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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Terapia Ocupacional Curso Académico 2011 / 2012 TRABAJO FIN DE GRADO TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD: DISEÑO DE UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN DESDE TERAPIA OCUPACIONAL Autor/a: MÓNICA BROSET BLASCO Tutor/a: Mª JOSÉ LÓPEZ DE LA FUENTE ÍNDICE RESUMEN………………………………………………………………………………………………………...1 INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………………….2 METODOLOGÍA………………………………………………………………………………………….….…3 DESARROLLO……………………………………………………………………...........................5 Caso clínico………………………………………………………………………...........................5 Intervención ocupacional………………………………………………………………………………..7 CONCLUSIONES…………………………………………………………………………………………….12 BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………………………….13 ANEXO 1…………………………………………………………………………………………………………16 ANEXO 2…………………………………………………………………………………………………………17 1 RESUMEN El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un patrón persistente y frecuente de desatención y/o hiperactividad-impulsividad inapropiadas para el grado de desarrollo. Su etiología se desconoce aunque se han estudiado varias hipótesis. El diagnóstico se realiza a través de los criterios establecidos por el DSM-IV-TR. El objetivo de este trabajo es diseñar un programa de intervención en Terapia Ocupacional para un niño de 8 años de edad con TDAH, así como para sus padres y profesores. Se plantean diferentes instrumentos de valoración con la finalidad de determinar los objetivos de la intervención. El diseño del programa está basado en el Marco de Trabajo de Terapia Ocupacional. La intervención consta de un taller de educación y capacitación de padres y profesores, la adaptación del medio ambiente y actividades con el niño. Los objetivos a alcanzar con el niño es mejorar el control motor, las habilidades sociales y el autocontrol; a través de estrategias de autocontrol, actividades de impersistencia motriz, de inhibición-espectancia y de actividades propositivas. En conclusión, este trabajo se centra en el tratamiento precoz y global del niño con TDAH. Presenta limitaciones, ya que no ha podido llevarse a cabo la intervención. Palabras clave: Trastorno por déficit de atención e hiperactividad, Terapia Ocupacional, edad escolar, evaluación ocupacional. 2 INTRODUCCIÓN El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un patrón persistente y frecuente de desatención y/o hiperactividad-impulsividad inapropiadas para el grado de desarrollo. Existe predominio en el sexo masculino (1). Es el trastorno más frecuente en la infancia, con una prevalencia entre el 4% y el 12% en niños en edad escolar (2). Según el DSM-IV-TR, para establecer el diagnóstico de TDAH tienen que cumplirse varios criterios, algunos son: persistencia de seis o más síntomas de desatención o hiperactividad-impulsividad durante 6 meses, presentes antes de los 7 años de edad y en dos o más ambientes (3). Estos criterios se complementan con el estudio de la historia clínica, una entrevista con los padres y profesores y cuestionarios o escalas de valoración (4). La etiología del TDAH se desconoce aunque se han estudiado varias hipótesis: a. Hipótesis bioquímica: propone una disfunción o retraso en el desarrollo de los mecanismos cerebrales como resultado de una activación permanente de los mecanismos excitatorios. Esta postura ha sentado las bases para los tratamientos farmacológicos de los niños (5). b. Hipótesis genética. Unos estudios muestran una asociación del TDAH con una variación del gen receptor de la dopamina D4 y D5 (6). Otros muestran que una variante del gen transportador de colina (CHT) podría afectar al riesgo de sufrir TDAH, ya que la acetilcolina es un neurotransmisor que desempeña un papel importante en los circuitos cerebrales mediando en el control motor, la atención, el aprendizaje y la memoria (7). c. Hipótesis neurobiológica: diversos estudios afirman que en estos niños hay una disminución del cuerpo calloso, pudiendo estar asociada a una menor conexión entre la corteza prefrontal y parietal. Esto podría afectar a los canales de comunicación interhemisféricos necesarios para mantener la atención y el control motor (8). 