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REVISION DE LAS COMPLICACIONES QUIRURGICAS DE NUESTRA SERIE DE TRASPLANTE RENAL DESDE 2003 A 2009 SERVICIO DE UROLOGÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET. 2 Proyecto “ Máster en Iniciación a la Investigación en Medicina”. Alumno: ADIB ANTONIO REYES FIGUEROA. M.I.R. Servicio Urología Hospital Miguel Servet. Tutor: DR. D JESUS GIL FABRA. Adjunto Servicio Urología Hospital Miguel Servet. Junio 2012 3 INDICE  Introducción ……………………………………… 4  Revision Bibliográfica……………………………. 5  Objetivos………………………………………….. 22  Material y Métodos………………………………. 23  Resultados………………………………………… 24  Conclusiones……………………………………… 27  Bibliografía……………………………………….. 28 4 INTRODUCCIÓN El trasplante renal es actualmente el tratamiento de elección en pacientes con insuficiencia renal terminal. En 1902 UIIman realizó el primer autotransplante de un riñón en perro a nivel del cuello. A Carrel se le concedió en 1912 el Premio Nobel de Medicina por el desarrollo de diferentes técnicas de suturas vasculares, que continúan utilizándose en la actualidad. Medawar en los años 40 sentó las leyes básicas de la inmunología del trasplante. En 1933 Voronoy llevó a cabo el primer trasplante renal en humanos. El año 1954 fue clave en la historia del trasplante renal ya que Murray y Merril consiguieron el primer éxito definitivo entre hermanos gemelos monozigotos (univitelinos). En España, en la década de los 60, Martínez Piñeiro, Gil Vernet y Alférez fueron los pioneros e iniciadores del trasplante renal. Gil-Vernet publicó la técnica de trasplante renal ortotópico5 y modificó la técnica del heterotópico basándose en criterios urodinámicos del uréter intacto y hemodinámicos. Durante la década de los 60 surge la posibilidad de conservación de riñones humanos durante más de 24 horas mediante técnicas de perfusión pulsátil primero y posteriormente mediante soluciones electrolíticas como la descrita por Collins en 1969. En las últimas décadas con la mejora de las técnicas de inmunosupresión, y sobre todo, con la introducción de la ciclosporina, los resultados en cuanto a supervivencia y menor incidencia de complicaciones han mejorado. Las complicaciones quirúrgicas del transplante renal representan una fuente importante de morbimortalidad, pudiendo llegar en ocasiones a la pérdida del injerto o al exitus. La tasa de complicaciones quirúrgicas oscilaba en las primeras series publicadas, entre un 3,5 y un 30% en los años 70. En series más recientes, esta cifra oscila en torno a un 15%. El principal objetivo del presente trabajo es revisar nuestra serie de Transplante renal de donante cadáver de los últimos 7 años analizando las principales complicaciones quirúrgicas. Entre enero del 2003 y diciembre del 2009 realizamos en nuestro servicio 390 transplantes, tenemos datos de 358 de ellos. 5 REVISIÓN BIBILIOGRAFICA DEL TRANSPLANTER RENAL Y SUS COMPLICACIONES EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL RECEPTOR El potencial receptor de un transplante renal debe ser valorado previamente para determinar si reúne las características psicológicas y físicas oportunas para ser considerado un candidato adecuado. Esta evaluación se lleva a cabo mediante un proceso de exámenes físicos y exploraciones complementarias que permiten diagnosticar y tratar aquellos procesos patológicos asociados que pueden contraindicar el transplante. Superada la evaluación el paciente entra en lista de espera para recibir un trasplante renal. – Hª clínica médica, quirúrgica y psico-social y exploración física detallada. – Hemograma. Bioquímica completa. Hemostasia. – Grupo sanguíneo. Tipificación HLA. Tasa de anticuerpos citotóxicos. – Análisis de orina y urocultivo en todos los pacientes con diuresis residual. – Test serológicos para VIH. Citomegalovirus. Virus de Eipstein Barr. Hepatitis A, B y C. – Rx tórax y abdomen para valorar calcificaciones vasculares y litiasis renales. – ECG y ecocardiograma según los hallazgos de las exploraciones previas. Fondo de ojo en pacientes hipertensos. – ECO abdominal para valorar riñones, vejiga y descartar aneurismas aortoiliacos. – Exploración vascular en pacientes con patología vascular arterial (claudicación, ausencia de pulso femoral, aneurismas, calcificaciones importantes), mayores de 50 años, trasplantado en más de dos ocasiones o HTA de más de 10 años de evolución. Se realiza mediante ECO doppler, angioTAC y estudio arteriográfico aortoilíaco. – En el varón: exploración testicular y en mayores de 50 años determinación de PSA y tacto rectal. – En la mujer: examen de mamas y citología de cérvix. En mayores de 50 años y a partir de los 35 años si existen antecedentes familiares de cáncer de mama, mamografía. – En pacientes con antecedentes de patología vesicouretral orgánica o funcional, diabéticos y en aquellos que llevan más de 5 años en diálisis se realiza un estudio urodinámico. 