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EL PERSONAL MÉDICO DEL SISTEMA PUBLICO SANITARIO: REGIMEN RETRIBUTIVO Y DE RELACIONES LABORALES Y RELACION DE AGENCIA. CARROQUINO BAZAN, Luis Miguel OCHOA ABUELO, Javier Curso de adapación al grado en RR.LL. y RR.HH. 2011-12 1 INDICE INTRODUCCIÓN ........................................................................ 2 PARTE PRIMERA ........................................................................ 4 1.1. LA RELACION DE AGENCIA EN EL PROFESIONAL SANITARIO ............................................................................... 5 1.2. REFORMAS ORGANIZATIVAS PARA ALCANZAR LA EFICIENCIA DEL SISTEMA ........................................................... 9 1.2.1. El gerencialismo, los cuasimercados y la privatización ............ 10 1.2.2. Gestión directa vs gestión indirecta ..................................... 12 A) La gestión directa .......................................................... 12 B) Las nuevas formas de gestión ......................................... 13 C) La gestión indirecta. El proceso de privatización de la sanidad ............................................................................ 25 1.3. EL CORPORATIVISMO MEDICO Y LA CAPACIDAD DE INFLUIR EN LA POLÍTICA SANITARIA ............................................ 28 PARTE SEGUNDA ....................................................................... 33 2.1. EL ESTATUTO MARCO DEL PERSONAL ESTATUTARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD ......................................................... 34 2.1.1. Personal incluido en el ámbito de aplicación del Estatuto Marco y su clasificación .............................................................. 37 2.1.2. Régimen retributivo en el Estatuto Marco ............................. 40 2.1.3. Jornada y tiempo de trabajo .............................................. 43 2.1.4. Régimen de incompatibilidades en el Estatuto Marco ............. 48 2.2. REGIMEN RETRIBUTIVO DEL PERSONAL ESTATUTARIO EN EL SERVICIO ARAGONES DE SALUD ........................................ 51 2.3. ESTUDIO COMPARATIVO DE LAS RETRIBUCIONES DEL PERSONAL FACULTATIVO ESPECIALISTA EN EL SISTEMA ARAGONES DE SALUD .................................................. 67 CONCLUSIONES ........................................................................ 82 BIBLIOGRAFIA, WEBGRAFIA Y REFERENCIAS NORMATIVAS ............. 86 2 INTRODUCCION El objeto de este trabajo es evidenciar, tras un análisis crítico de las relaciones laborales del personal facultativo en los Servicios Públicos de Salud, la inadecuada utilización del régimen retributivo para resolver la relación de agencia del mismo respecto de la administración sanitaria. Concluiremos con algunas propuestas de modificación de dicho régimen retributivo en aras de potenciar la implicación de los profesionales médicos con la consecución de los objetivos de la organización para la que prestan servicio. En su relación, como agente y principal, se puede afirmar que es la administración, en su papel de “principal”, la que toma las decisiones y planifica la actividad, utilizando a tal fin los instrumentos que le da el derecho administrativo. Entendemos, que en el caso de los médicos esta relación no existe, dado que prevalece su responsabilidad individual y su decisión final, con respecto a la asistencia prestada. Planteamos la definición de servicio público y la responsabilidad de los poderes públicos respecto a la prestación de los servicios sanitarios, introduciendo los conceptos de separación de provisión y financiación de los servicios y el “outsoucing” con sus límites para no desnaturalizar la condición pública del servicio. El trabajo consta de una primera parte expositiva de las relaciones de agencia del profesional médico como protagonista de la microgestión sanitaria, de su capacidad de influir en las decisiones de macro y mesogestión a través del corporativismo asociacionista y de las medidas de mejora de la eficiencia desde los cambios organizativos auspiciados por las reformas normativas en el ámbito de la administración sanitaria. 3 En la segunda parte analizaremos el sistema de relaciones laborales del personal estatutario de los servicios públicos de salud, regulado por el Estatuto Marco aprobado por Ley 55/2003 de 16 de Diciembre y, en especial, el régimen retributivo y de incompatibilidades, para continuar con el análisis del régimen retributivo en el Servicio Aragonés de Salud y concluyendo con un estudio estadístico de las retribuciones del personal médico de un hospital público del Sistema Aragonés de Salud a fin de evidenciar su adecuación (o inadecuación) a la relación de agencia antes enunciada. Terminaremos con unas conclusiones y una propuesta de un nuevo sistema de relaciones laborales para este colectivo. 4 PARTE PRIMERA 5 1.1. LA RELACION DE AGENCIA EN EL PROFESIONAL SANITARIO Existe relación de agencia cuando un individuo, llamado principal, delega en otro, que denominamos agente, la realización de una actividad en beneficio del primero, a cambio de una remuneración y de cierta capacidad autónoma de decisión. Por esta razón para identificar las causas de ineficiencia en la gestión pública es necesario examinar las relaciones de agencia que se dan de forma superpuesta entre los distintos niveles de la gestión pública: ciudadanosparlamentarios-gobierno-agencias-empleados públicos (Girela Molina, 2003)1. Esta relación nos daría una asimetría en la información, puesto que el usuario o consumidor de servicios sanitarios, por lo general, desconoce de una enfermedad: en qué se basa el pronóstico, la diagnosis y el tratamiento adecuado. En cambio, el personal sanitario, es poseedor de los conocimientos y de toda esta información. Este es el motivo por el que, tal como dice Bellon Saameño (2006)2 el usuario o consumidor de servicios delega en el agente las decisiones que se han de tomar con respecto a su enfermedad. En este caso y siempre que el profesional de la salud intente maximizar la salud de su paciente permitiendo, en base a tener al usuario perfectamente informado, que éste pudiera adoptar sus propias decisiones, estaríamos planteando un sistema basado en la confianza, útil a los ciudadanos y económicamente eficiente. Este planteamiento debiera ser básico y, además, el profesional sanitario, en base a maximizar la utilidad de los recursos de que dispone, debería optar por prescribir los medicamentos y utilizar los dispositivos 1 Girela Molina, B. (2003). Asociación Andaluza de Inspección de Servicios Sanitarios. Recuperado el 05 de 2012, de www.aaiss.com/_documentos/premiobraulio.doc 2 Bellon Saameño, J. A. (2006). Demanda inducida por el profesional: aplicaciones. Atención Primaria(38), 293-298. 6 (marcapasos y prótesis en general, catéteres, etc.) más costo-efectivos, aumentar la calidad de las visitas, reduciendo con ello su repetición y permitiendo así que nuevos usuarios pudiesen acceder al servicio y ajustar sus decisiones terapéuticas (indicaciones quirúrgicas, por ejemplo) a criterios de eficiencia. La realidad, en un porcentaje bastante alto, es bien distinta. El profesional incorpora a sus decisiones determinadas variables, que benefician a el (directa o indirectamente) y no siempre el paciente. En definitiva, se origina una relación imperfecta en base a una asimetría de información entre médico y paciente que le impide a este último ejercer su derecho de elección. En este caso no se estaría intentando maximizar la utilidad del usuario, puesto que primarían los intereses económicos del agente. Si estuviésemos hablando de sanidad privada en la que se paga por acto médico, una repetición innecesaria de visitas médicas o una indicación inadecuada de pruebas diagnósticas supondría un beneficio para el médico y un quebranto económico para el paciente. En la sanidad pública supone, en todo caso, un perjuicio económico para la administración sanitaria y un perjuicio social para los ciudadanos (pacientes), todo ello además del posible interés económico, directo o indirecto, que pueda tener el profesional médico. Esto nos lleva a plantear hasta qué punto la demanda asistencial es real o está inducida por los propios profesionales médicos. Desde un punto de vista económico de la salud, se consideraría una demanda inducida, la parte de la demanda, que se inicia por el proveedor de servicios de salud, que está por encima de lo que el usuario hubiera estado dispuesto a realizar o asumir, en el caso que hubiera dispuesto de información completa, bien sea por conocimientos prácticos o por habérselo indicado el profesional. 7 Esto quiere decir, que en el caso de que los profesionales promovieran sus propios intereses, recomendarían acciones y cuidados que en el caso de una relación de agencia perfecta, no se hubieran producido. Podemos diferenciar entre visitas médicas producidas a demanda del paciente y aquellas (las denominadas “sucesivas”) generadas a propuesta del médico con la finalidad de alcanzar el diagnóstico e implementar el tratamiento correspondiente. Una organización eficaz del trabajo tiende a eliminar la repetición de las visitas, reduciéndose los costes y aumentando la satisfacción del usuario. No obstante cuando el médico puede obtener un beneficio de la repetición de visitas, bien porque recibe una prima por volumen de actividad, bien porque la demanda no atendida puede llevarle a obtener ingresos adicionales en términos de retribución por la realización de jornadas extraordinarias, la relación de agencia del médico produce ineficiencia en el sistema. Todo esto, tiene una clara correlación con el número de médicos por habitante. A mayor demanda inducida el número de profesionales necesario o el número de horas de trabajo por profesional será mayor. Es decir, el profesional médico con sus decisiones puede influir en la demanda de trabajo que le corresponde al principal. No cabe duda que la frecuencia de visitas a los profesionales sanitarios no está ligada a un mayor beneficio en la salud de los usuarios. Esto es fácil de entender si asumimos que el proveedor puede generar visitas desde una relación de agencia imperfecta, es decir, podría inducir una serie de visitas pensando más en sus propios intereses que en los del paciente. A buen seguro en la mayor parte de las ocasiones los profesionales médicos actúen de manera eficiente, teniendo presente la utilidad del paciente por encima de la suya propia. Sin embargo el régimen de retribuciones y empleo del médico en 14 la asistencia. También recoge explícitamente la gestión indirecta de servicios remitiéndose a la LGS. En el ámbito concreto del INSALUD, el desarrollo legislativo