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 1  UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA. FACULTAD DE MEDICINA. MÁSTER EN INICIACIÓN A LA INVESTIGACIÓN EN MEDICINA. Trabajo fin de máster. ANÁLISIS DE LA CORRELACIÓN ENTRE LOS CONSTRUCTOS PSICOLÓGICOS DEL DOLOR Y LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR Y CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA. Alumno: César Gargallo Bernad. Director: Javier García Campayo. Zaragoza, junio 2012.  2  ÍNDICE. 1. INTRODUCCIÓN, PRESENTACIÓN GENERAL Y JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO………………………………………………………………………………3 1.1. Objeto del trabajo……………………………………………..5 1.2. Metodología empleada………………………………………5 1.2.1. Descripción de los métodos empleados………..5 1.2.2. Descripción de las herramientas empleadas…..5 2. FIBROMIALGIA………………………………………………………………..6 2.1. Recursos específicos para la Fibromialgia………………..11 2.2. El dolor crónico……………………………………………….12 2.3. Factores psicológicos………………………………………..14 2.3.1. Catastrofización…………………………………..15 2.3.2. Aceptación ante el dolor………………………….15 2.3.3. Rendición ante el dolor…………………………..16 2.3.4. Inflexibilidad psicológica…………………………16 2.3.5. Injusticia percibida………………………………..16 2.3.6. Estar atento (“Mindfulness”)……………………..17 2.4. Calidad de vida……………………………………………….18 3. DESARROLLO DEL ESTUDIO…………………………………………….18 3.1. Hipótesis………………………………………………………18 3.2. Objetivos………………………………………………………18 3.3. Metodología…………………………………………………...19 3.3.1. Diseño……………………………………………...19 3.3.2. Selección de la muestra………………………….19 3.3.3. Variables e instrumentos…………………………19 3.3.4. Procedimiento y recogida de datos……………..23  3  3.3.5. Análisis estadístico……………………………….23 3.3.6. Aspectos éticos……………………………………23 3.4. Análisis………………………………………………………...23 3.4.1. Descriptivo de la muestra………………………..23 3.4.2. Correlación entre variables………………………26 3.5. Discusión………………………………………………………28 4. CONCLUSIÓN………………………………………………………………..31 5. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………….32 1. INTRODUCCIÓN. PRESENTACIÓN GENERAL Y JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO. Esta investigación se centra en la Fibromialgia (FM) y cómo los factores psicológicos y especialmente aquellos derivados del dolor, influyen en la vivencia de la enfermedad y el impacto que tiene en la persona. Concretamente con esta investigación se pretende estudiar la relación que existe entre determinados constructos psicológicos, la percepción del dolor y la calidad de vida en personas diagnosticadas de Fibromialgia, mediante un estudio cuantitativo transversal descriptivo. Si se demuestra que existe una relación entre los factores psicológicos y la calidad de vida y la percepción del dolor se pueden establecer pautas de actuación dirigidas a modificar los aspectos psicosociales y así influir de manera positiva en la calidad de vida y en la percepción del dolor; aumentando su bienestar. En FM es especialmente interesante ya que su etiología es desconocida y actualmente no se conoce tratamiento eficaz (1). La FM es una enfermedad reumatológica crónica, de etiología actualmente desconocida, que se caracteriza por la presencia de dolor músculo-esquelético difuso y sensibilidad dolorosa a la palpación en al menos 11 de 18 puntos sensibles definidos (“puntos gatillo”) (2). Además del dolor generalizado se acompaña de otros síntomas como sueño no reparador, parestesias, problemas de concentración y memoria, rigidez muscular, depresión y ansiedad (2). Se calcula que la prevalencia de este síndrome se sitúe en torno al 2–3%, sobre todo en mujeres, lo que hace que en España se estime que el número de afectados esté entre los 800.000 y el 1.200.000  4  (3). En nuestro país se ha encontrado que la prevalencia de la fibromialgia en las consultas de reumatología es del 12% (2,2% en hombres y 15,5% en mujeres) (4). El dolor es el síntoma más frecuente e incapacitante en la FM. Este dolor se parece al originado en las articulaciones pese a no tratarse de una enfermedad articular. El origen de la hiperalgesia en la FM es poco conocido. Se sospecha que existe una alteración en el funcionamiento de las estructuras neurobiológicas centrales. La neurofisiología del proceso doloroso ha presentando los últimos años un incremento de interés y diferentes métodos de neuroimagen, como el PET (5), SPECT (6), resonancia magnética funcional (7) y más recientemente espectroscopia, difusión y tensor-difusión por resonancia magnética, identificando estructuras cerebrales que son activadas durante condiciones de dolor en pacientes y controles. Estas estructuras incluyen la corteza primaria y secundaria sensitivo-motora, la ínsula, el cíngulo anterior, tálamo, corteza prefrontal dorso-lateral y los ganglios basales. Estas regiones han sido denominadas “la matriz del dolor”, siendo activadas en respuesta a un estímulo doloroso (8). Esta enfermedad tiene un amplio impacto en las vida de los pacientes afecta a su cotidianidad, limita su capacidad de acción, y tiene repercusiones a nivel social y relacional, afecta a las esferas biológica, psicológica y social de los pacientes (9). La Fibromialgia es un problema sanitario con una alta prevalencia y que supone un alto consumo de recursos sanitarios (10). El impacto de este síndrome también abarca a la sociedad en general, supone