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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Terapia Ocupacional Curso Académico 2011 / 2012 TRABAJO FIN DE GRADO Proceso de Terapia Ocupacional en la comunidad Programa de Intervención Comunitaria en Drogodependientes desde Terapia Ocupacional Autor/a: Marta Lozano Arregui Tutor/a: Isabel Vidal Sánchez 1 RESUMEN Fundamentándose la importancia de la Terapia Ocupacional dentro del ámbito del abuso de sustancias, se propone un programa de intervención basado en una visión más exhaustiva del individuo, complementando el tratamiento en los habituales centros de atención con visitas domiciliarias para profundizar a nivel individual y comunitario. Se trata de una idea innovadora teniendo en cuenta la escasa participación que se le ha permitido al T.O., hasta el momento, en este área en concreto y se pretende indagar en el tema de modo más profundo haciendo ver el papel tan importante que puede llegar a representar la figura del T.O. en colaboración con el usuario. 2 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 3 2. OBJETIVOS 7 3. METODOLOGÍA 8 4. DESARROLLO 10 5. CONCLUSIONES 18 6. BIBLIOGRAFÍA 19 3 1. INTRODUCCIÓN El DMS-IV afirma que la dependencia de sustancias implica una serie de síntomas cognoscitivos, conductuales y fisiológicos que indican que el individuo continúa consumiendo la sustancia, a pesar de los problemas que ésta provoca. Existe además un patrón de autoadministración de la sustancia que en muchas ocasiones da lugar a la tolerancia, a la abstinencia y a la ingesta compulsiva (1). La RAE reconoce la adicción como “Hábito de quienes se dejan dominar por el uso de alguna o algunas drogas tóxicas (2)”. Entendemos como droga/tóxico aquella “sustancia que precisa ser introducida en el ser vivo, afecta a la conducta y a las diferentes estructuras corporales. Produce la reincidencia en su uso por parte del consumidor de forma continuada. Se aprecian efectos inmediatos y a largo plazo aparecen complicaciones derivadas de su utilización (3)”. Dependencia es la “necesidad imperiosa e incontrolable que tiene una persona de ingerir una determinada sustancia. Puede ser de naturaleza física y/o psicológica (4).” La Estrategia Nacional sobre drogas 2009-2016, hace referencia a los cambios producidos en los perfiles del consumo, apareciendo el policonsumo cada vez más generalizado, el descenso en la edad de inicio y la relación, cada vez más estrecha, entre los consumos y los espacios y tiempos de ocio. También la aparición de nuevas sustancias, el incremento de trastornos mentales asociados al consumo de sustancias psicoactivas o los nuevos contextos sociales y culturales. El alcohol es la droga más consumida en Aragón, mientras el cannabis representa la droga ilegal con mayor prevalencia de consumo según las encuestas realizadas en el II Plan Autonómico sobre drogodependencia y otras conductas adictivas del Gobierno de Aragón (5). 4 Es importante enfocar la rehabilitación del drogodependiente teniendo en cuenta sus actividades de la vida diaria y sus ocupaciones, de modo que el nivel de impacto que las diferentes patologías presentan en relación al adecuado desempeño cotidiano es uno de los indicadores de severidad, así como el principal objetivo de la Terapia Ocupacional (6). El desempeño es afectado profundamente por el medioambiente. Las formas ocupacionales que realizamos en el curso de la vida cotidiana requieren el uso de objetos y espacios y muchas ocurren dentro de grupos sociales. Los factores ambientales también son fundamentales al hecho de que los deterioros afecten al desempeño y cómo lo hacen (7). Recursos drogodependencias La Red de recursos de prevención y atención a las drogodependencias y otras adicciones en Aragón, está formada por un variado dispositivo de centros de titularidad pública y privada que ofrecen una atención ambulatoria diversificada, profesionalizada, interdisciplinar y que intenta adaptarse a las necesidades de las personas que tienen problemas relacionados con el consumo de drogas y otras adicciones (8). Estos recursos son: Centros de Prevención comunitaria Recursos pertenecientes a las corporaciones locales que desarrollan funciones que tienen por objeto reducir o evitar el uso y/o abuso de drogas y los problemas asociados a éste, así como promover hábitos de vida saludables. 