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  TrabajoFindeGrado    AFECCIONES RESPIRATORIAS EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL ESPÁSTICA: Propuesta de abordaje fisioterápico precoz en el ámbito educativo.   Autoras  AnaCasadoMerinero SandraLorenteLafuente    Tutora  Dra.MªÁngelesFrancoSierra   FacultaddeCienciasdelaSalud–UniversidaddeZaragoza CursoAcadémico2011/2012  RepositoriodelaUniversidaddeZaragoza–Zaguanhttp://zaguan.unizar.es   ÍNDICE I. Resumen ........................................................................... 1 II. Introducción........................................................................ 2  Justificación del estudio................................................. 4 III. Objetivos del estudio ............................................................ 6 IV. Metodología......................................................................... 7 V. Desarrollo ........................................................................... 9  Propuesta de abordaje terapéutico ................................. 9 o Valoración .......................................................... 9 o Tratamiento........................................................ 12  Discusión..................................................................... 16 o Limitaciones del estudio - Conflicto de intereses....... 18 VI. Conclusiones ....................................................................... 19 VII. Anexos ............................................................................... 20 o Anexo I. Factores que influyen en la función respiratoria............ 20 o Anexo II. Entrevista a los fisioterapéutas del C.P.E.E. Alborada... 27 o Anexo III. Historia clínica-anamnesis ..................................... 32 o Anexo IV.- Desarrollo psicomotor ........................................... 33 o Anexo V. Alteraciones ortopédicas y posturales ........................ 37 o Anexo VI. Valoración de la espasticidad................................... 40 o Anexo VII. Valoración de la dinámica respiratoria...................... 42 o Anexo VIII. Auscultación pulmonar......................................... 44 o Anexo IX. Medición de la saturación de oxígeno........................ 48 o Anexo X. Medición del perímetro torácico................................. 49 o Anexo XI. Maniobras de expansibilidad torácica........................ 50 VIII. Bibliografía.......................................................................... 52   I. RESUMEN Los datos indican que existe una importante presencia de alteraciones respiratorias en los niños con deterioro neurológico grave. El presente trabajo aborda este problema desde el ámbito las Fisioterapia en los Colegios de Educación Especial, centrándose en los niños con parálisis cerebral de tipo tetraparesia espástica, por su frecuencia y porque estos niños son más susceptibles a sufrir afecciones respiratorias. Metodología: Es un estudio descriptivo que pretende constatar cuál es el estado actual del uso de los procedimientos de fisioterapia respiratoria en estas alteraciones. Para ello se ha realizado una búsqueda bibliográfica en bases de datos, consulta con profesionales mediante entrevista y consulta con expertos. A partir de esta información recogida se ha planteado una propuesta de valoración y tratamiento fisioterápico. Desarrollo: Se propone una valoración específica del estado de la función respiratoria: observación de la respiración y medición de las frecuencias respiratoria y cardiaca, auscultación pulmonar, pulsioximetría, medición del perímetro torácico. Consecuentemente a esta valoración, se proponen diferentes técnicas adaptadas a la situación del niño/a: Maniobras preparatorias para mejorar la expansibilidad torácica, intervención y vigilancia del manejo y posicionamiento del niño, técnicas de higiene bronquial: espiración lenta prolongada, tos provocada, glosopulsión retrógrada. Conclusiones: En la actualidad, existen dificultades para poder llevar a cabo un abordaje terapéutico de las disfunciones respiratorias que presentan los niños con parálisis cerebral de tipo cuadriplejia espástica. Se considera necesario incorporar un plan de intervención al protocolo de fisioterapia en el ámbito educativo, que sea precoz y que tenga en cuenta la escasa o nula colaboración de este tipo de pacientes. Palabras clave: Fisioterapia respiratoria, parálisis cerebral infantil, cuadriplejia espástica, colegios de educación especial. 1  II. INTRODUCCIÓN Uno de los ámbitos asistenciales en los que se desarrolla la labor de Fisioterapia es en los Colegios Públicos de Educación Especial (C.P.E.E). El proceso de intervención fisioterápica en este tipo de centros tiene unas particularidades específicas y posibilita su aplicación en simbiosis con todos los elementos implicados dentro del ámbito educativo. La coordinación interdisciplinar del fisioterapeuta con el resto de profesionales supone un beneficio para la adaptación curricular de los alumnos con necesidades educativas especiales, para su desarrollo y evolución psicomotriz, encaminado en definitiva, hacia la mejora de su calidad de vida1. Hoy en día, la figura del fisioterapeuta en los C.P.E.E se va afianzando, no solamente por su labor asistencial, sino por la diversidad de actuaciones que puede realizar2. En el aspecto asistencial se incluye la fisioterapia respiratoria que se ha desarrollado de manera importante en los últimos años. A pesar de ello, en España, su aplicación en este ámbito es escasa y aún queda mucho camino por recorrer3. En caso de los niños con deterioro neurológico grave existe una alta incidencia de problemas respiratorios que son multifactoriales y pueden estar relacionados o pueden depender de la discapacidad subyacente4. Múltiples estudios hacen referencia a las complicaciones respiratorias como causa de morbilidad y mortalidad en estos niños. Hollins (1998)5 documenta las enfermedades respiratorias como principal causa de muerte en una muestra de niños londinenses con necesidades especiales con una presencia del 52% (significativamente asociado con la parálisis cerebral, falta de movilidad y hospitalización) en comparación al 16% del resto de la población. Plioplys (1998)6 recoge información de tres centros estadounidenses determinando que el 77% de las muertes de los niños con discapacidad neurológica grave allí atendidos, estaba relacionado con la neumonía. 