un elevado coste tanto para las economías (en términos de baja productividad y absentismo laboral) (1). Es un síndrome de etiología orgánica desconocida. El desconocimiento del origen dificulta la existencia de un tratamiento eficaz capaz de anular los síntomas de la enfermedad. No obstante se sabe que un “abordaje biopsicosocial puede capacitar a esa persona para que tenga cierto control sobre su capacitar a estas personas para ganar cierto control sobre su dolor y mejorar su calidad de vida”. El tratamiento debe basarse en un abordaje multidisciplinar, que incluya la participación de médicos, psicólogos y trabajadores sociales, entre otros. Se tiene que dotar a los pacientes de herramientas para ayudarles a convivir con la enfermedad (1). Pero, ¿Por qué el interés en esta entidad? a parte de lo ya mencionado sobre la conveniencia de abordar la Fibromialgia desde un punto de vista multidisciplinar, no debemos olvidar que lo factores psicológicos que envuelven esta enfermedad y el dolor, son los factores más importantes a tener en cuenta y por tanto, los que conviene investigar más a fondo hoy en día. Tampoco debemos olvidar que las nuevas líneas de investigación sobre FM van encaminadas a la búsqueda de sus posibles agentes etiológicos, etiología hoy en día desconocida. Si nos basamos en la definición de  5  Ituarte Tellaeche A. (11) “La actividad profesional que tiene por objeto la investigación de los factores psicosociales que inciden en el proceso saludenfermedad, así como el tratamiento de los problemas psicosociales que aparecen en relación a las situaciones de enfermedad, tanto si influyen en su desencadenamiento como si derivan de ellas”. Si tomamos esta definición como referencia, este trabajo se ajustaría a la primera parte de la definición, ya que tiene como objetivo investigar los factores psicosociales que influyen en el proceso de fibromialgia. En mi opinión es muy importante establecer un diagnóstico firme porque ahorra una peregrinación por un sinfín de especialidades en busca de otros diagnósticos o tratamientos, mejora la ansiedad que produce encontrarse mal sin saber por qué y permite fijar objetivos realistas. En cuanto a la naturaleza de la enfermedad hay que aclarar que la fibromialgia no tiene nada que ver con el cáncer, no destruye las articulaciones, y no ocasiona lesiones irreversibles ni deformidades. En cuanto al tratamiento lo primero de todo es, saber y transmitir que la enfermedad no tiene curación definitiva, aunque tampoco será en ningún caso la responsable de su muerte. El objetivo del tratamiento es mejorar el dolor y tratar los síntomas acompañantes, para conseguir una gran mejoría en la calidad de vida de la persona con fibromialgia. Hay un sinfín de terapias alternativas que no han demostrado efectividad desde el punto de vista científico. Los pasos a seguir para el correcto tratamiento de la fibromialgia serían pues: la explicación de la naturaleza de la enfermedad, la educación para evitar los factores agravantes, el tratamiento de las alteraciones psicológicas asociadas si las hay, el cambio de comportamiento, el ejercicio físico bien indicado y correcto, el tratamiento con medidas locales como infiltraciones y masajes y el uso de analgésicos y medicamentos que aumenten la tolerancia al dolor. Decantarme finalmente por la Fibromialgia para la realización del trabajo fin de máster que nos ocupa, es ni más ni menos para realizar un estudio más exhaustivo sobre la entidad y desmontar aquellas falsas ideas que inicialmente tenía y que desafortunadamente posee también, en su gran mayoría, la comunidad sanitaria y de psicólogos. Considero también importante mencionar, que muchas veces es un “cajón de sastre” y dadas sus múltiples manifestaciones podríamos caer en el error de realizar un supradiagnóstico, y peor aún, secundariamente no realizar un diagnóstico de una entidad más grave. Cabe mencionar y más en los tiempos en los que vivimos, que “mucha gente aprovecha para subirse al carro” con fines remunerativos o de invalidez laboral, por todo ello, las anteriores razones y su elevada prevalencia, considero que es importante apostar por la investigación sobre diversos aspectos de la FM, entre ellos los factores psicosociales que tanto influyen en la salud de estos pacientes.  6  1.1. Objeto del trabajo. Con esta investigación se pretende estudiar la relación que existe entre determinados constructos psicológicos, la percepción del dolor y la calidad de vida en personas diagnosticadas de fibromialgia 1.2. Metodología empleada. 1.2.1. Descripción de los métodos empleados en el trabajo. Para esta investigación se han utilizado diferentes métodos. Primero se ha realizado una revisión bibliográfica de material teórico relevante para la investigación. Además se han utilizado encuestas para obtener datos de 60 pacientes afectados por Fibromialgia. Para luego realizar un análisis estadístico sobre estos datos se ha elaborado un descriptivo de la muestra y una correlación mediante el coeficiente de Pearson sobre las variables objeto de estudio. 