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UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA PROYECTO DE INTERVENCIÓN GRUPAL BASADO EN ESTRATEGIAS DE ACEPTACIÓN PARA EL AFRONTAMIENTO DEL CÁNCER Trabajo Fin de Grado Marta Ladrón García 4º Grado de Psicología Curso 2011/2012 ÍNDICE Introducción 3 Método 9 Resultados 17 Conclusiones 18 Referencias 19 Anexos 21 2 1. INTRODUCCIÓN La Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes, Stroshal y Wilson, 1999, según se cita en Luciano y Valdivia, 2006) también llamada ACT, es el enfoque terapéutico más característico de las llamadas Terapias de conducta de Tercera Generación (Hayes, 2004), cuyo origen se sitúa en la década de 1990, aunque no sería hasta 2004 cuando recibirían este nombre. Esta nueva generación se caracteriza, entre otras cosas, por su filosofía contextual-funcional y por promover un mayor interés por la investigación básica. Su emergencia en el ámbito terapéutico se debe a varios factores, pero para ello es necesario hacer un recorrido por las generaciones anteriores. La primera generación supone un cambio en la psicología clínica, dominada hasta entonces por el psicoanálisis, ya que aporta una visión contextual e ideográfica (Pérez Álvarez, 2006) y se apoya en el cambio directo del comportamiento mediante el manejo de contingencias (Luciano y Valdivia, 2006). A pesar del avance que supuso la incorporación de terapias basadas en investigaciones básicas y en el cambio de conducta, mostraron limitaciones respecto a su efectividad, en especial en algunos trastornos en la etapa adulta. La segunda generación surge debido a la necesidad de prestar atención a la dimensión cognitiva, y se le atribuye a ésta un papel primordial como causa del comportamiento de las personas. Por ello, la terapia cognitivoconductual se centra en el cambio de las estructuras cognitivas que impiden un correcto funcionamiento del sujeto. A pesar de que han resultado exitosas y está empíricamente validada, a penas se conocen los procesos que definen sus métodos y su efectividad se ha relacionado en mayor medida con los componentes conductuales que con los cognitivos (Luciano, Valdivia, Gutiérrez, y Páez-Blarrina, 2006). Todas estas limitaciones favorecen el surgimiento de la tercera generación de Terapias de Conducta, cuyas técnicas no abogan por la evitación de los síntomas, sino por actuar con responsabilidad en la elección personal y aceptar aquellos eventos privados que surjan debido a ello (Luciano y Valdivia, 2006). Según se cita en ese artículo, algunas terapias que conforman esta tercera generación son: la Psicoterapia Analítico Funcional (Kohlenberg y Tsai, 1991), la Terapia Dialéctica (Linehan, 1993), la Terapia integral de parejas (Jacobson y Christensen, 1996), la Terapia cognitiva basada en el Mindfulness (Segal, Williams y Teasdale, 2002) y la Terapia de 3 Aceptación y Compromiso (Hayes, Stroshal y Wilson, 1999). De todas ellas, la más representativa y en la que nos vamos a centrar es ACT. Para entender mejor ACT, es necesario conocer cuáles son sus características básicas. Respecto a esto, se puede decir que: 1) parte de un marco global de referencia sobre ventajas y desventajas de la condición humana y de un modelo funcional sobre cognición y lenguaje (Teoría del Marco Relacional), 2) presenta una filosofía contextual-funcional, 3) aparece el concepto funcional de evitación experiencial destructiva como eje central y común de los trastornos psicológicos, y 4) se compromete a realizar investigaciones básicas para profundizar más en su evidencia. Asimismo, existen otros aspectos importantes sobre ACT. En primer lugar, se puede decir que se trata de una terapia conductual, radical, analítica, contextual y funcional. En segundo lugar, propone la dimensión del sufrimiento-placer como las dos caras de la misma moneda y que esta dimensión va a sufrir cambios cuando el organismo se convierte en ser verbal. Se considera que las máximas culturales que se promueven, como “el dolor y el malestar son malos, tengo que alejarlos o evitarlos”, producen efectos paradójicos, alejando a la persona de aquello que le importa y provocándole mayor sufrimiento. Este patrón de funcionamiento ineficaz en el que se evitan eventos privados negativos se denomina evitación experiencial. Y por último, cabe destacar que ACT apela constantemente a las direcciones de valor personal. Es decir, se considera que aprendemos a tener eventos privados, pero desde la comunidad verbal se entrena a controlarlos o evitarlos. Y es en este proceso en el que se produce la derivación de