2  Reddihough (2001)7 constata que las enfermedades pulmonares son una importante causa de morbilidad y mortalidad en la población de niños con parálisis cerebral de Victoria (Australia). La mayoría tenían cuadripléjia espástica severa y la causa predominante de mortalidad fue la neumonía. Posteriormente, Reid (2012)8 confirma que los problemas respiratorios siguen siendo la causa directa de muerte más frecuente en Victoria. Silva et al. (2005)9 indican que de los 57 niños con parálisis cerebral de su estudio realizado en Brasilia, 50 tenían o habían tenido problemas respiratorios (bronquitis en el 76,6% de los casos) y que los niños tetrapléjicos eran los más vulnerables desde el punto de vista respiratorio. Teniendo en cuenta los datos anteriores y que en los C.P.E.E se atiende un importante número de niños con parálisis cerebral, es preciso profundizar en la situación respiratoria que presentan estos pacientes. La parálisis cerebral designa un grupo de disturbios cerebrales de carácter no progresivo que aparecen durante el proceso de maduración cerebral, presentan etiologías multifactoriales y de gran diversidad en cuanto al cuadro clínico, existiendo predominantemente síntomas motores asociados con diferentes signos y síntomas10. Como indican diversos autores7, 9 los niños que presentan parálisis cerebral de tipo tetraparesia espástica van a ser los más susceptibles a sufrir problemas respiratorios. En estos niños, los principales factores que influyen en la función respiratoria son, tanto respiratorios (tos ineficaz, debilidad muscular, deformaciones torácicas) como extrarespiratorias (alteraciones en la motricidad orofaríngea, reflujo gastroesofágico, inmovilidad y uso de fármacos)3, 11. (ANEXO I). Las complicaciones derivadas de estas alteraciones en la función respiratoria son múltiples; - La presencia de reflujo gastroesofágico produce una irritación de las vías altas por el propio líquido gástrico, lo que lleva a un cuadro de hipersecreción12. - Las alteraciones del tracto aerodigestivo (problemas en la deglución y reflejo de la tos ineficaz) traen como consecuencia el incremento del riesgo 3  de aspiración, y con ellos la presencia de un cuerpo extraño intrabronquial, bronconeumopatías y neumonías por aspiración4. - Fisiológicamente, hay una disminución del movimiento diafragmático y de excursión torácica con una posterior pérdida de la función muscular. Cuando esto está asociado al déficit en el mecanismo de la tos y del movimiento ciliar, se presentará un patrón respiratorio superficial, dificultando la eliminación de secreciones y creando un terreno propicio para que se desarrollen infecciones y consecuentemente atelectasias13. Es por esto que, los problemas respiratorios representan una gran amenaza para la salud y la calidad de vida14 y que, el abordaje terapéutico de las disfunciones respiratorias que presentan los niños escolarizados en los C.P.E.E debe ser considerado una parcela de actuación fisioterápica de gran relevancia. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO Tras la práctica clínica experimentada en diversos C.P.E.E y tras obtener información de los fisioterapeutas del CPEE Alborada, existe constancia de que, en este centro educativo, hay un gran interés en abordar los problemas respiratorios que presentan los niños escolarizados subsidiarios de tratamiento fisioterápico. Sin embargo, existen diversas dificultades a la hora de poder llevar a cabo un abordaje de fisioterapia respiratoria. A pesar de que no se ha encontrado información que haga referencia a la incidencia y prevalencia de las enfermedades respiratorias en niños escolarizados con déficit motor en España, este trabajo pretende subrayar la importancia de las patologías respiratorias y sus consecuencias en estos niños y realizar una propuesta de valoración y tratamiento precoz de los trastornos de la función respiratoria. Dada la gran diversidad de patologías que presentan los niños escolarizados en los C.P.E.E, el desarrollo del proceso de intervención de Fisioterapia en el presente trabajo se centra, concretamente, en los niños con parálisis cerebral de tipo tetraparesia espástica, ya que es una afectación que presentan de manera frecuente y además porque las alteraciones en su 4  biomecánica respiratoria los hacen más susceptibles a sufrir afecciones respiratorias 7, 9. Se plantea una valoración que integre los aspectos biopsicosociales y, de manera más específica, aquellos factores que influyen en la función respiratoria. Consecuentemente a esta valoración, se proponen diferentes técnicas adaptadas a la situación del niño/a dirigidos a mejorar su postura, aumentar o mantener la compliancia pulmonar y favorecer la expulsión de secreciones. 5  III. OBJETIVOS DEL TRABAJO: - Constatar si existen protocolos de prevención y abordaje terapéutico de las afecciones respiratorias que presenten los niños y niñas con necesidades educativas especiales que reciben tratamiento fisioterápico, escolarizados en el C.P.E.E. “La Alborada” de Zaragoza. - Realizar una propuesta de procedimientos de Fisioterapia respiratoria a incorporar en el proceso de intervención fisioterápica en niños y niñas con parálisis cerebral de tipo tetraparesia espástica, escolarizados en los C.P.E.E. OBJETIVOS SECUNDARIOS - Justificar el interés de la aplicación de procedimientos de prevención y de abordaje terapéutico de las afecciones respiratorias en niños con parálisis cerebral. - Plantear unas pautas de realización de los procedimientos de valoración que aseguren su repetitividad y fiabilidad, en aquellos casos en los que no estén validados científicamente. - Sugerir procedimientos de fisioterapia respiratoria pediátrica, en base a la evidencia científica constatada. 6  IV. METODOLOGÍA Se ha realizado un estudio descriptivo para constatar cuál es el estado actual del uso de los procedimientos de fisioterapia respiratoria en lo que refiere al registro, valoración y tratamiento específico de las alteraciones y complicaciones respiratorias en los niños escolarizados con necesidades especiales. Para ello se han utilizado las siguientes fuentes de información: 1. Búsqueda bibliográfica en bases de datos 2. Consulta con profesionales mediante entrevista 3. Consulta con expertos Se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: Pedro, Pubmed, Scielo, IME, EM-consulte, Dialnet, en Google académico y en el catálogo de la Biblioteca de la Universidad de Zaragoza. Los artículos recogidos están en los siguientes idiomas: español, catalán, inglés, francés y portugués. Las palabras utilizadas en los motores de búsqueda han sido: cerebral palsy, respiratory disorders, respiratory diseases, pediatric chest physiotherapy, biomechanics of chest, spastic cerebral palsy. Así como sus respectivas traducciones en español, portugués y francés. Se entrevistó a los cuatro fisioterapeutas del C.P.E.E. Alborada (ANEXO II). En ella los profesionales han confirmado: - La frecuente presencia de afecciones respiratorias en los niños que reciben fisioterapia en el colegio (fundamentalmente en los niños con parálisis cerebral tetraparésica) - Que, generalmente, la oferta de formación específica de fisioterapia respiratoria en educación especial es escasa. - Que la falta de técnicas específicas sumado a las características de estos niños (no colaboración) dificulta la aplicación de la fisioterapia respiratoria. 