1.2.2. Descripción de las herramientas empleadas. La revisión bibliográfica se ha realizado a través de bases de datos científicas localizadas en Internet, fundamentalmente: Pubmed, Dianlet y Knowkedge. Para recoger la información de la muestra se ha empleado diferentes cuestionarios acordes a cada una de las variables que se pretendía medir. Los datos se recogieron en una base Excel y posteriormente se aplicó sobre estos datos el programa estadístico Spss 16 para realizar un descriptivo y una correlación de las variables objeto de estudio. 2. FIBROMIALGIA. La fibromialgia (FM) es definida como “un estado doloroso generalizado no articular, que afecta predominantemente a las zonas musculares y raquis, y que presenta una exagerada sensibilidad en múltiples puntos predefinidos” (12). Se caracteriza por una evolución crónica con rigidez matinal, fatiga y sueño poco reparador (13). Es un síndrome multisintomático y de etiología desconocida. Su síntoma principal es el dolor, siendo además muy frecuentes las alteraciones del sueño, los síntomas depresivos y/o trastornos de ansiedad 70% de los pacientes presentan  7  También síntomas comunes son las cefaleas y una mayor sensibilidad a los estímulos (luz, sonido, olores) (14). La presencia continuada de dolor es la principal característica de la FM, este dolor produce modificaciones en la vida diaria. Es un dolor difuso, difícil de concretar que afecta sobre todo a partes blandas, músculos y articulaciones, sin sintomatología inflamatoria Los pacientes con FM describen el dolor como muy intenso o incluso insoportable para describir las sensaciones doloras utilizan términos como tirantez y agarrotamiento y en términos afectivos deprimente o agotador (10). La fatiga es uno de los síntomas más comunes y que más problemas causan a los afectados por esta enfermedad. El porcentaje de personas con Fibromialgia que presentan fatiga es variable en función del autor. Wolfe et al (1990) lo cifra entre un 73 -85% (15) y Villanueva et al (2004) lo sitúa en un 55-95% (9). El sueño se suele caracterizar por ser un sueño ligero poco reparador, con continuos despertares por la noche y dificultad de conciliarlo. Esto hace que al levantarse se sienten cansadas con la afectación que esto supone en la vida diaria. (16). Otro síntoma típico es la rigidez matutina, que puede prolongarse más de una hora después de despertar (17). Hallazgos comunes (30-70% de los pacientes) de enfermedades asociadas (17): - Cardiorrespiratorios: hipotensión crónica, palpitaciones o precordalgia atípica, prolapso de la válvula mitral asintomática. - Gastrointestinales: dificultades en la deglución, pirosis, malestar abdominal, colon irritable o dolor abdomino-pélvico. - Osteomusculares: Síndrome del túnel carpiano, dolor facial y de la articulación témporo-mandibular, hiperlaxitud articular (sobre todo en edad infantil). - Mentales: trastornos psicológicos: depresión (en el 60%, actual o pasada), ansiedad, hipocondrías; en la mayoría de los casos, la depresión precede a la fibromialgia. - Trastornos cognoscitivos: dificultad para concentrarse, lapsos de memoria, dificultad para recordar palabras o nombres. - Genitourinarios: vejiga irritable, dismenorrea, síndrome premenstrual, síndrome uretral. - Neurológicos: sensación de mareo o inestabilidad mal definidos, parestesias, cefalea tensional o difusa, síndrome de las piernas inquietas. - Otros: Fenómeno de Raynaud incompleto o Raynaud-like, rinitis crónica, Síndrome de Sjögren (asociado en un 50% de los casos), dermografismo (mecánico o químico).  8  Existe una serie de factores que exacerban la clínica de los pacientes con FM, como la alteración del sueño, los cambios climáticos (frío, humedad), la ansiedad, el estrés y los niveles altos de ruido. Esta enfermedad presenta tanto limitaciones funcionales como psicológicas (18) y afecta significativamente a la calidad de vida de los afectados (19). La primera referencia histórica la encontramos en el 1843 cuando Froriep describe la asociación entre reumatismo y puntos doloroso (13). En 1904 Growers propone el término fibrositis en referencia a la inflamación del tejido fibroso (20). Un tiempo después Boland la denomina como reumatismo psicógeno por su relación con la depresión y el estrés. El primero en definirla como fibromialgia fue Hench en 1976 este término sustituye a los anteriores (21). En referencia a su diagnóstico no existen pruebas objetivas, para realizar un buen diagnóstico hay que atender a la anamnesis, y la exploración física y a criterios diagnósticos fuero definidos por el American College of Rheumatology. El síntoma clave es el dolor. Hay que preguntar al paciente sobre “el dolor sobre su aparición y los antecedentes traumáticos, físicos o psicológicos relacionados temporalmente con su inicio, localización, irradiación, ritmo, intensidad, situaciones que lo empeoran o mejoran, así como la respuesta a los analgésicos”. Además es importante preguntar sobre los síntomas que acompañan normalmente a esta patología como cefalea, parestesias acufenos astenia, .alteraciones del sueño (22). Los criterios diagnósticos fueron definidos por el American College of Rheumatology (ACR) en 1990 (15). Los criterios diagnósticos propuestos por esta institución son los siguientes: - Historia de dolor crónico generalizado de más de 3 meses de duración que afecta como mínimo, tres de los cuatro cuadrantes del cuerpo (hemicuerpo derecho e izquierdo por encima y debajo de la cintura). Además, se referirá dolor en el esqueleto axial (columna cervical, dorsal, lumbar, y