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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Terapia Ocupacional Curso Académico 2011 / 2012 TRABAJO FIN DE GRADO INTERVENCIÓN EN LAS ÁREAS DE OCUPACIÓN EN PERSONAS CON ESQUIZOFRENIA DESDE EL MODELO DE OCUPACIÓN HUMANA Autor/a: Beatriz Sabaté López Tutor/a: Lucía Monteagudo Egea 1 INDICE Resumen……………………………………………………………………………..2 Introducción………………………………………………………………………..3 Objetivo.……………………………………………………………………………..6 Metodología…………………………………………………………………………6 Desarrollo……………………………………………………………………………8 Bibliografía…………………………………………………………………………14 Anexos……………………………………………………………………………….16 2 Resumen Realización de un plan de intervención desde Terapia Ocupacional en pacientes con esquizofrenia desde un centro de día. En primer lugar, se analizarán las distintas áreas ocupacionales y las herramientas de evaluación que propone el Modelo de Ocupación Humana. Por último, se propondrán distintas actividades para cada una de las áreas, dependiendo de las necesidades de este grupo de personas con enfermedad de esquizofrenia. 3 Introducción La esquizofrenia es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes, cuya incidencia según la O.M.S es del 1%, afectando tanto a hombres como a mujeres sin diferencia cultural o socioeconómica. (1) Se caracteriza por ser un desorden crónico, de duración prolongada y que acarrea un grado variable de discapacidad y disfunción social. Esta caracterizado por distorsiones típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones. (2) Existen dos tipos diferenciados de síntomas: Síntomas por exceso de estimulación o síntomas positivos: Son síntomas productivos que añaden algo nuevo a la vida psicológica del paciente. (3) Alucinaciones: se caracterizan por percibir, por cualquiera de los cinco sentido, algo que no existe. Las más frecuentes son las visuales, auditivas y sensitivas. (2) Delirios o ideas delirantes: son pensamientos anormales que no se explican en base a la realidad, pero que el enfermo los vive como reales y esto hace que actúe en consecuencia. El delirio más frecuente es el de perjuicio, en el que la persona tiene pensamientos de que la gente va contra él y que le pueden hacer daño. Alteraciones del curso del pensamiento y del lenguaje Alteraciones de la conducta: producida por los delirios y las alucinaciones. Síntomas por pérdida de capacidades o síntomas negativos: Son aquellos con los que las personas pierden una serie de facultades o les resulta muy difícil hacer cosas que al resto nos parecen sencillas. (3) Alteraciones del afecto: se vuelven poco expresivos porque tienen una dificultad para transmitir los sentimientos especialmente con el cuerpo. Las personas que sufren esquizofrenia son muy vulnerables a la hora de generar respuestas. (2) Empobrecimiento del pensamiento: las respuestas de estos pacientes suelen ser breves y concretas. Dificultades en la atención: esta capacidad está disminuida, esto les repercute resultándoles muy difícil centrarse en una tarea. 4 Dificultades para relacionarse a consecuencia del resto de síntomas negativos y de las dificultades cognitivas. Enlentecimiento: afecta tanto a los movimientos (bradicinesia) como a las ideas (bradipsiquia). Falta de energía: Donde más se nota es en la conducta, y muchas veces se suele confundir con falta de interés. Dificultades para disfrutar: al perder la capacidad de sentir placer, pierden también la ilusión y el interés por lo que les rodea. Según el DSM-IV-TR se diferencian distintos tipos de esquizofrenia “según los síntomas predominantes en el momento de la evaluación más reciente y pueden modificarse, por lo tanto, a lo largo del tiempo”. (4) Paranoide: la presencia de delirios o alucinaciones auditivas es prominente. Desorganizado: destaca el habla y la conducta desorganizada y el afecto plano o inapropiado. Catatónico: lo más destacado son los síntomas motores característicos. Indiferenciado: es una categoría inespecífica que se utiliza cuando ninguna de las demás características de subtipo se manifiesta de manera prominente. Residual: hay ausencia de síntomas positivos pero existen signos persistentes de alteración. El tratamiento de las personas con esquizofrenia hay que ponerlo en marcha desde un modo global con una variedad muy amplia de recursos asistenciales (3). Estos recursos son: médicos, farmacológicos, psicoterapéuticos, rehabilitadores y familiares. Dentro del tratamiento, es de gran importancia nombrar la rehabilitación psicosocial, ya que uno de los paradigmas de esta rehabilitación es la Terapia