7  TOS PROVOCADA (TP) DEFINICIÓN Tos refleja a la que se recurre en el niño incapaz se cooperar y por lo tanto, incapaz de realizar una tos activa voluntaria. Se basa en el mecanismo de tos refleja inducido por la estimulación de los receptores mecánicos situados en la pared de la tráquea extratorácica. APLICACIÓN Niño en decúbito dorsal. El fisioterapeuta ejerce una breve presión sobre el conducto traqueal con la yema del dedo pulgar al final de la inspiración o al comienzo de la espiración (si se desencadena entonces, la eficacia es óptima). Además, el fisioterapeuta sujeta con la palma de la mano el abdomen del niño, favoreciendo la prensa abdominal, para que en el momento de la explosión tusiva, el efecto de expulsión hacia arriba (proximal) aumente. INDICACIONES Está indicada en la acumulación de secreciones proximales objetivadas. Se aplicará cuando hayan transcurridos al menos 3 horas después de la última comida. La estimulación debe ser con precaución, sobre todo en los niños mayores de 4 años ya que los anillos cartilaginosos se van haciendo rígidos. Esta técnica está limitada si el reflejo está disminuido o se ha agotado. CONTRAINDICACIONES No se debe desencadenar a bajo volumen pulmonar. Especial atención en los niños que presentan el reflejo del vómito exacerbado. Contraindicación absoluta en afecciones laríngeas. LUGAR Y MODO DE ACCIÓN Se realiza cuando las expectoraciones se han traído desde los bronquios distales hacia los proximales. Esta técnica tiene una acción de depuración esencialmente proximal. Tabla 2. Maniobras de higiene bronquial. Tos provocada. 14  GLOSOPULSIÓN RETRÓGRADA (GPR) DEFINICIÓN Es una maniobra aplicada al niño que no puede expectorar. El objetivo es conducir las expectoraciones expulsadas por la tos desde el fondo de la cavidad bucal, donde aparecen, hacia la comisura de los labios, donde se puede recoger. APLICACIÓN Después de que la tos haya proyectado las secreciones en el fondo de la cavidad bucal, el fisioterapeuta apoya el pulgar sobre el maxilar inferior en la base de la lengua, impidiendo la deglución. Durante el tiempo espiratorio que sigue, el estrechamiento del desfiladero orofaríngeo aumenta la velocidad del aire espirado e impulsa el esputo hasta la comisura de los labios. El esputo se recoge entonces en un pañuelo o en un recipiente. INDICACIONES Esta técnica permite recoger las expectoraciones, que no puede escupir y que habitualmente deglute. CONTRA INDICACIONES Aunque se realice con cuidado, es muy molesta. LUGAR Y MODO DE ACCIÓN Esta técnica, forma parte de las técnicas de desobstrucción de las vías respiratorias extratorácicas y les sirve de complemento. Tabla 3. Maniobras de higiene bronquial. Glosopulsión retrógrada. 15  DISCUSIÓN Este estudio ha pretendido subrayar la importancia que tiene el abordaje terapéutico preventivo de las alteraciones de la función respiratoria en los niños con parálisis cerebral, de tipo tetraparesia espástica, en el ámbito educativo (C.P.E.E). Las conclusiones obtenidas de la entrevista con los fisioterapeutas del C.P.E.E Alborada, muestran la importante presencia de afecciones respiratorias en los niños allí escolarizados, especialmente en los niños con parálisis cerebral. Esto concuerdan con los resultados de los estudios de Hollins et al.5, Plyoplis et al.6, Reddihough et al.7, Reid et al.8 y Silva et al.9. Además, los resultados de la entrevista apoyan la opinión de que se debería aplicar fisioterapia respiratoria para mejorar la situación ventilatoria de los niños con parálisis cerebral, al igual que indican Ersöz et al.18, quienes también defienden el inicio temprano de rehabilitación pulmonar en estos niños. Tanto la búsqueda bibliográfica realizada para este estudio, como la entrevista y otros autores como Silva el al.9 desvelan la necesidad de que se lleven a cabo más estudios que promuevan las medidas preventivas, desde el punto de vista respiratorio, para mejorar la calidad de vida de estos niños. Conforme a las observaciones anteriores, se ha realizado la propuesta de un posible abordaje terapéutico de fisioterapia respiratoria con el objetivo de mejorar la función respiratoria y prevenir complicaciones. Considerando la falta o déficit de comprensión y colaboración de los niños a los que va dirigida la propuesta, se ha planteado el uso de procedimientos de tipo pasivo. En lo que concierne a la valoración, se ha incluido la auscultación dado que, como indica Postiaux 15; su objetividad, su reproducibilidad, su carácter no invasor lo convierten en la base de la exploración específica del fisioterapeuta respiratorio. 16  Giner J et al.16 deducen, gracias a los datos recogidos en su estudio, que la saturación de oxihemoglobina medida a través del pulsioxímetro refleja de manera adecuada la oxigenación de la sangre arterial, por lo que se ha planteado su uso. Como no va a ser viable la determinación de los volúmenes respiratorios, de acuerdo con Ersöz et al.18, se ha incluido la medición del perímetro torácico. En dicho estudio utilizan la medición del perímetro torácico como parámetro indicativo del estado de la función respiratoria, concluyendo que la caja torácica tiene menos movilidad en los pacientes con PCI espástica. Como el procedimiento propuesto está dirigido a los C.P.E.E (ámbito educativo) en la propuesta de valoración, se ha buscado la mayor comodidad y sencillez posible de las técnicas. Esto, en ocasiones, puede estar reñido con la precisión de los resultados. Por ejemplo, Maglovsky et al.21 proponen, en su estudio, la utilización del ventilómetro de Wright. Aunque la espirometría es una técnica de referencia en gran variedad de estudios como el de Oliva C. et al.22, y es uno de los procedimientos más utilizados en la práctica clínica, en este caso, no es posible utilizarla por falta