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UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA, OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA CREACIÓN DE UN MODELO PREDICTIVO DE CESÁREA Y RESULTADO PERINATAL TRAS LA INDUCCIÓN DE PARTO. TRABAJO FIN DE MÁSTER “INICIACIÓN A LA INVESTIGACIÓN EN MEDICINA”. Curso académico: 2011-2012 Investigador: Raquel García Simón Tutor: Daniel Orós López Línea de investigación: Inducción de parto 2 3 AGRADECIMIENTOS: - A los residentes del servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza, por su incondicional colaboración en la recogida de datos. - Al Dr. Daniel Oros López, siempre dispuesto a ayudar. - A mi familia y amigos, que en los malos momentos me animan a seguir adelante. 4 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Definición de inducción de parto 1.2 Variables implicadas en la inducción 1.2. A Cálculo del Test de Bishop 1.2. B Cálculo de la Longitud cervical medido por ecografía 1.2. B.1 Reproducibilidad 1.2. B.2 Diferentes puntos de corte en cervicometría 1.2. C Comparación entre longitud cervical ecográfica y Test de Bishop 1.3 Relevancia de la inducción de parto 1.3. A Inducción de parto el Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza 1.3. B Factores implicados en el riesgo de cesárea tras inducción de parto. 1.4 Causas de inducción de parto 2. HIPÓTESIS 3. OBJETIVOS 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1 Tipo de estudio. 4.2 Diseño del estudio. 4.3 Variables a estudio. 5. RESULTADOS 6. DISCUSIÓN 7. CONCLUSIONES 8. BIBLIOGRAFÍA 9. ANEXO 1: Consentimiento informado de inducción de parto 5 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Definición de inducción de parto La inducción de parto se define como la estimulación de contracciones uterinas antes de inicio espontáneo del parto con el propósito de lograr la finalización de la gestación en mujeres con complicaciones obstétricas y/o fetales1. Pandis y colbs.2 consideran que la inducción es satisfactoria cuando se produce el parto vía vaginal dentro de las primeras 24 horas. Entre el 15 y 20% de las gestaciones son inducidas alrededor del término por indicaciones médicas. Comparado con el inicio espontáneo de parto, la inducción se asocia con un aumento de la tasa de cesárea en alrededor del 20%3,4,5. El manejo de la inducción se lleva a cabo según las condiciones cervicales que presente la paciente al ingreso. El Test de Bishop es la forma más frecuente de clasificar un cervix como maduro o inmaduro6,7. La inducción mediante oxitocina es apropiada cuando el cervix se considera favorable (Bishop ≥6)8. Sin embargo, varios estudios han utilizado la puntuación del Test de Bishop ≤4 como criterio para determinar como desfavorable el cervix, lo que hace que se requiera tratamiento mediante maduración cervical (preinducción) antes de la inducción de parto1,2,9-13.Por lo tanto, cuando las condiciones cervicales son desfavorables, se realiza la maduración cervical con prostaglandina E2. Cuando el parto se inicia de manera espontánea, se liberan prostaglandinas de manera local en la interfase corio-decidual. Estas, actúan sobre el miometrio provocando contracciones. La prostaglandina E2 (dinoprostona) es el fármaco utilizado para la preinducción de parto. Es un derivado del ácido araquidónico administrado en forma de dispositivo que se inserta en el fondo de saco posterior de la vagina. La liberación del producto se realiza de forma controlada (0.3mg/h en mujeres con bolsa amniótica íntegra y 0.4mg/h en bolsa rota). La prostaglandina E2 se mantiene entre 12 y 24 horas en el fondo de saco vaginal, pasado ese tiempo se retira y se inicia la inducción de parto con oxitocina. El intervalo entre la retirada del dispositivo y el inicio de la 6 inducción tiene que ser superior a 30 minutos. La ventaja más importante que presenta este producto es que puede ser retirada fácilmente ante cualquier complicación en la madre o en el feto como hiperdinamia o pérdida del bienestar fetal. A pesar de su efectividad y seguridad (puede reducir las dosis requeridas de oxitocina), esta medicación puede causar una actividad miometrial excesiva, aumenta los días de hospitalización y se recomienda la monitorización fetal14. La oxitocina permanece hoy en día, como el gold estándar utilizado para la inducción de parto8. Se administra vía intravenosa en disolución utilizando una bomba de infusión contínua1 a dosis crecientes. Durante la administración, la frecuencia cardiaca fetal y la dinámica uterina deben ser monitorizadas de manera continua para detectar posibles complicaciones como hiperestimulación uterina, rotura uterina o riesgo de pérdida de bienestar fetal. Nunca se debe superar la dosis máxima de 40 mU/min (240ml/h). La evaluación de los cambios cervicales basada en el Test de Bishop es subjetiva y el valor predictivo de fracaso de inducción en pacientes con baja puntuación es pobre porque hay limitaciones en la valoración de los cambios del orificio cervical interno cuando el externo está cerrado6,7. Por eso, se han realizado estudios extensivos para demostrar que la medida de la longitud cervical en la preinducción de parto, además de la paridad, la edad gestacional, la edad materna, y el índice de masa corporal (IMC) materno, proporcionan una útil predicción del intervalo de inducción, de la probabilidad de parto vaginal dentro de las primeras 24 horas y de la probabilidad de parto vía cesárea2,13,15-17. Así, queda demostrado que la nuliparidad se asocia con una mayor duración de la inducción de parto16 probablemente debido a una aparición más tardía de la fase activa de parto en comparación con la mujer multípara18, ya que se conoce que el componente más afectado durante la inducción de parto es la fase latente. Las mujeres con cuellos largos al inicio de la inducción pueden experimentar fases latentes más largas1. Además, la media de actividad uterina intraparto necesaria para finalizar la actual gestación vía vaginal, en tanto partos espontáneos como inducidos, es menor en multíparas que en nulíparas19,20. Todos estos elementos favorecen el que en aproximadamente el 20% de las mujeres en las que se realiza una inducción de parto, finalicen la actual gestación vía cesárea21,22. 