5 Unidades de Atención y Seguimiento de Adicciones (UASA) Especializadas en el tratamiento ambulatorio de los trastornos adictivos, que atenderán a aquellos drogodependientes o que padezcan otros trastornos adictivos que hayan sido derivados por los Centros de Salud, Unidades de Salud Mental o los Centros de Prevención Comunitaria. Comunidades terapéuticas (Recursos residenciales) Centros de rehabilitación de carácter residencial que proporcionan una atención orientada hacia la deshabituación, la rehabilitación y reinserción mediante terapia farmacológica, psicológica y ocupacional, con objeto de facilitar la incorporación social del usuario (9). Centro Municipal de Atención y Prevención de las Adicciones de Zaragoza (CMAPA) Entre los Centros de Prevención Comunitaria y las UASA, aparece el CMAPA, encargado de la prevención de la adicción y la promoción de la salud en la comunidad en general. Con personas con adicciones su propósito es la reducción del consumo y promocionar hábitos saludables. Cuando son dadas de alta, se lleva a cabo un seguimiento de la evolución del paciente a lo largo del tiempo, a través de una visita domiciliaria cada dos meses. Cuenta con un equipo interdisciplinar formado por: tres médicos, un psiquiatra, tres psicólogos, una trabajadora social, un enfermero, un auxiliar, una terapeuta ocupacional y varios educadores. 6 La terapeuta ocupacional, además de participar en las entrevistas de acogida, lleva a cabo una serie de talleres psico-corporales y de relajación que entran dentro del programa de hábitos saludables del centro. Dichos talleres se llevan a cabo dos días a la semana (en sesiones de una hora y media), y se realizan generalmente en grupos de 7 u 8 pacientes, aunque también los hay individuales. En ellos se trabajan dos ámbitos fundamentales: el corporal, mejorando el autoconcepto mediante técnicas como el mimo, la relajación o la musicoterapia, y por otro lado el cognitivo, trabajando memoria, atención, orientación y funciones ejecutivas (a través de ejercicios de secuenciación, laberintos, etc.). Una vez analizado el tratamiento ofrecido en este centro, la T.O. confirma la interesante posibilidad de plantear una intervención domiciliaria que complete los servicios ofrecidos por el equipo interdisciplinar. De este modo, podremos acercarnos más a fondo al entorno de la persona y trabajar todas sus áreas de ocupación centrándonos en el propio paciente de forma individual, realizando un seguimiento más exhaustivo e incluso prestando en la medida de lo posible ayuda a la familia en particular y a la red social más cercana en general. 7 2. OBJETIVOS - Confeccionar un programa de Terapia Ocupacional para personas con problemas de drogodependencia. - Demostrar la importancia que desempeña el papel de la Terapia Ocupacional dentro del colectivo drogodependiente en el domicilio y su entorno comunitario. 8 3. METODOLOGÍA La búsqueda bibliográfica parte de un primer contacto con el tema de forma general, para ello se lleva a cabo una consulta del fondo bibliotecario de la Universidad de Zaragoza, a partir de la cual se obtienen varios libros que ayudan a definir los términos básicos relacionados con la conducta drogodependiente a grandes rasgos. Como complemento a dicha búsqueda se realiza una ampliación de la información tomando como base las definiciones de la Real Academia Española de la lengua y la clasificación de enfermedades mentales incluidas en el DSM IV-TR. A continuación, se lleva a cabo una búsqueda intensiva de artículos en la red. Dicha revisión bibliográfica se realiza en las siguientes bases de datos: Dialnet y CCHS (Centro de Ciencias Humanas y Sociales) en español, y PsycInfo (American Psychological Association), Pubmed y Medline, en inglés. Para la consulta de artículos se utilizan una serie de palabras clave (en el idioma correspondiente según la base) que se combinan entre sí con la finalidad de encontrar un número mayor de resultados. Éstas son: Adicción/es, drogodependencia, tóxico/s, toxicomanía, toxicómano/s, droga/s, Terapia Ocupacional, tratamiento, drogodependiente/s, conductas adictivas, prevención, ocio/tiempo libre, ocupación, actividades de la vida diaria. Para centrar el programa de intervención en la comunidad en la que se va a plantear, se consulta la Web del Ayuntamiento de Zaragoza, la cual facilita una clasificación de recursos de prevención y atención a las drogodependencias y otras adicciones en Aragón. Por otro lado, a partir de la Web oficial del Gobierno de Aragón, se obtiene el II Plan Autonómico sobre drogodependencias y