de colaboración de los pacientes y por su déficit de coordinación. Conviene señalar que se incluye la Escala de Ashworth23 y la Escala de Tardieu24 como forma de valorar la espasticidad. Lo que realmente interesa es poder valorar los músculos respiratorios. Las escalas propuestas no cubren esta necesidad ya que van dirigidas a valorar la espasticidad de las extremidades, aunque orientan sobre el grado global de la espasticidad ya que esta influye en todos los músculos del cuerpo, independientemente de cuál sea su función y localización. En lo que se refiere al tratamiento se han planteado unas técnicas de higiene bronquial como son la Espiración Lenta Prolongada, la Tos Provocada y la Glosopulsión retrógrada. La eficacia terapéutica y la validez mecánica de la aplicación de la ELPr y de la TP están demostradas en estudios de Postiaux 25. Del mismo modo, la 17  aplicación de la GPR, tal como indica Postiaux20, al tratarse de una técnica que permite recoger las expectoraciones de la boca del niño, su eficacia queda constatada al retirar la muestra. Aunque las técnicas de higiene bronquial antes mencionadas están validadas en pacientes pediátricos, en ningún caso se hace referencia a los resultados de aplicación en niños con parálisis cerebral. Por eso, es necesario mostrar especial prudencia en la aplicación de estas técnicas debido a su dificultad, lo que exigiría que el profesional posea una formación específica en este campo. Se descarta el uso del Bombeo Traqueal Espiratorio ya que los elementos de validación sólo se han constatado en una pieza anatómica, y además, la correcta aplicación de la técnica requiere una gran elasticidad de la tráquea, tal y como menciona Postiaux G.20. Aunque actualmente el clapping y el drenaje postural aún están extendidos en la práctica, no se han introducido el tratamiento, ya que estudios como Postiaux26 demuestran que se han quedado obsoletos y que no dan resultados eficaces. LIMITACIONES DEL ESTUDIO Y CONFLICTO DE INTERESES Se pasó una encuesta a los fisioterapeutas de los C.P.E.E de Zaragoza. Era de especial interés ya que aportaba información directa sobre la realidad asistencial en este ámbito. La respuesta fue muy escasa, por lo que se decidió acotar el análisis de la situación a un único colegio, dada su disposición. Por otra parte, no ha sido posible la aplicación del plan de intervención en Fisioterapia propuesto, lo que no ha permitido verificar sus resultados. Se considera que está línea de trabajo queda abierta a futuros estudios. 18  VI. CONCLUSIONES 1. El abordaje terapéutico de las disfunciones respiratorias que presentan los niños escolarizados en los C.P.E.E. debe ser considerado una parcela de actuación fisioterápica de relevancia en aquellos alumnos con plurideficiencia grave o profunda e incorporarse al protocolo de intervención fisioterápica. 2. En la actualidad, existen dificultades para poder llevar a cabo un abordaje de fisioterapia respiratoria en los niños con necesidades educativas especiales: falta de protocolos, escasez de estudios que constaten la efectividad de las técnicas respiratorias en este tipo de pacientes y falta de oferta de formación específica en esta materia. Por tanto, se considera de interés incidir en estos aspectos. 3. Debido a las características del sistema respiratorio de los niños con parálisis cerebral de tipo tetraparesia espástica, es necesario aplicar un plan de intervención de Fisioterapia respiratoria de forma precoz. 4. Los procedimientos de valoración y tratamiento deben adaptarse a las condiciones de estos y, por lo tanto, debido su escasa o nula colaboración son, esencialmente, de tipo pasivo. 19  VII. ANEXOS ANEXO I. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FUNCIÓN RESPIRATORIA a) Alteración de la biomecánica respiratoria Los desordenes neuromotrices derivados de la lesión cerebral en los niños con parálisis cerebral espástica comprometen la dinámica ventilatoria, ya que el sistema respiratorio sufre la influencia directa e indirecta de los disturbios del tono, de la postura y del movimiento27. A continuación, expondremos cómo influyen estos factores sobre la biomecánica respiratoria: El movimiento, especialmente en cuadripléjicos, se produce en patrones globales y en respuesta a la acción refleja patológica, y por lo tanto, es desorganizado y está disminuido. La espasticidad asociada a la parálisis cerebral es generalmente el resultado del daño localizado en la corteza motora del cerebro. La lesión de las áreas premotoras o de las vías yuxtapiramidales impide la activación del área reticular inhibidora del tono; en consecuencia, las áreas laterales activadoras actúan sin freno incrementando el tono muscular. Como consecuencia, existe una falta de regulación desde el sistema nervioso central entre los músculos agonistas y antagonistas, y por lo tanto, las habilidades motoras, la coordinación y el mantenimiento de la postura están limitados28. El movimiento desorganizado y los disturbios del tono crean un desequilibrio muscular y dificultan el desarrollo natural de la musculatura, ya que imposibilitan su elongación y fortalecimiento, y esto se traduce en un acortamiento y debilidad muscular. Los antagonistas trabajan en desventaja mecánica respecto a la fuerte contracción de los grupos musculares espásticos. Este desequilibrio de fuerzas entre los músculos espásticos y sus antagonistas limita el movimiento articular. Con el tiempo, los huesos siguen creciendo influenciados por estas fuerzas descompensadas, por lo que aparecen contracturas y deformidades difícilmente irreducibles29. 