Repositorio Institucional de Documentos

UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES Y DEL TRABAJO GRADO EN TRABAJO SOCIAL Trabajo Fin de Grado ENFERMEDAD MENTAL: TRASTORNOS LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Y SU INCLUSIÓN EN EL MERCADO LABORAL PROTEGIDO Alumno/a: Anna Liseth Cobeñas Saavedra. Director/a: Bárbara Olivan. Grupo:2 Zaragoza, junio del 2012 2 INDICE 1. Introducción. Presentación general y justificación del trabajo ....... 4 1.1. Objeto del trabajo. Tema del mismo ................................... 5 1.2. Metodología empleada. ..................................................... 6 1.3. Estructura del trabajo. Breve explicación de la estructura seguida en el trabajo. ............................................................. 7 2. Trastornos Límite de la personalidad. ....................................... 9 2.1.- ¿Qué es el trastorno de la personalidad? .......................... 10 2.1.1- Comorbilidad y epidemiología. .................................... 12 2.1.2.- Diagnóstico de un trastorno de la personalidad ............ 14 2.1.3 - Clasificación de los trastornos de la personalidad. Según el DSM-IV. ........................................................................... 16 2.2 ¿Qué es el trastorno límite de la personalidad? .................... 20 2.2.1. Breve repaso histórico sobre el Trastorno límite de la personalidad. .................................................................... 21 2.2.2.-Comorbilidad y diagnóstico diferencial ......................... 30 2.3.-La familia y el desarrollo del TLP: factores que influyen. ...... 38 2.3.1.-Trastorno límite de la personalidad y la visión familiar de la enfermedad. ..................................................................... 41 2.4.-El trabajo social y el trastorno límite de la personalidad. ...... 46 2.4.1.- Modelo Sistémico en Trabajo social ............................ 47 2.4.2 Modelo del paradigma humanista dialéctico en trabajo social. .............................................................................. 50 2.5. Marco Político-social y su influencia en el trastorno límite de la personalidad. ....................................................................... 52 2.6. Marco geográfico ........................................................... 58 3. Intervención en el Centro de Inserción Manipulados y Servicios Picarral S.L. (MAPISER). ........................................................... 64 3.1 Naturaleza y dependencia. ............................................... 65 3 3.1.1. Evolución Histórica ................................................... 66 3.1.2. Hechos significativos en su historia. ............................ 67 3.2 Ámbito de actuación ........................................................ 69 3.2.1 Sectorial: características del sector de población y/o problemática. .................................................................... 69 3.2.2 Territorial: características del territorio y población. ........ 70 3.2.3 Planteamientos ideológicos o filosóficos. ....................... 70 3.3. Trabajo Social: Funciones que viene desarrollando el/la profesional. ......................................................................... 71 3.3.1. Objetivos. ............................................................... 73 3.3.2 Itinerario para el diseño del Programa de Inserción Personalizado. ................................................................... 74 3.3.3. Proyecto de Inserción Personalizado ............................ 75 3.3.4. Programa de inserción Personalizado. .......................... 76 3.4. Desarrollo del Programa de Inserción Individualizado (P.I.P) 77 3.4.1. Objetivos: ............................................................... 77 3.4.2. Desarrollo de las actividades. ..................................... 78 3.4.3. Financiación y recursos. ............................................ 83 3.4.4. Sistema de evaluación. .............................................. 84 3.5. Temporalización. ............................................................ 87 4. Conclusiones ....................................................................... 89 5. Glosario de términos. ........................................................... 94 6. Bibliografía ......................................................................... 98 6.1. Recursos electrónicos. ................................................... 102 4 1. Introducción. Presentación general y justificación del trabajo 5 1.1. Objeto del trabajo. Tema del mismo El presente trabajo fin de grado que lleva por título enfermedad mental concretamente trastornos limite de la personalidad y su inclusión en el mercado laboral protegido; abarca una sistematización de la experiencia de intervención profesional de Trabajo Social; enmarcada en la asignatura “Practicum de intervención”, en la empresa de inserción Manipulados y Servicios Picarral S.L (MAPISER). Una empresa que forma parte de la Fundación Picarral; que desde hace aproximadamente 30 años trabaja por la igualdad de oportunidades de todas las personas para prevenir la exclusión social, mediante la formación y la inserción sociolaboral. Esta fundación está ligada al barrio del Picarral y a su entidad promotora en los orígenes, la Asociación de Vecinos y Vecinas Picarral-Salvador Allende. La elección de este tema ha sido motivada por la importancia que tiene para la sociedad, entender, que es necesaria e imprescindible la integración de los enfermos mentales en el mundo laboral. Somos conscientes que quizás no estén preparados para asumir roles de empresas ordinarias, pero sí pueden llegar a adquirir habilidades y competencias en empresas de empleo protegido. La percepción de la enfermedad mental ha ido cambiando a través del tiempo, en concordancia con la evolución del pensamiento social. Cada vez son menos las personas que piensan que quienes sufren enfermedades mentales son incurables y que es poco probable que jamás lleguen a ser miembros productivos de la sociedad. Por lo que ese será el eje transversal en el cuál trabajaremos difundiendo las 6 actividades que ya realizan actualmente las empresas de empleo protegido que refuerzan la inclusión de las personas que padecen este trastorno de la mano de una bibliografía específica. 1.2. Metodología empleada. La metodología utilizada consta de una exhaustiva revisión bibliográfica, abarcando conceptos básicos y esenciales para comprender el porqué de esta alteración, que cobra cada vez más auge en nuestra sociedad. Las herramientas que se han utilizado para la realización de este trabajo son libros de ciencias sociales y ciencias de la salud, estudio sobre la integración laboral del enfermo mental en Zaragoza, realizado por el CERMI-ARAGÓN en 2006; así como artículos consultados en bases de datos como dialnet, web of knowledge, Pubmed relacionados con trastornos de la personalidad referente a su prevalencia y comorbilidad, trabajos realizados desde el Trabajo social, trabajo con familiares, inclusión en el mundo laboral. El sistema de citas así como las referencias bibliográficas se realizaran por el sistema alfanumérico en función de las Normas APA. 7 1.3. Estructura del trabajo. Breve explicación de la estructura seguida en el trabajo. El presente trabajo se estructura de la siguiente manera: En primer lugar, una introducción, en la que se refleja la razón de ser de este documento. En segundo lugar la metodología utilizada, en la que se hace referencia a la búsqueda bibliográfica. Seguidamente la definición de ¿qué es un trastorno de la personalidad?, la significación que engloba el término, las características comunes de las personas que padecen esta patología, su clasificación basándonos en el DSM-IV como punto de referencia. Y a partir de aquí nos entraremos en el desarrollo del tema que nos ocupa, desarrollando en profundidad el trastorno límite de la personalidad, su definición, características, tipología, un breve resumen sobre su estudio histórico, la comorbilidad y su diagnóstico diferencial, así como su clasificación según los fenómenos traumáticos, y la influencia del ambiente familiar en el desarrollo de este tipo de personas. Sin olvidarnos claro del papel que realizan los familiares de estas personas; dedicaremos un apartado en el cuál podréis observar la lucha diaria de estas personas por entender la enfermedad y convivir con ella. La intervención del trabajo social en este enfermedad, de la mano de la teoría de sistemas y la teoría dialéctica que tan bueno resultados arrojan en el tratamiento con el colectivo y sus familias. Respecto al apartado de la intervención haremos una introducción de MAPISER, como empresa de inserción, su naturaleza y dependencia; su evolución histórica, hechos significativos, su organigrama, los 8 ámbitos de actuación, desarrollaremos el Programa de Inserción Personalizado; sus actividades y definiremos las funciones del trabajador social en la empresa, los objetivos que persigue a la entrada del trabajador, el diseño de este programa y su evaluación. Finalmente unas conclusiones sobre el tema y una reflexión personal. 9 2. Trastornos Límite de la personalidad. 