otras conductas adictivas, del que se conseguirá información relevante para el proyecto. Se realiza una visita al Centro Municipal de Atención y Prevención de las Adicciones, donde la terapeuta ocupacional explica el funcionamiento del 15 - Habilidades: “Acciones observables y dirigidas a un objetivo que la persona usa cuando se desempeña. […] Se refiere a las acciones concretas que son realizadas en medio del desarrollo de una forma ocupacional.” (19) El Modelo Canadiense defiende la práctica centrada en el paciente, caracterizada por el respeto del terapeuta respecto a las opiniones del individuo, la responsabilidad compartida entre ambos y la provisión de información del terapeuta al paciente, que le ayudará a la toma de decisiones sobre sus necesidades. La centralización en el paciente implica la facilitación, guía, preparación, educación, inducción, escucha, reflexión, aliento y en definitiva cualquier colaboración con el sujeto que favorezca el modelado de su vida (21). En este programa se interviene en la adquisición de hábitos y roles que impliquen un buen manejo en las AVD requeridas para el autocuidado y el automantenimiento, como el aseo personal, tomar un baño, limpiar la casa y lavar la ropa (22). La correcta habituación del paciente incluye unos horarios adecuados al ritmo sueño-vigilia. Un sueño reparador consigue la participación activa en las diferentes áreas de ocupación (15). Se buscan actividades saludables de ocio y tiempo libre, teniendo en cuenta los intereses del paciente. De este modo se evitan aquellas relacionadas con el consumo, logrando la disminución de éste. Es fundamental buscar aquella actividad que motive, sea placentera y satisfaga las necesidades. La integración de los múltiples roles de la persona facilita la autoconcepción de sí mismo y el sentimiento de pertenencia a los diferentes grupos sociales. Identificarse con un rol implica interiorizar los atributos asignados por la sociedad, así como la interpretación personal que el individuo hace del rol (23). 16 La intervención incluye además un acercamiento a la familia y entorno social más cercano. El papel del terapeuta será fundamentalmente concienciar e informar. Se trata de que el contexto en el que se desenvuelve el paciente resulte favorecedor y se le ayude en la medida de lo posible a superar las barreras existentes. RESULTADOS Una vez realizada la intervención se hace una re-evaluación del paciente, a partir de la cual se obtienen cuáles han sido los cambios más significativos conseguidos y si la evolución ha sido favorable. En estos resultados se valora: - Evaluación de la eficacia: En qué medida se han cumplido los objetivos previstos. Con los resultados de la re-evaluación se medirá en qué porcentaje de personas atendidas se cumplen los objetivos. - Análisis de la efectividad: Si ha habido efectos no planificados en el diseño del programa (deseados y no deseados). - Análisis de la eficiencia: Relación entre costes y beneficios - Impacto del programa: A nivel del entorno. - Análisis de los datos: Obtenidos a lo largo de la intervención. - Indicadores de éxito: Se considerará una intervención exitosa si los resultados son positivos de acuerdo a (24): Desempeño ocupacional Realiza y completa una actividad u ocupación (Relaciona cliente, contexto y actividad). Adaptación Responde adecuadamente al reto que se propone. Salud y bienestar Posee un correcto estado físico, mental y social. 17 Participación Participa de modo gratificante y en congruencia con las características culturales en las que se desenvuelve. Prevención Se dirige a unas condiciones de vida saludables. Calidad de vida Siente satisfacción personal respecto a los diferentes ámbitos de su vida. Competencias para desarrollar sus roles Responde correctamente a sus diferentes roles. Auto-gestión Promueve y se apoya a sí mismo y a los demás. Justicia ocupacional Accede y participa en ocupaciones permitidas que favorecen su inclusión social (15). 18 5. CONCLUSIÓN La información recogida a lo largo del trabajo, lleva a la conclusión fundamental de que la Terapia Ocupacional, disciplina relativamente reciente e innovadora en el ámbito tratado, tiene a día de hoy una gran labor en el colectivo drogodependiente. El programa de intervención comunitaria beneficia no sólo al usuario de modo individual, mejorando sus hábitos y roles (basados en los indicadores de éxito nombrados anteriormente) en el domicilio, sino también al entorno que le rodea. Un seguimiento adecuado del usuario, una vez dada el alta en el centro, es fundamental a la hora de conservar la calidad de vida del mismo, manteniendo su salud y bienestar, así como la participación en la comunidad. La figura del terapeuta ocupacional es uno de los principales impulsores, junto al usuario y los demás profesionales conocedores del problema, a la hora de lograr sus metas individuales, sociales y comunitarias. 