Repositorio Institucional de Documentos

Trabajo Fin de Master “Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos” Autora Beatriz Castan Larraz Directora Dra. Mª Pilar Samper Villagrasa Facultad de Medicina Universidad de Zaragoza 2012 Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 1 INDICE Pág. 1.- INTRODUCCION……………………………………………………… 3 1.1.- FIEBRE INTRAPARTO………………………………….. 4 1.1.1.- DEFINICIÓN………………………………… 4 1.1.2.- TEMPERATURA MATERNA DURANTE EL PARTO…………………….. 6 1.1.3.- PREVALENCIA…………………………….. 7 1.1.4.- FISIOPATOLOGIA………………………….. 7 1.1.5.- ETIOLOGIA…………………………………. 8 1.1.5. A.- Infecciosa…………………………… 8 1.1.5. B.- No infecciosa……………………….10 1.1.6.- DIAGNOSTICO…………………………….. 11 1.2.- ANALGESIA EPIDURAL…………………………………. 13 1.2.1.- MECANISMOS…………………………….. 13 1.2.1. A.- Termorregulación………………….. 14 1.2.1. B.- Inflamación………………………… 15 1.2.1. C.- Farmacológicos……………………. 16 1.3.- COMPLICACIONES MATERNAS………………………. 16 1.4.- NORMALIDAD NEONATAL…………………………….. 17 1.5.- REANIMACION NEONATAL…………………………….. 17 1.6.- RESULTADOS NEONATALES…………………………..18 1.6.1.- COMPLICACIONES………………………. 18 1.6.2.- DAÑO CEREBRAL……………………….. 21 1.6.3.- CONVULSIONES………………………….. 22 1.7.- PREVENCIÓN…………………………………………….. 23 Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 2 2.- JUSTIFICACION………………………………………………………. 25 2.1.- OBJETIVO PRINCIPAL…………………………………… 25 2.2.- OBJETIVOS SECUNDARIOS……………………………. 25 3.- MATERIAL Y METODO……………………………………………….. 26 3.1.- DISEÑO DEL ESTUDIO ………………………………….. 26 3.2.- HIPOTESIS DE TRABAJO……………………………….. 30 3.3.- SIGNIFICACIÓN ESTADISTICA………………………… 31 3.4.- ESTADISTICA DESCRIPTIVA…………………………… 31 3.5.- ESTADISTICA INFERENCIAL…………………………… 31 4.- RESULTADOS…………………………………………………………. 33 5.- DISCUSIÓN…………………………………………………………….. 49 6.- CONCLUSIONES……………………………………………………….64 7.- BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………… 65 Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 3 1. INTRODUCCION El incremento de temperatura materna durante el parto puede deberse a etiología tanto infecciosa como no infecciosa y está asociada a una variedad de efectos adversos maternos y neonatales. 1 El binomio madre-feto requiere una asistencia obstétrica y neonatal de calidad ante la presencia de factores de riesgo que pueden condicionar resultados adversos fetales intrauterinos y neonatales. La fiebre materna intraparto se erige en una entidad clínica asociada a numerosos factores de riesgo tales como nuliparidad, parto prolongado, ruptura prematura de membranas y múltiples tactos vaginales. 2, 3 Cuando la temperatura corporal de la mujer gestante en trabajo de parto se incrementa a una franja considerada patológica y febril (≥38ºC), plantea una sospecha de infección intraamniótica que entrañará una enorme dificultad para establecer un diagnóstico diferencial correcto entre las diversas causas que pueden provocarla. La causa más común de hipertermia materna intraparto no infecciosa es la analgesia epidural que mediante mecanismos fisiopatológicos no bien conocidos provoca este incremento de temperatura. En la etiología infecciosa la corioamnionitis supone el mayor exponente. 4 La asistencia obstétrica actual contempla el uso liberal de las técnicas analgésicas en la asistencia al parto, donde la vía raquídea es la más utilizada. El uso mayoritario de la analgesia epidural en la actividad obstétrica asegura una probabilidad no desdeñable de que aparezca hipertermia materna intraparto incrementando los resultados neonatales adversos. La temperatura fetal está elevada respecto a la materna en 0,5-0,9ºC, lo que supone un rango de riesgo importante sobre todo a nivel cerebral, máxime si la hipertermia se asocia a hipoxia. 5, 6 Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 4 La aparición de resultados neonatales adversos tales como puntuaciones bajas (< 7) del test de Ápgar al minuto y cinco minutos, necesidad de reanimación, oxigenoterapia y ventilación, hipotonía, acidosis, distress respiratorio, aspiración meconial, ingresos neonatales, evaluación postnatal ante sospecha de sepsis, convulsiones, encefalopatía neonatal e incluso la muerte, puede correlacionarse con la existencia de fiebre materna intraparto. 7,8 Las complicaciones maternas engloban la existencia de mayor probabilidad de parto quirúrgico e instrumental así como la evidencia de anomalías en la dinámica uterina (mayor actividad) que provocarán un parto prolongado además de complicaciones hemorrágicas e infecciosas. 4 1.1 FIEBRE INTRAPARTO 1.1.1 DEFINICION Se establece la existencia de fiebre materna intraparto cuando se produce una elevación de la temperatura corporal normal por encima de las variaciones diarias. La temperatura corporal normal de los seres humanos varía entre los 36,5-37,5ºC. 2 Puede verse afectada y modificada por diversos factores que habrá que tenerlos en cuenta a la hora de realizar su determinación: - Edad. - Hora del día: ritmo circadiano. Se mantiene incluso en pacientes febriles. - Sexo: relación con ciclo menstrual. - Ejercicio físico: actividad muscular incrementa temperatura corporal. - Estrés: activación del sistema nervioso autónomo. - Tratamientos farmacológicos. - Enfermedades. - Temperatura ambiental y ropa. - Ingesta de alimentos calientes o fríos. - Tabaco. - Humedad corporal. Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 5 La temperatura materna intraparto se considera fiebre cuando su medición objetiva la existencia de ≥ 38ºC (100,4º Fahrenheit). La temperatura intrauterina/fetal es 0,2-0,9ºC más alta que la materna. Durante el parto se dificulta de manera notable el diagnóstico de corioamnionitis (infección intraamniótica) y se deberá considerar su existencia siempre que la temperatura materna se encuentre por encima de 38ºC. 9 Las guías (2010) de “Centers for Disease Control and Prevention” del estreptococo grupo B, establecen que en la práctica clínica el diagnóstico de infección intraamniótica (corioamnionitis) se base exclusivamente en la presencia de fiebre. 10 Existe conflicto con otros criterios de diagnóstico clínico que deberían de estar asociados a la fiebre tales como taquicardia materna o fetal, leucocitosis materna, irritabilidad uterina y líquido amniótico purulento a maloliente. 11 La medición de la temperatura corporal se puede determinar en diversas zonas siendo más precisa su determinación cuando proviene de un área intracorporal. La temperatura se mide de manera habitual en axila y boca (sublingual), siendo la toma rectal, vaginal y timpánica relegada en la práctica clínica por la incomodidad que provocan a la paciente así como su difícil accesibilidad. 12 Tras la analgesia epidural se incrementa la temperatura timpánica materna en 0,6ºC sobre la basal de manera significativa tras cuatro horas del bloqueo anestésico. 13 Durante el proceso del parto se recomienda la toma rutinaria y sistemática con cadencia horaria de temperatura oral para la detección de fiebre materna por su accesibilidad y comodidad al igual que su fiabilidad. La temperatura materna oral es el mejor indicador de la temperatura intrauterina. La temperatura sublingual es 0,8ºC menor que la temperatura intrauterina presentando un coeficiente de correlación de 0,8. 2 Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 6 Puede afectarse por hiperventilación materna, ingesta de hielo, administración de oxígeno y tabaco. Ante estas situaciones será conveniente postergar la toma durante 15 minutos. 12 La correlación entre las diferentes zonas de obtención de temperatura queda sintetizada por el siguiente esquema: Temperatura rectal 0,5ºC > Temperatura oral 0,5ºC > Temperatura axilar 1.1.2. TEMPERATURA MATERNA DURANTE EL PARTO La elevación de la temperatura materna durante el parto se asocia con infección intrauterina y con un incremento del riesgo de infección neonatal. Sin embargo, es difícil establecer el rango de temperatura materna normal durante el parto. 2 La temperatura media durante el parto se incrementa de 37,1ºC al comienzo hasta 37,4ºC. Este incremento engloba 2 desviaciones estándar sobre el límite de la temperatura normal. 