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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2011/2012 TRABAJO FIN DE GRADO “LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO: DETERIORO DEL PATRÓN SUEÑO” Autora: Laura Reinado Lansac Tutora: Carmen Muro Baquero CALIFICACIÓN La depresión en los ancianos: deterioro del patrón sueño 2 INDICE PALABRAS CLAVE .................................................................................................................. 3 INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 3 OBJETIVO .................................................................................................................................. 6 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ....................................................................................... 6 VALORACIÓN ............................................................................................................................ 6 EJECUCIÓN ................................................................................................................................ 9 CONCLUSIÓN ......................................................................................................................... 14 BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................... 15 ANEXOS .................................................................................................................................... 19 Anexo I ................................................................................................................................. 19 Anexo II ................................................................................................................................ 21 Anexo III .............................................................................................................................. 22 Anexo IV............................................................................................................................... 23 Anexo V ................................................................................................................................ 27 La depresión en los ancianos: deterioro del patrón sueño 3 PALABRAS CLAVE “Depresión geriatrica”, “trastornos del sueño”, “insomnio”, “calidad del sueño”, “cuidados enfermeros”. INTRODUCCIÓN La depresión es un trastorno de la afectividad, que tiene repercusiones tanto en el terreno psíquico como en el físico. En los ancianos produce alto grado de incapacidad y aumenta la morbilidad. (1) La depresión constituye uno de los síndromes psiquiátricos mas frecuentes e incapacitantes entre la población geriátrica. Altera la calidad de vida del que la sufre y es, además, un problema social y de salud pública. Es mas frecuente en mujeres que en hombres. (2) (3) La prevalecía varia según el medio en el que la estudiemos y los instrumentos diagnósticos que usemos. La prevalecía en el trastorno de depresión mayor es del 10 % en ancianos que viven en comunidad mientras que en las personas mayores que están institucionalizados en residencias aumenta notablemente, aunque los datos que obtenemos son dispersos, algunos autores hablan de prevalecías de un 14% y otros de hasta el 70%. Entre a los ancianos hospitalizados también hay mayor prevalecía de depresión con respecto a los que viven en comunidad, entre un 14 y un 25% dependiendo del criterio escogido para la interpretación de los resultados. (4) La depresión en los ancianos: deterioro del patrón sueño 4 Hay una serie de factores que predisponen a la aparición de esta enfermedad. Son factores biológicos, factores genéticos, factores psicosociales como la soledad, el aislamiento, la perdida de un ser querido, el déficit de salud y la falta de actividades sociales y profesionales entre otros. Hay enfermedades que pueden producir depresión y también determinados fármacos. (1) (5) La existencia de trastornos del sueño en sujetos depresivos es bien conocida. Aproximadamente, el 80% de los pacientes con depresión se quejan de un deterioro tanto en la cantidad como en la calidad de su sueño. (6) Los trastornos del sueño constituyen un grupo heterogéneo y numeroso. Hay muchísimas enfermedades que cursan con algún trastorno del sueño como uno de sus síntomas; es por ello que se han clasificado como enfermedades propias y no solo como síntomas. (7) Los trastornos del sueño constituyen una entidad clínica de gran impacto sanitario y socioeconómico. (8) La alteración del sueño asociada más frecuentemente a un episodio depresivo mayor es el insomnio. Son habituales los problemas para iniciar y mantener el sueño. (6) El insomnio es un problema común que se produce