relaciones entre palabras, objetos, etc., o lo que es lo mismo, se establece una relación de eventos entre los que unos sustituyen a otros y adquieren otras propiedades. Por lo tanto, el lenguaje ha adquirido una gran relevancia para entender por qué el ser verbal es vulnerable y se ha considerado el comportamiento verbal como una actividad relacional. Para llevar a cabo un análisis más detallado de la derivación psicológica, sería necesario situarnos desde la perspectiva de la Teoría del Marco Relacional, desde la cual también se basa ACT. Esta teoría tiene como marco filósofico al Contextualismo funcional y es una aproximación analítico-funcional al estudio del lenguaje y la cognición que ha aportado una gran contribución empírica al área de investigación (Barnes-Holmes, Rodríguez, y Whelan, 2005). Defiende que los eventos privados se conforman en la historia individual, y que las relaciones entre eventos privados y acciones responden a relaciones arbitrarias potenciadas socialmente 4 y no a relaciones mecánicas (Luciano y Valdivia, 2006). Puesto que una descripción detallada de esta teoría excede los objetivos de este trabajo, sólo se mencionará que entender esta teoría es importante para implementar ACT porque, entre otras cosas, proyecta vías de investigación para el estudio de fenómenos verbales y el surgimiento de comportamientos y funciones nuevas sin que exista una historia o proceso de condicionamiento directo que los sustente (Wilson y Luciano, 2002). Por lo tanto, es posible que muchas personas queden atrapadas en la evitación continua de aquellos eventos que le producen malestar, y a consecuencia de esto, el sufrimiento se extienda a distintas facetas de su vida. En estos casos en los que aparece un patrón inflexible, con numerosos comportamientos dirigidos a vivir bajo la necesidad de controlar o evitar los eventos privados negativos, se le denomina Trastorno de Evitación experiencial (Hayes et al, 1996; Luciano y Hayes, 2001, según se cita en Wilson y Luciano, 2002). Esta evitación experiencial se considera como una dimensión funcional que está en la base de muchos trastornos, como los afectivos o aquellos que transcurren con dolor, etc. De esta manera, todo lo comentado anteriormente va a influir notablemente en qué propone ACT en su terapia y en los métodos usados. Respecto a esto, ACT supone un giro radical, ya que el objetivo no es tratar de cambiar los eventos privados, sino alterar la función de éstos y generar cierta flexibilidad en la regulación del comportamiento. Para ello, aporta un tratamiento centrado en la clarificación de valores para actuar en direcciones valiosas, teniendo presente que la resistencia al malestar es lo que ha provocado el sufrimiento. Por lo que respecta a los métodos clínicos usados en ACT, a pesar de que éstos provienen de otras terapias, tienen su lógica de funcionamiento en el aprendizaje relacional, y su efectividad se basa más en su finalidad que en los métodos en sí mismos. Las principales técnicas usadas son metáforas, que sirven como analogías del problema; paradojas, que muestren las trampas verbales; y los ejercicios experienciales. En general, la actuación en terapia está dirigida a clarificar valores y el compromiso con la acción en la trayectoria elegida, y practicar de-fusión. Para ello, el terapeuta pondrá en marcha sus distintas habilidades, ajustando los distintos métodos a cada caso y a cada momento, y generará las condiciones necesarias en terapia para producir la Desesperanza creativa, dirigirá las actuaciones hacia la clarificación de valores y 5 ejercitará al paciente en el distanciamiento de eventos privados y en desliteralizar los contenidos privados. Además, dado el compromiso que se establece con la realización de investigaciones básicas, se pueden comentar varios aspectos relacionados con la evidencia de esta terapia. Se ha mostrado eficaz en un amplio rango de problemas en el que aparece un patrón de evitación experiencial. En segundo lugar, también se han llevado a cabo estudios cuyo objetivo es comparar la eficacia de ACT contra la de la Terapia Cognitivo-conductual. Algunos de estos estudios han mostrado que sus efectos son similares y otros que el protocolo ACT es mejor, lo que hace suponer que es necesario que se realicen estudios más controlados. En tercer lugar, la revisión de distintos artículos ha hecho que se puedan señalar algunos aspectos, como que 1) participantes altamente vivenciales evitan responder de forma diferente a desafíos experimentales, 2) los protocolos basados en valores de aceptación son eficaces en la mejora