12 Si en el parto existen factores de riesgo el incremento de temperatura se produce en menor tiempo (0,03ºC/hora) que cuando no los hay (0,008ºC/hora). La inducción de parto, necesidad de oxitocina exógena, líquido amniótico meconial, rotura de membranas amnióticas > 18 horas y más de 5 exploraciones vaginales intraparto se asocian con un mayor incremento de temperatura materna (0,05-0,2ºC). 2 El uso de analgesia epidural se asocia con una elevación de 0,4ºC. La duración del bloqueo analgésico influye en la modificación de la temperatura materna intraparto. El incremento medio absoluto tras ocho horas de analgesia raquídea es de 0,8ºC (1,3º F). 4 La temperatura corporal mantiene un ritmo circadiano con valores superiores durante el día y menores durante la noche, incluso en pacientes febriles. Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 7 1.1.3. PREVALENCIA La fiebre en el parto es una complicación que puede llegar a afectar a uno de cada tres partos. Su prevalencia es muy variable. Dicha variación está relacionada con la existencia de diferencias reportadas en estudios científicos dispares (prospectivos, retrospectivos), diferente población estudiada, criterios diagnósticos no unificados y prácticas obstétricas múltiples (antibióticos intraparto, presencia del neonatólogo, evaluación postnatal). 3, 14,15 La incidencia reportada varía del 1% al 46% modificándose al alza de manera evidente tras el uso de analgesia epidural. Diversos estudios observacionales refieren una incidencia de fiebre intraparto entre 1,6%-46,3% en gestantes con epidural mientras que la incidencia es del 0,2%-26,1% en las gestantes sin analgesia raquídea. 4 La nuliparidad asociada a analgesia raquídea relata cifras de fiebre intraparto entre el 10-34%. Datos provenientes de certificados de nacimiento en la población norteamericana con gestación única, reflejan la existencia de fiebre intraparto en el 1,6% de 11 millones de embarazos. 7 1.1.4. FISIOPATOLOGÍA En la gran mayoría de gestantes con temperatura corporal elevada en el rango de fiebre, ocurre este proceso mediado por sustancias pirógenas de origen endógeno producidas como respuesta a infección, inflamación, daño tisular o cambios antigénicos. Todas ellas pueden actuar sobre el eje hipotalámico modificando su capacidad termorreguladora. Entre estos pirógenos endógenos se encuentran IL-1 alfa, IL-1 beta, IL-6, TNF e INF. 16 Más que la existencia de infección intrauterina, lo que condicionará las alteraciones neonatales severas será la respuesta inflamatoria fetal. Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 8 Esta última provocará un aumento de permeabilidad de la barrera hematoencefálica con la llegada de endotoxinas y citoquinas a nivel cerebral ocasionando alteraciones tisulares que pueden degenerar a una parálisis cerebral. El centro hipotalámico utiliza mecanismos reguladores de la temperatura mediante la sudoración y la vasoconstricción-vasodilatación. 17 Existe una respuesta hipertérmica ante situaciones tales como deshidratación, exposición a fármacos (atropina) y factores medioambientales. Los mecanismos mediante los cuales estos escenarios provocan hipertermia están poco explicados y en gran parte desconocidos. 4 1.1.5. ETIOLOGÍA Cuando aparece fiebre intraparto se establece la sospecha de infección intrauterina. La causa más común de infección va a ser la infección intraamniótica (corioamnionitis) que cursa con afectación del líquido amniótico, membranas, placenta y decidua. Sin embargo, la causa más frecuente de fiebre intraparto no infecciosa va a ser la analgesia epidural de uso muy frecuente a nivel obstétrico actual. 11 El diagnóstico diferencial se verá enormemente dificultado ante esta disparidad en el diagnóstico donde se encuentran enfrentadas causas infecciosas y no infecciosas. 18 1.1.5 A - Etiología infecciosa: - Corioamnionitis: Se presenta con una frecuencia del 0,5-10%. Se admite su diagnóstico intraparto con la única presencia de fiebre materna ≥ 38ºC. Tradicionalmente se necesitaba asociar a la fiebre al menos dos de los siguientes criterios: Taquicardia materna (> 100lpm) o fetal (> 160lpm), irritabilidad uterina, líquido amniótico purulento o fétido y leucocitosis materna (> 15.000/mm 3 ). Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 15 1.2.1. B - Inflamación: La inflamación materna juega un papel importante en la etiología de la fiebre intraparto asociada a analgesia epidural (no infecciosa). Cursa con niveles elevados de IL-6 sin evidencia de cuadro infeccioso. 30 Existen factores de riesgo para aparición de fiebre en el parto asociado al uso de analgesia epidural que incluyen la nuliparidad, rotura prolongada de membranas y parto prolongado. Los tactos vaginales frecuentes contribuyen al desarrollo de esta entidad. Por definición, la fiebre es universal en las mujeres infectadas en el parto. Sin embargo, la incidencia de fiebre en mujer no infectada con analgesia epidural es solo del 1%. La asociación de corioamnionitis histológica y analgesia epidural ocurre en el 30% de cuadros febriles maternos. 30 La presencia de marcadores serológicos y en sangre de cordón de inflamación (IL-6) ha sido demostrada en la mujer febril. Si se realiza la determinación de IL-6 al ingreso de la gestante y su determinación refleja unos niveles superiores a 11 pg/ml se asocian a un incremento de fiebre (36,4%) en las usuarias de analgesia epidural. El bloqueo analgésico juega un papel importante en la activación de las citoquinas que median la respuesta inflamatoria. 16 La analgesia epidural por sí misma induce una respuesta inflamatoria que no es fisiológica en el proceso del parto. Una infusión de analgesia epidural de duración prolongada se asocia a mayores niveles de IL-6, situación no observada en la ausencia de analgesia epidural. 31 La incidencia de fiebre puede estar favorecida por la instrumentación del espacio epidural, administración de medicaciones y bloqueo neuraxial que contribuyen a una respuesta inflamatoria que actúa de mediadora en la aparición de fiebre intraparto. El tratamiento profiláctico con esteroides antes del bloqueo epidural disminuye la tasa de fiebre intraparto en el 90% pero incrementa la bacteriemia transitoria asintomática neonatal. 14 Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 16 1.2.1. C - Farmacológicos: El uso de opioides sin analgesia epidural puede disminuir la aparición de fiebre intraparto. La administración sistemática de agonistas opioides no tiene efectos significativos en la temperatura materna durante el parto. 1.3. COMPLICACIONES MATERNAS La elevación de temperatura durante el parto se asocia con un incremento de la frecuencia cardiaca materna, consumo de oxígeno y producción de catecolaminas. Los efectos son raramente deletéreos en gestantes con una buena salud pero se convierten en potencialmente malignos en mujeres con afecciones cardiacas o pulmonares. El incremento del parto quirúrgico (33,9% vs. 24,6%) y de parto operatorio vaginal (21,1% vs. 9,2%) se objetiva en el manejo obstétrico de las gestantes con fiebre durante el parto. Otras referencias en la literatura asocian a la fiebre materna el doble de probabilidad de realizar una cesárea o un parto vaginal asistido. 32-34 Las anomalías de posición de la cabeza fetal (occipito-posterior) se objetivan con una mayor frecuencia (>2 veces) cuando la gestante presenta una temperatura elevada. Esta condición incrementa junto con la hipertermia materna hasta doce veces la posibilidad de que el parto finalice en cesárea. 35, 36 Anomalías en la dinámica uterina que condicionan un parto prolongado así como complicaciones hemorrágicas e infecciosas postparto, serán observadas como resultado tras la asistencia obstétrica a estas gestantes febriles. Situaciones extremas como coagulopatías y shock séptico, pueden ensombrecer la evolución puerperal. 4 Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 17 La existencia de fiebre intraparto modifica los patrones de manejo obstétrico condicionando la toma de decisiones profesionales ante el temor de obtener resultados anómalos tanto maternos como fetales. 