20  Figura 1: Alteraciones de la biomecánica respiratoria Como se menciona antes, las alteraciones del tono crean un desequilibrio muscular entre agonistas y antagonistas. Desequilibrio que, con el paso del tiempo, provoca que la musculatura inspiratoria se encuentre acortada, la espiratoria generalmente elongada y ambas, debilitadas. De tal forma que, la actuación muscular resulta ineficaz para traccionar de la caja torácica en sentido caudal durante la respiración y la espiración no es pasiva. Como consecuencia, disminuye el flujo espiratorio y aumenta la capacidad residual 21  funcional 29. La expansión pulmonar inspiratoria es dificultosa, de tal manera que se solita el trabajo de los músculos accesorios, provocando un gasto energético excesivo. El acortamiento y la debilidad de la musculatura involucrada en la respiración y las acciones reflejas patológicas, dan lugar a alteraciones posturales y deformidades torácicas que van a disminuir la movilidad y a interferir en la dinámica ventilatoria11. El niño adquiere una posición inspiratoria debido al estado muscular; con elevación de hombros, elevación de la caja torácica, proyección esternal, aumento del diámetro antero-posterior30. A esto se le suma la importante presencia de las deformaciones de columna (escoliosis y la cifoescoliosis) y en ocasiones, deformidades del tórax: - La escoliosis; Es una complicación común en los niños con PCI, es una curvatura lateral de la columna, que viene acompañada de una rotación de los cuerpos vertebrales. Son los desequilibrios musculares, las contracturas de los tejidos blandos y la debilidad progresiva los que predisponen a estos niños que desarrollen escoliosis. En la columna escoliótica, los espacios interdiscales se estrechan en la región cóncava de la curva y se ensanchan en el lado convexo. Entonces, la distorsión de la parrilla costal coloca los músculos respiratorios en desventaja mecánica, el hemitórax del lado de la convexidad de la escoliosis tiende a quedarse hiperinsuflado y el lado cóncavo hipoventilado 30. - La cifoescoliosis: Comúnmente, se asocia la escoliosis con la cifosis (angulación posterior de la caja torácica). Estas dos deformidades ocurren simultáneamente como resultado de los efectos compensatorios de la columna vertebral en respuesta a la curva lateral primaria de la escoliosis. Los individuos con alteraciones posturales avanzadas de la columna pueden presentar un patrón respiratorio característico con tendencia hacia apical, con incursiones rápidas y superficiales, movilizando pequeñas cantidades de aire. 22  De la misma forma, la compliancia de la caja torácica y de los pulmones se encuentra disminuida en los pacientes con cifoescoliosis significativa, acarreando una reducción de la capacidad pulmonar total y de la capacidad vital, así como una alteración de la función pulmonar de tipo restrictiva. Por lo tanto, la cifoescoliosis es la alteración estructural más común y más grave de la columna vertebral en individuos con PCI31. - Deformidades de la caja torácica: En los niños con tetraparesia espástica también es propicio el desarrllo de otras deformidades de la caja torácia, tales como, el pectus excavatum, asimetrías torácicas, retracción esternocostal, tórax en tonel, distorsiones torácicas, abultamiento y elevación anterior de las últimas costillas. Las asimetrías son debidas a una expansión y movilidad mayores en un hemitórax que en el otro. La retracción esternocostal ocurre frecuentemente debido a un esfuerzo respiratorio anormal causado por la deficiencia muscular existente32. Se puede concluir que la respiración se ve restringida y la expansibilidad del tórax está disminuida en niños con cuadriplejia espástica, no sólo por las deformidades de columna, también debido al control motor ineficiente, a la incoordinación, a las alteraciones musculares secundarias, a los disturbios en la postura y a la rigidez existente en las articulaciones costo-vertebrales y costo-esternales32. b) Inmovilidad La inmovilidad ocasiona alteraciones respiratorias como, la disminución del volumen de aire corriente, del volumen minuto y de la capacidad respiratoria máxima; la capacidad vital y la capacidad de reserva funcional pueden estar reducidas de un 25 a un 50%. Fisiológicamente, hay una disminución del movimiento diafragmático y de excursión torácica con una posterior pérdida de la función muscular. Cuando esto está asociado al déficit en el mecanismo de la tos y del movimiento ciliar, se presentará un patrón respiratorio superficial, dificultando la 23  F3. Si. F4. Sólo técnicas pasivas o en algún caso activo asistidas. b) Si la respuesta es afirmativa, ¿Cuáles han sido las técnicas? F1. Es complicado aplicar técnicas siguiendo el ritmo respiratorio. Utilizo: provocación de la tos (con el inconveniente de que en múltiples ocasiones vomitan como consecuencia), drenaje, expectoración, flexibilizar la parrilla costal, relajación de los músculos accesorios… F2. En integración sí que dedicaba una de las sesiones semanales a la prevención de la función respiratoria. Fundamentalmente en un Duchene y una atrofia espinal infantil. - Técnicas de flexibilización del raquis y de la parilla costal. - Respiración abdomino-diafragmática - Drenaje bronquial + vibraciones - Técnicas espiratorias lentas ( ELTGOL, ELPr) y técnicas espiratorias forzadas ( TEF) - Tos dirigida - Técnicas de fortalecimiento de la musculatura espiratoria (soplar molinillo, jugar al futbol con una pelota de pingpong…). F3. Utilizo cinchas para inhibir la contracción del diafragma y facilitar la acción de los intercostales, para conseguir un aumento de los volúmenes respiratorios. Las capacidades son difíciles de aumentar y los resultados son variables. Poco alentadores en los alumnos pasivos y más satisfactorios en los que se realiza actividad activa. F4. Tonificación de la musculatura, eliminación de secreciones, coordinación de la respiración (en niños con un nivel cognitivo más elevado). ¿Qué objetivos específicos perseguís? ¿Qué resultados has observado? F1. El objetivo principal es que expulsen las secreciones y proporcionarles una mejor calidad de vida. Aunque al día siguiente van a volver otra vez con mocos, después del tratamiento están más relajados y respiran mejor. F2. - Mantener libres de secreciones las vías respiratorias ya que estos niños suelen morir de complicaciones respiratorias 30  - Mejorar la dinámica respiratoria - Mantener en buenas condiciones la musculatura implicada en la respiración. - Evitar alteraciones ortopédicas secundarias c) Si la respuesta es negativa: Como fisioterapeuta en un colegio de educación especial ¿Echas en falta el disponer de más recursos (tiempo, protocolos, formación...) en este ámbito? F1. Si, vas un poco perdido a la hora de aplicar las técnicas. Buscas información pero no encuentras… F2. En los colegios de educación especial se debería prestar más tiempo a la prevención y sobre todo a la formación de los profesionales en la materia, ya que la información existente es bastante escasa. F3. Si, se echa en falta una formación más específica, mayores recursos y estudios. F4. Si, se echa en falta. Es de las que más se necesita porque existe poca formación. 5. En una escala del 0 al 10 (donde 0 es ninguna y 10 es mucha), ¿Cómo valoras la necesidad de realizar más estudios de investigación relacionados con el abordaje terapéutico de las alteraciones respiratorias en niños con parálisis cerebral? F1. 