16 2.1.3 - Clasificación de los trastornos de la personalidad. Según el DSM-IV. En esta clasificación los trastornos de la personalidad forman parte del Eje II, junto con el retraso mental. Esto es debido al deseo de acentuar la invariabilidad y/estabilidad a lo largo del ciclo vital de este tipo de enfermedad. Los trastornos de la personalidad son causados por factores personales, intrapsíquicos, que originados por características de la situación (incluyendo factores sociales como biológicos o una combinación de ambos) El DSM-IV, caracteriza a los trastornos de la personalidad como “pautas persistentes de experimentar y comportarse, que no se corresponden con lo que se espera del sujeto, en función del contexto sociocultural del individuo y que se manifiestan, como mínimo en dos de los diversos ámbitos en los que se desarrolla la vida de la persona: • A nivel cognitivo. • A nivel afectivo. • Funcionamiento interpersonal. • Control de impulsos. Es decir, si se experimenta situaciones anormales en dos de los cuatro ámbitos mencionados, estaríamos hablando de una persona que puede padecer de un trastorno de la personalidad. Actualmente esta clasificación contempla 10 trastornos de la personalidad, divididos en tres grupos; además de su categoría residual (no especificado). A continuación explicamos las características y la epidemiologia de cada uno de los grupos. 17 2.1.3.1. Grupo I: “Los extraños y excéntricos” Son característicos de este grupo: a) Paranoide b) Esquizoide c) Esquizotípico Es también conocido como el espectro de la esquizofrenia, ya que, existen síntomas en común, como el delirio, las alucinaciones, trastornos graves del pensamiento, expresiones emocionales inadecuadas; la diferencia radicaría en la duración determinada de lo que coloquialmente se denomina “brote” que puede tratarse de minutos, horas; en cambio los pertenecientes a este grupo suele ser de manera habitual y forma parte de su vida. Sus rasgos característicos suelen ser; de rareza, excentricidad, retraimiento y/o aislamiento social y suspicacia. Sus situaciones sociales son especialmente problemáticas, les produce ansiedad extrema y tienden a aislarse o a desplegar un estilo de comunicación poco ajustado socialmente. A pesar de ello son raras las ocasiones en las que necesiten estar ingresados para iniciar un tratamiento; a no ser que este relacionado con un problema asociado con consumo de sustancias, depresión o crisis psicótica. Son incapaces de adaptarse a las normas y cambios que exigen las nuevas relaciones sociales, ya que, no disponen de los recursos sociales necesarios para comportarse de modo adecuad, no sabe cómo expresarse, está pendiente de si le observan o critican, desconfía de la lealtad y la sinceridad de su entorno. No es capaz de darse cuenta que las situaciones de la vida requieren cambios. No suelen buscar ayuda terapéutica. Epidemiológicamente abarca entre el 1y el 3%, no es un grupo de los más habitual, lo suelen padecer más hombres que mujeres y pueden ser evidentes en la adolescencia. 18 2.1.3.2- Grupo II: “Dramáticos, emocionales e impulsivos” Son característicos de este grupo: a) Antisocial. b) Limite. c) Histriónico. d) Narcisista. Son personas muy impulsivas con tendencia irreversible a violar o contravenir las normas sociales (conducta delictiva antisocial, conducta narcisista y la ausencia del control emocional de límite y del histriónico); presentan una tendencia a la exageración, una emotividad excesiva, una gran inestabilidad emocional, escasa capacidad para controlar los impulsos e incapacidad para empatizar con los demás. Suelen ser personas muy egocentristas y egoístas, sitúan su propio YO por encima de cualquier otra consideración, ignorando o despreciando los intereses, necesidades e incluso derechos de los demás. 2.1.3.3.- Grupo III: “Ansiosos y temerosos” a) Evitador. b) Dependiente. c) Obsesivocompulsivo. Este grupo tiene como elementos en común alteraciones emocionales como ansiedad y miedos exagerados, motivados por el temor a perder el control de uno mismo, de otros significativos, de las situaciones, en un sentido genérico. Desde el punto de vista de los rasgos básicos de personalidad, los tres comparten la presencia del neuroticismo como el rasgo más característico de este trastorno. 19 Eje II: Trastornos de la Personalidad Grupo I: “Extraños y excéntricos” • Trastorno paranoide de la personalidad • Trastorno esquizoide de la personalidad • Trastorno esquizotípico de la personalidad Grupo II: “Dramáticos, emocionales e impulsivos” • Trastorno antisocial de la personalidad • Trastorno histriónico de la personalidad • Tra storno límite de la personalidad. • Trastorno narcisista de la personalidad. Grupo III: “Ansiosos y temerosos” • Trastorno de la personalidad por evitación. • Trastorno de la personalidad por dependencia. • Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Trastorno de la personalidad no especificado Tabla Nº 2: Trastornos mentales de tipo Eje II, extraído del DSM-IV 20 2.2 ¿Qué es el trastorno límite de la personalidad? Es uno de los trastornos de la personalidad más complejos, se puede decir que, un paciente presenta una patología limite cuando se encuentra en la frontera (limite) entre dos psicopatologías diferentes, asumiendo síntomas de ambas, pero configurando una nueva entidad nosológica. Se puede dar el caso de que el individuo se encuentre en el punto continuo de normalidadpsicopatología, limitando o lindando con cada uno de ambos extremos. Según Millon (2002) este trastorno se considera límite por que se asocia con mucha frecuencia con otros trastornos en su mayoría disociativos (en especial la histeria y la personalidad múltiple) o de afectividad, así como se asocia también con los pertenecientes a su grupo (histriónico, narcisista, antisocial) Aparece en etapas tempranas y dependiendo de su gravedad y de la presencia de “incidentes críticos”, esto puede dar lugar a traspasar el límite de la normalidad y se derive hacia una psicopatología. Jules Falret (A. Belloch 2002) denominó “folie hysterique” a la notable volatilidad emocional, impulsividad, espíritu contradictorio y tendencia a la discusión para estos pacientes “el amor se convierte en odio, la simpatía en desprecio, el deseo en repulsión”. Es una rápida sucesión de uno y otro. Características clínicas: (MªJ. Fernández 2007) Su característica principal durante el curso del trastorno es su inestabilidad afectiva, impredecible en todos los ámbitos de su vida. La intromisión de estos dos elementos hace que sean personas: a) Con relaciones interpersonales inestables e intensas, caracterizadas por alternativas extremistas entre la súper idealización y la desvaloralización. 21 b) Impulsividad que puede ser potencialmente peligrosa para el sujeto. (Comidas copiosas, despilfarro, actividades sexuales) c) Con inestabilidad afectiva; cambios marcados desde el estado de ánimo normal a la depresión, la irritabilidad o la ansiedad que, por lo general, duran pocas horas y más raramente, algunos días. d) Ira inapropiada e intensa o falta de control de los impulsos, manifestaciones frecuentes de violencia, ira constante, peleas físicas repetidas. e) Amenazas, gestos o conductas suicidas repetidas o conductas automutilantes. f) Sentimientos crónicos de vacío. g) Esfuerzos titánicos para evitar el abandono real o imaginarlo. h) Ideación paranoide y síntomas disociativos en situación de estrés y abandono, mostrando ser un criterio discriminativo entre otros trastornos de la personalidad. 2.2.1. Breve repaso histórico sobre el Trastorno límite de la personalidad. A continuación realizaremos un breve repaso histórico sobre esta enfermedad, indicar que muchos de los autores recogen el término “Bordeline”, pero en este trabajo nos referiremos en todo momento con el término Límite, a fin de evitar confusiones. Aproximadamente en 1890 C. Hugues y J.C Roose, mencionan por primera vez este trastorno en una época en la que la psiquiatría intentaba clasificar los trastornos mentales. (Caparrós 1995) Rosse (1890) hablaba de la existencia de personas que coexistían entre la razón y la desesperación, incluyendo entre sus síntomas; obsesiones graves, compulsiones, fobias, histeria, neurastemia y regresiones severas. Intentó clasificar algunos cuadros neuróticos con características mixtas a las cuáles denominó “Mundo límite” (Mª J. Fernández 2007). 22 En 1883 Kraepelin (MªJ. Fernández 2007) emparentó el trastorno límite con la esquizofrenia dándole el nombre de demencia precoz. En 1912 se empieza a utilizar el término “Límite”, fusionando elementos clínicos situados entre la neurosis y la psicosis. A partir de este momento se comenzara a usar este término aunque no calaría el concepto entre los profesionales. En 1921 Kraepelin realizó una descripción paralela a lo que podemos considerar hoy en día al trastorno límite de la personalidad. Definiéndola de la siguiente manera: “Pacientes que desde la juventud manifiestan fluctuaciones extraordinarias en su equilibrio emocional, afectándoles excesivamente todas las experiencias, con frecuencia de un modo poco agradable…y en las explosiones más triviales manifiestan explosiones de ira” (MªJ. Fernández 2007) El estado de ánimos está sujeto a cambios frecuentes, son periodos que se intercalan, en los que el paciente puede sentirse malhumorado, irritable, triste, curioso, manifiesta quejas hipocondriacas e ideación de suicidio. (Millon&Davis 1996) Es aquí donde podemos observar los criterios del DSM-IV, esto nos hace indicar que el autor sería el precursor de este concepto. Stern en 1938 identificaría 10 síntomas en pacientes no hospitalizados, que podrían diferenciar a los pacientes límites de los neuróticos: 1. Narcisismo: Rasgo de carácter derivado de una deficiencia de afecto maternal espontáneo en la infancia. Esto produce inseguridad y falta de afecto, sin que este pueda desarrollar una sensación de seguridad en sí mismo, ni cariño hacia los demás. 23 2. Hemorragia psíquica: Estado autoprotector de inmovilidad como respuesta al estrés. No se produce lucha, enfrentamiento o ira. Todo funciona con pasividad frente a la actividad. 3. Hipersensibilidad extrema: Precaución exagerada ante la percepción de lo que ellos creen puede ser peligroso y toman en muchas ocasiones precauciones según ellos apropiadas. 