Repositorio Institucional de Documentos

TrabajoFindeMáster Valoracióndelaansiedadyeldolorperiyposoperatorios enpacientesintervenidosdepatologíaurológica Autora MªdelCarmenMiguelRomeo Director/es CarmenMuroBaquero EscuelaUniversitariadeCienciasdelaSalud 20112012 ÍNDICE RESUMEN..........................................................................................................................................4 CONSIDERACIONES GENERALES DEL ESTUDIO.....................................................................5 1 INTRODUCCIÓN........................................................................................................................5 2 OBJETIVOS E HIPÓTESIS DEL ESTUDIO..............................................................................8 2.1 Objetivo principal.................................................................................................................8 2.2 Objetivos secundarios...........................................................................................................8 2.3 Hipótesis del estudio.............................................................................................................8 METODOLOGÍA................................................................................................................................9 1 TIPO DE ESTUDIO.....................................................................................................................9 2 DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN A ESTUDIO..................................................................9 3 DISEÑO DE LA MUESTRA.......................................................................................................9 4 MÉTODO...................................................................................................................................10 4.1 Variables .............................................................................................................................10 4.2 Desarrollo y Recogida de Datos..........................................................................................11 4.3 Tratamiento de la encuesta..................................................................................................11 RESULTADOS..................................................................................................................................13 1 Características generales de la muestra......................................................................................13 2 Características generales del grupo intervención y control........................................................14 3 Análisis de la ansiedad y del dolor..............................................................................................16 DISCUSIÓN......................................................................................................................................19 Conclusiones......................................................................................................................................20 Anexo 1: Cuestionario del estudio de pacientes quirúrgicos.............................................................21 Anexo 2: Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD).......................................................22 Anexo 3: Escala Visual Analógica (EVA).........................................................................................24 Anexo 4: Tríptico informativo...........................................................................................................25 Anexo 5: Permiso del comité ético y dirección de enfermería del H. Miguel Servet.......................26 Anexo 6: Consentimiento de los pacientes encuestados....................................................................27 Bibliografía........................................................................................................................................28 2 RESUMEN INTRODUCCIÓN: El estado de ansiedad prequirúrgico se debe al miedo a las circunstancias que rodean la intervención. La ansiedad provoca incremento en el dolor posoperatorio, prolongación en los días de estancia hospitalaria que repercuten directamente en los costes de la atención. OBJETIVO: Valorar la eficacia de una intervención enfermera basada en informar a través de un tríptico. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo cuasi-experimental de 100 personas, 51 formaron parte del grupo casos a los que se les entregó tríptico informativo(intervención) y otras 49 formaron el grupo control. En ambos grupos se evaluó la ansiedad mediante la escala HAD y el dolor con la escala analógica visual(EVA), en el periodo preoperatorio y posoperatorio. RESULTADOS: 100 pacientes, 72% varones, 28% mujeres, con una media de edad 67,32 9,7.El 21,6% del grupo intervención presentaron ansiedad en el preoperatorio y un 0% en el posoperatorio.30,6% del grupo control presentaron ansiedad en el preoparatorio y un 4% en el posoperatorio (χ2 de Pearson 5,200 p=0,023). La relación entre la ansiedad preoperatoria y el dolor posoperatorio indican una relación directa( χ2 Pearson 10,519 p= 0,001).La aplicación de la escala HAD ha supuesto un mecanismo sencillo y eficaz para establecer los niveles de ansiedad pre y posoperatorios. CONCLUSIONES: El estudio realizado sobre los procesos quirúrgicos urológicos confirma que a mayor ansiedad en el periodo preoperatorio, mayor dolor en el posoperatorio. El disponer de una buena información sobre el proceso quirúrgico, reduce los niveles de ansiedad en el periodo posoperatorio. PALABRAS CLAVE: Ansiedad preoperatoria, ansiedad posoperatoria, dolor preoperatorio, dolor posoperatorio, cáncer de próstata, cáncer de vejiga, litiasis, incontinencia, tumor renal, prostatectomía, cistectomía, nefrectomía, información preoperatoria. 3 CONSIDERACIONES GENERALES DEL ESTUDIO 1 INTRODUCCIÓN Cada día son más numerosos los estudios que muestran que el estado psicológico prequirúrgico, en especial la ansiedad, incide en la recuperación postquirúrgica. Cuanta más ansiedad experimenta el paciente antes de la operación, más larga y difícil suele ser la convalecencia. Probablemente el momento de toda la hospitalización en el que el paciente experimenta más ansiedad es justo antes de la cirugía1. La ansiedad en el periodo preoperatorio es un hecho prácticamente constante hasta el momento de la intervención, desencadenando en el organismo una respuesta que se englobaría dentro de la reacción general al estrés, con descarga de catecolaminas, hiperactividad simpática, hipermetabolismo, cambios neuroendocrinos( elevación del cortisol, ACTH, glucagón, aldosterona, vasopresina, prolactina, hormona antidiurética, resistencia a la insulina, etc), alteraciones hidroelectrolíticas( descenso del potasio sérico, retención hidrosalina) y modificaciones inmunológicas. Este estado de ansiedad en los pacientes quirúrgicos se debe al miedo a las circunstancias que rodean la intervención: miedo al dolor, a lo desconocido, a la dependencia de factores y personas ajenas, a cambios corporales, a la posibilidad de morir, etc. La ansiedad se presenta en cualquier persona de forma transitoria o crónica, puede producir reacciones agresivas que resultan un incremento en el estrés experimentado por el paciente, causando en consecuencia un manejo del dolor más difícil en el posoperatorio2. Existen diversos tipos de trastornos de ansiedad( de pánico, desórdenes por ansiedad generalizada, trastornos mixtos ansioso-depresivos); sin embargo, la que se genera en el paciente por el acto anestésico-quirúrgico es un malestar psíquico y físico que nace de la sensación de peligro inmediato y se caracteriza por temor difuso, que puede ir de la inquietud al pánico, de hecho, puede ser una característica constitucional de la personalidad del paciente. Incluso, análisis previos han demostrado que en sujetos que van a ser sometidos a cirugía, la ansiedad se presenta por lo menos desde una semana antes del procedimiento3. Otros factores asociados a la ansiedad incluyen, el tipo de cirugía, temor al ambiente hospitalario y la calidad de la atención médica proporcionada. El paciente debería llegar a la intervención quirúrgica conocedor de todos los hechos4 5 que le sucederán y provisto del estado anímico y/o ansiedad adecuados, que le permitan canalizar su 4 energía hacia una actitud de colaboración y participación activa durante el proceso quirúrgico y en su recuperación. Existen factores externos al propio