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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Terapia Ocupacional Curso Académico 2011 / 2012 TRABAJO FIN DE GRADO Un caso de Trastorno por Déficit de Atención: Propuesta de Evaluación desde el Marco Psicomotriz y Neuropsicológico en T.O. Autor/a: Isabel Gerbolés Cecilio Tutor/a: Mercedes Miguelena Bobadilla 2. RESUMEN En este trabajo se muestra una actualización comprensiva sobre el trastorno por déficit de atención. Se presenta la historia y el análisis de la ejecución ocupacional de un caso, basándonos en el Marco de Trabajo de la T.O. y el Modelo de Ocupación Humana, y se propone una evaluación a partir del marco de referencia Psicomotriz y Neuropsicológico. 3. INTRODUCCIÓN Ocasionalmente, todos podemos tener dificultades para quedarnos sentados tranquilos, prestar atención o controlar la conducta impulsiva. Para algunas personas, los problemas son tan graves que interfieren con sus vidas, en los ambientes del hogar, académico, social y laboral.(1)(2) El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es el diagnóstico actual para una afección que ha sido reconocida y estudiada durante más de un siglo. Aunque el cuadro se conoce desde siempre, las bases científicas del conocimiento de su clínica se establecieron a principios del siglo XX. (1)(3)(4) Para el DSM IV “…la característica esencial del TDAH es un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad/impulsividad, que es más frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar”. Por lo menos algunos de los síntomas deben haber estado presentes desde antes de los 7 años de edad, deben haberse prolongado durante al menos 6 meses, y han causado un deterioro significativo del funcionamiento en al menos 2 áreas de la vida.(5)(6) Cuando esto ocurre se justifica un diagnóstico de TDA/H. Esta categoría de diagnóstico está asociada con un impedimento significativo en las relaciones familiares, interacciones con los compañeros, logro escolar, y riesgo de lesión accidental, que son áreas de importancia crucial para un desarrollo saludable y exitoso.(1) El TDAH o SDAHA es un trastorno neurobiológico que afecta del 3 al 7% de niños en edad escolar. Hasta hace poco, se pensaba que los niños superaban el TDA/H en la adolescencia, dado que la hiperactividad a menudo disminuye. Ahora se sabe que el TDA/H casi siempre persiste hasta la adolescencia, y que muchos síntomas continúan hasta la adultez, donde se pueden dar mayores dificultades para controlar sus manifestaciones en la familia y la sociedad. Dado que el TDA/H puede convertirse en un trastorno para toda la vida, un diagnóstico y tratamiento cuidadosos son esenciales.(1)(4) Estos niños presentan una mayor disfunción en el área cerebral frontal, que controla las funciones ejecutivas superiores. Sus habilidades cognitivas (inteligencia), emocionales (cambios de humor) y motivacionales (no muestran interés por las cosas que habitualmente deberían interesarles) están menos maduras que las correspondientes a su edad.(7) Siguiendo a Brown las funciones ejecutivas comprenden lo siguiente: 1. Capacidad para iniciar la actividad. 2. Mantenimiento de la atención y desplazamiento de la misma. 3. Mantenimiento del esfuerzo. 4. Control de la frustración y modulación de las emociones. 5. Uso de la memoria de trabajo. 6. planificación de la actividad y autorregulación. (5)(8)(9) Es por esto que los niños con TDA son propensos a tener un bajo rendimiento académico, a pesar de que su capacidad intelectual sea normal, lo que les puede afectar durante todo su ciclo escolar. Los déficit observados son principalmente en la escritura y coordinación, la comprensión y fluidez lectora, el cálculo y resolución de problemas, la organización de la información, seguir instrucciones y mantener la motivación y dificultades perceptivo espaciales, lo que puede ser debido a las deficiencias en los procesos ejecutivos.