Repositorio Institucional de Documentos

CARACTERÍSTICASDELOS PACIENTESENEL DIAGNÓSTICODE HIPERTENSIÓNPULMONAR (HTP).VALORACIÓNDE CREACIÓNDEUNAUNIDADDE HTP SERVICIONEUMOLOGÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET 1 PROYECTOFINDEMÁSTER INICIOALAINVESTIGACIÓNEN MEDICINA ALUMNO: SANDRA GARCÍA SÁEZ Residente de Neumología TUTOR: Dr SALVADOR BELLO DRONDA Jefe de Servicio de Neumología del Hospital Miguel Servet Junio 2012   2 INDICE: 1. INTRODUCCIÓN……………………………..Pag. 5 2. CLASIFICACIÓN……………………………..Pag 6 3. CLÍNICA………………………………………Pag 8 4. DIAGNÓSTICO……………………………….Pag 9 5. TRATAMIENTO……………………………...Pag 11 6. OBJETIVOS…………………………………...Pag 12 7. MATERIAL Y METODOS…………………...Pag 13 8. RESULTADOS………………………………..Pag 17 9. DISCUSIÓN…………………………………...Pag 23 10. CONCLUSIONES……………………………Pag 24 11. BIBLIOGRAFÍA……………………………...Pag 25 3  LISTADO DE ABREVIATURAS EMPLEADAS HTP Hipertensión pulmonar HAP Hipertensión arterial pulmonar HPTEC Hipertensión arterial tromboembólica crónica HAPI Hipertensión arterial idiopática PAPm Presion arterial pulmonar media PCP Presión capilar pulmonar o presión pulmonar de oclusión SEPAR Sociedad española de Neumología y Cirugía Torácica SEC Sociedad española de Cardiología VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana HTA Hipertensión arterial PAPs Presión arterial pulmonar sistólica VI Ventrículo izquierdo VD Ventrículo derecho AI Aurícula izquierda AD Aurícula derecha TAPSE Excursión sistólica del anillo tricuspídeo TEP Tromboembolismo pulmonar TC Tomografía computerizada TCAR TC de alta resolución CF Clase funcional ECG Electrocardiograma      4 INTRODUCCIÓN La circulación pulmonar presenta unas características muy diferentes a la circulación sistémica, siendo un sistema de baja resistencia y baja presión, con gran distensibilidad vascular y escaso control vasomotor. La resistencia vascular pulmonar está muy disminuida y representa casi un sexto de la resistencia vascular sistémica, siendo la presión arterial media pulmonar en un sujeto sano de 13 mmHg. La hipertensión arterial pulmonar (HAP) en el individuo adulto y en situación de reposo se define como la elevación de la presión arterial pulmonar media (PAPm) mayor de 25 mmHg, siendo la presión precapilar normal. Es una enfermedad infrecuente, progresiva, asociada a mal pronóstico y elevada mortalidad. La supervivencia media tras el diagnóstico en los pacientes no tratados se sitúa en una media inferior a los tres años. La introducción de nuevos tratamiento anthipertensivos pulmonares desde la década de los años noventa, ha mejorado la supervivencia y la esperanza de vida en estos pacientes, pero su pronóstico a largo plazo conlleva una elevada mortalidad próxima al 40 % a los tres años. La aparición de HAP se asocia a un incremento progresivo de las resistencias vasculares con elevación de la presión vascular en la circulación pulmonar y fallo del corazón derecho y muerte del paciente. La HAP se caracteriza por importantes cambios en la vascularización pulmonar que conducen a un remodelado progresivo de la pared de las arterias pulmonares de mediano y pequeño calibres, apreciándose: fibrosis concéntrica de la íntima, hipertrofia de la capa media, engrosamiento de la adventicia, incremento de la muscularización arteriolar y desarrollo de fenómenos trombóticos locales, con degeneración fibrinoide y reducción del lecho vascular pulmonar. 5 CLASIFICACIÓNDEHTP: De entre las distintas clases de hipertensión pulmonar, las que tienen peor pronóstico, y por consiguiente requieren un proceso diagnóstico y un tratamiento más intensivo, son la hipertensión arterial pulmonar y la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Son los dos únicos grupos que pueden beneficiarse de tratamiento específico de la enfermedad, ya que en los grupos II, III y V el tratamiento se basa en mejorar la patología de base, ya sea cardiaca o pulmonar. Por lo tanto nos centraremos en los grupos I y IV a lo largo del trabajo. 