individuo( el hospital, quirófano, técnicas aplicadas) como factores internos o individuales ( factores de personalidad, percepción de amenaza, percepción de control de la situación) que son los responsables de las manifestaciones de ansiedad. Dentro de los factores externos encontramos los siguientes: •Ambiente extraño: referido por una parte al ambiente hospitalario, que requiere del individuo un esfuerzo adicional de adaptación en aspectos tales como cambios en los hábitos de comer, interacciones con extraños, confusión, frecuente sentido de pérdida de control y por otra, al propio quirófano como elemento extraño. •Falta de intimidad: habitaciones compartidas, circulación de personas tanto profesionales como familiares de otros pacientes contribuyen a esta falta de intimidad experimentada por el paciente. •Sometimiento a técnicas6: que incluyen miedos relativos al empleo de la anestesia, grado de invasividad que implica la propia técnica quirúrgica, de manera que cuanto más invasiva sea la técnica mayor es la ansiedad experimentada por el paciente. •Ausencia de apoyo social es otro elemento que condiciona las manifestaciones de ansiedad7. Dentro de los factores internos identificamos los siguientes: •Personalidad tipo A: aquellas personas con las características típicas de este patrón de personalidad ( impaciencia, agresividad, hostilidad) son más propensas a experimentar reacciones de ansiedad. •Escasa tolerancia a la ambigüedad: grado en que una persona acepta o se adapta a los posibles cambios que se pueden operar en su estado de salud( complicaciones quirúrgicas) y que modifican la evolución previsible. Cuanto menos tolerante a la ambigüedad sea la persona, mayor probabilidad tiene de experimentar ansiedad en la situación quirúrgica. •Afrontamiento centrado en la emoción: Es otra característica de personalidad referida a la forma básica que tienen las personas de afrontar o encajar los acontecimientos de la vida8. •Físico: aumento de la frecuencia cardiaca, ritmo respiratorio acelerado, palmas húmedas, habla continua, inquietud, alteración del patrón del sueño, micción frecuente, alteración de la integridad cutánea, inmovilidad. •Psíquico: miedo, dolor, pérdida de intimidad, alteración de las emociones, amenaza, 5 confusión. •Social: Desubicación del entorno, situación desconocida, interrupción de su estilo de vida9. •Espiritual: creencias y valores, separación de los lazos culturales y religiosos. La realización de una anestesia10, principalmente la anestesia general, se identifica muchas veces con la pérdida del autocontrol por parte de la persona e incluso con la muerte, lo que genera ansiedad. Este estado de ansiedad puede repercutir en el curso evolutivo intraoparatorio en forma de una mayor incidencia de inestabilidad hemodinámica, o requerimiento de mayor dosis de fármacos. En el postoperatorio, sobre todo en edades extremas( ancianos), se manifiestan con desorientación, agresividad, requerimientos excesivos de analgesia, conductas psicóticas, hipocinesia, aislamiento e incluso conductas regresivas11. Según las estadísticas el 32%, aproximadamente, de los enfermos pueden presentar un cuadro ansioso, acrecentado en este tipo de pacientes el síntoma autónomo de la frecuencia miccional12. Se conoce que la ansiedad provoca incremento en el dolor posoperatorio13, mayor necesidad de analgésicos y prolongación en los días de estancia hospitalaria, que repercuten directamente en los costes de la atención. Debido a esto es necesario evaluar y prevenir la ansiedad en todo paciente que va a ser sometido a algún procedimiento anestésico-quirúrgico, para lo cual se pueden utilizar diferentes escalas como la DASS( Depression, Anxiety and Stress Scale), STAI ( State-Trait Anxiety Inventory Questionnaire), Hamilton, APAIS ( Escala de Ansiedad Preoperatoria y de Información de Amsterdan) o la utilizada en nuestro estudio, la escala HAD14 15: Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión, creada en 1983 por Zigmond y Snaith, conformada por 14 ítems y que permite detectar trastornos de ansiedad y depresión en un medio hospitalario o en medio de atención primaria. Para el dolor se ha utilizado la Escala Visual Analógica, que permite cuantificar correctamente la respuesta del paciente