3 d. Disfunción de las funciones ejecutivas del lóbulo frontal, entendiéndolas como el conjunto de habilidades cognitivas que operan para dar lugar a la consecución de un fin establecido con anticipación (9a). El tratamiento farmacológico y la terapia de modificación de conducta en niños con TDAH son los tratamientos más divulgados, tolerables y eficaces (10); pero también es necesario el entrenamiento del niño en habilidades sociales y resolución de problemas (11). Como consecuencia del TDAH los niños presentan incapacidad para prestar atención durante un tiempo prolongado, no son constantes en ninguna actividad, se mueven constantemente y no pueden regular esa activación, tienen una falta de autocontrol, actúan antes de planificar o pensar las consecuencias, tienen fracaso escolar, problemas de disciplina y de relación con sus compañeros (12). OBJETIVO DEL TRABAJO Diseñar un programa de intervención en Terapia Ocupacional para un niño de 8 años de edad con trastorno por déficit de atención con hiperactividad, así como para sus padres y profesores. METODOLOGÍA Para realizar este trabajo se ha accedido a los datos de un caso pudiendo desarrollar el perfil ocupacional, pero sin llevarse a cabo la evaluación e intervención. Las referencias para este trabajo han sido identificadas en Dialnet, PubMed, Google académico, Cochrane, Sciverse-scopus y PsycINFO con el término “attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)” combinado con otros tales como: “occupational therapy”, “motor control”, “motor learning”, “sensory integration”, “behavior modification”, “developmental disorder”, “diagnosis”, “treatment”. A partir de los resultados obtenidos, se ha realizado el seguimiento de información relevante hasta acceder, siempre que ha sido posible, a la fuente primaria. 4 La búsqueda manual se ha realizado en Bibliotecas de la Universidad de Zaragoza. También han sido consultadas revistas electrónicas como: Revista Informativa de la Asociación Profesional Española de Terapeutas Ocupacionales, Revista de Terapia Ocupacional de Galicia, Revista de Toxicomanías, British Journal of Occupational Therapy, Revista de Neurología. Para la estructuración y desarrollo de este trabajo se ha utilizado el Marco de Trabajo para la Práctica de Terapia Ocupacional: Dominio y proceso de la “American Occupational Therapy Association (AOTA)”, 2010. Este marco guía la práctica de nuestra profesión, organizando el proceso a seguir para realizar un plan de intervención. Evaluación Las evaluaciones que se realizarían para la intervención serían: entrevista semiestructurada con los padres y profesores, observación directa de las áreas y habilidades de desempeño en los diferentes contextos, el sistema de evaluación de la conducta de niños y adolescentes (BASC), la escala para la evaluación del déficit de atención con hiperactvidad (ADAH), test de desarrollo motor de Ozeretski, las pruebas de impersistencia motriz (Joint y Benton)(13) y de inhibición-espectancia (Gómez Tolón)(13). Entrevista semiestructurada (Anexo 1)(14). Visita domiciliaria y al colegio para realizar una observación directa en los distintos contextos, y valorar el entorno. Escala BASC (15): evalúa la conducta a través de un cuestionario descriptivo cumplimentado por los padres y profesores. Valora dimensiones clínicas como la agresividad, retraimiento, inatención, hiperactividad; y dimensiones adaptativas como habilidades sociales, adaptabilidad y liderazgo. Se emplea el nivel II del BASC (niños de 6 a 12 años), que consta de 134 preguntas en la versión para padres y 99 en la versión de tutores. 