9/10, siempre seguido de la posibilidad de seguir una formación que te permita dar solución a estos problemas. F2. Pondría un 7/10, ya que considero que es un elemento importante que se debería trabajar pero debido a la escasez de recursos, se tiene bastante abandonada. F3. Evidentemente, 7-8/10. F4. 9/10, está poco desarrollada. 31  ANEXO III. HISTORIA CLÍNICA-ANAMNESIS El fisioterapeuta realiza una anamnesis con el fin de tener una visión global de las características del niño e incluye información que pueda ser relevante en el procedimiento terapéutico de la fisioterapia respiratoria. La historia clínica reúne: - Los datos personales y de contacto del niño: Nombre, apellidos, fecha de nacimiento, sexo, peso, talla, teléfonos de contacto. - Información sobre la situación familiar: Disponibilidad de la familia para cuidar al niño, situación económica, actitud de la familia hacia la discapacidad... - Información aportada por el equipo multidisciplinar del centro Profesores de educación especial, logopedas, enfermeros, auxiliares de enfermería, equipo de orientación. - Información aportada por los distintos especialistas sanitaros que atienden al alumno: Diagnóstico clínico, etiología de la parálisis cerebral, afecciones concomitantes (epilepsia...). - Anamnesis respiratoria: Recogida de datos relacionados con la situación respiratoria del niño o que puedan influir en ella. o ¿Episodios respiratorios en el niño? (anteriores y actuales) o Ingresos hospitalarios previos o Tipo de alimentación (sonda gastrointestinal, nasográstica) o Presencia de traqueotomía (Coordinación con la enfermera y auxiliares). o Disnea o Trastornos del sueño, apnea del sueño, ronquidos. o Medicación que precisa. 32  ANEXO IV.- DESARROLLO PSICOMOTOR 33  34  35  36  ANEXO V. ALTERACIONES ORTOPÉDICAS Y POSTURALES Se realiza una valoración de las alteraciones ortopédicas y posturales del niño/a, ya que estas afectan de forma directa a la función respiratoria. Se evalúan de forma analítica, sin tener en cuenta patrones globales de deformidad: - Tronco y pelvis: Escoliosis, hipercifosis, retroversión de pelvis, rotación de pelvis (hace una sedestación sacra, con la pelvis oblicua o rotada), hiperlordosis, torax en quilla, pectus excavatum. - Cabeza y miembros superiores (MMSS): Estas alteraciones también influyen en la biomecánica respiratoria, ya que no es lo mismo respirar con los MMSS en una posición neutra fisiológica que en una posición viciosa (como puede ser en aducción, rotación interna de hombro y extensión de codos). o Alteraciones de MMSS: hombros en abducción, en aducción, rotación externa, rotación interna, codos en flexum o extendidos, antebrazos pronados o supinados. o Posición de la cabeza o También es interesante, anotar las alteraciones en miembros inferiores. A continuación, se detalla de forma más específica la valoración del raquis y de la caja torácica. En un estado no patológico, la columna y la pared torácica van a actuar como envoltura y protección de los pulmones y el corazón, en el caso de estos niños, se van a convertir es un obstáculo para el funcionamiento y desarrollo normal del sistema respiratorio. VALORACIÓN DEL RAQUIS La deformación estructurada de la columna debe examinarse de manera sistemática. 37  En primer lugar, la simple observación nos muestra la alineación de la columna y la actitud postural, valorando la simetría de pliegues en los flancos, la prominencia de una escápula, la simetría de los hombros y la pelvis, descartando dismetrías de los miembros inferiores. Exploración de la movilidad articular pasiva: Para diferenciar si se trata de deformaciones estructurales óseas o de tejidos blandos. Exploración muscular: Se valoran principalmente los desequilibrios de fuerza entre músculos o grupos musculares situados a uno y otro lado del eje medio, tanto en el plano frontal como sagital, ya se trate de músculos del tronco (por ejemplo, cuadrado lumbar) o de las extremidades (por ejemplo, tensor de la fascia lata, aductores, etc.). Exploración específica en caso de escoliosis: En el examen clínico observamos la localización y el tipo de curva. También conviene comprobar la reductibilidad de la curva31 y realizar la medición de la gibosidad. La gibosidad es la traducción clínica de la rotación vertebral, por lo que se convierte en un buen elemento para el control de la evolución escoliótica. A la medición de la gibosidad dorsal se agrega la evaluación de la morfología general del tórax. La exploración radiológica también resulta ineludible. El estudio radiológico básico incluye una radiografía frontal (con proyección antero-posterior) de la columna completa en decúbito, para eliminar el factor de hundimiento. Hay que valorar:  el ángulo de Cobb  el grado de rotación vertebral, teniendo en cuenta la posición de los pedículos  el equilibrio de la curva. Una curva está equilibrada cuando el centro de C7 está alineado con el centro del sacro (esto puede apreciarse con bastante fiabilidad en la exploración física con la plomada). 38  Evidentemente, hay que aprovechar la Rx para buscar otras alteraciones. Procurar hacer las menos radiografías posibles. Se debe valorar siempre al paciente desde un punto de vista clínico, antes de la práctica de las radiografías y a menos que haya un aumento de la escoliosis o cambios en el tratamiento37. Todos estos datos, clínicos y radiológicos, permiten determinar la localización, la forma y las características físicas (flexibilidad o rigidez) de la escoliosis. Estos elementos objetivos, asociados a la evaluación subjetiva del examinador con respecto al niño, a su enfermedad y a su modo de vida hacen posible la elaboración de un tratamiento a la medida, cuyos propósitos correctores son modulados en función del curso de la deformidad31. VALORACIÓN DE LA CAJA TORÁCICA Inevitablemente, las alteraciones del raquis antes mencionadas repercuten y están relacionadas con las alteraciones de la caja torácica. Es por esto que se debe hacer también una inspección específica de estas alteraciones: - Forma y simetría del torax (cilíndrico, aplanado…) - Posición de las costillas (elevadas, más oblicuas..) forma de las costillas, ángulo costal, - Espacios intercostales. - Deformaciones del tórax: tórax en tonel, retracción de un hemitórax, tórax en quilla, pectus excavatum (si es preciso: medición del diámetro de la depresión). - Palpación de la unión condroesternal y de la unión del mango-cuerpo del esternón. - Si las hay, observación de las radiografías de tórax. - Movilidad pasiva de articulaciones (condroesternal, esternocostoclavicular, costo-vertebrales). - Estado de la musculatura torácica. 