pared torácica anterior). - Dolor en la presión de 11 de los 18 puntos elegidos (9 puntos pares):  9  Para la palpación digital, hay que aplicar una fuerza de 4 Kg (la uña del dedo del explorador con se vuelve blanca). La exploración de un punto sensible se considera positiva si la presión del punto con una fuerza de 4 Kg produce dolor. No existen pruebas diagnósticas complementarias, pero sí que hay que realizar un diagnóstico referencial para descartar enfermedades reumatológicas y sistémicas. Se aconseja realizar un hemograma. No se recomienda realizar pruebas radiológicas ni biopsias. (14). Hay varias hipótesis sobre la etiología de la Fibromialgia. Las principales hipótesis que se barajan son: alteraciones hipotalámico-hipófisis-adrenal, disfunción del sistema nervioso autónomo y alteraciones hormonales. La prevalencia de esta enfermedad se sitúa en torno al 2–3%, según estos porcentajes el número de afectados en España está entre los 800.000 y el 1.200.000. (23). En cuanto a datos la epidemiología en España es un síndrome que aparece fundamentalmente en población femenina con una prevalencia de 80-90% del sexo femenino. La edad de aparición está situada entre los 25 y los 45 años la edad media de las afectadas edad media fue de 41,8 años (24). En el estudio EPISER 2000, donde se estudia la prevalencia de diversas enfermedades, entre ellas la fibromialgia, estipula que la prevalencia de mujeres es del 95% (25). Según Sanz-Aránguez (14) “el abordaje debe ser del proceso global, dirigido a disminuir el impacto de la enfermedad y mejorar la calidad de vida del paciente. El tratamiento es sintomático y varía a lo largo de la evolución. No existe ningún tratamiento farmacológico que haya sido aprobado específicamente para el tratamiento de la fibromialgia. Sin embargo, se dispone de pruebas sobre la eficacia de algunos tratamientos farmacológicos y no farmacológicos”.  16  exagerada de los estímulos dolorosos (59). Es un conjunto de procesos cognitivos y emocionales que predisponen a que el dolor se convierta en crónico (46). Engloba 3 dimensiones (59): a) Rumiación en referencia a la incapacidad para dejar de pensar en el dolor. b) Magnificación: exageración del impacto que produce el dolor. c) Desesperanza: sensación de que uno no puede librarse ni sobreponerse a él ni lidiar con las sensaciones dolorosas. Las personas que catastrofizan tiene una visión muy negativa sobre el dolor, piensan constantemente en él. Se sienten incapaces de ejercer control sobre él y presentan pero pronóstico ante los tratamientos que los que no catastrofizan (46). Se ha demostrado que hay una correlación entre la catastrofización y la intensidad del dolor. Además se ha demostrado que también hay relación con la calidad de vida y las capacidades funcionales afectadas. A más catastrofización más dolor y peor calidad de vida (60). En pacientes con fibromialgia la catastrofización parece ser un factor de riesgo asociado a la presencia de dolor generalizado y la disminución del umbral del dolor. en la PSC (61). Otro estudio (60) indica que la catastrofización, independientemente del grado de depresión, está significativamente asociada con un incremento de la actividad en las áreas cerebrales relacionadas con la anticipación del dolor (córtex frontal medial, cerebelo), con la atención al dolor (córtex cingulado dorsal anterior, córtex prefrontal dorsolateral), con aspectos emocionales del dolor (cláustrum, íntimamente conectado con la amígdala) y con el control motor (62). Un cuestionaro para medir este constructo es el Pain Castrophizing Scale (PSC) (59). En español ha sido validado por García Campayo J. y su equipo de investigación. (62). Esta escala consta de tres sub-escalas para medir las tres dimensiones antes citadas: rumiación, magnificación y desesperanza (63). 2.3.2. Aceptación ante el dolor. Otro constructo influyente en cuanto a dolor crónico es la aceptación del dolor. Este concepto implica el abandono de la lucha contra el dolor y aprender a vivir una vida digna a pesar de él (64). Este concepto de aceptación del dolor surge desde una mirada donde el paciente tiene un papel activo y que propone que el paciente siga en funcionamiento y participe en las actividades de la vida diaria aunque tenga dolor (21). A veces se tiende a luchar contra ese dolor, en una “lucha encarnizada por controlar esas sensaciones y por mantener el dolor a raya” (21), pero a veces esta lucha en vez disminuir el dolor lo aumenta (65). Por contra la aceptación del dolor se  17  ha relacionado con un mejor funcionamiento emocional, físico y social de la persona afectada (66, 67). Se asocia la aceptación del dolor con un menor dolor, menos cansancio y menor nivel de ansiedad y depresión. Las personas con una mayor aceptación presentaban también un mejor nivel de calidad de vida que los sujetos con mayor evitación (21), así como con un mayor nivel de actividad y un mejor estatus laboral. La aceptación, independientemente de variables como la depresión, la intensidad del dolor o la ansiedad, se relaciona con una mejor adaptación al dolor (68). El nivel de aceptación no es correlativo al nivel de dolor, es decir no tiene más aceptación aquellas personas que tienen más dolor (10). Para evaluar este constructo, se va aplicar el Chronic Pain Acceptance Questionnaire (69). 