4. Rigidez psíquica: Personalidad rígida. Son personas inflexibles y protectoras. Esta característica puede surgir antes de los 4 o 5 años, aumentando en las diferentes etapas del desarrollo del ser humano ante experiencias que les produzcan estrés. La madurez para ellos está cargada de peligros, por lo que actúa el mecanismo de protección. 5. Reacciones terapéuticas negativas: Manifestación de ira, depresión o ansiedad en respuesta a posibles interpretaciones que puedan implicar un daño a su autoestima y su herida narcisista. 6. Sentimiento de inferioridad: Necesidad de que los demás sientan lastima por él, evitando así que pueda desempeñar conductas propias de su etapa, de esta manera ser compadecido y consolado. 7. Masoquismo: Este aspecto es utilizado en estos pacientes como compensación por no haber sido queridos por su entorno más cercano en su infancia. 8. Inseguridad somática o ansiedad: Aparentemente tranquila física y mentalmente, aunque no se descarta que en algún momento de sus vidas hayan experimentado cierta inseguridad. 9. Uso de mecanismos de proyección: tendencia a atribuir los problemas internos en fuentes estables hostiles. Implicando un juicio defectuoso. 10. Dificultad para evaluar la realidad: Estas personas tienen un déficit de juicio y empatía (que no suele ser de naturaleza 24 psicótica). Puede darse desde un punto de vista analítico, manifestando una distorsión de la realidad en relación con lo que percibe su entorno. (MªJ. Fernández 2007) Con estos resultados Stern intentó realizar la primera categorización del entorno y la unificación de aspectos para delimitar unas características en común. Uno de los pilares sobre el que gira esta patología y que a su vez es uno de los síntomas del trastorno límite según el DSM-IV, es el miedo a la soledad; Guex utilizará el término “les abandoniques” (los abandonados) para referirse a este tipo de pacientes que al parecer padecieron falta de cuidado y de amor por parte de sus progenitores, esta alteración se ve manifestada por reacciones afectivas variadas que conciernen al carácter y al comportamiento del sujeto desde su infancia y que se “activa” al experimentar sentimientos de frustración y de abandono por una figura representativa e importante para el paciente. Wolberg (Mª J. Fernández, 2007) en su modelo diferencia lo psicótico de lo límite, en el cual descubre que existen rasgos que son frecuentes en este tipo de pacientes: la susceptibilidad, intensidad de los afectos, facilidad para sentirse abandonado y rechazado, ansiedad, depresión, culpabilidad, masoquismo, relación extrema del sujeto que intenta controlar y ser controlado, necesidad insaciable de premios y atenciones. Conservan el contacto y la prueba de realidad (cosa que no pasa en los pacientes psicóticos) pero su adaptación no es satisfactoria ya que manifiestan libremente su agresividad y ansiedad ante la separación. 25 Mª J. Fernández (2007) nos muestran un ejemplo de la teoría de Wolberg en un niño futuro paciente límite y lo asocia a un círculo vicioso: “Existe una ambivalencia entre ser un niño bueno y resistirse a obedecer a sus padres; esto puede generarle una ansiedad y una depresión constante, ya que esta en busca siempre del amor y la aceptación de sus padres. Por otra parte crece el rechazo hacia los demás crece el sentimiento de fracaso personal, la soledad y el vacío. Surgen proyecciones hostiles hacia los demás, seguido de arrepentimientos y culpa, comportamientos lesivos y autodestructivos (rasgos de sado-masoquistas repetitivos en el comportamiento) aumenta la ansiedad y depresión, el circulo vicioso se cierra y comienza de nuevo”. Figura nº 1: “Circulo vicioso” Borderline (MªJ. Fernández 2007) En 1953-1967 (MªJ. Fernández 2007) se consolida relativamente el concepto Límite con una gran número de aportaciones claves para su desarrollo en la actualidad. AMBIVALENCIA Ansiedad- Depresión Comportamiento autolesivo. Necesidad de confirmar amor. OBEDECER (niño bueno) NO OBEDECER Hipersensibilidad al rechazo Fracaso- Soledad 32 TRASTORNO DEPRESIVO LÍMITE CARACTERÍSTICAS COMUNES TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Soledad, vacío Humor depresivo: surgimiento temprano, sostenido. Sentimiento de culpa, remordimientos. Ira, necesidad Desvalorización Aislamiento/agitación, síntomas vegetativos graves. Gestos suicidas repetitivos Hambre objetal (sin gestos) Suicidalidad. Relaciones demandantes, hostiles, dependientes. Dependencia en las relaciones Relaciones estables. Preocupaciones respecto a pérdida interpersonal y separaciones Autoestima frágil. Preocupaciones por el rechazo y los fracasos. Autosuficiencia ilusoria (con historia de dependencia) Cuidados bien recibidos (con historia de independencia) Tabla nº 3: Diagnóstico diferencial del trastorno depresivo Mayor y la depresión típica del trastorno límite (MªJ. Fernández 2007) 33 b) TLP y el estrés postraumático. En este tipo de pacientes, se puedan observar antecedentes de traumas infantiles reales, abusos infantiles (físicos o psíquicos), maltrato, pérdida de progenitores. En el caso de que el paciente necesite mucha atención o protección, y no lo tenga expresará abiertamente su ira cuando se siente frustrado o abandonado, esto se adecúa más al diagnóstico de TLP, por el contrario cuando son diagnosticadas de trastorno por estrés traumático responderán de forma paranoide. El TLP responderá con acusaciones e impulsividad cuando se sientan la amenaza de la perdida de la otra persona. Las personas con TLP pueden estar predispuestas a padecer de trastorno por estrés traumático, ya que, se embarcan en situaciones imprudentes y potencialmente traumáticas. c) El TLP y abuso de sustancias. También se diagnostica esta patología por abuso de sustancias denominado trastorno por diagnostico dual, es decir, se presenta la coexistencia de 2 desórdenes; el psiquiátrico y el otro abuso de sustancias. De hecho mucho de estos pacientes pueden presentar más de 2 diagnósticos coexistentes del eje I, trastornos de personalidad del eje II y alteraciones orgánicas propias del eje III. 34 Eje III: Enfermedades médicas Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias Neoplasias Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos y algunas enfermedades inmunitarias Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas Enfermedades del sistema nervioso Enfermedades del ojo y sus anejos Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides Enfermedades del sistema circulatorio Enfermedades del sistema respiratorio Enfermedades del aparato digestivo Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo Enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo Enfermedades del sistema genitourinario Malformaciones, deformaciones y anomalías cromosómicas congénitas Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa Tabla Nº 4: Trastornos mentales de tipo Eje III, extraído del DSM-IV En 1985 Khantzian afirmará que el paciente descubre que el malestar de un trastorno psiquiátrico preexistente puede aliviarse con el abuso de sustancia. El paciente empieza entonces a consumir, regularmente esa sustancia, desarrolla un abuso o dependencia y presenta posteriormente ambos trastornos. (MªJ. Fernández 2007) Además indica el autor que estas personas escogen de forma preferente sustancias concretas, ya que, esta elección es el resultado de la interacción entre la droga y los dolorosos por los que han de luchar. Habitualmente en los pacientes limites el consumo de alcohol hace que mejoren los sentimientos de vacío, aislamiento, ansiedad. Esta comorbilidad aumenta la probabilidad de suicidio, muerte o lesión y empeora el pronóstico general del paciente límite. 35 d) TLP y trastornos disociativos En este caso el TLP experimenta una sola personalidad y no suelen aparecer episodios de fuga, ni amnesia disociativa. En el trastorno disociativo experimenta despersonalización, desrealización, perdida de juicio de realidad y alteraciones de la identidad. e) TLP y el trastorno narcisista de la personalidad. La persona que experimenta estos trastornos puede irritarse con facilidad o ser autodestructivos en respuesta a rechazo o críticas. Esta característica puede hacer difícil la diferenciación entre ambos cuadros. Aunque hay que prestar atención a aspectos diferenciales: • Los pacientes que padecen TLP experimentan el rechazo como abandono, desencadenando su miedo a la soledad. Las críticas son intolerables para ellos porque lo que puede ser un comentario sobre su aspecto en concreto se convierte en un juicio sobre su personalidad. Con la conclusión de su inadecuación global. • Las personas que padecen trastorno narcisista de la personalidad, experimentan las críticas como humillaciones que desencadenan sentimientos de inferioridad o desprecio, pero no se sienten cuestionados en sí mismo ni lo viven como riesgo de abandono. En ambos trastornos los pacientes se sienten merecedores de privilegios, atención y cuidados especiales. En el caso de los 36 narcisistas creen que lo merecen porque son únicos y excepcionales; porque se lo han ganado. Los TLP sienten que se les debe por que han sufrido y porque necesitan más para llenar lo que nunca han tenido. f) El TLP y el trastorno antisocial. En este caso se encuentren similitudes en el diagnóstico de ambas tipologías, respecto a si etiología respecto a antecedentes de abusos, alineación y negligencia (de hecho se siguen realizando experimentos para poder diferenciarlos) Las personas con trastorno antisocial se caracterizan por unas relaciones interpersonales frías, basadas en la explotación y el interés, falta de remordimientos y dificultad de aprender de la experiencia, así como episodios de violencia por lo general heteroagresiva. (Planificada, fría, calculada, hacia los demás). Los TLP se dan un tipo impulsivo, no meditado, en cortocircuito y autoagresivos. Existe un elemento diferencial en ambos tipos de pacientes y es la tendencia afiliativa: Los TLP viven con el miedo al abandono, con la necesidad de tener a alguien que la atienda, le cuide, le preste atención; y es capaz de cualquier maniobra con tal de asegurarse el cariño de los demás. Por el contrario un Trastorno antisocial no necesita de los demás, no tiene interés de pertenecer a un grupo en concreto, mantiene relaciones personales aparentemente afectivas siempre que le comporte un beneficio, es manipulador y con deseo de poder. 