del desempeño en desafíos experimentales y 3) se han encontrado más efectos en los protocolos de ACT que en los basados en el control cognitivo (Ruiz, 2010). Debido a este interés de ACT en mostrar la base experimental de sus métodos, se han llevado a cabo distintos estudios, que sirven muchos de ellos como antecedentes de éste. Por un lado, se puede disponer de distintos artículos que sirven para conocer mejor la base de ACT y de la tercera generación, como los comentados anteriormente, y otros como el de Páez-Blarrina, Gutiérrez, Valdivia y Luciano (2006), en el que se expone detalladamente la importancia que adquieren los valores personales como un componente necesario e indispensable en el tratamiento psicológico. Otros artículos están más relacionados con el ámbito de aplicación de este trabajo y han servido de referencia y de base para la realización de este protocolo de intervención grupal en pacientes oncológicos. Entre estos, podemos citar a Páez- Blarrina, Luciano y Gutiérrez (2005), en el que aparece una breve exposición de cómo sería una intervención basada en ACT con mujeres con cáncer de mama. En este artículo no solo se muestran aquellos elementos más importantes de ACT y su aplicación a pacientes con cáncer, sino que además se ejemplifica mediante un diálogo terapeuta-cliente cómo se realizaría una terapia bajo esta teoría. Otro artículo sería el de Montesinos, Hernández y Luciano (2001), un estudio de caso de un enfermo de cáncer de mama, con el que se llevaron a cabo veinte sesiones y se consiguió que el paciente 6 aceptara su enfermedad y los pensamientos y emociones asociadas a ésta y se implicara en aquello que valoraba como más importante. Además, han sido importantes aquellos estudios comparativos entre un protocolo ACT y otro basado en Control Cognitivo, tanto en cáncer como en dolor crónico. Entre los más importantes, cabe citar inicialmente a Páez, Luciano y Gutiérrez (2007), ya que este estudio comparativo en pacientes con cáncer de mama ha sido un gran referente en este trabajo. Otros también han ayudado a comprender cuál es el impacto que puede causar la condición ACT respecto a la cognitiva. Entre los realizados en dolor crónico se puede citar a Gutiérrez, Luciano, Rodríguez y Fink (2004), cuyos resultados más destacables son que ACT tuvo un mayor impacto en la tolerancia al dolor que las estrategias de control y que el efecto del protocolo ACT fue más pronunciado incluso cuando se aplicaban shocks más frecuentes y largos. Existen otros estudios experimentales muy parecidos, como el de Páez-Blarrina, Luciano, Gutiérrez, Valdivia, Rodríguez y Ortega (2008) o el de Páez-Blarrina, Luciano, Gutiérrez, Valdivia, Ortega y Rodríguez (2008). En el primero de ellos, se vio que el número de participantes del protocolo ACT que continuaron la tarea incluso cuando recibían shocks muy fuertes (comparando pre-test y post-test) fue significativo y mostraron una creencia más baja de experiencia de dolor. En el segundo estudio se añadió además una tercera condición: aquellos que no recibían entrenamiento ni en valores ni en control cognitivo y obtuvo resultados similares. Asimismo, se pueden encontrar en la búsqueda bibliográfica distintos protocolos de ACT aplicados en grupos de cáncer, como el ya citado de Páez, Luciano y Gutiérrez (2007) y en grupos de deshabituación tabáquica (Hernández-López, Luciano, Bricker, Roales-Nieto y Montesinos, 2009, según se cita en Ruiz, 2010). En éste, se llevaron a cabo siete sesiones con el protocolo ACT y otro protocolo de control cognitivo con el mismo formato y número de sesiones. Los resultados muestran que ACT obtuvo mayores tasas de abstinencia a los doce meses de seguimiento que el protocolo de control cognitivo. De los artículos citados anteriormente, el de Páez, Luciano y Gutiérrez (2007) es el que requiere mención especial, puesto que ha servido de referente para la elaboración de éste. Al igual que ese estudio, el objetivo principal es que se produzca un cambio en la función de los eventos psicológicos para que no actúen como una barrera y que la 7 persona actúe orientada por aquello que considera valioso en su vida. Pero, a diferencia de lo que se propone ahí, en este trabajo se pretende aportar una intervención bajo la terapia ACT a un grupo de pacientes oncológicos, independientemente del tipo de cáncer, mientras que en el referente, lo que se pretende es realizar un estudio comparativo entre el protocolo ACT y el de control cognitivo, aplicado a un grupo de personas con cáncer de mama. Se pueden encontrar más diferencias, ya que en vez de realizar