2.3.3. Rendición ante el dolor. Es un fenómeno cognitivo identificado recientemente y que no ha sido examinado previamente en el dolor crónico, aunque sí en muchos otros desórdenes como en la depresión o el estrés postraumático. Se puede definir “rendición” ante el dolor crónico como un tipo de “auto-procesamiento”, donde episodios repetidos de un dolor persistente y debilitante, generan creencias negativas sobre sí mismo y el dolor (70). Los resultados preliminares indican que el nivel de “rendición” se correlaciona positivamente con la intensidad de dolor, la valoración sensorial y emocional del dolor y el nivel de ansiedad y depresión. La escala para la medición de este concepto, the Pain Self Perception Scale que no ha sido aún validada en español (70). 2.3.4. Inflexibilidad psicológica. Inflexibilidad psicológica es la incapacidad para mantener nuestros valores en presencia de pensamientos, emociones y síntomas físicos desagradable. Este constructo se puede medir mediante el cuestionario Psychological Inflexibility of Pain Scale (71). 2.3.5. Injusticia percibida. En situaciones en que la lesión o la enfermedad ha ocurrido como resultado del error o la negligencia de otros (al menos, en la percepción del enfermo), la víctima experimenta su vida con un sentido de injusticia. El problema clave es la sensación de padecer un sufrimiento innecesario por culpa de otros, sentimiento que obliga a una reparación por parte de la sociedad. Existe una clara sospecha de que el sentimiento percibido de injusticia supone un problema importante en la recuperación de las  18  enfermedades que cursan con dolor, aunque no ha sido evaluado sistemáticamente (59). Recientemente se ha desarrollado un cuestionario que mide de forma fiable este constructo, que no ha sido validado en español (72). 2.3.6. Estar atento (“Mindfulness”). Mindfulness no tiene una traducción literal (73), pero podría traducirse del inglés como “estar atento”, se define como la práctica del estar consciente, estar centrado en el presente y sin juzgar las situaciones que se experimentan (62). “La práctica del «estar atento», implicaría que uno se concentra en la tarea que está realizando en ese momento, sin que la mente divague sobre el futuro o el pasado, y sin sensación de apego o rechazo. Esta aproximación produce al individuo energía, claridad de mente y alegría” (62). La aplicación de esta terapia de tercera generación implica ser consciente de lo que se está haciendo, por ejemplo si se está realizando un ejercicio o actividad implica estar en lo que se está haciendo, o cuando se come, significa estar atento a lo que comemos, al proceso de comer, al sabor de los alimentos etc (62). A veces llevamos puesto el “piloto automático” se hacen las cosas automáticamente, actuamos sin tener un espacio entre estímulo (externo o interno) y la respuesta que damos a este estímulo. Generando este espacio no se reaccionaría de manera automática al estímulo sino que se respondería al mismo, teniendo así más libertad (73). Mindfulness no es algo nuevo, viene del budismo y de la meditación oriental, pero su introducción en el mundo occidental es desde hace 30 años en EE.UU y actualmente está entrando en España (73). “Estar atento” es una habilidad y como toda habilidad puede ser aprendida, entrenada, y mejorada con dicho entrenamiento (73, 62). Se ha demostrado que hay una relación positiva entre Mindfulness y el bienestar psicológico y que aplicar Mindfulness produce mejoría a largo plazo en pacientes con Fibromialgia (74). Para medir este constructo tenemos la escala Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) (75). Es un cuestionario de auto-cumplimentación que consta de 15 ítems que evalúan aspectos cognitivos, emocionales, físicos, interpersonales y generales, con una escala que va de 1 (casi siempre) a 6 (casi nunca) (62). 2.4. Calidad de Vida. Calidad de vida es un constructo formado por diversas dimensiones (76) “por un lado la calidad de vida se ha descrito como un juicio subjetivo del grado en que se ha  19  alcanzado la felicidad unido a una sensación de bienestar/malestar general”. Además hay que atender a indicadores objetivos, biológicos y psicológicos (52). En general una enfermedad modifica la calidad de vida de las personas que la padecen (77). Hay una fuerte interacción entre la calidad de vida y la salud. Un buen nivel de salud esta correlacionado positivamente con una buena calidad de vida. Cuando sobreviene una enfermedad, cuanto más sea capaz de adaptarse una persona a una realidad, mayor calidad de vida (49). Existe una importante interferencia de la FM en la calidad de vida del paciente (78). La calidad de vida de los pacientes con fibromialgia se halla entre las que más afectación tiene en la calidad de vida en comparación con otras patologías reumáticas y crónicas (58). 3. DESARROLLO DEL ESTUDIO. En este apartado se describe la investigación, los datos recopilados y el análisis de los mismos. 3.1. Hipótesis. En personas con Fibromialgia determinadas variables psicológicas como los constructos psicológicos del dolor influyen en la percepción y umbral del dolor y en la calidad de vida de estos pacientes. Una peor puntación en las escalas que miden los diversos constructos psicológicos del dolor se correlaciona con una mayor percepción del dolor y con una peor calidad de vida. 3.2. Objetivos. 