37 g) TLP y Trastorno neurológico Respecto a esta comorbilidad en estas 2 patologías solo se puede decir que son trastornos diferentes que se pueden dar en una misma persona. h) TLP y trastornos somáticos Aparentemente sin relación, la relación cuerpo-mente, puede en muchas ocasiones ser la relación o punto de partida. Por ejemplo: Un paciente límite que experimente una sensación extrema de vacío/abandono, puede intentar suicidarse o hacerse daño de esta manera de manifestar esa sensación. (V. Rubio, 2001) También se pueden observar en personas que abusen de alcohol o drogas y sean conscientes de que así perjudicarse su salud. (MªJ. Fernández 2007). 38 2.3.-La familia y el desarrollo del TLP: factores que influyen. La vida de todo ser humano se inicia en muchas ocasiones en familia y en todo aquellos hechos que puedan repercutir en ella. En muchas ocasión estos hechos afectan a su mal funcionamiento, sobre todo por parte de la madre, por lo que, puede ser un factor clave para delimitar un futuro paciente límite. En 1938 se realizó el primer retrato robot de la madre de un futuro paciente límite, indicando que estas madres suelen ser personas neuróticas o psicóticas que en alguna ocasión han tenido algún brote psicótico de duración leve. Estas madres hacen daño a sus hijos debido a una deficiencia de afecto materno espontáneo y que pueden haber sido súper protectoras y meticulosas en los hábitos de higiene, alimentación y cuidados físicos con ellos. Este autor también afirmaba que muchos de estos comportamientos se podrían dar por problemas entre progenitores o pérdida de uno de ellos o de los dos. Lo cual crea una inseguridad en el niño ya que se encuentra en una gran deprivación afectiva. Así como diferentes factores que explicamos a continuación: a) Separación- Individuación: En este caso la madre está disponible si el niño se pega a ella y se comporta regresivamente, pero se aleja si intenta separarse e individualizarse, creando una división en las relaciones de objeto: la recompensante y la alejadora. En este caso el infante necesitara siempre la aprobación de la madre para poder desarrollar sus propios intereses, valores, actitudes, en el momento que lo consigue la madre (en caso que lo 39 consiga) en respuesta esta se alejará por qué no tolera que su hijo le abandone y quiera vivir por él mismo sin que ella no sea parte esencial de sus planes. Esto impide que el hijo no pueda lograr su autonomía, y produce un estancamiento en el proceso evolutivo por carencia materna. (Mª J. Fernández 2007) b) Los progenitores: Los padres están carentes de afecto a consecuencia de esto no experimentan grandes dificultades para desempeñar las etapas evolutivas normales. Esto hace que perciban en su hijo como un padre/madre, lo tratan como un igual o como un objeto que satisface sus propias necesidades no resueltas, mantienen una interacción caótica y defensiva, discuten sobre asuntos relacionados con la separación y autonomía del hijo. Este solo recibe atención si sacia los deseos narcisistas que su madre/padre espera de él. Por ejemplo: si el sueño de la madre fue ser enfermera, cuando el hijo/a decide serlo, la madre ve prolongado su sueño en él. Intenta tener “atado” a su hijo/a; esta relación finalmente logrará heridas en la relación materno/paterno-filial. A continuación explicaremos el perfil individual de cada progenitor: b.1. El padre: Suele ser un hombre pasivo, dominado por su esposa con la que no tiene casi relación y que a su vez continúa muy ligado a su madre de forma persistente, por lo que su esposa justifica esta actitud a volcarse plenamente a su hijo/a. No es capaz de ejercer su papel de padre ni las decisiones como cabeza de familia, por lo que 40 se los cede a su esposa, creando en el menor una inseguridad al no distinguir las normas tradicionales de familia. b.2. La madre: Suele ser exigente y controladora, con fuertes lazos con su hijo. Le es indiferente que la relación que mantiene con esposo sea distante, ya que, esta le permite un control pleno de sus hijos; convirtiéndose en una familia matriarcal, siendo la madre la figura dominante. Como ya hemos mencionado al principio de este apartado, probablemente la madre a su vez haya tenido una madre con este tipo de trastorno, en el cuál no pudo liberarse de esta situación, no fue capaz de establecer relaciones externas , por lo que repite el mismo patrón en la interacción con sus hijos aferrándose a ellos para defenderse de sus propios sentimientos de abandono; el hecho de que sus hijos puedan desarrollarse de forma evolutivamente normal lo ve como una grave amenaza, no puede tolerar que se separe de ella, aunque para ello tenga que poner en peligro la salud psíquica de su hijo. En las situaciones normales todas las madres “sanas” construirán mecanismos de manera que sus hijos no se sientan solos o que sean capaces de no convertirse en personas atadas o inválidas. Pero en el caso de las madres límites, esto no lo pueden soportar, lo combina con demandas crueles, severas y no verbalizadas y el hijo ha de vivir con ello y cumplir sus expectativas, produciendo un caos en su mente, esto Chessick (1974) lo denominaría “desastre verbal” todo esto como consecuencias de que ellas en su momento no fueron capaces de hacerlo. El niño más que tener una madre forma parte de ella (MªJ. Fernández 2007). 41 Hugo Mayer (MªJ. Fernández 2007) menciona el concepto de madres intrusivas que establecen una relación materno filial basado en el abuso de poder, la usurpación del espacio que el hijo necesita para crecer e individualizarse, le cuesta reconocer su singularidad y su independencia para apreciar sus cambios y sus sentimientos, vulnerando su derecho a la intimidad y la adquisición de la autonomía psíquica y personal. Son un tipo de madres que esperan que sus hijos respondan a sus necesidades y mandatos con extrema sumisión y lo tratan como si fueran una prolongación de su ser, sin caer en que es una persona independiente con sus propios valores, sentimientos e inquietudes que no son los de su madre. El hijo puede experimentar estos mandatos como amenazas de aniquilación y angustias, reflejadas en actuaciones desafiantes a modo de inhibición, somatización, fenómenos que se reflejan en la estructura límite. Dentro de los factores etiológicos de este trastorno se puede deducir que la parte responsable del surgimiento de este trastorno es de la figura materna, aunque no la fundamental, ya que, como hemos mencionado anteriormente existen factores externos que pueden provocarlo. (MªJ. Fernández 2007) 2.3.1.-Trastorno límite de la personalidad y la visión familiar de la enfermedad. Hasta aquí hemos podido ver en qué consiste el trastorno, su evolución y los factores que influyen en el desarrollo de la enfermedad; pero ¿Cuál es la visión que tienen los familiares sobre esta patología?, ¿Cómo la padecen?, ¿Cómo conviven con la enfermedad?. Todas estas preguntas las intentaremos resolver a continuación, ya que, la familia es uno de los elementos esenciales en el tratamiento de este tipo de personas. 48 de una nueva línea de entendimiento y de intervención sobre las problemáticas sociales. De este modo el trabajo social no considera los problemas como atributos de las personas sino que entiende estos como resultado de comunicaciones deficientes entre diferentes tipos de sistemas. La perspectiva sistémica pone especial énfasis en los procesos vitales de adaptación y de interacción recíproca entre las personas y su entorno físico y social. Los objetivos del Trabajo social con este modelo son: • Mejorar la interacción de las personas. • Mejora la comunicación de las personas con los sistemas que le rodean. • Mejorar la capacidad de resolución de conflictos. • Enlazar a las personas con aquellos sistemas que puedan proporcionarle servicios, recursos, oportunidades. • Exigir que estos sistemas funcionen de forma eficaz y humana. • Contribuir al desarrollo y mejora de la política social. (J. Viscarret 2007) El modelo sistémico en Trabajo Social, intenta explicar los hechos sociales centrándose en las interacciones e interrelaciones que existen en un contexto dado. Esto es, que toda situación tiene una causa cíclica y la explicación de cualquier hecho es la explicación del ciclo en su totalidad y no de un aspecto cualquiera. (E. Villegas, 1992). Este marco facilita en muchas ocasiones la orientación de la acción ante los nuevos retos y dificultades que se les plantea a los individuos, grupos, familias, comunidades. El modelo sistémico, ha tenido gran difusión en la intervención en salud mental; el abordaje sistémico-relacional es una modalidad de intervención sistémica que tiene como objetivo intervenir en el 49 foco del conflicto; es liberar al individuo de su malestar y de su riesgo de cronicidad que pasa por intervenir sobre el sistema interpersonal completo. Esto en muchas ocasiones es muy complicado, ya que, existe una rigidez en las acciones del individuo que imposibilitan esa acción, para ello es necesario un cambio en el cuál se integren modelos de relación más adecuados que logren debilitar esas acciones logrando el equilibrio total del individuo. (J. Viscarret 2007) El modelo sistémico en trabajo social interviene con el paciente y las familias, este trabajo se centra en potenciar los recursos de la propia familia para superar las dificultades o el malestar psíquico del paciente límite, siendo el principal objetivo el cambio en el sistema familiar, bien en los aspectos estructurales y/o en la trasformación de los procesos interacciónales en disfunción. En este caso existe una interacción entre el trabajador social, paciente y la familia con el objetivo de recabar la información, que necesitará el equipo terapéutico para poder centrarse en el origen de este trastorno, el trauma que puede haber desarrollado la enfermedad, así como detectar los puntos débiles o fuertes que pueden ayudar a que el paciente reduzca su agresividad, sus impulsos y se mantenga en “una normalidad” aparente, ya que por desgracia esta enfermedad no tiene cura. El modelo sistémico intentará que la familia aprenda a vivir con ello potenciando aquellas habilidades que ayuden a que la relación que hay entre ambas partes se mantenga o se potencie cada vez más. 50 Figura nº 3: Esquema del modelo sistémico del trabajo social. 