37 1.4. NORMALIDAD NEONATAL El estado del neonato viene definido principalmente por su edad gestacional, peso y patología, detectándose en más del 80% una situación normal. La patología del recién nacido sorprende por su gravedad ya que el 50% de la mortalidad infantil ocurre durante este periodo. La valoración del estado neonatal requiere una anamnesis adecuada que incluya datos maternos obstétricos y perinatales. Una exploración clínica completa se erige en un método básico y común que utiliza como complemento puntuaciones como el test de Ápgar. 38 Cuando el embarazo llega a su término puede ser necesaria la presencia del neonatólogo en la sala de partos para el cuidado del recién nacido que pueda presentar problemas y necesite atención inmediata. Factores de riesgo anteparto e intraparto tanto fetales como maternos pueden condicionar el resultado neonatal. Dentro de las noxas de riesgo neonatal se incluye la fiebre materna intraparto. Se considera que el 3-5% de partos necesitarán vigilancia neonatal y que desde el punto de vista obstétrico el 10% de embarazos se considerarán de riesgo elevado. 1.5. REANIMACIÓN NEONATAL El momento del parto representa un periodo muy vulnerable para el feto. La morbi-mortalidad perinatal se relaciona con trastornos hipóxicos, traumáticos, infecciosos y farmacológicos. Todos ellos tienen un nexo común que es la asociación con la asfixia o anoxia perinatal. 39 Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 18 La adaptación cardiorrespiratoria postnatal requiere por parte del neonatólogo una correcta valoración del recién nacido. La valoración del test de Ápgar es de gran utilidad de manera inmediata pero no se relaciona con la etiología ni la intensidad del daño establecido. 17 La puntuación del test de Ápgar al minuto de vida es indicativa de las aptitudes terapéuticas a desarrollar, mientras la valoración a los 5 minutos justifica un diagnóstico de anoxia cuando la puntuación es menor de 7. Este test no debe ser usado como indicador primario para comenzar la reanimación neonatal. Esta última deberá iniciarse cuando se evidencie que el neonato no es capaz de establecer una ventilación suficiente así como un adecuado ritmo cardiaco. El neonato pierde sus funciones adaptativas ante situaciones hipóxicas siguiendo una jerarquía establecida: Color ---- respiración ----- tono muscular ---- reflejos ---- frecuencia cardiaca. Cuanto más se tarde en recuperar el tono muscular y una respiración rítmica, mayor será la intensidad y duración del periodo de asfixia. La reanimación neonatal estará dirigida a la corrección de las alteraciones fisiopatológicas mencionadas respetando un orden de prioridad siendo la respiración y la función cardiocirculatoria premisas fundamentales. 38 Diferentes maniobras tales como la desobstrucción de las vías respiratorias, aplicación de oxígeno, uso de máscara facial, respirador mecánico de flujo continuo, así como medidas cardiacas como masaje y tratamiento farmacológico, serán incluidas en la actividad asistencial del neonatólogo. 1.6. RESULTADOS NEONATALES 1.6.1 COMPLICACIONES La analgesia epidural es considerada una técnica segura y eficaz para disminuir el dolor durante el parto. Entre el 60 y 80% de partos presentan un Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 19 bloqueo epidural, suponiendo en países muy poblados como EE.UU. que cerca de cuatro millones de mujeres cada año demandan esta técnica analgésica. El uso de epidural en ausencia de hipertermia materna no se asocia con la presencia de resultados adversos neonatales. 5 La asociación entre fiebre intraparto y resultados neonatales es evidente incrementando de manera notable, la necesidad de resucitación cardiopulmonar y aumentando de tres a cuatro veces la tasa de convulsiones neonatales. 6, 40 El 20% de neonatos de madres que han recibido analgesia epidural experimentan ≥ 1 efectos adversos. Las tasas bajas de infección en los neonatos de bajo riesgo (1-5/1000) sugieren un papel protagonista de la respuesta inflamatoria fetal más que la infección en los resultados adversos. 34 Los efectos de la fiebre materna en el feto y recién nacido son diversos y condicionan la asistencia prestada por el neonatólogo. La presencia de los efectos adversos neonatales se incrementa conforme asciende el rango de temperatura materna. La hipertermia >38,5ºC se asocia con un incremento entre dos y seis veces de ocurrencia de resultados neonatales adversos. 5 La hipertermia materna transfiere el calor al feto provocando en él la misma situación. En ausencia de incremento de temperatura haya o no recibido analgesia epidural no se objetivan resultados neonatales adversos. 37 Las alteraciones hemodinámicas maternas ocasionadas por la pirexia incrementan la actividad uterina, líquido amniótico teñido, aparición de anomalías en el registro cardiotocográfico (deceleraciones tardías) y acidosis fetal. El hallazgo de un pH bajo (< 7) en sangre arterial cordonal es más frecuente ante la presencia de fiebre intraparto (6% vs. 2,5%), al igual que el déficit de bases >12 mmol/L (9,3% vs. 3,1%). El diagnóstico de distrés fetal en la mujer febril es más abundante respecto a las gestantes apiréticas (4,1% vs. 1,6%). 41 Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 20 Los efectos adversos neonatales inmediatos asociados a la existencia de fiebre intraparto vienen expresados por hipotonía (21,6%), Ápgar <7 al minuto (12.5%) y 5 minutos (1.4%), necesidad de ventilación (8,1%), suplementación de oxígeno (8,2%), convulsiones (0,3%) y encefalopatía neonatal. 34 La combinación de fiebre materna y acidosis fetal incrementa hasta 76 veces la posibilidad de desarrollar una encefalopatía en el recién nacido. Cuando la temperatura materna es >38,5º C se incrementa cuatro veces la probabilidad de presentar el neonato una puntuación <7 en el test de Ápgar al minuto. 42 La valoración del test de Ápgar <7 a los 5 minutos y una hipotonía con una duración superior a los 15 minutos, representan unos claros indicadores de depresión al nacimiento. 41 La necesidad de aplicar ventilación con presión positiva durante más de dos minutos, intubación traqueal o Ápgar <6 a los 5 minutos, se asocian con madres que presentaron infección intraamniótica durante el parto. Modificaciones en la gasometría procedente de la sangre de cordón umbilical tales como pH < 7.0, se asocian a madres febriles en el parto. 21 Se relacionan con fiebre intraparto otros procesos neonatales como pueden ser el síndrome de aspiración meconial (0,7% vs. 0,2%) y la membrana hialina (0,8% vs. 0,2%). 7 El daño cerebral neonatal y la corioamnionitis materna presentan una clara relación. Defectos cognitivos en edades infantiles son relacionados con infección materna intraparto (inteligencia no verbal). La fiebre materna puede relacionarse con alteraciones psicóticas como esquizofrenia y autismo al igual que con enfermedad de Parkinson. El mecanismo de afectación cerebral neonatal suele ser inflamatorio mediado por citoquinas que ocasionan anomalías en el tejido nervioso. La inflamación más que la infección se erige en el mecanismo etiológico del daño cerebral tras pirexia materna. 5 Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 21 La hipertermia materna ocasiona la realización de diversas prácticas neonatales como son la evaluación (84,2% vs. 15%) por sospecha de sepsis y la exposición a antibióticos 43 . La incidencia de sepsis neonatal es muy escasa tras fiebre de origen epidural lo que orienta a una etiología inflamatoria más que infecciosa. Los neonatos que provienen de madres febriles presentan una probabilidad mayor de que se les realicen hemogramas (24% vs. 13,5%) y hemocultivo (30,7% vs. 8,6%) por la sospecha de infección neonatal. No se objetivan diferencias en la proporción de neonatos que reciben antibioterapia (5,8% vs. 4,6%) ya provengan de madres febriles con bloqueo o no epidural. De igual manera se incrementan los ingresos y las estancias hospitalarias en estos neonatos descritos (9,2% vs. 3,6%). 