6 Edad No supone una limitación tanto la edad cronológica como el estado general del paciente. Existe una mayor morbi-mortalidad en pacientes mayores de 55 años, aunque la expectativa y calidad de vida son mejores en los pacientes transplantados que en los tratados con hemodiálisis periódica. El incremento progresivo de la edad media en los pacientes con IRC hace inviable limitar la edad del receptor del transplante renal, estableciendo los criterios de preparación y corrección de la patología asociada previamente al transplante, reduciendo así los posibles riesgos. Enfermedad cardiovascular y vascular periférica La evaluación se realiza mediante valoración clínica, ECG y Rx de tórax. En casos seleccionados se realiza ecocardiograma, coronariografía, ventriculografía isotópica o prueba de esfuerzo con Talio. Si se sospecha vasculopatía se realiza arteriografía o DIVAS. En pacientes con ateroesclerosis importante, esta puede dificultar seriamente las anastomosis arteriales, por lo que si el paciente es joven se puede realizar cirugía reparadora (bypass mediante prótesis vascular) y transcurridos 6 meses se puede llevar a cabo el trasplante, o en algún caso se pueden efectuar simultáneamente ambas intervenciones. Patología tumoral En el caso de neoplasia maligna sometida a tratamiento curativo, se dejan transcurrir 5 años libres de enfermedad antes de incluir en lista de espera para transplante, debiendo informar al paciente de la posibilidad de recidiva tumoral debido a la inmunosupresión. Patología digestiva Se debe descartar la existencia de úlcera gastroduodenal, que precisa tratamiento previo al transplante. La inmunosupresión puede empeorar una hepatopatía crónica activa, por lo que si esta es severa estaría indicado un transplante combinado hepato-renal. Patología infecciosa Es preciso descartar infecciones latentes. La presencia de una infección activa es una contraindicación temporal para el transplante. Trastornos psicosociales No se aceptan como candidatos al transplante los pacientes con graves trastornos psiquiátricos o drogodependencias, porque tienen alta incidencia de pérdida del injerto al no cumplir el tratamiento inmunosupresor. Evaluación inmunológica Al incluir un paciente en lista de espera es indispensable conocer su grupo sanguíneo y tipaje HLA, así como la posibilidad de hiperinmunización. La supervivencia a largo 7 plazo del injerto guarda relación directamente proporcional con la mayor histocompatibilidad posible entre donante y receptor, especialmente en el HLA-DR. Evaluación urológica Es necesario conocer el estado de la vía urinaria con el fin de decidir si es preciso algún tipo de cirugía correctora previa o simultánea al transplante renal. Se realiza una anamnesis y exploración física detallada que se completa con ecografía abdominal, analítica de orina y urocultivo si existe diuresis residual. Si se sospecha patología del tracto urinario inferior, está indicado realizar cistouretrografía miccional y en algunos casos cistoscopia y estudio urodinámico. En todo paciente varón mayor de 50 años se realiza un tacto rectal y determinación de PSA para descartar un adenocarcinoma de próstata, evaluando así mismo la presencia de hiperplasia benigna de próstata o esclerosis de cuello vesical que pudieran precisar tratamiento quirúrgico. El reflujo vésicoureteral precisa corrección si la anastomosis ureteral se realiza al uréter nativo. La corrección puede realizarse en el momento del transplante. Está indicada la nefrectomía previa al trasplante en: riñones poliquísticos de gran tamaño que no dejan espacio para el injerto o que presentan hemorragias intraquísticas o infección, en HTA severa de origen vasculorrenal no controlada farmacológicamente, infección urinaria alta persistente. Excepto