Repositorio Institucional de Documentos

SEPSIS UROLÓGICAS Trabajo fin de master iniciación a la investigación en medicina María Jiménez Ríos. Tutor: Dra. Virgos Señor. Servicio de medicina intensiva HUMS. • Introducción • Objetivos • Material y métodos • Resultados • Discusión • Bibliografía Introducción La sepsis, como entidad fisiopatológica, es uno de los procesos más prevalentes en las unidades de cuidados intensivos y una de las causas principales de morbimortalidad de los enfermos ingresados en ellas. Se define sepsis como un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) que se produce como respuesta a un proceso infeccioso, documentado clínica, analítica o microbiológicamente. El SIRS viene definido por la presencia de dos o más de las siguientes premisas; temperatura mayor de 38ºC o menor de 36ºC, taquicardia, taquipnea o necesidad de ventilación mecánica y alteración del recuento de leucocitos. Por sepsis grave, entendemos aquella que se acompaña de disfunción de órganos, hipotensión o hipoperfusión, pudiendo ser la disfunción orgánica transitoria y moderada. El estadío más avanzado en esta cadena fisiopatológica, es el shock séptico , que cursa con hipotensión ( presión arterial sistólica menor de 90mmHG o disminución de la presión arterial sistólica previa en más de 40mmHg) que no responde al tratamiento con expansores del volumen plasmático, y se acompaña de hipoperfusión o disfunción orgánica. Los distintos estadios de la sepsis suponen un espectro continuo de gravedad creciente y el paso de un estadio al siguiente, puede ocurrir de manera brusca y rápida, de lo que se deduce la gran importancia que tiene tanto la detección como el inicio precoz e individualizado del tratamiento. De todo lo anteriormente referido, podemos deducir que la sepsis grave es una entidad clínica compleja y heterogénea, que requiere un abordaje terapéutico individualizado y dirigido al tratamiento de la infección, con tratamiento antibiótico y control del foco de origen. Además si es preciso se iniciaran las medidas de soporte farmacológico destinadas a la estabilización hemodinámica y/o respiratoria, y el tratamiento continuado y necesario para mantener un adecuado soporte orgánico (control del medio interno, coagulopatía, etc). Uno de los focos más frecuentes, pero menos estudiado en el ámbito de los Cuidados Intensivos, es el urológico. Objetivos Los objetivos del presente estudio son analizar las características epidemiológicas, microbiológicas y datos analíticos, así como los criterios de gravedad y los tratamientos recibidos, por los pacientes ingresados por cuadros sépticos de origen urológico, en la unidad de cuidados intensivos. Material y métodos Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. En el que se incluyen los pacientes que ingresaron en las cuatro unidades del servicio de medicina intensiva, del hospital Miguel Servet, con el diagnóstico al alta de sepsis de origen urológico. Se recogen los pacientes durante dos años y cuatro meses, en el periodo comprendido entre enero de 2010 y abril de 2012, sumando una muestra de 44 pacientes (n=44). Para plantear la metodología de nuestro trabajo, realizamos una revisión bibliográfica para actualizar los conocimientos, valorar los métodos de estudio que se han utilizado, y los ítems analizados, y así decidir las variables a considerar. Procedimos a recoger los siguientes datos de la Historia Clínica: • Factores epidemiológicos: la edad en años de los pacientes en el momento del ingreso y el sexo. • Factores de riesgo: la existencia o no en los antecedentes médicos de: hipertensión arterial, diabetes y hábitos como el tabaquismo, se recogen estos datos por ser factores que afectan al endotelio de la vía urinaria, y poder modificar la capacidad de respuesta endotelial frente a la sepsis/SIRS. • Antecedentes