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1 Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Terapia Ocupacional Curso Académico 2011 / 2012 TRABAJO FIN DE GRADO La relación terapéutica en terapia ocupacional: la importancia del bagaje personal en el profesional durante el proceso de intervención. Autor/a: María Melero Alonso Tutor/a: Isabel Vidal Sánchez 2 Índice Resumen………………………………………………………………………………………………………………3 Introducción…………………………………………………………………………………………………………4 Objetivos……………………………………………………………………………………………………………..5 Metodología………………………………………………………………………………………………………….6 Desarrollo…………………………………………………………………………………………………………….7 Conclusiones……………………………………………………………………………………………………….12 Anexos………………………………………………………………………………………………………………..13 Bibliografía …………………………………………………………………………………………………18 3 Resumen. El siguiente trabajo trata sobre la relación terapéutica durante el proceso de intervención en terapia ocupacional. Para ello en el desarrollo se define brevemente qué es la relación terapéutica y las fases de las que consta para poder centrarse en los componentes del profesional que influyen en la relación y que en cierta parte están condicionados por el ámbito más personal del profesional. Los componentes que se mencionan son las variables individuales de cada persona, la forma de entender al ser humano, el uso del lenguaje y las variables socioeconómicas. Las conclusiones a las que he llegado son que para poder utilizar la relación terapéutica como un medio, instrumento o fin hay que ser conscientes de que jugamos un papel clave en el establecimiento de esa nueva relación y que tenemos que realizar un trabajo autoreflexivo para no caer en algo que se convertiría en otra cosa diferente a una relación con fines terapéuticos para el paciente. Palabras clave: relación terapéutica, terapia ocupacional, modelo Taylor. 4 Introducción. Este trabajo parte de la premisa de que los seres humanos son seres sociales y es gracias a sus experiencias compartidas como atribuyen significados únicos a los fenómenos (1), siendo estas experiencias y formas de ver el mundo lo que conforman su personalidad, asociaciones, gustos y heurísticos 1 (2,3 y 4). Es por esto que todos hagamos y desempeñemos actividades de forma similar, pero los significados personales y sociales que atribuimos e imbuimos a nuestras propias actividades son profundamente especiales y únicos (1). Todo ello influye en la forma en la que nos relacionamos, esta relación desde una perspectiva profesional se denomina relación terapéutica (en adelante R.T.) Según Moruno en terapia ocupacional (T.O.) la R.T. es fundamental y uno de los ejes sobre el que pivota la intervención y un catalizador para el cambio, es la esencia (5 y 6). Pero ¿qué entendemos por R.T.? Es la pregunta que intentaré responder en este trabajo y como el profesional, como persona, es influido por sus características en la intervención rehabilitadora. “La T.O. conlleva el manejo de una serie de elementos, entre los que se incluye el propio profesional, conviene recordar que esta profesión se basa fundamentalmente en la atención al ser humano y todo profesional sabe como el trato condiciona el bienestar del usuario” (7). Por ello y por la poca mención que se ha hecho en el grado a un instrumento de intervención tan importante, me parecía interesante hacer un trabajo centrado en este tema, pero desde el punto de vista del profesional como persona; porque desde los comienzos de T.O. la relación que se establece entre el paciente y el terapeuta a lo largo de un tratamiento puede ser la técnica más efectiva para conseguir los objetivos establecidos o, al menos, favorecer la motivación y las oportunidades de mejoría del paciente, cuyo bienestar personal, sus AVD y su relación con el entorno es, de alguna manera, insatisfactoria y/o disfuncional (8). 1 Heurístico: se entenderá como los “atajos mentales” que se utilizan para simplificar la solución de problemas complejos, transformándolos en operaciones más sencillas. 5 Objetivos. 1. Revisión bibliográfica del tema en T.O. 2. Señalar importancia de la R.T. en los proceso de T.O. 3. Mencionar influencia de la empatía en la R.T. 4. Plasmar la importancia de la cultura, historia de vida, emociones y experiencia del profesional a la hora de la intervención en T.O. 5. Nombrar herramientas para realizar un trabajo autoreflexivo, teniendo en cuenta la transferencia y la contratransferencia para mejorar el proceso de intervención. 