en estas indicaciones, se debe evitar la nefrectomía para preservar la producción de eritropoyetina. La cistoplastia de ampliación con un segmento intestinal está indicada en pacientes con microvejigas de muy escasa capacidad y mínima distensibilidad. Contraindicaciones del transplante renal Tabla I En la actualidad las contraindicaciones absolutas para recibir un transplante renal son muy escasas, tratándose de procesos patológicos en los que la evolución está predeterminada. Las contraindicaciones relativas son aquellas que requieren una evaluación cuidadosa para llevar a cabo su corrección o tratamiento antes del transplante, con el fin de reducir los riesgos de morbilidad y mortalidad tras el transplante. 8 TABLA I CONTRAINDICACIONES DEL TRANSPLANTE RENAL BREVE REVISIÓN DE LA TÉCNICA Cirugía de banco Sobre el injerto renal, mantenido en hipotermia en la mesa de trabajo y previamente a su implantación en el receptor, se debe realizar: – Examen detenido del riñón, en especial del pedículo vascular, para identificar y reparar posibles lesiones y ligar las ramas colaterales. – Se elimina el exceso de grasa perirrenal, respetando la cápsula y teniendo cuidado de no lesionar la vascularización ureteral, (no se debe penetrar excesivamente en la disección del seno renal y conviene respetar un área triangular de tejido graso entre el seno, polo inferior renal y uréter proximal, así como periureteral). – Preparación de las anastomosis vasculares. Si hay varias arterias de distinto calibre, las más finas se anastomosan en término-lateral sobre las más gruesas o sobre un ojal del parche aórtico. 9 Si dos arterias son de calibre similar y no tienen parche de Carrel, se suturan "en cañón de escopeta". Si cada una tiene un parche aórtico, se pueden anastomosar entre sí para crear un parche único o dejarlos por separado. Si la vena renal resulta corta, más frecuente en el riñón derecho, se puede prolongar por medio de distintas técnicas. Las reparaciones vasculares se efectúan con suturas monofilamento no reabsorbibles de fino calibre (6/0) y material de microcirugía. Transplante renal ortotópico Es muy poco frecuente y está indicado en los casos en que no es posible colocar el injerto en región iliaca conforme a la técnica habitual. Se realiza la nefrectomía a través de una lumbotomía con resección de la 12ª costilla, conservando la máxima longitud posible de vena renal y la totalidad de uréter y pelvis del riñón nativo izquierdo. La anastomosis arterial se realiza términoterminal con la arteria esplénica y la anastomosis venosa término-terminal con la vena renal izquierda. La vía urinaria se anastomosa pielo-piélica con la del receptor. Transplante renal heterotópico Es la forma estándar de realizar el transplante renal. Previo al inicio de la intervención el receptor recibe profilaxis antibiótica empírica de amplio espectro y se inicia la inmunosupresión; si el trasplante es de donante vivo ésta suele empezar una semana antes. El paciente es colocado en decúbito supino, y se coloca una sonda vesical con técnica aséptica a través de la cual se llenará la vejiga de suero para facilitar la disección vesical y la anastomosis uretero-vesical. Se suele disponer de dos riñones para dos receptores, por lo que se debe seleccionar cuál es mejor para cada uno de ellos de acuerdo a las características de los pacientes y de los órganos a implantar. La tendencia general es a colocar el injerto extraperitonealmente en fosa iliaca derecha, o bien en zona ilio-lumbar si la anastomosis vascular se realiza más alta, a iliaca primitiva o cava. Algunos cirujanos prefieren situar el injerto en la fosa iliaca contralateral (riñón izquierdo en F.I.D y derecho en F.I.I.) o bien colocarlo siempre inicialmente en F.I.D. pero invirtiéndolo si es el riñón derecho, con la finalidad de evitar la transposición de los vasos, dejando la vía urinaria en posición anterior para facilitar una posible reintervención. Las dos vías más empleadas de abordaje son la oblicua "en palo de golf" desde 2 cm por encima de la espina iliaca anterosuperior al pubis (interesando los músculos oblicuos mayor y menor y el transverso) y la incisión pararrectal externa en forma de "1" desde 3 cm encima del ombligo al pubis (interesando aponeurosis en vez de músculo). Se moviliza el cordón espermático en el varón y en la mujer