de dicha Ley fue paralelo con el Plan Estratégico del organismo, que aspiró formalmente a la personificación jurídica propia de sus centros sanitarios, aunque salvaguardando los derechos adquiridos por sus trabajadores y renunciando en principio a la laboralización de los mismos. El Plan Estratégico del INSALUD persiguió un proceso individualizado de personificación jurídica, en el que cada hospital debía elaborar su propio plan estratégico y ser homologado y acreditado para convertirse en Fundación Pública Sanitaria (FPS), o excepcionalmente en consorcio, de acuerdo con lo fijado en el R.D. 29/2000, de 14 de enero, sobre nuevas formas de gestión del INSALUD (RDNFG). La Ley 15/1997 (BOE num. 100, de 26 de de abril de 1997) fue el resultado de la tramitación parlamentaria del Real Decreto-ley 10/1996, (BOE num. 147, de 18 de junio y num. 149, de 20 de junio). “...la gestión y administración de los centros, servicios y establecimientos sanitarios de protección de la salud o de atención sanitaria o socio-sanitaria podrá llevarse a cabo directamente, o indirectamente a través de la constitución de cualesquiera entidades de naturaleza o titularidad pública permitidas en Derecho”. "La prestación y gestión de los servicios sanitarios y socio sanitarios podrá llevarse a cabo, además de con medios propios, mediante acuerdos, convenios o contratos con personas o entidades públicas y privadas, en los términos previstos en la Ley General de Sanidad.” Las experiencias de personificación jurídica de las organizaciones sanitarias se siguen realizando en los diferentes SRS, siendo previsible en este sentido un mayor grado de fraccionamiento y de diversidad de las distintas 15 experiencias, lo que si bien puede favorecer el análisis por comparación y la exportación de las experiencias más eficientes, también puede por contra hacer más opaco y complejo el funcionamiento de los servicios sanitarios. A continuación se analizan sucintamente las principales fórmulas de gestión directa, concretamente los entes de derecho público, las fundaciones públicas y los consorcios.  Los entes de derecho público, se definen como organizaciones con personalidad jurídica pública, pero que actúan en la gestión de sus recursos conforme al ordenamiento jurídico privado, creadas para la prestación de un servicio público o para el ejercicio de funciones de autoridad. Este tipo de gestión pública directa ha sido derogado por la LOFAGE en el ámbito de la Administración General del Estado, pero sigue en vigor en las CCAA. La regulación de los entes de derecho público se establece básicamente en su Ley de creación, lo que le otorga una enorme plasticidad como instrumento al servicio de los responsables políticos sanitarios. Los recursos humanos están sometidos en general al derecho privado laboral, aunque podrá aplicarse el régimen funcionarial, o incluso el estatutario, si así lo establece su Ley de creación. En relación con la gestión de recursos materiales y contratación de bienes y servicios, a diferencia de la situación tradicional en la que era plenamente aplicable el régimen mercantil, en el momento actual deben someter todo su régimen de contratación de bienes y servicios al TRLCAP. En el ámbito de la gestión financiera y presupuestaria no están sometidos al régimen presupuestario de la Administración Pública, sino a un programa de actuación, inversión y financiación. El régimen de control realizado por la intervención es el de auditoria. 16 Históricamente surgen como una estrategia organizativa para romper la rigidez jurídica que establecía la LEEA de 26 de diciembre de 1958, que sólo contemplaba la sociedad mercantil pública denominada empresa nacional y los OAA sujetos a estrictos controles presupuestarios, de contratación administrativa y de intervención del gasto. A partir de experiencias singulares como las del Banco de España (1962) o RENFE (1964), la LGP de 1977 los define formalmente. Su importancia en el ámbito sanitario, ha sido creciente en el Estado Español en los últimos años, siendo utilizada por los diferentes responsables políticos de las CCAA al servicio de objetivos estratégicos distintos. Así, en Cataluña, la Ley 15/90 de Ordenación Sanitaria define el SCS como un EP responsable de la ordenación y regulación de los servicios sanitarios, asumiendo por tanto las funciones de aseguramiento, compra y contratación de servicios. En el País Vasco, la Ley 8/1997, de 26 de junio de Ordenación Sanitaria (BO. Del País Vasco num. 138, de 21 de julio de 1997) transformó el Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) en su totalidad en un EP, subrogándose todos los derechos y obligaciones del OAA que se extingue. En el ámbito laboral, se optó por la creación y desarrollo de un Régimen Estatutario Vasco específico, propiciando la unificación de los regímenes contractuales de los profesionales, mediante ofertas voluntarias de integración en dicho régimen. Mientras no se desarrolle este marco laboral específico los profesionales mantendrán su actual regulación. Las funciones de aseguramiento y de contratación de servicios sanitarios se las reserva la administración Pública, que las ejecutará a través del contrato-programa que adquiere la naturaleza jurídica de un convenio de carácter especial. 17 Por su parte en Andalucía, la creación de entes de derecho público como el Hospital Costa del Sol, la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias, el Hospital de Poniente o el de Andújar ha buscado ante todo la obtención de mayores grados de libertad en la gestión y la posibilidad de desarrollo de políticas laborales y retributivas específicas en los centros sanitarios con el objetivo de obtener mayores niveles de eficiencia en la provisión de servicios sanitarios. El personal estatutario que decida incorporarse a estos entes de derecho público andaluces tiene un período de tres años en situación de excedencia especial en activo, durante el cual puede volver a su puesto de origen. Pasado este período, su situación con respecto a la plaza de estatutario es la de excedencia voluntaria por incompatibilidad (art. 60 de la Ley 2/1998 de Salud de Andalucía). En estos hospitales, con personificación jurídica propia de entes de derecho público, el régimen laboral supone una mayor flexibilidad en las políticas de personal particularmente las retributivas con un componente importante de incentivos. El sistema retributivo está compuesto por un componente fijo, referido a la categoría profesional, y por otros factores variables, puesto de trabajo que ocupe y cumplimiento de objetivos individuales y en grupo.  Los Consorcios son entidades dotadas de personalidad jurídica y patrimonio propio, creadas por diversos EP de naturaleza territorial o institucional que pertenecen a escalones de la Administración Pública distintos (estatal, autonómico o local). La legislación local también admite que puedan integrarse en ellos entidades privadas. La regulación de los Consorcios es mínima, suponiendo de hecho la figura del consorcio una simple cobertura formal, que admite los más 18 variados contenidos. Los contenidos del Estatuto de cada consorcio son los que definirán en cada caso el marco organizativo y legislativo aplicable, tanto en lo relativo a sus órganos de dirección como en lo referente a la gestión de recursos. El Consorcio puede utilizar cualquier forma de gestión de servicios, sustituyendo a los entes consorciados: la gestión directa, la creación de entes jurídicos instrumentales pero con personalidad propia, la creación de empresas mercantiles o la adjudicación del servicio a un concesionario o arrendatario. Sin duda, la CA que más ha utilizado esta figura jurídica es Cataluña, donde se han llevado a la práctica numerosos proyectos. La existencia de numerosos centros sanitarios con titularidad de las corporaciones locales ha favorecido este proceso, potenciado asimismo por la regulación establecida en Ley Orgánica de Ordenación Sanitaria Catalana (LOSC). En la mayor parte de los supuestos, la Generalitat de Cataluña ha aportado las inversiones y la financiación ordinaria mediante la compra de servicios. Un ejemplo particular es el Consorcio Sanitario de Barcelona, creado en 1988, integrado por la Generalitat y el Ayuntamiento de Barcelona. La Ley 13/1995 le agregó a sus funciones tradicionales de dirección y coordinación de la gestión de los centros sanitarios y socio-sanitarios de la ciudad de Barcelona, las funciones, previstas para las regiones sanitarias, de planificación y contratación. Asimismo se adscribió el Consorcio al SCS estableciendo la reserva de una representación de la Generalitat en la Junta General del mismo no inferior al 51%. En los consorcios, las partes contractuales retienen tanto la titularidad como los derechos residuales de control sobre sus activos siendo frecuente que las relaciones entre ellas sean simétricas independientemente de la cantidad total de activos aportados por cada una de las partes. 19  Las fundaciones públicas sanitarias, son organizaciones dotadas de personalidad jurídica y constituida sin ánimo de lucro por personas físicas o jurídicas, públicas o privadas, que, por voluntad de sus creadores, tienen afectado de modo duradero su patrimonio a la realización de fines de interés general. Se rigen fundamentalmente por la Ley 50/2002, de 26 de diciembre de Fundaciones (BOE num.310 de 27 de diciembre de 2002), y por la Ley 49/2002, de 23 de diciembre de Régimen Fiscal de la Entidades sin Fines Lucrativos y de los Incentivos Fiscales a al Mecenazgo (BOE num. 307, de 24 de diciembre del 2002). La reciente Ley de Fundaciones de 26 de diciembre de 2002, define como fundaciones del sector público estatal aquellas en las que concurran alguna de estas dos circunstancias: a) que se constituyan con una aportación mayoritaria, directa o indirecta, de la Administración General del Estado, sus organismos públicos o demás entidades del sector público estatal y b) que su patrimonio fundacional, con un carácter de permanencia, esté formado en más de 50% por bienes o derechos aportados o cedidos por las referidas entidades (Disposición final segunda). La disposición adicional cuarta de esta ley establece que las fundaciones constituidas al amparo de la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del SNS, seguirán rigiéndose por su normativa específica, aplicándoseles los preceptos del capítulo XI (fundaciones del sector público estatal) con carácter supletorio. En los estatutos de cada fundación se establecen sus fines, las reglas básicas de funcionamiento, así como los órganos de gobierno y representación. El órgano de gobierno de la fundación es el Patronato. La función