urológicos; dividiéndolos en: o Infecciosos, entre los que se incluyeron las pielonefritis, prostatitis abscesos renales e infecciones de vía urinaria baja. o Obstructivos altos como cólicos complicados y estenosis pieloureterales. Obstructivos bajos incluyendo hiperplasias de próstata y estenosis uretrales, así como esclerosis de cuello vesical tras resecciones transuretrales. o Procesos tumorales y los pacientes trasplantados. • El tipo de proceso urológico que inició la sepsis: se recogieron los datos agrupándolos en cirugías complicadas como infecciones de lecho quirúrgico, infecciosos ( donde se agrupamos pielonefritis, prostatitis y otras infecciones de vía urinaria baja) y obstrucción de vía urinaria alta o baja. • Procedimientos urológicos: derivaciones externas, entre las que se incluyen tanto colocación de nefrostomia como colocación de catéteres ureterales. Derivaciones urinarias internas (colocación de catéter doble J) y procedimientos quirúrgicos (evacuación de abscesos, nefrectomías). • Datos analíticos: Se recabaron una serie de parámetros analíticos, obtenidos de la primera determinación que se realiza en el momento del ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Los datos analizados fueron: las cifras de pH y de exceso de base, obtenidas tanto de gasometrías arteriales como venosas. Cifra de leucocitos recogidos en unidades por cada μL. Cifra de plaquetas medidas en unidades por μL, tomando como punto de corte para considerar a un paciente con trombopenia cifras por debajo de las 100000 plaquetas. La existencia de coagulopatia, se valora tomando las cifras de actividad de protrombina, se considerara como coagulopatia pacientes con cifras de actividad de protrombina por debajo de 60% . Se recogen también el valor de biomarcadores como cifras de proteína C reactiva (PCR) medida en mg/dL , Procalcitonina medida ng/L, tomando como valor de corte para considerarla positiva 0,50 ng/mL y lactato sérico medido en 18,5 mg/dL tomando como valores normales cifras inferiores a 19,8 mg/dL • Tratamientos: Se recogió el uso de vasoactivos durante el ingreso, la necesidad de ventilación mecánica invasiva y en el caso de ser usada la duración en días de la misma. También recogemos la antibioterapia empírica que se comienza a usar al ingreso en cuidados intensivos. • Microbiología: Se estudiaron los gérmenes encontrados y el lugar de crecimiento de dichos gérmenes, entre los que se encuentran: hemocultivos, urocultivo y cultivos de abscesos. • Días de ingreso en la unidad de cuidados intensivos y días que permanecieron en planta de hospitalización convencional. También se registró si entre el inicio de la sintomatología y el ingreso en UCI pasaron más de 24 horas. • Mortalidad durante el ingreso hospitalario y las complicaciones que surgieron durante el ingreso en la unidad de cuidados intensivos, agrupando estas últimas en hemodinámicas donde se recogieron arritmias cardiacas y paradas cardiorrespiratorias; respiratorias como el síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) o insuficiencia respiratoria; la insuficiencia renal; complicaciones quirúrgicas; y por ultimo la aparición de fracaso multiorgánico. Se realizó una base de datos informatizada con una tabla de Excel en la que se recoge la información obtenida; posteriormente se analizaron los datos estadísticos con el programa informático SPSS. Resultados Como ya comentamos, se incluyeron en el estudio un total de 44 pacientes que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos del hospital Miguel Servet durante el periodo comprendido entre enero de 2010 y abril de 2012 con el diagnóstico de sepsis de origen urológico. FACTORES EPIDEMIOLOGICOS La edad media de los pacientes ingresados es de 62 años, siendo el más joven de 15 años y el paciente de mayor edad de 84 años, la mediana