1. Describir las puntuaciones en las escalas que miden los constructos psicológicos del dolor en personas con Fibromialgia. 2. Estudiar la correlación entre los diferentes constructos psicológicos relacionados con el dolor y la percepción del dolor (medida mediante escala analógica visual y esfingomanómetro), y la calidad de vida (evaluada mediante Fibromialgia Impact Questionnaire) en pacientes con fibromialgia.  20  3.3. Metodología. 3.3.1. Diseño. Se trata de una investigación cuantitativa, transversal y descriptiva. La recogida de datos se ha realizado a través de diversos cuestionarios de auto-cumplimentación, aplicándose a una muestra de 60 pacientes diagnosticados previamente de Fibromialgia por un especialista en Reumatología según los criterios de la American College of Reumatology (2) y provenientes de los centros de salud de atención primaria de Zaragoza. Se pretende estudiar cómo se relacionan los principales constructos relacionados con el dolor (catastrofismo, aceptación, hundimiento, inflexibilidad, Mindfulness e injusticia percibida) y las variables resultado (dolor y calidad de vida). Se analizará la correlación existente entre estas variables, la relación entre sí de los constructos psicológicos y entre los constructos y las variables resultado, mediante el coeficiente de correlación de Pearson. Para ello se utilizará el programa estadístico Spss 16. 3.3.2. Selección de la muestra. La muestra se compone de 60 pacientes. Estos pacientes presentan un diagnóstico de FM primaria según los criterios de la ACR (2), reclutados en atención primaria y que cumplían los siguientes criterios de inclusión y exclusión. Criterios de inclusión: 1.- Edad entre 18 y 65 años. 2.- Consentimiento informado por parte del paciente. Criterios de exclusión: 1.- Edad < 18 años o > 65 años. 2.- Enfermedad médica o psiquiátrica u otras características que impidan una correcta exploración psicológica. 3.3.3. Variables e instrumentos. El estudio incluye diversas variables. A) VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS.  21  - Cuestionario diseñado para este estudio y que incluye las variables sociodemográficas habituales principales (básicamente sexo y edad), con el fin de realizar un escueta descripción de la muestra como prólogo al desarrollo del estudio principal. B) VARIABLES DEL ESTUDIO (CONSTRUCTOS RELACIONADOS CON EL DOLOR). B.1) Variables psicológicas. -Catastrofización ante el dolor: se describe como una orientación negativa y exagerada hacia los estímulos dolorosos. En esta investigación el instrumento elegido para su medición es la Pain Castrophizing Scale, escala validada en español (62). Esta escala consta de 13 ítems y mide tres dimensiones: rumiación, magnificación y desesperanza. Cada ítem se puntúa según una escala numérica entre 0 (nada en absoluto), 1 (un poco), 2 (moderadamente), 3 (mucho), 4 (siempre). La puntuación total está entre 0 y 52 Esta escala presenta una buena estabilidad, consistencia interna, y validez (62). - Aceptación ante el dolor: la aceptación se relaciona con una mejor adaptación a la respuesta del dolor, sin importar la influencia de variables como la depresión, la intensidad del dolor o la ansiedad. Para medirlo se utilizará el cuestionario existente para evaluar este constructo, el Chronic Pain Acceptance Questionnaire. Este cuestionario de auto-cumplimiento consta de 20 ítems. Mide principalmente dos factores: el compromiso y la voluntad de continuar con sus actividades cuando existe dolor. La puntación máxima es de 120 (79, 46). - Rendición ante el dolor: este constructo mide como se sienten durante el último episodio de dolor crónico. Para medir este constructo se ha administrado the Pain Self Perception Scale (80). La escala ha sido valida en español y comprende 24 ítems auto-administrados, cada ítem se responde con un rango de 0 a 4 (0= Nunca, 1 = A veces, 2 = Moderadamente, 3 = Bastante, 4 = Siempre), la puntación varía entre 0 y 96 (46). - Estar atento (“Mindfulness”): se define como la práctica del estar consciente, centrado en el presente y sin juzgar las situaciones que se experimentan. Se ha demostrado que su desarrollo produce mejoría significativa a largo plazo en pacientes con dolor generalizado y, específicamente, con Fibromialgia. Para medir este constructo se ha utilizado una de las escalas más utilizadas para medir el mismo, la Mindful Attention Awareness Scale, que no ha sido validada en nuestro idioma (75). Es un cuestionario auto-administrado de 15 ítems que recoge aspectos cognitivos, emocionales, físicos, interpersonales y aspectos generales. Los encuestados indican la frecuencia con la que tienen la experiencia descrita en cada afirmación utilizando una escala de 6 puntos de Likert que va de 1 (casi siempre) a 6 (casi nunca). Las  22  puntuaciones altas reflejan que existe una mayor atención (consciencia) en esta escala. Para intentar controlar las respuestas socialmente deseables, se indica que hay que responder de acuerdo a lo que realmente refleja su experiencia, no a lo que se piensa que debería ser (80). <45: leve déficit estar atento >45: leve por encima <35: moderado déficit >55 moderado por encima <25: grave déficit >65 importante nivel atención La media en la