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Propuesta de intervención 1 Trabajo Fin de Grado Propuesta de intervención para tratar la ansiedad en pacientes con cáncer de mama Autor/es Rocío Montón Llop Tutor/a Elena Espeitx Bernat Grado de Psicología de Teruel 2012 Propuesta de intervención 2 Índice Índice………………………………………………………………………….1 Resumen……………………………………………………………………….2 Introducción…………………………………………………………………....3 Justificación…………………………………………………………………….3 Objetivos………………………………………………………………………..4 Marco Teórico: - Cáncer de mama…………………………………………….............................4 -Ansiedad en pacientes con cáncer de mama……………………………………5 -Propuesta de intervención………………………………………………………6 Justificación teórica de la intervención………………………………………….7 Método…………………………………………………………………………...9 Procedimiento…………………………………………………………………....9 Viabilidad……………………………………………………………………......15 Discusión………………………………………………………………………...15 Conclusiones…………………………………………………………………….16 Referencias bibliográficas……………………………………………………….17 Anexos…………………………………………………………………………...21 Propuesta de intervención 3 Resumen El objetivo de este trabajo consiste en proponer un programa de intervención para tratar la ansiedad del paciente con cáncer de mama para conseguir una menor incapacidad y un mayor bienestar del paciente en su vida cotidiana. Para tratar la ansiedad se coge una muestra formada por pacientes con cáncer de mama de nacionalidad española, para medir los niveles de ansiedad se proponen los cuestionarios HADS y STAI. Una vez pasados estos cuestionarios se empieza el tratamiento con las pacientes, basado en técnicas cognitivo-conductuales. Las técnicas que se proponen para el tratamiento son: la relajación progresiva, terapia racional-emotiva de Ellis, el reforzamiento positivo y técnicas de distracción. Palabras clave: cáncer de mama, relajación progresiva, terapia racional-emotiva de Ellis, reforzamiento positivo y técnicas de distracción. Abstract This project aims to propose an intervention program to treat anxiety of patients with breast cancer to get less disability and greater patient comfort in their daily lives. To treat the anxiety there is taken a sample formed by patients with cancer of breast of Spanish nationality, which to measure his anxiety the questionnaires HADS and STAI were supplied. Once past these questionnaires the treatment is begun by the patients, this treatment is formed by cognitive - behavioral technologies, in I make concrete the technologies that compose the project they are: the progressive easing, Ellis's rational - emotive therapy, the positive reinforcement and techniques of distraction. Keywords: breast cancer, progressive relaxation, Ellis’s rational-emotive therapy, the positive reinforcement and techniques of distraction. Propuesta de intervención 4 El cáncer es una de las principales causas de muerte en el mundo. En 2008 la OMS informó de 12.4 millones de nuevos casos y 7.9 millones de defunciones. En concreto el cáncer de mama es el tipo de cáncer que con más frecuencia es diagnosticado en la Unión Europea y el tumor más común entre las mujeres, en todo el mundo. La incidencia del cáncer de mama está aumentando, principalmente en los países desarrollados, donde se diagnostican más de la mitad de los casos cada año (Garduño, Riveros y Sánchez, 2010). En lo que respecta a España en relación con la UE cabe destacar que cuenta con una tasa de mortalidad por esta enfermedad relativamente baja en comparación con la UE, de hecho en 2006 el riesgo de muerte era un 11% menos que la media en la UE. Pero aunque España presenta una de las tasas más bajas de incidencia y mortalidad por cáncer de mama de la UE, cabe subrayar que dentro de la población femenina es el tumor maligno más frecuente con una tasa de incidencia de 40 a 75 casos por 100.000 mujeres (Díez, 2010). Por último, como señalan Font y Rodríguez (2007), cabe decir que en España como en el conjunto de países de nuestra unión el cáncer de mama es la primera causa de muerte por cáncer en la mujer. Además este tiene gran impacto a nivel psicosocial ya que, como demuestran diversos estudios sobre calidad de vida, uno de cada cinco pacientes con esta enfermedad sufre dificultades emocionales como la ansiedad. Justificación Debido al gran impacto en