Repositorio Institucional de Documentos

R A M Ó N T R A P E R O , J o s e L u i s DNI: 16609232 – N I d e n t i f i c a c i ó n : 6 4 3 0 1 8 e - m a i l : j l r t r a p e r o @ r i o j a s a l u d . e s U N I V E R S I D A D D E Z A R A G O Z A M á s t e r U n i v e r s i t a r i o e n I n i c i a c i ó n a l a i n v e s t i g a c i ó n m é d i c a C O N V O C A T O R I A J U N I O 2 0 1 2 Demora del aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el Hospital San Pedro demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página1 Í N D I C E introducción página 2 tuberculosis. infección y enfermedad página 2 tuberculosis. situación actual página 5 tuberculosis. actuación clínica página 8 planteamiento e hipótesis página 11 hipótesis página 11 palabras clave página 12 objetivo del estudio página 13 objetivo principal página 13 objetivos secundarios página 13 material y métodos página 14 tipo de estudio página 14 ámbito página 14 población página 15 muestra página 15 criterios de inclusión página 15 criterios de exclusión página 15 variables página 15 tratamiento estadístico página 20 recogida de datos. fuentes de información página 21 aplicabilidad página 22 resultados página 23 comparación de datos de La Rioja página 23 manejo de datos del estudio página 24 estudio socio-demográfico página 25 estudio de la clínica y características personal/analítica página 29 distribución por servicios página 54 estudio de demora del aislamiento página 56 estudio de demora del tratamiento página 66 conclusiones página 69 agradecimientos página 72 bibliografía página 73 anexos página 78 demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página2 A _ INTRODUCCIÓN. a.1 _ TUBERCULOSIS. INFECCIÓN Y ENFERMEDAD. uberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa crónica producida fundamentalmente por Mycobacterium tuberculosis , una bacteria aerobia, inmóvil y no esporulada, sin flagelos ni cápsula, que se caracteriza por ser ácido-alcohol resistente, debido al alto contenido en lípidos de alto peso molecular en la pared celular. Es resistente al frío, la congelación y la desecación, sensible al calor, la luz solar y la luz ultravioleta. Se caracteriza por su lenta multiplicación y por su capacidad de permanecer en estado latente, persistiendo en focos silentes capaces de despertar meses o años después. Tiene una importante capacidad de adaptación a medios adversos, por sus características microbiológicas y por su capacidad de mutación. Ciertas mutaciones del genoma son las responsables de la resistencia a drogas que presentan algunas cepas,2,3,6,22,23. Su principal reservorio es el ser humano, infectado o enfermo. La fuente de infección será únicamente el hombre enfermo y el mecanismo de transmisión más habitual es la vía aérea, por gotas de pequeño tamaño que permanecen suspendidas en el aire. Las personas que padecen lesiones activas en el parénquima pulmonar o en las mucosas respiratorias, pueden eliminar bacilos en suspensión en forma de microgotas con todas las maniobras respiratorias, especialmente al toser o estornudar3,6,13. En el 90% de los infectados la respuesta inmunitaria que se desencadena es suficiente para evitar el desarrollo de enfermedad clínica; los bacilos permanecen en estado latente en pequeños focos y la única prueba de que el sujeto está infectado es la presencia de una reacción tuberculínica positiva. En el otro 10% la infección progresa a enfermedad y se producen manifestaciones clínicas. El riesgo de progresión a enfermedad es máximo durante los dos primeros años tras la infección y en la mitad de estos casos suele realizarse dentro de los 5 años siguientes a la infección, mientras que la otra mitad restante desarrolla enfermedad en un periodo posterior de su vida3,6. El riesgo de presentar la enfermedad, es máximo en los niños menores de 3 años, más bajo en etapas posteriores de la niñez y nuevamente alto en los adolescentes, los adultos jóvenes, los ancianos y los individuos inmunodeprimidos. Actualmente el factor T demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página3 que más aumenta la probabilidad de desarrollar enfermedad tuberculosa entre los infectados, es la infección por VIH/SIDA3,6. La primoinfección tuberculosa aparece cuando una persona contacta por primera vez con el bacilo tuberculoso. Cuando estos bacilos llegan al alveolo principalmente se produce una respuesta inflamatoria que acaba con secreción de factor de necrosis tumoral alfa e interferon-gamma. Esto es en sí la infección tuberculosa y la persona en cuestión no está clínicamente enferma y no puede transmitir la enfermedad. A partir de ese momento el bacilo puede permanecer latente en los macrófagos sin llegar a dar síntomas (se conocerá como Infección Tuberculosa Latente -ITL-) o progresar a enfermedad, que ocurrirá en un 5-10% de los infectados3,6. La diagnóstico de infección se realiza a través de la prueba de la tuberculina (PT) que consiste en inocular un extracto obtenido del filtrado de bacilos, esterilizándolo y concentrándolo. Esta prueba nos medirá la respuesta inmune celular retardada a nivel cutáneo tras la administración de PPD (Purified Protein Derivative). Actualmente se están comenzando a introducir nuevas pruebas diagnósticas de la infección tuberculosas que suplan las deficiencias de la PT, como es IGRA ( Interferon gamma release assay ) que se encarga de detectar ese IFN-γ del que se hablaba en la reacción inflamatoria alveolar. El mayor inconveniente de esta prueba es su elevado coste económico aunque ya se empieza a introducir en protocolos de actuación tras la PT3,6,22,23. La enfermedad tuberculosa incluye varias formas patológicas que pueden afectar a cualquier órgano, pero generalmente el 70% de los casos son TBC pulmonar y solamente un 30% en cualquier otra localización. El diagnóstico de esta enfermedad se basará en tres pilares3,17: - DIAGNÓSTICO CLÍNICO: el paciente generalmente referirá síntomas de varias semanas con tos, expectoración mucopurulenta o hemoptoica, dolor torácico y sintomatología general. Es primordial una sospecha temprana y sobre todo en pacientes adultos con sintomatología general de 2-3 semanas de evolución sin mejoría a pesar del tratamiento pautado3,7,17. - DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO: no hay signos patognomónicos en los estudios de imagen pero sí tendremos lesiones altamente sugestivas si además son demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página4 coincidentes con una clínica que apoyaría la sospecha. Las lesiones radiológicas pulmonares más típicas son los infiltrados cavitados, con mayor frecuencia en los lóbulos superiores. También podemos encontrar infiltrados no cavitados (indistinguibles en una neumonía bacteriana), derrame pleural, adenopatías mediastínicas o hiliares, o incluso una radiografía normal. Las pruebas radiológicas más complejas (TC, RM) son de gran utilidad en las formas de TB extrapulmonar. En la TB pulmonar se han de reservar para los casos en los que haya sospecha clínica y los resultados de la radiografía simple y la microbiología no lleven a un diagnóstico3,7,17. - DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO: El objetivo de las técnicas de laboratorio microbiológicas es aislar e identificar los microorganismos causales, así como realizar pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos. Para esto se precisarán al menos tres esputos de obtenidos en tres días consecutivos en los que se realizarán dos técnicas primordialmente: (3,7,17)  Baciloscopias seriadas: observación de bacilos ácido-alcohol resistentes. Método simple y barato que ofrece una orientación diagnóstica preliminar. Posee una alta especificidad (E) (>95%) aunque pobre sensibilidad (S) (22-80%) por lo que no descartaremos la enfermedad si la sospecha es alta y la prueba negativa.  