6 La Hipertensión arterial pulmonar, HAP (grupo 1) consta de enfermedades heterogéneas que comparten cuadros clínicos y hemodinámicos análogos y cambios patológicos en la microcirculación pulmonar prácticamente idénticos. La hipertensión pulmonar idiopática se corresponde con enfermedades esporádicas, sin ningún antecedente familiar de HAP ni desencadenante conocido. Cuando la HAP se desarrolla en el contexto familiar, se detectan mutaciones de línea germinal en el receptor de proteínas morfogenéticas óseas tipo 2 en al menos 70 % de los casos. Se han identificado un número de factores de riesgo para el desarrollo de la HAP y se definen como cualquier factor o enfermedad de los que se sospeche que puedan llegar a desempeñar un papel predisponente o facilitador en el desarrollo de la enfermedad. Representa el tipo de HTP en el que se han producido más avances en cuanto a la comprensión y el tratamiento durante la última década. También es el grupo en el que la hipertensión pulmonar es la esencia de los problemas clínicos y se puede tratar con una terapia específica de fármacos. La Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, HPTEC (grupo IV), es una de las formas más prevalentes. En estos casos, la enfermedad probablemente comience por lesiones trombóticas o inflamatorias en la vasculatura pulmonar. Una vez que la obstrucción del vaso es suficiente para causar aumentos en la PAP, se inicia un proceso de remodelado vascular pulmonar que autoperpetúa la evolución de la HP. Ciertas enfermedades se asocian a un aumento del riesgo de HPTEC, incluyendo la esplenectomía previa, la presencia de un cortocircuito ventriculoauricular para el tratamiento de la hidrocefalia, desórdenes mieloproliferativos y enfermedades inflamatorias intestinales. Todos los pacientes con HTP inexplicada deberían ser evaluados para confirmar la presencia de la HPTEC; así mismo, los pacientes que sobreviven a una embolia pulmonar aguda deberían tener un seguimiento tras el episodio aguda para detectar signos o síntomas de HPTEC. Aunque el tratamiento óptimo de estos pacientes es la endarterectomía pulmonar, la terapia específica de fármacos para la HAP (grupo 1) puede desempeñar un papel en los pacientes de la HPTEC, principalmente para tres casos diferentes: si el paciente no es candidato a cirugía, si se considera que el tratamiento preoperatorio es apropiado para mejorar la hemodinámica, y si el paciente se presenta con HTP sintomática residual o recurrente tras la endarterectomía pulmonar. 7 CLÍNICA La sospecha clínica es el primer aspecto a tener en cuenta. Se trata de una enfermedad que, en sus fases iniciales, presenta muy pocos síntomas y la exploración física del paciente suele ser bastante anodina, por lo que es necesario estar atentos para poder sospecharla. En otras ocasiones, la sospecha clínica aparece ante algún hallazgo electrocardiográfico o en la radiografía de tórax de un paciente que se ha realizado estas pruebas por algún motivo ajeno a la sospecha clínica. La clínica inicial en la mayoría de los pacientes suele ser la disnea de esfuerzo. Otros, aunque con menos frecuencia, presentan síncopes o presíncopes, cansancio, debilidad, dolor torácico o hemoptisis, aunque la clínica suele ser muy inespecífica. Debido a esta inespecificidad, el diagnóstico suele retrasarse, encontrándose la mayoría de los pacientes en una clase funcional avanzada en el momento del diagnóstico (clase funcional III y IV). Clasificación de la hipertensión pulmonar modificada según la clasificación funcional de la Asociación Cardiaca Internacional en Nueva York (NYHA), conforme a la IMS en 1998. En la exploración física del paciente rara vez aparecen síntomas que orienten al diagnóstico, pero en algunas ocasiones puede detectarse: - Segundo ruido aumentado en la auscultación cardiaca - Pulso en el borde paraesternal - Soplo sistólico de regurgitación tricúspide - Soplo diastólico de insuficiencia pulmonar - Signos de insuficiencia cardiaca derecha: edema de miembros inferiores, hepatomegalia, ascitis, ingurgitación yugular o cianosis. 