durante la depresión. Sin embargo, la literatura aún debate si el insomnio es parte de la depresión o de una entidad separada. Su duración se correlaciona positivamente con la duración y la frecuencia de los episodios depresivos. Es decir, en algunas ocasiones los trastornos del sueño son síntoma y causa de la depresión en las personas de edad avanzada; en ello reside la importancia del diagnostico, valoración y tratamiento de los trastornos del patrón del sueño. (9) La depresión en los ancianos: deterioro del patrón sueño 5 Por otro lado, un menor número de pacientes padece hipersomnia, es decir, exceso de sueño o "la somnolencia diurna excesiva" que se trata de una propensión al sueño durante la vigilia en situaciones en las que el paciente ha disminuido la atención general . (10) Los síntomas del insomnio, SDE (somnolencia diurna excesiva), y el uso de la medicación de forma independiente aumenta el riesgo de padecer posteriormente depresión en los ancianos. En la práctica clínica, los trastornos del sueño y el uso prolongado de medicamentos para dormir pueden ser indicadores tempranos o factores de riesgo potencialmente reversibles para la aparición de depresión mayor. (11) Hay situaciones especiales como se trata del caso de pacientes con cáncer de mama en que el insomnio es muy importante ya que además de estar relacionado con la depresión y la fatiga, puede agravar la enfermedad y disminuir la calidad de vida. (12) El insomnio también es muy común entre las mujeres pre y postmenopáusicas. (13) He elegido realizar el proyecto final de grado sobre este tema ya que me ha llamado la atención la gran prevalecía de la depresión y mas en concreto, la prevalecía de trastornos del sueño en estos pacientes. Además de la dificultad diagnóstica de la enfermedad; es por esto, por lo que creo que si los enfermeros realizasen mas estudios a cerca de esta patología y sus problemas derivados esta dificultad se vería disminuida, ya que la enfermería es el apoyo básico de los facultativos de atención primaria en el diagnostico de la depresión en mayores. La depresión en los ancianos: deterioro del patrón sueño 6 OBJETIVO El objetivo de este proyecto es realizar un plan de atención enfermera a un paciente anciano que padezca algún trastorno del sueño y que haya sido diagnosticado con anterioridad de depresión mayor. Para ello realizare una serie de intervenciones con sus correspondientes actividades para la ejecución del plan y utilizaremos diferentes escalas que valoren la evolución del paciente. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 00198 Trastorno del patron del sueño VALORACIÓN Para la realización de este proyecto es necesaria la utilización de herramientas validadas que evaluen la intensidad de los problemas del sueño. Numerosos autores crean sus propias escalas o cuestionarios para la práctica clínica o para la investigación. Estas escalas o cuestionarios son diferentes entre si, de manera que por ejemplo, unos buscan evaluar el deterioro de la calidad del sueño, y otros el grado de somnolencia, las consecuencias diurnas de la falta de sueño o las actitudes de los individuos respecto al sueño. La depresión en los ancianos: deterioro del patrón sueño 7 Tambien existen como método de evaluación los llamados registros del sueño, son un método de auto-registro que permite efectuar una recogida de información sobre los parametros del sueño. Un diario de sueño debería registrar lo siguiente: el momento de acostarse, el tiempo en que el individuo tarda en conciliar el sueño, el número de despertares nocturnos, el último despertar por la mañana, como es el momento de levantarse, las siestas, si toma medicación y la calidad del sueño. Los objetivos de este método son observar la gravedad del problema, monitorizar la evolución y el progreso del paciente y modificar actitudes del individuo respecto a su problema. Estos diarios deben cumplimentarse antes, durante y despues del tratamiento. (Ver anexo I y anexo II). En cuanto a las escalas, son muy numerosas. Por ejemplo uno muy conocido es el Cuestionario de Evaluación del Sueño de Leeds (The Leeds Sleep Evaluation Questionnaire, SEQ) que ha sido desarrollado y validado en el Reino Unido. Consiste en diez cuestiones relativas a algunos aspectos del sueño y a determinados comportamientos al despertar pero también se refieren a la conciliación del sueño y la calidad de este. No proporciona ninguna indicación objetiva de cambios en el sueño, solo subjetiva. (Ver anexo III) Otro método es, el Cuestionario de Calidad de Vida de individuos con insomnio (Quality of Life of Insomniacs Questionnaire, QOLI) que ha demostrado ser una excelente herramienta para medir la calidad