7 La principal causa de cesárea intraparto a término es la No Progresión de Parto (Distocia; NPP)23 que se define como la ausencia de dilatación cervical durante la fase activa del parto durante al menos dos horas o ausencia de descenso de la cabeza fetal durante la segunda fase del parto durante al menos una hora a pesar de existir contracciones uterinas adecuadas. Esto se considera indicación de cesárea1,10. Otra causa muy importante de cesárea tras inducción de parto es el Fracaso de Inducción (FI) que se define como la incapacidad para alcanzar la fase activa del parto correspondiente a una dilatación cervical ≥4 cm. después de un mínimo de 12 horas con administración de oxitocina y rotura de membranas1,24. 1.2 Elementos relacionados con la inducción 1.2. A Cálculo del Test de Bishop El Test de Bishop es un sistema de puntuación que realiza una valoración de las condiciones cervicales uterinas para, en función de los puntos obtenidos, decidir la forma más adecuada de iniciar la inducción de parto. Las puntuaciones del Test de Bishop se registran como una variable ordinal25 (0,1 o 2 puntos) adjudicándose a cada uno de los siguientes parámetros: posición del cervix, consistencia, borramiento, dilatación y plano de Hodge en que se encuentra la presentación fetal. La puntuación mínima obtenida es 0 y la máxima es10 puntos. Puntuación 0 1 2 Posición posterior media Centrado Consistencia dura media Blanda Borramiento 0-30% 40-50% 60-70% Dilatación cervical 0 1-2cm. 3-4cm. Plano de Hodge libre I-II III Tabla 1: Test de Bishop 8 El Test de Bishop es barato, al no ser necesarios equipamientos técnicos, pero es una exploración clínica que, en contraste con la ecografía transvaginal, es frecuentemente bastante dolorosa para la gestante26. La exploración digital tiene varias limitaciones: - No permite valorar los cambios en el orificio cervical interno cuando el externo está cerrado. - La longitud completa del cervix y la configuración del orificio cervical interno no puede ser valorada solo por palpación1 con lo que se pierde la capacidad de reflejar correctamente los cambios dinámicos del cuello, antes o durante el parto, que comienzan desde el orificio cervical interno al externo25,27,28. Figura 1. Modificación cervical desde el orificio cervical interno hasta el externo (EO)29 CL: Canal cervical que va disminuyendo conforme se abre el orificio interno OL: Longitud de apertura de orificio cervical interno OW: Espesor de apertura de orificio cervical interno 9 - Los diferentes componentes del Test de Bishop no tienen los mismos efectos valorando la duración de la fase latente7,30,31 que es la más afectada durante la inducción de parto. - Existe una alta variabilidad inter observador32 ya que el Test de Bishop se basa en evaluaciones subjetivas al ser calculado tras la palpación de la porción vaginal del cervix. 1.2. B Cálculo de la Longitud cervical medido por ecografía La ecografía transvaginal es una técnica objetiva para valorar la longitud completa del cervix y las características morfológicas del orificio cervical interno cuando el externo está cerrado28,33. La medición de la longitud cervical es obtenida fácilmente y con un mínimo de molestia para la paciente. Tan y colbs.11 observaron que la ecografía transvaginal era significativamente menos dolorosa que el examen digital (con una diferencia en la escala utilizada de 10 puntos de 3.46; P < 0.001). Además, proporciona una muy útil predicción de la probabilidad de parto vaginal dentro de las primeras 24 horas de inducción y del intervalo de inducción de parto2. La medición de la longitud cervical por ecografía es por tanto, una buena alternativa al tradicional Test de Bishop al considerarse reproducible4,34,35, fácil de aprender36 y permite utilizar imágenes que pueden ser documentadas para la comparación intra e interobservador4. Para la realización del examen ecográfico la mujer se debe colocar en posición dorsal de litotomía con la vejiga vacía. La sonda vaginal se introduce suavemente en la vagina y se sitúa cerca del labio anterior del cervix, sin realizar presión para evitar una distorsión cervical. Tampoco se debe aplicar presión fúndica ni suprapúbica. El orificio cervical interno, el canal cervical y el orificio cervical externo han de ser visibles en el plano sagital. La imagen se tiene que ampliar de tal manera que el cervix ocupe aproximadamente el 75% de la pantalla. La longitud cervical es medida desde el orificio cervical más externo al más interno, teniendo cuidado de incluir solo el segmento de canal cervical que esté bordeado por mucosa endocervical26. La longitud cervical se 16 1.3 B Factores implicados en el riesgo de cesárea tras inducción de parto. El parto por cesárea es uno de los procesos quirúrgicos más comunes en la obstetricia moderna con una incidencia de aproximadamente el 30% de todos los nacimientos en los Estados Unidos a comienzos del siglo XXI55. Aunque hoy en día la cesárea es un procedimiento quirúrgico