19 6. BIBLIOGRAFÍA 1. López-Ibor Aliño JJ, Valdés Miyar M. DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 1995 2. Real Academia Española. Diccionario de la lengua española. 22ª Edición. Madrid: Espasa Calpe S.A.; 1999. p. 42. 3. De Miguel Gimeno S, Ausejo Sanz M, Marin Velazquez PJ, Rubio Larrosa V, González Allepuz J, Sánchez Lázaro C, et al. Conceptos y definiciones en toxicomanía: Conceptos generales. Sustancias y sus efectos y consecuencias de su uso. Zaragoza: Diputación General de Aragón, D.L.; 1989. p.11 4. Sección de drogodependencias, Programa Municipal. Guía de información sobre drogas. Zaragoza: Ayuntamiento de Zaragoza, Servicios Sociales Especializados, Servicios de Juventud. INO reproducciones S.A.; 2002. p.7 5. Gobierno de Aragón, Departamento de Salud y Consumo, Dirección General de Salud Pública. II Plan Autonómico sobre drogodependencias y otras conductas adictivas. Zaragoza: ARPIrelieve, S.A.; 2011 6. Rojo Mota G, Pedrero Pérez EJ, Ruiz Sánchez de León JM, Llanero Luque M, Puerta Gacría C. Evaluación del desempeño ocupacional en la vida cotidiana en adictos. Creación de un instrumento de medida: el ADO. ADICCIONES. 2011; 23 (1): 27-35 7. Kielhofner G. Dimensiones del quehacer en: Modelo de ocupación humana, teoría y aplicación. 4ª Edición. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2011. p.103 20 8. Gobierno de Aragón. Directorio de recursos de drogodependencias. [Internet]. Zaragoza: Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia; 2012 [consulta el 5 de mayo de 2012]. Disponible en: http://www.aragon.es/DepartamentosOrganismosPublicos/Departam entos/SanidadBienestarSocialFamilia/AreasTematicas/SanidadProfesio nales/SaludPublica/Adicciones/ci.01_Directorio_de_recursos.detalleDe partamento 9. Gobierno de Aragón, Sección de Drogodependencias de la Dirección General de Salud Pública. Recursos en Atención a Drogodependencias [Internet] Zaragoza: Instituto Aragonés de Juventud; 2012 [consulta el 5 de mayo de 2012]. Disponible en: http://www.aragon.es/estaticos/GobiernoAragon/Departamentos/Sal udConsumo/Profesionales/13_SaludPublica/12_Adicciones/RECURSOS %20EN%20ATENCION%20A%20DROGODEPENDENCIAS.pdf 10. Rojo Mota G. Terapia Ocupacional en el tratamiento de adicciones. Trastornos Adictivos. 2008; 10 (2): 88-97 11. Gallizo Llamas M. Reinserción social de drogodependientes ingresados en centros penitenciarios. Salud y drogas. 2007; 7 (1): 57-73 12. Roncero C, Grau-López L, Díaz-Morán S, Miguel L, Martínez Luna N, Casas M. Evaluación de las alteraciones del sueño en pacientes drogodependientes hospitalizados. Clínicas de Norteamérica. Barcelona. 2012; 138 (08) 13. Pérez del Río F, Lara Ortega F, González Gutierrez M, Sanz C. Ocio y tiempo libre en drogodependientes. [Internet] Burgos: Proyecto Hombre Burgos; 2007 [consulta el 10 de mayo de 2012]. Disponible en: http://www.proyectohombreburgos.es/pdf/TiempoLibre_fin%20grant e.pdf 21 14. Acero Achirica A, Moreno Arnedillo G, Moreno Arnedillo J, Sánchez Pardo L. La Prevención de las Drogodependencias en el Tiempo de Ocio. Madrid; JUMA; 2002. 15. Ávila Álvarez A, Martínez Piédrola R, Matilla Mora R, Máximo Bocanegra M, Méndez Méndez B, Talavera Valverde MA et al. Marco de Trabajo para la práctica de la Terapia Ocupacional: Dominio y proceso. 2ª Edición [Traducción]. www.terapia-ocupacional.com [portal en Internet]. 2010 [consulta el 17 de mayo de 2012]; [85p.] Disponibe en: http://www.terapia-ocupacional.com/aota2010esp.pdf Traducido de: American Occupational Therapy Asociation (2008). Occupational therapy practice Framework: Domain and process (2nd ed.). 16. Salazar García M, González de la Torre G, Arribas Sánchez A. Centro de Rehabilitación Psicosocial: Guía de procesos y buenas prácticas. Madrid: Ciclo Grupo 5 S.L.U.; 2011 17. Neurociencia y Adicción [Internet]. España: Sociedad Española de Toxicomanías; 2011 [consulta el 20 de mayo de 2012]. Disponible en: http://es.scribd.com/doc/59185249/NEUROCIENCIA-Y- ADICCION-2011#page=215 18. Moruno Miralles P., Talavera Valverde M., Terapia ocupacional en salud mental. 