España que el cáncer de mama tiene, tanto a nivel fisiológico como psicológico, es conveniente tratar a las mujeres a nivel psicológico para paliar la ansiedad generada por la enfermedad. Propuesta de intervención 5 Objetivos El objetivo principal es reducir los niveles de ansiedad del paciente, y los objetivos específicos son: -Incrementar el bienestar del paciente en su vida cotidiana. -Conseguir reducir la inhabilitación del paciente en sus tareas cotidianas. MARCO TEÓRICO Cáncer de mama: La mama es un conjunto de glándulas que tienen como función principal la producción de leche durante el periodo de lactancia. A estas glándulas se les denomina lóbulos y lobulillos que están unidos por una serie de tubos denominados ductos o conductos que conducen la leche al pezón. Además la mama está compuesta de vasos sanguíneos con el objetivo de proporcionar sangre a la glándula y por los vasos linfáticos que contienen la linfa, la cual, es un líquido incoloro formado por glóbulos blancos, en su mayoría linfocitos, las cuales detectan cualquier sustancia extraña en el organismo y una vez detectada libera otras sustancias que destruyen al agente agresor (Jaramillo y Valencia, 2011). Los órganos que componen la mama (aecc, 2001) tienen células que, generalmente, se dividen de forma ordenada para reemplazar a las envejecidas, para ello cada célula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso, pero cuando en una célula se alteran esos mecanismos se inicia una división incontrolada que da lugar a un tumor o nódulo. Este tumor puede tener células que se dividen en exceso pero no dañan ni invaden otras partes, este tipo de tumor sería benigno, pero cuando estas células se dividen y destruyen tejidos y proliferan a otras partes del organismo estamos hablando de tumor maligno. Este tipo de tumor maligno es lo que se denomina cáncer de mama. El cáncer de mama es un tumor o bulto maligno (canceroso) que se origina a partir de las células del seno que se alteran en el control de su división de manera que se dividen Propuesta de intervención 6 en exceso siendo capaces de destruir tejidos, órganos de alrededor y de trasladarse y proliferar a otras partes del cuerpo. También cabe señalar que hay diferentes tipos de cáncer de mama los cuales son los siguientes: -Carcinoma lobulillar: es el que se forma en las células de los lobulillos. -Carcinoma ductal: se origina en las células que revisten los conductos de drenaje de la leche. -Otros tipos de cáncer de mama menos frecuentes son el medular, el coloide y el tubular. Ansiedad en pacientes con cáncer de mama La ansiedad es una respuesta autónoma del organismo ante un estímulo amenazante o nocivo. Este estímulo provoca en el organismo un aumento de la activación fisiológica del sistema nervioso autónomo produciendo como consecuencia cambios fisiológicos transitorios como: aceleración del corazón, respiración acelerada, sudoración estado de alerta y deseo de protección (Olivares y Méndez, 2010). La ansiedad en dosis moderadas puede ser beneficiosa para la persona porque suele sentirse enérgica, activa y motivada para realizar diversas tareas. Pero sin embargo si los niveles de ansiedad son altos y prolongados entonces el gran nivel de ansiedad puede llegar a debilitar al individuo provocando dolor y malestar físico y emocional pudiendo llegar a incapacitarla en gran medida en su vida cotidiana ( Maté, Hollenstein y Gil, 2004). El diagnóstico de cáncer de mama es siempre una mala noticia con un gran impacto emocional en los pacientes oncológicos que puede generar ansiedad. Esta puede manifestarse en todas las etapas de la enfermedad: en el momento del diagnóstico, en espera del tratamiento, durante éste y en los estadios avanzados y terminales (Cano, 2005). En un estudio realizado con enfermos de cáncer, Stark y colaboradores (2002) encontraron que el 48% de los pacientes padecían altos niveles de ansiedad. Propuesta de intervención 7 Es importante detectar y tratar la ansiedad debido a su potencial para interferir en la calidad de vida del paciente y porqué puede disminuir su capacidad para luchar en el tratamiento y para soportar los efectos secundarios del mismo. En el paciente oncológico es importante valorar las causas que le generan ansiedad, una atención