se secciona el ligamento redondo. Se desplaza el peritoneo hacia la línea media mediante disección roma, exponiendo el retroperitoneo a nivel de los vasos iliacos. Se inspecciona y palpa la arteria iliaca para seleccionar la mejor zona para realizar la anastomosis, evitando las placas de ateroma. A continuación se calcula el nivel de la vena iliaca donde implantar 16 Problemas vasculares en el receptor Problemas arteriales El problema fundamental de tipo arterial que podemos encontrar a nivel del receptor, es la presencia de dificultades anatómicas (desviaciones importantes de columna, obesidad, riñones poliquísticos de gran tamaño, etc.), o de alteraciones a nivel del lecho vascular, que dificulten la anastomosis de los vasos del injerto. Arterioesclerosis y aneurisma de aorta abdominal: en pacientes que hayan sido sometidos a una reconstrucción previa del eje aorto-iliaco es posible la colocación del injerto, anastomosando este término lateralmente a la prótesis de Dacron o de Goretex y a su vez los pacientes trasplantados pueden recibir una prótesis aorto-iliaca si es necesario. Problemas post-quirúrgicos: mayor riesgo de sobreinfección de la prótesis favorecida por la inmunosupresión: no se ha demostrado una mayor incidencia de infección protésica, y no se ha comunicado ningún caso de sepsis por infección de la misma. Riesgo de infección de la prótesis por una posible fístula urinaria: debe quedar obviado si se lleva a cabo una meticulosa técnica quirúrgica. Problemas venosos Enfermedad obstructiva de la cava y/o iliacas. La colocación del injerto en su posición habitual en estas condiciones motivaría una hiperpresión sobre el mismo que acabaría originando un infarto renal hemorrágico con la consiguiente pérdida del injerto. Alternativas: acceso transperitoneal y anastomosis a porción de cava sana, o la colocación, previo acceso lumbar y nefrectomía, del injerto en situación ortotópica, colocación del injerto en fosa iliaca en posición invertida y anastomosarlo a la porción sana de la cava del receptor mediante un conducto de vena cava e iliaca del donante. La obstrucción de la vena iliaca suele ser secundaria a procesos tromboflebíticos. Esta situación requiere implantar el injerto en la fosa iliaca contralateral, si está sana, o cualquiera de los procedimientos descritos. Complicaciones vasculares en el transplantado renal Hemorragia La hemorragia postransplante puede ser profusa y requerir una intervención rápida con el grave riesgo de fallecimiento del paciente. Sus causas más frecuentes son: – Procedente del lecho quirúrgico: retroperitoneo por disección vascular, vejiga y espacio perivesical. – Procedente del injerto: vasos capsulares, vasos del seno, lesiones inadvertidas durante la extracción o el implante, rotura del injerto, vasos ureterales. 17 – Procedentes de los vasos principales: de la anastomosis, infección arterial, aneurisma micótico. – Alteraciones de la coagulación: trombopatía urémica, trombopenia secundaria a terapia inmunosupresora, CID (sepsis, rechazo agudo). La causa más frecuente de hemorragia reside en una hemostasia inadecuada del lecho quirúrgico, ya que la lesión del injerto o las anomalías a nivel de la anastomosis, se ponen de manifiesto inmediatamente tras la revascularización. Una forma muy grave de hemorragia es la rotura del injerto, complicación que afortunadamente es poco frecuente, pero que ocasiona una pérdida del mismo en más de un 60% de las ocasiones y con una mortalidad superior al 8%. Las manifestaciones clínicas de la hemorragia post-operatoria dependen de la causa que las origina, de la cuantía del sangrado y de la velocidad del mismo, así como del hematocrito previo al sangrado y el alcanzado, así como de la situación hemodinámica previa del paciente. El diagnóstico se basa en las manifestaciones propias de todo sangrado. La ECO y después el TAC tienen un alto poder resolutivo a la hora de detectar colecciones a nivel del lecho quirúrgico. El tratamiento puede pasar desde la mera observación y control del paciente ante hematomas de mínima cuantía y estabilidad hemodinámica del paciente, hasta situaciones dramáticas que requieren una reintervención inmediata con reparación de la lesión. Trombosis de la arteria renal segmentaria Provocan únicamente un infarto isquémico segmentario y limitado que no suele traducirse