5 Escala ADAH (14)(15): es una adaptación española de la escala de Conner abreviada para padres y profesores. El cuestionario para padres consta de 48 preguntas repartidas sobre cinco factores: problemas de conducta, aprendizaje, psicosomáticos, impulsividadhiperactividad y ansiedad. Las 28 preguntas para profesores se dividen en tres factores: problemas de conducta, hiperactividad y falta de atención-pasividad. Test de desarrollo motor de Ozeretski: la edad de aplicación es de 4- 16 años y valora la coordinación estática, coordinación dinámica general, rapidez de movimientos, movimientos simultáneos y ausencia de sincinesias (Anexo 2). Se toma como base la edad que ha realizado todas las pruebas correctamente. Impersistencia motriz (13): para la exploración es suficiente con utilizar las tres más sensibles que son: ordenarle al niño que realice una inspiración profunda y después que expulse el aire diciendo ¡Ah!, fijar la vista en ángulo de 45 grados, mirando al dedo del examinador sin mover la cabeza; y volver la cabeza hacia la mano estimulada por el examinador. Inhibición-espectancia (13): las pruebas de exploración se dividen en dos grupos: grupo A, en el que se utilizan estímulos acústicos y como mediador el lenguaje interno, y el grupo B, en el que se utilizan estímulos visuo-gestuales y como mediador se añade al lenguaje interno el esquema de utilización somatognósico. Se valorará el percentil. DESARROLLO Caso clínico Perfil ocupacional Fran es un niño de ocho años de edad, que cursa 2º de Primaria, diagnosticado de trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Vive con sus padres y con una hermana de cuatro años de edad. Carecemos de 6 antecedentes médicos ya que nació en Colombia y lleva cuatro años en España. A los siete años fue remitido al pediatra por el profesor ya que empezó a notar dificultades de aprendizaje, despistes e incapacidad para mantenerse sentado durante la clase. Sus padres nos remiten que están preocupados por sus dificultades académicas aunque en los test de inteligencia está dentro de los parámetros normales. Su autoestima es baja ya que refiere que no es capaz de estudiar como los demás niños. Tiene problemas con sus compañeros porque siempre quiere ser el primero, es competitivo y les molesta durante la clase. Sus padres y profesor comentan que no se concentra, pierde cosas, es desorganizado y se olvida los libros en clase o en casa. Le gusta jugar a fútbol, pertenece a un equipo del colegio, ver la Fórmula 1 en la televisión con su padre los fines de semana y jugar a la vídeo-consola. Análisis del desempeño ocupacional Áreas de desempeño ocupacional Actividades de la vida diaria (AVD): se observarán las AVD básicas como el vestido, el aseo personal, la alimentación… valorando secuenciación, tiempo de ejecución y número de demandas de ayuda a sus padres. Actividades escolares: se valorará el rendimiento escolar, el tiempo de realización de diferentes tareas, las veces que se levanta de la silla y el tiempo transcurrido entre ellas, si anota en la agenda los deberes y si los lleva hechos a clase, si olvida al preparar la mochila materiales. Juego: observaremos cómo participa en los juegos, cuáles realiza y la exploración de nuevos juegos. Habilidades de desempeño Habilidades motoras: observaremos la postura que adopta en sedestación y bipedestación, la coordinación y la movilidad general corporal. 7 Habilidades de procesamiento: evaluaremos el mantenimiento de la atención y secuenciación, la organización del espacio y de los objetos para llevar a cabo actividades. Habilidades de comunicación/interacción: observaremos si tiene dificultades para cambiar sus patrones de comunicación en función de las demandas de la tarea, si su estilo de respuesta tiene efectos negativos en sus compañeros y si respeta los turnos de palabra (15). Intervención ocupacional Los enfoques elegidos para el proceso de intervención son: Restaurador: modificar las variables del niño para demostrar una destreza o habilidad que todavía no se ha desarrollado o para restaurar la que ha empeorado. Modificador (compensatorio o adaptador): corregir el entorno o la