al estímulo doloroso. El dolor es un síntoma complejo y multidimensional determinado no solo por el daño tisular y la nocicepción, sino también por creencias personales, experiencia dolorosa previa, factores psicológicos propios del individuo, medio ambiente y problemas personales. La forma de percepción de cualquier tipo de dolor y en concreto el dolor urológico postoperatorio16, depende de unos factores generales (edad, sexo, cultura, religión) y específicos: umbral, enfermedad urológica (cáncer17 18, litiásis19, incontinencia urinaria20), localización y tipo de cirugía urológica realizada21 22 23. El dolor postoperatorio se traduce en molestias para el paciente y una disminución de la satisfacción del paciente. También puede contribuir al desarrollo de síndromes de dolor crónico. El dolor severo también tiene efectos neurohormonales, incluyendo aumento de los niveles de la actividad 6 simpática y el aumento de las hormonas del estrés, que pueden aumentar la incidencia de complicaciones postoperatorias como infarto de miocardio o accidente cerebrovascular como resultado de la ruptura de placas ateroscleróticas vulnerables y que puede interferir con los patrones de respiración normal, promoviendo así la atelectasia y las infecciones pulmonares postoperatorias24. Existen pocos estudios que relacionen la ansiedad y el dolor en pacientes sometidos a procesos quirúrgicos en patologías urológicas. A la vista de todos estos datos que ponen de manifiesto la importancia de la ansiedad y el dolor en relación con el proceso anestésico en intervenciones urológicas, así como la importancia de la información25 y visita preopratoria, nos propusimos realizar el siguiente estudio. 2 OBJETIVOS E HIPÓTESIS DEL ESTUDIO 2.1 Objetivo principal Valorar la eficacia de una intervención enfermera basada en informar a través de un tríptico. 2.2 Objetivos secundarios Relacionar la ansiedad y el dolor con el resto de las variables independientes recogidas mediante un cuestionario. Valorar la prevalencia de la ansiedad en el paciente urológico mediante la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD). Comprobar que la información prequirúrgica disminuye la ansiedad del paciente. 2.3 Hipótesis del estudio •La información transmitida a través de un tríptico se asocia a un menor nivel de ansiedad posquirúrgica •Una mayor ansiedad en el periodo perioperatorio asocia un mayor dolor en el posoperatorio. 7 METODOLOGÍA 1 TIPO DE ESTUDIO Estudio prospectivo del tipo cuasi-experimental en el que incluimos a 100 personas; 51 formaron parte del grupo Casos a los que se les entregó tríptico informativo(intervención) y otras 49 formaron parte del grupo Control. Todos los participantes fueron pacientes del Hospital Miguel Servet que iban a ser intervenidos de cirugía urológica. 2 DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN A ESTUDIO. La población a estudio estuvo formada por 100 pacientes con edades comprendidas entre los 48 y 87 años, ingresados en la cuarta planta de urología del Hospital Miguel Servet durante los meses noviembre 2011 a enero del 2012 y que iban a ser sometidos a cirugía urológica. 3 DISEÑO DE LA MUESTRA La selección de los pacientes se realizó de forma consecutiva a medida que el investigador detectaba un paciente que iba a ser intervenido quirúrgicamente de patología urológica y que cumplía los criterios de inclusión y no poseía los criterios de exclusión. Criterios de inclusión •Aceptación libre para participar en el estudio •Tener una edad comprendida entre 48 y 87 años ambos inclusive. •Cirugía programada con ingreso •Procesos quirúrgicos en los que se utilice anestesia general y/o locoregional. Criterios de exclusión •Tener una grave discapacidad sensorial que dificultara la compresión y la realización de las pruebas usadas •Pacientes con antecedentes de base de trastornos cognitivos •Pacientes con antecedentes de trastorno psiquiátrico agudo o crónico-deteriorante •Cirugía mayor ambulatoria 8 •Cirugía de Urgencia Todos los pacientes a los que se solicitó verbalmente su colaboración accedieron a participar en el estudio. Cuatro pacientes fueron excluidos por presentar deterioro cognitivo, discapacidad sensorial y un quinto por formar parte de otro estudio de investigación. 