es de 68 años. Se encuentran un total de 19 mujeres y 25 varones que son respectivamente el 43,2 % y el 56,8%. FACTORES DE RIESGO En nuestra población hay 24 hipertensos un 54%, 10 pacientes diabéticos que son un 10, 7% y 8 fumadores un 18,2% ANTECEDENTES UROLOGICOS: De los 44 pacientes incluidos un total de 17 no tenían antecedentes urológicos, lo que representa un 38, 6% del total. El 61,4% restante tienen antecedentes urológicos, los mas frecuentes son los tumorales con un 27,3% (12 pacientes), seguidos por infecciosos con un 11,4% (5 pacientes). El 9,1% (4 pacientes) tienen como antecedentes procesos obstructivos bajos y un 6,8% (3 pacientes) tienen antecedentes de obstrucción baja y de trasplante renal PROCESO UROLOGICO QUE INCIA LA SEPSIS: La mayor parte de los pacientes ingresan en la unidad por una patología infecciosa, un 50% (22 pacientes), seguidos por patología obstructiva alta con un 27,3% lo que corresponde a 12 pacientes, de los que en 11 pacientes se trataba de un cólico complicado. En un 15,9% el proceso urológico que inicia la sepsis es una complicación quirúrgica (7 pacientes), en un 4,5% de los casos se trato de una obstrucción de tracto urinario bajo y en tan solo 1 caso el 2,3% el motivo fue tumoral. PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS: En un 38,6% (17 pacientes) no se realizo ningún procedimiento urológico durante su ingreso hospitalario, en un 45,5% de los pacientes se realizo una derivación urinaria externa, en un 25% (11 pacientes) se trato de la colocación de una nefrostomia (derivación urinaria 1) y en un 20,5% (9 pacientes se trato de la colocación de un catéter ureteral (derivación urinaria 2). En un 15,9% (7 pacientes) de los casos fue necesario llevar a cabo procedimientos quirúrgicos. No se realizaron derivaciones internas en ninguno de los pacientes. DATOS ANALITICOS: Se recogen valores analíticos al ingreso de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos, en cuanto a al valor de los leucocitos, se obtienen valores medios de 17531 leucocitos por μL, con una mediana de 16900 leucocitos por μL y los valores recogidos oscilan en un rango entre los 40200 y 600 leucocitos por cada μL. Se realiza el test de Kolmogorov smirnov que nos confirma que siguen una distribución normal. Pruebas de normalidad Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. leucocitos_num ,068 44 ,200* ,978 44 ,561 *. Este es un límite inferior de la significación verdadera. a. Corrección de la significación de Lilliefors El tipo de cultivo donde se encontraron los distintos gérmenes fue en un 45,5% de los casos en urocultivo ( 20 pacientes), en un 22, 7 % de los casos en hemocultivo (10 pacientes) y tan solo en el 4,5% de los casos (2 pacientes) el germen se encontró en cultivo de absceso. Hubo 27,3% de los casos en los que no se encontró germen. DIAS DE INGRESO : Se ha evaluado si el ingreso en UCI tanto desde urgencias como desde las plantas de hospitalización se realiza antes de 24 horas o no, desde el momento del inicio de la sintomatología. En un 34,1% de los casos (15 pacientes) el ingreso en UCI se demoro mas de 24 horas. En cuanto a los días de estancia en UCI, los pacientes estuvieron ingresados en el servicio de medicina intensiva una media de 7,59 días, con una mediana de 5 días. El rango de días de estancia va desde los 2 días de ingreso hasta el máximo de 48 días. Pasaron a planta de hospitalización convencional 38 pacientes lo que supone un porcentaje del 86,4% de los casos a estudio. Los días de estancia en planta fueron de una media de 12,92 días una mediana de 10,5. se realizo el test de Kolmogorov smirnov para ambas variables sin seguir ninguna una distribución normal. COMPLICACIONES Y MORTALIDAD: En cuanto a las complicaciones hemos encontrado gran variabilidad, se produjeron en 61,4% de los pacientes (27 