2.4.2 Modelo del paradigma humanista dialéctico en trabajo social. En este modelo el trabajo social fomenta la autonomía del sujeto como ser pensante y actuante “el sujeto social es capaz de reflexionar sobre su situación y desde allí transformar su actitud y disposiciones activas frente a la misma”. (Di Carlo, E.1997). Lo que se busca es una reorganización del sujeto, que sea capaz de detectar su problema y de luchar por mejorar su propia situación tanto a nivel personal con sus relaciones interpersonales (familias, amigos, pareja), ya que, en un principio el sujeto límite no es consciente de su problema, solo siente un abandono grave y no le importa los sentimientos de los demás. -El paciente como objeto. -Frustración. -Impotencia. -Abandono -Traumas -Conducta agresiva. -Sensación de abandono. 51 En este modelo el individuo es el centro vital de la intervención, ya que se trabaja en sus habilidades, en su autonomía personal, preparándolo para enfrentarse a los futuros problemas que pueden surgir. Este tratamiento estructura, las técnicas y el proceso terapéutico están diseñados para tratar las áreas problemáticas específicas de este trastorno: los problemas de inestabilidad emocional, las conductas suicidas e impulsivas, la rigidez cognitiva, las alteraciones en la identidad y las dificultades en las relaciones interpersonales. Para ello, este programa incluye distintos modos de terapia: • La psicoterapia individual: consiste en orientar al paciente hacia la terapia y en establecer la relación terapéutica, las metas a conseguir y los compromisos básicos para un buen funcionamiento de la terapia, tanto por parte del paciente como del terapeuta. En esta fase se trabajan los aspectos centrales del TLP que consisten: por un lado en disminuir las conductas suicidas y parasuicidas, las conductas que interfieran en la terapia y las conductas que interfieran en la calidad de vida del paciente, y, por otro, en aumentar las habilidades de toma de conciencia, de regulación emocional, de tolerancia al malestar y de efectividad interpersonal • Grupo de formación profesional: Se concentran en cuatro conjuntos de habilidades: habilidades básicas, efectividad interpersonal, regulación emocional, la tolerancia y las habilidades sociales. (Navarro et al 2008) 52 A diferencia del modelo sistémico, en el cual todos los factores tanto internos como externos son fundamentales para el éxito de la intervención. En este caso partirá del sujeto y su mejora, a nivel individual. 2.5. Marco Político-social y su influencia en el trastorno límite de la personalidad. A nivel Internacional: • Declaración de Luxor de 1989 de los derechos humanos para los enfermos mentales de la Federación Mundial de la Salud Mental que, en síntesis, recoge la responsabilidad gubernamental y social en la atención a los grupos vulnerables y a la promoción de la igualdad de derechos del enfermo; el interés central del mismo y no de la familia, el profesional o la comunidad en los tratamientos, y su orientación hacia la obtención del mayor grado posible de autodeterminación y responsabilidad personal. • La Resolución de Naciones Unidas 46/119 de diciembre de 1991 para la defensa de los derechos de los enfermos mentales, reconoce el derecho a la no discriminación laboral, sanitaria, institucional y social de estas personas. También incluye la no utilización de la psiquiatría con fines políticos, religiosos o ideológicos. • La Declaración de Madrid de 1996 llevada a cabo por la Asociación Psiquiátrica Mundial, señala las directrices éticas que deben regir entre paciente y psiquiatra, huyendo de la actitud compasiva u orientada exclusivamente a evitar las lesiones a sí mismo o violencia a terceros. 53 • El Convenio Europeo para la Protección de los Derechos y Dignidad del Ser Humano de 1997 con respecto a las aplicaciones y limitaciones sobre las personas de la biología y la medicina. En el mismo se plantea la armonización de las legislaciones nacionales en lo relativo a los derechos de los pacientes, destacando como aspectos relevantes la intimidad a la información y el consentimiento informado. • El Libro Blanco del Comité de Bioética del Consejo de Europa sobre Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad de las personas con trastorno mental, ingresadas involuntariamente en establecimientos psiquiátricos, de febrero de 2000, en el que se abordan las condiciones y procedimientos de ingreso involuntario, los límites éticos al tratamiento, la prevención y control de hipotéticos abusos de la psiquiatría y las garantías para los enfermos mentales encarcelados. A nivel Estatal: Con la promulgación de la constitución española en 1978, se modifica la situación de los enfermos mentales y se le reconoce su condición de persona jurídica, titular de derechos y eventual sujeto de imputación de responsabilidades, equiparándolo expresamente al resto de ciudadanos enfermos y, en su caso, al resto de las personas con discapacidad. 54 • Artículos 14: “Los españoles son iguales ante la Ley, sin que pueda prevalecer discriminación alguna por razón de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social.” • Artículo 17.1: “1. Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en las forma previstos en la Ley. • Artículo 43: “1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud. 2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La Ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto. 3. Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte. Asimismo facilitarán la adecuada utilización del ocio.” • Artículo 49: “Los poderes públicos realizarán una política de previsión, tratamiento, rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a los que prestarán la atención especializada que requieran y los ampararán especialmente para el disfrute de los derechos que este Título otorga a todos los ciudadanos.” 55 En 1986 se crea la Ley General de Sanidad y hace referencia a los enfermos mentales. • Artículo 20: “Sobre la base de la plena integración de las actuaciones relativas a la salud mental en el sistema sanitario general y de la total equiparación del enfermo mental a las demás personas que requieran servicios sanitarios y sociales, las Administraciones sanitarias competentes adecuarán su actuación a los siguientes principios: 1. La atención a los problemas de salud mental de la población se realizará en el ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo posible la necesidad de hospitalización. Se considerarán de modo especial aquellos problemas referentes a la psiquiatría infantil y psicogeriatría. 2. La hospitalización de los pacientes por procesos que así lo requieran se realizará en las unidades psiquiátricas de los hospitales generales. 3. Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y reinserción social necesarios para una adecuada atención integral de los problemas del enfermo mental, buscando la necesaria coordinación con los servicios sociales. 4. Los servicios de salud mental y de atención psiquiátrica del sistema sanitario general cubrirán, asimismo, en coordinación con los servicios sociales, los aspectos de prevención primaria y la atención a los problemas psicosociales que acompañan a la pérdida de salud en general”. 56 Donde los equipara con las demás personas respecto a los servicios sanitarios y sociales así como apoya su plena integración en el sistema nacional de salud. Este artículo que continúa en vigor después de ser aprobada la Ley 16/2003 de 28 de mayo de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, la cual incluirá la atención de salud mental en las prestaciones de atención primaria y de atención especializada, lo que desarrolla extensamente el R.D. 1030/2006 de 15 de Septiembre de cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud. En 1982 se crea la Ley 13/82 de Integración social de los minusválidos (L.I.S.M.I.) cuyo objetivo era “llegar a un punto en el que no hagan falta leyes especiales porque las personas afectadas estén integradas en un plano de igualdad absoluta en la legislación general aplicable a todos los españoles” (González O., 2009) Por otro lado según el Código Civil, establece en sus artículos las causas de incapacidad de las personas con enfermedad mental: Artículo 199: ” Nadie puede ser incapacitado sino por sentencia judicial en virtud de las causas establecidas en la Ley.” Artículo 200: “Son causas de incapacitación las enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico que impidan a la persona gobernarse por sí misma.” Artículo 201: “Los menores de edad podrán ser incapacitados cuando concurra en ellos causa de incapacitación y se prevea razonablemente que la misma persistirá después de la mayoría de edad.” 57 A nivel Autonómico: El Decreto 45/2000, de 29 de febrero, de modificación de Decreto 51/1990, de 3 de abril, de la Diputación General de Aragón, por el que se aprueba el Reglamento del Servicio Aragonés de Salud, asigna a la Dirección de Salud Mental y Drogodependencias: Artículo 23: • Adopción de medidas necesarias para la promoción y mejora de la salud mental y la prestación de la asistencia psiquiátrica. • Coordinación entre las diferentes unidades y niveles asistenciales en el ámbito de la salud mental y la elaboración de propuestas e informes sobre la necesidad de celebración de conciertos y convenios asistenciales con dispositivos y servicios ajenos al Organismo Autónomo, con la finalidad de adaptar los mismos a la demanda existente. La Ley 6/2002, de 15 de abril, de Salud de Aragón, que regula las actuaciones que permitan hacer efectivo el derecho a la protección de la salud en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Aragón, establece: Artículo 4: derechos específicos, además de los generales para las personas que padecen enfermedad mental. Artículo 30: contempla la atención, promoción, protección y mejora de la salud mental como parte de la asistencia sanitaria. Artículo 49: crea la Atención a la salud mental como una estructura operativa con la finalidad de garantizar una prestación sanitaria integral y coordinada. 