4 MÉTODO Los datos de este estudio fueron obtenidos a partir de un cuestionario diseñado específicamente para este trabajo y que fue cumplimentado por la autora del estudio. Dicho cuestionario consta de 8 preguntas para la recogida de las variables independientes del estudio (Anexo 1). Para la recogida de las variables dependientes utilizamos la escala HAD para la Ansiedad y la Escala EVA para el dolor (Anexo 2 y 3). La escala HAD fue desarrollada en 1983 por Zigmond and Snaith como instrumento para identificar y cuantificar la ansiedad y depresión en pacientes con enfermedades físicas. La versión original en inglés ha sido traducida y validada en muchas lenguas. En España la validación la realizó Tejero et al en 1986. En el grupo de Casos, además de los cuestionarios anteriormente citados, se les entregó un tríptico informativo, validado por el comité ético del hospital, acerca del proceso anestésico-quirúrgico en su estancia hospitalaria( Anexo 4 y 5) 4.1 Variables Dependientes: Consideramos dentro de estas variables centrales de nuestro estudio, la Ansiedad y el Dolor. Independientes: En estas variables se realizó la siguiente subdivisión: •Cualitativas: sexo, nivel de estudios, patología urológica, intervenciones quirúrgicas previas y preocupación frente a la cirugía. •Cuantitativas: Edad 9 Tablas de Dolor Intervención Control Preoperatorio No 48 (94,1%) 40 (81,6%) Sí 3 (5,9%) 9 (18,4%) χ2 de Pearson 3,689 P=0,055 Postoperatorio No 37 (72,5%) 37 (75,5%) Sí 14 (27,5%) 12 (24,5%) χ2 de Pearson 0,114 P=0,736 Tabla 5 Tabla de ansiedad pre y dolor posoperatorio Dolor Posoperatorio No Sí Ansiedad Preoperatorio Intervención No 32 (80 %) 8 (20 %) Sí 5 (35,71%) 9 (64,29%) Porcentajes en filas χ2 de Pearson 5,170 P=0,023 Control No 29 (85,29%) 5 (14,71%) Sí 8 (53,33%) 7 (46,67%) Porcentajes en filas χ2 de Pearson 5,749 P=0,016 Tabla 6 Se ha analizado la relación entre ansiedad preoperatoria y dolor posoperatorio. Los resultados indican una relación directa entre las mismas, apreciandose una mayor dependencia en el caso control (P=0,016 frente a P=0,023). Verificamos de esta forma otra de las hipótesis de partida. El análisis de la ansiedad por patologías muestra que los casos de HBP y tumorales presentan menor ansiedad media preoperatoria aunque con mayor dispersión en el segundo grupo. Por el contrario, en el posoperatorio son los casos de patología tumoral los que más niveles de ansiedad presentan, siendo el grupo donde menor disminución de la ansiedad se produce. Ansiedad media por patologías Preoperatorio Posoperatorio MSDM SD Tumoral 5,18 4,17 3,41 2,2 HBP 4 3,19 2,08 1,31 Litiasis 7,25 5,5 3 1,8 Incontinencia 8,5 3,3 3 1,2 Donante Vivo 6,5 3,69 3,25 0,95 16 Gráfico 1 El análisis de la ansiedad y el dolor, indica una fuerte relación entre el nivel de ansiedad y dolor preoperatorio con el sexo de la muestras en el grupo control. Los hombres presentan menor ansiedad y dolor que las mujeres (chi-cuadrado 0.000 y 0.005 respectivamente). En cambio no existe relación entre el sexo y la ansiedad y dolor posoperatorio en ninguno de los grupos. Tablas de Ansiedad / Dolor por Sexo Grupo Intervención Grupo Control Hombre Mujer Hombre Mujer Ansiedad Preoperatorio No 33 (80,5%) 7 (70,0%) 29 (93,5%) 5 (27,8%) Sí 8 (19,5%) 3 (30,0%) 2 (6,5%) 13 (72,2%) χ2 de Pearson 0,523 P=0,470 χ2 de Pearson 23,191 P=0,000 Ansiedad Postoperatorio No 41 (100%) 10 (100%) 29 (93,5%) 16 (88,9%) Sí 0 (0%) 0 (0%) 2 (6,5%) 2 (11,1%) χ2 de Pearson 0,330 P=0,566 Dolor Preoperatorio No 39 (95,1%) 9 (90,0%) 29 (93,5%) 11 (61,1%) Sí 2 (4,9%) 1 (10,0%) 2 (6,5%) 7 (38,9%) χ2 de Pearson 0,381 P=0,537 χ2 de Pearson 7,991 P=0,005 Dolor Posoperatorio No 29 (70,7%) 8 (80,0%) 25 (80,6%) 12 (66,7%) Sí 12 (29,3%) 2 (20,0%) 6 (19,4%) 6 (33,3%) χ2 de Pearson 0,347 P=0,556 χ2 de Pearson 1,203 P=0,273 Tabla 7 17 Tumoral HBP Litiasis Incontinencia Donante Vivo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ansiedad media por patologías Preoperatorio Posoperatorio DISCUSIÓN El presente estudio prospectivo, se basa en los resultados de un estudio cuasi-experimental de tipo caso-control, realizado sobre pacientes intervenidos de patología urológica. Los resultados muestran que el aporte de información sobre el proceso anestésico-quirúrgico, es beneficioso para