1ª Edición. Barcelona: Elsevier-Masson; 2011 19. Kielhofner G. Los conceptos básicos de la ocupación humana. En: Modelo de ocupación humana, teoría y aplicación. 4ª Edición. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2011. p.16 22 20. Cantero Garlito PA, Blanco Vila M. La Terapia Ocupacional en un Centro de Rehabilitación Psicosocial. V Congreo Virtual de Psiquiatria.com [Internet]. 2004 [consulta el 22 de mayo de 2012]; Disponible en: http://www.terapiaocupacional.com/articulos/TO_centro_rhb_psicosocial.shtml#_ftnref1 21. Kielhofner G. Fundamentos conceptuales de la Terapia Ocupacional. 3ª Edición. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2006 22. Kielhofner G. Introducción al Modelo de Ocupación Humana. En: Modelo de ocupación humana, teoría y aplicación. 4ª Edición. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2011. p.6 23. Kielhofner G. Habituación: patrones de la ocupación diaria. En: Modelo de ocupación humana, teoría y aplicación. 4ª Edición. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2011. p.60 24. Alonso Morillejo E, Pozo Muñoz C, Marto Méndez MJ. Intervención psicosocial y evaluación de programas en el ámbito de la salud. Jaén: Formación Alcalá; 2008 25. Pedrero Pérez E, Ruiz Sánchez de León JM, Rojo Mota G, Llanero Luque M, Olivar Arroyo A, Bouso Saiz JC, et al. Versión española del Cuestionario Disejecutivo (DEX- Sp): propiedades psicométricas en adictos y población no clínica. Adicciones. 2009; 21 (2): 155-166 23 ANEXOS Entrevista Histórica del Desempeño Ocupacional (OPHI-II) Evaluación organizada en tres partes: 1. Entrevista semi-estructurada: Explora la historia ocupacional del paciente. 2. Escalas de calificación: Proporcionan una medida de la identidad y competencia ocupacionales y el impacto del ambiente de comportamiento ocupacional del paciente. 3. Narración de la historia de la vida: Capta las características cualitativas destacadas de los antecedentes ocupacionales. Su marco de referencia teórico es el Modelo de Ocupación Humana. Autoevaluación Ocupacional (OSA) Evaluación que se ocupa de captar las percepciones de los usuarios de su propia función ocupacional y las influencias del medioambiente en su desempeño. Está centrada en el cliente y es una herramienta propia del Modelo de Ocupación Humano. (17) Cuestionario Disejecutivo (DEX) Diversos estudios han evidenciado el deterioro de las funciones ejecutivas asociado al abuso de sustancias. Este hecho sugiere la conveniencia de contar con algún instrumento de cribado que sirva para establecer una línea base sobre los déficits que presentan los sujetos que inician tratamiento. El Cuestionario Disejecutivo (DEX) es un test ampliamente utilizado para estimar disfunción ejecutiva. (25) Canadian Occupational Performance Measure (COPM) Medida individualizada, diseñado por terapeutas ocupacionales para detectar los cambios del desempeño ocupacional a lo largo del tiempo. Se 24 basa en la autopercepción del paciente. Consta de una entrevista semiestructurada y un método de puntuación estructurado. Se lleva a cabo en tres pasos: 1. Identificación de problemas e intereses de la persona en las actividades cotidianas, teniendo en cuenta las necesidades, dificultades y satisfacciones que le aporta cada una. 2. El usuario puntúa del 1 al 10 la importancia que le otorga a cada una de las actividades. 3. El terapeuta ocupacional junto al paciente confirman los 5 problemas importantes, los registra y los puntúa a nivel de ejecución y satisfacción. Clasificación de los niveles cognitivos de Allen Explora la incapacidad en el procesamiento de la información a la hora de realizar actividades comunes de la vida del paciente de forma segura. La prueba se realiza con una pieza de cuero, perforada en todo su contorno, que evalúa al usuario utilizando cordones de cuero y una aguja. El terapeuta se encarga de dar instrucciones que el usuario ha de seguir, aumentando progresivamente la dificultad. Los niveles de clasificación según los resultados obtenidos son: NIVEL 6 Independiente en ocupaciones cotidianas, manejo de dinero y habilidades para tomar decisiones. Cuentan con capacidad para aprender nueva información. NIVEL 5 Independiente en las ocupaciones cotidianas, puede requerir asistencia con el manejo de dinero, la toma de decisiones, y la capacidad de organización. Pueden observarse problemas sutiles de memoria. Cuentan con capacidad para aprender nueva información.