39  - En las regiones escapulares y subclaviculares domina el ruido paratraqueal de tipo bronquial porque el fonendoscopio se encuentra frente a los grandes bronquios. - Dificultades: o Enmascaramiento:  La acumulación de secreciones en las vías respiratorias extratorácicas o proximales puede dificultar la detección de los signos de acumulación de secreciones periféricas.  El llanto y los ruidos de origen nasofaríngeo enmascaran frecuentemente los ruidos respiratorios intratorácicos. o En muchos casos, el niño es incapaz de controlar su respiración ya que no puede cooperar. FICHA DE ANOTACIÓN FONENDOSCOPIA Se propone un modelo de exploración, (Figura 5) aunque se pueden construir diferentes fichas según las exigencias. RECUADRO: Permite precisar: - En sentido vertical (ordenadas): la frecuencia del ruido observado: baja, media o alta frecuencia. - En sentido horizontal (abdcisas): la situación de los ruidos respiratorios (protofase, mesofase y telefase) en las dos fases del ciclo respiratorio (inspiración y espiración). SIGNOS: Designan: - PD: posición-dependencia - FD: Fisio-dependencia. - RU: Ruidos respiratorios normales. REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA: Área pulmonar posterior, anterior y lateral. Permite indicar la localización del ruido en cuestión. 46  Figura 5. Ficha de anotación estetoacústica. Tomada de G. Postiaux. Kinésithérapie respiratoire et auscultation pulmonaire. Éd. De Boek Université, Bruxelles 1990. P. 224. 47  ANEXO IX. MEDICIÓN DE LA SATURACIÓN DE OXÍGENO La pulsioximetría es un método rápido, incruento, objetivo y además no muy costoso, complementario de la valoración clínica17. Determina la saturación de oxígeno de la sangre arterial mediante la medición de la luz absorbida por la hemoglobina en un flujo pulsátil. Se realiza con un aparato llamado pulsioxímetro. Este aparato proporciona una información rápida y fiable. Además, está comprobado que la saturación de oxihemoglobina medida a través del pulsioxímetro refleja de manera adecuada la oxigenación de la sangre arterial16. Se coloca el sensor en el dedo índice de la mano prevalente, esperando a que el pulso tenga un ritmo regular, registrando el valor más estable durante un mínimo de 30 s. En cada medición los pacientes deben estar colocados siempre en la misma posición, de forma cómoda y con una respiración espontánea en reposo38. La pulsioximetría no sólo valora la situación funcional respiratoria, sino también la presencia, la amplitud y la frecuencia del pulso periférico. Los enfermos con saturaciones superiores al 95% no requieren una actuación inmediata; sin embargo, los que las tienen entre 90 y el 95% si pueden requerirla, según la situación clínica. Pero todos los enfermos con saturaciones por debajo del 90% deben considerarse graves y su situación debe mejorarse38. 48  ANEXO X. MEDICIÓN DEL PERÍMETRO TORÁCICO Dado que no existe un consenso en cuanto al procedimiento de medición, para que esta sea reproducible se propone: - Colocar al paciente siempre en decúbito supino, si es posible con los brazos a lo largo del cuerpo y las piernas extendidas. - Pasar la cinta métrica de tela alrededor del cuerpo del niño. En individuos sanos se utiliza como referencia el punto mesoesternal (4ª articulación condroesternal). Teniendo en cuenta la dificultad que se presenta con estos niños, si no es de rápida localización, es posible tomar como punto de referencia somatométrico, según sea de más fácil localización: el punto mesoesternal, el apéndice xifoides o justo por encima de las areolas (esta medida no es aplicable en niñas porque la posición del pezón es variable al modificarse el tamaño del pecho). - La presión ejercida sobre la piel debe ser leve para evitar la compresión de los tejidos. - Se realizan dos medidas durante la respiración en reposo del niño: una en máxima inspiración y la otra en máxima espiración. - A mayores volúmenes respiratorios movilizados, mayor es la expansión pulmonar y torácica requerida. 49  ANEXO XI. MANIOBRAS DIRIGIDAS A MEJORAR LA EXPANSIBILIDAD TORÁCICA. OBJETIVOS MANIOBRAS DESCRIPCIÓN - Mantener el rango de movimiento. - Favorecer la alineación musculoesquelética. - Facilitar la movilidad. - Favorecer o mantener una extensibilida d adecuada. Movilización global pasiva de las articulaciones21 Bombeo articular con énfasis en las articulaciones: ‐ Glenohumeral: por las tensiones musculares tiende a estar fijada en una posición de elevación, disminuyendo el espacio articular, también tiende hacia la rotación interna por la tracción que ejerce el pectoral sobre el húmero. La movilización articular asociada a tracción se realiza esencialmente llevando el húmero hacia una posición descendida y de rotación externa, volviendo rítmicamente a su posición original. ‐ Escapulo-torácica: se encuentra lo que llamamos “escapula alada”, de forma que no se desliza y bascula adecuadamente sobre la parrilla costal durante la respiración. Se moviliza en todos los rangos de movimiento –tanto cráneocaudal, laterolateral como ligeras básculas-. ‐ La articulación esterno-clavicular: puede movilizarse indirectamente con el movimiento de la articulación glenohumeral y también de forma más analítica. ‐ La columna vertebral torácica: Para el bombeo articular de la columna vertebral se coloca al paciente en sedestación y se realizan tracciones suaves en dirección craneal pasando los brazos por debajo de las axilas del paciente, abrazándolo. Es una movilización global de las articulaciones intervertebrales. 50  ‐ Favorecer o mantener una extensibilid ad adecuada. Maniobras de relajación y elongación diafragmática. Masaje del diafragma, deslizando simultáneamente los pulgares por el reborde costal inferior desde medial hacia lateral. ‐ Mantener el rango de movimiento ‐ Favorecer la alineación musculoesquelética Elongación “plástica”y bombeo simultáneo de los músculos accesorios. Están en tensión y en posición inspiratoria. Esta técnica pretende elongar los músculos que intervienen en la respiración, y consecuentemente proporcionar una capacidad de contracción muscular más eficaz. Énfasis en: escalenos, pectoral menor y mayor, esternocleidomastoideo, intercostales y abdominales1. Evitar la rigidez y la disminución de la distensibilida d pulmonar Insuflación pulmonar – Ambú 19 El fisioterapeuta, con una bolsa de reanimación autoinflable -con válvula conectada a una mascarillarealiza ejercicios de insuflación pulmonar. Permitiendo la entrada de aire en los espacios aéreos periféricos. Dentro de los efectos positivos están: ‐ aumento de la compliance estática ‐ la disminución de la resistencia de la vía aérea ‐ aumento en la eliminación de secreciones ‐ favorece la resolución de atelectasias. 