reducir los niveles de ansiedad. Los resultados obtenidos son coherentes con otros trabajos realizados, que relacionan una disminución de la ansiedad posoperatoria, con actividad informativa escrita y audiovisual26 27 (Callaghan P. et al y Guo P. et al) previa al acto quirúrgico, e incluso mediante reproducción de música28 (Kwo-Chen Lee et al). Hemos observado en primer lugar que los niveles de ansiedad disminuyen en todos los casos, tanto en el grupo intervención como en el grupo control, una vez realizada la intervención quirúrgica. Este resultado es razonable teniendo en cuenta que la anestesia general en cualquier intervención quirúrgica es un factor que genera ansiedad29 (Brown SM). Tenemos que resaltar que el grupo intervención presenta una mayor disminución de los niveles de ansiedad posoperatorios. El tipo de patología es determinante en el nivel de ansiedad. Habitualmente los pacientes con patología tumoral presentan un nivel de ansiedad superior al de pacientes de otras afecciones como litiasis, HBP o incontinencia. Los pacientes con neoplasia vesical o prostática se enfrentan después de la intervención a un pronóstico incierto e incluso a una perspectiva de muerte16 (Palapattu GS et al). En el caso de los varones, estas intervenciones pueden acarrear pérdida de la potencia eréctil, cambio de imagen y disminución de la autoestima. El diagnóstico de cáncer en sí mismo crea angustia psicológica. En nuestro estudio por el contrario, el grupo de pacientes tumorales muestra menor ansiedad preoperatoria. Esto puede explicarse, como apunta Kornblith AB. et al30 y Hinz A. et al31, teniendo en cuenta que los pacientes con cáncer urogenital se pueden mostrar reacios a reconocer el estrés asociado a su enfermedad. Hemos verificado una relación directa entre los niveles de ansiedad en el preoperatorio y el dolor experimentado en el posoperatorio. Este aspecto está ampliamente desarrollado en otros estudios (Gerberghagen HJ et al 32, Pantazopoulos C et al33, Gerbershagen MJ et al34), y constituye un buen 18 argumento para reforzar las medidas encaminadas a disminuir la ansiedad en el paciente quirúrgico. Por otro lado, no se ha verificado relación entre el dolor preoperatorio y posoperatorio. En la percepción del dolor urológico posoperatorio, debe tenerse en cuenta el umbral particular de dolor, el tipo de enfermedad urológica, la localización y tipo de cirugía21 22 23. Muy pocos de los pacientes observados presentan dolor preoperatorio y en todo caso los resultados no permiten establecer relación alguna, pudiendo ser esta cuestión objetivo de posteriores estudios. Klaitzi C. et al19 describen un mayor nivel de ansiedad preoperatoria en pacientes varones, en contra de lo que hemos podido observar en el presente estudio, donde los niveles de ansiedad en mujeres son significativamente superiores. Al igual que en Nelson CJ et al35, la aplicación de la escala HAD ha supuesto un mecanismo sencillo y eficaz para establecer los niveles de ansiedad pre y posoperatorios, teniendo en cuenta que la población del estudio era de edad avanzada. Por último sería interesante analizar las limitaciones de este estudio: •No es un ensayo clínico aleatorio. Nos pareció que sería mejor realizar un estudio más sencillo como es el cuasi-experimental, para ver si la utilización del tríptico informativo parecía ser eficaz antes de iniciar un estudio más complejo como el ensayo clínico aleatorio. •No se ha realizado un cálculo de la muestra. Puesto que no conocíamos a priori la eficacia de esta técnica de intervención, no se ha podido calcular el tamaño muestral Conclusiones A la vista de los resultados, el estudio realizado sobre los procesos quirúrgicos urológicos confirma, en primer lugar que a mayor ansiedad en el periodo preoperatorio, mayor dolor en el posoperatorio. Y en segundo término que, el disponer de una buena buena información sobre el proceso quirúrgico, reduce los niveles de ansiedad en el periodo pososperatorio. 19 Anexo 1: Cuestionario del estudio de pacientes quirúrgicos 20 Anexo 2: Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD) 21 22 Anexo 3: Escala Visual Analógica (EVA) 23 Anexo 4: Tríptico informativo 24 Anexo 5: Permiso del comité ético y dirección de enfermería del H. Miguel Servet 25