1, 30, 44 1.6.2 DAÑO CEREBRAL La pirexia materna es un factor de riesgo clínico relacionado con la injuria cerebral. La hipertermia fetal a término está asociada con un incremento del riesgo cuatro veces mayor de padecer encefalopatía neonatal, así como entre cuatro y nueve veces más riesgo de sufrir parálisis cerebral. 16, 34 El papel de la infección materna y la respuesta inflamatoria fetal junto con las situaciones hipóxico-isquémicas focalizan la lesión cerebral. Pequeñas elevaciones en la temperatura cerebral (1-2ºC) antes o durante la isquemia pueden incrementar la magnitud del daño cerebral y la muerte neuronal en el feto. 6 Tanto la materia gris como la blanca son vulnerables en el cerebro y pruebas de imagen como la resonancia magnética muestran anomalías estructurales que se relacionan con la parálisis cerebral. La corioamnionitis se asocia con leucomalacia periventricular y parálisis cerebral. 45 La respuesta inflamatoria presenta niveles elevados de citoquinas en sangre de cordón (IL-6) y en líquido amniótico (IL-6, IL-1 beta, TNF). La producción materna de citoquinas en respuesta a la infección durante el parto se constituye en la hipótesis que causa el inicio o desarrollo del daño cerebral. Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 22 La fiebre no infecciosa durante el parto también se asocia con niveles elevados de interleucinas pudiendo colaborar a esta patología aún en ausencia de infección. 34, 46 Existen diversas vías explicativas acerca del papel de la inflamación en la vulnerabilidad neural: - Productos inflamatorios en la circulación fetal y sistémica se fijan en receptores celulares tales como CD14 iniciando una cascada de eventos intracelulares activando factores de transcripción (factor kappa B) y citoquinas proinflamatorias. 47 - Efecto tóxico directo de citoquinas en neuronas y oligodendrocitos con astrogliosis y disfunción mitocondrial así como activación microglial. - El incremento de temperatura cerebral favorece la susceptibilidad de factores neurotóxicos. La pirexia materna infecciosa o no, aumenta el efecto deletéreo de la hipoxia en el cerebro fetal incrementando el metabolismo y la demanda de oxígeno. 45 - Hipotensión sistémica fetal con agregación leucocitaria y daño endotelial contribuyendo a la lesión neuronal. Estos mecanismos pueden ocasionar hasta la muerte celular. 16 El interés de mantener a la gestante normotérmica durante el parto puede proteger frente al desarrollo de encefalopatía neonatal ya que la pirexia materna incrementa el riesgo de anomalías neurológicas neonatales. 48 La hipotermia es neuroprotectora. La temperatura fetal es un grado mayor que la temperatura materna. Será fundamental aplicar medidas hipotérmicas a la gestante febril tales como paracetamol, antibióticos y medidas físicas. 1.6.3 CONVULSIONES La conferencia de consenso en 1985 del “National Institutes of Child Health and Human Development” establece que la convulsión es el mejor predictor de daño neurológico en el neonato a término. 6 Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 23 La infección materna durante el parto es un factor de riesgo de afectación cerebral. Los neonatos que presentan convulsiones provienen de una manera más frecuente de madres que tuvieron un cuadro febril durante el parto (3,3% vs. 2%). Un incremento (3,8 veces) en la tasa de convulsiones neonatales tras la exposición a la fiebre intraparto aumenta la posibilidad de efectos persistentes en la infancia. Los partos prolongados, líquido amniótico teñido, distrés fetal durante el parto, distocia de hombros y presentación occipito-posterior presentan neonatos con episodios convulsivos. 6, 21 Un déficit de oxígeno ocurre si las temperaturas son elevadas incrementando la actividad metabólicas. La presencia de fiebre intraparto sitúa al feto en una situación más vulnerable en su ámbito neurológico. Las convulsiones en recién nacidos a término son raras (1,3/1000) siendo esta escasa incidencia una dificultad para poder evaluar el papel de la fiebre no infecciosa. 6 Una pequeña proporción de mujeres que reciben epidural van a desarrollar fiebre, pero una proporción todavía menor de neonatos van a presentar cuadros convulsivos por lo que se necesita establecer un mejor conocimiento del mecanismo que produce el daño cerebral. Está claro que la fiebre intraparto es un factor de riesgo independiente para presentar convulsiones neonatales a término en ausencia de infección documentada. 48, 49 1.7 PREVENCIÓN La asistencia clínica obstétrica y neonatal debe de realizar esfuerzos para prevenir la aparición de fiebre intraparto y sus consecuencias maternas y fetales. Aunque se han barajado diversas alternativas prácticas, no existe ninguna que ofrezca una garantía absoluta en el manejo de esta patología. 50 Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 24 La administración profiláctica de acetaminofén cada cuatro horas tras el inicio de la analgesia epidural y hasta que finalice el parto, no refleja buenos resultados. La infusión intermitente respecto a la continua de la analgesia epidural muestra un descenso en la incidencia de fiebre una vez que el inicio del bloqueo analgésico está separado al menos cuatro horas. El uso de esteroides intraparto disminuye la incidencia de fiebre en un 90% respecto a su no utilización pero incrementa el riesgo de corioamnionitis y de bacteriemia neonatal asintomática. Estas consecuencias permiten no recomendar de manera rutinaria su uso para prevenir la fiebre epidural. Un mecanismo efectivo para reducir la ocurrencia de fiebre intraparto es el de minimizar el uso de la analgesia epidural, situación controvertida en la obstetricia actual que pregona un uso liberal a demanda de esta analgesia superando porcentajes de uso por encima del 80%. La reducción de la duración de la infusión epidural puede constituir un recurso en la prevención de la fiebre intraparto. 51 Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 31 3.3 SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA El proceso de aceptación o rechazo de la hipótesis lleva implícito un riesgo que se cuantifica con el valor de la “p”, que es la probabilidad de aceptar la hipótesis alternativa como cierta, cuando la cierta podría ser la hipótesis nula. El valor de “p” indica que la asociación es estadísticamente significativa y se suele considerar en 0,05. Una seguridad del 95% lleva implícito una p < 0,05 y una seguridad del 99% lleva implícita una p < 0,01. Cuando se rechaza la H 0 (hipótesis nula) y se acepta la H 1 (hipótesis alternativa) se afirma que hay una asociación siendo muy poco probable que el azar sea responsable de dicha asociación. 3.4 ESTADISTICA DESCRIPTIVA Para descubrir y resumir la información contenida en las variables cualitativas o categóricas se expresa mediante el uso de frecuencias y porcentajes obtenidos en cada grupo de estudio. Las variables cuantitativas se analizan tras la comprobación de la normalidad de su distribución mediante el test de Kolmogorov-Smirnov a cada uno de los grupos de manera independiente. Se utilizan como estimadores estadísticos para las variables cuantitativas la media y la desviación típica. 3.5 ESTADÍSTICA INFERENCIAL - Chi-cuadrado de Pearson para el análisis y la comparación de proporciones de dos variables categóricas o cualitativas. Para la aplicación de este test, todos los valores esperados en las casillas de la tabla de contingencia deben de ser superiores a 5 y la variable cualitativa nominal. Hipótesis nula (H 0 ) establece que la condición es similar en expuestos y no expuestos. - Test exacto de Fisher para la comparación de dos variables categóricas dicotómicas cuando un valor esperado en las casillas de la tabla de contingencia es inferior a 5. Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 32 - T de Student para la comparación de medias entre dos grupos de variables cuantitativas respecto a una variable dicotómica. La distribución de la muestra estudiada debe de ajustarse a la normalidad o n >30 en cada grupo junto con una homogeneidad de varianzas. Tiene en cuenta el tamaño muestral siendo distinta la t para cada tamaño. Hipótesis nula (H 0 ) establece que ambas medias comparadas son iguales. - Regresión logística: para conocer la influencia de varios factores sobre una variable cualitativa dicotómica (fiebre). Se pretende identificar los predictores de la ocurrencia de un evento. Se plantean modelos multivariables. El análisis estadístico de datos se realizó mediante la herramienta informática SPSS (Statistical Package for the Social Sciencies) for Windows versión 17.0 (2008). Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 33 4. RESULTADOS La existencia de fiebre intraparto se objetiva en el 7.06% (n=54) de la muestra analizada compuesta por 765 partos asistidos en la Unidad de Paritorios del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza durante el período de tiempo que incluye los meses de Febrero y Marzo del año 2012. Todas las gestantes tenían bloqueo analgésico epidural. Quedan expuestos en la tabla 1 los resultados obtenidos respecto a las variables cuantitativas: Tabla 1 Resultados Variables Cuantitativas del conjunto muestral No fiebre Fiebre (n= 54) (n= 54) Media (Desv. Típica) Media (Desv. típica) ( controles) (casos) p* Edad materna (años) 32,31 (4,706) 31,31 (4,979) 0,286 Edad gestacional (semanas) 39,41 (0,962) 39,82 (1,025) 0,034 Bolsa rota (minutos) 440,22 (482,807) 790,83 (594,872) 0,001 Dilatación (minutos) 204,7 (103,718) 398,7 (186,242) 0,0001 Expulsivo (minutos) 80,26 (52,76) 125,13 (65,96) 0,0001 Duración parto (minutos) 284,96 (109,58) 523,83 (191,09) 0,0001 Epidural (minutos) 217,39 (91,96) 438,87 (179,12) 0,0001 Exploraciones vaginales (nº) 5,04 (1,37) 9 (2,83) 0,0001 Peso RN (gramos) 3303,43 (365,26) 3341,67 (355,45) 0,583 pH sangre arterial cordón (U) 7,2767 (0,069) 7,2487 (0,079) 0,054 Ápgar 1 min. (score) 8,76 (0,867) 8,39 (1,123) 0,058 Ápgar 5 min. (score) 9,81 (0,552) 9,70 (0,603) 0,32 * Comparación medias entre casos y controles mediante la t de Student. EDAD MATERNA (años): La media de edad materna objetivada en el grupo de controles es muy similar a la que presenta el grupo de casos (32.31 años vs. 31.31 años). No se obtienen diferencias significativas siendo el valor de p= 0.286 EDAD GESTACIONAL (semanas): La edad gestacional analizada en las gestantes expuestas a fiebre intraparto (casos) es mayor (39.82 semanas) respecto a las gestantes que componen el Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 34 Bolsa rota (minutos) 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 49 53 26 9 15 47 20 Fiebre intraparto: no Bolsa rota (minutos) 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 98 70 93 106 Fiebre intraparto: si grupo control (apiréticas) con 39.41 semanas. Existen diferencias significativas reflejadas en un valor de p= 0.034 BOLSA ROTA (minutos): La duración de la bolsa rota, sea espontánea o artificial, hasta el momento del parto establecida en minutos, refleja una evidente mayor duración en las gestantes afectas de fiebre intraparto respecto a las controles (790.83m vs. 440.22m), mostrando el valor de p= 0.001 (Figura 3) Figura 3 DILATACIÓN (minutos): La duración del período de dilatación, primera fase del parto, es mayor en los casos que en los controles (398.7m vs. 204.7m) con una significación estadística relevante (p= 0.0001) EXPULSIVO (minutos): El segundo período del parto, expulsivo, que incluye desde la dilatación cervical completa hasta la salida del recién nacido, es más duradero en las gestantes febriles intraparto (125.13m vs. 80.26m). El valor de la significación estadística es de p= 0.0001 EPIDURAL (minutos): La duración de la analgesia raquídea epidural, en la gestante que se encuentra en trabajo de parto, es superior en aquellas que muestran un incremento de Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 35 Epidural (minutos) 500 400 300 200 100 0 Fiebre intraparto: no Epidural (minutos) 1.000 800 600 400 200 0 Fiebre intraparto: si Exploraciones vaginales 9 8 7 6 5 4 3 Fiebre intraparto: no Exploraciones vaginales 14 12 10 8 6 4 2 Fiebre intraparto: si temperatura en rangos patológicos (fiebre) respecto de las apiréticas (438.87m vs. 217.39m). El valor de p=0.0001 muestra significación estadística (Figura 4) Figura 4 DURACIÓN DEL PARTO (minutos): La duración global del parto que incluye período de dilatación y expulsivo, primera y segunda fase del parto, muestra una evidente mayor duración en las gestantes febriles (523.83m vs. 284.96m) mostrando un valor de p= 0.0001 que refleja una significación estadística clara. EXPLORACIONES VAGINALES (número): El número de tactos vaginales que se les realiza a las gestantes durante el trabajo de parto activo, objetiva una clara diferencia entre gestantes en el grupo de casos respecto a controles (9 vs. 5.04). Muestra una significación estadística con un valor de p=0.0001 (Figura 5) Figura 5 Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 36 PESO RECIEN NACIDO (gramos): Los neonatos provenientes de los partos analizados pertenecientes a los grupos estudiados, casos y controles, no muestran diferencias significativas en el peso expresado en gramos (3341.67g. vs. 3303.43 g., p= 0.583) pH SANGRE ARTERIAL DE CORDÓN (unidades): Las unidades de pH obtenidas en sangre arterial de cordón en el postparto inmediato se encuentran dentro del rango de normalidad asistencial (>7.15) sin mostrar diferencias estadísticas entre los grupos estudiados (casos: 7.2487 vs. controles: 7.2767, siendo el valor de p=0.054) ÁPGAR 1 minuto (puntuación): La puntuación de Ápgar otorgada por el neonatólogo que se encuentra presente en la asistencia al parto correspondiente al primer minuto de vida no muestra diferencias significativas entre los casos y controles (8.39 vs. 8.76) con un valor de p=0.058, siendo la media superior en los neonatos procedentes de gestantes afebriles en el parto. ÁPGAR 5 minutos (puntuación): La puntuación de Ápgar otorgada por el neonatólogo que se encuentra presente en la asistencia al parto correspondiente al quinto minuto de vida no muestra diferencias significativas entre los casos y controles (9.7 vs. 9.81) con un valor de p=0.32 Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 37 Los resultados obtenidos respecto a las variables cualitativas del total de la muestra quedan reflejados en las TABLAS DE CONTINGENCIA mostradas: PARIDAD (Tabla 2): Fiebre intraparto no si Total Recuento 30 47 77 % de Paridad 39,0% 61,0% 100,0% primipara % de Fiebre intraparto 55,6% 87,0% 71,3% Recuento 24 7 31 % de Paridad 77,4% 22,6% 100,0% Paridad multipara % de Fiebre intraparto 44,4% 13,0% 28,7% Recuento 54 54 108 % de Paridad 50,0% 50,0% 100,0% Total % de Fiebre intraparto 100,0% 100,0% 100,0% La evidencia de primiparidad se produce en el 71.3% (n=77) de las gestantes analizadas (n=108) frente a la multiparidad en el 28.7%. Dentro del grupo de casos (fiebre), la primiparidad es más evidente que en los controles (n=47; 87% vs. n=30; 55.6%). El valor de p= 0.0001 muestra diferencia significativa. INICIO DE PARTO (Tabla 3): Fiebre intraparto no si Total Recuento 47 36 83 % de Inicio de parto 56,6% 43,4% 100,0% esp % de Fiebre intraparto 87,0% 66,7% 76,9% Recuento 7 18 25 % de Inicio de parto 28,0% 72,0% 100,0% Inicio de parto ind % de Fiebre intraparto 13,0% 33,3% 23,1% Recuento 54 54 108 % de Inicio de parto 50,0% 50,0% 100,0% Total % de Fiebre intraparto 100,0% 100,0% 100,0% El inicio de parto espontáneo (76.9%) presenta mayor frecuencia que el inducido (23.1%) en la muestra analizada. La aparición de fiebre intraparto se asocia de manera más evidente a la inducción de parto. Las gestantes que fueron inducidas (n=25) en el 33.3% (n=18) presentaron fiebre intraparto. Presenta significación estadística la asociación entre fiebre e inducción de parto con un valor de p=0.012 Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 38 PORTADORA DE ESTREPTOCOCO BETA HEMOLITICO (Tabla 4): Fiebre intraparto no si Total Recuento 49 44 93 % de Portadora