8 DIAGNÓSTICO: Los estudios iniciales que deben solicitarse para llegar a detectar una hipertensión pulmonar son analítica sanguínea con parámetros que indiquen insuficiencia cardiaca (ProBNP) o confirme TVP (Dímero D), electrocardiograma y radiografía de tórax. El ecocardiograma es una herramienta diagnóstica fundamental para el diagnóstico de sospecha. Al no ser invasiva, es una prueba excelente para detectar inicialmente una HTP. Con el ecocardiograma puede estudiarse la presión sistólica en la arteria pulmonar (PSP) a través del flujo de regurgitación de la válvula tricúspide. Aplicando el Doppler del ecocardiógrafo se puede estimar la presión en la arteria pulmonar. Se considera que puede existir HP si la PSP es mayor de 36 mmHg, aunque se considera significativa si es superior a 45-50 mmHg, que correspondería a una velocidad de regurgitación tricúspide de 2.8-3.4 m/seg. Las limitaciones de esta prueba son la presión calculada aumenta con la edad del paciente y con el índice de masa corporal, lo que puede dar lugar a la existencia de falsos positivos. El cateterismo cardiaco derecho es necesario para confirmar el diagnóstico de la HTP, valorar la gravedad del deterioro hemodinámico y analizar la vasorreactividad de la circulación pulmonar. Esta prueba tiene bajos índices de morbilidad (1.1 %) y mortalidad (0.055%) cuando se lleva a cabo en centros especializados. Las variables que deben registrarse son: presión arterial pulmonar sistólica, diastólica y media, presión auricular derecha, presión de enclavamiento pulmonar y presión del ventrículo derecho. Además debe determinarse el gasto cardiaco, la saturación de oxígeno de la vena cava superior, de la arteria pulmonar y de la sangre arterial sistémica. En la HTP, las pruebas de vasorreactividad deben realizarse en el momento del diagnóstico para identificar a los pacientes que puedan beneficiarse de una terapia a largo plazo con bloqueantes de los canales del calcio. La exposición a vasodilatadores se debe llevar a cabo con fármacos de acción inmediata, seguros y fáciles de administrar, sin efectos sistémicos. Los más utilizados son el oxido nítrico, el epoprostenol intravenoso y la adenosina intravenosa. 9 -Aparecer efectos secundarios de los fármacos -Alcanzar dosis máxima sin obtener respuesta. Se considera que un test de vasorreactividad es positivo si se verifica que se dan las siguientes condiciones (todas): un descenso de PAPm de al menos 10 mmHg quedando la PAPm por debajo de 40 mmHg y con un gasto cardiaco sistémico mantenido o que experimenta un aumento. En todos los pacientes incluidos en el estudio se siguió el protocolo diagnóstico descrito, incluyendo finalmente a 35 pacientes diagnosticados mediante cateterismo derecho de hipertensión pulmonar de los grupo I y IV. • Para analizar las características en el momento del diagnóstico, se registra información sobre el tipo de hipertensión pulmonar, clase funcional, clínica, ecocardiograma, test de marcha de 6 minutos y estudio hemodinámico. Se presentan distribución de frecuencias, medidas de tendencia central y se comparan variables cualitativas con Chi-cuadrado y cuantitativas con T de Student a dos colas para datos no apareados. Se realiza análisis de varianza para comparación del conjunto de grupos. • Para analizar si ha habido cambios en el diagnóstico desde la creación de la Unidad se comparan los diagnósticos de HAP de nuestro servicio desde el año 2000 hasta la actualidad. Se analiza la frecuencia de casos/ año y se comparan los tipos de HAP y sus características clínicas y hemodinámicas. Se analizan las diferencias mediante tablas de contingencia y Chi-cuadrado para variables cualitativas y T de student a dos colas para variables cuantitativas.   