de vida de los individuos que padecen insomnio así como los efectos de los tratamientos hipnóticos. (14) Pero hay dos escalas de evaluacion que tienen mayor importancia en el terreno de los trastornos del sueño. Ambas han sido validadas al castellano. La depresión en los ancianos: deterioro del patrón sueño 8 El Indice de Calidad del sueño de Pittsburgh, pretende valorar la mayor o menor calidad del sueño durante el mes previo a la encuesta que se le realiza al paciente. Sin embargo no evalua la presencia o ausencia de insomnio. La version orginal consta de 19 items, se puntuan 7 componentes: calidad de sueño, periodo de conciliación, duración, eficacia, factores que puedan afectar, medicación y dificultad en el funcionamiento diario; de esta forma ofrece una vision global de la calidad del sueño. Como ya he dicho, esta escala ha sido validada al castellano, la cual consta en este caso de 24 items, 19 de estos deben ser contestados por el paciente y 5 por el compañero de habitación. El cuestionario investiga los horarios para dormir, eventos asociados al dormir como las dificultades para empezar a dormir, despertares nocturnos, pesadillas, ronquidos, alteraciones respiratorias, calidad de dormir, ingesta de medicamentos para dormir y exstencia de somnolencia diruna. Estos 7 componentes se califican con una escala de 0 a 3. La suma de los componentes da luar a una calificación global donde una mayor puntuación indica una menor calidad de dormir. Tanto la version original de la ecala como su validacion al castellano poseen un adecuado grado de validez y fiabilidad. Es por esto que se considera un intrumento adecuado para la investigacion tanto epidemiologica como clínica de los trastornos del suelo. Ademas se ha utilizado como instrumento de investigación en las alteraciones del sueño de pacientes geriatricos, por lo que dota a dicha escala de gran importancia para su utilización en dicho proyecto (ver anexo IV). (14) (15) Y por último, La Escala Atenas del Insomnio es un instrumento útil en la evaluación del insomnio, al ser su formato breve y sencillo permite que en pocos minutos dispongamos de una valoración numérica de los problemas que el paciente presenta para dormir. La depresión en los ancianos: deterioro del patrón sueño 9 Es mas rápida de realizar que la escala de Pittsburgh. La escala original consta de 8 reactivos, los cuatro primero abordan el dormir cuantitativamente, es decir, evalúan la dificultad de inducción del sueño, despertares nocturnos, despertar temprano y la total duración del sueño. El quinto, la calidad del sueño y los tres últimos el impacto diurno, es decir, la perturbación causada por el problema del sueño y/o la interferencia con las actividades de la vida diaria. Estos 8 ítems se puntúan de 0 a 3, con una puntuación total de 0 a 24. Hay otra versión mas breve de la escala Atenas de Insomnio, consta de solo 5 ítems, los 5 primeros, siendo la puntuación total entre 0 y 15. La utilización de la escala original es principalmente clínica mientras que la reducida se centra en el problema de la cantidad y la calidad del sueño. Este instrumento ha sido diseñado para evaluar el mes previo a la realización del cuestionario, pero ofrece la posibilidad de ajustarlo a las necesidades clínicas o de investigación abarcando periodos tan cortos como 24 horas o superiores a un mes. Tiene gran validez y fiabilidad y su aplicación se ha llevado a cabo sobretodo en pacientes psiquiátricos (ver anexo V). (14) (16) EJECUCIÓN Para poder alcanzar el objetivo propuesto en el plan de cuidados es necesario realizar una serie de intervenciones con sus correspondientes actividades. Las medidas farmacológicas son el tratamiento por excelencia para los trastornos del sueño; pero este proyecto se va a centrar en esos aspectos no farmacológicos que combinados con los medicamentos ayudan a reducir las dosis de éstos y constituyen el éxito del tratamiento para combatir el deterioro del patrón sueño. La depresión en los ancianos: deterioro del patrón sueño 16 9) Gupta R, Lahan V. Insomnia associates with depressive disorder: primary, secondary or mixted?. Indian J Psychol Med. 2011 Jul-Dec; 33(2): 123–128. 10) Hara C, Stewart R, Lima-Costa M.F, Lopes Rocha F, Fuzkiwa C, Uchoa E, et. al. Insomnia Subtypes and Their Relationship to Excessive Daytime Sleepiness in Brazilian Community-Dwelling Older Adults. SLEEP. 2011; 34 (8): 2011. 11) Jaussent I, Bouyer J, Acelin M.L, et al. Insomnia and Daytime Sleepiness Are Risk Factors for Depressive Symptoms in the Elderly. SLEEP. 2011; 34 (8). 12) Fiorentino L, Rissling M, Liu L, Ancoli-Israel S. The Symptom Cluster of Sleep, Fatigue and Depressive Symptoms in Breast Cancer Patients: Severity of the Problem and Treatment Options. Drug Discov Today Dis Models. 