una sesión de evaluación inicial, cinco grupales y dos individuales, aquí se propone hacer dos sesiones de evaluación, seis grupales y una individual (evaluación post-tratamiento). Por lo tanto, si se tiene en cuenta lo mencionado anteriormente, se puede vislumbrar algunos de los motivos que llevaron a escoger ACT como teoría base y al cáncer como ámbito de actuación. El cáncer es una de las enfermedades que más preocupa a la sociedad por su incidencia, prevalencia y por todas las consecuencias que conlleva a quien la padece y a sus familiares. Esto hace que el interés en su curación y prevención a nivel médico adquieran mayor importancia, pero también, se favorece la investigación a nivel psicológico para mermar aquellos problemas asociados a esta enfermedad, entre los que se puede citar ansiedad o depresión. En relación a esto, la Terapia de Aceptación y Compromiso ha emergido en los últimos años como una alternativa a todo lo que se venía haciendo a nivel terapéutico. Esta terapia se centra en aquellas personas que queden atrapados en el TEE (Trastorno de Evitación Experiencial). En el caso de enfermos oncológicos, la forma más frecuente de evitación inflexible es la ocurrencia de comportamientos de negación de su estado actual, lo que puede traer aparejado aislamiento, rebeldía, etc (Páez, M., Luciano, C. y Valdivia, S., 2008). Asimismo, otro de los motivos que llevó a la elección de este trabajo fue la escasa bibliografía que hay respecto a la aplicación de esta terapia en grupos. En último lugar, cabe mencionar que se han establecido una serie de objetivos con la realización de este trabajo. Uno de ellos es proporcionar una alternativa teórica y práctica a lo que se ha venido haciendo en cáncer. Es decir, uno de los objetivos es exponer la planificación de una intervención, pero que no se ha llevado a cabo. En segundo lugar, otro objetivo es ampliar y profundizar más en este campo de estudio, para obtener mayor información sobre cómo se llevaría a cabo una intervención grupal en estos pacientes. Por último, otros objetivos marcados son favorecer el afrontamiento de esta enfermedad para que actúen en direcciones valiosas y acepten sus eventos 8 privados, así como obtener más información sobre la eficacia y limitaciones que este protocolo presenta. 2. MÉTODO 2.1 Participantes Esta intervención está dirigida a personas diagnosticadas de cáncer y que demandan atención psicológica al servicio del hospital, o a asociaciones que ofrezcan este servicio, como la Asociación española contra el cáncer. Los dos principales criterios de inclusión son: diagnóstico de cáncer y que en la evaluación inicial o primera entrevista afirmen tener problemas para afrontar esta enfermedad, que supongan limitaciones en al menos dos aspectos importantes de su vida y reacciones ansiosas o depresivas. No se tienen en cuenta algunos aspectos de la enfermedad, como tipo de cáncer o tratamientos realizados, ya que se considera que estas diferencias pueden ser enriquecedoras para los componentes del grupo. Sí hay que tener en cuenta que los participantes no se encuentren en fase paliativa y que haya transcurrido al menos un mes de su diagnóstico y ya estén en tratamiento, para facilitar la homogeneidad del grupo. Un criterio de exclusión sería estar recibiendo tratamiento psicológico, debido a la incompatibilidad que se generaría. El número de participantes necesarios máximo es de diez, ya que se considera que con más se dificultaría el proceso terapéutico. 2.2 Diseño, variables e instrumentos Se trata de un programa de intervención en el que se mide el afrontamiento al cáncer, basado en 1) aceptación de los eventos privados como medio para detectar y superar barreras psicológicas, 2) la clarificación de valores y las acciones encaminadas a ellos, 3) el yo como contexto y desliteralización y 4) práctica del compromiso con los valores. Para ello, se tuvieron en cuenta medidas de ansiedad, depresión, calidad de vida, adaptación mental al cáncer y áreas valiosas afectadas. El protocolo está compuesto por cuatro sesiones individuales (una de selección, dos de evaluación inicial y pre-tratamiento y una después de las sesiones grupales que servirá de medida post-tratamiento), seis sesiones grupales y tres de seguimiento. Los instrumentos que se han utilizado son los siguientes (para más información, véase Anexo 1): 9 prefijo “Yo estoy teniendo el pensamiento…”. Otro ejercicio que conduce a la de-fusión entre el yo y valores o pensamientos es el ejercicio del limón, en el que el cliente comenta qué es lo que le viene al pensar en él y al