64 3. Intervención en el Centro de Inserción Manipulados y Servicios Picarral S.L. (MAPISER). 65 3.1 Naturaleza y dependencia. MAPISER depende de la Fundación Picarral (FP) que trabaja por la igualdad de oportunidades de todas las personas para prevenir la exclusión social, mediante la formación y la inserción sociolaboral. La Fundación Picarral está ligada al barrio del Picarral y a su entidad promotora en los orígenes, la Asociación de Vecinos y Vecinas Picarral-Salvador Allende. Es una entidad sin ánimo de lucro, reconocida por Orden Ministerial de fecha 06/07/92, aunque su primer proyecto se remonta a 1980. Su máximo órgano de Gobierno es un Patronato, compuesto por siete miembros, que desempeñan sus funciones desinteresadamente. La colaboración y participación en Redes Sociales para la Fundación Picarral, no es solo un medio de coordinación, sino también es un medio de transformación social y de defensa de los derechos de las personas por las que trabajamos, formamos parte de las siguientes redes: • Red de Centros Sociolaborales del Ayuntamiento de Zaragoza. • Federación Abanico. • Red Aragonesa de Entidades Sociales para la Inclusión. • Federación ENLINEA. • CERMI Aragón. • Coop57 Aragón • Los Centros Especiales de Empleo: - CESERPI S.L., - ARAPACK, Sal. 66 - ANOBIUM, S.L. - PADIS, Patronal Aragonesa de la Discapacidad • Empresas de inserción - MAPISER, S.L.: - Asociación Aragonesa de Empresas de Inserción. 3.1.1. Evolución Histórica La idea de MAPISER parte de Fundación Picarral, y La Fundación Integración y Empleo, la primera que cumplió 15 años en 2007, surge, a su vez, promovida por la Asociación de vecinos del barrio del Picarral de Zaragoza, para trabajar a nivel formativo y asistencial con jóvenes en riesgo de exclusión, debido fundamentalmente al alto porcentaje de fracaso escolar de la zona. Y la segunda, fue creada en el año 1998 con el objeto de crear, promover, difundir proyectos empresariales que persigan la inserción e integración de personas excluidas o en riesgo de exclusión. Más tarde, se detectó que en algunos casos este fracaso era consecuencia de la existencia de una discapacidad intelectual límite, por lo que FP amplia su ámbito de intervención. La necesidad de abarcar los aspectos personales, sociales, familiares y laborales de estos jóvenes llevó a plantear nuevos proyectos: - De apoyo asistencial: proyecto “En línea hacia la autonomía”. 67 - De apoyo en la capacitación y búsqueda de empleo: centros sociolaborales, centros especiales de empleo y empresas de inserción. Nuevas infraestructuras como salida natural de los jóvenes hacia el empleo, y así su incorporación a la sociedad como ciudadanos de pleno derecho. Todos los proyectos se han ido consolidando a lo largo de los años y han sido fruto del análisis de las necesidades de los usuarios y del contexto social. En 1996, Fundación Picarral se plantea crear una empresa social, todavía no se había acuñado el nombre de Empresas de Inserción, con el apoyo del Programa Europeo de Empleo HORIZON. MAPISER comienza su andadura en mayo de 1997 con la forma jurídica de S.C., con 6 trabajadores. 3.1.2. Hechos significativos en su historia. Dos fueron los problemas que hubo que afrontar desde los inicios: En un primer momento la mayor preocupación era encontrar nichos de mercado donde con las especiales características de Empresa de Inserción, pudieran ser competitivos y rentables, y responder puntualmente con los compromisos ante los clientes. La labor comercial de búsqueda de clientes fue ardua en los inicios, ya que a la juventud y falta de experiencia de la empresa se sumaba la coletilla “de social”. 68 Por aquel entonces, 1997, no se conocían como hoy las EI, la imagen que se tenía de ellas provocaba cierta desconfianza, por lo que en la mayoría de los casos se obviaba mencionar el carácter social de MAPISER. Por otra parte, había un problema financiero de circulante generado por el rápido crecimiento de plantilla. Una vez conseguida cierta estabilidad económica, comenzó la formación de un equipo directivo especializado en las distintas áreas de la empresa. En 2001 se estuvo en condiciones de comenzar la formación de este equipo, que ha ido creciendo y fortaleciéndose hasta llegar a la elaboración de su organigrama. Tabla nº5: Organigrama MAPISER Fundación Picarral Fundación Integración y Empleo Consejo de Administración Gerencia Servicios Centrales D. Calidad Recursos Humanos Trabajadora Social Administración Área de Producción 69 3.2 Ámbito de actuación 3.2.1 Sectorial: características del sector de población y/o problemática. Los colectivos están regulados en varias leyes. Según la ley de Empresas de Inserción: Ley 44/2007, de 13 de diciembre, para la regulación del régimen de las empresas de inserción: A.- Perceptores del IAI y los miembros de la familia que convivan B.- Personas que no puedan acceder al IAI por no llevar tiempo mínimo empadronado o haber agotado periodo de percepción. C.- Jóvenes entre 16 y 30 años que estén o hayan estado en servicios de protección de menores D.- Personas con problemas de drogodependencias u otros trastornos mentales y se encuentren en procesos de rehabilitación. E.- Personas internas en centros penitenciarios que su situación les permita acceder a un empleo F.- Menores que cumplan medidas de internamiento y que su situación permita el acceso a un empleo G.- Personas procedentes de servicios de alojamiento autorizados por las administraciones públicas H.- Personas procedentes de servicios para la inclusión social. I.- Personas desempleadas con alguna discapacidad física, psíquica 70 mental o sensorial, reconocida oficialmente en un grado igual o superior al 33%. Siempre y cuando los Servicios Sociales públicos lo acrediten. La media de trabajadores en 2007 fue de 65, de los cuales 55, el 85% eran de inserción. Este es el porcentaje de trabajadores de inserción que intentan mantener, aunque la ley sólo exige el 30% durante el primer año y después el 50%. El año pasado consiguieron una inserción en mercado ordinario del 26,6% de la plantilla. 3.2.2 Territorial: características del territorio y población. Todos los residentes empadronados en la Comunidad Autónoma de Aragón, en riesgo de exclusión social, derivado de entidades privadas o de Centros Municipales de los Servicios Sociales. 3.2.3 Planteamientos ideológicos o filosóficos. MAPISER, tiene implantado un sistema de gestión capaz de ofrecerse como referencia líder de Responsabilidad Social Empresarial. Se proponen obtener y poner a disposición de la sociedad toda la rentabilidad que es posible generar a partir del ámbito de la inserción laboral: la rentabilidad económica y la rentabilidad social. Se puede decir que devuelven a la sociedad en la que trabajamos un capital humano más rico a través de la consecución del máximo grado posible de capacitación laboral y social de las personas que trabajan en la empresa. Su compromiso con la calidad de sus productos y servicios, su trabajo por dotar de valor en el mercado a nuestras empresas, se 71 derivan así de un compromiso mayor: integrar en la sociedad el valor de todas las personas. Para que esta misión se materialice, MAPISER: • Ofrece a su equipo humano un medio de capacitación laboral y social a través de unas condiciones de trabajo estables y dignas, con un buen ambiente laboral • Introduce en el ámbito de la inserción objetivos y prácticas de calidad en la gestión propias de los modelos de excelencia empresarial • Promueve alianzas estratégicas con otros agentes de desarrollo social y empresarial y presta atención a la satisfacción de sus expectativas • Cuenta con un personal técnico altamente cualificado y se encuentra en la vanguardia de la utilización de las nuevas tecnologías de la información en sus procesos organizativos y productivos. 3.3. Trabajo Social: Funciones que viene desarrollando el/la profesional. Modelos teóricos. El modelo teóricometodológico con el que desempeña su labor la Trabajadora Social de MAPISER, es la teoría sistémica, ya que, es un conjunto de elementos interrelacionados entre sí, cuya unidad le viene dada por los rasgos de esa interacción y cuyas propiedades son siempre distintas a los de la suma de propiedades de los elementos del conjunto. No es necesario recordar que una de las ventajas que la teoría de sistemas proporciona es el elevado grado de generalidad de sus planteamientos y la amplitud del dominio de su aplicación. (Explicado ampliamente en el apartado 2.4.1, del presente trabajo.) 72 Objetivos. 1. Detectar y determinar, previa valoración de capacidades de la persona y análisis del puesto de trabajo, las necesidades de apoyo para que el trabajador con discapacidad o en situación de exclusión, pueda desarrollar su actividad profesional. 