razonablemente seguro, una cesárea urgente intraparto aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad materna, además de suponer un trauma psicológico para la madre (estrés postraumático), en comparación con una cesárea electiva programada56-59. Por ello, las mujeres con alto riesgo de finalización de la gestación vía cesárea intraparto deberían ser identificadas durante el periodo antenatal60, por ejemplo, con la realización de una ecografía básica en las gestaciones prolongadas, ya que se podrían identificar problemas no diagnosticados como una presentación de nalgas, que pueden verse beneficiadas de una cesárea electiva61. Comparado con el inicio espontáneo de parto, la inducción se complica con una aumento de la tasa de cesárea3,4 en alrededor del 20% de las ocasiones5. Por eso, diversos autores han tratado de identificar características maternas y/o fetales que aumenten el riesgo de que la inducción de parto finalice en cesárea. Las características maternas principalmente asociadas con el riesgo de cesárea son la nuliparidad (OR: 1.58; 95% IC 1.09-2.32; p = 0.01) y el índice de masa corporal materno (IMC) alto (p = 0.01)62. Sebire y colbs.63 afirman que el IMC aumenta, no solo el riesgo de cesárea, sino también la necesidad de inducción de parto. A pesar de estos datos, Miejer- Hoogeveen y colbs64 tras realizar un análisis de regresión logística en nulíparas, consideran que tan sólo la longitud cervical medida en la posición horizontal es un factor predictor significante de la necesidad de cesárea (OR: 1.14; 95% CI, 1.02–1.27). En esta misma línea, Rane y colbs48 describen que la cervicometría > de 20mm se considera un factor independiente de parto por cesárea. En su estudio afirman que la probabilidad de cesárea aumenta alrededor de un 10% con cada incremento de 1mm en la longitud cervical por encima de 20mm, y la odds es un 75% menor comparada con nulíparas con la misma longitud cervical17. Smith y colbs.65 también refieren que una longitud cervical larga en la mitad el embarazo de primigestas, se asocia con un aumento del riesgo intraparto de cesárea por no progresión de parto. 17 Otro factor estudiado es la raza, llegando a la conclusión que el riesgo de cesárea es mayor en mujeres de raza negra que en caucásica después de la corrección del resto de variables66. Por último, Kim y colbs60 estudiaron a nulíparas en la semana 37 de gestación obteniendo que la edad materna, el peso, el perímetro abdominal fetal y el peso fetal estimado, eran los parámetros más importantes en la predicción del riesgo de cesárea. Con todo esto se puede resumir que la probabilidad de parto espontáneo es mayor en multíparas que en nulíparas y está inversamente relacionado con el IMC materno y la cervicometría67. 1.4 Causas de inducción de parto Los motivos por los que un obstetra indica una inducción de parto se pueden dividir en dos grupos: - Complicaciones maternas y/o fetales: hiperdatia, CIR, diabetes gestacional, preeclampsia… - Indicación “social” o “geográfica”: riesgo de parto precipitado, distancia del hogar al hospital, etc. Las indicaciones de parto que se realicen, deben responder a un motivo por el cual se indican ya que cuando la indicación es no reconocible, se asocia a un aumento significativo finalización de la gestación vía cesárea (RR 1,67; 95% CI 1.55-1.80). También es importante el momento de la inducción, ya que el menor riesgo de resultados maternos y neonatales adversos sucede en nacimientos entre 38 y 39 semanas68. El motivo más frecuente de inducción de parto es la hiperdatia o gestación cronológicamente prolongada lo que corrobora Al- Shaikh y colbs.62 en un estudio en el que se inducían 564 mujeres. La prevalencia de la inducción de parto fue del 16%. El 18 parto vaginal se consiguió en 472 pacientes (84%) y la causa más común de inducción de parto fue la gestación cronológicamente prolongada en 171 (31%) de los casos. La definición internacionalmente recomendada de gestación prolongada, aprobada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1997, es la de una edad gestacional ≥ a 42 semanas completas o más de 294 días. Esta definición fue ratificada por el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) en la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) 69-71. Cuando la gestación alcanza estas semanas, se propone la inducción de parto, ya que varios estudios retrospectivos han confirmado que la prolongación de la gestación más allá del término se acompaña de un riesgo incrementado de distress fetal y perinatal y mortalidad neonatal43,72,73. En la misma línea de trabajo, varios autores intentaron comparar el manejo expectante de la gestación frente a la inducción, concluyendo que esta última se asocia con una substancial reducción de la mortalidad perinatal74-76. También se ha demostrado que la prolongación de la gestación se asocia a un aumento de riesgo de complicaciones maternas72. A pesar de todo esto, la inducción de parto no está exenta de riesgos77,78 por lo que Freeman y colbs.79 proponen que la gestación cronológicamente prolongada pueda ser manejada de manera expectante ya que al inducir, Oros y colbs80 demostraron que aumentaba la estancia media hospitalaria, así como la necesidad de parto por cesárea debido a un fracaso de inducción. Rao y colbs.67 también afirman en su estudio que si en gestaciones prolongadas se mantiene la política de esperar durante 7-10 días, el parto espontáneo se produce en más del 80% de los casos, cosa que reduciría substancialmente la ratio de inducciones por hiperdatia. Cuando se decide inducir a una gestante por hiperdatia hay que valorar el grado de maduración cervical mediante el test de Bishop o la cervicometría. Se ha observado que ambas tienen la misma capacidad de predecir el tiempo de inicio de parto. En nulíparas, el uso de modelos de regresión logística incluyendo el test de Bishop y la longitud cervical han permitido una mejor predicción del inicio de parto en menos de 24 horas que el uso del test de Bishop por si sólo81. 