morderlo, para que conecte este ejercicio con su vida, ya que en este caso puede estar notando el limón, pero no está presente. Para finalizar esta sesión, se podría proponer la “Metáfora de la burbuja azul” (ver Anexo 7), con la que se pretende que al cliente pueda ver distintas soluciones o salidas a los eventos privados. Por último, en la sesión 6, se va a trabajar para afianzar la práctica del compromiso en valores y hacer más espacio a la aceptación incondicional del cáncer. En esta última sesión, se pretende detectar y normalizar las barreras y afianzar todo lo que se ha expuesto durante las sesiones. Para que los participantes aprendan que tomar una dirección valiosa no significa que en cada momento se vayan a ver los resultados que se desean, sino que esto incluye una diversidad de circunstancias, se plantea la “Metáfora del viaje” (ver Anexo 8). Para afianzar lo que se vio en otra sesión, en la que se comentaba que los valores no se agotan y favorecer que los clientes sigan comprometidos con los valores, se propone la “Metáfora de caminar con chinas en el zapato” (ver Anexo 8). Finalmente, con los objetivos de que se impliquen en su vida y que sepan que no estar totalmente abierto a los eventos privados tiene un coste, se incluye en esta sesión la “Metáfora de bienvenidos todos y el invitado grosero” (ver Anexo 8), favoreciendo la rueda de impresiones entre todos los participantes. Asimismo, se fomentará la participación de todos ellos, para que expongan sus impresiones de esta sesión y de todas las anteriores. 4. Evaluación post-tratamiento. Tras las sesiones grupales, se mantendrá una sesión individual con cada uno de los integrantes para conocer en qué aspectos necesita más ayuda y por lo tanto, reforzar más en profundidad. En esta sesión de evaluación post-tratamiento, se puede aprovechar para que cada miembro del grupo exponga ante el terapeuta sus impresiones acerca de la terapia grupal: si cree que le ha ayudado, en qué medida, cómo se ha sentido, etc. Finalmente, se pasaban todos los cuestionarios. 5. Seguimientos. 16 Se realizaron tres seguimientos, a los tres meses, a los seis y a los doce. En estas sesiones cada participante hacía un resumen de aquellos acontecimientos más importantes o situaciones en las que han tenido problemas sobre cómo afrontarlas, contaba cómo había afrontado estas situaciones u otras y finalmente, se pasaban los cuestionarios. Si es necesario, se puede añadir alguna metáfora o ejercicio relacionados con aquel aspecto que les causa más problemas, con el objetivo de afianzarlo. 3. RESULTADOS Puesto que en este trabajo sólo se presenta una planificación de la intervención, no se pueden presentar resultados en las variables medidas. Sin embargo, sí se pueden mencionar aquellos análisis que serían necesarios para conformar los resultados del protocolo y determinar en qué medida ha sido efectivo. Para analizar los datos, es necesario exponer qué criterios se han seguido para considerar que en las variables medidas se ha dado un cambio clínico significativo. En la variable ansiedad y depresión (medidas con el HADS), las puntuaciones en cada una de esas subescalas entre 0-7 indicaban que existía en grado bajo, entre 8 y 10 un grado medio, y superior a 11 que los niveles son altos. En la variable calidad de vida, se usó el cuestionario QLQ-C30, por lo que se siguieron aquellos criterios establecidos en este instrumento. En cuanto a la adaptación mental al cáncer (cuestionario Mini-mac), se sumaban los ítems pertenecientes a cada sub-escala, y se consideró que estarían afectadas si superaban los puntos de corte (ver Anexo 9). En cuanto al número de áreas afectadas, se consideró que estarían afectadas si: fuese importante en más de cinco puntos y el grado de consistencia estuviera en cinco puntos o por debajo. El cambio relevante se daría si el participante informaba de los cambios en dos áreas de valor previamente afectadas. En segundo lugar, sería necesario obtener los resultados de cada participante en cada variable medida y en todos los momentos en que se completaron los cuestionarios (pre-tratamiento, post-tratamiento, seguimiento 1, seguimiento 2 y seguimiento 3). Por último, se llevarían a cabo aquellos análisis estadísticos necesarios para comparar los datos obtenidos en el pre-tratamiento, post-tratamiento y el seguimiento realizado al año en cada sujeto y en cada variable, y comprobar si éstos han sido 17 significativos. Se ha escogido el último seguimiento porque uno de los criterios de eficacia más relevante es el mantenimiento a largo plazo. 