Ocupacional. “En la década de 1980 se introdujo el modelo de Ocupación Humana y fue articulado en detalle en tres ediciones de A model of Human Occupation: Theory and Application. Este modelo se ocupa de la 5 motivación por la ocupación, el patrón para la ocupación, la dimensión subjetiva del desempeño y la influencia del ambiente de ocupación” (5). El modelo conceptualiza a los seres humanos en tres componentes formantes: la volición, la habituación y la capacidad de desempeño y cuerpo vivido. Estos componentes se relacionan de igual a igual. La volición se refiere al proceso en el que las personas se motivan hacia algo y eligen lo que hacen. Incluye una necesidad humana por la acción combinada por pensamientos y sentimientos, determinada por la propia experiencia y vinculadas con el futuro. Comprende: Causalidad personal: sentido propio de competencia y experiencia (6). Valores: aquello que uno encuentra importante y significativo hacer. Intereses: lo que uno disfruta y el produce satisfacción hacer. El proceso volitivo es el ciclo en el que se encuentran los pensamientos y sentimientos volitivos y que ocurren cuando las personas experimentan, interpretan, anticipan y eligen las ocupaciones. Es un proceso continuo, la disfunción se produce al romperse este proceso. La habituación es la que se ocupa de organizar las actividades propias en patrones recurrentes que forman la mayoría de las rutinas diarias. (5). También es la encargada de conectar a las personas con los distintos contextos como son el social, el físico y el temporal y las convierte en funcionales dentro de éstos. Comprende: Hábitos: tendencias que se van adquiriendo para poder responder y desempeñarse en ambientes o situaciones familiares. (6) Roles internalizados: incorporación de una definida posición personal y/o socialmente y un conjunto de actitudes y comportamientos relacionados. La capacidad de desempeño es la capacidad para poder realizar actividades, dada por el estado de los componentes subyacentes, objetivos mentales y físicos y su experiencia subjetiva. (5) Como dice Gary Kielhofner (2004) “La volición, la habituación y la capacidad de desempeño contribuyen con funciones diferentes pero complementarias a lo que hacemos y como experimentamos nuestro hacer”. 6 Según Josep Clusa, (2004) “El Centro de Día es un recurso sanitario integrado a la red de salud mental de uso público que ofrece un servicio ambulatorio, diurno y dirigido a la rehabilitación (atención intermediaria, terciaria o de recuperación) de los trastornos mentales en situación de cronicidad (TMS)”. (7) Objetivo Analizar cómo se afectan las áreas de ocupación en personas con esquizofrenia y proponer un programa de terapia ocupacional, que incida sobre éstas, desde un centro de día dirigido a un grupo de pacientes con esquizofrenia. Metodología La metodología utilizada para este trabajo se realiza a través de las revisiones bibliográficas del Marco de Trabajo de la AOTA para analizar las diferentes áreas de ocupación, del Modelo de Ocupación Humana para determinar las herramientas de evaluación utilizadas y de guías clínicas y revistas de Terapia Ocupacional para conocer las necesidades de estos pacientes. Las revisiones bibliográficas han sido realizadas en la biblioteca de la Universidad de Zaragoza, en la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud, y las guías clínicas y revistas de Terapia Ocupacional me han sido facilitadas por distintos profesionales de la Terapia Ocupacional. El MOHO acepta y asume la clasificación de la AOTA, que en un principio se llamó la Terminología Uniforme, con 3 ediciones y posteriormente evolucionó al Marco de Trabajo de la AOTA; a continuación evaluaremos cada una de estas áreas desde el Marco de Trabajo (8). Según el Marco de Trabajo, las distintas áreas ocupacionales son: actividades de la vida diaria, actividades instrumentales de la vida diaria, 7 descanso y sueño, educación, trabajo, juego, ocio o tiempo libre y participación social. (Anexo 1) Los instrumentos de valoración que se podrían utilizar están recogidos en las herramientas de evaluación del MOHO, estas son: evaluaciones observacionales, autoevaluaciones y entrevistas. Estas evaluaciones serían pasadas en las primeras sesiones del plan de intervención. Las evaluaciones observacionales son las que se encargan de recoger información a través de la observación del comportamiento de las personas. (Anexo 2) Estas evaluaciones nos pueden brindar información sobre las habilidades de la persona como por ejemplo el AMPS (9) y el ACIS (10), o