Streptococo 52,7% 47,3% 100,0% no % de Fiebre intraparto 90,7% 81,5% 86,1% Recuento 5 10 15 % de Portadora Streptococo 33,3% 66,7% 100,0% Portadora Streptococo si % de Fiebre intraparto 9,3% 18,5% 13,9% Recuento 54 54 108 % de Portadora Streptococo 50,0% 50,0% 100,0% Total % de Fiebre intraparto 100,0% 100,0% 100,0% La situación de portadora de Estreptococo Beta hemolítico se objetiva en el 13.9% de la muestra total. Se evidencian 15 gestantes portadoras de las que 10 (66.7%) mostraron la existencia de fiebre intraparto. La asociación entre fiebre intraparto y estado de portadora de estreptococo beta hemolítico no sustenta significación estadística con un valor de p=0.164 LIQUIDO AMNIOTICO TEÑIDO (Tabla 5): Fiebre intraparto no si Total Recuento 45 39 84 % de Líquido amniótico teñido 53,6% 46,4% 100,0% no % de Fiebre intraparto 83,3% 72,2% 77,8% Recuento 9 15 24 % de Líquido amniótico teñido 37,5% 62,5% 100,0% Líquido amniótico teñido si % de Fiebre intraparto 16,7% 27,8% 22,2% Recuento 54 54 108 % de Líquido amniótico teñido 50,0% 50,0% 100,0% Total % de Fiebre intraparto 100,0% 100,0% 100,0% La aparición de líquido amniótico teñido intraparto se evidencia en el 22.2% de gestantes (n=24). En el 62.5% de ellas (n=15) se objetiva fiebre intraparto. El valor de p=0.165 no establece diferencias significativas entre los grupos analizados. Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 39 BOLSA ROTA MAYOR DE 12 HORAS (Tabla 6): Fiebre intraparto no si Total Recuento 47 33 80 % de Bolsa rota >12h 58,8% 41,3% 100,0% no % de Fiebre intraparto 87,0% 61,1% 74,1% Recuento 7 21 28 % de Bolsa rota >12h 25,0% 75,0% 100,0% Bolsa rota >12h si % de Fiebre intraparto 13,0% 38,9% 25,9% Recuento 54 54 108 % de Bolsa rota >12h 50,0% 50,0% 100,0% Total % de Fiebre intraparto 100,0% 100,0% 100,0% La duración de la bolsa rota por encima de 12 horas se objetiva en el 25.9% de gestantes analizadas (n=28). Dentro del grupo de casos (fiebre intraparto) se encuadran 21 suponiendo el 75% de las que presentan esta variable analizada. El valor de p= 0.002 refleja la existencia de significación estadística. ANALGESIA EPIDURAL >6 HORAS (Tabla 7): Fiebre intraparto no si Total Recuento 49 23 72 % de Epidural >6h 68,1% 31,9% 100,0% no % de Fiebre intraparto 90,7% 42,6% 66,7% Recuento 5 31 36 % de Epidural >6h 13,9% 86,1% 100,0% Epidural >6h si % de Fiebre intraparto 9,3% 57,4% 33,3% Recuento 54 54 108 % de Epidural >6h 50,0% 50,0% 100,0% Total % de Fiebre intraparto 100,0% 100,0% 100,0% La duración del bloqueo analgésico raquídeo intraparto por encima de 6 horas muestra un valor de p=0.0001 que establece diferencia significativa entre casos y controles. El 33.3% (n=36) de las gestantes analizadas (n=108) presentan esta variable. Se distribuyen entre casos y controles (n=31 vs. n=5) con evidente diferencia en los porcentajes de aparición (57.4% vs. 9.3%). Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 40 EXPLORACIONES VAGINALES >4 (Tabla 8): Fiebre intraparto no si Total Recuento 24 2 26 % de Tactos vaginales >4 92,3% 7,7% 100,0% no % de Fiebre intraparto 44,4% 3,7% 24,1% Recuento 30 52 82 % de Tactos vaginales >4 36,6% 63,4% 100,0% Tactos vaginales >4 si % de Fiebre intraparto 55,6% 96,3% 75,9% Recuento 54 54 108 % de Tactos vaginales >4 50,0% 50,0% 100,0% Total % de Fiebre intraparto 100,0% 100,0% 100,0% La realización de tactos vaginales intraparto en número elevado (>4) se evidencia en 82 gestantes (75.9%). La distribución entre casos (n=52) y controles (n=30) muestra unos porcentajes (63.4% vs. 36.6%) que contienen en su comparación diferencias significativas reflejadas por un valor de p=0.0001 RIESGO DE PERDIDA DE BIENESTAR FETAL (Tabla 9): Fiebre intraparto no si Total Recuento 51 38 89 % de Riesgo de pérdida de bienestar fetal 57,3% 42,7% 100,0% no % de Fiebre intraparto 94,4% 70,4% 82,4% Recuento 3 16 19 % de Riesgo de pérdida de bienestar fetal 15,8% 84,2% 100,0% Riesgo de pérdida de bienestar fetal si % de Fiebre intraparto 5,6% 29,6% 17,6% Recuento 54 54 108 % de Riesgo de pérdida de bienestar fetal 50,0% 50,0% 100,0% Total % de Fiebre intraparto 100,0% 100,0% 100,0% La detección de patrones cardiotocográficos anómalos intraparto que requieren la realización de pruebas de bienestar fetal de segundo nivel (pH calota) se produce en el 17.6% (n=19) de partos analizados. El 84.2% (n=16) se encuadran en el grupo de casos, gestantes febriles. Un valor de p= 0.001 establece la existencia de diferencias significativas. Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 47 Ápgar1m <7 sino Recuento 60 50 40 30 20 10 0 si no Fiebre intraparto Necesidad de ventilación sino Recuento 40 30 20 10 0 Hipotonia neonatal sino Recuento 50 40 30 20 10 0 si no Fiebre intraparto Sospecha de sepsis sino Recuento 60 50 40 30 20 10 0 Ingreso neonatal sino Recuento 60 50 40 30 20 10 0 si no Fiebre intraparto Se observó que el 20.3% de RN procedentes de madres febriles en el parto tuvieron al menos 1 resultado neonatal adverso. Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 Figura 10 Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 48 REGRESIÓN LOGÍSTICA -Modelo predictivo de fiebre intraparto Si se estable un modelo predictivo de fiebre intraparto mediante regresión logística se objetiva que los factores más influyentes en la aparición de hipertermia materna son: epidural mayor de 6h, exploraciones vaginales >4, primiparidad, bolsa rota mayor de 12h, inducción de parto y portadora de estreptococo beta hemolítico. Tabla 18 No fiebre Fiebre OR* (IC 95%) Bolsa rota >12h 7 21 2.244 (0.721-6.985) Epidural >6h 5 31 6.171 (1.954-19.482) Exploraciones vaginales>4 30 52 6.622 (1.308-33.538) Primiparidad 30 47 2.763 (0.800-9.545) Inducción de parto 7 18 1.412 (0.398-5.015) Portadora de estreptococo 5 10 0.957 (0.248-3.694) *Modelo predictivo de fiebre intraparto por regresión logística -Modelo multivariante de resultados neonatales adversos ajustados Se realiza un ajuste de OR de los resultados neonatales asociados a fiebre materna intraparto aplicando una regresión logística incluyendo edad materna, edad gestacional, duración del parto, peso del recién nacido y tipo de parto No fiebre Fiebre OR* (IC95%) Tabla 19 n=54 n=54 Ápgar 1m <7 2 5 1.539 (0.539-4.392) Ápgar 5m<7 0 0 -- -- Necesidad de Ventilación 16 27 1.210 (0.339-4.320) Hipotonía 8 17 1.680 (0.273-10.332) Sospecha de Sepsis 0 15 -- -- Ingreso neonatal 0 2 -- -- * OR ajustadas a edad materna, edad gestacional, duración del parto, peso del RN y tipo de parto Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 49 5. DISCUSION Tamaño de la muestra: La revisión de la literatura científica que incluye la existencia de fiebre materna intraparto y los resultados neonatales adversos precoces es muy dispar en lo que concierne al tamaño de la muestra estudiada. La incidencia escasa de este evento intraparto dificulta la obtención de un tamaño muestral apropiado, requiriendo un mayor espacio temporal de estudio que puede influir en los datos o variables obtenidos. Tamaño de la muestra Lieberman 6 2000 n=34 Petrova 7 2001 n=179.480 Riley 24 2011 n=35 Goetzl 16 2002 n= 10 Goetzl 13 2007 n=22 Smulian 25 2003 n= 47 Greenwell 34 2012 n=297 Impey 21 2001 n=336 Lieberman 5 2000 n=62 Lieberman 32 1999 n= 63 Castán 2012 n=54 Cahill 27 2012 n=174 Destaca una revisión realizada por Petrova 7 en el 2001 que incluía 11 millones de nacimientos en EE.UU. con una muestra de 179.480 gestantes febriles. En otros ámbitos, Greenwell 34 (2012) e Impey 21 (2001) conforman muestras numerosas de este evento en sus estudios. Este estudio incluye 54 gestantes febriles que compara con 54 gestantes no febriles y similares criterios de inclusión. Esta cifra proviene de los casos incidentes de fiebre intraparto acaecidos durante un espacio temporal de dos meses con 765 partos asistidos en el Hospital Materno-Infantil Miguel Servet. Incidencia fiebre intraparto: La incidencia de fiebre intraparto referida en la literatura científica es muy heterogénea y además condicionada por la existencia de bloqueo analgésico epidural. Las cifras referidas son muy dispares y se encuentran en un rango tan amplio como 1-46%. Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 50 Segal 4 (2010) realiza una revisión que incluye 7 estudios observacionales y 4 ensayos clínicos aleatorizados. Petrova 7 (2001) aporta la serie más amplia estudiada con una incidencia global del 1.6%. Incidencia de fiebre materna intraparto Petrova 7 2001 1.6% Cahill 27 2012 7.2% Lieberman 5 2000 10-34% Schouten 2 2008 8% Segal 4 2010 1.6-46.3% (epidural) 0-26.1% (no epidural) Yancey 1 2001 26.2% (epidural) 8.2% (no epidural) Lieberman 32 1999 14.5% (epidural) 1% (no epidural) Riley 24 2011 22.7% (epidural) 6% (no epidural) Greenwell 34 2012 19.2% (epidural) 2.4% (no epidural) Castan 2012 7.06% (epidural) El uso de la analgesia epidural que puede condicionar la aparición de hipertermia materna, máxime cuando es de larga duración, está muy difundido en todos los ámbitos asistenciales. Yancey 1 (2001) refiere un uso del 83%, Lieberman 5 (2000) del 98% y en nuestro estudio se detecta un uso del 87.8%. La analgesia epidural presenta una asociación con la posibilidad de aparición de fiebre materna intraparto desde 3 hasta 18 veces e incluso si la temperatura es superior a 38.5 0 C, se incrementa hasta 20 veces 1 . Este estudio muestra una incidencia (7.06%) relativamente baja respecto a un uso abundante de la técnica analgésica que debería de condicionarla. Ápgar 1minuto <7: La puntuación del test de Ápgar en el período neonatal inmediato trata de establecer una relación apropiada con la vitalidad del recién nacido. La literatura plantea el límite de 7 como el más idóneo para reflejar situaciones de resultados adversos neonatales. Greenwell 34 (2012) refiere una frecuencia de este evento neonatal en el 12.5% en situaciones de fiebre materna frente al 11% en apiréticas (OR: 1.7). Si la temperatura es >38.5 0 C, el porcentaje se incrementa al 12.5% (OR: 1.8). Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 51 Lieberman 5 (2000) plantea similar situación refiriendo frecuencias de 14.5% vs. 8% (OR: 1.8) y con temperaturas superiores llega al 31%. En este estudio las frecuencias son más moderadas, 9.3% vs. 3.7%, predominando en gestantes febriles, con una OR de 2.653 (OR ajustada: 1.68). No se objetiva significación estadística. Las puntuaciones absolutas obtenidas no evidencian significación estadística (p=0.058) entre RN de madres febriles o no (8.39 vs. 8.76). Ápgar 1m <7 Fiebre No fiebre Greenwell 34 2012 12.5% 11% OR: 1.7 (>38.5) 13.5% OR: 1.8 Lieberman 5 2000 14.5% 8% OR: 1.8 (>38.5) 31.1% Castan 2012 9.3% 3.7% OR: 2.6 (ORaj: 1.68) Ápgar 5minutos <7: Al igual que en la puntuación al minuto del test de Ápgar, existen escasas referencias en la bibliografía sobre su aparición y frecuencia. Ápgar 5m <7 Fiebre No fiebre Greenwell 34 2012 1.4% 0.7% OR: 3.3 (>38.5) 2.1% OR: 4.8 Impey 21, 48 2001 1.2% 0.2% OR: 6.88 Goetzl 29 2010 5.3% 5% Castan 2012 0% 0% -- Los porcentajes referidos de puntuaciones <7 a los 5m de vida son escasas y están por debajo del 6%. En este estudio no se objetiva ningún recién nacido con una puntuación de Ápgar de esta categoría. La muestra escasa analizada en el período temporal establecido y una estricta valoración realizada por el neonatólogo que asiste a todos los partos, pueden aclarar tal hallazgo. Si aludimos a las puntuaciones absolutas obtenidas no existe una diferencia significativa (p=0.32) entre RN de madres piréticas o apiréticas (9.70 vs. 9.81). Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 52 Necesidad de Ventilación neonatal: La necesidad de incluir en la asistencia neonatal inmediata el aporte de oxigenoterapia y ventilación (mascarilla) puede objetivarse en diversos estudios con diferentes referencias 34, 5 En nuestro estudio, se objetiva una elevada frecuencia (50% vs. 29.6%) de este evento en RN de madres piréticas o afebriles (p=0.032). Se detecta una OR de 2.375 que queda ajustada a 1.539 al realizar una regresión logística donde se incluyen otros factores determinantes además de la fiebre intraparto, como pueden ser edad materna, edad gestacional, duración del parto, tipo de parto y peso del RN. Necesidad de Ventilación Fiebre No fiebre Lieberman 5 2000 3.2% 3% OR: 0.7 (>38.5) 11.5% OR: 2.7 Greenwell 34 2012 8.1% 6.8% OR: 1.5 (NS) (38.5) 12.2% OR: 2.1 Castan 2012 50% 29.6% OR: 2.3 (ORaj: 1.5) La presencia en todos los partos del pediatra neonatólogo puede condicionar la realización de maniobras que ayuden a la adaptación neonatal inmediata extrauterina. La fiebre materna intraparto se asocia con mayor práctica de maniobras y actuaciones dirigidas a mejorar la ventilación neonatal. Hipotonía neonatal: La valoración del tono en el recién nacido tras el parto es una práctica habitual y que en las situaciones que se encuentra una exploración deficiente muestra una dificultad de adaptación neonatal. Greenwell 34 (2012) refleja esta situación en el 21.6% de RN provenientes de madres con fiebre intraparto frente al 19% en madres afebriles (OR: 1.9). Si la temperatura se incrementa por encima de 38.5ºC, esta frecuencia se establece en el 25.2% (OR 2.2). Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 53 Lieberman 5 (2000) objetiva unas frecuencias un tanto dispares respecto al autor mencionado, 4.8% vs. 0.5% con una OR: 8.1 que si la temperatura es >38.5ºC se incrementa a OR: 8.3 (4.9%). Este estudio refleja una frecuencia objetiva de hipotonía en el 31.5% de RN de madres febriles frente al 14.8% de apiréticas (OR: 2.64 p= 0.04). Hipotonía neonatal Fiebre No fiebre Greenwell 34 2012 21.6% 19% OR: 1.9 (>38.5) 25.2% OR: 2.2 Lieberman 5 2000 4.8% 0.5% OR: 8.1 (>38.5) 4.9% OR: 8.3 Castan 2012 31.5% 14.8% OR: 2.6 (ORaj: 1.2) Sospecha de sepsis: Ante la aparición de fiebre materna intraparto se plantea la posibilidad de infección fetal y neonatal. La prescripción de antibióticos a la madre durante el trabajo de parto si presenta fiebre es una práctica clínica obligatoria y debe de ser sistemática ante la imposibilidad de poder realizar un diagnóstico diferencial apropiado. En el período neonatal inmediato, el RN que proviene de madre febril intraparto tendrá mayor posibilidad de que se le realicen pruebas complementarias así como observación clínica ante la sospecha de sepsis neonatal. Existen diversas referencias en la literatura respecto a este evento neonatal: Sospecha de sepsis Fiebre No fiebre Segal 4 2010 96% 13% Goetzl 29 2010 84.2% 15% Chen 43 2002 66% Castan 2012 27.8% 0% En este estudio se establece una sospecha de sepsis con una frecuencia baja en referencia a otras menciones científicas. Una muestra pequeña asociada a protocolos intraparto y neonatales que apliquen una correcta cumplimentación antibiótica materna en dosis y frecuencia, permiten poder disminuir la necesidad de realizar otras pruebas alternativas al neonato. Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 54 Ingresos neonatales: La necesidad de realizar un ingreso neonatal tras haber presentado fiebre intraparto la madre aparece poco reflejada en la literatura revisada. Impey 21 (2001) alude a un porcentaje de ingreso de RN de madres piréticas del 9.2% frente al 3.6% en apiréticas (OR: 2.56). Yancey 1 (2001) no refiere frecuencia de ingreso neonatal pero menciona una estancia media de 2 días (2- 4 días) en RN de madres piréticas. Goetzl 29 (2010) aporta unos datos de estancia media de 3 días vs. 2 días de RN de madres febriles y apiréticas. Este estudio objetiva una frecuencia de ingreso neonatal tras fiebre intraparto del 3.7% frente al 0% de RN de madres afebriles. El porcentaje anual global de ingreso neonatal en el centro hospitalario es del 3.0% lo que significa que existe un leve incremento en la tasa de ingreso neonatal asociado a fiebre materna intraparto. Convulsiones: La presencia de convulsiones en el neonato en el período inmediato postnatal es muy infrecuente. Este estudio no ha objetivado la presencia de ningún RN con cuadro convulsivo. La existencia de una muestra reducida (n=54) de RN de madres febriles junto con una incidencia de esta patología muy escasa justifican la ausencia de este evento. La literatura científica alude en diversos estudios la presencia de esta patología neonatal. Greenwell 34 (2012) refiere una frecuencia de 1.3% vs. 0.3% de RN respecto a la presencia o ausencia de fiebre materna (OR: 1.7). Lieberman 5 (2000) refiere una OR: 3.4 que asocia fiebre materna y convulsión neonatal. Alude este autor que el 31.6% de RN con convulsiones tuvieron fiebre intraparto sus madres. Petrova 7 (2011) refleja una frecuencia del 0.2% vs. 0.1% (OR: 2.79). Impey 48 (2008) analiza y muestra una frecuencia de 0.3% de encefalopatía neonatal Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 55 reflejando que de los RN afectos 44% tuvieron fiebre (OR: 8.7). Si se asociaba acidosis a estos RN mostraba una OR: 117.5 Shatken 30 (2012) establece una asociación entre fiebre y encefalopatía neonatal (OR: 3.1) y si la fiebre es infecciosa (OR: 5.4) Regresión logística resultados neonatales: Ajustadas a: edad materna, duración del parto, peso del recién nacido, edad gestacional y tipo de parto. No fiebre Fiebre n (%) n (%) OR (IC95%) OR* (IC95%) Ápgar 1m <7 2 (3.7) 5 (9.3) 2.653 (0.492-14.315) 1.539 (0.539-4.392) Ápgar 5m <7 0 0 -- -- Necesidad Ventilación 16 (29.6%) 27 (50%) 2.375 (1.077-5.238) 1.210 (0.339-4.320) Hipotonía neonatal 8 (14.8%) 17 (31.5%) 2.642 (1.027-6.799) 1.680 (0.273-10.332) Sospecha de sepsis 0 15 (27.8%) -- -- Ingreso neonatal 0 2 (3.7%) -- -- *OR ajustadas Greenwell 34 (2012) realiza un modelo multivariante similar al descrito con unas OR ajustadas muy similares a las de este estudio: Ventilación (OR: 1.5; 0.9- 2.4)), Hipotonía (OR: 1.9; 1.4-2.7), Ápgar1m<7 (OR: 1.7; 1.2-2.6), Ápgar 5m <7 (OR: 3.3; 0.8-12.6) y convulsiones (OR: 1.7; 0.1-19.3). Exclusivamente refiere significación estadística en la aparición de hipotonía y Ápgar bajo al minuto en RN de gestantes febriles. Edad materna y edad gestacional: La edad materna y la edad gestacional son dos parámetros que pueden influir en los resultados neonatales. Es cierto que en los modelos de regresión logística se utilizan para realizar el ajuste de las OR mediante la valoración de su posible influencia. Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 56 En la literatura existen diversas menciones de la relación de ambos parámetros con la fiebre intraparto. Edad materna y Edad gestacional Fiebre No fiebre Edad (años) EG (semanas) Edad (años) EG (semanas) Petrova 7 2001 25-29 (28.1%) 37-41 (79.7% 25-29 (27.5%) 37-41 (81.6%) Goetzl 16 2002 25.5 40.7 22 40.0 Smulian 25 2003 25.0 39.4 31.1 39.6 Riley 24 2011 30.7 40.2 30.9 39.9 Goetzl 13 2007 23.7 40.2 21.3 39.8 Greenwell 34 2012 30.6 30.1 Lieberman 5 2000 30.3 40.3 30.3 40.0 Goetzl 29 2010 25.8 40.2 24.4 39.2 Cahill 27 2012 24.3 39.1 25.2 38.9 Castan 2012 31.3 39.8 32.3 39.4 La edad materna en los grupos de estudio de gestantes piréticas o no febriles en el parto varía muy poco en todas las series publicadas, llamando la atención la temprana edad de algunas muestras poblacionales que contrastan con la edad más avanzada que tienen actualmente las gestantes ya que se retrasa su maternidad por diversos y conocidos factores. En este estudio, tampoco se objetivan diferencias significativas entre casos y controles (p=0.286). Respecto a la edad gestacional, todas las series analizadas realizan el estudio en gestaciones a término donde tampoco encuentran diferencias notables entre las semanas de gestación de pacientes febriles o no. En este estudio, se objetiva una significación estadística mediante un valor de p=0.034, siendo levemente superior la edad gestacional del grupo de casos (fiebre intraparto). Paridad (primiparidad): La paridad supone una entidad que se erige como factor influyente tanto en los resultados maternos como neonatales. Los diversos estudios que aluden a esta condición y su relación con la fiebre intraparto quedan expuestos. Primiparidad Fiebre No fiebre Petrova 7 2001 71.8% 41.2% Smulian 25 2003 76.6% 46.8% Cahill 27 2012 48% 28.3% Castan 2012 87% 55.6% p=0.0003 OR: 5.3 ORaj: 2.76 Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 63 LIMITACIONES DEL ESTUDIO El problema potencial más grave en los estudios caso-control es que los métodos utilizados para seleccionar a los casos y los controles pueden producir grupos que no sean comparables, introduciendo sesgos que disminuirán la validez de los resultados obtenidos. Este diseño es particularmente vulnerable a los sesgos de selección, por lo que se recomienda trabajar con casos incidentes y evitar que la exposición o variables asociadas a ésta condicionen la participación en el estudio. Otro sesgo frecuente en los diseños de caso-control es el sesgo de medición o información debido a que normalmente es difícil obtener mediciones exactas de exposiciones. Una forma de determinar la presencia de diferencia en la memoria de casos y controles es la utilización de fuentes de información independientes como el uso de registros para comparar las historias de exposición obtenidas de los casos y controles. La prevención y control de sesgos potenciales debe prevenirse durante el diseño del estudio ya que en el análisis no va a ser posible solucionar los sesgos de selección e información. Por el contrario los factores de confusión sí pueden ser controlados en el análisis. Dichos factores de confusión van a producir una distorsión en la estimación del efecto, en el sentido de que el efecto observado en la población en estudio es una mezcla de los efectos debidos a una tercera (o más) variables. Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 64 6.- CONCLUSIONES - La fiebre materna intraparto es una entidad clínica con baja frecuencia de presentación (7.06%) y que se puede ver influenciada por más de un factor etiológico. - La etiología más frecuente es la no infecciosa dentro de la cual, el bloqueo analgésico raquídeo influye de manera notable en la hipertermia materna, principalmente cuando es de larga duración (>6h). - El 20.3% de recién nacidos de gestantes febriles intraparto presentan al menos 1 resultado adverso neonatal. - La puntuación menor de siete en el test de Ápgar al minuto de vida, necesidad de ventilación, hipotonía neonatal, sospecha de sepsis neonatal e ingreso neonatal se asocian con la presencia de fiebre materna intraparto, viéndose incrementada su posibilidad de aparición en más de 2 veces. - Existe influencia en los resultados neonatales adversos de otros factores además de la fiebre intraparto tales como la edad materna, edad gestacional, duración del parto, peso del recién nacido y tipo de parto. - Tanto el parto instrumental como la realización de cesárea se ven incrementados entre 2 y 5 veces en su frecuencia cuando finaliza la gestación de una madre febril intraparto. - El modelo predictivo de fiebre intraparto incluye con una influencia decreciente la realización de múltiples tactos vaginales (>4), duración de epidural >6h, primiparidad, duración de bolsa rota >12h e inducción de parto. Fiebre intraparto y resultados neonatales adversos Beatriz Castan Larraz 65 7.-BIBLIOGRAFIA 1.-Yancey MK, Zhang J, Schwarz J, Dietrich CS 3rd, Klebanoff M. Labor epidural analgesia and intrapartum maternal hyperthermia. Obstet Gynecol 2001;98(5 Pt 1):763-70. 2.-Schouten F, Wolf H, Smit B, Bekedam D, de Vos R, Wahlen I. Maternal temperature during labour. BJOG 2008; 115: 1131-37 3.-Herbst A, Wolner-Hanssen P, Ingemarsson I. Risk factors for fever in labor. Obstet Gynecol 1995;86:790–4. 4.-Segal S. Labor epidural analgesia and maternal fever. Anesth Analg 2010;111(6):1467-75. 5.-Lieberman E, Lang J, Richardson DK, Frigoletto FD, Heffner LJ, Cohen A. Intrapartum maternal fever and neonatal outcome. Pediatrics 2000; 105 (1 Pt 1):8-13. 6.-Lieberman E, Eichenwald E, Mathur G, Richardson D, Heffner L, Cohen A. Intrapartum fever and unexplained seizures in term infants. Pediatrics 2000; 106(5):983-8. 7.-Petrova A, Demissie K, Rhoads GG, Smulian JC, Marcella S, Ananth CV. 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