2011; 8(4): 167–173. 13) M Terauchi et al. Associations between anxiety, depression and insomnia in peri-and post menopausel women. Maturitas. Mayo 2012; 72(1):61-5. 14) Ruiz C. Revisión de los diversos métodos de evaluación del trastorno del insomnio. Anales de psicología Junio 2007; 23 (1): 109-117. 15) Jimenez-Genchi A, Monteverde- Maldonado E, Nenclares-Portocarrero A, Esquivel-Adame G, De la Vega-Pacheco A. Confiabilidad y análisis factorial de la versión en español el índice de calidad de sueño de Pittsburgh en pacientes psiquiátricos. Gac Med Mex. 2008; 144 (6). 16) Nenclares- Protocarrero A, Jimenez-Genchi A. Estudio de validación de la traducción al español de la escala Atenas de Insomnio. Salud Mental. Octubre 2005; 28 (5). La depresión en los ancianos: deterioro del patrón sueño 17 17) Sarrais P, De Castro Manglano P. El insomnio. An. Sist. Sanit. Navar. 2007; 30, Suplemento 1: 128-130. 18) K Custers, J Van den Bulck. Television viewing, internet use, and selfreported implications for sleep hygiene recommendation from an exploratory cross-sectional study. Behav Sleep Med. 2012 Mar 27; 10 (2):96-105. 19) Díaz M.S, Pareja J.A. Tratamiento del insomnio. IT del Sistema Nacional de Salud. 2008; 32 (4):116-122. 20) Bobes Garcia J. No te rindas ante los trastornos del sueño. Ed RIALP. Madrid. 1999. p: 99-103 21) HM El kady, Hk Ibrahim, Sg Mohamed. Cognitive behavioral therapy for institutionalized elders complaining of sleep disturbance in Alexandria Egypt. Sleep 10 Dec 2011. [Epud ahead of print]. 22) H Järnefelt, R Lagerstedt, S Kajaste, M Sallinen, A Savolainen, C Hublin. Cognitive behavior therapy for chronic insomnia in occupational health services. J Occup Rehabil. 2012; Mar 30. [Epub ahead of print]. 23) Cheng SK, Dizon J. Computerised Cognitive Behavioural Therapy for Insomnia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Psychother Psychosom. 2012 May 11; 81(4):206-216. [Epub ahead of print]. 24) Kapella M.C. et al. Cognitive behavioral therapy for insomnia comorbid with COPD is feasible with preliminary evidence of positive sleep and fatigue effects. International journal of COPD. November 2011; 11(6): 625 – 635. 25) Romero O, Sagales T, Jurado M.J. Insomnio: diagnostico, manejo y tratamiento. Rev med univ navarra.2005; 49 (1): 25-30.11 La depresión en los ancianos: deterioro del patrón sueño 18 26) Siebern A.T, Manber R. New developments in cognitive behavioral therapy as the first-line treatment of insomnia. Psychology research and behavior management. 2011; 4: 21–28. 27) Kozasa EH, Hachul H, Monson C, Pinto Jr L, Garcia MC, Mello LE, Tufik S. Mid-body interventions for the treatament of insomnia: a review. Rev Bras Priquiatr. 2012 Dec; 32(4):437-43. 28) Payne R.A. Técnicas de relajación: Guía práctica. Ed Paidotribo. 1996. 29) RF Afonso. Yoga decreases insomnia in postmenopausal women: a randomized clinical trial. Menopause. 2012 Feb; 19 (2):186-93. La depresión en los ancianos: deterioro del patrón sueño 19 ANEXOS Anexo I Preguntas clave para realizar una historia del sueño. Preguntas principales Preguntas complementarias 1. Identificación de la queja de sueño Patrones del sueño ¿Podría describir su patrón de sueño de una noche cualquiera? ¿Podría hablar sobre sus hábitos de sueño? ¿Cuánto tiempo tarda en dormirse? ¿Cuántas veces se despierta y durante cuánto tiempo? ¿Cuánto tiempo pasa durmiendo? ¿Cuántas noches a la semana le sucede esto? ¿Tiene problemas de ruido? ¿De temperatura? ¿De luz? ¿Interrupciones? ¿Cuáles son las horas de acostarse y levantarse durante los días laborables? ¿Y durante los fines de semana? Calidad del sueño ¿Cómo percibe la calidad de su sueño? ¿Reparador? ¿Bueno, agradable? ¿Agitado, intranquilo? La depresión en los ancianos: deterioro del patrón sueño 20 Funcionamiento diurno ¿Cómo afecta el sueño nocturno a su funcionamiento diurno? Durante el día: ¿Se encuentra cansado? ¿Somnoliento? ¿Mala concentración? ¿Irritable? Particularmente, ¿en qué momento del día? ¿En qué circunstancias, (conducción)? 2. Desarrollo del problema. ¿Recuerda cómo comenzó este problema de sueño? ¿Asociado a algún acontecimiento o evento? ¿A alguna fecha o momento? ¿Hubo algún cambio importante en su vida en esa época? ¿Ha habido variaciones desde entonces? ¿Algún factor que lo agrave o que lo mejore? 3. Historia de las quejas de sueño previas ¿Anteriormente usted solía dormir bien? ¿Cómo dormía cuando era niño? ¿Y cuando era joven? ¿Cómo eran los episodios (días, fechas, resolución)? 