la que nos proporciona información sobre la volición como es el caso del CV (11). Las autoevaluaciones están diseñadas para que las personas puedan registrar la información sobre ellos mismos, sus circunstancias y sus medios ambientes. Brindan a las personas una voz para caracterizar sus vidas y sus deseos. (Anexo 3) Las autoevaluaciones más significativas son el Listado de Intereses Adaptado (12), el OQ (13), la OSA (14) y el Listado de Roles (15). Las entrevistas, ya sean formales o informales, brindan gran parte de la información mediante la cual los terapeutas pueden llegar a conocer a los pacientes. (Anexo 4) La entrevista que se pasarán desde el departamento de Terapia Ocupacional serán la OPHI-II (16) y la WRI (17). Esta última no se podrá pasar a todos los usuarios, y se utilizará solamente en los casos en los que el paciente presente los prerrequisitos para la inserción en un taller laboral. A través de estas evaluaciones, los resultados obtenidos nos indicarán cuales son las necesidades ocupacionales de este grupo de población con la enfermedad de esquizofrenia, y a partir de ahí se propondrá un programa de intervención. 8 Desarrollo En el desarrollo vamos a plasmar un plan de intervención de Terapia Ocupacional en pacientes con esquizofrenia desde un centro de día. Dependiendo de las necesidades de los usuarios, se propondrán distintas actividades o tareas en las que se pueda conseguir una mayor autonomía en cada una de las áreas ocupacionales que nos señala el Marco de Trabajo. Para poder mejorar en estas áreas, los usuarios tendrán que ser partícipes de la selección de dichas actividades, para poder conseguir los objetivos marcados. Todas las áreas ocupacionales serán tratadas desde los distintos componentes del MOHO, ya que los problemas y desafíos que estas personas tienen, estarán desarrolladas desde los tres subsistemas. La necesidad que se da en todas las áreas ocupacionales es la declinación de la motivación y pérdida de interés con escaso guión de roles, horario de programa estructurado para apoyar el desarrollo de una rutina funcional, evitación de las responsabilidades y sentido de pérdida y vacío debido a roles perdidos/ausentes y rutina limitada. Las actividades propuestas, son solo un ejemplo de cómo se podrían trabajar esas necesidades y poder cumplir los distintos objetivos. Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) Las necesidades de los usuarios en las actividades que engloba las ABVD son las siguientes (18): Dificultad para iniciar la acción y la autodeterminación, dificultad para buscar ayuda, habilidades de procesamiento limitadas dentro de las tareas cotidianas, la ejecución de las tareas cotidianas es laboriosa y difícil (6). El objetivo general será potenciar la autonomía en las ABVD. Por lo tanto, los objetivos específicos serán: Realizar un cambio de actitudes respecto a sus capacidades para llegar a la consecución de dichas tareas. Incorporar hábitos normalizados de higiene, vestido y alimentación en su rutina. 15 Bibliografía (1) AVIFES. Apuntes AVIFES sobre esquizofrenia. 2008. P.7 (2) Mañá Alvarenga, S. La esquizofrenia en el hogar. Guía práctica para familiares y amigos. 4ª ed. Editorial Club Universitario; 2008. P. 32-37 (3) Rebolledo, S. y Lobato, M.J. Como afrontar la esquizofrenia. Una guía para familiares, cuidadores y personas afectadas. Grupo Aula Médica. 10-14 (4) López-Ibor J, Valdés M. Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos Mentales DSM-IV TR. Editorial Masson, Barcelona, 2003 (5) Kielhofner, G. Fundamentos conceptuales de la terapia ocupacional, 3a ed. Médica Panamericana; 2006. P. 148-150 (6) Kielhofner, G. Terapia Ocupacional. Modelo de Ocupación Humana: teoría y aplicación; 3ª ed. Médica Panamericana; 2004. P. 12-20, 448, 455-456. (7) Clusa, J. Salud Mental y Educación Social. RES. 2004. (3) (8) Ávila Álvarez, A., Martínez Piédrola, R., Matilla Mora, R., Máximo Bocanegra, M., Méndez Méndez, B., Talavera Valverde, M.A. et al. Marco de Trabajo para la práctica de Terapia Ocupacional: Dominio y proceso, 2ed. (9) De las Heras, C.G. Manual del Usuario de la Evaluación de las Habilidades Motoras y de Procesamiento (AMPS). Versión 4.0; 1998. (10) De las Heras, C.G. Manual del Usuario de la Evaluación de las Habilidades de Comunicación e Interacción (ACIS). Versión 4.0; 1998. (11) De las Heras, C.G. Manual del Usuario del Cuestionario Volicional (VQ). Versión 4.1; 1998. (12) De las Heras, C.G. Listado de Intereses Adaptado. 2007. (13) De las Heras, C.G. Cuestionario Ocupacional (OQ). 