pacientes), la complicación mas frecuentemente encontrada fue la Insuficiencia renal en un 25% de los casos (11 pacientes), existió fracaso multiorgánico en un 9,1% (4 pacientes) y complicaciones hemodinámicas en 9,1%, en un 4,5 % (2 pacientes) de los pacientes hubo complicaciones quirúrgicas y en tan solo 2,3 % (1 caso) se produjo un distress respiratorio del adulto. Existieron otras complicaciones en un 11,4 %(5 pacientes) de los casos. La mortalidad de los pacientes durante el ingreso fue de un 20,5% (9 pacientes) de los que 6 pacientes fallecen en la unidad de cuidados intensivos y 3 fallecen durante su estancia posterior en planta de hospitalización. COMARACIÓN ENTRE DISTINTAS VARIABLES: Se realiza una comparativa entre las distintas variables a estudio, realizamos primero una comparación entre los distintos factores epidemiológicos y de riesgo para averiguar si existe relación entre alguno de ellos y la mortalidad. En el caso de la edad, la media de los pacientes vivo es de 61,23 años y la de los pacientes que fallecen es de 67 años, se realiza una comparación utilizando la prueba de T de student para muestras independientes siendo los valores de la p> 0,05 (0,364) por lo que no es estadísticamente significativo. En cuanto al sexo comparamos con la variable mortalidad con la prueba de chi cuadrado p=0,504, no es estadísticamente significativas, no hay relación entre el sexo y la mortalidad. En cuanto a los factores de riesgo se realizo una comparación con la mortalidad mediante la prueba de chi cuadrado sin obtenerse en ninguno de los casos significación, p> 0,05. Notas Resultados creados Comentarios Entrada Datos Conjunto de datos activo Filtro Peso Dividir archivo Casos utilizados Sintaxis Recursos Tiempo de procesador Tiempo transcurrido 13-JUN-2012 23:37:48 Conjunto_de_datos1 <ninguno> <ninguno> <ninguno> 44 00:00:00,06 00:00:00,08 [Conjunto_de_datos1] D:\resultadosmaster\spssmaster.sav Estadísticos de grupo mortalidad NMedia Edadingreso vivo exitus 35 61,23 18,177 3,073 967,00 9,069 3,023 Prueba de muestras independientes F Sig. t gl Edadingreso 4,151 ,048 -,918 42 ,364 -1,339 26,429 ,192 Página 98 Tabla de contingencia sexo * mortalidad mortalidad Total vivo exitus sexo mujer Recuento 16 3 19 % de sexo 84,2% 15,8% 100,0% varon Recuento 19 6 25 % de sexo 76,0% 24,0% 100,0% Total Recuento 35 9 44 % de sexo 79,5% 20,5% 100,0% Se compara así mismo si los distintos factores de riesgo tienen relación estadísticamente significativa con los días de ingreso en unidad de cuidados intensivos y en planta de hospitalización. Se usa para dicha comparación la prueba de T de student para muestras independientes las p obtenidas son > 0,05 y por lo tanto no significativas. Se recogen en la siguiente grafica: HTA Diabetes Fumador Días en UCI P= 0,770 P=0,902 P=0,937 Días en planta P=0,477 P=0,361 P=0,742 En los siguientes gráficos se compara las medias de la estancia en UCI y en planta de hospitalización con la existencia o no de los factores de riesgo ( hipertensión, diabéticos y fumadores.) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 HTA No HTA DM No DM Fumadores No fumadores media de dias en planta media dias en UCI En cuanto a las pruebas de laboratorio se realiza también una comparación entre las cifras obtenidas de leucocitos, lactato, PCR y procalcitonina con la mortalidad de los pacientes. Se utiliza como prueba la T de student para muestras independientes. En el caso de proteína C reactiva y Lactato se obtiene p significativas < 0,05, de 0,025 y 0,027 respectivamente. Notas Resultados creados Comentarios Entrada Datos Conjunto de datos activo Filtro Peso Dividir archivo Casos utilizados Sintaxis Recursos Tiempo de procesador Tiempo transcurrido 16-JUN-2012 18:40:02 Conjunto_de_datos1 <ninguno> <ninguno> <ninguno> 44 00:00:00,03 00:00:00,14 [Conjunto_de_datos1] C:\Documents and Settings\Roberto Martinez\Escritorio \spssmaster.sav Estadísticos de grupo mortalidad NMedia Lactato vivo exitus 13 26,08 13,866 3,846 359,67 43,662 25,208 Prueba de muestras independientes F Sig. t gl Lactato 13,213 ,003 -2,508 14 ,025 -1,317 2,094 ,313 Página 110 Notas Resultados creados Comentarios Entrada Datos Conjunto de datos activo Filtro Peso Dividir archivo Casos utilizados Sintaxis Recursos Tiempo de procesador Tiempo transcurrido 16-JUN-2012 18:44:07 Conjunto_de_datos1 <ninguno> <ninguno> <ninguno> 44 00:00:00,06 00:00:00,06 [Conjunto_de_datos1] C:\Documents and Settings\Roberto Martinez\Escritorio \spssmaster.sav Estadísticos de grupo mortalidad NMedia PCR vivo exitus 19 26,89 13,720 3,148 511,08 10,868 4,860 Prueba de muestras independientes F Sig. t gl PCR ,120 ,732 2,375 22 ,027 2,730 7,756 ,027 Página 112 En el caso de la procalcitonina la p no es significativa ya que el valor es de 0,750, tampoco se han encontrado diferencias significativas en la comparación de la mortalidad y el pH, exceso de base. Se comparan también coagulopatia y plaquetopenia con la mortalidad utilizando la prueba de chi cuadrado, sin encontrarse en tampoco diferencias significativas. Las p obtenidas se pueden ver en la tabla inferior. Valor de p Coagulopatia P: 0,201 Plaquetopenia P:0,316 Procalcitonina P:0,750 pH P:0,401 Exceso de base P:0,869 Se realiza un análisis utilizando la prueba de chi cuadrado para averiguar si existe relación entre tratamientos llevados a cabo en la UCI (uso de vasoactivos y uso de ventilación mecánica) y mortalidad. El uso de fármacos vasoactivos no tiene una relación estadísticamente significativa con la mortalidad, sin embargo si que hay significación estadística entre el uso de ventilación mecánica y la mortalidad con un valor de p: 0,012, como podemos ver en el gráfico abajo. Por ultimo realizamos un test de REGRESIÓN MULTIPLE entre la mortalidad y las variables existencia de plaquetopenia, coagulopatia, uso de ventilación mecánica, coagulopatia, uso de fármacos vasoactivos y ingreso en UCI en menos de 24. Obteniendo unas p no significativas. Discusión La patología séptica es un motivo de ingreso muy prevalente en las unidades de cuidados intensivos, el origen urológico de la misma no es infrecuente y aunque hay un gran numero de publicaciones y estudios sobre, sepsis y shock séptico, existen pocas publicaciones que sean especificas sobre el origen urológico . La mortalidad en nuestra serie es de el 20% de los pacientes, en series como la de Krieger et al también se obtenían en urosepsis una mortalidad más baja de un 30%, en comparación con sepsis de otros orígenes donde la mortalidad ascendia hasta el 50%. En nuestro estudio no existen diferencias significativas en cuanto a los factores epidemiológicos y de riesgo en la comparación con la mortalidad. Aunque si que podemos observar una tendencia, sin ser estadísticamente significativa, a que los pacientes que fallecen tiene una media de edad (67 años) superior a los que no fallecen (61,23 años). Así mismo si comparamos a los pacientes hipertensos y diabéticos con los días de ingreso tanto en UCI como en planta tampoco existen diferencias estadísticamente significativas pero también podemos observar una tendencia en la estancia en planta que en pacientes hipertensos y diabéticos es de 14,15 días y 15,70 días respectivamente y en no hipertensos y diabéticos es de 11,56 días y de 11, 93 días respectivamente. Dados estos resultados seria recomendable aumentar el numero de casos recogidos en el estudio para verificar si con una mayor población a estudio se encontraban diferencias significativas. En relación con los tratamientos llevados acabo en la UCI, hemos observado una gran variabilidad en cuanto a la terapia antibiótica utilizada, se usan tanto antibióticos en