Cultivos: debido a su mayor E y S es preciso cultivar todas las nuestras que nos permiten identificar los gérmenes y ante todo, realizar pruebas de sensibilidad de antimicrobianos. Su punto débil es que necesita 6-8 semanas de cultivo para obtener información, por lo que ante la sospecha se recomienda comenzar el tratamiento ante un enfermo con baciloscopia positiva.  Otras pruebas: técnicas moleculares (PCR) o técnicas epidemiológicas moleculares, anatomía patológica o pruebas rápidas. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página5 a.2 _ TUBERCULOSIS. SITUACIÓN ACTUAL. Esta patología sigue siendo una causa importante de morbi-mortalidad a nivel mundial y se ve directamente ligada a situaciones de pobreza. Así, las mayores tasas de incidencia se dan generalmente en países subdesarrollados o en vías de desarrollo. Sin embargo, la tasa de incidencia en nuestro país sigue siendo considerable y sorprendemente una de las más elevadas de toda Europa. La causas aparentes de estos nuevos casos de TBC se ven ligados a situaciones de hacinamiento de la población más desfavorecida, comorbilidad con VIH, multirresistencia a los fármacos antituberculosos o a los movimientos geográficos de la última década3,15,22,23. En 2009 la Organización Mundial de la Salud publicó datos de incidencia de TBC para 2007 a nivel mundial, revelando resultados en torno de 9 millones de nuevos casos (139/105 habitantes), de los cuales el 44% eran bacilíferos, el 15% de los infectados por el VIH y en 500.000 pacientes se detectó multirresistencia3. En Europa, en 2006, se declararon 48 casos/105 habitantes, con gran variabilidad entre las distintas nacionalidades: en los países más industrializados y occidentales la tasa rondó un 10 casos/105 habitantes, siendo más de un 40% de los infectados extranjeros; mientras que en los países más orientales se encontraron datos de hasta 110 casos/105 habitantes3. Los datos que se publicaron con respecto a España en este periodo fueron de 8029 nuevos casos (18.3/105 habitantes) aunque estos datos resultaron dudosos a los investigadores ya que sospechan un índice de declaración inferior al de casos diagnosticados por lo que estiman que rondaría 30 casos/105 habitantes. De éstos, el 4,4% fueron VIH y la tasa de extranjeros rondaba el 19,3 %, siendo diagnosticados como TBC pulmonar más del 80% de todos los casos3,15. Si nos centramos en lo que sucede con la tuberculosis en nuestra Comunidad Autónoma (La Rioja) encontramos que en durante el periodo de 1981 a 2010, la tasa de incidencia de TBC respiratoria oscilaron entre 43.2 casos/105 habitantes (114 casos) en el año 1993 como máxima incidencia y 9.7 casos/105 habitantes (25 casos) en 1981. Las tasas aumentaron un promedio anual del 10,84 % (p<0,05) entre 1981 y 1990. En el año 1991 se produjo un cambio significativo en la tendencia y a partir de entonces las tasas han disminuido un promedio anual del 9,04 % (p<0,05) hasta el demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página6 año 2002. Ambos cambios fueron estadísticamente significativos. A partir de ese momento las tasas permanecen estables con un promedio de variación anual del 0,23%. Paralelamente al descenso registrado en las tasas de TB en los últimos años, se ha producido un aumento progresivo de casos registrados en población nacida fuera de España, pasando del 6% sobre el total de casos notificados en el año 1997 al 47,3% en el año 2010. Las tasas máximas en los nacidos fuera de España se registraron durante el año 2000 con 201,7 casos por 100.000 habitantes. Este hecho supone que el declive de la enfermedad sufra un enlentecimiento o se vea interrumpido sin que haya evidencia de cómo pueda estar afectando a la epidemiología de la TB en la población autóctona6,22,23. Para que algún paciente se infecte por Mycobacterium tuberculosis por vía respiratoria debe haber un contacto sostenido con un enfermo contagiante. Si partiéramos de la misma susceptibilidad del huésped, el riesgo de infección sería proporcional a la concentración de micobacterias emitidas por vía aérea, al espacio aéreo compartido, a la ventilación y a la duración de la exposición. Los bacilos serán liberados y mantenidos en suspensión en gotículas respiratorias (de 1 a 5 mµ) con más de un bacilo en cada una. Al ser inspiradas y depositadas sobre las mucosas, se permite que se implanten sobre los macrófagos alveolares. La vida media de esos bacilos aerosolizados es de una seis horas y en una habitación con buena ventilación, con dos cambios de aire ambiental por hora, se elimina el 90% de las partículas transportadas por el aire y después de seis cambios solo queda el 1% de los núcleos de las gotitas4. Se admite que de cada 20 contactos infectados, dos de ellos tendrán TB y uno de ellos será bacilífero, cerrándose así la cadena epidemiológica de transmisión de la enfermedad4. Al tratarse de una enfermedad fundamentalmente respiratoria, la principal medida que permita cortar esta cadena epidemiológica será un diagnóstico temprano y un aislamiento de los pacientes contagiantes hasta que demostremos que ha dejado de serlo. Por eso prestaremos especial atención a las medidas de aislamiento tanto a nivel hospitalario como en su domicilio. Estas medidas se basan en habitaciones individuales para cada paciente (tanto en casa como en el hospital) y medidas de protección individual (mascarillas o respiradores de seguridad biológica) que eviten la llegada de microgotículas al árbol respiratorio de las personas expuestas3,9,13,14. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página7 En caso de que el paciente precisara ser ingresado, está suficientemente reconocida la importancia de una habitación individual (también en los aislamientos domiciliarios). Para completarlo y hacerlo ideal, la habitación debería tener una antesala que evitara la salida de bacilos en suspensión manteniendo permanentemente las puertas cerradas. Además, si fuera posible, se recomienda que estas habitaciones tengan presión negativa conectada a un filtro para depurar el aire antes de expulsarlo al exterior. En caso de que no sea posible disponer de estas instalaciones, se deberá situar la habitación del enfermo en un ala soleada y que esté bien ventilada3,4,9,13,14. Las visitas que reciba el paciente deberán ser portadores de mascarillas que imposibilitaran el filtrado de partículas de entre 5-10 mµ o en su defecto, mascarillas quirúrgicas. Si es el paciente quien debe salir de la habitación (por precisar pruebas complementarias o algún procedimiento) con cubrir la vía respiratoria con una mascarilla quirúrgica común sería más que suficiente3,4,9,13. Además de estas precauciones se deberán tomar las más básicas y comunes de otros aislamientos, como son bata, guantes, lavados de mano… aunque éstas son de menor importancia que las anteriormente descritas3,4. Se deberá prestar especial atención al manejo y transporte de las secreciones de los pacientes así como del material utilizado con ellos, por ser especialmente contagiosos3,4. Debido a la mayor exposición a pacientes contagiosos, los trabajadores sanitarios tienen un riesgo de contagio entre 2 a 10 veces mayor que la población general, siendo aun mayor en servicios como Urgencias o Laboratorio5. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página8 a.3 _ TUBERCULOSIS. ACTUACIÓN CLÍNICA. Tal y como marcan todas las guías clínicas actuales, la mejor manera de evitar nuevos casos de tuberculosis dependerá de una sospecha temprana, un aislamiento inmediato a esa incertidumbre diagnóstica y un inicio de tratamiento sin demoras3,10,11,12,13,16. El aislamiento deberá ser tanto domiciliario como hospitalario, con las características que ya se han descritos (habitación individual, con antesala a ser posible, con presión negativa o bien ventilada…)3,4. Esto implica (y así lo dejan patente las guías de actuación clínica) que el diagnóstico y tratamiento debería ser ambulatorio y domiciliario si no se diera alguna de los criterios de derivación a la atención especializada6,7. La necesidad de hospitalización para el aislamiento de pacientes con TBC pulmonar es un concepto erróneo. Por regla general, el lugar más adecuado para tratar a los pacientes y evitar la transmisión de la enfermedad es su domicilio, donde deben permanecer con aislamiento respiratorio hasta que dejen de ser contagiosos, una vez que se produzca la mejoría clínica del paciente, haya realizado 3 semanas de tratamiento estándar correcto y/o se consigan tres baciloscopias de esputo negativas en intervalos de hasta 24 horas de forma consecutiva o al menos uno recogido por la mañana. Se deberán evitar visitas y contactos con nuevas personas4,6.Se deberá por tanto prestar especial atención una serie de criterios que justifiquen la necesidad de derivación tanto a atención especializada como para su ingreso hospitalario4,6,15. Así, los criterios que indicarían una derivación a atención especializada serían: - Sospecha de enfermedad tuberculosa en áreas con recursos diagnósticos o de coordinación escasos. - Pacientes VIH. - Alta sospecha de TBC y baciloscopia negativa. - Imposibilidad de obtener esputos de manera fisiológica - Pacientes con procesos asociados que dificultan el control y tratamiento. - Sospecha de resistencias. - TBC en embarazadas demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página15 e.3 _ Población - Pacientes diagnosticados de TBC pulmonar en el Hospital San Pedro de Logroño. e.4 _ Muestra - Pacientes diagnosticados de TBC pulmonar que han permanecido ingresados durante al menos 24h por ese motivo en este centro en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2011 - Las fuentes para el acceso a la información son los registros del Hospital San Pedro, las bases del Servicio de Medicina Preventiva y el Servicio de Epidemiología de la Consejería de Salud del Gobierno de La Rioja. e.5 _ Criterios de inclusión - Pacientes diagnosticados de TBC pulmonar e ingresados durante al menos 24h - Diagnosticados en Hospital San Pedro de Logroño - Existencia de datos en la Historia Clínica del momento del aislamiento e.6 _ Criterios de exclusión - TBC extrapulmonar - Fallecimiento previo al aislamiento o pérdida del paciente por otros motivos e.7 _ Variables - Principal  Tiempo hasta aislamiento en pacientes diagnosticados de TBC pulmonar (cuantitativa discreta)  se definirá aislamiento como la permanencia del paciente durante el tiempo preciso (al menos tres semanas o hasta la negativización de las baciloscopias) en una habitación individual que permanezca con las puertas cerradas obligatoriamente y, a poder ser, con presión negativa y antesala además de las protecciones básicas de aislamiento (mascarilla, bata…) de los acompañantes. Si no hubiera presión negativa, debería ser una habitación con ventana, bien ventilada y soleada. CÁLCULO: Tiempo 2 – Tiempo 1. Unidad de medida: días.  Tiempo 1: en la Historia clínica electrónica queda registrada la fecha y hora exactas de acceso de cada paciente al HSP. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página16  Tiempo 2: gracias a la Historia electrónica, tanto médicos como enfermeras dejan constancia con fecha y hora del momento en el que se decide el aislamiento respiratorio - Secundarias  Tiempo hasta inicio de tratamiento (cuantitativa discreta)  se considerará tratamiento en este caso a la introducción de los cuatro fármacos antituberculosos tal y como indican las guías más actuales3,6 CÁLCULO: Tiempo 3 – Tiempo 1. Unidad de medida: días. Tiempo 1: queda registrada la fecha y hora exactas de acceso de cada paciente al HSP. Tiempo 3: gracias a la Historia electrónica, queda reflejo de la fecha exacta en la que se pauta el tratamiento antituberculoso tanto en la orden de Prescripción como en las notas evolutivas.  Edad (cuantitativa discreta)  CÁLCULO: (Tiempo 1 – Fecha de nacimiento)/365,25. Unidad de medida: años. Tiempo 1: queda registrada la fecha y hora exactas de acceso de cada paciente al HSP. Fecha de nacimiento: fecha registrada en base de datos del paciente en la Historia electrónica hospitalaria.  Sexo (cualitativa nominal dicotómica)  ser mujer o ser hombre.  Vía de ingreso (cualitativa nominal dicotómica ) según el registro de la Historia electrónica, valoraremos la vía por la que el paciente ha llegado a ingresar en el Hospital. De esa manera, clasificaremos a cada paciente como vía urgencias o no vía urgencias.  Servicio en el que ingresa ( cualitivo nomina )  revisando la Historia electrónica del paciente valoraremos el Servicio en el que ingresa el paciente, siendo las posibilidades: Enfermedades Infecciosas, Neumología, Medicina Interna u Otros. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página17  Servicio que aísla ( cualitivo nominal )  revisando la Historia electrónica del paciente valoraremos el Servicio que ordena el aislamiento respiratorio del paciente, siendo las posibilidades: Urgencias, Enfermedades Infecciosas, Neumología, Medicina Interna u Otros.  Bacilífero (cualitativa nominal dicotómica )  a partir de los resultados de las baciloscopias que se le realizó a cada paciente, valoraremos que cada paciente se bacilífero o no bacilífero.  Nacionalidad (cualitativa nominal dicotómica)  a partir de la información de la base de datos de la Historia electrónica, clasificaremos a cada paciente en español o no español.  Fiebre ( cualitativa nominal dicotómica )  entendiendo como fiebre Tª axilar > 38.0°C, siendo imprescindible que quede constancia en la Historia electrónica del paciente bien en los signos referidos por el paciente previos al ingreso durante un máximo de dos meses antes, bien en el formulario de enfermería de Constantes Vitales correspondientes a ese ingreso; se valorará tener fiebre o no tener fiebre.  Astenia ( cualitativa nominal dicotómica )  según la sintomatología referida por el paciente en la anamnesism durante un máximo de dos meses antes del ingreso, valoraremos la existencia de astenia en las semanas previas al ingreso. Clasificaremos al paciente como con astenia o sin astenia3,6,17.  Tos ( cualitativa nominal dicotómica )  valorar tos como seca o productiva, mucosa o purulenta; será suficiente la referencia por parte del paciente de este signo durante un máximo de dos meses previos al ingreso. Se valorará tener tos o no tener tos3,6,17.  Pérdida de peso ( cualitativa nominal dicotómica )  valorar una pérdida de peso relatada por el paciente, en los 2 meses previos sin demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página18 cambios aparentes en la dieta. Valoraremos que haya existido pérdida de peso o que no haya existido pérdida de peso3,6,17.  Sudoración nocturna ( cualitativa nominal dicotómica )  valoraremos la existencia de sudoración nocturna o la no existencia de sudoración nocturna en los 2 meses previos al ingreso3,6,17.  Hemoptisis ( cualitativa nominal dicotómica )  valoraremos la existencia de hemoptisis objetivada por el personal sanitario y reflejado en la Historia electrónica del paciente. Clasificaremos al paciente en dos grupos: presenta hemoptisis o no presenta hemoptisis.  Radiografía torácica patológica ( cualitativa nominal dicotómica )  valoraremos en la Historia electrónica del paciente la existencia de signos sugestivos de patología tuberculosa como pueden ser infiltrados cavitados o no cavitados (de predominio en lóbulos superiores), derrame pleural, lesiones fibróticas, adenopatías mediastínicas o hiliares.(3,6,17) Clasificaremos como paciente con radiografía torácica patológica o como paciente con radiografía normal.  Uso de corticoides ( cualitativa nominal dicotómica ) se valorará como uso de corticoides a la ingesta de >10 mg/día durante al menos 30 días en los dos meses anteriores al ingreso. Clasificaremos como uso de corticoides o no uso de corticoides.  Uso de inmunosupresores ( cualitativa nominal dicotómica )  valoraremos el tratamiento con fármacos quimioterápicos o radioterápicos, o con fármacos antiTNF, biológicos… durante al menos 30 días en los dos meses anteriores al ingreso. Se clasificará a cada paciente según usen fármacos inmunosupresores o no usen ese tipo de fármacos.  