16 RESULTADOS - De los 35 casos, 8 eran asociados a conectivopatía (22.9 %), 11 por tromboembolismo pulmonar crónico (31.4%), 3 pacientes con hipertensión portopulmonar (8.6 %) y 13 casos idiopáticos (37.1 %). Tipo HP 822,9 22,9 22,9 13 37,1 37,1 60,0 38,6 8,6 68,6 11 31,4 31,4 100,0 35 100,0 100,0 asociado a conectivopatía idiopática portopulmonar TEP crónico Total Válidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado  Tabla de contingencia 01618 ,0% 12,5% 75,0% 12,5% 100,0% ,0% 7,7% 33,3% 50,0% 22,9% ,0% 2,9% 17,1% 2,9% 22,9% 2 6 4 1 13 15,4% 46,2% 30,8% 7,7% 100,0% 100,0% 46,2% 22,2% 50,0% 37,1% 5,7% 17,1% 11,4% 2,9% 37,1% 02103 ,0% 66,7% 33,3% ,0% 100,0% ,0% 15,4% 5,6% ,0% 8,6% ,0% 5,7% 2,9% ,0% 8,6% 0 4 7 0 11 ,0% 36,4% 63,6% ,0% 100,0% ,0% 30,8% 38,9% ,0% 31,4% ,0% 11,4% 20,0% ,0% 31,4% 213 18 235 5,7% 37,1% 51,4% 5,7% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 5,7% 37,1% 51,4% 5,7% 100,0% Recuento % de Tipo HP % de Clase Funcional % del total Recuento % de Tipo HP % de Clase Funcional % del total Recuento % de Tipo HP % de Clase Funcional % del total Recuento % de Tipo HP % de Clase Funcional % del total Recuento % de Tipo HP % de Clase Funcional % del total asociado a conectivopatía idiopática portopulmonar TEP crónico Tipo HP Total III III IV Clase Funcional Total Los pacientes se diagnosticaron en fases muy avanzadas de la enfermedad, encontrándose el 57.1 % de los pacientes en clase funcional III y IV en el momento del diagnóstico. 17 - El síntoma más frecuente en los pacientes fue la disnea progresiva, siendo este el síntoma inicial en el 80 % de los pacientes. Con menos frecuencia los pacientes presentaban síncope o dolor torácico. - En fases avanzadas de la enfermedad, los pacientes pueden presentar signos de insuficiencia cardiaca derecha como edemas, ascitis, hepatomegalia. En nuestra serie, los edemas estaban presentes en el 22.9 % de los pacientes en el momento del diagnóstico. 18 - Las alteraciones más frecuentes en el ECG fueron la sobrecarga de cavidades derechas, encontrándose estas alteraciones en 15 pacientes. El ECG fue normal en un 28.6 % de los casos. Tabla de contingencia 1 0 2 1 1 3 8 12,5% ,0% 25,0% 12,5% 12,5% 37,5% 100,0% 50,0% ,0% 20,0% 100,0% 6,7% 75,0% 22,9% 2,9% ,0% 5,7% 2,9% 2,9% 8,6% 22,9% 0 2 2 0 9 0 13 ,0% 15,4% 15,4% ,0% 69,2% ,0% 100,0% ,0% 66,7% 20,0% ,0% 60,0% ,0% 37,1% ,0% 5,7% 5,7% ,0% 25,7% ,0% 37,1% 0 1 1 0 1 0 3 ,0% 33,3% 33,3% ,0% 33,3% ,0% 100,0% ,0% 33,3% 10,0% ,0% 6,7% ,0% 8,6% ,0% 2,9% 2,9% ,0% 2,9% ,0% 8,6% 1 0 5 0 4 1 11 9,1% ,0% 45,5% ,0% 36,4% 9,1% 100,0% 50,0% ,0% 50,0% ,0% 26,7% 25,0% 31,4% 2,9% ,0% 14,3% ,0% 11,4% 2,9% 31,4% 2 3 10 115 435 5,7% 8,6% 28,6% 2,9% 42,9% 11,4% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 5,7% 8,6% 28,6% 2,9% 42,9% 11,4% 100,0% Recuento % de Tipo HP % de ECG % del total Recuento % de Tipo HP % de ECG % del total Recuento % de Tipo HP % de ECG % del total Recuento % de Tipo HP % de ECG % del total Recuento % de Tipo HP % de ECG % del total asociado a conectivopatía idiopática portopulmonar TEP crónico Tipo HP Total AC*FA normal signos de sobrecarga cavidades derechas. signos de sobrecarga derecha trastornos inespecíficos de