51  VIII. BIBLIOGRAFÍA 1. Pastallé N, Fisioterapia en ambientes educativos específicos. En: Macias L, Fagoaga J. Fisioterapia en pediatría. McGraw-Hill - Interamireicana, Madrid 2002. P 349-381. 2. López Tello, C; Marcos Rodrigo, J; Andrés Omedes, P; Herrero Gallego, P. Adaptación fisioterapéutica de una ayuda técnica en una niña con parálisis cerebral. Beneficios de dicha adaptación. Fisioterapia. 2005, 27(5):284-294. 3. Vilaró J. Gimeno E, Balañá A, Hernando C. Noves propostes terapéutiques en Fisioterapia de les malalties respiratories. Pediatr Catalana 2007;67:278-284. 4. Seddon P C, Y. Khan. Respiratory problems in children with neurological impairement. Arch Dis Child 2003;88:75–78. 5. Hollins S., Mortality in people with learning disability: risks, causes, and death certification findings in London. Dev Med Child Neurol 1998;40:50- 6. 6. Audrius V, Plioplys. Survival rates among children with several neurologic disabilities. Southern medical journal 1998; 91(2):161–172. 7. Reddihough DS., Cerebral palsy in Victoria, Australia: Mortality and causes of death. Journal of Paediatris and child health 2001; 37(2):183- 186. 8. Reid SM, Survival of individuals with cerebral palsy born in Victoria, Australia, between 1970 and 2004. Developmental Medicine & Child Neurology 2012; 54(4):353-360. 9. Silva M, Torrezan A, Aboudib R. Prevalência de distúrbios respiratórios em crianças com paralisia cerebral na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Católica de Brasília. Fisioterapia em Movimento 2005; 18(1):37-47. 52  10. Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth, Dan B, et al. Executive Committee for the Definition of Cerebral Palsy. Proposed definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child 2005;47:571-6. 11. Borges MBS, Galigali AT, Assad RA. Prevalência de distúrbios respiratórios em crianças com paralisia cerebral na clínica escola de fisioterapia da universidade católica de Brasília. Fisioterapia em movimiento 2005;18(1):37-47. 12. Postiaux G. En circunstancias ambientales que justifican un recurso precoz a la fisioterapia respiratoira. En Postiaux G. Fisioterapia respiratoria en el niño. 1 ed. Madrid: McGraw-Hill – Interamericana; 2000. p. 19-29. 13. D´Andrea J M, Martins M. Medicina de Reabilitação Aplicada à Ortopedia e Traumatologia. ed. São Paulo: Roca; 1999. 14. Wilkonson DJ, Balkie G, Berkowitz RG, Reddihough DS. Journal of Pediatrics and Child Health 2006;42(1-2):44-48. 15. Postiaux G. La auscultación pulmonar del niño. En Postiaux G. Fisioterapia respiratoria en el niño. 1 ed. Madrid: McGraw-Hill – Interamericana; 2000. p. 55- 106. 16. Giner J, Casan P. Determinación de la pulsioximetría y de la capnografía en el laboratorio de función pumonar. Arch Bronconeumol 2004;40(7):311-314. 17. Luaces C, García JJ, Garrón P, Sánchez ML, Camacho E. Utilidad de un sistema de puntuación clínico y la pulsioximetría (SaO2) en la valoración de la gravedad de las crisis de asma. Anales españoles de pediatría 1996; 44(5):429-432. 18. Ersöz M, Selçuk B, Gündüz R, Kurtaran A, Akyüz M. Decreased chest mobility in children with spastic cerebral palsy. The Turkish Journal of Pediatrics 2006;48(4):344-350 53  19. Hodgson C, Carroll S, Denehy L. A survey of manual hyperinflation in Australian hospitals. Australian Journal of Physiotherapy 1999;45:185- 193. 20. Postiaux G. Principales técnicas de fisioterapia de limpieza broncopulmorar en pediatría (Manuales, no instrumentales). En Postiaux G. Fisioterapia respiratoria en el niño. 1 ed. Madrid: McGraw-Hill – Interamericana; 2000. p. 139- 229. 21. Feroldi MM, Mira RB, Sasseron AB, Fregadolli P. Efeito de um protocolo fisioterapéutico na função respiratória de crianças com paralisia cerebral. Rev Neurocienc 2011;19(1):109-114. 22. Oliva C, Gómez D, Sirvent J, Asensio O y Grupo de técnicas de la sociedad española de neumología pediátrica. Estudio de la función pulmonar en el paciente colaborador. Parte I. An pediatric 2007;66(4):393-406. 23. Bohannon R W, Smithc M B. Interrater reliabity of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 1987; 67(2):206-207 24. Tardieu G, Shentoub S, Delarue R. A la recherche d'une technique de mesure de la spasticite. Rev Neurol 1954;91:143-44. 25. Postiaux G, Lens E. Proposition d’ une kinésithérapie respiratoire confortée par l’equation de Röhrer. Ann Kinésithér 1995; 22(8):342-54. 26. Postiaux G, Lahaye JM, Lens E, Chapelle P. Le drainage postural en question. Kinésith Scientifique 1985; 238: 13-43. Revue de la SEKRCV 1985;5:20-52. 27. Slutzky L. C. Fisioterapia Respiratória nas Enfermidades Neuromusculares. Rio de Janeiro: Revinter, 1997. 28. Vivancos F, Pascual S.I, Nardi J, Miquel F, de Miguel I, Martínez M.C. Guía de tratamiento integral de la espasticidad. Rev neurol 2007;45(6):365-375. 54  55  29. Levitt S. Treatment of cerebral palsy and motor delay. 5ºed. Singapore: Wiley-blackwell ;2010 30. Kendall E, Provance P. Músculos: pruebas, funciones y dolor postural Madrid : Marban, D.L. 1999 , p. 507. 31. Touzeau C, Larroque A, Marty C, Biot B. Escoliosis paralitica. Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation. En Encyclopédie Médico- Chirurgicale. Paris : Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS (2001). p. 1-16. 32. Ersoz M, Selçuk B, Gunduz R. Decreased chest mobility in children with spastic cerebral palsy. Turk J Pediatr 2006;48:344-50 33. González D, Díaz J.J, Bousoño C, Jiménez S. Patología gastrointestinal en niños con parálisis cerebral infantil y otras discapacidades neurológicas. Anales de Pediatría 2010; 73(6):361.e1–361.e6. 34. Calis EA, Veugelers R, Sheppard JJ, Tibboel D, Evenhuis HM, Penning C. Dysphagia in children with severe generalized cerebral palsy and intellectual disability. Dev Med Child Neurol 2008; 50:625–630. 35. Spiroglou K, Xinias I, Karatzas N, Karatza E, Arsos G, Panteliadis C. Gastric Emptying in Children With Cerebral Palsy and Gastroesophageal Reflux. Pediatric Neurology 2004;31(3):177-182. 36. Brunet O, Lezine I. El desarrollo psicológico de la primera infancia. Madrid: Pablo del Río S.A. (1980). 37. Pollina JE. Exploración del raquis: valoración de las alteraciones y enfoque diagnóstico. Pediatr Integral 2002;6(6):491-498. 38. Catón L. La pulsioximetría. FMC - Form Med Contin Aten Prim. 2003;10, (6):399-400.