4. CONCLUSIONES A pesar de que la realización de este trabajo no ha aportado datos relacionados con la eficacia de la intervención o en qué grado la Terapia de Aceptación y Compromiso ha producido cambios en los integrantes, debido a que no se ha puesto en práctica, sí que ha contribuido en distintos aspectos. En primer lugar, la elaboración de este protocolo ha favorecido que se cumplan algunos de los objetivos que se habían marcado inicialmente. Concretamente, se ha conseguido plasmar otra alternativa tanto a nivel teórico como práctico a las terapias psicológicas que se vienen usando en el ámbito terapéutico en general, y en pacientes oncológicos en concreto. De este modo, se ha podido ampliar y profundizar más en la aplicación de esta terapia. En segundo lugar, se ha podido constatar que a pesar de que existen muchos estudios que muestran su eficacia, es necesario que se sigan haciendo investigaciones básicas en relación a esta terapia y sus métodos, para conseguir una base sólida y conocer cuáles son los mecanismos que la sustentan. De esta manera, se ha pensado que se podría comparar este protocolo con otro basado en estrategias de control cognitivo para fomentar la investigación en esta área y comprobar cuál es más efectiva y qué aspectos se podrían mejorar de este protocolo. Por último, la realización de este trabajo también ha favorecido la adquisición de distintas competencias y contenidos. En relación a esto, cabe decir que este trabajo ha aportado un amplio conocimiento de las terapias de tercera generación, y de ACT en concreto, favoreciendo un contacto más directo con esta terapia. Del mismo modo, se ha puesto en práctica una búsqueda bibliográfica relacionada con el tema que favoreciera la comprensión del mismo y que aportara datos sobre cómo sería un proceso de intervención bajo el marco de esta terapia. Finalmente, se puede destacar que en la realización de este trabajo se han puesto en marcha distintas competencias adquiridas durante el grado, y además, se han tenido en cuenta distintos conocimientos expuestos durante estos años con el objetivo de integrarlos en este protocolo. 18 REFERENCIAS Arrarás, J.I., Dueñas, T., Meiriño, R., Prujá, E., Villafranca, E. y Valerdi, J.J. (1998). 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El contenido de esta metáfora puede hacerse a modo de diálogo socrático. El contenido tiene como objetivo que el cliente lo relacione con su experiencia de lucha. Se le pregunta al cliente si su problema se parece a una persona que estuviese unida a un monstruo por una cuerda y con un foso entre ambos. Mientras el monstruo está tranquilo, dormido, tumbado, esa persona no puede verlo, pero en cuanto se despierta se hace insoportable, insufrible, y esa persona tira de la cuerda para conseguir tirar al monstruo al foso. A veces parece que se calma al tirar de la cuerda, como si se diera por vencido, pero lo que ocurre a la larga es que cuanto más tira esa persona, más próxima está del filo del foso y, por el contrario, más grande, fuerte y amenazante está haciéndose el monstruo. Así la situación es que esa persona tiene que estar pendiente constantemente de si el monstruo se levanta para tirar de la cuerda y, además, cuando ella tira el monstruo también lo hace, lo que a veces lleva a que ella esté al borde del abismo. Y mientras, su vida se limita a estar pendiente de la cuerda. A esa persona le gustaría no estar atado al monstruo, pero eso no es algo que pueda cambiarse, de manera que se plantea qué puede hacer basado en su experiencia. Una posibilidad para hacer su vida es soltar la cuerda y ver al monstruo. Otra que su vida se limite a estar pendiente de la cuerda. Metáfora del polígrafo Tomemos el ejemplo de la ansiedad. Supongamos que el conecto a mi polígrafo superpotente. Usando este equipo de alta tecnología, puedo decirle si está experimentando incluso la más mínima cantidad de ansiedad. Imagine que le tengo totalmente conectado y le doy las siguientes instrucciones: “Bajo ninguna circunstancia se ponga ansioso. Si lo hace, seré capaz de detectarlo sin la menor duda”. Ahora, con el objeto de asegurarnos de que usted está adecuadamente motivado, voy a desenfundar mi pistola de nueve milímetros y le voy a apuntar a la cabeza; tenga la seguridad de que el dispararé si detecto la menor ansiedad. ¿Cuánto tiempo cree que aguantaría? 