repolarización ECG Total - La radiografía de tórax no mostró alteraciones en 9 de los pacientes, mientras que en 23 casos se apreciaban signos compatibles con HAP, como aumento de los hilios pulmonares o cardiomegalia. Otras 19 - En el ecocardiograma observamos dilatación del ventrículo derecho en 26 pacientes (74.2 %) y ventrículo derecho hipocontráctil en 16 casos (45.7 %). La afectación del ventrículo derecho es más severa en pacientes con hipertensión pulmonar asociada a tromboembolismo crónico, aunque los resultados no son estadísticamente significativos. Tabla de contingencia 40138 50,0% ,0% 12,5% 37,5% 100,0% 36,4% ,0% 25,0% 33,3% 22,9% 11,4% ,0% 2,9% 8,6% 22,9% 280313 15,4% 61,5% ,0% 23,1% 100,0% 18,2% 72,7% ,0% 33,3% 37,1% 5,7% 22,9% ,0% 8,6% 37,1% 10113 33,3% ,0% 33,3% 33,3% 100,0% 9,1% ,0% 25,0% 11,1% 8,6% 2,9% ,0% 2,9% 2,9% 8,6% 432211 36,4% 27,3% 18,2% 18,2% 100,0% 36,4% 27,3% 50,0% 22,2% 31,4% 11,4% 8,6% 5,7% 5,7% 31,4% 11 11 4 9 35 31,4% 31,4% 11,4% 25,7% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 31,4% 31,4% 11,4% 25,7% 100,0% Recuento % de Tipo HP % de VD dilat % del total Recuento % de Tipo HP % de VD dilat % del total Recuento % de Tipo HP % de VD dilat % del total Recuento % de Tipo HP % de VD dilat % del total Recuento % de Tipo HP % de VD dilat % del total asociado a conectivopatía idiopática portopulmonar TEP crónico Tipo HP Total III III no VD dilat Total Tabla de contingencia 0 5 3 8 ,0% 62,5% 37,5% 100,0% ,0% 27,8% 18,8% 22,9% ,0% 14,3% 8,6% 22,9% 1 6 6 13 7,7% 46,2% 46,2% 100,0% 100,0% 33,3% 37,5% 37,1% 2,9% 17,1% 17,1% 37,1% 0 2 1 3 ,0% 66,7% 33,3% 100,0% ,0% 11,1% 6,3% 8,6% ,0% 5,7% 2,9% 8,6% 0 5 6 11 ,0% 45,5% 54,5% 100,0% ,0% 27,8% 37,5% 31,4% ,0% 14,3% 17,1% 31,4% 118 16 35 2,9% 51,4% 45,7% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 2,9% 51,4% 45,7% 100,0% Recuento % de Tipo HP % de VD hipocontract % del total Recuento % de Tipo HP % de VD hipocontract % del total Recuento % de Tipo HP % de VD hipocontract % del total Recuento % de Tipo HP % de VD hipocontract % del total Recuento % de Tipo HP % de VD hipocontract % del total asociado a conectivopatía idiopática portopulmonar TEP crónico Tipo HP Total no si VD hipocontract Total 20 Idiopática Conectivopatía HPTEC HOPPo PAPs Eco 66,4 (24,4) 62,5 (14,5) 73,5 (14,3) 76 (27,4) PAPm 42,4 (14,4) 51,2 (12,3) 48,1 (13,8) 46 (7,5) GC 5,14 (1,7) 5,3 (1,8) 5,6 (1,6) 4,9 (1,6) PAD 9,5 (5,9) 7,1 (4,1) 9,5 (5,9) 6 (3,2) RVP 5,9 (1,3) 7,2 (2,3) 7,01 (3,1) 6,5 (2,1) T6m 331,7 (108) 261 (131,4) 326,9 (94,3) 367 (55,2) Pro-BNP 1552 (1246) 1009 (177) 1331 (1159) 612 (108) - La mediana de presión arterial pulmonar en el cateterismo fue 43.6, con una desviación típica 12.2, lo que supone una hipertensión pulmonar moderada. - En el análisis por grupos se objetivó un peor test de marcha de 6 minutos en los pacientes con hipertensión pulmonar asociada a conectivopatía, con una media de 261 m respecto a 331 m en el resto de grupos. No encontramos diferencias estadísticamente significativas probablemente por el limitado número de pacientes incluidos. Observamos también una tendencia a clase funcional más avanzada en este grupo en el momento del diagnóstico: 12.5 % clase funcional IV y 33% clase III (p>0.05). - En el grupo de HPTEPC encontramos dímero D elevado y ventrículo derecho dilatado de forma severa en el 50% de los pacientes (p>0.05), aunque ninguna de estas diferencias alcanzó significación estadística, probablemente por el escaso número de pacientes. 