19 2. HIPÓTESIS 2.1 Hipótesis principal. La inducción de parto se asocia a un mayor riesgo de finalización de la gestación vía cesárea. 2.2 Hipótesis secundarias. - La medición de la longitud cervical por ecografía al inicio de la inducción, es mejor predictor de cesárea que el cálculo del test de Bishop. - La longitud cervical al inicio de la inducción, se relaciona con un resultado materno y/o fetal adverso. 3. OBJETIVOS 3.1 Objetivo principal. Determinar los factores relacionados con la inducción que incrementan el riesgo de finalizar la gestación vía cesárea frente a un parto espontáneo. 3.2. Objetivos secundarios. - Obtener el mejor punto de corte de la longitud cervical que permite predecir cuando una gestación inducida finalizará en cesárea. - Comparar la capacidad predictiva y reproducibilidad de la longitud cervical medida por ecografía frente al test de Bishop para la predicción de cesárea. 20 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1 Tipo de estudio. Se realiza un estudio de cohortes prospectivo, en el que se incluyen gestaciones simples a las que se realiza una inducción de parto en el Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza entre Noviembre de 2010 y Mayo de 2012. 4.2 Diseño del estudio. 4.2. A Evolución. 4.2. B Criterios de inclusión de la cohorte de expuestos. - Gestaciones únicas. - Paciente, remitida desde consultas externas, cuyo motivo de ingreso sea la inducción de parto. - Aceptación por parte de la paciente a participar en el estudio. Septiembre 2010- Noviembre 2010: Planificación del estudio Noviembre 2010- Mayo 2012: Recogida y análisis de resultados Mayo 2012: Redacción del trabajo 21 4.2. C Criterios de exclusión. - Gestaciones múltiples. - Rotura prematura de membranas. 4.3 Variables a estudio. 4.3. A Sociales. - Fecha de nacimiento materna (fecha). - Origen étnico materno (variable categórica): Europa, África, Asia, Magreb, Sudamérica, Otros. - Consumo tabáquico durante la gestación (variable continua): cigarrillos/día. - Peso materno al inicio de la gestación (variable continua): kilogramos. - Talla materna (variable continua): centímetros. 4.3. B Reproductivas. - Fecha de última regla por ecografía (fecha). - Paridad (variable discreta): número de gestaciones totales, número de abortos, partos, cesáreas. - Motivo de la inducción (variable categórica): Hiperdatia, Diabetes Insulino dependiente, Preeclampsia, Polihidramnios, Oligoamnios, CIR, PEG, Macrosoma, Otros. - Cálculo del Test de Bishop (variable discreta): De 0 a 10 puntos. - Medición de la longitud cervical medida por ecografía (variable continua): Milímetros. La medición se realiza en tres ocasiones. - Administración de Prostaglandinas E2 (variable binaria): SI/NO 4.3. C Resultado. - Tipo de parto (variable categórica): Espontáneo, Fórceps, Ventosa, Cesárea. 22 - Motivo del parto acontecido (variable categórica): Riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF), desproporción pélvico cefálica (DPC), no progresión de parto (NPP), expulsivo prolongado, fracaso de inducción (FI). - Horas de inducción de parto (variable continua): horas. - Minutos de inducción de parto (variable continua): minutos. - Complicaciones maternas intraparto (variable categórica): Desgarro vaginal, desgarro perineal de I, II, III, IV grado. - Complicaciones maternas post parto (variable categórica): Seroma, infección de la herida quirúrgica, tristeza puerperal, anemia post parto, cefalea post-punción. - Estancia de la gestante en el hospital (variable continua): días. - Tipo de analgesia empleada durante el parto (variable categórica): Epidural, intradural, general, local, pudendos, sin anestesia. - Sexo del Recién Nacido (variable binaria): hombre/ mujer. - Peso del Recién Nacido (variable continua): gramos. - Apgar en el minuto 1 y 5 de nacimiento (variable continua). - Tipo de lactancia al alta del Recién Nacido (variable catgórica): Natural, mixta, inhibición de la lactancia. Todos los datos analizados fueron obtenidos, tras consentimiento, de los registros clínicos informatizados del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (HP Doctor 2.21, Hewlett-Packard Española S.A.), cumplimentado por los facultativos durante el ingreso y alta de las pacientes de las Unidades de Obstetricia y Neonatología. Se revisaron los datos estadísticos de la madre (personales y gestacionales), del ingreso hospitalario y los datos referentes al resultado perinatal. Para la elaboración de la base de datos se utilizó el programa Microsoft Office Excel 2007. Como pruebas de contraste de hipótesis, se utilizaron los test de chi cuadrado, y prueba exacta de Fisher para la comparación de proporciones en el caso de variables cualitativas. El análisis de variables cuantitativas se realizó mediante comparaciones de sus medias, empleando la t de Student y la U de Mann Whitney. Adicionalmente se construyeron modelos multivariantes de regresión logística, calculando las odds ratio ajustadas para las posibles variables de confusión. El análisis estadístico de los resultados ha sido realizado con el programa SPSS versión 15.0 (SPSS Inc., Chicago, United States). 