de control de las fundaciones es ejercida por el Protectorado, misión 20 que en el ámbito sanitario corresponde al Ministerio de Sanidad y Consumo. En términos generales les es de aplicación el derecho privado. Así, la gestión de recursos humanos está sometida al régimen laboral, mientras que para la contratación de obras, bienes y servicios, no les es de aplicación ni el TRLCAP, ni la legislación mercantil, sino las normas de derecho civil, dado su carácter no lucrativo. En relación con la gestión recursos financieros, las fundaciones se rigen por normas de derecho privado con las especificidades establecidas por su legislación especifica. Al menos un 70% de los ingresos obtenidos deben dedicarse a los fines fundacionales, el resto, una vez deducidos los gastos de administración y gestión, deben dedicarse a aumentar la dotación fundacional. Esta forma jurídica se aplicó de forma experimental en Galicia para la gestión de hospitales públicos a partir de la experiencia piloto de la Fundación Hospital Verín. La culminación del proceso de transferencias sanitarias a las CCAA deja un panorama muy diferente de contratación externa o gestión indirecta de servicios sanitarios en los SRS. Destaca Cataluña que, siguiendo una larga tradición de concertación, destinó durante el 2002 un 39% del presupuesto sanitario público a dotaciones para conciertos, del que un 84% corresponde a atención especializada, y un 16% a atención primaria. En las entidades de base asociativas, Cataluña ha sido pionera en la contratación y gestión indirecta de servicios de atención primaria con proveedores ajenos al ICS. En 1991 dos entidades ajenas al ICS, la Mutua de Tarrasa y SAGESA, iniciaron el proceso asumiendo contractualmente la atención primaria en tres áreas básicas de salud. La Ley 15/90 de 9 de julio, de Ordenación Sanitaria (DO. Generalitat de Catalunya núm. 1324, de 30 de julio de 1990), modificada por la Ley 11/95 de 29 de septiembre amplió la 21 posibilidad de contratación de servicios a entidades de base asociativa constituidas por profesionales sanitarios que participan en la gestión de los servicios sanitarios y socio sanitarios. Estas entidades de base asociativa deben contar con la correspondiente acreditación, que se otorgará previa comprobación del cumplimiento de los requisitos establecidos en el Decreto 309/1997 (DO Generalitat de Cataluña num. 2537, de 16 de diciembre de 1997) y que comportará para los profesionales sanitarios, que constituyan las referidas entidades y presten servicios en ellas, gozar de las ventajas previstas, siempre y cuando las respectivas entidades formalicen con el SCS un contrato de gestión. Las entidades de base asociativa deben gozar de personalidad jurídica propia, estar legalmente constituidas e inscritas en el registro correspondiente según la fórmula jurídica adoptada: Sociedad Anónima (SA), Sociedad de Responsabilidad Limitada (SL), Sociedad Laboral o Cooperativa. Al menos el 51% del capital social debe pertenecer a los profesionales sanitarios que presten en ésta sus servicios, para lo que deben contar con una relación laboral de prestación de servicios con la entidad, por un tiempo no inferior al de la vigencia del contrato para la gestión de servicios. Ninguno de estos profesionales puede tener una participación superior al 25% del capital social. El 49% restante puede estar en otras personas físicas o jurídicas. En el caso de personas jurídicas, éstas han de tener como objeto social la gestión o prestación de servicios sanitarios. En cuanto a la distribución de acciones, cada socio podrá tener una participación no superior al 25% del Capital Social (el cual no determinará el salario del mismo). En los estatutos de las entidades se debe prever el régimen de transmisión de acciones y participaciones, de manera que se garantice la no alteración de los porcentajes antes citados. 22 Acceder a la provisión de servicios por parte de las sociedades de profesionales supone un proceso que consta de una serie de etapas: 1ª- Constituir una entidad de profesionales de base asociativa. 2ª- Diseñar un proyecto de gestión de servicios sanitarios. 3ª- Optar a la adjudicación del servicio, mediante un concurso público. 4ª- Desarrollar el proyecto y ofrecer los servicios contratados. 5ª- Estar sujeta a los mecanismos de control y auditoria establecidos por el SCS. Para incorporarse a éste u otros proyectos similares se facilita la salida del personal estatutario y funcionario, mediante una excedencia por incompatibilidad, durante un periodo máximo de tres años, con la posibilidad de solicitar una excedencia voluntaria al final de dicho período. Cada profesional es responsable de un número determinado de pacientes, siendo parte de su retribución proporcional al número de pacientes asignados, con una media de trabajo asistencial de 5 h. La relación existente entre las sociedades de profesionales y el SCS es de carácter contractual, y en el contrato se especifican los mecanismos de financiación, regulación y control de estas entidades. Se financian de forma capitativa con fondos procedentes del SCS y del ICS. El incremento interanual de las tarifas per cápita se vincula al incremento del IPC. Para la compra de productos intermedios y de consultas externas especializadas se disponen de fondos. Las entidades de base asociativa pueden negociar con el SCS distintos niveles de corresponsabilidad farmacéutica que oscilan entre el 20% y el 100%, generando un poderoso incentivo hacia las políticas de ahorro y contención de costes. Todo lo que se ahorra en gasto 23 farmacéutico son ingresos para estas sociedades de profesionales y simultáneamente, los incrementos de gasto farmacéutico sobre el estándar pactado son pérdidas. Otras vías de financiación son las procedentes de acuerdos de laboratorios, además de su capacidad de endeudamiento como empresa. El desarrollo de las estrategias gerencialistas de las que hablábamos al principio, se ha visto limitado por las normas presupuestarias, de contratación de bienes y servicios, de regulación del personal, y por un sistema retributivo fuertemente desmotivador. No obstante, existe alguna evidencia empírica sobre las mejoras en la eficiencia proporcionadas por los contratos programa de los hospitales del INSALUD a principios de los 90, aunque también se han identificado efectos rachet o “trinquete” en la fijación interanual de objetivos, es decir un proceso dinámico de sobreestimación de objetivos por parte de los niveles centrales. El proceso de generalización de las transferencias sanitarias acaecido en el año 2002, ha generalizado asimismo el modelo burocrático de producción de servicios a la práctica totalidad de las Comunidades Autónomas (CCAA). Algunas de las consecuencias iniciales de este acelerado proceso están resultando preocupantes, en particular, los acuerdos laborales y retributivos suscritos por las diferentes CCAA. En este sentido preocupa comprobar cómo se ha consolidado el modelo retributivo anterior caracterizado por la inexistencia, bien de incentivos a corto plazo significativos, vinculados a la obtención de resultados de coste y calidad (productividad variable), bien de incentivos a largo plazo vinculados a la obtención de habilidades técnicas o científicas establecidas de forma objetiva (carrera profesional). 30 En este Real Decreto de 1898 se recoge bajo el título "Estatutos para el Régimen de los Colegios de Médicos", las reglas de la colegiación. Se desarrolla en nueve capítulos compuestos por un total de 73 artículos así como ocho disposiciones transitorias, a lo largo de esta reglamentación se aboga por la obligatoriedad de la colegiación para el ejercicio de la medicina y establece la colegiación provincial. Aquel que no esté colegiado según estas disposiciones no podrá desempeñar esta profesión. Esta forma intransigente de ordenar la colegiación hace que sean muchas las voces que se levanten en contra. El principal cometido de los Colegios Médicos es velar por los intereses profesionales. Si debía ser obligatoria o no la colegiación lo dirimiría el enconado debate que se inició acto seguido y duró hasta 1917. A partir de entonces los médicos afrontaron la consecución de nuevas metas corporativas y profesionales (1917-1936), previo paso por estas tres estaciones: Fase preestatutaria (1893-1898), Fase de colegiación obligatoria (1898-1904) y Fase de colegiación voluntaria (1904-1917). Más tarde con las disposiciones del 18 de Julio de 1937 y 18 de Enero de 1938 aparecen tres órganos de Gobierno en los Colegios, que son: El Consejo General, Consejos Provinciales y Consejos Comarcales. Es un momento de pérdida de autonomía de los Colegios, siendo manipulados por organismos políticos. Hasta la aclamación de la Constitución Española de 1979 se suceden dos reglamentos más. Uno en 1963 por el Ministro de la Gobernación D. Camilo Alonso Vega en el que a los Colegios de Médicos se les otorga la personalidad jurídica, de gran importancia y ejercicio de sus funciones públicas. También en este reglamento se contempla que los órganos de gobierno del Colegio sean 31 elegidos por los propios colegiados. El otro en 1967, representa una ampliación en la independencia de los Colegios. Con la Constitución española de 1978 se reconocen como organismos oficiales a los Colegios profesionales y son encuadrados de forma plena en la jurisprudencia del Tribunal Constitucional. El profesional sanitario, debido a su progresiva agrupación en organizaciones, que detallaremos más adelante, ha generado un desarraigo con las directrices de la institución que le contrata, no se está viendo como la parte más importante del sistema de salud, se ha convertido en un mero asalariado poco comprometido, con mayor interés en ser protagonista del gasto generado que en mejorar la eficiencia del sistema. Uno de los más graves problemas del gobierno actual del Sistema Nacional de Salud, es su propia falta de identidad o, utilizando un término de moda, la ausencia de gobernanza. La inoperancia efectiva del Consejo Interterritorial de Salud que debiera servir como moderador y nexo de unión entre las políticas sanitarias de las CC.AA. ha generado un vacío que están aprovechando las agrupaciones médicas para cuasi - gestionar y dirigir en la sombra los servicios sanitarios. No hay más que observar la actual participación en puestos directivos de la sanidad aragonesa de miembros cualificados de los distintos colegios de médicos de la Comunidad Autónoma. Además de los Colegios Profesionales la profesión médica tiene varios órganos y entidades que se “auto-postulan” como la voz de los médicos. La adhesión o pertenencia a estos órganos es, a diferencia de los Colegios, voluntaria, si bien algunos de ellos influyen de tal forma en el desarrollo profesional del médico que podríamos dudar de dicha voluntariedad. Así nos encontramos con:  Las sociedades científicas: Tienen un marcado carácter técnico y su autoridad está basada precisamente en la representatividad. Tienen una 32 enorme capacidad de liderazgo porque la propia voluntariedad de pertenencia obliga a que la gestión esté determinada por la aportación de conocimientos, la organización y por su representatividad. Su legitimidad está fuera de toda duda y son una referencia no solo para los médicos, también para la sociedad.  