(3)(11)(12) Aunque el déficit de atención sea un trastorno serio y persistente, las investigaciones indican que estos niños pueden ser ayudados. El primer paso es reconocer la existencia de la enfermedad y diagnosticarla. Esto deberá ayudar a los padres, maestros, orientadores y profesionales de la salud a trabajar juntos por el bienestar del niño/a. Desde terapia ocupacional y con la colaboración de los anteriores, desarrollaremos un plan de tratamiento que guie al niño a desarrollar técnicas que pueden transformar los fracasos en éxitos.(9)(10)(13) El tratamiento farmacológico más aconsejado por los médicos son: el metilfenidato y la atomoxetina. Aunque estos medicamentos van perdiendo eficacia con el tiempo.(2)(4)(14) El tratamiento desde Terapia Ocupacional puede realizarse en hospitales generales (departamento de rehabilitación y/o departamentos de salud mental infanto-juvenil) y en centros privados.(15) Hemos elegido esta patología, ya que es una de las que se da con más frecuencia y que puede dificultar a los niños desarrollarse normalmente en las áreas, habilidades y patrones de desempeño ocupacional en su entorno o medio.(5)(8) 4. OBJETIVOS A través de la presentación de un caso, en este trabajo se muestra una actualización comprensiva sobre el trastorno por déficit de atención y como todo ello se ve reflejado en la historia ocupacional y el análisis de la ejecución. Además se plantea una evaluación realizada en el propio domicilio basada en el modelo Psicomotriz y Neuropsicológico. La hipótesis del trabajo pretende mostrar los retrasos madurativos de estos niños en procesos de inhibición-espectancia, de automatización y en la praxis. Si esto se confirma se podría plantear de manera coherente una estrategia de tratamiento desde terapia ocupacional basada en dichos modelos de intervención. 5. METODOLOGÍA Inicialmente, la búsqueda bibliográfica fue limitada a libros sobre el tema, actualizaciones y métodos de evaluación e intervención, para ello, busqué en el catálogo de la biblioteca de la Universidad de Zaragoza. Después busque artículos de revistas online, como en la revista TOG donde encontré varios artículos relacionados con el TDA. Además hice una búsqueda en bases de datos como la IBECS y Cochrane Plus. Para ampliar la información también utilicé google académico. Otros artículos los encontramos en la página de terapia ocupacional.com. Las palabras clave utilizadas fueron: “déficit de atención”, “TDA”, “terapia ocupacional atención” “terapia ocupacional pediatría”, “terapia ocupacional niños”,… Para la confección de este trabajo me he guiado por varios modelos o marcos teóricos: - Para elaborar la historia ocupacional y el análisis de la ejecución ocupacional hemos realizado una entrevista semiestructurada con la familia del niño, guiada por el MOHO (16) y por el Marco de trabajo para la práctica de la Terapia ocupacional.(8) Centrándonos en la singularidad de la persona. - Para la evaluación he seguido el modelo Psicomotriz y el modelo Neuropsicológico. 6. DESARROLLO A través de la entrevista semiestructurada se ha recogido información para la realizar la historia ocupacional y el análisis de la ejecución. Con todo ello se han propuesto unos objetivos de evaluación y se muestran los resultados de la misma(8)(16). En los anexos se presenta la evaluación realizada. HISTORIA OCUPACIONAL S.R. es un niño de 10 años de edad diagnosticado en 2008 de TDA-H. Siempre fue un niño inquieto, con problemas de atención, en las relaciones sociales y progresivamente en el entorno escolar. Estuvo en tratamiento farmacológico durante 2 años (Metilfenidato)(14) pero se suspendió por sus escasos resultados. Actualmente sin tratamiento. Es el pequeño de 2 hermanos, vive en una zona rural con sus padres y su hermano 12 años mayor. Nació de un embarazo fisiológico y su desarrollo psicomotor fue normal, aunque sí tuvo un inicio tardío del lenguaje y problemas en esta área posteriormente (mala pronunciación, vocabulario pobre, problemas en la lectura y comprensión lectora,…) Fue a la guardería durante 6 meses el año antes de