demanda de la actividad para fomentar el desempeño en un entorno habitual (16). El tratamiento durará un curso escolar, se realizarán 2 sesiones semanales individuales con el niño y una al mes con los padres. Con los profesores se mantendrá el contacto durante todo el tratamiento. Se revisará a los 6 meses y al año del seguimiento. Objetivos generales - Adquirir las habilidades de desempeño ocupacional adecuadas para mejorar sus áreas de ocupación. - Trabajar con padres y profesores para mejorar el desempeño del niño en los diferentes contextos ocupacionales. Objetivos específicos - Mejorar el control motor. - Mejorar las habilidades sociales. 14 (10) Waxmonsky J, Pelham WE, Gnagy E, Cummings MR, O'Connor B, Majumdar A, et al. The efficacy and tolerability of methylphenidate and behavior modification in children with attentiondeficit/hyperactivity disorder and severe mood dysregulation. J Child Adolesc Psychopharmacol 2008 Dec;18(6):573-588. (11) Miranda A, Soriano M. Tratamientos Psicosociales Eficaces para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Informació psicológica. 2010; 100: 100-114. a) Kendal PC, Padever W, Zupan B. Developing self-control in children. A manual of cognitive-behavioral strategies. Minnesota: University of Minnesota; 1980. (12) Campos SM. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (DDAH). Revista informativa de la Asociación Profesional Española de Terapeutas Ocupacionales. 2000; 24. (13) Gómez J. Rehabilitación psicomotriz en los trastornos de aprendizaje. Zaragoza: Mira editores; 1997. (14) Polaino A, Ávila C. Cómo vivir con un niño hiperactivo: comportamiento, diagnóstico, tratamiento, ayuda familiar y escolar. 5ªed. Madrid: Narcea, S.A. de ediciones; 2005. (15) Fernández A, Fernández DM, López S, et al. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad y su relación con las habilidades sociales y de liderazgo evaluadas a través de un sistema de evaluación de la conducta de niños y adolescentes (BASC). Actas Esp Psiquiatr 2011; 39(6): 339-348. (16) Ávila Álvarez A, Martínez Piedrola R, Matilla Mora R, Máximo Boncanegra M, Méndez Méndez B, Talavera Valverde MA et al. Marco de Trabajo para la práctica de la Terapia Ocupacional: dominio y proceso. 2ª Edición [traducción]. www.terapiaocupacional.com [portal en Internet].2010 [19/4/2012]; [85p.]. Disponible en: http://www.terapiaocupacional.com/aota2010esp.pdf Traducido de: American Ocupational Therapy Asociaton (2008). Ocupational therapy practice framework: Domain and process (2nd ed.) 15 (17) Chu S, Reynolds F. Occupational Therapy for Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), Part 1: a Delineation Model of Practice. British Journal of Occupational Therapy. 2007; 70(9): 372- 383. (18) García EM. Rubén, el niño Hiperactivo. Bizkaia: Grupo ALBOR-COHS; 2004. (19) Viader B. ¿Por qué me siento diferente? Guóa pedagógica para comprender la integración sensorial y el desorden en el pensamiento sensorial. Barcelona: CEIB; 2006. (20) Polonio B, Castellanos MC, Viana I. Terapia Ocupacional en la Infancia. Teoría y práctica. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2008. (21) Puerta I. Instrumentos para evaluar las alteraciones de la conducta. Revista de Neurología. 2004; 38(3): 271-277. (22) Flores JC. Características de comorbilidad en los diferentes subtipos de trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Psicothema. 2009; 21(4): 592-597. Materiales utilizados: - Arco: Está registrado por © 1972 Heinz Vogel Verlag, West Germany LÜK ®. - Chocolate Fix: Copyright © 2012 ThinkFun, Inc. - Super Simón: © 2003 Hasbro Iberia, S.L. 16 ANEXO 1 Entrevista semiestucturada - ¿Es capaz de escuchar un cuento quieto y tranquilo? - ¿Interrumpe la comida sin ningún motivo? - ¿Cambia de juguetes constantemente? - ¿Se muestra inquieto y toca todo durante las compras? - ¿Habla en el colegio con sus compañeros cuando no debe? - ¿Molesta a sus compañeros mientras trabajan? - ¿Termina las actividades que se le mandan? 17 ANEXO 2