2. Establecer las relaciones precisas con el entorno familiar y social de los trabajadores, para que esté sea un instrumento de apoyo estímulo al trabajador en la incorporación a un puesto de trabajo y la estabilidad en el mismo. 3. Desarrollar cuantos programas de formación sean necesarios para la adaptación del trabajador al puesto de trabajo así como a las nuevas tecnologías y procesos productivos. 4. Establecer apoyos individualizados para cada trabajador en el puesto de trabajo. 5. Favorecer y potenciar la autonomía e independencia de los trabajadores, principalmente, en su puesto de trabajo. 6. Favorecer la integración de nuevos trabajadores al Centro Especial de empleo o a las empresas de inserción. 7. Asistir al trabajador en el proceso de incorporación a Enclaves laborales y al mercado ordinario de trabajo. 8. Detectar e intervenir en los posibles procesos de deterioro evolutivo de los trabajadores a fin de evitar y atenuar efectos. (Real Decreto 469/2006, de 21 de abril, por el que se regulan las unidades de apoyo a la actividad profesional en el marco de los servicios de ajuste personal y social de los Centros Especiales de Empleo). 73 3.3.1. Objetivos. La empresa de inserción Manipulados y Servicios Picarral, S.L. MAPISER; tiene dos objetivos: En primer lugar, La consolidación de una estructura de habilidades sociales y laborales que les permita lograr su autonomía individual, económica y social. Para esto los trabajadores que se incorporan a la empresa cuentan con: • Acompañamiento en el proceso de adaptación: - Al puesto de trabajo. - A la empresa de inserción. • Seguimiento Programa de Inserción Personalizado en colaboración con el propio trabajador/a de la entidad social o CMSS que lo que lo deriva. • Capacitación para entrar en Mercado Laboral Ordinario. En segundo lugar, La integración socio-laboral de personas en riesgo o situación de exclusión, a través de la incorporación al mercado laboral ordinario. Todo esto se une en un solo objetivo general: Inserción en sociedad de personas en vulnerabilidad o riesgo de exclusión social desde el ámbito laboral. En un plazo máximo de 3 años según la normativa son suficientes para que una persona obtenga capacidades y habilidades laborales adecuadas para trabajar en una empresa ordinaria. ya que, no olvidemos que una empresa se inserción es aquella que lleve a cabo cualquier actividad económica de producción de bienes o de prestación de servicios y cuyo objeto social tenga como finalidad primordial la integración socio-laboral de personas en situación o grave riesgo de exclusión social. 80 b.3.2. Grupos de discusión-Mesa redonda. sobre las actividades relacionadas con la formación. Esta actividad sirve de evaluación de la mencionada anteriormente, para saber si se cumple con lo demandado por los clientes y si los trabajadores creen que la información que se ha proporcionado ha sido la idónea o si creen que se debería profundizar en algún aspecto en concreto. b.4. Adquisición Habilidades sociales y de comunicación. b.4.1. Técnicas para la resolución de conflictos. Esta actividad se realiza si hay demanda por parte de los trabajadores, al pasar juntos 8 horas diarias de lunes a viernes, es inevitable que se creen conflictos, pero se espera la iniciativa de los trabajadores de resolver estos conflictos. Se realiza una charla teóricopráctica en la que se intenta inculcar la empatía y la escucha activa que se entiendan las situaciones de ambos protagonistas del conflicto. b.4.2. Técnicas de Role-playing Una vez han sido demandadas y se han establecido los conceptos, se realizan diferentes situaciones que pueden pasar en la empresa, se pide que se pongan en pareja y simulen dichas situaciones, luego nos ponemos todos en una mesa redonda y explicamos los sentimientos surgidos al realizar esta técnica. 81 b.5. Adquisición Hábitos de higiene. b.5.1. Ducharse al acabar la jornada laboral. El objetivo de esta actividad es fomentar y perpetuar los hábitos de limpieza, para poder realizar esta actividad se pide la colaboración de los familiares de manera que, los trabajadores en casa sigan la misma dinámica. b.5.2. Supervisión del limpieza respecto al uniforme de trabajo. Al momento de fichar se controla que el uniforme este limpio, sin rotura y que lleven el calzado de seguridad adecuado. En caso de que no sea así se da un margen de 2 días para que el trabajador pueda cumplir con las normas de limpieza; de seguir en la misma línea se contacta con las familias para saber qué es lo que sucede. b.6 Capacitación para realizar gestiones cotidianas de forma autónoma. b.6.1. Sesión Informativa del funcionamiento de la actividad productiva. Esta actividad la realiza todo el grupo interdisciplinar, es un momento muy agradable, ya que, se rinde cuentas de la producción y sobre todo se agradece a los trabajadores por el esfuerzo que realizan, ya que, en muchas ocasiones realizan horas extras, para que la producción, salga adelante. 82 Con esta actividad se fomenta la integración, el autoestima y la autonomía personal. b.6.2. Fomento de la autonomía mediante el desarrollo individual de trabajo. El objetivo de esta actividad es la autonomía personal, laboral de cada uno de los trabajadores. Por lo que, al iniciar la jornada laboral han de ser capaces de recoger su hoja de trabajo, de buscar los productos a manipular y las herramientas necesarias, sin supervisión del jefe de producción. Al finalizar la jornada han de dejar la hoja de trabajo anotando la producción obtenida, donde la han guardado y las herramientas cada uno en su lugar de origen. b.7. Conocimiento de derechos y obligaciones laborales. b.7.1. Coloquio de sensibilización sobre los derechos y obligaciones En esta actividad se da la información más actual respecto a la reformas que pueden haber respecto a las empresas de empleo protegido, y se les recuerdan los derechos que tienen como trabajadores de MAPISER así como las obligaciones. Todo esto se plasma en un tablón donde de acceso para todos los trabajadores. 83 b.7.2. Exposición dinámica sobre los derechos y deberes laborales Esta actividad se realiza de libre albedrío, es decir, todos y cada uno de los trabajadores pueden traer noticias, fotografías, dibujos sobre lo concerniente a la información. Este es un taller muy enriquecedor para ellos, ya que, se siente integrados en la empresa y su opinión es importante. 3.4.3. Financiación y recursos. a) Recursos Humanos. Para desarrollar este programa contaremos con un equipo interdisciplinar compuesto por: - Una educadora social - Un psicólogo - Una trabajadora Social. - Monitor de tiempo libre. - Una intérprete en lengua de signos. - Responsable de área en la empresa. b) Recursos materiales. - Folletos informativos sobre las actividades que se realizaran. - Proyector para llevar a cabo las exposiciones de las charlas y talleres. - Sala de reuniones disponible en la empresa a los que pueden acceder - Material lúdico aportado por empresas las distintas entidades colaboradoras (ONCE, ASZA…) - Folios y bolígrafos para los/las asistentes a los talleres. 84 - Cuatro ordenadores portátiles. - Teléfonos móviles para realizar las llamadas que sean necesarias. - Cuestionarios o encuestas para evaluar la satisfacción de los o las asistentes a cada taller, actividad lúdica. c) Recursos Económicos. Este programa está financiado por MAPISER, dentro de los presupuestos anuales que tiene la empresa, dentro del área de formación y promoción interna; no podemos presentar cuantías exactas, ya que, el presupuesto varían según los acuerdos y las subvenciones que concede la Comunidad Autónoma de Aragón. 3.4.4. Sistema de evaluación. Se trata de conocer si el programa está cumpliendo los objetivos planteado desde el momento de la acogida, el proceso de adaptación del trabajador en la empresa. Con la evaluación se valora si ha habido diferencias entre el funcionamiento real y el previsto en el diseño del mismo y se conoce a su vez conocer el impacto que está teniendo en el ámbito social. 3.4.4.1. Sistema de evaluación y seguimiento. La evaluación se llevará a cabo durante el transcurso del programa, que en este caso será desde la entrada del trabajador a la empresa hasta la finalización de su contrato que en un principio es de 3 años (la normativa así lo exige). En el momento de realizar la evaluación tras la finalización del programa se valora si esa persona está 85 preparada para poder trabajar en una empresa ordinaria o se barajan posibilidades de inserción en empresas de la misma categoría que MAPISER. A lo largo de la evaluación, se deberán plantear ajustes y mejoras que favorezcan su desarrollo; es necesario que haya una retroalimentación durante todo el proceso de diseño, implantación y desarrollo. Para ello, será necesario analizar con objetividad los resultados obtenidos durante el proceso y al finalizar el mismo. También será necesario que se produzca una adecuación y reajuste permanente y medidas que favorezcan un mejor funcionamiento durante las distintas intervenciones con el trabajador. Será importante realizar un seguimiento sobre cómo se están llevando a cabo el programa, para determinar qué actividades y acciones se han realizado con éxito y cuáles no. Habrá que valorar el impacto negativo y positivo que tiene el programa sobre el destinatario. Tras esta evaluación se deberán concluir los puntos fuertes y los puntos débiles de las actuaciones realizadas para identificar las fortalezas y las debilidades que se han percibido. 