la escolarización obligatoria. Allí tuvo problemas, ya que no quería ir, lloraba e incluso hubo algún episodio violento con otros niños. En el colegio los problemas disminuyeron, iba contento y no protestaba. Desde el principio notaron dificultades en el lenguaje, la memoria, la atención,… por lo que durante un tiempo recibió tratamiento logoterápico y apoyo extraescolar. ANALISIS DE LA EJECUCIÓN OCUPACIONAL - Áreas de Ocupación AVD-B: En el vestido y aseo personal presenta dificultades en la iniciación por oposición, teniendo muchas veces comportamientos de enfado y frustración en actividades que le resultan difíciles (como atarse los zapatos) y pidiendo que otros realicen la actividad por él. Respecto a la alimentación, come con mucha ansiedad y en exceso para su edad y estatura, lo que ha derivado en sobrepeso. Actualmente sigue una dieta hipocalórica. Durante un tiempo requirió tratamiento farmacológico para la ansiedad (Nemactil gotas orales en suspensión)(17) AVD-I: ayuda encantado a su madre a poner la mesa, en la limpieza de la casa (algo inusual en la hiperactividad) y en la tienda de su propiedad. Educación: su actitud en el aula no es mala, aunque le cuesta mucho atender las explicaciones y por tanto nunca se entera de lo que hay que hacer, habla con frecuencia cuando debería estar atendiendo,… En casa tarda mucho tiempo en hacer la tarea, ya que se distrae con facilidad y le cuesta mucho concentrarse, dice que no le gusta y se frustra y desanima cuando no le sale a la primera. Juego/Ocio: su preferencia es siempre hacia los juegos de competición, especialmente los video-juegos. El fútbol es una de sus grandes aficiones: le gusta ver partidos en televisión y jugar con la video-consola. Actualmente juega en un equipo de fútbol con niños de su edad. Descanso y sueño: Presentó dificultades en su primera infancia, precisando medicación hasta los 4 años. Participación social: es muy impulsivo y poco vergonzoso, siempre dice las cosas sin pensar. Se relaciona con pocos niños de su edad fuera del colegio y suele rodearse de personas mayores, como sus abuelos. 7. CONCLUSIONES El motivo inicial de este estudio era aprender más sobre el TDAH y entender mejor este trastorno; gracias a la búsqueda bibliográfica y la información recogida durante la entrevista con la familia del niño, hemos podido vislumbrar todos los ámbitos en los que repercute este trastorno. Una de las limitaciones más importantes ha sido la escasa bibliografía que se ha encontrado en español sobre la intervención de terapia ocupacional en esta patología, la mayoría estaba relacionada con educación y farmacología. Después de realizar nuestra exploración comprobamos que el niño efectivamente presenta dificultades en tareas de predominio frontal y de praxis (parietal). Sin embargo vemos que el niño ha desarrollado sus propias estrategias que pretenden compensar estas alteraciones. No obstante, sería necesario seguir investigando sobre estos aspectos para llevar a cabo un plan de intervención específico. A pesar de que la información encontrada es reducida, los resultados obtenidos en este trabajo nos impulsan a reflexionar sobre el TDAH como un trastorno complicado, donde interactúan muy diferentes elementos y sobre el que aún queda mucho que indagar e investigar. En Terapia Ocupacional, el modelo Psicomotriz y Neuropsicológico pueden ser herramientas de gran utilidad. 8. BIBLIOGRAFIA 1. Centro Nacional de Recursos para el TDA/H. Un programa de CHADD (Centros para el control y la prevención de enfermedades). Actualizado 2012. http://www.help4adhd.org/es/about/what 2. Puig C, Balés C. Estrategias para entender y ayudar a niños con trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDA/H). Barcelona. Ediciones CEAC. 2003 3. Menéndez Benavente I. Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad: Clínica y Diagnostico. Rev Psiquiatr Psicol Niño y Adolesc (PDF), 2001 (fecha de acceso: 08/03/2010) 4(1) : 92-102. 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