1995. (14) De las Heras, C.G. Manual del Usuario del Autoevaluación Ocupacional (OSA). Versión 2.2; 1998. (15) De las Heras, C.G. Listado de Roles. 1995. 16 (16) De las Heras, C.G. Manual del Usuario del Entrevista histórica del Desempeño Ocupacional II (OPHI-II). Versión 2.1; 1998. (17) De las Heras, C.G. Manual de Usuario del Entrevista del Rol del Trabajador (WRI). Versión 10.0; 1998. (18) Durango Molina, P., Noya Arnaiz, .B, Moruno Millares, P. Terapia Ocupacional en Salud Mental: 23 casos clínicos. 112 (19) Bellido Mainar, J.R., Sanz Valer, P., Sesé Sanz, E. Programas de actividades grupales de Terapia Ocupacional en un hospital de día de psiquiatría de adultos. Revista informativa del APETO. 2010. P. 25-33. (20) Pellegrini, M. Ciencias de la ocupación y Terapia Ocupacional en salud mental: Diagnósticos ocupacionales en pacientes con patologías psiquiátricas. 2006 (21) Sesé Sanz, E., Bellido Mainar, J.R., Sanz Valer, P. Programa de Terapia Ocupacional en la unidad de agudos de psiquiatría. Revista informativa del APETO. 2011. P. 2-9 17 Anexo 1 Áreas Ocupacionales Definición Actividades básicas de la Vida Diaria (ABVD) Actividades que están orientadas al cuidado propio del propio cuerpo. Actividades instrumentales de la Vida Diaria (AIVD) Actividades de apoyo a la vida cotidiana en la casa y en la comunidad que a menudo requieren mas interacciones más complejas de las utilizadas en las actividades de auto-cuidado utilizadas en las AVD. Descanso y sueño Incluyen las actividades relacionadas con obtener el sueño y un descanso restaurador que apoye la participación activa en otras áreas de ocupación. Educación Incluye las actividades necesarias para el aprendizaje y la participación en el ambiente. Trabajo Incluye las actividades necesarias para participar en un empleo remunerado o en actividades de voluntariado. Juego Cualquier actividad organizada o espontánea que proporcione disfrute, entretenimiento o diversión. Ocio o tiempo libre Una actividad no obligatoria que está intrínsecamente motivada y en la cual se participa durante un tiempo discrecional o libre, es decir, un tiempo no comprometido con ocupaciones obligatorias tales como trabajo, cuidado propio o dormir. Participación social Patrones de comportamiento organizados que son característicos y esperados de un individuo o de una posición determinada dentro de un sistema social. 18 Anexo 2 Evaluaciones observacionales Definición Evaluación de las Habilidades Motoras y de Procesamiento (AMPS) Recoge información acerca de las habilidades al observar a la persona realizando actividades seleccionadas de la vida diaria, que incluyen actividades domésticas e instrumentales de la vida diaria. Evaluación de las Habilidades de Comunicación e Interacción (ACIS) Evaluación observacional que obtiene datos acerca de la habilidad que la persona demuestra al comunicarse e interactuar con otros en una ocupación. Cuestionario Volitivo (VQ) Evaluación observacional que examina la motivación de las personas tal como se la representa en el concepto de volición. 19 Anexo 3 Autoevaluaciones Definición Listado de Intereses Adaptado Es un medio de recolectar datos de los patrones de intereses de la persona y las características que serían útiles para la práctica de la clínica. Cuestionario Ocupacional (OQ) Se te pide que anotes tus actividades que usualmente realizas a diario y que contestes a algunas preguntas relacionadas con estas actividades. Autoevaluación Ocupacional (OSA) Es una evaluación centrada en el cliente, consta de dos partes. En la primera, se incluye una serie de afirmaciones acerca de uno mismo de las cueles el cliente las responde catalogándolas dentro de una área de fortaleza, funcionamiento adecuado o debilidad. En la segunda parte, se incluye una serie de afirmaciones acerca del medio ambiente del cual el cliente da respuestas muy similares. Listado de Roles El listado está dividido en 2 partes. La primera parte evalúa, a través de un continuo temporal, los roles que más han servido para organizar la vida diaria del individuo. La segunda parte permite identificar el grado en que el individuo valora cada rol. 20 Anexo 4 Entrevista Descripción Entrevista histórica de Desempeño Ocupacional II (OPHI-II) Es una evaluación organizada en tres partes, que incluye: una entrevista semi-estructurada, escalas de calificación y una narración de la historia de la vida. Entrevista del Rol del Trabajador (WRI) Recoge información sobre en qué medida los valores, intereses, causalidad personal, hábitos, roles y percepciones ambientales afectan al éxito laboral.