especial merece el patrón cognitivo asociado al proceso de la enfermedad. Entre las causas psicológicas más frecuentes que producen el conjunto de síntomas ansiogenos se encuentran la percepción de cercanía de la muerte, preocupación por la imagen corporal, falsas creencias sobre la enfermedad, miedo a la evolución de la enfermedad, anticipación del sufrimiento propio y de los familiares y la sensación de pérdida de control (Maté, Hollenstein y Gil, 2004). A estas causas deben añadirse las sociales de tipo económico (pérdida de empleo y baja por larga enfermedad), las familiares (relación interpersonal y crisis de creencias entre otras) y las relacionadas con el contexto (privación o exceso de estimulación o aburrimiento) (Maté, Hollenstein y Gil, 2004). Otra causa de ansiedad es el tratamiento oncológico en sí mismo en particular la quimioterapia. El tipo de tratamiento y la respuesta del tumor al mismo influyen en los niveles de ansiedad. Muchos estudios en pacientes con cáncer de mama muestran que la ansiedad se acrecienta con el diagnóstico, alcanza la cima antes de la mastectomía, se mantiene después de la cirugía y empieza su descenso al pasar el primer año de la intervención quirúrgica (Hollenstein y Gil, 2004). Propuesta de intervención La intervención va dirigida a mujeres que padecen cáncer de mama en el momento en que les confirman en el diagnostico el cáncer de mama y se les va a iniciar el tratamiento. En esta intervención las técnicas utilizadas se encuadran en el marco Propuesta de intervención 8 cognitivo-conductual. Los instrumentos que se van a utilizar son: los cuestionarios HADS y STAI, y las técnicas propuestas para la intervención son: la técnica de relajación, la terapia racional-emotiva de Ellis y las técnicas de distracción y refuerzo. Justificación teórica de la intervención Para detectar los niveles de ansiedad se proponen los siguientes cuestionarios: ← - HADS: es un autoinforme compuesto por 14 ítems, de los cuales 7 miden depresión y siete ansiedad. El formato de respuesta es una escala Likert de 4 grados de frecuencia. (Zigmond y Snaith, 1983). ← ←- STAI: Se trata de un inventario de ansiedad estado-rasgo, el cual consta consta de dos subescalas con 20 ítems cada una: ansiedad estado (circunstancial) y ansiedad rasgo (atributo estable de la personalidad). (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970). Se han seleccionado estos ya que diversos autores afirman que son efectivos. Entre estos se encuentran los siguientes: ← ←- Molina, Restrepo y rico (2005), llevaron a cabo un estudio para validar el HADS en una muestra de 89 pacientes con cáncer, saliendo la escala HADS con un coeficiente alfa de Cronbach total de 0,86, en la subescala de ansiedad de 0,77 y en la subescala de depresión 0,78.Se concluye que se trata de una escala confiable, válida y de fácil aplicación. ← ←-Chivite, Martínez, Pérez y Peralta (2008) en su estudio de validez del HADS que realizaron con una muestra de 99 sujetos del hospital de Navarra concluyen que la versión del castellano de la HADS es un instrumento útil, ya que salió una consistencia interna a través del alfa de Cronbach de 0,87 en total, 0,84 en la subescala depresiva y 0,82 para la subescala de ansiedad. Propuesta de intervención 9 - Bermudez (1978) hizo un estudio de validación del STAI en unas muestras tanto normales como clínicas. Y obtuvo en estas dos muestras valores de alfa de 0,82 y 0,92. - Wong y Bramwell (1992) realizaron un estudio con mujeres a las que se les iba a hacer una mastectomía. Les pasaron el cuestionario STAI para medir la ansiedad y obtuvieron una consistencia interna de fiabilidad ( alfa de Cronbach) de 0,91. Con el fin de tratar la ansiedad en pacientes con cáncer de mama se propone la intervención cognitivo-conductual, ya que diversos estudios muestran su eficacia. Entre éstos, los siguientes: -Un estudio desarrollado por Fazzy et al. (1990) proporciono evidencias de que las intervenciones cognitivo-conductuales eran efectivas para reducir la ansiedad en el paciente oncológico. Este estudio estuvo formado por pacientes en estado inicial de cáncer a los cuales se les dividía en grupo control y en grupo experimental, de tal manera que los del grupo experimental se les administraba un programa