32 Ahora quiero que se dé cuenta del efecto que tiene la pistola. Si yo le hubiera pedido que pasara la aspiradora o cambiara los muebles de sitio, la pistola habría hecho mucho más probable que usted obedeciera y dejara esto limpio. Con la ansiedad, lo que ocurre es que es mucho menos probable que usted consiga lo que pretende. Metáfora el dique con agujeros Veamos, imaginarios un dique que tiene agujeros por los que antes o después sale agua y suponga que aquí está una persona para quien ver correr el agua a través de esos agujeros le produce una sensación d descontrol tremenda y desasosiego extremo que no puedo soportar. Pero no hay problema, porque esta persona parece que ha encontrado un modo de evitar su desasosiego y su necesidad de controlar que el agua fluya. Verá (aquí el terapeuta fisicaliza los movimientos que describe). Esta persona está pendiente de ver si fluye el agua por los orificios. Tan pronto ve que el agua fluye por uno, rápidamente se tranquiliza porque lo resuelve poniendo el dedo índice en el pequeño agujero. Más tarde, tampoco tiene problemas, ya que cuando el agua fluye por otro orificio, sitúa el otro dedo índice. Más tarde, ve que fluye agua por otro, pero tampoco hay problemas, coloca un dedo del pie derecho. Más tarde, coloca el dedo del pie izquierdo en otro orificio. Vuelve la tranquilidad y la sensación de control. Aún sigue sin problemas, ya que cuando surge agua por otro agujero sitúa su nariz en el orificio y vuelve a tranquilizarse. Y así sucesivamente. Parece que está controlando, eh, ¿qué le parece? Fíjese cómo está… Sin embargo, este hombre no encuentra la tranquilidad, ya que sí parece que pueda controlar el agua, pero ¿a qué precio? Se lamenta de no poder llevar su vida, tiene que estar controlando que el agua no salga. Finalmente, no es feliz en esa posición. ¿Qué le sugiere?, ¿qué es lo que, como el agua, no puede soportar? Y ¿cuál es el precio que tiene que pagar por no ver fluir el agua? 33 Anexo 7. Intervenciones en Sesión 5. Metáfora del tablero y las fichas Imaginaos un tablero que “se mueve” en todas las direcciones. Tiene piezas blancas y negras que forman equipos como en el ajedrez: las blancas juegan contra las negras. Imagine que sus pensamientos, sensaciones, son como piezas de este tablero que juegan también en equipos. Por ejemplo, las sensaciones negativas (que las mencionen los miembros del grupo) se unen a los pensamientos y recuerdos negativos (que los mencionen ellos también). Lo mismo ocurre con las fichas buenas. Lo que hace en su vida se parece al juego del ajedrez: se pone del lado de unas piezas, digamos que se pone del lado de las piezas blancas (esas piezas que usted quiere que ganen serían, por ejemplo, pensamientos de seguridad, de tener razón en lo que hace, etc.) para luchar contra… (que los clientes lo digan)… Entonces, es como si nos subiéramos a lomos del caballo blanco y nso dispusiéramos a luchar contra las fichas negras, o sea, luchando contra la ansiedad, la depresión, los pensamientos negativos, lo que fuere para echarlos fuera del tablero. En este juego de la guerra, lo que su experiencia le dice es que usted pelea, y lo que ocurre es que las fichas se hacen cada vez más grandes, y cuanto más lucha, más grandes se hacen: parece como si se multiplicasen con la lucha. Lo cierto s que aunque no sea algo lógico, el resultado que usted tiene es que cuanto menos está usted dispuesto a tener esas fichas negras y, por tanto, pelea contra ellas, ocurre que estas piezas están más presentes en el centro de su vida… La lógica es que si pelea con ellas, conseguirá echarlas del tablero, pero la experiencia no dice eso, sino lo contrario, ¿no es así? Las piezas que quiere echar permanecen en el tablero y más activas y, entonces, la batalla continúa. No hay salida; es una zona de guerra, y lo peor es que esa zona comienza a estar invadida de sentimientos de que “no hay salida, no tiene arreglo”; es más, que “no puede ganar” y que tampoco “puede dejar de luchar”…La cuestión es que si usted está en guerra con sus pensamientos, eso significa que hay algo es usted que está mal. Además, para luchar usted tiene que estar al mismo nivel que sus fichas: tiene que ser una ficha más que pelea con las otras. De hecho esas piezas están en usted. La cuestión es que estando en el tablero, encima del caballo para luchar contra las fichas negras, que cada vez son más amenazantes, lo único que usted, y cualquiera, puede hacer es luchar, ésa es una zona de guerra… 34 Metáfora de la burbuja azul Un cliente con patrones depresivos planteó que “no veo nada claro, todo es negro, no tengo salida”. Amén de preguntar por la familiaridad con tal pensamiento y lo que habitualmente hacía ante tales sensaciones y por su experiencia al hacerlo en lo que le importaba en su vida, se le planteó lo siguiente: Veamos, si