3.4.4.2. Definición de los indicadores. Para la evaluación del Programa, se ha establecido un sistema de indicadores básicos que permiten valorar el grado de cumplimiento de los objetivos de los programa de inserción individualizado. Dicho sistema contempla ocho indicadores de implantación, que miden las acciones de la intervención; once de evaluación, que miden el cumplimiento de los objetivos y medidas y el grado de satisfacción de los diversos grupos implicados y uno de recursos, que hacen 86 referencia a los distintos medios utilizados (materiales y humanos). a) Indicadores de evaluación: - Se ha cumplido el objetivo de la reunión de bienvenida - Asiste a las tertulias con el equipo interprofesional. - Aportaciones o iniciativas que muestra para participar en alguna actividad de las propuestas por el equipo. - Destaca en las tareas que se le encomiendan dentro de su labor en la empresa. - Cumple con los requisitos de higiene. - Ha adoptado los hábitos laborales - Protesta ante situaciones temporales que se den en la empresa por exceso de pedidos (hacer horas extras o trabajar incluso en sábado, cuando su horario habitual es de 39 horas de lunes a viernes) - Demuestra responsabilidad e implicación en la empresa. - Es reacio a participa en los talleres de role-playing o resolución de conflictos. b) Indicadores de recursos: hacen referencia a los recursos humanos y materiales que se ponen a disposición para la implantación del programa. - El equipo interdisciplinar ha sido el adecuado. - Los materiales han sido los adecuados y han dado a basto. c) Indicadores de calidad: están relacionados con el cumplimiento de objetivos y con el grado de satisfacción. - Grado de satisfacción de las asistentes (a nivel de equipo interdisciplinar y del trabajador) tras haberlo los talleres propuestos realizado. 87 - Grado de satisfacción manifestado por los trabajadores de la empresa referente a la mejora de la producción. 3.5. Temporalización. La temporalización que presentaremos a continuación es una compresión de 3 años que es el plazo máximo de contratación de un empleado en MAPISER. Por lo que las actividades que se muestran en el programa se desarrollaran durante todo ese tiempo así como la evaluación, que estará presente en todo momento. OBJETIVO Inserción Sociolaboral del Paciente con Trastorno límite de la personalidad. Programa de Inserción Personalizado Objetivos Específicos Actividades del programa. Temporalización Capacitación profesional Charla con el jefe de producción para conocer el puesto que va a desempeñar Cada 15 días Dotarle de herramientas para que realice las funciones que se le encomiendan. Cada 15 días Hábitos laborales Hábito de fichar a la entrada y salida de trabajo Cada día Cumplir con los tiempos de descanso. Cada día 88 Formación para mejorar la empleabilidad. Talleres de formación sobre áreas de producción 1 vez al mes Grupos de discusión- Mesa redonda. sobre las actividades relacionadas con la formación. Cada 3 meses Habilidades sociales y de comunicación T écnicas para la resolución de conflictos. Cada 15 días Técnicas de Roleplaying Cada 15 días Hábitos de higiene Ducharse al acabar la jornada laboral Cada día Supervisión de la limpieza respecto al uniforme de trabajo. Cada día Capacitación para realizar gestiones cotidianas de forma autónoma Sesión Informativa del funcionamiento de la actividad productiva. Cada día Fomento de la autonomía mediante el des arrollo individual de trabajo. Cada 15 días Derechos y obligaciones laborales Coloquio de sensibilización sobre los derechos y obligaciones Cada 3 meses Exposición dinámica sobre los derechos y deberes laborales * Cada 2 meses 89 4. Conclusiones 96 12. Fenomológico: Conjunto de métodos y análisis de investigación. 13. Fluctuaciones: Irresolución, indeterminación o duda con que alguien vacila, sin acertar a resolverse. Situación en la que un individuo ha de tomar una decisión y su inseguridad hace que no se atreva a decidir por el mismo. 14. Hematopoyéticos: Proceso de formación, desarrollo y maduración de las células sanguíneas. 15. Intrapsíquicos: Se refiere a lo que se origina en el interior, tiene lugar o está ubicado dentro de la psique o mente. 16. Psicopatologías: Estudio de las causas y naturaleza de las enfermedades mentales 17. Retraso mental: Funcionamiento intelectual menor de lo normal con limitaciones del funcionamiento adaptativo 18. Sintomatología: Conjunto de los síntomas de una enfermedad 19. Suspicacia: Especie o idea sugerida por la sospecha o desconfianza. Ver siempre la maldad o la mala intención en los actos y las palabras del resto de la gente que lo rodea, aunque claro, estos no la tengan. 20. Técnica del role-playing: Técnica en la cual se simulan situaciones de la vida real. 21. Trastornos amnésicos: Trastorno de la memoria que provoca una incapacidad significativa en el funcionamiento social o laboral. 22. Trastornos facticios: síntomas físicos o psicológicos que son intencionalmente producidos o representados para asumir el rol de enfermo. 23. Trastornos psicóticos: Trastornos mentales graves que causan ideas y percepciones anormales. Las personas con 97 psicosis pierden el contacto con la realidad. Dos de los síntomas principales son delirios y alucinaciones. 24. Trastornos somatomorfos: presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica. 98 6. Bibliografía 99 1. Belloch, A. (2002) Trastornos de la personalidad. 2da Edición. Madrid: Síntesis ediciones. 2. Bertalanffy, L. (1993). Teoría general de los sistemas : fundamentos, desarrollo, aplicaciones. 1era Edición. Madrid: Fondo de Cultura Económica. 3. Cano, A. (2002): “Teoría Jurídica de la economía social: la sociedad laboral: una forma jurídica de empresa de la economía social”. Colección de Estudios del CES (Consejo Económico y Social) 4. Decreto 212/2010 de 30 de noviembre del Gobierno de Aragón, por el que se crea el Registro de Centros Especiales de Empleo de la Comunidad Autónoma de Aragón. 5. Decreto 32/2003, de 10 de marzo, por el que se regula la inserción sociolaboral en empresas de inserción. 6. DI CARLO, Enrique. “El paradigma humanista como sustancia del trabajo social: el trabajo social y el paradigma humanista dialéctico. Alternativa de reorganización teorética y metodología del trabajo social profesional”. Alternativas. Cuadernos de Trabajo Social. N. 5 1997 oct. ISSN 1133-0473, pp. 281-311. 7. Estudio sobre la Inserción laboral de la enfermedad mental en Zaragoza (2005).CERMI Aragón 8. Fernández. Mª J. (2007) Trastorno límite de la personalidad.1era Edición. Salamanca: Amaru ediciones. 9. Gálvez M., Mingote A., Moreno B.. El paciente que padece un trastorno de personalidad en el trabajo. Med. segur. trab. [revista en la Internet]. 2010 Sep [citado 2012 Mayo 26] ; 56(220): 226-247. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0465- 546X2010000300005&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S0465-546X2010000300005. 100 10. González. O. Enfermedad mental, estigma y legislación. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n.º 104, pp. 471- 478. 11. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Fórum de Salud Mental y AIAQS, coordinadores. Guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad [Versión completa]. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Servei Català de la Salut. Pla Director de Salut Mental i Addiccions. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2011. 12. La constitución española de 1978. 13. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. 14. Ley 41/2003, de 18 de noviembre, de protección patrimonial de las personas con discapacidad y de modificación del Código Civil, de la Ley de Enjuiciamiento Civil y de la Normativa Tributaria con esta finalidad. 15. Ley 44/2007, de 13 de diciembre, para la regulación del régimen de las empresas de inserción. 16. Linehan, M.M. (2009) Manual de tratamiento de los trastornos de personalidad límite. 1era edición. Barcelona:Ed. Paidós. 17. MAPISER S.L: Memoria 2010 18. Millon & Davis. Trastornos de la personalidad: Más allá del DSM-IV. 2da edición. Barcelona: Masson ediciones. 1998. 19. Millon T. (2006) Trastornos de la personalidad en la vida moderna.2da Edición. Barcelona: Masson ediciones. 2006. 20. Mosquera, D. ; Ageitos, L.; Bello Mª J. y Pitarch, S. (2009). Llenando el vacío: Un espacio para la familia.1era edición. Madrid: Pléyades ediciones. 21. Navarro M.V., Garcia A., Guillen, V.Botella, C.(2008) Resultados preliminares de la terarapia dialéctico- 101 comportamental en población española: un estudio de caso. Jornades de Foment de la investigación. Universitat Jaume I. 22. Oyaga R. Experiencia de una empresa de inserción: MAPISER. Rev. Inaem 2001. n. º 3, pp. 81-89. 23. Real Decreto 469/2006, de 21 de abril, por el que se regulan las unidades de apoyo a la actividad profesional en el marco de los servicios de ajuste personal y social de los Centros Especiales de Empleo. 24. Rojo, M; García M. (2003): Psicopatología de la afectividad y de la actividad motora. Madrid: ed. Promolibro. 25. Viscarret. J. (2007). Modelos y métodos de intervención en Trabajo Social.1era Edición. Madrid: Alianza editorial. 102 6.1. Recursos electrónicos. 1. Asociación Catalana para el tratamiento de la ansiedad y la depresión. Consultado el 25 de mayo del 2012. Disponible en: www.actad.org. 2. Coordinadora aragonesa de voluntariado. Consultado el 30 de abril de 2012. Disponible en: http://www.aragonvoluntariado.net/entidades detalles.php?id=8. 3. Página del psicólogopsicoterapeuta Jorge Castelló Blasco. Consultado el 25 de marzo. Disponible en: http://www.trastornodelapersonalidad.es 4. Psicología, medicina, salud y terapias alternativas. Consultado el 26 de mayo. Disponible en: http://www.cepvi.com/ 5. Real Academia de la lengua española. Consultado el 20 de mayo del 2012. Disponible en: www.rae.es. 6. Web informativa para familiares interesados y profesionales sobre el Trastorno Límite de la Personalidad. Consultado en 2 Febrero de 2012. Disponible en: http://usuarios.discapnet.es/border/tlpstart.htm.