población general se sitúa en 35 (28-42), mientras que en pacientes con síntomas de depresión y ansiedad es de 29 (21.37). - Inflexibilidad psicológica ante el dolor: la incapacidad para mantener nuestros valores en presencia de pensamientos, emociones y síntomas físicos desagradables es lo que se denomina “inflexibilidad psicológica”. Se mide mediante el cuestionario Psychological Inflexibility of Pain Scale. Tiene 16 ítems auto-administrados. A los encuestados se les pide que califiquen qué tan ciertas son una serie de afirmaciones en una escala de 7 puntos, escala tipo Likert, que va de 0 (nunca cierta) a 7 (siempre cierta). Las puntaciones más altas indican una falta de flexibilidad ante el dolor, siendo la máxima puntuación posible 112 y la mínima 0 (71). - Injusticia percibida: aparece en situaciones en que la lesión o la enfermedad se ha producido como resultado del error o la negligencia de otros o al menos que así lo perciba el paciente. La persona en este caso se siente la víctima de algo y experimenta su vida con un sentido de injusticia. Además siente que la sociedad está obligada a reparar este error. Un cuestionario que mide de forma fiable este constructo es el Cuestionario de Injusticia Percibida, que no ha sido validado en español (59). El cuestionario contiene 12 ítems en una escala de 0 (nada en absoluto) a 4 (todo el tiempo). La puntación final oscila de 0 a 48 (72). C) VARIABLES RESULTADO. - Escala Analógica Visual del Dolor: esta escala está diseñada para captar la percepción subjetiva del dolor. Una escala analógica visual es una línea horizontal de 10 cm, en el extremo izquierdo de la línea aparece el término “Sin dolor” y en el  23  extremo derecho “Máximo dolor”. En esta caso se le explica al paciente que piense en la ausencia del dolor y por otro lado se imagine el máximo dolor y que haga una marca en la línea indicando el dolor que tiene hoy y clasifique ese dolor con un número del 0 al 10 (70, 81). - Calidad de vida percibida: se mide por el Fibromialgia Impact Questionnaire: el FIQ es un cuestionario auto-reportado de 10 ítems que mide el impacto de un fenómeno en la calidad de vida. El primer ítem se focaliza en la capacidad de los pacientes para realizar actividades físicas. Los dos siguientes requieren que el paciente indique el número de días de la semana anterior que se sintió bien y cuántos días de trabajo había perdido. Los otros siete restantes se refieren a la capacidad de trabajar, dolor, fatiga, cansancio matutino, rigidez, ansiedad y depresión, todos ellos medidos mediante escalas analógicas visuales. En este estudio se ha utilizado la versión española del FIQ (82). La puntación total oscila entre 0 y 80 de máximo. La puntación más alta indica un mayor impacto en la calidad de vida (peor calidad de vida) (82). La versión española del FIQ es un instrumento fiable y valido para medir la función física y el estado de salud de las pacientes con FM en nuestra población. Necesita poco tiempo y es fácil de realizar para la mayoría de las pacientes (83). A continuación y a modo de resumen, se muestran cada uno de las variables incluidas en el estudio con sus respectivas escalas medidoras. VARIABLES CUESTIONARIOS Catastrofización Pain Castrophizing Scale Aceptación Chronic Pain Acceptance Questionnaire Rendición ante el dolor: The Pain Self Perception Scale Mindfulness Mindful Attention Awareness Scale Inflexibilidad psicológica Psychological Inflexibility of Pain Scale Injusticia percibida Cuestionario de Injusticia Percibida Dolor Escala analógica visual (EVA) Calidad de vida. Fibromialgia Impact Questionnaire( FIQ) 3.3.4. Procedimiento y recogida de datos.  24  Sabiendo el diagnóstico de Fibromialgia confirmado por un reumatólogo y las características básicas del estudio, se citaban a los pacientes en el Centro de Salud de Torrero-La Paz (centro al que pertenezco en mi formación como residente de Medicina Familiar y Comunitaria), donde se citaba a los pacientes con un intervalo de hora y media, tiempo aproximado previsto para que la persona citada auto-cumplimentara los cuestionarios. Al inicio me presentaba, les indicaba que podían realizar tantas preguntas como deseasen y que consultasen cualquier duda. Además se les daba información sobre el estudio y se les informaba de que era totalmente voluntario y en cualquier momento podían retirarse si lo deseaba. Se habla sobre la protección de datos asegurando la confidencialidad. Por último se les pedía que firmasen un consentimiento informado donde se recogía que habían sido informadas y que cedían sus datos para la investigación. 3.3.5. Análisis estadístico. Se ha realizado un estudio descriptivo de correlación, utilizando para esta correlación el Índice de Pearson (0-1) mediante el sistema estadístico Spps.16. 3.3.6. Aspectos éticos. El estudio sigue las recomendaciones de la Declaración de Helsinki (1964) y modificaciones posteriores. Se solicitará consentimiento informado a todos los pacientes antes de ser incluidos en el estudio. Previamente se les informará de las características generales del estudio y las pruebas a realizar. Así mismo se garantizó en todo momento la confidencialidad de los datos y que éstos única y exclusivamente serían utilizados para fines de investigación. 3.4. Análisis. 