tenemos alrededor de nuestra cabeza una burbuja azul, es probable que digamos que las cosas tienen un cierto matiz azul. Vemos a su través y vemos todo de color azul. ¿Qué ocurriría si colocaras tus manos alrededor de la burbuja y la tomaras para colocarla a tu lado? No es eliminarla, es sólo situarla a tu lado para que la puedas ver desde ese lugar seguro que hay en ti en vez de ver todo a su través. Si la colocas aquí (hacer el movimiento de sacarla de la cabeza y ponerla al lado del cliente), puedes ver cómo es, su forma, sus características, y además puedes ver que la estás viendo. Hay una diferencia entre tener la burbuja alrededor de tu cabeza y colocar la burbuja a tu lado. A la burbuja alrededor de tu cabeza ni la vez, y todo te hace verlo a través de ella. Si la pones a tu lado, podrás ver cómo es desde ese lugar privilegiado que te permite ver cualquier cosa. 35 Anexo 8. Intervenciones en Sesión 6. Metáfora del viaje Decimos a lso clientes que tomar una dirección es como elegir hacer un viaje. Lo hacemos con razones pero no por razones específicas cada instante…Muchos momentos del viaje no resultan placenteros, e incluso podemos estar perdidos. Sin embargo, continuamos en el viaje porque hacerlo tiene valor para nosotros, aunque en algunos momentos tengamos que mantenernos fieles al viaje cuando el camino tiene giros inesperados (algo puede sentarnos mal, podemos perder una maleta, el coche puede estropearse). Imagine que su dirección a la cima de la montaña tiene subidas, bajadas, recovecos, lugares oscuros, húmedos, caminos llenos de zarzas que pinchan y con hierbas altas que no dejan ver. A veces, cuando el camino tiene bajadas, nos parecerá que vamos bajando. Cuando nos encontramos en lugares sombríos, sin luz, no veremos claro dónde estamos y dónde vamos. Pero un observador desde otra montaña con unos prismáticos vería a la gente ir hacia arriba, aunque ellos en el sitio específico en que se encuentran vean que están bajando. A veces, habrá que seguir el recorrido con fe, con fidelidad a los valores de cada uno. Esa sensación de falta de claridad es una señal en dirección valiosa. Si lo relacionamos con la experiencia de otros momentos, esa sensación de confusión es nueva y está señalando, en la brújula, hacia lo que importa. Metáfora de caminar con chinas en el zapato Les decimos que a veces la elección de tener otra vida es como aprender a caminar con chinas en el zapato que no se pueden quitar. Si ante la primera china en el zapato paramos, nos lamentamos de la mala suerte que tenemos de que otros no tienen chinas, de que nos dijeron que caminaríamos sin chinas…La vida siempre nos hará la misma pregunta: ¿Eliges caminar con chinas en los zapatos porque hacerlo es dirigirte hacia lo que te importa, o no? Su experiencia no yendo por ese camino para no encontrar chinas la conoce muy bien. Es experto y es otra opción si así lo elige, pero si se mantiene fiel a lo que le importa, con la práctica tal vez apenas aprecie las chinas en el zapato. 36 Metáfora de bienvenidos todos y el invitado grosero (basada en Hayes et al., 1999, según se cita en Wilson y Luciano, 2002) Supongan que se disponen a celebrar la fiesta de su vida y usted es el anfitrión. Sólo hay una única norma en la localidad para poder celebrar fiestas, y es que se ha de poner un cartel en la entrada que diga: “Bienvenidos todos”. Ustedes acceden, aunque no está muy convencido. Pone el cartel y comienzan a llegar invitados. Cualquiera puede entrar, ya que está el cartel “Bienvenidos todos”. Antes de que pueda usted disfrutar de su fiesta, observa a un invitado grosero, sucio, maloliente y maleducado. Inmediatamente, se alerta y va hacia él para echarle, pero no puede hacerlo (está el cartel de “Bienvenidos todos” e inmediatamente volvería a entrar). No encuentra otra opción que ir detrás del invitado grosero para conseguir que no moleste a otros invitados. ¿Qué hacer para que no moleste? Se le ocurre que puede encerrarlo en una habitación, pero entonces tiene que estar pendiente de que no salga. Finalmente, no le queda más opción que estar llevándole a la puerta de salida y quedarse allí para que no moleste más. Si se despista, rápidamente se mezcla con los invitados y usted tiene que volver a estar detrás de él para que no incordie. La cuestión es que si quiere que el invitado no moleste, tiene que ser su guardián, y a pesar de ello, se le escapa frecuentemente. Lo puede hacer, es libre de hacerlo, pero tiene un coste muy alto. ¿Está el anfitrión realmente en su fiesta o se la está perdiendo? 37 ANEXO 9. CORRECCIÓN DEL MINI MAC. 38