cognitivo-conductual. A los seis meses se observó que en el grupo experimental se había reducido la ansiedad y mejorado el afrontamiento. -Un estudio desarrollado por Bellver (2007) consistía en entrenar en técnicas cognitivo-conductuales a una muestra de 46 mujeres con cáncer de mama. Los resultados muestran un efecto estadísticamente significativo en la intervención de pacientes con cáncer de mama que tienen ansiedad aplicándoles técnicas cognitivo-conductuales (p<0,01). -En un estudio llevado a cabo por Páez, Luciano y Gutiérrez (2007) se trató trataron a seis mujeres con cáncer de mama con terapia cognitivo-conductual durante ocho semanas. Al finalizar el tratamiento se evaluaron los cambios en ellas observando que en un 50% de estas mujeres habían descendido sus niveles de ansiedad. Propuesta de intervención 16 Mobiliario Sueldo del profesional durante tres meses 190 3.900 total 5.885 Discusión Este proyecto dirigido a tratar la ansiedad mediante técnicas cognitivo-conductuales se podría aplicar a cualquier colectivo de enfermos de cualquier tipo de cáncer y de incluso otras enfermedades que no fueran cáncer. Pero se ha decidido aplicarlo al cáncer de mama dada su elevada prevalencia en España y el gran impacto psicosocial que tiene. Sus efectos sobre la ansiedad son conocidos, lo que hace particularmente recomendable la intervención en este ámbito. La ansiedad es particularmente perjudicial en pacientes con cáncer de mama, al interferir en su vida tanto a nivel psicológico como fisiológico. Es necesario por tanto tratar la ansiedad, para que la persona afectada pueda hacer frente al tratamiento y soportar mejor sus efectos secundarios. También es preciso señalar que hay diversas corrientes psicológicas y dentro de cada corriente diversas técnicas para tratar la ansiedad pero se ha elegido entre ellas la corriente cognitivo-conductual y dentro de esta unas determinadas técnicas para tratar la ansiedad por diversos motivos que se exponen a continuación: -La corriente cognitivo-conductual apuesta por la utilización de cuestionarios como un buen sistema de diagnóstico y valoración de diversos problemas psicológicos. Por esta razón he propuesto utilizar los cuestionarios HADS y STAI para evaluar los niveles de ansiedad en el paciente. -La persona funciona mediante unas creencias y pensamientos que le impulsan a actuar de una manera u otra. Debido a que la persona funciona por pensamiento y creencias hay que actuar sobre estas modificando las que sean desadaptativas y Propuesta de intervención 17 modificando también de esta manera estilos inadecuados de conducta mediante técnicas que proporcionan estrategias cognitivo-conductuales como la terapia racional emotiva de Ellis. - La técnicas cognitivo-conductuales han resultado ser las más efectivas según diversos estudios( Fazzy et al, 1990; Bellver, 2007; Páez, Luciano y Gutiérrez, 2007) Conclusiones Esta propuesta se basa en los distintos estudios que ponen en evidencia la eficacia tanto de las técnicas cognitivo-conductuales como de los cuestionarios propuestos (HADS y STAI) que han mostrado elevados niveles de fiabilidad en la detección de niveles elevados de ansiedad. Se podría mejorar el proyecto realizando un estudio longitudinal, para evaluar los resultados a lo largo del tiempo y realizar un mejor seguimiento de éstos. También se podría introducir una autoevaluación que permitiera evaluar la percepción de eficacia, por parte del paciente, de las diferentes técnicas empleadas. Para un futuro proyecto sería conveniente evaluar por separado la eficacia de cada una de las técnicas, para evaluar su eficacia. Si sólo se evalúa el resultado de todo el programa, no se sabe si todas las técnicas han funcionado, si solo han funcionado algunas, o incluso si alguna ha funcionado mal. También sería conveniente comparar los resultados de los pacientes que han seguido todo el programa con un grupo control que no lo haya seguido, así como que estos pacientes evaluarán en qué medida les ha sido efectiva cada una de las técnicas cognitivo-conductuales aplicadas al tratamiento. Referencias bibliográficas: Propuesta de intervención 18 Bellver, A. (2007). Eficacia de la terapia grupal en la calidad de vida y el estado emocional en mujeres con cáncer de mama. Psicooncología, 