23 5. RESULTADOS 5.1. Características sociodemográficas de la muestra y motivo de inducción El estudio se realiza sobre una muestra de 198 pacientes consecutivas que ingresan con indicación de inducción de parto en el servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico Lozano Blesa desde Noviembre de 2010 hasta Mayo de 2012. El motivo más frecuente de inducción es la hiperdatia o gestación cronológicamente prolongada con un 57,6% de los casos, seguido de preeclampsia con un 12,6%, CIRPEG 10,1% y diabetes con un 8,6%de los casos. A mayor distancia les siguen los casos de macrosoma y oligoamnios con un 2.5% y 1.5% respectivamente. Dentro del 7% que engloba el grupo otros, se encuentran las inducciones por coléstasis, cáncer de mama, isoinmunización, trombopenia o polihidramnios. Hiperdatia Preeclapsia CIR-PEG Diabetes Macrosoma Oligoamnios Otros De acuerdo con los resultados obtenidos se puede observar que el 47.5% de las pacientes inducidas eran primigestas, con una edad media materna de 32,1 años (desviación estándar de 5) y un IMC materno pregestacional de 27,5 (Sobrepeso). Las pacientes con un antecedente de cesárea supusieron el 7,1% del total (14 casos de 198) (Tabla 4). Figura 4: Diagrama Motivos de Inducción de parto 24 Muestra (n= 198) Primigesta (%) 94 (47,5) Cesárea anterior (%) 14 (7,1) IMC materno pregestacional (kg/m2) (de) 27,5 (5,6) Edad de la madre al parto (años) (de) 32,1 (5) Edad gestacional al parto (días)(de) 282,5 (11,4) Prostaglandinas (%) 153 (77,3) Sexo fetal masculino (%) 94 (49) Peso al nacer (gramos) 3362 (563) Cesárea (%) 51 (25,8) Tabla 3. Características sociodemográficas y perinatales Con respecto a las características de la gestación, la inducción de parto se inició mediante maduración cervical con prostaglandinas E2 en un 77,3% de las pacientes. En el resto, se realizó directamente la inducción de parto mediante oxitocina. La edad gestacional media al parto fue 282,1 días (con una desviación estándar de 11,4) y en un total de 51 casos se finalizó la actual gestación vía cesárea (25,8%). En el análisis en cuanto al sexo del feto, este fue varón en el 49% de los recién nacidos con un peso medio total de 3362 gramos. 5.2. Capacidad predictiva de la longitud cervical ecográfica y el test de Bishop para la reazlización de cesárea tras inducción de parto A lo largo del estudio, hemos descrito las aportaciones que ofrecen cada una de las dos técnicas de valoración del cervix al inicio de la inducción: la longitud cervical medida por ecografía y el cálculo del Test de Bishop. Con respecto el Test de Bishop, el valor medio obtenido de sus mediciones es de 2.90 puntos (IC 95% 2.65-3.15 p =0.127). La mediana es 3 y los valores máximos y mínimos obtenidos son 0 y 8 puntos. Al realizar una comparación entre las pacientes cuyo parto es vaginal, con las 25 que finalizan la gestación vía cesárea, la mediana del Bishop en las primeras es 3.28 (IC 95% 3.00-3.57 p =0.145), frente a las segundas que presentan una media de 1.82 (IC 95% 1.43-2.21 p =0.193). El valor mínimo y máximo del Test de Bishop de las pacientes que finalizan la gestación vía cesárea es 0 y 5, frente a las pacientes que consiguen un parto vaginal que es de 0 y 8 puntos (Figura 4). El valor medio obtenido de las mediciones de la longitud cervical es 26.53mm (IC 95% 25.11-27.95 p =0.72). La mediana es 26.33mm y los valores mínimo y máximo obtenidos son 5 y 56.33mm respectivamente. Al igual que con el Test de Bishop, comparamos los valores medios, mediana y valores máximos y mínimos de las pacientes que finalizan la gestación por cesárea o parto vaginal. En las pacientes en las que se consigue parto vaginal, la media medida en milímetros de la longitud cervical es 24.61 (IC 95% 23.03-26.18 p =0.79), la mediana 24.66mm y el valor mínimo y máximo 5 y 54.33mm, respectivamente. La cervicometría media de las pacientes que terminan la gestación vía cesárea es 32.09mm (IC 95% 29.44-34.73 p =1.31). La mediana 33.33mm y el valor mínimo y máximo 11.67 y 56.33mm, respectivamente (Figura 5) (Tabla 5). Figura 5 . Box-plot; test de Bishop según finalización por cesárea 32 Intraobservador CV (IC95%) ICC CV (IC95%) Especialista 5,03% (4,14%-5,93%) 0,993 (0,989-0,995) Residente B 5,68% (4,51%-6,84% ) 0,992 (0,986-0,995 ) Residente C 5,62% (4,43%-6,82%) 0,993 (0,998-0,996) Tabla 10. Reproducibilidad intraobservador en la medición de la longitud cervical. La reproducibilidad interobservador es la diferencia entre las medidas obtenidas por dos observadores. En el estudio valoramos la reproducibilidad de ambos residentes comparados con el especialista, para el cálculo del test de Bishop y la medición de la longitud cervical. El Coeficiente de Variación de ambos observadores respecto al especialista en el cálculo del test de Bishop es alto (23.5% residente B y 27.5% residente C) a diferencia de los datos obtenidos en la medición de la cervicometría (9.36% el residente B y 8.73% el residente C). En cuanto al Coeficiente de Correlación sucede a la inversa; éste es menor en el cálculo del test de Bishop (0.883 y 0.873, residente B y C, respectivamente respecto al especialista), que el la medición de la longitud cervical (0.950 residente B y 0.954 residente C) (Tablas 10 y 11). Interobservador CV (IC95%) ICC CV (IC95%) Residente B 23,5% (11,7%-35,2% ) 0,883 (0,774-0,939) Residente C 27,5% (11,5%-47,5%) 0,873 (0,737-0,939) Tabla11. Reproducibilidad interobservador en el cálculo de Test de Bishop.. 