3.4.1. Descriptivo de la muestra del estudio. Las siguientes tablas muestran el descriptivo de una muestra de 60 pacientes diagnosticadas de Fibromialgia. Muestra una descripción estadística de las variables sociodemográficas de la muestra de manera muy básica, así como valores medios de respuesta a los constructos psicológicos estudiados y las medias obtenidas en la calidad de vida y el dolor. Respecto al género se observa una clara mayoría de mujeres respecto a hombres, un 96,7% de las primeras frente a un 3,3%.  25  Génerodelpaciente FrecuenciaPorcentaje Hombre23,3 Mujer58 96,7  Total60 100,0  La media de edad de esta muestra está en 55,8 años, teniendo en cuenta que uno de los criterios de inclusión del estudio era que la edad debía estar comprendida entre 18 y 65 años. EDAD MínimaMáximaMediaDesviaciónEstandar Edad37 65 55,8 7,122 La puntación media de respuesta a la EVA es de 60,49, es decir, la intensidad media de dolor que sienten los pacientes es de 60,49. En referencia al valor obtenido en la prueba del esfigmomanómetro para valorar el umbral de dolor, se sitúa en un 108,9 de media, por consiguiente, el nivel medio de umbral de dolor se sitúa en esta cifra. PERCEPCIÓNDEDOLOR(VALORESMEDIOS)   32  relacionan con una correlación de signo positivo para así disminuir el impacto en la calidad de vida de los pacientes y disminuir el nivel de percepción del dolor. Y en otro sentido fortalecer y potenciar la Aceptación de la enfermedad para conseguir el mismo efecto, es decir, minimizar el impacto en la calidad de vida y disminuir la percepción del dolor. Los hallazgos encontrados en esta investigación sirven de orientación y guía a nivel de la cotidianeidad de un médico de atención primaria, psicólogo o trabajador social en el ámbito de la salud. Pueden ayudar a dirigir la pauta profesional tanto en el trato directo e individual con el usuario afectado de Fibromialgia como si se trabajan en grupos educacionales en salud por ejemplo en un centro de atención primaria. Como ya se ha explicado, el tipo de correlación que se establece entre las variables estudio y las variables resultados no permite saber si estas variables tienen efectos unas sobre otras. Además facilita la idea de establecer los objetivos de la intervención multidisciplinar del dolor, ya sea en el ámbito médico mediante una correcta terapia farmacológica (analgésicos, antidepresivos etc), psicológico mediante terapias conductuales individuales o grupales o del trabajador social, encargándose éste de la correcta funcionalidad del entorno familiar, laboral y social del paciente. Por ejemplo en personas con Fibromialgia según lo encontrado en esta investigación, el objetivo podría ir dirigido hacía la reducción de los niveles de Catastrofización, Rendición, Injusticia e Inflexibilidad y la mejora de la Aceptación y Mindfulness, para así reducir el impacto de la enfermedad en la calidad de vida y reducir la percepción del dolor, estableciendo finalmente un programa multidisciplinar de trabajo. Sería interesante ampliar esta investigación, donde a la misma muestra utilizada para este estudio se le pasara un cuestionario más adecuado para medir las interferencias en las actividades de la vida diaria y el apoyo familiar, con el fin de obtener así una investigación más sólida y con más validez interna. Esta forma de enfocar la salud desde el modelo biopsicosocial (MBPS) coloca al paciente en una posición activa en el proceso de salud enfermedad. Lo biológico no se puede modificar a no ser por medio de cuestiones externas al paciente, donde el médico es el que puede actuar de forma activa mientras el paciente es un mero espectador. En el MBPS el paciente se coloca en el centro como sujeto activo y los factores psicológicos y sociales tienen peso en la enfermedad. Lo encontrado en este estudio es que el paciente puede convertirse en activo y las nuevas directrices en el enfoque de la entidad así parece que vayan encaminadas. Si se establecen planes de acción para dotar al paciente de herramientas eficaces para influir en los factores psico-sociales, se minimiza el efecto de la enfermedad en su vida. Esta investigación está centrada en Fibromialgia, aunque en mi opinión este camino es aplicable a más enfermedades, de manera que nos permitirá conocer más a fondo la implicación de los factores de otras entidades. Establecer puentes entre factores psicosociales y enfermedad, refuerza la importancia de realizar una terapia multidisciplinar en el ámbito de la salud y permite saber hacia dónde dirigirse, mejorando el bienestar de los pacientes.  33  5. BIBLIOGRAFÍA. 1. De Vicente A., Magán I., Berdullas S. “Fibromialgia y dolor crónico: ampliando las fronteras de la evaluación y el tratamiento”, Infocoop, 43, (2009), pp. 4-8. 2. Wolfe J, Smythe HA, Yunus Mb, et al. American College of Rheumatology 1990. Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthr Rheum 1990; 33: 160–172. 3. Valverde M, Juan A, Ribas B, Benito Urbina JC, Carmona I, y grupo de trabajo EPISER 2000 Prevalencia de la fibromialgia en la población española. Estudio EPISER 2000. Rev Esp Reumatol 2000; 27:157. 4. Gamero Ruiz F, Gabriel Sánchez R, Carbonell Abelló J, Tornero Molina J, Sanchez –Magro I. Pain in Spanish rheumatology outpatient offices: EPIDOR epidemiological study. 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