Los sindicatos médicos: El valor de representación de un sindicato está en los afiliados que tiene. El objetivo es defender los intereses de los afiliados y los logros conseguidos deben ser válidos para todo el colectivo y no exclusivamente para los afiliados. Tienen un marcado carácter reivindicativo y su posicionamiento tiene, en muchas ocasiones, un posicionamiento político fruto de los acuerdos que les permiten subsistir. Los liberados sindicales no están bien vistos por los trabajadores.  Las asociaciones médicas: Son grupos de médicos que se unen para actividades concretas referidas a sus propios puestos de trabajo, sus estudios científicos o sus intereses personales. La identificación de los médicos con las asociaciones a las que pertenece es muy alta. 33 PARTE SEGUNDA 34 2.1. EL ESTATUTO MARCO DEL PERSONAL ESTATUTARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD Ley 55/2003, de 16 de diciembre (BOE nº 301, de 17 de diciembre) El Estatuto Marco, al tenor de lo dispuesto en su artículo primero, “tiene por objeto establecer las bases reguladoras de la relación funcionarial especial del personal estatutario de los Servicios de Salud que conforman el Sistema Nacional de Salud, a través del Estatuto-Marco de dicho personal”. El ámbito de aplicación de esta norma se extiende, según su artículo segundo, “al personal estatutario que desempeña su función en los Centros e Instituciones Sanitarias de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas o en los Centros y Servicios Sanitarios de la Administración General del Estado”. Igualmente prevé la Ley su aplicación “al personal sanitario funcionario y al personal sanitario laboral que preste servicios en los Centros del Sistema Nacional de Salud gestionados directamente por entidades creadas por las distintas Comunidades Autónomas para acoger los medios y recursos humanos y materiales procedentes de los procesos de transferencias del Insalud, en todo aquello que no se oponga a su normativa específica de aplicación y si así lo prevén las disposiciones aplicables al personal funcionario o los Convenios Colectivos aplicables al personal laboral de cada Comunidad Autónoma”. Del mismo modo que extiende al personal estatutario la aplicación, con carácter supletorio (“en lo no previsto en esta Ley, en las normas a que se refiere el artículo siguiente, o en los Pactos o Acuerdos regulados en el Capítulo XIV”), las disposiciones y principios generales sobre función pública de la Administración correspondiente. Queda por tanto clara, de un lado, la condición funcionarial especial del personal estatutario al servicio del Sistema Nacional de Salud y, en consecuencia, el carácter administrativo de dicha relación, así como su 35 regulación específica mediante este Estatuto y distinta de la legislación en materia de funcionarios, que se aplicará, en todo caso, con carácter supletorio. Y todo ello porque, como indica la exposición de motivos que precede a esta norma, “la conveniencia de una normativa propia para este personal deriva de la necesidad de que su régimen jurídico se adapte a las específicas características del ejercicio de las profesiones sanitarias y del servicio sanitario-asistencial, así como a las peculiaridades organizativas del Sistema Nacional de Salud”. Este reconocimiento de la especialidad del personal estatutario tiene orígenes históricos, tal como expresa el Estatuto en su exposición de motivos: Los profesionales sanitarios y demás colectivos de personal que prestan sus servicios en los centros e instituciones sanitarias de la Seguridad Social han tenido históricamente en España una regulación específica (Garcia y Ninet, 2007)6. Esa regulación propia se ha identificado con la expresión "personal estatutario" que deriva directamente de la denominación de los tres Estatutos de Personal -el Estatuto de Personal Médico, el Estatuto de Personal Sanitario no Facultativo y el Estatuto de Personal no Sanitariode tales Centros e Instituciones. La necesidad de mantener una regulación especial para el personal de los servicios sanitarios ha sido apreciada, y reiteradamente declarada, por las normas reguladoras del personal de los servicios públicos. Así, la Ley 30/1984, de 2 de agosto, de Medidas para la Reforma de la Función Pública, mantuvo vigente en su totalidad el régimen estatutario de este personal, determinando, en su Disposición Transitoria Cuarta, que sería objeto de una legislación especial. 6 Garcia y Ninet, J. I. (2007). Antecedentes o precedentes del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud. Derecho y Salud. 36 Asimismo, la Ley General de Sanidad, en su artículo 84 estableció que un Estatuto-Marco regularía la normativa básica aplicable al personal estatutario en todos los Servicios de Salud, normas básicas específicas y diferenciadas de las generales de los funcionarios públicos. Tal como indica Baeza Gómez7, la aprobación del actual Estatuto Marco, trae causa, no ya solo de las previsiones contenidas en la Constitución (art. 149.1.18ª), o en la Ley General de Sanidad, sino en el Acuerdo Parlamentario para la Consolidación y Modernización del Sistema Nacional de la Seguridad Social, de 18 de diciembre de 1997, tal y como se hace referencia en la propia exposición de motivos del Estatuto. Por su capacidad ilustrativa sobre el tipo de relaciones laborales que se pretenden con este Estatuto, cabe transcribir el noveno párrafo del apartado segundo de su exposición de motivos: “El propio Congreso de los Diputados señaló las líneas maestras de esa nueva regulación y marcó sus objetivos generales. Entre ellos cabe destacar los de incrementar la motivación de los profesionales y su compromiso con la gestión, el establecimiento de un adecuado sistema de incentivos, la desburocratización y flexibilización de las relaciones profesionales, la descentralización de los procesos de selección y de promoción profesional, la personalización de las condiciones de trabajo, especialmente en lo relativo a retribuciones y niveles de dedicación o la adecuación de las dotaciones de personal a las necesidades efectivas de los centros, a través de una normativa específica de carácter básico para este personal, con respeto tanto de las competencias para su desarrollo por las Comunidades Autónomas como del objetivo global de impulsar la autonomía de gestión de los servicios, centros e instituciones”. Importante el interés manifestado por la Cámara en lo que respecta al deseo de “incrementar la motivación de los profesionales y su compromiso con la gestión”, a la vez que, seguidamente, menciona “el establecimiento de un 7 Baeza Gómez, P. (s.f.). Federación Estatal de Sindicatos de Sanidad de la CGT. Recuperado el 05 de 2012, de http://www.fesancgt.org/docs/Informe%20Estatuto%20Marco%20final.pdf 37 adecuado sistema de incentivos”. Este interés viene plenamente justificado por las especiales características de la prestación del personal estatutario de los servicios de salud y, especialmente, por la relación de agencia del personal sanitario en general y del facultativo en particular. 2.1.1. PERSONAL INCLUIDO EN EL AMBITO DE APLICACIÓN DEL ESTATUTO MARCO Y SU CLASIFICACION. El Estatuto Marco clasifica al personal estatutario incluido en su ámbito de aplicación atendiendo a tres criterios:  la función desarrollada  el nivel del título exigido para el ingreso  el tipo de su nombramiento. De acuerdo con la función desarrollada podemos distinguir entre:  Personal estatutario sanitario.  Personal estatutario de gestión y servicios. La anterior clasificación que daba lugar a los tres distintos estatutos distinguía entre personal sanitario facultativo, personal sanitario no facultativo y personal no sanitario, quedando englobados los dos primeros en la clasificación actual de personal estatutario sanitario. Atendiendo al nivel del título exigido para el ingreso el Estatuto Marco distingue entre:  Personal de formación universitaria o Licenciados con título de especialista en Ciencias de la Salud. o Licenciados sanitarios. o Licenciados universitarios o personal con título equivalente. o Diplomados con título de Especialista en Ciencias de la Salud. 38 o Diplomados sanitarios. o Diplomados universitarios o personal con título equivalente  Personal de formación profesional o Técnicos superiores sanitarios. o Técnicos sanitarios. o Técnicos superiores o personal con título equivalente. o Técnicos o personal con título equivalente.  Otro personal Observamos cómo existe una clasificación en función del nivel académico coincidente con los grupos A, B, C, D y E de clasificación del personal funcionario de la derogada Ley 30/84, de 2 de agosto, de Medidas para la Reforma de la Función Publica, estando por determinar su equivalencia con los nuevos grupos establecidos en el Estatuto Básico del Empleado Público (EBEP), aprobado por Ley 7/2007, de 12 de abril, que adecua los grupo sde clasificación del personal funcionario a las nuevas titulaciones de grado. A su vez se establece una clasificación entre personal con titulación universitaria y personal de formación profesional, en una clara intención de profesionalización del personal más allá de los niveles académicos. Apreciamos igualmente una separación de los distintos “estamentos” correlativos a la función desempeñada, con clasificaciones separadas dentro del mismo nivel académico para personal facultativo, sanitario y de gestión y servicios. En cuanto al tipo de nombramiento el Estatuto clasifica al personal en: a. Personal estatutario fijo. b. Personal estatutario temporal. Dentro del personal estatutario temporal se incluye al personal con nombramiento de interinidad, de sustitución y eventual. 39 La inclusión del personal de sustitución y eventual dentro del personal estatutario es una novedad, toda vez que en la anterior regulación el régimen de vinculación de este personal era laboral, rigiéndose por la legislación laboral común. Su relación pasa, en consecuencia, a ser administrativa en lugar de laboral. Podríamos concluir que este es el ámbito de aplicación del Estatuto Marco y considerar que todo el personal de los Servicios de Salud tiene tal consideración. Y así es para:  El personal médico que venía siendo regulado por el estatuto jurídico de personal facultativo de la seguridad social, aprobado por Decreto 3160/1960, de 23 de diciembre, del Ministerio de Trabajo.  