33 Interobservador CV (IC95%) ICC CV (IC95%) Residente B 9,36% (6,45%-12,27%) 0,950 (0,903-0,974) Residente C 8,73% (5,66%-11,79%) 0,954 (0,904-0,978) Tabla 12. Reproducibilidad interobservador en la medición de la longitud cervical. Utilizamos los gráficos de Bland- Altman para incidir en la valoración de la reproducibilidad alcanzada por los residentes de primer año con respecto al especialista (Figura 9). Figura 8. Gráfico de Bland – Altman; relación entre especialista y residente B Este tipo de curvas permiten valorar la reproducibilidad existente entre dos observadores. El valor ideal a alcanzar es 0, cuanto más se aproxime a él el residente, más reproducibles afirmaremos que son sus mediciones. En el caso del residente B el 34 valor obtenido es – 0.33; además la mayoría de sus mediciones se encuentran entre los percentiles 5 y 95. El residente C presenta un valor medio de 0.33 y también la mayoría de sus mediciones se encuentran entre los percentiles 5 y 95 (Figura 10), con lo que concluimos que ambos residentes son capaces de realizar mediciones reproducibles con respecto al especialista. Figura 9. Gráfico Bland – Altman; relación entre especialista y residente C. 35 6. DISCUSIÓN Nuestros datos apoyan el uso de la longitud cervical ecográfica para la predicción del resultado materno y fetal tras la inducción de parto. La longitud cervical junto con el antecedente de cesárea se demuestra como las variables con mayor determinación de cara a la vía de parto. Además, la longitud cervical ecográfica, aparece como una variable con mayor capacidad predictiva y reproducibilidad que el test de Bishop, considerado como el patrón clínico en la actualidad. Entre el 15 y 20% de las gestaciones finalizan vía inducción de parto por indicación médica, siendo el motivo fundamental de todas las series, la gestación cronológicamente prolongada también conocida como hiperdatia62. En nuestro estudio la hiperdatia también es el motivo principal de inducción, ya que supone el 57.6% de los casos, seguido de la preeclampsia con un 12.6% y el CIR-PEG con un 10.1% del total. Comparado con el inicio espontáneo de parto, la inducción se asocia a un aumento de la tasa de cesárea hasta alcanzar el 20%3-5. Diversos estudios han demostrado que la paridad, la edad gestacional, la edad materna, y el índice de masa corporal materno (IMC) proporcionan una útil predicción probabilidad de parto vía cesárea2,13,15-17. La nuliparidad, por ejemplo, se asocia con una mayor duración de la inducción de parto16 debido a una aparición más tardía de la fase activa en comparación con la mujer multípara18, ya que se conoce que el componente más afectado durante la inducción de parto es la fase latente. Además, la media de actividad uterina intraparto necesaria para finalizar la gestación vía vaginal, en tanto partos espontáneos como inducidos, es menor en multíparas que en nulíparas19,20. Las características sociodemográficas de las pacientes que hemos estudiado son fiel reflejo de los cambios sociales de la actualidad. Debido a la incorporación de la mujer al mundo laboral, la maternidad se retrasa, siendo la media de edad materna en nuestra serie de 32.1 años. Además el 47.5% de las pacientes inducidas son primigestas. También existe una tendencia al sobrepeso en la población ligado a la vida sedentaria y las alteraciones en la alimentación que se reflejan en un IMC materno al inicio de la gestación de 27,5. Estos tres datos por si solos, favorecen el que aumente el riesgo de finalizar la gestación vía cesárea. 36 En el momento del ingreso de la paciente se emplea tanto el cálculo del test de Bishop como la medición cervical por ecografía para valorar el grado de maduración cervical y decidir la forma de inicio de la inducción. Clásicamente, la inducción de parto se ha llevado a cabo mediante oxitocina cuando el cervix se consideraba maduro, es decir, la puntuación del test de Bishop era ≥ a 68. Sin embargo, en los últimos años han surgido discrepancias entre los autores en la definición de cervix favorable o desfavorable. Park y colbs.46 consideran que un cervix es desfavorable cuando presenta puntuaciones ≤ a 4 mientras que Pandis y colbs.2 afirman que el mejor punto de corte para una inducción satisfactoria es de 3. En nuestro estudio, hemos demostrado que el mejor punto de corte es 5 ya que presenta una sensibilidad del 100% y una especificidad del 90.5%. Esta controversia ha contribuido al empleo y desarrollo de la medición de la longitud cervical por ecografía, como técnica de primera línea en la elección de la forma de inicio de la inducción. Esta técnica ha demostrado predecir la probabilidad de que la gestación inducida finalice mediante parto vaginal dentro de las primeras 24 horas de inducción y el intervalo del mismo2. Por ello, varios autores abogan por indicar la forma de inicio de la inducción solamente en función de la cervicometría, al haber demostrado que la necesidad de preinducción con prostaglandinas E2 se reduce a la mitad de los casos46,54 frente al uso exclusivo del test de Bishop. Todo ello, sin efectos adversos en el resultado de la inducción al no aumentar el fracaso de inducción, el tiempo de parto o el número de partos por cesárea, lo cual es importante porque la innecesaria administración de prostaglandinas aumenta la morbilidad neonatal y los costes del cuidado médico46. En nuestro estudio hemos realizado un análisis de la media, mediana y valores máximos y mínimos obtenidos en el cálculo de Test de Bishop y en la medición de la longitud cervical, de cada uno de los 198 casos registrados. Observamos que cuando la gestación inducida finaliza en cesárea, la media del Test de Bishop es 1.82 (IC 95% 1.43-2.21 p =0.193) frente al valor de la media resultante cuando la paciente alcanza un parto vaginal 3.28 (IC 95% 3.00-3.57 