en deterioro de la función renal y aún menos en la pérdida del injerto. Clínicamente pueden pasar inadvertidos, o manifestarse con hematuria, fiebre, dolor en la zona del injerto sin alteración de la función renal. Trombosis de la arteria renal principal Complicación infrecuente de (0,5-1%) que aparece en el post-operatorio inmediato y que suele conllevar la pérdida del injerto sólo recuperable con una revascularización precoz. Siempre que ocurre esta alteración debemos pensar que se trata de un error en la técnica quirúrgica, ya que este fenómeno es difícilmente atribuible a factores inmunológicos, trastornos de la coagulación o consecuencia de la terapia inmunosupresora. Entre los factores predisponentes, podemos citar las lesiones de la íntima arterial que pasan desapercibidas, la mala alineación de los extremos vasculares, la inclusión de la adventicia en la línea de sutura o la diferencia significativa entre los extremos vasculares. 18 La trombosis arterial debe sospecharse clínicamente ante todo episodio de anuria y deterioro de la función renal que aparezca en el post-operatorio inmediato en riñones con diuresis previa. Diagnóstico: ausencia de flujo a nivel de la arteria renal mediante técnicas como el ECO Doppler, la gammagrafía isotópica y la arteriografía como gold estándar. Requiere una intervención inmediata, y aún así la mayor parte de los injertos se pierden. Infección arterial Por existencia de un foco séptico localizado a distancia y no solventado, además de la situación de inmunosupresión del paciente transplantado, o bien existencia de una infección de la herida quirúrgica grave y no tratada correctamente. Las consecuencias de una infección arterial pueden ir desde una disolución de la pared de la misma con una hemorragia grave, una trombosis arterial o más raramente la formación de un aneurisma micótico. Clínicamente suele manifestarse con sangrados repetidos a través de la herida quirúrgica en un enfermo con una infección de herida conocida o no. Es necesario un diagnóstico precoz y rápido tratamiento de las infecciones de las heridas con incisión y drenaje y puesta a plano para cicatrización por segunda intención. El más mínimo signo de infección arterial es indicación de transplantectomía, incluyendo la ligadura de la arteria afectada sobre territorio sano. La reconstrucción vascular no es posible por el elevado riesgo de hemorragias repetidas y reinfección. Como tratamiento ayudante, debe instaurarse tratamiento antibiótico de amplio espectro por vía parenteral durante un mínimo de seis semanas. Aneurismas y pseudoaneurismas Los aneurismas del injerto renal transplantado son realmente excepcionales, siendo su etiología no muy clara, siendo sugerente un secundarismo a alteraciones de la anastomosis, ya que no se hallan factores degenerativos. Generalmente no dan sintomatología, o bien se manifiestan en forma de HTA y/o alteración de la función renal. Diagnóstico: TAC con contraste, ECO Doppler color, gammagrafía, y la arteriografía, que demuestra una dilatación de la arteria renal. La complicación más grave del aneurisma renal es la exanguinación por rotura del mismo, que requiere intervención inmediata con gran riesgo para la vida del paciente. El tratamiento es quirúrgico, con resección de la zona afecta e interposición de un injerto autólogo. Los aneurismas micóticos son poco frecuentes y tienen su origen en una infección de la herida quirúrgica. Tratamiento: el comentado en las infecciones arteriales. 19 También están descritos aneurismas intrarrenales en relación con el rechazo del injerto. Los pseudoaneurismas pueden dividirse en: – Intrarrenales: son los más frecuentes y su origen está en las arterias interlobares y arcuatas, y su etiología suele ser una dislaceración provocada por la aguja de biopsia. Clínica: hematoma y/o hematuria que sólo aparece si se produce rotura de los mismos al espacio perirrenal o a la vía urinaria. Diagnóstico: igual que los aneurismas. Sólo deben tratarse los voluminosos o sintomáticos mediante una embolización selectiva. – Extrarrenales: menos frecuentes y de peor pronóstico. Causa más frecuente: mala técnica quirúrgica en la realización de la anastomosis vascular. Diagnóstico: el mismo. Su tratamiento debe ser lo menos diferido posible mediante resección y restablecimiento de la permeabilidad