VIH ( cualitativa nominal dicotómica )  se valorará la prueba de VIH solicitada para cada paciente durante ese ingreso. Valoraremos que el VIH sea negativo o positivo. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página19  SIDA ( cualitativa nominal dicotómica )  revisando la Historia electrónica del paciente y valorando tanto si se diagnosticó previamente como si el diagnóstico se hace en ese ingreso, el paciente se calificará como SIDA o no SIDA.  Alcoholismo (cualitativa nominal dicotómica ) mediante la fórmula de uso común para el cálculo en gramos de la cantidad de alcohol ingerida [(volumen de alcohol ingerido en ml x graduación alcohólica x 0,8) / 100] mediremos la cantidad de alcohol que consume diariamente. Se considerará alcoholismo como un consumo mayor de 30 gramos diarios en caso de ser varón y de 20 gramos si se trata de una mujer. Así, clasificaremos a los pacientes como sí alcoholismo o como no alcoholismo21.  Otras drogas (cualitativa nominal dicotómica )  por revisión de Historia electrónica valoraremos la existencia de consumo de cannabis, cocaína, heroína o drogas de síntesis artificial, según lo que cada paciente nos cuente, ordenando a los pacientes en consumo de otras drogas o no consumo de otras drogas.  Consultas hospitalarias previas por motivo similar (cualitativa nominal dicotómica )  a través de la revisión de la Historia electrónica de cada paciente, valoraremos la consulta hospitalaria previa a la del ingreso por un motivo similar. De esa manera, ordenaremos a los pacientes en un grupo con consultas previas y en otro sin una consulta previa de manera similar.  Leucocitos en 1ª analítica en ese ingreso (cualitativa nominal dicotómica )  revisando la primera analítica con hemograma de ese ingreso, clasificaremos a los pacientes como ≤10999 leucocitos/µL o como > 11000 leucocitos/µL. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página20  Proteína C Reactiva (cualitativa nominal dicotómica )  revisando la primera analítica con este parámetro de ese ingreso, clasificaremos a los pacientes como ≤ 9.9 o como > 10. e.8 _ Tratamiento estadístico: Para el tratamiento estadístico, se ha utilizado el programa informático de SPSS versión 17.0, a partir de los datos de la base de datos realizada en Excel 2007 y con los consiguientes análisis : - Estadística descriptiva La descripción de las variables cuantitativas se realizará mediante las medidas de tendencia central (media o mediana) y dispersión (desviación típica o percentiles 25 y 75) que se consideren más relevantes. Para los datos cualitativos se utilizarán porcentajes. - Inferencias: La evaluación de posibles relaciones entre variables cualitativas se realizará mediante la prueba de Chi Cuadrado con corrección de continuidad o su correlato no paramétrico, según sea necesaria. En el caso de una variable cualitativa y otra cuantitativa se utilizará el test t de Student o la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis, en dependencia del cumplimiento de los criterios de normalidad y homogeneidad de varianzas de las variables cuantitativas. En el caso de dos variables cuantitativas se realizará un estudio de correlación. Si lo que se intenta es valorar la variable tiempo realizaremos estudo mediante Kaplan-Meier. Los resultados más significativos se explican en gráficas para una mejor explicación. e.9 _ Recogida de datos. Fuentes de información - FUNTES SECUNDARIAS  Fuentes documentales (HC y archivo Consejería):  Se solicitó al Servicio Documentación de nuestro hospital un registro de todos aquellos pacientes codificados por el CIE-9: 11.*, 12.1 y 12.2 correspondiente a enfermedad tuberculosa pulmonar en el juicio clínico durante el período comprendido entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2011, ambos inclusive. En este archivo se encuentran recogidos todos los pacientes hospitalizados, ya que en nuestro hospital desde el demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página21 2011 poseemos un sistema informatizado por el que toda la historia clínica es electrónica.  Se solicitó a la Consejería de Sanidad y Salud Pública de La Rioja todos aquellos pacientes codificados por el CIE.9: 11.*, 12.1 y 12.2 correspondiente a enfermedad tuberculosa pulmonar en el juicio clínico durante el período comprendido entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2011, ambos inclusive. Obtenemos así el total de pacientes diagnosticados en nuestra región con el que poder hallar los porcentajes de ingreso. Gracias a estos datos aportados podremos investigar gracias a la Historia electrónica en Atención Especializada y Primaria (ambas conectadas entre sí), donde han sido diagnosticados y tratados. e.10 _ Extracción de datos - Se diseñó una hoja de registro (Anexo 1) en el que fueron recogidas las variables previamente mostradas y definidas (e.7). - Se diseñó una tabla de recogida de datos en Excel 2007 (Anexo 2) para control de los pacientes a estudio. e.11 _ Análisis de datos estadísticos - SPSS 17.0 demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página22 F _ APLICABILIDAD La principal utilidad de nuestro estudio espero que sea mostrarnos la situación real de nuestro Hospital en cuanto a la sospecha temprana de TBC, así como del aislamiento respiratorio y del inicio de tratamiento con tuberculostáticos. Podremos ver si nuestro nivel de sospecha y de manejo se acerca a lo que recoge la bibliografía actual al respecto. Una vez valorado lo anterior pensamos que puede resultar útil valorar la relevancia de la clínica y de la historia que nos cuenta el paciente en lo referente a la sospecha y diagnóstico de TBC, para poder ayudar en lo posible al clínico en su nivel de sospecha ante ciertos pacientes y poder mejorar el manejo de nuestros pacientes y disminuir la posibilidad de infección nosocomial por no haber aislado de manera temprana una TBC bacilífera. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página23 G _ RESULTADOS g.1 _ Comparación de datos en La Rioja. Durante el periodo de estudio (del 1 de enero de 2010 a 31 de diciembre de 2011) se han revisado un total de 64 pacientes con diagnóstico de TBC en el Hospital San Pedro y que hubían sido ingresados (tal y como exigen los criterios de inclusión); todos ellos aportados por el Servicio de Archivos de Hospital San Pedro. De éstos, excluimos 8 pacientes: 4 pacientes tenían diagnóstico de TBC previo al ingreso señalado por el Archivo, la enfermedad continuaba vigente y tenían un tratamiento activo; 1 paciente murió antes de las primeras 24 horas del ingreso; y otros 3 pacientes se excluyeron por tratarse únicamente de TBC extrapulmonar, obteniendo un tamaño muestral de 56 pacientes (diagnosticados de TBC pulmonar entre 1/1/2010 y 31/12/2012 y que hubieran permanecido al menos 24 horas ingresados en nuestro hospital) Si nos fijamos en los datos aportados por la Consejería de Sanidad de La Rioja, en los archivos que ellos manejan son 80 los pacientes diagnosticados de TBC pulmonar entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2011 en toda la comunidad autónoma. De ésos, 17 pacientes fueron diagnosticados y tratados de manera ambulatoria (entre primaria y consulta externa de Atención especializada). Otros 3 pacientes fueron diagnosticados y tratados en el Hospital Fundación de Calahorra. Es decir, si a los 56 pacientes que conforman el tamaño muestral de nuestro estudio le sumamos un caso excluido por fallecimiento de antes de las 24 horas de ingreso, más los ambulatorios y los pacientes de Calahorra, conforman el total de pacientes recogidos en los registros de La Rioja, 80 en total. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página24 Como se refleja claramente en la gráfica, casi 3 de cada 4 pacientes diagnosticados de TBC pulmonar en La Rioja, han sido ingresados en nuestro centro. g.2 _ Manejo de los dato obtenidos en el estudio Una vez que obtuvimos el número de pacientes hospitalizados y tras revisar las Historias Clínicas de todos ellos, mediante el programa informático “SPSS 17.0” desarrollamos el tratamiento estadístico de los datos extraídos para intentar hallar conclusiones al respecto. En primer lugar contabilizamos el total de pacientes bacilíferos y no bacilíferos de nuestra muestra. Para ello y mediante una variable en nuestra hoja de registro llamada Bacilífero registramos mediante variable cualitativa dicotómica el que fueran (1) o no (0) bacilíferos. Los datos obtenidos fueron los siguientes: Bacilífero Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 0 13 23,2 23,2 23,2 1 43 76,8 76,8 100,0 Total 56 100,0 100,0 74% 4% 22% % Reparto TBC en La RIoja H. San Pedro Fundación Hosp Calahorra Ambulatorios demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página31 Como podemos apreciar, en los casos de las variables Astenia y Fiebre, prácticamente se produce una división al 50% entre los que presentan y entre los que no presentan esa clínica. Si valoramos la aparición de Tos vemos que en 2 de cada 3 pacientes con TBC ingresados en nuestro hospital, la presentarán. Sin embargo, la Pérdida de peso sólo la contó 1 de cada 3 pacientes. Al contabilizar Sudoración nocturna y Hemoptisis, tan solo en un 9% y un 16% de los pacientes respectivamente, presentaron esa sintomatología. Cabe destacar que presentar una RX de tórax patológica fue el dato clínico más repetido en nuestros pacientes. Un 92,9% del total mostraron esta característica. Una vez valorada la sintomatología de manera global, revisaremos si hay diferencias significativas en que aparezca o no la clínica dependiendo si es o no bacilífero. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Astenia Fiebre Tos Pérdida peso Sudoración Hemoptisis RX Patológica 58,90% 51,80% 33,90% 66,10% 91,10% 83,90% 7,10% 41,10% 48,20% 66,10% 33,90% 8,90% 16,10% 92,90% NO SÍ demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página32 Bacilífero * Astenia Realizamos un estudio de Chi cuadrado para comparar variables cualitativas. En él descubrimos que no existen diferencias estadísticamente significativas (p>0,005). Crosstab Astenia Total 0 1 Bacilífero 0 Count 8 5 13 % within Bacilífero 61,5% 38,5% 100,0% % within Astenia 24,2% 21,7% 23,2% 1 Count 25 18 43 % within Bacilífero 58,1% 41,9% 100,0% % within Astenia 75,8% 78,3% 76,8% Total Count 33 23 56 % within Bacilífero 58,9% 41,1% 100,0% % within Astenia 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Point Probability Pearson Chi-Square ,048a 1 ,827 1,000 ,545 Continuity Correctionb ,000 1 1,000 Likelihood Ratio ,048 1 ,827 1,000 ,545 Fisher's Exact Test 1,000 ,545 Linear-by-Linear Association ,047c 1 ,829 1,000 ,545 ,247 N of Valid Cases 56 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,34. b. Computed only for a 2x2 table c. The standardized statistic is ,216. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página33 Bacilífero * Fiebre (>38ºC) Crosstab Fiebre Total 0 1 Bacilífero 0 Count 7 6 13 % within Bacilífero 53,8% 46,2% 100,0% % within Fiebre 24,1% 22,2% 23,2% 1 Count 22 21 43 % within Bacilífero 51,2% 48,8% 100,0% % within Fiebre 75,9% 77,8% 76,8% Total Count 29 27 56 % within Bacilífero 51,8% 48,2% 100,0% % within Fiebre 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Point Probability Pearson Chi-Square ,029a 1 ,865 1,000 ,559 Continuity Correctionb ,000 1 1,000 Likelihood Ratio ,029 1 ,865 1,000 ,559 Fisher's Exact Test 1,000 ,559 Linear-by-Linear Association ,028c 1 ,866 1,000 ,559 ,244 N of Valid Cases 56 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6,27. b. Computed only for a 2x2 table c. The standardized statistic is ,168. El valor de la P tampoco nos indica significación estadística para pacientes bacilíferos con fiebre. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página34 Bacilífero * Tos Como en una celda obtenemos un valor menor de 5, realizamos el Test de Fisher para calcular si hay significación estadística entre la existencia de Tos y que sea bacilífero, siendo la p>0,005 por lo que lo descartamos. Crosstab Tos Total 0 1 Bacilífero 0 Count 6 7 13 % within Bacilífero 46,2% 53,8% 100,0% % within Tos 31,6% 18,9% 23,2% 1 Count 13 30 43 % within Bacilífero 30,2% 69,8% 100,0% % within Tos 68,4% 81,1% 76,8% Total Count 19 37 56 % within Bacilífero 33,9% 66,1% 100,0% % within Tos 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Point Probability Pearson Chi-Square 1,129a 1 ,288 ,329 ,231 Continuity Correctionb ,530 1 ,467 Likelihood Ratio 1,095 1 ,295 ,329 ,231 Fisher's Exact Test ,329 ,231 Linear-by-Linear Association 1,109c 1 ,292 ,329 ,231 ,148 N of Valid Cases 56 a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4,41. b. Computed only for a 2x2 table c. The standardized statistic is 1,053. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página35 Bacilífero * Pérdida de peso Crosstab Pérdida de peso Total 0 1 Bacilífero 0 Count 8 5 13 % within Bacilífero 61,5% 38,5% 100,0% % within Pérdida de peso 21,6% 26,3% 23,2% 1 Count 29 14 43 % within Bacilífero 67,4% 32,6% 100,0% % within Pérdida de peso 78,4% 73,7% 76,8% Total Count 37 19 56 % within Bacilífero 66,1% 33,9% 100,0% % within Pérdida de peso 100,0% 100,0% 100,0% Para valorar la tos y la característica de ser bacilífero o no, nos fijamos de la misma manera que anteriormente en el Test de Fisher que también nos vuelve a resultar que no es estadísticamente significativo. Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Point Probability Pearson Chi-Square ,155a 1 ,694 ,745 ,468 Continuity Correctionb ,004 1 ,952 Likelihood Ratio ,153 1 ,696 ,745 ,468 Fisher's Exact Test ,745 ,468 Linear-by-Linear Association ,152c 1 ,696 ,745 ,468 ,238 N of Valid Cases 56 a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4,41. b. Computed only for a 2x2 table c. The standardized statistic is -,390. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página36 Bacilífero * Sudoración nocturna Crosstab Sudoración nocturna Total 0 1 Bacilífero 0 Count 12 1 13 % within Bacilífero 92,3% 7,7% 100,0% % within Sudoración nocturna 23,5% 20,0% 23,2% 1 Count 39 4 43 % within Bacilífero 90,7% 9,3% 100,0% % within Sudoración nocturna 76,5% 80,0% 76,8% Total Count 51 5 56 % within Bacilífero 91,1% 8,9% 100,0% % within Sudoración nocturna 100,0% 100,0% 100,0% Para esta relación también nos fijamos en la T de Fisher que de la misma manera no vuelve a existir significación estadística. Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Point Probability Pearson Chi-Square ,032a 1 ,858 1,000 ,672 Continuity Correctionb ,000 1 1,000 Likelihood Ratio ,033 1 ,856 1,000 ,672 Fisher's Exact Test 1,000 ,672 Linear-by-Linear Association ,031c 1 ,860 1,000 ,672 ,420 N of Valid Cases 56 a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,16. b. Computed only for a 2x2 table c. The standardized statistic is ,177. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página37 Bacilífero * Hemoptisis La relación de Hemoptisis y ser o no ser Bacilífero, no resultó estadísticamente significativa de nuevo. Crosstab Hemoptisis Total 0 1 Bacilífero 0 Count 12 1 13 % within Bacilífero 92,3% 7,7% 100,0% % within Hemoptisis 25,5% 11,1% 23,2% 1 Count 35 8 43 % within Bacilífero 81,4% 18,6% 100,0% % within Hemoptisis 74,5% 88,9% 76,8% Total Count 47 9 56 % within Bacilífero 83,9% 16,1% 100,0% % within Hemoptisis 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Point Probability Pearson Chi-Square ,881a 1 ,348 ,438 ,323 Continuity Correctionb ,258 1 ,612 Likelihood Ratio 1,007 1 ,316 ,438 ,323 Fisher's Exact Test ,668 ,323 Linear-by-Linear Association ,866c 1 ,352 ,438 ,323 ,249 N of Valid Cases 56 a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,09. b. Computed only for a 2x2 table c. The standardized statistic is ,930. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página38 Bacilífero * RX tórax patológica Crosstab RX tórax patológica Total 0 1 Bacilífero 0 Count 0 13 13 % within Bacilífero ,0% 100,0% 100,0% % within RX tórax patológica ,0% 25,0% 23,2% 1 Count 4 39 43 % within Bacilífero 9,3% 90,7% 100,0% % within RX tórax patológica 100,0% 75,0% 76,8% Total Count 4 52 56 % within Bacilífero 7,1% 92,9% 100,0% % within RX tórax patológica 100,0% 100,0% 100,0% No resulta estadísticamente significativo según el Test de Fisher presentar una radiografía patológica con ser bacilífero. Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Point Probability Pearson Chi-Square 1,302a 1 ,254 ,563 ,336 Continuity Correctionb ,277 1 ,598 Likelihood Ratio 2,205 1 ,138 ,371 ,336 Fisher's Exact Test ,563 ,336 Linear-by-Linear Association 1,279c 1 ,258 ,563 ,336 ,336 N of Valid Cases 56 a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,93. b. Computed only for a 2x2 table c. The standardized statistic is -1,131. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página39 Una vez analizadas las características clínicas valoraremos los antecedentes personales recogidos y las características analíticas que se registraron. La manera de valorarlo, al igual que hicimos con las características clínicas, será mediante porcentaje de la ocurrencia o no del valor estudiado en la variable. Uso de corticoides Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 0 52 92,9 92,9 92,9 1 4 7,1 7,1 100,0 Total 56 100,0 100,0 Uso de inmunosupresores Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 0 55 98,2 98,2 98,2 1 1 1,8 1,8 100,0 Total 56 100,0 100,0 0 20 40 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 Astenia Fiebre Tos Pérdida de peso Sudoración Hemoptisis Rx patológica 8 5 7 6 6 7 8 5 12 1 12 1 0 13 25 28 22 21 13 30 29 14 39 4 35 8 4 39 No bacilífero Bacilífero demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página40 VIH Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 0 38 67,9 90,5 90,5 1 4 7,1 9,5 100,0 Total 42 75,0 100,0 Missing System 14 25,0 Total 56 100,0 SIDA Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 0 38 67,9 90,5 90,5 1 4 7,1 9,5 100,0 Total 42 75,0 100,0 Missing System 14 25,0 Total 56 100,0 Alcoholismo Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 0 46 82,1 82,1 82,1 1 10 17,9 17,9 100,0 Total 56 100,0 100,0 Tabaco Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 0 33 58,9 58,9 58,9 1 23 41,1 41,1 100,0 Total 56 100,0 100,0 demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página47 Bacilífero * Alcoholismo Crosstab Alcoholismo Total 0 1 Bacilífero 0 Count 12 1 13 % within Bacilífero 92,3% 7,7% 100,0% % within Alcoholismo 26,1% 10,0% 23,2% 1 Count 34 9 43 % within Bacilífero 79,1% 20,9% 100,0% % within Alcoholismo 73,9% 90,0% 76,8% Total Count 46 10 56 % within Bacilífero 82,1% 17,9% 100,0% % within Alcoholismo 100,0% 100,0% 100,0% Este estudio tampoco muestra que la relación entre el Alcoholismo y ser bacilífero sea estadísticamente significativa. Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Point Probability Pearson Chi-Square 1,193a 1 ,275 ,424 ,260 Continuity Correctionb ,461 1 ,497 Likelihood Ratio 1,381 1 ,240 ,424 ,260 Fisher's Exact Test ,424 ,260 Linear-by-Linear Association 1,171c 1 ,279 ,424 ,260 ,206 N of Valid Cases 56 a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,32. b. Computed only for a 2x2 table c. The standardized statistic is 1,082. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página48 Bacilífero * Tabaco Crosstab Tabaco Total 0 1 Bacilífero 0 Count 8 5 13 % within Bacilífero 61,5% 38,5% 100,0% % within Tabaco 24,2% 21,7% 23,2% 1 Count 25 18 43 % within Bacilífero 58,1% 41,9% 100,0% % within Tabaco 75,8% 78,3% 76,8% Total Count 33 23 56 % within Bacilífero 58,9% 41,1% 100,0% % within Tabaco 100,0% 100,0% 100,0% En nuestro estudio no podemos demostrar tampoco que exista relación estadísticamente significativa entre Tabaquismo y ser bacilífero. Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Point Probability Pearson Chi-Square ,048a 1 ,827 1,000 ,545 Continuity Correctionb ,000 1 1,000 Likelihood Ratio ,048 1 ,827 1,000 ,545 Fisher's Exact Test 1,000 ,545 Linear-by-Linear Association ,047c 1 ,829 1,000 ,545 ,247 N of Valid Cases 56 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,34. b. Computed only for a 2x2 table c. The standardized statistic is ,216. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página49 Bacilífero * Otras drogas Crosstab Otras drogas Total 0 1 Bacilífero 0 Count 13 0 13 % within Bacilífero 100,0% ,0% 100,0% % within Otras drogas 24,5% ,0% 23,2% 1 Count 40 3 43 % within Bacilífero 93,0% 7,0% 100,0% % within Otras drogas 75,5% 100,0% 76,8% Total Count 53 3 56 % within Bacilífero 94,6% 5,4% 100,0% % within Otras drogas 100,0% 100,0% 100,0% Tampoco podemos demostrar significación estadíestica entre el consumo de otras drogas y ser bacilífero. Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Point Probability Pearson Chi-Square ,958a 1 ,328 ,577 ,445 Continuity Correctionb ,076 1 ,782 Likelihood Ratio 1,636 1 ,201 ,577 ,445 Fisher's Exact Test 1,000 ,445 Linear-by-Linear Association ,941c 1 ,332 ,577 ,445 ,445 N of Valid Cases 56 a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,70. b. Computed only for a 2x2 table c. The standardized statistic is ,970. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página50 Bacilífero * Consultas hospitalarias previas por motivo similar Crosstab Consultas hospitalarias previas por motivo similar Total 0 1 Bacilífero 0 Count 6 7 13 % within Bacilífero 46,2% 53,8% 100,0% % within Consultas hospitalarias previas por motivo similar 22,2% 24,1% 23,2% 1 Count 21 22 43 % within Bacilífero 48,8% 51,2% 100,0% % within Consultas hospitalarias previas por motivo similar 77,8% 75,9% 76,8% Total Count 27 29 56 % within Bacilífero 48,2% 51,8% 100,0% % within Consultas hospitalarias previas por motivo similar 100,0% 100,0% 100,0% No podemos demostrar una relación estadísticamente significativa entre haber tenido consultas hospitalarias previas por motivo similar al del ingreso y ser bacilífero Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Point Probability Pearson Chi-Square ,029a 1 ,865 1,000 ,559 Continuity Correctionb ,000 1 1,000 Likelihood Ratio ,029 1 ,865 1,000 ,559 Fisher's Exact Test 1,000 ,559 Linear-by-Linear Association ,028c 1 ,866 1,000 ,559 ,244 N of Valid Cases 56 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6,27. b. Computed only for a 2x2 table c. The standardized statistic is -,168. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página51 Bacilífero * Leucocitos al ingreso Según la prueba de Fisher para este estudio, no se demuestra significación estadística entre valor elevado de leucocitos y ser bacilífero Crosstab Leucocitos al ingreso Total 0 1 Bacilífero 0 Count 8 5 13 % within Bacilífero 61,5% 38,5% 100,0% % within Leucocitos al ingreso 20,0% 31,3% 23,2% 1 Count 32 11 43 % within Bacilífero 74,4% 25,6% 100,0% % within Leucocitos al ingreso 80,0% 68,8% 76,8% Total Count 40 16 56 % within Bacilífero 71,4% 28,6% 100,0% % within Leucocitos al ingreso 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Point Probability Pearson Chi-Square ,811a 1 ,368 ,486 ,285 Continuity Correctionb ,303 1 ,582 Likelihood Ratio ,781 1 ,377 ,486 ,285 Fisher's Exact Test ,486 ,285 Linear-by-Linear Association ,797c 1 ,372 ,486 ,285 ,178 N of Valid Cases 56 a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,71. b. Computed only for a 2x2 table c. The standardized statistic is -,893. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página52 Bacilífero * Prot C reactiva al ingreso Crosstab Prot C reactiva al ingreso Total 0 1 Bacilífero 0 Count 4 9 13 % within Bacilífero 30,8% 69,2% 100,0% % within Prot C reactiva al ingreso 40,0% 19,6% 23,2% 1 Count 6 37 43 % within Bacilífero 14,0% 86,0% 100,0% % within Prot C reactiva al ingreso 60,0% 80,4% 76,8% Total Count 10 46 56 % within Bacilífero 17,9% 82,1% 100,0% % within Prot C reactiva al ingreso 100,0% 100,0% 100,0% Presentar una Proteína C Reactiva elevada y ser bacilífero no resulta estadísticamente significativo. Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Point Probability Pearson Chi-Square 1,924a 1 ,165 ,218 ,164 Continuity Correctionb ,949 1 ,330 Likelihood Ratio 1,750 1 ,186 ,218 ,164 Fisher's Exact Test ,218 ,164 Linear-by-Linear Association 1,890c 1 ,169 ,218 ,164 ,122 N of Valid Cases 56 a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,32. b. Computed only for a 2x2 table c. The standardized statistic is 1,375. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página53 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 Corticoide InmunoS VIH SIDA Alcohol Tabaco Drogas Consulta Leucoc PCR 11 2 12 1 10 0 10 0 12 1 8 5 13 0 6 7 8 5 4 9 41 2 43 0 28 4 28 4 34 9 25 18 40 3 21 22 32 11 6 37 No bacilífero Bacilífero demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página54 g.5 _ Distribución por servicios Del total de ingresos y aislamientos, valoraremos los porcentajes de pacientes que corresponden a cada Servicio. Claramente, el servicio que más ingresos realiza por TBC pulmonar en nuestro centro durante el periodo de control, es Enfermedades Infecciosas con casi el 50% de los ingresos. El segundo y con más del 25% de los ingresos está Neumología. El otro 25% se lo reparten entre Medicina Interna (16%) y otros Servicios del hospital San Pedro. 46% 27% 16% 11% % Pacientes por Servicio que ingresa Enf. Infecciosas Neumología Med. Interna Otros Servicio en el que ingresa Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 0 26 46,4 46,4 46,4 1 15 26,8 26,8 73,2 2 9 16,1 16,1 89,3 3 6 10,7 10,7 100,0 Total 56 100,0 100,0 demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página55 Servicio que aisla Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 0 19 33,9 41,3 41,3 1 8 14,3 17,4 58,7 2 11 19,6 23,9 82,6 3 5 8,9 10,9 93,5 4 3 5,4 6,5 100,0 Total 46 82,1 100,0 Missing System 10 17,9 Total 56 100,0 El Servicio que más pacientes aísla es Urgencias con un 41% del total del aislamientos. El segundo que más aislamientos ordena es Neumología con 24%, mientras que Enfermedades Infecciosas lo hace en un 17% del total. El 41% de los aislamientos de Urgencias supone el 22,96% de los pacientes. 41% 17% 24% 11% 7% % Pacientes por Servicio que aísla Urgencias Enf. Infecciosas Neumología Med. Interna Otros demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página56 g.6 _ Estudio en la demora del aislamiento Calculamos los días de retraso mediante fórmula matemática en la hoja de Excel gracias al día del ingreso y al del aislamiento. Una vez obtenida esa variable y con tratamiento estadístico mediante SPSS obtuvimos los siguientes resultados. Retraso en aislamiento (días) Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 0 29 51,8 63,0 63,0 1 4 7,1 8,7 71,7 2 1 1,8 2,2 73,9 3 3 5,4 6,5 80,4 4 2 3,6 4,3 84,8 5 3 5,4 6,5 91,3 6 1 1,8 2,2 93,5 8 1 1,8 2,2 95,7 11 1 1,8 2,2 97,8 26 1 1,8 2,2 100,0 Total 46 82,1 100,0 Missing System 10 17,9 Total 56 100,0 Statistics Retraso en aislamiento (días) N Valid 46 Missing 10 Mean 1,93 Median ,00 Mode 0 Std. Deviation 4,389 Minimum 0 Maximum 26 demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página63 Tras hacer el estudio, obtenemos un valor estadísticamente significativo, lo que implica que dependiendo del Servicio que aísle, el retraso del mismo es mayor. Lo que nos interesaría es saber qué Servicio es el que hace que su aislamiento se retrase hasta el punto de ser estadísticamente significativo. Para ello hacemos un estudio Post Hoc / Bonferroni. Ranks Servicio que aisla N Mean Rank Retraso en aislamiento (días) 0 19 15,00 1 8 17,06 2 11 34,23 3 5 32,00 4 3 41,00 Total 46 Test Statisticsa,b Retraso en aislamiento (días) Chi-Square 31,519 df 4 Asymp. Sig. ,000 a. Kruskal Wallis Test b. Grouping Variable: Servicio que aisla demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página64 Multiple Comparisons Retraso en aislamiento (días) Bonferroni (I) Servicio que aisla (J) Servicio que aisla Mean Difference (I-J) Std. Error Sig. 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound 0 1 -,125 1,418 1,000 -4,33 4,08 2 -3,818* 1,275 ,046 -7,60 -,04 3 -2,400 1,692 1,000 -7,42 2,62 4 -11,333* 2,091 ,000 -17,54 -5,13 1 0 ,125 1,418 1,000 -4,08 4,33 2 -3,693 1,564 ,230 -8,33 ,95 3 -2,275 1,919 1,000 -7,97 3,42 4 -11,208* 2,278 ,000 -17,97 -4,45 2 0 3,818* 1,275 ,046 ,04 7,60 1 3,693 1,564 ,230 -,95 8,33 3 1,418 1,815 1,000 -3,97 6,80 4 -7,515* 2,192 ,014 -14,02 -1,01 3 0 2,400 1,692 1,000 -2,62 7,42 1 2,275 1,919 1,000 -3,42 7,97 2 -1,418 1,815 1,000 -6,80 3,97 4 -8,933* 2,458 ,008 -16,23 -1,64 4 0 11,333* 2,091 ,000 5,13 17,54 1 11,208* 2,278 ,000 4,45 17,97 2 7,515* 2,192 ,014 1,01 14,02 3 8,933* 2,458 ,008 1,64 16,23 *. The mean difference is significant at the 0.05 level. Al valorar este estudio observamos que si comparamos los tiempos de aislamiento, la comparativa de los tiempos de Urgencias y Enfermedades Infecciosas con el grupo de Otros servicios (grupo 4) resulta estadísticamente significativa con p<0,005. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página65 Para valorar el retraso general del tiempo de aislamiento el test más idóneo sería un test de Kaplan-Meier. Sin embargo, debido a la distribución de la muestra de los días del retraso del aislamiento en la que el 50% de los pacientes se aíslan el día 0, la curva que hallamos es poco útil y no podemos hallar la mediana. Por lo tanto, no extraeremos conclusiones de este Test. Means and Medians for Survival Time Meana Median Estimate Std. Error 95% Confidence Interval Estimate Std. Error 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound Lower Bound Upper Bound 1,935 ,647 ,666 3,203 ,000 . . . a. Estimation is limited to the largest survival time if it is censored. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página66 g.7 _ Estudio en la demora del tratamiento Del total de 56 pacientes que fueron ingresados, tan solo dos no se instauró tratamiento con los fármacos antituberculosos. Los otros 54 fueron tratados según las pautas de las guías de actuación al respecto3,4,6. Al igual que es imprescindible una temprana sospecha y aislamiento de la TBC pulmonar, resulta importante para la buena evolución del paciente una instauración del tratamiento tan pronto como sea posible. Por esto evaluamos el tiempo que tardamos en el hospital San Pedro en pautar el tratamiento adecuado. Statistics Retraso en inicio de tratamiento N Valid 54 Missing 2 Mean 7,48 Median 4,00 Mode 1 Std. Deviation 10,708 Minimum 0 Maximum 49 Como podemos ver en la tabla, la media de instauración de tratamiento conlleva un retraso de 7,48 con una DE 10,70, con una media de 4,00 días. La media se ve demasiado influenciada por el valor máximo (49 días). Resulta útil valorar el valor de la moda que es 1. En 11 pacientes se retrasó la instauración del tratamiento un solo día desde su ingreso. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página67 Retraso en inicio de tratamiento Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 0 6 10,7 11,1 11,1 1 11 19,6 20,4 31,5 2 5 8,9 9,3 40,7 3 3 5,4 5,6 46,3 4 6 10,7 11,1 57,4 5 5 8,9 9,3 66,7 6 3 5,4 5,6 72,2 7 1 1,8 1,9 74,1 8 1 1,8 1,9 75,9 9 1 1,8 1,9 77,8 11 2 3,6 3,7 81,5 12 1 1,8 1,9 83,3 13 1 1,8 1,9 85,2 17 1 1,8 1,9 87,0 19 1 1,8 1,9 88,9 20 1 1,8 1,9 90,7 24 1 1,8 1,9 92,6 27 1 1,8 1,9 94,4 38 1 1,8 1,9 96,3 42 1 1,8 1,9 98,1 49 1 1,8 1,9 100,0 Total 54 96,4 100,0 Missing System 2 3,6 Total 56 100,0 demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página68 También hallamos para este valor el test de Kaplan-Meier. En la tabla de Kaplan-Meier podemos observar cómo se va modificando la gráfica conforme avanzan los días y se va instaurando el tratamiento en los pacientes. Means and Medians for Survival Time Meana Median Estimate Std. Error 95% Confidence Interval Estimate Std. Error 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound Lower Bound Upper Bound 7,481 1,457 4,625 10,338 4,000 ,807 2,417 5,583 a. Estimation is limited to the largest survival time if it is censored. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página69 H _ CONCLUSIONES El objetivo principal que nos planteamos al comenzar con este trabajo fue valorar el tiempo qué demoramos el aislamiento de las sospechas de TBC pulmonar en nuestro centro. Una vez obtenidos los datos de los pacientes y tras realizar el tratamiento estadístico sabemos que de los 56 pacientes de nuestra muestra un 82,14% de ellos son aislados. Podemos ver que el tiempo medio de retraso de aislamiento es de 1,93 días (DE 4,389, Error Estándar = 0,647, con IC (95%) de 6,66% a 32,03%). Por la distribución de la muestra no se obtiene la mediana. Esta media se ve muy distorsionada por un máximo de 26 días de retraso en un paciente. Pero un dato que nos revela importante información es que en torno al 50% de los pacientes queda aislado en las primeras 24 horas de su ingreso; mientras que la otra mitad, el tiempo de aislamiento es mayor. En estudios publicados en España, Mostaza JL et al 7 concluyen con que en su centro el retraso de aislamiento se sitúa en torno a una mediana de 5 días, con un 32% de aislamiento en las primeras 24 horas. Venkatarama K et al 18 calculan que el retraso en su centro es de una mediana de 1 día, aislando al 30% de los pacientes después de 24 horas del ingreso. Si nos comparamos con estos trabajos, nuestra situación no es tan mala como alguno de ellos, aunque el índice de aislamiento en las primeras 24 horas debería ser aun mejor. La principal puerta de ingreso de los pacientes es a través de Urgencias (73,4%) pero este Servicio tan solo sospecha TBC (y por tanto aísla) al 33,93% de los pacientes que ingresan y que se diagnostican de TBC finalmente (realizamos los cálculos para saber la equivalencia en el global de los pacientes). Por tanto, es un alto número de pacientes los que ingresan sin las precauciones oportunas pudiendo contagiar a otros pacientes hospitalizados. Comparando las medias de retraso de aislamiento en cada Servicio que aísla, se obtienen datos de significación estadística para los Servicios de Urgencias y Enfermedades Infecciosas frente al grupo que aúna a los Servicios con menos ingresos (grupo 4, Otros). Valorando la relación de retraso de aislamiento y ser bacilífero, se demuestra que al menos en nuestro estudio no resulta estadísticamente significativo. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página70 Otros objetivos que propusimos son la valoración de las características clínico-socio- demográficas de los pacientes con diagnóstico de TBC pulmonar, del retraso en el inicio del tratamiento, de las características de los pacientes bacilíferos y no bacilíferos y del porcentaje de pacientes ingresados en nuestro hospital para diagnóstico y tratamiento comparándolo con el total de los pacientes declarados en nuestra comunidad autónoma. En nuestra muestra tenemos mayoría de pacientes de sexo masculino (69,6%), con una edad media de 46,05 años (mediana de 45,5 y una DE 20,12) De todos ellos en torno al 50% son extranjeros, cifra muy similar a la ya publicada para los últimos años en nuestra comunidad y que al parecer sigue una tendencia ascendente6. Clínicamente nuestros pacientes presentaron: ASTENIA 40% FIEBRE 50% TOS 66% DISMINUCIÓN DE PESO 33% SUDORACIÓN 10% HEMOPTISIS 16% RADIOGRAFÍA PATOLÓGICA >90% En cuanto a las características personales y analíticas de nuestros enfermos: CORTICOIDES 7% INMUNOSUPRESORES 2% VIH 10% SIDA 10% ALCOHOL 20% TABACO 40% OTRAS DROGAS 5% CONSULTAS EN HOSP PREVIAS 50% LEUCOCITOS ELEVADOS 30% PROT C REACTIVA ELEVADA >80% Vemos la ambigüedad de los síntomas y signos que pueden presentar los pacientes con TBC. De estos datos podemos extraer como conclusión que ante pacientes con tos de larga evolución, radiografía de tórax alterada, hemograma con leucocitos normales y proteína C reactiva elevada , deberíamos pensar en una posible TBC y actuar en consecuencia. Aunque por supuesto, no podremos descartarla si no existe alguno de ellos o si en su lugar aparece otra sintomatología por la gran diversidad de presentaciones que estamos observando. Cabe destacar que aunque en nuestros datos ser extranjero suponga estar a nivel de ser nacional, lógicamente la población no demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página71 española es menor, así que considero que ser extranjero podría suponer también una llamada de atención si se acompaña de algún otro dato. Me llama la atención y así lo recalco, que a la hora de recoger los datos, en las variables VIH y SIDA perdemos el 25% de los pacientes ya que no se solicitó la prueba correspondiente a estos pacientes. En las guías de actuación se remarca la importancia de solicitarlas en caso de TBC3,6 por lo que debería hacer rutinariamente. Del total de nuestros pacientes, bacilíferos resultaron ser el 77% de ellos. Si analizamos esta variable y la comparamos con las demográficas resultó no haber diferencias estadísticamente significativas (no había más hombres ni más extranjeros que en los no bacilíferos). Tampoco se ha encontrado evidencia de que se presente más una característica clínica o analítica (astenia, tos, consumo de fármacos o drogas, prot C reactiva…) que en los no bacilíferos. Esto quizás dependa del tamaño muestral que tenemos en nuestro estudio, y habría que valorar con una n mayor si hay cambios. En cuanto al retraso en la instauración del tratamiento antituberculoso hemos obtenido una mediana de 4,00 días y una media de 7,48 días de demora con una DE = 10,70. Mostaza et al refiere en su trabajo que tardaban algo más de 7 días para comenzar el tratamiento7. Venkatarama K et al 18 muestran un retraso de 3 días hasta que empiezan a tratar. Nuestra situación al respecto de éstos es mínimamente peor. Si valoramos el número total de pacientes diagnosticados de TBC en el periodo de estudio de nuestro trabajo, comprobamos que en torno al 75% de los nuevos casos de TBC ingresan en el Hospital para estudio y/o tratamiento. Al igual que remarcaba en lo referente a la prueba del VIH/SIDA, ocurre lo mismo con la derivación e ingreso hospitalario de la Tuberculosis. En la introducción se ha explicado por qué deberían evitarse ingresos injustificados. Llama la atención en la revisión de las Historias Clínicas de los pacientes del estudio el gran número de derivaciones desde atención primaria para ingreso o los ingresos desde Urgencias con la sospecha de TBC o desde Consulta de atención especializada, sin cumplir en bastantes casos tanto criterios de derivación como de ingreso. Creo que está suficientemente justificado en las publicaciones al respecto el ingreso de TBC solo en situaciones inevitables, por lo que deberíamos concienciarnos para evitar infecciones nosocomiales o de personal sanitario3,6. demora en el aislamiento de la tuberculosis pulmonar en el HSP máster Iniciación a la investigación médica universidad de zaragoza jose luis ramón trapero [email protected] 16609232 – n Página72 I _ AGRADECIMIENTOS En primer lugar me gustaría agradecer su colaboración y tutorización a la Dra. Rosa Martínez (Medicina Interna del Hospital del Royo Villanova de Zaragoza) y al Dr. Jose Ramón Blanco (Enfermedades Infecciosas del Hospital San Pedro de Logroño) por su atención, apoyo y tiempo hacia mí y hacia este trabajo. También debo agradecer a Dña. Mª Josefa Gil de Gómez (Técnico de Salud de la Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de La Rioja) y a la Dra. Gómez Eguílaz (Neurología del Hospital San Pedro de Logroño) por su apoyo en el apartado estadístico y trabajo de campo. Por último, agradecer al Dr. Echaverría (Archivos de Hospital San Pedro de Logroño) y a Enrique Ramalles y Carmen Quiñones (Consejería de Saud de La Rioja) por su ayuda y cesión de datos de historias clínicas para poder desarrollar este trabajo.