El personal sanitario no facultativo, regulado anteriormente por estatuto jurídico del personal sanitario no facultativo de las instituciones sanitarias de la seguridad social, aprobado por OM de 26 de abril de 1973, del Ministerio de Trabajo.  El personal no sanitario, regulado anteriormente por OM de 5 de julio de 1970, del Ministerio de Trabajo.  El personal médico del Instituto Social de la Marina, conforme a la DA 11ª del Estatuto.  Los funcionarios que a la entrada en vigor de la OM de 30 de junio de 1984 se hallasen adscritos a las Instituciones Sanitarias.  El personal de los Hospitales Clínicos Universitarios  El personal de organismos autónomos suprimidos, como la Administración Institucional de la Sanidad Nacional y la Casa de Salud Santa Cristina y Escuela Oficial de Matronas  El personal laboral fijo perteneciente a Instituciones Sanitarias del INSALUD que optaron por la integración.  El personal fijo de instituciones de la Cruz Roja con convenio de administración con el INSALUD (OM 22-2-1994; OM 21-7-1994).  El personal de determinados hospitales, concretamente Nuestra Señora de la Montaña, de Cáceres, Santos Reyes de Aranda de Duero, de 46 o Se establece como periodo de referencia a efectos de establecer la duración máxima del tiempo de trabajo seis meses, salvo que mediante acuerdo, pacto o convenio colectivo se establezca otro cómputo. o El límite máximo de jornada (48 horas / semanales) será de aplicación paulatina al personal sanitario en formación como especialistas mediante residencia, tanto de los centros públicos como de los privados acreditados para la docencia, (Disposición Transitoria Primera EM) o La duración máxima de ambos tipos de jornada (ordinaria y complementaria), es de 48 horas semanales de trabajo efectivo de promedio en cómputo semestral (Art. 48.2 EM) o La jornada complementaria no tendrá la condición de las horas extraordinarias (Art. 48.3 EM).  Un régimen de jornada especial: El artículo 49 del Estatuto prevé la posibilidad de superar el límite conjunto establecido para las jornadas ordinaria y complementaria, hasta un máximo de 150 horas al año, siempre que existan “razones organizativas o asistenciales que justifiquen su existencia” y siempre que los límites de jornada antes citados causasen insuficiencia para “garantizar la adecuada atención continuada y permanente”. Esta jornada especial tiene carácter voluntario para el trabajador, debiendo obedecer a una oferta expresa por parte del Centro sanitario a los profesionales para su realización y aceptación individualizada y libre del personal, en un compromiso bilateral que garantice un mínimo en su duración y una periodicidad en su acuerdo y renovación, siendo cada Centro quien determine dichos plazos con carácter general. 47 Vemos que existe un amplio grado de flexibilidad en la configuración de la jornada de trabajo, aun cuando existan, como no puede ser de otra forma, limitaciones de máximos en garantía del descanso en el trabajo. Con ello se pretende posibilitar la prestación 24x7, es decir, todos los días del año durante las 24 horas del día de los distintos profesionales con amplio margen para configurar distintos modos de prestación en atención a las características de cada puesto, siendo posible el establecimiento de turnos rotatorios (habituales en personal sanitario no facultativo) en número de 3 o 2 por jornada (7+7+10 horas o 12+12 horas), turnos fijos complementados con periodos de guardia, tanto en modalidad de presencia física como de localización, jornadas adicionales tras turnos fijos y/o rotatorios (jornada especial), etc. Existen razones de peso para este régimen variopinto de jornada:  La existencia de una oferta de trabajo diferente en función de los puestos a cubrir. Así, cuando la oferta de trabajo es abundante, resulta más razonable y eficiente la cobertura del puesto en jornada ordinaria mediante turno rotatorio, mientras que cuando la oferta es escasa (habitualmente por su especialización) conviene acudir a la cobertura mediante jornadas complementarias o especiales.  La distinta intensidad en la prestación, no siendo lo mismo el trabajo del médico en turno de mañana, en el que el trabajo se organiza para una prestación intensiva, que en turno de tarde y, sobre todo, de noche, donde lo que se requiere es su disponibilidad y/o presencia para atenciones no programadas.  La optimización del rendimiento por jornada, resultando en ocasiones antieconómico el turno de jornada ordinario e inviable la vinculación a tiempo parcial debido a la escasez de oferta. 48 2.1.4. REGIMEN DE INCOMPATIBILIDADES EN EL ESTATUTO MARCO Es de interés cuando de valorar la relación de agencia del profesional sanitario y, especialmente, del médico se trata, estudiar detenidamente el régimen de incompatibilidades que le es de aplicación y sus diferencias respecto al del resto de empleados públicos. Indica el artículo 76 del EM que “resultará de aplicación al personal estatutario el régimen de incompatibilidades establecido con carácter general para los funcionarios públicos, con las normas específicas que se determinan en esta Ley” para, seguidamente, remitir a la “legislación vigente” para lo que se refiere a la compatibilidad de al función sanitaria y docente, dentro del sector público. Es de aplicación en este aspecto el RD 1558/1986, de 28 de junio, por el que se establecen las bases generales del régimen de conciertos entre las universidades y las instituciones sanitarias. La base séptima redactada bajo el artículo 4 del citado RD establece que “de conformidad con lo previsto en el artículo 105 de la Ley General de Sanidad y con el fin de garantizar los objetivos docentes e investigadores de las universidades en las áreas relacionadas con las ciencias de la salud, el concierto establecerá las plazas de facultativos especialistas de la institución sanitaria que quedan vinculadas con plazas docentes de la plantilla de los cuerpos de profesores de la universidad. Mientras tenga tal carácter, dicha plaza se considerará a todos los efectos como un solo puesto de trabajo y supondrá para quien la ocupe el cumplimiento de las funciones docentes y asistenciales en los términos que se establecen en el presente Real Decreto.” Esta previsión legal constituye, de hecho, una excepcionalidad al régimen general de incompatibilidades en cuya virtud se exceptúa el principio básico de incompatibilidad entre dos puestos públicos, toda vez que los puestos docente y sanitario son considerados como uno sólo. 49 No aparece, por el contrario, excepción alguna de relevancia en cuanto al régimen de incompatibilidades entre puesto público y privado. Así habría que entender de plena aplicación la limitación prevista en el artículo 11 de la Ley 53/1984 de Incompatibilidades en cuanto dispone que “el personal comprendido en su ámbito de aplicación no podrá ejercer, por sí o mediante sustitución, actividades privadas, incluidas las de carácter profesional, sean por cuenta propia o bajo la dependencia o al servicio de entidades o particulares que se relacionen directamente con las que desarrolle el departamento, organismo o entidad donde estuviera”. Abunda el artículo 12 de esta Ley en cuanto prohíbe específicamente la compatibilidad con “actividades profesionales prestadas a personas a quienes se esté obligado a atender en el desempeño del puesto público”. Es perfectamente comprensible la excepción de compatibilidad entre puestos docentes y asistenciales, más aún cuando los nuevos desarrollos curriculares de las enseñanzas universitarias acordes al Plan Bolonia otorgan especial valor a la adquisición de competencias de carácter práctico, entendiendo que los profesionales que ejercen dicha práctica cada día puedan ser los idóneos para transferir sus conocimientos a los futuros profesionales de la medicina. Sorprende sin embargo que, en la práctica, se venga autorizando la compatibilidad en el ejercicio de la actividad pública y privada en el ámbito de la asistencia sanitaria cuando, habida cuenta la universalidad de la asistencia sanitaria hace suponer que es imposible que el médico, en el ejercicio privado de su profesión, se abstenga de prestar sus servicios profesionales a pacientes que, en ejercicio de su derecho a las prestaciones sanitarias públicas, puedan tener acceso a ese mismo profesional en el ámbito público. Esta permisividad en el cumplimiento de la Ley de Incompatibilidades es toma más importancia cuando consideramos que buena parte de la actividad de los centros sanitarios privados se presta en régimen de concierto bajo contrato por parte de los servicios públicos de salud, de tal forma que no es 50 inusual que presten servicio en los hospitales privados médicos que compatibilizan su puesto en el servicio público. Sin embargo es raro encontrarnos con casos de denuncias por incompatibilidad y, menos aun, de expedientes disciplinarios abiertos por incumplimiento de los deberes en relación con el régimen de incompatibilidades. 51 2.2. REGIMEN RETRIBUTIVO DEL PERSONAL ESTATUTARIO EN EL SERVICIO ARAGONES DE SALUD La estructura retributiva del personal estatutario del Servicio Aragonés de Salud es consecuente con el marco establecido en la Ley 55/2003, estando las cuantías de cada concepto retributivo establecidas en las correspondientes Resoluciones que, con periodicidad anual, dicta la Gerencia del Servicio Aragonés de Salud. Dichas cuantías están condicionadas, en su mayor parte, por lo que viene establecido en las Leyes de Presupuestos Generales del Estado (en lo que a retribuciones básicas y complemento de destino se refiere) y de la Comunidad Autónoma que, bien fija las cuantías individuales de cada una de ellas o, en su defecto, la variación porcentual respecto a la cuantía aprobada para el ejercicio precedente. Todo ello sin menoscabo de la capacidad para fijar retribuciones en Acuerdos y Pactos entre la Administración de la Comunidad Autónoma y las Organizaciones Sindicales más representativas, habitualmente en la Mesa Sectorial de Sanidad y, excepcionalmente, en la Mesa de la Función Pública. Poco cabe añadir, en lineas generales, a lo ya explicado anteriormente respecto del régimen retributivo previsto en el Estatuto Marco. Más interesante es hacer un análisis crítico de las relaciones existentes entre las cuantías de cada concepto retributivo y la contraprestación del profesional sanitario. Dado que el objeto de este trabajo gira en torno a las relaciones laborales del personal facultativo (médico) del nivel asistencial de atención especializada del servicio público de salud, nos referiremos siempre y a partir de ahora a sus retribuciones. 