p =0.145). La cervicometría sigue un comportamiento similar. Las pacientes que finalizan la gestación vía cesárea, presentan una media de cervix más largos al inicio de la inducción en comparación a las pacientes que finalizan la gestación vía parto (32.09mm IC 95% 29.44-34.73 p =1.31, frente a 37 24.61mm IC 95% 23.03-26.18 p =0.79). Los valores mínimos del Test de Bishop obtenidos, independientemente de cómo finalice la gestación, son 0 aunque se obtienen puntuaciones máximas más favorables (hasta 8), en las pacientes que alcanzan el parto vaginal. El valor mínimo y máximo de la cervicometría también es mayor cuando se finaliza la gestación por cesárea (11.67 y 56.33mm respectivamente) frente al parto vaginal (5 y 54.33mm). Con el desarrollo de la ecografía transvaginal, diversos autores han intentado establecer el mejor punto de corte en la medición de la longitud cervical, a partir del cual se pueda considerar que la inducción es satisfactoria o que ayude en la predicción de cesárea. Existe controversia en la literatura ya que los puntos de corte definidos no responden a una cuestión inicial única. Así, Gomez Laencina y colbs44 proponen como mejor punto de corte 24mm (Sensibilidad 66% y Especificidad 77%) como predictor de indicción satisfactoria al igual que Daskalakis y colbs45 (mejor punto de corte 27mm, Sesnsibilidad 76% y Especificidad 75,5%), sin embargo, Park y colbs1 calculan que el mejor punto de corte es 28mm tanto para predicción de inducción satisfactoria como para predecir el fracaso de inducción (Sensibilidad 62% y 87% y Especificidad 60% y 71% respectivamente). Todos ellos ofrecen cifras de sensibilidad y especificidad inferiores a las obtenidas en nuestro estudio. Nosotros hemos concluido que el mejor punto de corte para la predicción de una cesárea son 20mm ya que ofrece una sensibilidad del 90%, una especificidad del 68% y un área bajo la curva ROC de 0,72 (IC95% 0,64-0,80 p =0.041 ). En las mujeres que al ingreso presentan un cervix menor a 20mm hemos demostrado que existe, con una evidencia estadísticamente significativa, un menor riesgo de finalización vía cesárea (12,1% frente a un 31,4% de las pacientes con cervix mayor de 20mm; p=0,004) y cesárea por fracaso de inducción (8,6% de los casos frente a un 24,3% en cervix mayores de 20mm; p=0,011). También hemos observado una menor tendencia a las complicaciones neonatales como ingreso neonatal y Ph de la arteria umbilical menor de 7,20, y también menos complicaciones maternas, aunque sin significación estadística. 38 Punto de corte (mm.) Sensibilidad Especificidad Gómez Laencina y colbs44 24 Inducción satisfactoria 66% 77% Daskalakis y colbs45 27 Inducción satisfactoria 76% 75,5% Park y colbs1 28 Fracaso inducción Inducción satisfactoria 62% 87% 60% 71% García y colbs 20 Inducción satisfactoria 90% 68% Tabla 13. Capacidad predictiva de la longitud cervical en la inducción de parto Las pacientes que se someten a una inducción de parto que hayan finalizado una anterior gestación por cesárea suponen el 7.1% del total en nuestra serie (14 casos de 198). A pesar de que la muestra pueda considerarse escasa, es suficiente para observar que en ellas existe un mayor riesgo de finalizar la actual gestación de nuevo vía cesárea (OR 17.4 IC 95% 3.6-81.8) y que ésta sea motivada por un fracaso en la inducción de parto (OR 6.5 IC 95% 1.8-23.5). La aplicación de modelos de regresión logística para predecir la finalización de la gestación inducida, nos ha permitido demostrar que el antecedente de cesárea se comporta como un factor agravante de riesgo para una nueva cesárea al obtener una la beta, con un nivel estadísticamente significativo, de 1.87 (p= 0.004). Mediante estos mismos modelos de regresión, también hemos podido demostrar que el IMC materno, al igual que la cesárea anterior, actúa como factor de riesgo de cesárea al presentar una beta de 0.72 (p = 0.042). Uno de los pilares más importantes del estudio es la valoración de la reproducibilidad en el cálculo del Test de Bishop y la medición de la longitud cervical entre un especialista en medicina materno-fetal y dos residentes de primer año de Obstetricia y Ginecología. En la literatura existen múltiples estudios sobre este tema en los que diversos autores hay llegado a la conclusión que la existencia de valores de Coeficiente de Correlación por encima de 0.75 se consideran aceptables36,41. En nuestro 39 estudio, ambos residentes analizados alcanzan cifras por encima de estos valores, obteniendo un coeficiente de correlación de 0.950 el residente B y 0.954 el residente C (95% IC 0.903-0.974 y 0.904-0.978 respectivamente). Estos valores están muy cerca del 1, valor ideal a obtener. También hemos demostrado que la medición de la longitud cervical por ecografía es más reproducible que el Test de Bishop al presentar ambos residentes cifras de Coeficientes de Correlación mayores con la primera técnica que en la segunda (0.950 el residente B y 0.954 el residente C frente a 0.883 y 0.873 95% IC 0.774-0.939 y 0.737-0.939 respectivamente). Vayssièrec y colbs. demostraron que cinco medidas consecutivas correctas eran un criterio válido para determinar que la técnica ha sido adecuadamente aprendida36; en nuestro estudio, el Coeficiente de Correlación en la medición de la reproducibilidad intraobservador del especialista (0.993; IC 95% 0.989- 0.995) es muy similar a la de ambos residentes (0.992 IC 95% 0.986-0.995 y 0.993 IC 95% 0.998-0.996 respectivamente), con lo que se puede concluir que ambos exploradores han aprendido la técnica de cervicometría y la practican de una manera fiable. La medición de