6 Metodología. Busqué en dos bases de datos; Dialnet, y medline. Y dos revistas electrónicas específicas: TOG y AJOT. La primera base de datos consultada fue dialnet, ya que es con la que más he trabajado. Las palabras claves con las que realicé la búsqueda fueron relación terapéutica, uso terapéutico del yo y proceso terapéutico en todos sus sinónimos y truncados que consideré posibles. También busqué en el catálogo de la biblioteca universitaria los libros teóricos generales (Spackman, Teoría y técnicas de Dulce Mª Romero) de T.O., mirando el índice a ver si había algún tema que tratase del concepto que buscaba, y otros libros que por mi trayectoria estudiantil a lo largo del grado sabía que contenían información sobre el tema del que trata este trabajo. Los criterios de búsqueda han sido: - Cualquier referencia en artículos de revista que estuviera relacionado con la R.T. en T.O. - Cualquier libro o capítulo de libro centrado directamente en la R.T. en T.O. - Libros específicos o que contuviesen información sobre la R.T. desde otras disciplinas sanitarias, para ver los aspectos del profesional que se ponen en juego durante la intervención. - Artículos que relacionasen T.O. y cultura. Fueron excluidos materiales no procedentes del campo de la T.O., salvo diez por uno de los criterios anteriormente mencionado, y/o si no se relacionaban con temas de R.T. 7 Desarrollo Empezaré diciendo que este trabajo desde el principio está condicionado por una perspectiva occidental (1), por mi cultura, ya que es mi experiencia de vida lo que me hace plantearme el tema desde este contexto. Respondiendo a la pregunta antes formulada sobre que entendemos por R.T., diré que la R.T. es una relación recíproca (9), intersubjetiva en la que a través del discurso que se establece entre profesional y persona, se va construyendoreconstruyendo el binomio salud-ausencia de esta. Por lo tanto, se considera como un método, proceso o instrumento, por medio del cual se transmiten los significados entre personas y grupos (10). Pero está contextualizada en un entorno terapéutico e influida por características personales, porque cada acto nuestro es un reflejo de nosotros mismos (9) y esta relación caracteriza a los profesionales por la necesidad de acompañar a la persona durante su proceso (10). Claro está que los aspectos interactivos de la R.T. requieren habilidades interpersonales y de comunicación que un terapeuta puede, y debe, aprender y desarrollar a través de la práctica reflexiva (5), estas habilidades se denominaron “aptitud de empatía” 2 (11y 12) y surgen de la atención real, de las interacciones dinámicas y de respuesta, de la motivación intrínseca por el ser humano y su bienestar y tener una “visión optimista” 3 sobre la realidad (13 y 14). La AOTA identificó siete valores centrales que la caracterizan (13), y que tienen que darse para que se establezca una buena R.T. Características de la r.t. según la AOTA. Altruismo Igualdad Libertad Justicia Dignidad Veracidad Prudencia Si bien es cierto que hay que tener esto en cuenta, no hay que olvidarse de que los motivos personales del terapeuta, el conocimiento personal que tenga de sí 2 Aptitud de empatia ( Gahnström-Strandquist, Josephsson y Borell (2000)) la definen como la capacidad emocional del terapeuta para percibir y responder con precisión a los clientes y sus experiencias para afinar en el proceso terapéutico (11). 3 Visión optimista se entiende como el ver las posibilidades de ejecución ocupacional, sea cual sea el nivel funcional en ese primer momento (14). 8 mismo, su experiencia vital e historia personal, así como la deontología profesional también influyen. Todo lo anterior es importante para que los profesionales podamos hacernos una “lectura coherente y sincera de nosotros mismos” (5). Pero cómo se desarrolla una R.T. es una pregunta que tenemos que hacernos para que esa autoevaluación sea más sencilla. Algunos autores han postulado la hipótesis de que la R.T. se desarrolla en fases (12) Fases de desarrollo de la relación Estrategias Etapas del proceso terapéutico Estrategias Fase 1: Desarrollar la relación. - Honrar la dignidad del cliente - Demostrar voluntad de experimentar la pena, la desesperación y la esperanza del cliente - Cumplir el nivel de intimidad deseado del cliente. Etapa 1: Estar allí y comprender al cliente - “Estar con” socialmente - Preguntar sobre hábitos, roles, intereses, prioridades y recursos. - Generar imágenes narrativas pasadas y presentes del cliente Fase 2: Establecer confianza - Crear confianza pasando tiempo, brindando información y asegurando la elección del cliente. - Transmitir las mejores opciones de práctica dentro del entendimiento de las prioridades del cliente. Etapa 2: Comprometer al cliente en la terapia - Hacer que el cliente se autoevalúe a través del hacer, utilizando una escala de medición funcional, cintas de video y a otros clientes para aumentar la conciencia. - Ofrecer opciones significativas y explorar las posibilidades. - Explicar el propósito de las actividades de terapia. Fase 3: Desarrollar una asociación cooperativa. - En el rol del firmante del pacto, compartir el difícil camino hacia el conocimiento y la competencia. Etapa 3: Trabajar juntos - El terapeuta y el cliente adoptan roles y esfuerzos activos e iguales. - El terapeuta lleva la experiencia profesional: el cliente lleva la experiencia sobre su propia vida. - Apoyar al cliente para establecer objetivos y tomar decisiones sobre las actividades de la terapia. - Transmitir confianza en las capacidades del cliente. -Descubrir y activar los recursos del cliente y la resolución de problemas. - Hacer que el cliente haga algo para explorar las limitaciones y las soluciones. 