4. Psicopatología, historia de funcionamiento psicológico Habitualmente ¿Afronta bien los problemas? ¿Tiene algún problema psicológico? ¿Tiene problemas de ansiedad o depresión? ¿Se considera una persona con recursos? ¿Qué tipo de personalidad tiene? La depresión en los ancianos: deterioro del patrón sueño 21 Anexo II Diario del sueño-vigilia para pacientes. Consignas para el paciente: -Rellenarlo todas las mañanas, en función de los recuerdos de la noche anterior. -Rellenarlo cada noche, para informar sobre las condiciones del sueño durente el dia (por ejemplo siestas). -Mantenerlo actualizado, sobre todo durente el periodo de observacion, para obtener una vision global de los cambios en el sueño con el paso del tiempo. DD/MM/AA 08h 09h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h 20h 1 2 3 4 5 6 7 DD/MM/AA 21h 22h 23h 24h 01h 02h 03h 04h 05h 06h 07h 1 2 3 4 5 6 7 Sombrear las casillas que corresponden a las horas de sueño y siesta 1. Señale en el diario la información que se indica a continuación, escribiendo la letra que corresponda: *Hora de acostarse: A *Hora de levantarse: L *Hora en que se apaga la luz (oscuridad): O *Despertares nocturnos: D *Luz encendida: E La depresión en los ancianos: deterioro del patrón sueño 22 Anexo III Leeds sleep evaluation questionnaire. How would you describe the way you currently fall asleep in comparison to usual? 1. More difficult  Easier than usual 2. Slower than usual  More quickly than usual 3. I feel less sleepy than usual  More sleepy than usual How would you describe the quality of your sleep compared to normal sleep? 4. More restless than usual  Calmer than usual 5. With more wakeful periods than usual  With less wakeful periods than usual How would you describe your awakening in comparison to usual? 6. More difficult than usual  Easier than usual 7. Requires a period of time longer than usual  Shorter than usual La depresión en los ancianos: deterioro del patrón sueño 23 How do you feel when you wake up? 8. Tired  Alert How do you feel now? 9. Tired  Alert How would you describe your balance and co-ordination upon awakening? 10. More disrupted than usual  Less disrupted than usual GTS: getting to sleep QOS: quality of sleep AFS: awake following sleep BFW: behavior following wakening Anexo IV Indice de calidad de sueño de Pittsburgh Las siguientes preguntas hacen referencia a la manera en que ha dormido durante el último mes. Intente responder de la manera más exacta posible lo ocurrido durante la mayor parte de los días y noches del último mes. Por favor conteste TODAS las preguntas. La depresión en los ancianos: deterioro del patrón sueño 24 1. Durante el último mes, ¿cuál ha sido, usualmente, su hora de acostarse? 2. Durante el último mes, ¿cuánto tiempo ha tardado en dormirse en las noches del último mes? (Apunte el tiempo en minutos) 3. Durante el último mes, ¿a que hora se ha estado levantando por la mañana? 4. ¿Cuántas horas calcula que habrá dormido verdaderamente cada noche durante el último mes? (el tiempo puede ser diferente al que permanezca en la cama) (Apunte las horas que cree haber dormido) Para cada una de las siguientes preguntas, elija la respuesta que más se ajuste a su caso. Por favor, conteste TODAS las preguntas. 5. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido problemas para dormir a causa de: a) No poder conciliar el sueño en la primera media hora: ( ) Ninguna vez en el último mes ( ) Menos de una vez a la semana ( ) Una o dos veces a la semana ( ) Tres o más veces a la semana b) Despertarse durante la noche o de madrugada: ( ) Ninguna vez en el último mes ( ) Menos de una vez a la semana ( ) Una o dos veces a la semana ( ) Tres o más veces a la semana c) Tener que levantarse para ir al sanitario: ( ) Ninguna vez en el último mes ( ) Menos de una vez a la semana ( ) Una o dos veces a la semana La depresión en los ancianos: deterioro del patrón sueño 25 d) No poder respirar bien: ( ) Ninguna vez en el último mes ( ) Menos de una vez a la semana ( ) Una o dos veces a la semana ( ) Tres o más veces a la semana e) Toser o roncar ruidosamente: ( ) Ninguna vez en el último mes ( ) Menos de una vez a la semana ( ) Una o dos veces a la semana ( ) Tres o más veces a la semana f) Sentir frío: ( ) Ninguna vez en el último mes ( ) Menos de una vez a la semana ( ) Una o dos veces a la semana ( ) Tres o más veces a la semana g) Sentir demasiado calor: ( ) Ninguna vez en el último mes ( ) Menos de una vez a la semana ( ) Una o dos veces a la semana ( ) Tres o más veces a la semana h) Tener pesadillas o “malos sueños”: ( ) Ninguna vez en el último mes ( ) Menos de una vez a la semana ( ) Una o dos veces a la semana ( ) Tres o más veces a la semana i) Sufrir dolores: ( ) Ninguna vez en el último mes ( ) Menos de una vez a la semana ( ) Una o dos veces a la semana