2.2.1. RETRIBUCIONES BASICAS:  Sueldo: Como ya se decía anteriormente el sueldo, que forma parte de lo que el E.M. denomina “retribuciones básicas”, viene determinado por la titulación exigida para el acceso a la plaza. En el caso del personal médico, 52 todo él perteneciente al mismo grupo de clasificación (Grupo A) en cuanto a que el nivel de titulación exigida para su ingreso es la Licenciatura en Medicina y Cirugía, la cuantía es de 14.677,32 euros año, distribuidos en 12 pagas mensuales de 1.109,05 euros y 2 pagas extraordinarias, en los meses de junio y diciembre, de 684,36 euros.  Trienios: El importe del trienio, al igual que el sueldo, guarda relación con el grupo al que pertenece el profesional, siendo la cuantía actual de 564,42 euros / año, en razón a 42,65 euros por mes y 26,31 euros en cada una de las dos pagas extraordinarias, siempre entendido en importe por cada tres años de antigüedad acreditada. Como puede deducirse las “retribuciones básicas” no retribuyen las condiciones del puesto de trabajo asignado ni la forma en que se desempeña, sino la plaza ocupada, estando el único concepto que puede causar variación en al retribución de un profesional a otro vinculado a la antigüedad. 2.2.2. RETRIBUCIONES COMPLEMENTARIAS:  Complemento de destino: El complemento de destino se asigna en función del nivel del puesto de trabajo ocupado, siendo el importe anual idéntico al establecido en las correspondientes Leyes de Presupuestos Generales del Estado para todos los empleados públicos. Todo el personal facultativo especialista queda distribuido en tres niveles de complemento de destino, conforme con el siguiente detalle: 53 NIVEL RETRIBUCION ANUAL PUESTO DE TRABAJO 28 11.653,60 € JEFE DE DEPARTAMENTO JEFE DE SERVICIO JEFE DE SERVICIO NOMBRAMIENTO PROVISIONAL COORDINADOR DE URGENCIAS COORDINADOR DE ADMISIÓN COORDINADOR DE SALUD MENTAL COORDINADOR DE ÁREA MÉDICA COORDINADOR DE ÁREA QUIRÚRGICA COORDINADOR DE ÁREA DE SERVICIOS CENTRALES COORDINADOR DE TRASPLANTES COORDINADOR DE CALIDAD 26 9.774,80 € JEFE DE SECCIÓN JEFE DE SECCIÓN DE ADMISIÓN Y DOC. CLÍNICA JEFE DE SECCIÓN NOMBRAMIENTO PROVISIONAL JEFE DE UNIDAD DE URGENCIAS JEFE DE UNIDAD DE TRASPLANTES JEFE DE UNIDAD DE CALIDAD JEFE DE UNIDAD DE ADMISIÓN 24 8.160,88 € F.E.A. F.E.A. CON TURNICIDAD MÉDICO DE ADMISIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA MÉDICO DE URGENCIA HOSPITALARIA MÉDICO DE URGENCIA HOSPITALARIA CON TURNICIDAD MÉDICO GENERAL DE ATENCIÓN PRIMARIA -AE MÉDICO GENERAL DE ATENCIÓN PRIMARIA CON TURNICIDAD -AE Observamos cómo el complemento de destino retribuye la responsabilidad en el puesto, siendo distinto para los niveles puestos de jefatura y los puestos básicos. No existe diferencia retributiva entre los distintos puestos que puede desempeñar un Facultativo Especialista de Area (F.E.A.), puesto básico, en función de su especialidad, percibiendo los mismos emolumentos en este concepto un profesional especialista en Análisis Clínicos, un Cirujano Cardiovascular o un especialista en Medicina Interna, cuando las características de sus puestos, siendo todos ellos correspondientes a un médico especialista, nada tienen que ver entre sí.  Complemento específico: Existen cuatro tipos de complemento específico, denominados con las letras A, B, C y D. 54 o El complemento específico A, o complemento específico general, es idéntico para todo el personal médico en una cuantía de 4.366,60 euros/año. Este complemento lo percibe todo el personal con independencia de que compatibilice el desempeño del puesto público con otro puesto, público o privado y supone un 29,75 % de las retribuciones básicas, inferior por tanto al límite del 30 % establecido en la Ley 53/1984 para la compatibilidad con actividad privada. o El complemento específico B (también llamado “de dedicación) retribuye la realización de la jornada especial de 150 horas / año prevista en el EM y conlleva la incompatibilidad con puesto público o privado, con excepción del desempeño de plaza docente universitaria. Su cuantía viene determinada por el puesto ocupado y, en la actualidad, es independiente de la actividad realizada, a diferencia de en su regulación inicial en el que los importes asignados a la realización de actividades quirúrgicas eran superiores a los correspondientes a actividades médicas. Las cuantías son las siguientes: PUESTO DE TRABAJO IMPORTE ANUAL Jefe de Departamento; Jefe de Servicio ; Coordinador de Urgencias, Admisión, Salud Mental, Área Médica, ÁreaQuirúrgica, Área de Servicios Centrales, Trasplantes y Calidad. 14.447,04 € Jefe Sección ; Jefe Unidad de Urgencias, Admisión, Trasplantes y Calidad ; 13.370,64 € Resto de Licenciados Sanitarios 12.294,12 € o El complemento específico C (o de “condiciones especiales de trabajo) retribuye;  La realización de una jornada deslizante: Se entiende jornada deslizante la que realiza el profesional que, teniendo asignada una jornada en turno fijo, desliza parte de la jornada en 55 el turno siguiente/anterior. A modo de ejemplo percibiría el complemento C quien, teniendo asignado un turno fijo de mañana con horario de 8 a 15 horas, conviene en trabajar un día a la semana en turno de tarde (de 15 a 22 horas). El único requisito es que, al menos, debe deslizar cuatro horas de su jornada al turno contrario, es decir, como mínimo y en el caso que nos ocupa, debería comenzar su jornada “deslizada” a las 12 horas y llegar hasta las 19 horas.  La realización de trabajo a turnos: Se considera trabajo a turnos el que conlleva la realización de turnos de mañana y/o tarde y/o noche de forma alterna conforme a un calendario preestablecido.  La continuidad de cuidados: Se entiende que un puesto de trabajo implica continuidad de cuidados cuando la persona que termina su turno debe dar “el relevo” a la persona que lo comienza. Es el caso del personal de enfermería en unidades de hospitalización.  Atención al Público: Los que implican atención directa a visitas y familiares de pacientes ingresados o bien a los que en un futuro serán pacientes (puestos de citaciones, admisión, atención al paciente, etc.). En lo que respecta al personal facultativo solo le es de aplicación el primero de los supuestos (jornada deslizante), dado que nunca realiza trabajo a turnos, con lo que tampoco le puede ser de aplicación el concepto de continuidad de cuidados y tampoco ocupa puestos de trabajo que requieran la atención al público. Los importes de esta modalidad de complemento C vienen en dependencia del número de días a la semana en que se produce el deslizamiento de jornada, conforme a la siguiente tabla: 62  Otros complementos salariales: Existen otros complementos salariales de carácter menor, como los que vienen a incentivar actividades concretas como la extracción y trasplante de órganos y otros entre los que merece la pena señalar dos por su relevancia: la exención de guardias para mayores de 55 años y el complemento por autoconcertación. Los facultativos que hayan cumplido 55 años y hubieran realizado guardias médicas de forma habitual, tienen derecho a la exención de su realización a cambio de una actividad alternativa consistente en una prolongación de jornada de cuatro horas, en número no inferior a tres veces al mes (denominados módulos de atención continuada). Quien se acoge a este derecho percibirá, en concepto de atención continuada, el equivalente a 12 horas de guardia de presencia física por cada módulo de cuatro horas realizado. En realidad este no es un complemento retributivo nuevo sino que se trata del ya comentado complemento de atención continuada, si bien trae causa de un derecho de exención de guardias, consustancial en principio al derecho al percibo del citado complemento, conforme a lo dispuesto en el Acuerdo firmado por el INSALUD y las organizaciones sindicales CCOO y UGT el 22 de febrero de 1.992. En cuanto al “complemento” de autoconcertación estamos ante una modalidad de productividad variable acreditada en base a la realización de una actividad previamente definida a la que le corresponden unos precios o tarifas establecidos. Es lo que comúnmente se denominan “peonadas” y consiste, en definitiva, en un pago por acto. Los profesionales sanitarios perciben una cantidad de retribución en función del número de actos asistenciales que realicen una vez concluida su jornada ordinaria y siempre fuera de las jornadas complementaria y especial. 63 Viene regulado mediante Resolución de 16 de mayo de 2.008, de la Gerencia del Servicio Aragonés de Salud y tiene, como característica especial, que los procesos asistenciales que se realicen bajo esta modalidad deberán corresponder siempre a pacientes en lista de espera, ya que persigue cumplir los objetivos de demora máxima establecidos. La exención de guardias para mayores de 55 años, perfectamente comprensible como derecho laboral del profesional ante la penosidad intrínseca a la realización de guardias médicas unida a la edad, trae graves consecuencias organizativas dado que, en servicios asistenciales con profesionales de edades parecidas puede ocasionar dificultades para cubrir el turno de guardia, lo que lleva a la contratación de otros médicos cuyo único cometido es la cobertura de guardias. Además de que dichos contratos son claramente discriminatorios respecto al resto de profesionales, no garantizan la continuidad del proceso asistencial dado que los contratados por guardias difícilmente podrán mantener la integración deseada en el servicio médico y, por otra parte, cuando las guardias se cubren con personal contratado al efecto el resto del personal del servicio, exento de realización del turno de guardia, también lo está del derecho a libranza posterior a la misma, con lo que el turno de mañana queda sobreocupado de personal generando ineficiencia en cuanto a los niveles de productividad del mismo. En cuanto a la autoconcertación si bien es efectiva para control de lista de espera dado que incentiva el rendimiento, no es menos cierto que siendo el propio personal médico quien mantiene un alto grado de control sobre la demanda asistencial y admitiendo que cuenta también con un alto grado de autonomía para organizar su jornada laboral ordinaria, la posibilidad de que se reduzca el rendimiento en jornada ordinaria para garantizar una retribución adicional en turno de tarde es más que probable, así como la existencia “en todo momento” de demanda no asistida y subsidiaria de resolución mediante este sistema, 64 lo que garantiza el percibo ininterrumpido de este complemento cuyo carácter debiera ser coyuntural. 