vascular. Otras complicaciones vasculares registradas en nuestra serie: – Trombosis vena renal: 3 casos. En 2 ocasiones fue necesaria la transplantectomía. En uno de los casos se realizó trombectomía, encontrándose en estos momentos el injerto funcionante. – Estenosis arteria renal: 1 caso. Se produjo al mes del implante. Se realizó angioplastia siendo la evolución favorable. – Infarto renal: 1 caso. Fue un infarto del injerto masivo durante el acto quirúrgico, siendo necesario realizar transplantectomía en el mismo acto. Infecciones Infecciones bacterianas La infección urinaria es la causa más frecuente de infección en el transplante renal. Es la causa más común de bacteriemia y sepsis. Máximo riesgo en los tres primeros meses postransplante y predominan las bacterias gram negativas (E. Coli, Klebsiella y Pseudomona. Múltiples factores predisponentes: litiasis, malformaciones urológicas, riñones poliquísticos, catéteres y sondas, inmunosupresión, diabetes mellitus, leucopenia, fístulas, hematomas y linfoceles. Suelen cursar, como bacteriurias asintomáticas. Diagnóstico: cultivos y sedimentos de orina sistemáticos. Se recomienda la retirada precoz del drenaje quirúrgico y sonda urinaria, profilaxis antimicrobiana con antisépticos urinarios, inmunosupresión conservadora y control de la leucopenia. Pielonefritis del injerto. Sobre todo en mujeres sexualmente activas o tras instrumentaciones del tracto urinario La sintomatología (fiebre, dolor a la palpación del injerto y deterioro de la función renal) son similares a los del rechazo agudo, con el que hay que hacer diagnóstico diferencial. 20 Infecciones fúngicas Menos frecuentes que las bacterianas o víricas, pero con una mortalidad mayor. Los factores predisponentes son la alteración de las barreras mucocutáneas, deficiencias en el número función de los linfocitos T y neutrófilos, administración crónica de corticoesteroides y alteraciones de la flora bacteriana endógena por el uso de antibióticos. Se presentan precozmente tras la cirugía, siendo Candida y Aspergillus los más frecuentes. Las infecciones por Aspergillus tienen una mortalidad cercana al 100%. Suele manifestarse como infección pulmonar, aunque también puede hacerlo como infección urinaria, infección de la herida profunda o aneurisma micótico. Los cultivos rutinarios de vigilancia para hongos ayudan en la exclusión de la infección fúngica pero no en su diagnóstico, dado que la gran mayoría de los pacientes están colonizados. Tratamiento: anfotericina B, flucitosina, ketoconazol, fluconazol e itraconazol. Infecciones víricas Una de las causas más frecuentes de complicaciones infecciosas en los pacientes transplantados. Herpesvirus, citomegalovirus, Herpes simplex 1 y 2, Varicela-Zoster, Epstein-Barr, virus de la hepatitis B y C, VIH, Adenovirus y Papovavirus, que además de originar mayor morbimortalidad, pueden incrementar la inmunosupresión y favorecer el desarrollo de neoplasias. El Citomegalovirus es el más común. La alta incidencia del Citomegalovirus postrasplante y sus repercusiones hacen obligatorio evitar su aparición mediante la utilización de órganos de donantes seronegativos, uso de productos sanguíneos seronegativos o pobres en leucocitos, inmunización activa (vacunas) y pasiva (inmunoglobulinas), inmunomoduladores (interferón) y antivirales (aciclovir, ganciclovir, foscarnet). Tumores en el trasplantado renal Los pacientes inmunodeprimidos tienen más probabilidad de desarrollar cáncer que los controles de la misma edad en la población general. La adquisición de virus oncogénicos, facilitada por las alteraciones de la inmunidad celular y los agentes inmunosupresores, pueden desempeñar un papel mutagénico en la génesis tumoral. La incidencia de cáncer es de un 3% al año del transplante y de un 49% a los 15 años, siendo el cáncer de piel el más frecuente. Debe evitarse la administración de la vacuna con bacilos de Calmette-Guérin como tratamiento del carcinoma de células superficiales de vejiga. En los casos de tumores desarrollados en los riñones nativos el tratamiento es la nefrectomía y supresión de la inmunosupresión. En las raras ocasiones de cáncer transferido con el injerto el único tratamiento posible es la trasplantectomía e interrupción de la inmunosupresión. 