monoterapia como biterapia e incluso asociaciones de tres antibióticos, se podría beneficiar de la creación de protocolos de actuación clínica que homogeneizaran las terapias a administrar. En cuanto a los hallazgos microbiológicos cabe destacar que existe un importante porcentaje de casos en los que no se averigua el germen causante del cuadro, tal vez por el uso precoz de la antibioterapia empírica o por el retraso en la obtención de las muestras, que debería ser mas precoz. En cuanto a los datos analíticos obtenidos hemos comprobado que existe una relación estadísticamente significativa entre valores de lactato y de la mortalidad de los pacientes, por lo que podría concluir que los valores mas elevados al ingreso se relacionan con una mayor mortalidad, aunque también seria conveniente la verificación de estos datos con estudios con un mayor número de casos, creemos que este resultado en el contexto de nuestra serie es muy relevante, puesto que solo se recogieron estos datos en un grupo reducido de los enfermos. También observamos que existe gran variabilidad en la disponibilidad de los valores analíticos en la totalidad de los pacientes, nuevamente este dato claramente indica que se debe mejorar las pautas de actuación en este sentido. En el caso de la proteína C reactiva la relación con la mortalidad es estadísticamente significativa, los valores de la proteína C reactiva en vivos son mayores que en los pacientes fallecidos, estos podría explicarse por que los pacientes vivos tendrían una mejor respuesta inflamatoria frente a la infección. Al realizar el análisis multivariable NO se demuestra significación estadística entre muerte y las variables introducidas pero la variable ingreso en menos de 24 horas está en el límite de alcanzarla. Esto es así por el tamaño muestral, ya que los test multivariable pierden mucha potencian en series pequeñas, con lo que en una muestra más amplia seguramente obtendría valor estadístico. Para finalizar, creemos que seria interesante la realización de futuros estudios sobre este tema, con un mayor numero de casos, que ayudaran a la elaboración de protocolos clínicos para implementar la atención a este grupo de pacientes. Bibliografía Surviving sepsis campaing guidelines for de management of severe sepsis and septic shock. Dellinger RP, Carlet JM, et al. Intensive Care Med 2004; 30:536 Inflamatory markers in SIRS, sepsis and septic shock. Herzum I, Renz H. CurrMed Chem 2008; 15 (6): 581 International Sepsis Definitions Conference 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. Crit Care Med 2003; 31:1250. Extending international sepsis epidemiology: the impact of organ dysfunction. Esper AM, Martin GS. Crit Care 2009; 13:120. Urinary tract etiology of bloodstream infections in hospitalized patients. Krieger JN, Kaiser DL, Wenzel RP. J Infect Dis 1983; 148:57. Proteus mirabilis urinary tract infection and bacteremia: Risk factors, clinical presentations and autcomes Chen CY, Chen YH, Lu PL, Lin WR, Chen TC, Lin CY. J Microbiol Immunol Infect. 2012 Jun;45(3):228-36. Epub 2012 May Evaluation of definitions for sepsis. AU Knaus WA, Sun X, Nystrom O, Wagner DP SO Chest. 1992;101(6):1656. Emergency drainage for urosepsis associated with upper urinary tract calculi. Yoshimura K, Utsunomiya N, Ichioka K, Ueda N, Matsui Y, Terai A. J Urol. 2005 Feb;173(2):458-62. Community-acquired bacteremic urosepsis in the elderly patients: a prospective study of 34 consecutive episodes. [Urosepsis. Current therapy and diagnosis]. Book M, Lehmann LE, Schewe JC, Weber S, Stüber F. Urologe A. 2005 Apr;44(4):413-22; quiz 423-4. Review. German. Bacterial characteristics and glycemic control in diabetic patients with Escherichia coli urinary tract infection. Wang MC, Tseng CC, Wu AB, Lin WH, Teng CH, Yan JJ, Wu JJ. J Microbiol Immunol Infect. 2012 May 7.