65 TABLA RESUMEN DE RETRIBUCIONES DEL PERSONAL FACULTATIVO ESPECIALISTA EN EL SERVICIO ARAGONES DE SALUD CONCEPTO RETRIBUTIVO CARÁCTER DE LA RETRIBUCION ASPECTO QUE RETRIBUYE IMPORTE Sueldo Fijo Plaza 14.677,32 € / año Trienios Fijo Plaza: Antigüedad en la misma 564,42 € / año, por cada 3 años de antigüedad Complemento de Destino Fjo Puesto: Nivel de responsabilidad Entre 8.160,88 € y 11.653,60 € / año Complemento específico A Fijo Plaza 4.366,60 € / año Complemento específico B Variable Jornada / Actividad Entre 12.294,12 € y 14.447,04 € / año, en función del puesto, por 150 h. de adicionales de trabajo al año, vinculadas a actividad. Complemento específico C Variable Jornada / Flexibilidad Entre 4.700,76 € y 7.360,44 € / año, en función del número de días/semana de deslizamiento de jornada Complemento específico D Fijo Plaza: Incompatibilidad 2.390,28 € / año Complemento de atención continuada Variable Jornada Entre 9,77 € y 21,20 € por hora de guardia, en función de la modalidad (presencia física o localizada) y día de la semana (festivo o lectivo) Complemento de productividad (factor fijo) Fijo Puesto / Nivel de responsabilidad Entre 15.120,84 € y 22.228,56 € / año 66 CONCEPTO RETRIBUTIVO CARÁCTER DE LA RETRIBUCION ASPECTO QUE RETRIBUYE IMPORTE Complemento de productividad (factor variable) Variable Cumplimiento de objetivos Entre 2.008,08 € y 2.229,07 € / año, en el año 2.010, para personal de la misma categoría. Complemento de carrera profesional Fijo Plaza / antigüedad En periodo transitorio. Entre 3.600 € y 12.500 € / año. 67 2.3. ESTUDIO COMPARATIVO DE LAS RETRIBUCIONES DEL PERSONAL FACULTATIVO ESPECIALISTA EN EL SISTEMA ARAGONES DE SALUD A continuación vamos a hacer un análisis comparativo de las retribuciones reales percibidas por el personal facultativo en el nivel de atención especializada del Servicio Aragonés de Salud. Utilizaremos como base de datos las retribuciones de los doce meses del año 2.011 de un total de 721 facultativos que prestaron servicios los 365 días del año en un hospital general de la Comunidad Autónoma de Aragón (en adelante “muestra”). Se han eliminado de entre todo el personal facultativo del hospital (en adelante “universo”) a efectos del estudio aquellos que, por cualesquiera razones que sean, no prestaron servicios durante todo el año. La razón para adoptar esta medida ha sido que algunas de las retribuciones no tienen periodicidad diaria o mensual, ni guardan proporcionalidad con el tiempo de trabajo, con lo que de incluir en la muestra estos datos podrían falsear los resultados al carecer aquella de la homogeneidad necesaria. Se han manejado los siguientes items:  Periodo mensual de la retribución  Identificador personal  Tipo de nombramiento  Puesto de trabajo desempeñado  Unidad organizativa de adscripción (Servicio)  Concepto retributivo  Importe acreditado en nómina La base de datos completa, relativa al universo, consta de 97.248 registros, tratados con hoja de cálculo Excel® de Microsoft®, versión 14.0.4760.1000, parte del paquete Microsoft Office Professional Plus 2010. El análisis estadístico se ha realizado empleando las funciones del software referido, mediante el uso de hojas dinámicas de cálculo. 68  VARIACIÓN DE LAS RETRIBUCIONES TOTALES. Las retribuciones anuales totales arrojan los siguientes resultados estadísticos: Retribución promedio 75.026,79 euros / año Retribución menor 45.094,29 euros / año Retribución mayor 144.584,63 euros / año Desviación estándar 13.303,51 euros / año Observamos una importante dispersión de resultados en las retribuciones anuales totales, con variaciones entre la menor y la mayor retribución de 99.490 euros / año, un 221 % respecto a la menor y un 133 % respecto a la retribución promedio. Veamos a continuación si el tipo de vinculación explica las desviaciones: Vinculación Retribución promedio Retribución mayor Retribución menor Eventual 67.414,63 €/año 112.730,26 €/año 45.094,29 €/año Fijo 77.054,47 €/año 144.584,63 €/año 49.035,90 €/año Interino 74.843,82 €/año 125.721,08 €/año 58.404,36 €/año Sustituto 71.400,98 €/año 74.497,40 €/año 66.798,17 €/año Observamos cómo, salvo en el caso del personal “sustituto”, se siguen observando diferencias sustanciales en las retribuciones totales, siendo mayores en el personal “fijo”. Veamos estos mismos datos en razón al puesto de trabajo: Puesto de trabajo Retribución promedio Retribución mayor Retribución menor Coordinador de calidad 75.532,14 €/año 75.532,14 €/año 75.532,14 €/año Coordinador de trasplantes 134.695,48 €/año 144.584,63 €/año 124.806,33 €/año Coordinador de urgencias 83.347,79 €/año 83.347,79 €/año 83.347,79 €/año F.E.A. 73.629,76 €/año 125.721,08 €/año 45.094,29 €/año Jefe de seccion 81.552,10 €/año 113.891,48 €/año 65.890,29 €/año Jefe de servicio 86.983,80 €/año 107.810,45 €/año 70.241,31 €/año 69 Puesto de trabajo Retribución promedio Retribución mayor Retribución menor Jefe de unidad de admision 68.182,86 €/año 68.182,86 €/año 68.182,86 €/año Jefe de unidad de urgencias 92.342,47 €/año 94.558,76 €/año 90.126,17 €/año Medico de admision y document. Clinica 55.985,70 €/año 60.272,17 €/año 51.019,93 €/año Medico de urgencia hospitalaria 71.406,65 €/año 89.178,12 €/año 54.639,51 €/año Aquí ya se pueden deducir explicaciones a la variación de retribución. Vemos como la retribución mayor absoluta de toda la muestra se corresponde con la de un facultativo con categoría de coordinador de trasplantes. El número de elementos de la misma con esta categoría es de 2, siendo sus retribuciones las que figuran como máximo y mínimo del puesto de trabajo por lo que, aisladamente considerados, ofrecen poca información desde el punto de vista estadístico, al igual que las retribuciones correspondientes a las categorías o puestos de coordinador de calidad, jefe de unidad de admisión y coordinador de urgencias, de frecuencia unidad. Algo parecido ocurre con el puesto de jefe de unidad de urgencias o médico de admisión y documentación clínica, con 2 y 3 unidades, respectivamente, en la muestra. En el resto de categorías comprobamos que, si bien en valor promedio y menor los puestos de jefatura (jefe de servicio y sección) perciben retribuciones mayores que los que ocupan plaza básica (facultativos especialistas de área y médicos de urgencia hospitalaria), no ocurre lo mismo cuando observamos las retribuciones máximas. Esto nos indica que el puesto de trabajo desempeñado, con las excepciones enunciadas en el párrafo anterior, no determina el techo de retribuciones del personal facultativo o, lo que es lo mismo, existen conceptos retributivos no ligados al puesto de trabajo que influyen en mayor medida en la retribución final. 70 Observamos igualmente amplias diferencias entre retribuciones en los puestos de trabajo básicos y en las jefaturas de sección, acortándose la horquilla retributiva en los jefes de servicio. No obstante un análisis de las retribuciones por Servicio o Unidad organizativa de adscripción revela diferencias más significativas que las atribuibles al puesto desempeñado, tal como se refleja en el gráfico. A partir de ahora intentaremos deducir, aislando cada concepto retributivo, cuáles son los que mayor incidencia tienen en las diferencias retributivas. A fin de simplificar el análisis y homogeneizar la muestra extraeremos del estudio los puestos de coordinación y/o jefatura, basándose el estudio a partir de este momento en los puestos de facultativo especialista de área y médicos de urgencia hospitalaria (los que podemos denominar “puestos básicos”), lo que reduce la muestra a 609 elementos.  SUELDO Poco análisis requiere el concepto “sueldo”, toda vez que es el mismo para todo el personal facultativo, siendo el importe anual de 13.308,60. Se observan en la tabla de frecuencias datos en principio discordantes con la afirmación anterior si bien un simple análisis de los datos nos indica que las posibles diferencias se deben a que algunos de los facultativos han estado 71 en algún momento en situación de IT o permiso por maternidad, por lo que este concepto retributivo se ha visto reducido y compensado con la prestación de pago delegado y la prestación complementaria correspondiente hasta alcanzar el total de retribuciones.  ANTIGUEDAD A pesar de la existencia de una horquilla importante entre las retribuciones máxima y mínima, la desviación estándar moderada nos muestra una agrupación de valores de la muestra en torno a la media, tal como puede apreciarse en el gráfico, con importes en torno a los 4.000 euros / año. Como se indicaba en los apartados anteriores la antigüedad es un complemento retributivo que retribuye la permanencia en la plaza y viene determinado por la fecha en que el profesional accedió a la misma, dado que suele ser habitual que una vez se toma posesión de una plaza pública el mero transcurso del tiempo hace que se vaya devengando el derecho al percibo de esta retribución, sin más interrupciones que posibles disfrutes de permisos sin sueldo, poco habituales en el caso del personal facultativo. La distribución tan concentrada nos hace pensar en una edad muy pareja del personal facultativo, hecho que la realidad confirma y que genera no pocos problemas desde el punto de vista de la planificación de RRHH. Podemos concluir este apartado afirmando que esta no es una retribución que explique significativamente las diferencias salarias observadas en los emolumentos anuales de la muestra. Promedio 3.567,31 Maximo 13.802,52 Minimo 490,98 Moda 4.094,40 Desviacion std 1.863,51 Horquilla 13.311,54 % s/Mínimo 2711% %s/Promedio 373% 78 máximo de carrera profesional (el III, por el momento) vaya jubilándose, se observarán mayores diferencias. Este complemento no está vinculado directamente a la consecución de objetivos anuales pero guarda relación en cuanto que fomenta el esfuerzo continuo de los profesionales por mantener actualizados sus conocimientos y su compromiso con la organización, con independencia del puesto ocupado.  