21 Transplantectomía Indicaciones de transplantectomía21: – Lesiones vasculares: los riñones con hemorragias no controlables causadas por dehiscencia de suturas, lesión del pedículo, rotura renal o post-biopsia, las trombosis vasculares precoces e incluso las estenosis arteriales severas son causa de trasplantectomía. – Infecciones profundas del lecho quirúrgico que no responden al tratamiento convencional o que ocasionan un pseudoaneurisma micótico obligan a extirpar el injerto. – Complicaciones urológicas. – Tumores malignos: la aparición de neoplasias malignas en el injerto, y muchas veces en el receptor, precisa para su tratamiento suspender la inmunosupresión y extirpar el riñón. – Rechazo: existe acuerdo en explantar los injertos con rechazo agudo que no responde al tratamiento porque son mal tolerados, y también si el rechazo crónico causa síntomas (fiebre, dolor, infección local o HTA. La actitud a seguir ante un injerto no funcionante asintomático es motivo de controversia. No parece que su presencia afecte a la supervivencia de un segundo transplante. – Tercer transplante: cuando un paciente tiene dos transplantes no funcionantes in situ, podemos realizar la transplantectomía de uno de ellos (previa o simultánea al tercer transplante) y alojar el nuevo injerto en fosa iliaca; o bien realizar un transplante ortotópico. 22 OBJETIVOS  Revisar nuestra serie de trasplantes (Tx) de donante cadáver de los últimos 7 años.  Analizar las principales complicaciones quirúrgicas en nuestra serie de trasplantes renales.  Analizar el tratamiento recibido en las diferentes complicaciones encontradas en nuestra serie. 23 MATERIAL Y METODOS  Entre enero 2003 y diciembre 2009 realizamos en nuestro servicio 390 trasplantes renales. Tenemos datos de 358.  Se realiza un estudio retrospectivo mediante un análisis univariante de las variables consideradas analizando las complicaciones quirúrgicas. VARIABLES  Cirugía de banco previa.  Anastomosis Vascular  Anastomosis uretrovesical  Colocación de catéter ureteral  Hematoma  Fallo de anastomosis vascular  Trombosis venosa.  Fístula ureteral  Linfocele  Absceso 24 RESULTADOS. Los resultados obtenidos se resumen en las siguientes tablas. Tabla II Trasplante % Cirugía de banco previa - Sí - No 69.8 30.2 Anastomosis vascular - Convencional - Otras 79,6 20.4 Anastomosis ureterovesical - Extravesical - Otras 92,7 6,7 Catéter ureteral - Sí - No 13,4 86,6 En el 69.8% de nuestra serie se realizó cirugía de banco previa, lo que nos indica el alto porcentaje de riñones revisados en nuestro servicio, teniendo la mayoría de las extracciones en nuestro centro. Realizamos el 79.6% de anastomosis vascular convencional, el restante 20.4% se trataba de riñones con alguna malformación vascular, o lesión vascular durante su extracción. El 92.7% de las anastomosis ureterovesical fueron extravesicales. Se colocó catéter ureteral al 13.4% de los pacientes, dato importante ya que a partir del 2007 se inició la colocación de catéteres ureterales a la mayoría de los pacientes, por la menor aparición de fístulas ureterales. 25 Tabla III. Complicaciones y Tratamiento de las complicaciones Complic. Total Abierto Conservador Endoscópic Percutaneo Hematoma 47 (13,4%) 22 25 0 0 Fallo anastomosis vascular 8 (1,8%) 8 0 0 0 Trombosis venosa 1 (0,3%) 1 0 0 0 Estenosis ureteral 27 (7,5) 2 2 6 17 Fístula ureteral 43 (12%) 33 2 4 4 Linfocele 15 (4,5%) 2 7 0 6 Absceso 1 (0,3%) 1 0 0 0 Seroma 10 (2,8%) 4 4 0 0 Otras 3 (1%) 0 2 1 0 En esta tabla se enumeran las principales complicaciones encontradas en nuestra serie de trasplante renal. En 47 pacientes (13.4%) se encontró un hematoma, resolviendo 22 de estos mediante cirugía abierta y el resto con tratamiento conservado. En 8 pacientes se encontró fallo de la anastomosis vascular, resolviendo la totalidad de estos mediante cirugía abierta, por el compromiso vital que esta complicación conlleva. Solamente un paciente presento trombosis venosa en la anstomosis. La estenosis ureteral la presentaron 27 pacientes, resolviendo la mayoría (17) mediante tratamiento percutáneo, para una posterior revisión endoscópica. En lo que se refiere a fístula ureteral 43 pacientes presentaron dicha complicación, resolviendo mediante cirugía abierta 33 casos, mediante tratamiento conservador 2 casos, vía endoscópica 4 y mediante tratamiento percutáneo 4. Encontramos 15 paciente con linfocele, un absceso y 10 seromas.