la longitud cervical por ecografía es por tanto, una buena alternativa al tradicional Test de Bishop al considerarse reproducible4,34,35, fácil de aprender36 y que permite utilizar imágenes que pueden ser documentadas para la comparación intra e interobservador4. El interés clínico del estudio radica en la necesidad de ser capaces de informar a la paciente al inicio de la inducción sobre las posibilidades que existen de que éste finalice por parto vaginal dentro de las primeras 24 horas, con lo que la inducción se consideraría satisfactoria2. Si las condiciones cervicales son desfavorables, la paciente tiene un antecedente de cesárea o presenta un IMC alto, hemos demostrado, confirmando los datos existentes en la literatura, que la probabilidad de parto vaginal es muy baja. Ante cualquiera de estas circunstancias, y tras calcular la probabilidad individualizada de finalizar la gestación vía vaginal, debería plantearse la opción de permitir decidir a la paciente si desea una cesárea directamente o prefiere iniciar el proceso de una inducción, aunque de entrada plantee bajas probabilidades de éxito. El estudio también nos ha permitido demostrar que es preferible la medición de la cervicometría al inicio de la inducción al cálculo del Test de Bishop por varios motivos. En primer lugar, como ya hemos descrito previamente, la medición de la longitud cervical es más fácilmente reproducible. Los valores obtenidos en el coeficiente de 40 correlación de los residentes son mayores en la cervicometría que en el Test de Bishop (0.950 y 0.954 frente a 0.883 y 0.873). Esto es debido a que el Test de Bishop se basa en evaluaciones subjetivas al ser calculado tras la palpación de la porción vaginal del cervix. En segundo lugar, de acuerdo con lo que afirman Tan y colbs.11 la ecografía transvaginal es menos dolorosa que el examen digital. En tercer lugar, el Test de Bishop no permite valorar los cambios en el orificio cervical interno cuando el externo está cerrado y tampoco se puede valorar correctamente la longitud completa del cervix solo por palpación1 con lo que se pierde la capacidad de reflejar correctamente los cambios dinámicos del cuello, antes o durante el parto, que comienzan desde el orificio cervical interno al externo25,27,28. Por último, la aplicación de modelos de regresión logística nos ha permitido determinar que un Test de Bishop mayor de 5 se comporta como un factor de riesgo para que la gestación inducida finalice en cesárea (β 1.57 p =0.209) aunque sin significación estadística. Si realizamos la medición de la longitud cervical y ésta es menor de 20mm, hemos demostrado, de manera estadísticamente significativa, que el riesgo de la gestación finalice vía cesárea es del 12.1% (p =0.004) y que ésta sea por fracaso de inducción de 8.6% (p = 0.011). Las limitaciones del estudio son varias. En primer lugar, la muestra es heterogénea. Se realiza un análisis comparativo del resultado perinatal entre pacientes inducidas con gestaciones de bajo riesgo, por ejemplo por hiperdatia, con gestaciones que se deciden finalizar por patología real fetal como un CIR o un PEG. Tampoco es comparable el riesgo de complicaciones maternas en una paciente que presente diabetes gestacional o preclampsia frente a una inducción por oligoamnios fetal. El análisis de resultados debería realizarse de manera estratificada, dependiendo del motivo de inducción, para así poder comparar los resultados obtenidos con los descritos por otros autores. La segunda limitación está íntimamente ligada con la primera. Para poder obtener resultados fiables de cada uno de los grupos, éstos deben tener un tamaño muestral suficiente, lo que no se cumple en nuestro estudio. El grupo de hiperdatias cuenta con 114 pacientes (57,6% del total) mientras que el de diabetes, por ejemplo, solo cuenta con 17 pacientes (8,6%). Es preciso en el futuro más inmediato, continuar registrando las pacientes al ingreso de inducción de parto para aumentar el tamaño muestral de cada uno de los motivos de inducción descritos. Otra limitación del estudio radica en el hecho de que las pacientes con un antecedente de cesárea que son sometidas a una inducción de parto, ésta se inicia directamente con oxitocina, independientemente de las 41 condiciones cervicales. Esto es debido a que el uso de prostaglandinas E2 está contraindicado, según la ficha técnica del producto, en las pacientes que presenten cicatrices uterinas previas. Así, se inicia el proceso de inducción mediante oxitocina con cervix, en muchas ocasiones, inmaduros. Esto fomenta la finalización de la gestación inducida vía cesárea por, tanto fracaso de inducción, como no progresión de parto. De esta manera la paciente presentará dos cesáreas lo que la aboca a una tercera cesárea electiva en una futura gestación. En definitiva, aumentando el tamaño muestral y elaborando resultados de una manera más homogénea, se pueden obtener unos datos fiables que nos sirvan como punto de corte para predecir un mal resultado perinatal y/o materno y así decidir la forma de finalización de la gestación de una manera más satisfactoria tanto para la gestante como para el profesional. 48 46. Park KH, Kim SN, Lee SY, Jeong EH, Jung HJ, Oh KJ. Comparison between sonographic cervical length and Bishop score in preinduction cervical assessment: a randomized trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 198–204. 47. Crane JM. Factors predicting labor induction success: a critical analysis. Clin Obstet Gynecol 2006;49:573-584. 48. Rane SM, Guirgis RR, Higgins B, Nicolaides KH. 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