ATENCIÓN CONTINUADA. A efectos de análisis incluimos bajo este epígrafe tanto la atención continuada propiamente dicha como el complemento de actividad sustitutoria de mayores de 55 años por exención de guardias médicas. El número de elementos de la muestra que perciben este complemento es de 508, lo que equivale a un 83 % del total. Estamos por tanto ante un concepto retributivo de percibo casi universal. No obstante se aprecian importantes diferencias con un amplio intérvalo de agrupación de valores de alrededor de 30.000 euros, con una dispersión de 8.648. En este caso la Unidad Asistencial o Servicio al que se adscribe el puesto ocupado es determinante de la probabilidad y la cuantía de percibo de este complemento retributivo, dado que viene ligado a la organización del mismo y a su naturaleza. Así nos encontramos con que Promedio 15.447,52 Maximo 58.220,48 Minimo 17,50 Moda -- Desviacion std 8.648,14 Horquilla 58.202,98 % s/Mínimo 332588% % s/Promedio 377% 79 mientras el promedio de complemento de atención continuada percibido por un medico del servicio 35 es de 3.619 euros / año, el de uno del servicio 8 alcanza los 34.217 euros / año. Este complemento no tiene ninguna relación con el cumplimiento de objetivos, sino con la organización asistencial en cada servicio en atención a la intensidad y extensión de la misma. Se trata de dar cobertura a un horario determinado de asistencia y es la Dirección de cada centro quien aprueba el calendario de guardias y, por tanto, determina cuántos especialistas deben permanecer a disposición por cada especialidad y en qué horario y modalidad (presencia física o localizada). No obstante la opinión del responsable del Servicio pesa extraordinariamente en la decisión de la Dirección, por lo que podríamos afirmar que se trata de una responsabilidad organizativa compartida ente Dirección y Jefe de Servicio, con importantes consecuencias económicas tanto a nivel global de la organización como individual de cada facultativo. 80  AUTOCONCERTACIÓN. El complemento de autoconcertación (comúnmente llamado “peonada”) lo perciben 199 facultativos, lo que representa un tercio de la muestra. Los valores están muy dispersos, con una desviación estándar de 7.539 euros para un valor promedio de 9.481 y un valor modal de 3.960 euros. Prácticamente todos los valores se agrupan en un intervalo entre 1.000 y 15.000 euros / año, si bien existen extremos significativos que perciben entre 20.000 y más de 30.000 euros / año (35 elementos) con un valor máximo de 32.570 euros/año. Este complemento retribuye la actividad, dado que el módulo de retribución es proporcional al número de actos asistenciales (en general, intervenciones quirúrgicas) que se realizan fuera de la jornada ordinaria, en lo que el EM denomina “jornada especial”. La razón de realizar esta actividad superando la jornada ordinaria es el exceso de demanda no atendida en la misma, es decir, la reducción de las denominadas “listas de espera”. El problema viene cuando observamos cómo es el propio personal facultativo el que decide, tras valorar a los pacientes que lo solicitan, cuáles deben ser operados y con qué urgencia, por lo que estamos ante una demanda de actividad altamente inducida por el propio actor que debe atenderla y para lo cual se le ofrece la posibilidad de percibir por ello una retribución adicional, en Promedio 9.481,85 Maximo 32.570,00 Minimo 252,00 Moda 3.960,00 Desviacion std 7.539,07 Horquilla 32.318,00 % s/Mínimo 12825% % s/Promedio 341% 81 lo que representa una perfecta relación de agente del facultativo respecto del sistema público sanitario. Si a ello le añadimos el escaso control por parte de la organización respecto a la actividad desarrollada en jornada ordinaria de trabajo, tenemos un escenario perfecto para la proliferación de actuaciones interesadas por parte de los facultativos. 82 CONCLUSIONES  Se evidencian amplias diferencias retributivas entre el personal facultativo del servicio sanitario público de Aragón. Estas diferencias traen causa, más que del nivel de responsabilidad del puesto de trabajo desempeñado, de la organización del Servicio en cuanto a la cobertura del horario de asistencia.  Un facultativo podrá ver que su nivel de retribución es distinto en función del número de guardias a realizar y su distribución entre el personal del Servicio al que está adscrito así como la existencia de demanda (o posibilidad de inducirla) no atendida en jornada ordinaria. La oferta de trabajo por especialidad tiene especial relevancia, dado que tanto la actividad como las guardias se distribuyen entre el personal del Servicio a criterio de su responsable.  Las retribuciones establecidas como incentivos al rendimiento no cumplen tal fin, dado que una buena parte de dichas retribuciones son de pago por puesto (productividad fija), sin vinculación alguna al cumplimiento de objetivos y el resto (productividad variable) es de reducida cuantía en relación con el total de retribuciones anuales y su variación entre profesionales es mínima e insuficiente para incentivar el rendimiento y el compromiso del profesional con la organización.  Observamos cómo apenas una cuarta parte de las retribuciones son variables, quedando el peso retributivo distribuido en conceptos devengados por ocupar una plaza, un puesto o por antigüedad. Los conceptos variables vienen determinados en su mayoría por la realización de jornadas complementaria o especial y en una pequeña parte por actividad (que conlleva prolongación de jornada, a su vez) y por cumplimiento de objetivos. 83  Dentro de los conceptos variables las diferencias más importantes entre retribuciones de distintos facultativos las encontramos en la Atención Continuada, donde pueden alcanzarse retribuciones de más de 58.000 euros /año, Complemento específico B y C, con 12.000 y 4.700 euros/año respectivamente y una aplicación muy selectiva en un número reducido de facultativos (50 y 15, respectivamente, de una muestra de 609 individuos) y Complemento por autoconcertación, de aplicación también restringida aun cuando lo perciben un tercio de la muestra y valores que pueden alcanzar más de 32.000 euros/año con un promedio cercano a 10.000 euros/año.  Este esquema retributivo induce más que al cumplimiento de objetivos y al compromiso con la organización a una reducción de la productividad en jornada ordinaria y a una organización del trabajo ineficiente, con baja optimización en el empleo de recursos.  También potencia la restricción de la oferta de trabajo al venir buena parte de las cuantías de los conceptos que generan variación en las retribuciones de cada facultativo determinadas por el número de efectivos por especialidad o Servicio (cobertura de guardias médicas, realización de “peonadas”,…). 84  Convendría vincular los conceptos variables al cumplimiento de objetivos y lugar de a parámetros que podríamos denominar “instrumentales” cómo la jornada o la actividad. Igualmente deberían incrementarse los conceptos variables, adquiriendo tal condición el factor fijo de Productividad. El acceso a los distintos niveles de carrera profesional debería hacerse por cumplimiento de todos los parámetros establecidos en los baremos y no debería consolidarse en su totalidad, dado que para su acreditación se valoran aspectos (actividad docente, investigadora, formación, compromiso con la organización) que pueden variar a lo largo del tiempo, entendiendo que no son acumulables en el tiempo en su totalidad y, por tanto, susceptibles de consolidación. Así, por ejemplo, debería valorarse más la actividad investigadora o docente continuada del facultativo que su participación esporádica o circunstancial en un momento de su vida laboral, de tal forma que aquel profesional que en un momento tuvo una actividad investigadora muy intensa y que, con el transcurso del tiempo, la ha abandonado, no puede consolidar la retribución correspondiente hasta el momento de su jubilación.  El Complemento específico D debiera desaparecer y, en todo caso, incrementar la porción variable de retribución vinculada al cumplimiento de objetivos. En nuestra opinión resulta un artificio su existencia con el sólo pretexto de permitir la renuncia al mismo con fines de compatibilización del puesto público. Entendemos que, dada la relación de agencia existente en este tipo de personal, la incompatibilidad debería ser obligada salvo con actividades docentes e investigadoras. 85  Bajo estas propuestas la distribución de conceptos retributivos pasaría a ser la que se muestra en los gráficos siguientes:  Convendría, para terminar, plantear sistemas de cobertura asistencial durante la jornada distintos de la guardia médica (trabajo a turnos, jornadas de 12 horas, …) a fin de desincentivar el uso abusivo de esta modalidad que limita el acceso a puestos de trabajo a médicos especialistas y compromete el recambio generacional, al estar los puestos existentes repartidos en un número de especialistas inferior al que pudiera ser de no existir esta restricción. Además de en el nivel de empleo, esta medida tendría un efecto beneficioso en la estructura retributiva, toda vez que incrementaría la proporción de retribución variable que quedaría en su totalidad ligada al cumplimiento de objetivos. 86 BIBLIOGRAFIA Bellon Saameño, J. A. (2006). Demanda inducida por el profesional: aplicaciones. Atención Primaria(38), 293-298. Garcia y Ninet, J. I. (2007). Antecedentes o precedentes del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud. Derecho y Salud. Martín Martín, J. (2003). Nuevas fórmulas de gestión en las organizaciones sanitarias. Fundación Alternativas. Oxley, H. (1993). El Sector Público en los 80 y experimentos de política pública para los 90. Fundación BBV. WEBGRAFIA Baeza Gómez, P. (s.f.). Federación Estatal de Sindicatos de Sanidad de la CGT. Recuperado el 05 de 2012, de http://www.fesancgt.org/docs/Informe%20Estatuto%20Marco%20final.p df Girela Molina, B. (2003). Asociación Andaluza de Inspección de Servicios Sanitarios. Recuperado el 05 de 2012, de www.aaiss.com/_documentos/premiobraulio.doc González Rebollo, A. M. (2002). Biblioteca Virtual Miguel de Cervantes. Recuperado el 05 de 2012, de http://www.cervantesvirtual.com/obra/los-colegios-medicos-en-espana- 18931917--0/ 87 REFERENCIAS NORMATIVAS Ley 53/1984, de 26 de diciembre, de Incompatibilidades del Personal al Servicio de las Administraciones Públicas. BOE núm. 4, de 4 de enero de 1.985. Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. BOE núm. 301 de 17 de diciembre de 2.003. Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo, de 8 de agosto de 1.986, sobre retribuciones del personal dependiente del Instituto Nacional de la Salud, Instituto Catalán de la Salud y Red de Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social en Andalucía (BOE núm. 194, de 14 de agosto de 1.986). REAL DECRETO 1558/1986. de 28 de junio, por el que se establecen las bases generales del régimen de conciertos entre las Universidades y las Instituciones sanitarias. BOE núm. 182, de 31 de julio de 1.986. Resolución de 24 de enero de 2.011, de la Dirección Gerencia del Servicio Aragonés de Salud, por la que se dictan instrucciones para la elaboración de las nóminas del personal estatutario en el año 2.011