21 - En el año 2009, se creó en nuestro hospital la Unidad de Hipertensión Pulmonar. Si analizamos los casos diagnosticados, vemos que 15 pacientes se diagnosticaron entre el año 2000 y 2008, mientras que 20 pacientes fueron diagnosticados posteriormente. Por lo tanto, el índice casos/año antes de la UHAP fue 1.6 y después de su creación ascendió a 6.6. - Antes de la UHAP los tipos más frecuentes fueron hipertensión pulmonar idiopática (40%) y asociada a tromboembolismo crónico (33%); mientras que actualmente son HTP idiopática (35%) y HAP+conectivopatía (30%). 0 2 4 6 8 10 12 I II III IV Pre UHAP Post UHAP - La clase funcional (CF) en el momento del diagnóstico fue avanzada (III-IV) en un 46% de casos antes de la UHAP y en un 65% en la actualidad, como vemos en el anterior gráfico. - No hubo diferencias al comparar la CF, clínica inicial, ECG, y tampoco las hubo al analizar el resto de parámetros hemodinámicas ni las características clínicas, test de marcha de minutos ni función pulmonar. 22 DISCUSIÓN Si comparamos nuestros estudio con los datos actuales de REHAP (registro español de hipertensión arterial pulmonar) y los datos de REVEAL (Registry to Evaluate Early and Long Term Disease Management) no encontramos diferencias en cuanto a incidencia y prevalencia de la enfermedad. Presentamos porcentajes similares de pacientes en cada grupo de HAP, exceptuando los pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (31.4 % en nuestra serie), que posiblemente es más elevada por el seguimiento estricto que realizamos a los pacientes con antecedentes de embolia pulmonar. Estos pacientes son seguidos de forma periódica en la cosulta monográfica de circulación pulmonar, realizándose analítica sanguínea, ecocardiograma y TAC torácico de forma periódica, para poder diagnosticar de forma temprana las posibles complicaciones que puedan acontecer. Aunque el número de pacientes diagnosticados ha aumentado mucho desde la creación de la unidad, los pacientes se siguen diagnosticando de forma muy tardía, por lo que es necesario idear nuevas estrategias que permitan un diagnóstico precoz, y por lo tanto, mejoren el pronóstico sombrío de esta enfermedad. En nuestro centro, estamos empleando nuevas técnicas que permitan este diagnóstico temprano: - Seguimiento estrecho en pacientes con tromboembolismo pulmonar. - Búsqueda activa en pacientes con factores de riesgo: se realiza ecocardiograma y pruebas de función respiratoria anualmente en pacientes con conectivopatías, enfermedad cardiaca congénita y enfermedad hepática. - Realización de protocolos diagnóstico de HAP en toda disnea de causa no filiada. 23 CONCLUSIONES Determinados grupos de pacientes con HTP parecen tener un comportamiento clínico diferente. Los pacientes con HTP secundaria a conectivopatía tienden a tener una clase funcional y un test de marcha peores que el resto de los grupos. Los pacientes con HTP secundaria a enfermedad tromboembólica parecen presentar mayores cambios en la exploración ecocrdiográfica (ventrículo derecho grande e hipocontráctil). Futuros estudios, seguramente multicéntricos e incluyendo un mayor número de pacientes, podrían confirmar estas impresiones si alcanzaran significación estadística. La existencia de una Unidad de HTP ha permitido el diagnóstico de un mayor número de casos de hipertensión pulmonar, al ser remitidos a la misma más pacientes con sospecha de la enfermedad. Sin embargo, no ha conseguido por el momento tener unos diagnósticos en fases clínicas y funcionales más precoces.       24 BIBLIOGRAFÍA  - Badesch DB, Champion HC, Sanchez MA, et al. Diagnosis and assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54:S55. - Nazzareno Galie, Marius M. Hoeper, et al. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar. Rev Esp Cardiol. 2009; 62 (12): 1464. e1 – e 58 - Barst RJ, McGoon M, Torbicki A, et al. Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43:40S. - Rich S (ed). 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