9 Fase 4: Mantener una r.t. -A medida que la fiabilidad y la confianza se profundizan, los roles terapéuticos, las estrategias y las actividades cambian. - El cliente fluctúa entre la necesidad de afiliación y la necesidad de autonomía. Etapa 4: Facilitar el desempeño ocupacional. - Acumular recursos y perseverar en la creación de soluciones. - Señalar discapacidades y logros. - Ajustar estrategias terapéuticas. - Enseñar la resolución de problemas y transmitir confianza a través de asumir riesgos; crear oportunidades para practicar en situaciones reales. - Ir con el ritmo de tiempo del cliente. - Cambiar los roles de director a monitor. Fase 5: La relación perdura. -La relación perdura una vez que termina la terapia. - El cliente es “tenido en cuenta”. Etapa 5: Resultados -Los clientes alcanzan sus objetivos. - Los clientes viven vidas plenas haciendo sus ocupaciones. -Los resultados de la terapia son satisfactorios tanto para el cliente como para el terapeuta. El cliente tiene un sentido de control y autonomía sobre el manejo de su vida. Cuadro: Cómo se interseca la r.t con el proceso terapéutico . Adaptado de Terapia ocupacional de Willard y Spackman (12). Cierto es que la importancia de la R.T. y las habilidades nucleares del terapeuta han ido variando según ha ido evolucionando la práctica en la historia 4 de la T.O. (15 y 16). Actualmente Taylor ha desarrollado un modelo para hacer un uso terapéutico del yo en T.O. 5 , que complementa a los modelos centrados en la ocupación, propios de T.O. Para esto hay que tener en cuenta las características de la R.T., ya que este proceso está cargado claramente de “influencias de corte personal en lo profesional” (17). Factores del profesional: Hay que tener en cuenta que en el intercambio que se produce en la R.T., los profesionales no sólo tienen una historia previa, sino que están enmarcados en un sistema social y cultural muy determinado (1). Es por esto por lo que se afirma que los aspectos del profesional que influyen en la manera de posicionarse/relacionarse son los siguientes: • Variables individuales. • Forma de entender al ser humano, que conlleva la elección de modelos-enfoques-perspectivas profesionales. 4 Ver el anexo 1 para ver la evolución de la práctica en T.O. 5 Ver el anexo dos para saber en que consiste el modelo e Taylor. 16 vínculo terapéutico con la persona, confianza y entendimiento mutuo. Pero el profesional tiene que tener los siguientes aspectos para que esto se produzca: - Estar atento a la descripción del problema y animar al cliente a hablar tratando de no interrumpirlo. - Ser objetivo en el manejo de las emociones y los valores, de manera que no influyan de forma que hagan que el cliente se sienta juzgado. - Escucha empática, comprender el problema desde el punto de vista del cliente. - La confidencialidad, teniendo la seguridad de que estas experiencias no serán compartidas con nadie. - La flexibilidad para saber qué técnicas y teorías debe recurrir en cada momento o situación. - Actitud docente: aprendizaje de técnicas y estrategias que ayuden a la persona a disminuir la intensidad de su problema o a desarrollar conductas más adaptativas. La R.T. desde la orientación cognitiva. Esta perspectiva renombra y da un nuevo sentido a conceptos psicoanalíticos como: “Transferencia”: denominada cognitivamente como “esquemas interpersonales” que son “las estructuras mentales prototípicas de cada individuo, que están compuestas a nivel cognitivo y emocional por experiencias interpersonales que tienen la función de guiar la elaboración de información sobre las relaciones, para generar representaciones y previsiones sobre uno mismo y el otro en recíproca relación” (27). “Contratransferencia”: las emociones del hombre están marcadas por determinados patrones expresivos; en cada persona existe la capacidad de reconocer y reaccionar emocionalmente a las expresiones del otro. Esto lleva al profesional a adoptar una determinada postura frente al paciente, a partir de la cual se genera la contratransferencia. Hay que tenerlo en cuenta ya que se puede caer en un círculo vicioso que estanque el proceso del paciente e interfiera en su evolución. 17 Esta teoría cognitiva otorga gran importancia al estudio de la R.T. como fenómeno específico ya que considera que determina en gran mediad el éxito de la terapia. Y se dan dos corrientes: la R.T no tiene valor por sí sola y el valor curativo de la R.T. La R.T en la terapia centrada en el cliente. Las condiciones de este enfoque para que se produzca la R.T son: - La empatía como capacidad para comprender al otro y para ponerse en su lugar, por lo que desempeñaría un papel central en la disposición prosocial de las personas. - La genuinidad entendida como ser uno mismo en todo momento, participando en la relación de forma espontánea. - El respeto como la capacidad de valorar al cliente como persona merecedora de “dignidad” y se expresa en el compromiso, la comprensión, no juzgar, la protección y la cercanía por parte del terapeuta. 18 Bibliografía: (1) Iwama MK, Simó Algado S. Aspectos de significado, cultura e inclusión en Terapia Ocupacional. Revista electrónica de terapia ocupacional Galicia, TOG 2008 (8) (2) Nouvilas Pallejá E., Procesos de atribución. En: Gaviria Stewart E., Cuadrado Guirado I, López Sáez M. coordinadores. Introducción a la psicología social. 1ª Ed. Madrid, España: Editorial Sanz y Torres, 2009; 4; 123-155. (3) Molero Alonso F., Cuadrado Guirado I. 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