4, 133-142. Descargado el 13 de marzo del 2012 de http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2303930 Benedito, M. C; Carrió, M. C; Del Valle, G; y Domingo, A. (2004). Protocolo de tratamiento psicológico grupal para abordar sintomatología de ansiedad. Revista de psicopatología y psicología clínica, 9, 221-229. Descargado el 20 de abril del 2012 de http://www.aepcp.net/arc/03.2004(3).Benedito-Carrio-Valle-Domingo.pdf Bermúdez, J. Análisis funcional de la ansiedad. Rev Psicol Gen Apl, 153:617-634, 1978. Cano, A. (2005). Control emocional, estilo represivo de afrontamiento y cáncer: ansiedad y cáncer. Psicooncología, 2,71-80. Descargado el 11 de marzo del 2012 de http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=1957673 Chivite, S; Martínez, M; Pérez, E; y Peralta, V. (2008). HADS: Estudio de criterios de validez interna y externa en una muestra española de pacientes hospitalizados. Navarra: Cuadernos de medicina psicosomática y psiquiatría de enlace. Descargado el 20 de abril del 2012 de http://www.editorialmedica.info/archivos/cuadernos/Cuad%2084_85-Trabajo1.pdf Correché, M. S; y Labiano, L. M. (2003). Aplicación de técnicas psicoterapéuticas a un grupo de estudiantes con síntomas de estrés. Fundamentos en humanidades, 4, 129-147. Descargado el 20 de abril del 2012 de http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/184/18400807.pdf Propuesta de intervención 19 Díez, J. L. (2010). Evaluación y análisis del programa de detección precoz de cáncer de mama y de los carcinomas de intervalo en el distrito de Almería entre los años 1995 y 2006. Tesis doctoral publicada, facultad de medicina, Universidad de Granada. Descargado el 7 de marzo del 2012 de http://hera.ugr.es/tesisugr/18895657.pdf Eguino, A; García, G; y Yélamos, C. (2001). Cáncer de mama: una guía práctica. Madrid: Asociación española contra el cáncer. Fawzy FI, Cousins N, Fawzy NW, Kemeny ME, Elashoff R, Morton D. A structured psychiatric intervention for cancer patients: I. 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Descargado el 6 de marzo del 2012 de http://hdl.handle.net/10803/4740 Maté, J; Hollenstein, M. F; y Gil, F. L. (2004). Insomnio, ansiedad y depresión en el paciente oncológico. Psicooncología, 1, 211-230. Descargado el 7 de marzo del 2012 de http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=1958474 Olivares, J; Mendéz, F.x. (1999). Técnicas de modificación de conducta. Madrid: biblioteca nueva. Propuesta de intervención 20 Páez, M. B; Luciano, C; y Gutiérrez, O. (2007). Tratamiento psicológico para el afrontamiento del cáncer de mama. Estudio comparativo entre estrategias de aceptación y de control cognitivo. Psicooncología, 4, 75-95. Descargado el 11 de marzo del 2012 de http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2303915 Prieto, A. (2004). Psicología oncológica. Revista profesional española de terapia cognitivo –conductual, 2, 107-120. Descargado el 20 de abril del 2012 de http://www.aseteccs.com/revista/pdf/v02/psicologiaoncologica.pdf Riaño, M. (2010). Modificación de la intensidad de las respuestas emocionales en pacientes con diagnóstico de cáncer a través del TCC y de técnicas conductuales dirigidas al cambio en la relación terapéutica. Tesis doctoral publicada, facultad de psicología, Universidad Pontificia Javeriana. Descargado el 20 de abril del 2012 de http://repository.javeriana.edu.co/bitstream/10554/1285/1/psic11.pdf Rico, J. L; Restrepo, M; y Molina, M. (2005). Adapatación y valoración de la escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HADS) en una muestra de pacientes con cáncer del instituto nacional de cancerología de Colombia. Avances en medición, 3, 73-86. Descargado el 20 de abril del 2012 de http://scienti.colciencias.gov.co:8084/publindex/docs/articulos/1692-0023/2/4.pdf Spielberger C. D, Gorsuch R. L, Lushene R. E. Manual for the state-trait anxiety inventory. Palo Alto, California: Consulting Psychologist Press, 1970. Stark D, Kiely M, Smith A, Velikova G,House A, Selby P. Anxiety disorders in cancer patients: their nature, association and relation to quality of life. J Clin Oncol 2002; 20 (14): 3137-48. Propuesta de intervención 21 Valencia, I. A; Flores, A; y Sánchez, J. J. (2006). Efectos de un programa conductual para el cuidado de pacientes oncológicos pediátricos. Revista mexicana de análisis de la conducta, 2, 179-198. Descargado el 20 de abril del 2012 de http://ojs.unam.mx/index.php/rmac/article/view/23273/0 Wong C. A; y Bramwell, L. Uncertaity and anxiety after mastectomy for breast cancer. Cancer Nursing 1992;15(5):2339-63. Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 361-70. Propuesta de intervención 22 ANEXO HADS Nombre: Fecha: A continuación leerá unas frases que pueden describir cómo se siente usted afectiva y emocionalmente. Lea cada frase y marque con una cruz la respuesta que coincida mejor con cómo se ha sentido usted en la última semana. No hay respuestas buenas ni malas. No es necesario que piense mucho tiempo cada respuesta. 1. Me siento tenso/a o nervioso/a. Casi todo el día Gran parte del día De vez en cuando Nunca 2. Sigo disfrutando con las mismas cosas de siempre: Igual que antes No tanto como antes Solamente un poco Ya no disfruto nada 3. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder: Si y muy intenso Si pero no muy intenso Si pero no me preocupa No siento nada de eso 4. Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas: Igual que siempre Actualmente algo menos Actualmente mucho menos Actualmente en absoluto 5. Tengo la cabeza llena de preocupaciones: Casi todo el día Gran parte del día De vez en cuando Nunca 6. Me siento alegre: Propuesta de intervención 23 Nunca Muy pocas veces En algunas ocasiones Gran parte del día 7. Soy capaz de permanecer sentado/a tranquilo/a y relajadamente: Siempre A menudo Raras veces Nunca 8. Me siento lento/a y torpe: Gran parte del día A menudo A veces Nunca 9. Experimento una desagradable sensación de “nervios y hormigueo en el estómago: Nunca Sólo en algunas ocasiones A menudo Muy a menudo 10. He perdido el interés por mi aspecto personal Completamente No me cuido como debería hacerlo Es posible que no me cuide como debiera Me cuido como siempre lo he hecho 11. Me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme: Realmente mucho Bastante No mucho En absoluto 12. Tengo ilusión por las cosas: Como siempre Algo menos que antes Mucho menos que antes En absoluto 13. Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor: Muy a menudo Con cierta frecuencia Raramente Nunca 14. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o un buen programa de radio o de televisión: Propuesta de intervención 24 A menudo Algunas veces Pocas veces Casi nunca ANEXO II S T A I A/E A/R AUTOEVALUACION A ( E / R ) Apellidos y nombre …………...……...….…………………………………………….. Edad ………………….. Sexo ………………. Centro ……………..……………………………………………….. Curso / Puesto ……………………. Estado civil……………….. Otros datos …………………………………………………………………………………….. Fecha ………………………………………… A –E INSTRUCCIONES A continuación encontrará unas frases que se utilizan corrientemente para describirse uno a uno a sí mismo.Lea cada frase y señale la puntuación 0 a 3 que indique mejor cómo se SIENTE Vd. AHORA MISMO, en este momento. No hay respuestas buenas ni malas. No emplee demasiado tiempo en cada frase y conteste señalando la respuesta que mejor describa su situación presente. 0= nada, 1=algo, 2=bastante, 3= mucho. P D = 30 + - = P D = 21 + - = Propuesta de intervención 25 1 . Me siento calmado……………………………………….. 2 . Me siento seguro ………………………………………… 3 . Estoy tenso ………………………………………………. 4 . Estoy contrariado ………………………………………… 5 . Me siento cómodo (estoy a gusto)………………………… 6 . Me siento alterado ……………………………………….. 7 . Estoy preocupado ahora por posibles desgracias futuras … 8 . Me siento descansado ……………………………………. 9 . Me siento angustiado……………………………………… 10 . Me siento confortable……………………………………. 11 . Tengo confianza en mí mismo ………………………….. 12 . Me siento nervioso ……………………………………… 13 . Estoy desasosegado ……………………………………… 14 . Me siento muy "atado" (como oprimido) ………………… 15 . Estoy relajado…………………………………………….. 16 . Me siento satisfecho……………………………………… 17 . Estoy preocupado………………………………………… 18 . Mesiento aturdido y sobreexcitado……………………….. 19 . Me siento alegre………………………………………….. 20. En este momento me siento bien ………………………… COMPRUEBE SI HA CONTESTADO A TODAS LAS FRASES CON UNA SOLA RESPUESTA Ahora, vuelva la hoja y lea las instrucciones antes de comenzar a contestar a las frases 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3