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Trabajo Fin de Grado PROGRAMA DE INTERVENCIÓN: PROPUESTAS DE MEJORA AL PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL A ENFERMOS MENTALES EN EL CENTRO PENITENCIARIO DE TERUEL. Autor: Miryam Colás Jordán Director: Juan Ramón Barrada González UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Facultad de Ciencias Sociales y Humanas (Campus de Teruel) 2011/2012 1 ÍNDICE Páginas 1. Introducción: Salud Mental en los Centros Penitenciarios ................................. 3 2. Propuestas Previas …............................................................................................... 7 2.1. Programa de Atención Integral a Enfermos Mentales (PAIEM) ….............7 2.1.1.Objetivos del PAIEM …........................................................... 7 2.1.2. Intervención del PAIEM…....................................................... 8 2.1.3. Actuaciones terapéuticas…....................................................... 9 2.1.4. Equipo del PAIEM…................................................................ 9 2.1.5. Protocolo de inclusión…...........................................................10 2.1.6. Actividades propuestas…..........................................................10 3. Salud Mental en el Centro Penitenciario de Teruel …........................................... 11 3.1. Descripción del Programa de Atención Integral a Enfermos Mentales del Centro Penitenciario de Teruel….................................................... 11 3.2. Estudio realizado en el Centro Penitenciario de Teruel.…........................... 12 3.2.1. Método.........….......................................................................... 13 3.2.1.1. Participantes......…...................................................... 13 3.2.1.2. Instrumentos de evaluación........................................ 13 3.2.1.3. Procedimiento.....................................….....................14 3.2.2. Resultados ….................................................…........................ 14 3.2.3. Conclusiones.......................................…................................... 16 4. Propuestas y Mejoras del Programa de Atención Integral a Enfermos Mentales …................................................................................................ 17 5. Discusión .......................................…............................................................…........... 18 6. Bibliografía .......................................…............................................................…....... 20 7. Anexos ….................................................….................................................…............. 21 2 1. INTRODUCCIÓN: SALUD MENTAL EN LOS CENTROS PENITENCIARIOS La salud mental según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2004) es: “…un estado de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de sus propias aptitudes, puede afrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar productiva y fructíferamente y es capaz de contribuir a su comunidad…”. Por otro lado, las personas aquejadas de un trastorno mental grave (TMG) según el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (National Institute of Mental Health, 1987) son: “un grupo de personas que sufren trastornos psiquiátricos graves que cursan con alteraciones mentales de duración prolongada, que conllevan un grado variable de discapacidad y de disfunción social, y que han de ser atendidas mediante diversos recursos sociosanitarios de la red de atención psiquiátrica y social”. Estos términos serán importantes a lo largo de este trabajo. Según el Artículo 1 de la Ley Orgánica Penitenciaria (1979), “las instituciones penitenciarias tienen como fin la reeducación y la reinserción social de los sentenciados a penas y medidas penales privativas de libertad, así como la retención y custodia de detenidos, presos y penados”. En ocasiones, muchas personas que padecen trastornos mentales y que no han sido tratadas ni diagnosticadas, terminan en la cárcel. Otras veces, son diagnosticadas en prisión, pero otras muchas, su enfermedad sigue sin ser reconocida. Aunque el mayor problema es que una vez se encuentran en libertad, siguen cargando con la estigmatización de enfermo mental y expreso. En el siguiente trabajo se presenta un estudio sobre el Programa de Atención Integral a Enfermos Mentales (en adelante PAIEM), dirigido a la población penitenciaria aquejada de un TMG. Para ello, previamente fueron revisados varios artículos y documentos sobre la problemática de la salud mental en el medio penitenciario. Así, se describirá este problema en el contexto internacional y nacional. Y además, se explicará el programa PAIEM impartido en el Centro Penitenciario de Teruel (en adelante C.P de Teruel) junto con un pequeño estudio de evaluación con el fin de determinar que los internos que forman parte del PAIEM, presentan una alteración y afectación en su funcionamiento mayor que el resto de internos del centro. Con todo ello, finalmente se ofrecerá una serie de propuestas de mejora al programa PAIEM del C.P de Teruel. Aunque el problema de la salud mental en el medio penitenciario es reconocido y tratado internacionalmente, es cierto que existe poca bibliografía al respecto, sobre todo en España. (Arroyo, 2011). A continuación, se resumirán los principales resultados encontrados en los diferentes estudios, tanto internacionales como nacionales. De este modo se pondrá de manifiesto la alta prevalencia de TMG en los centros penitenciarios. Dentro de los estudios fuera de España, se ha localizado información relativa a países tan dispares como Inglaterra, Holanda y Sudáfrica En Inglaterra, el número de personas internas en centros penitenciarios y que padecen problemas de salud mental también es muy elevado (Rutherford y Duggan, 2008). El Centro de 3 Sainsbury de Salud Mental, fundado en 1985, trabaja para mejorar la calidad de vida de estas personas. Esta organización cree adecuada la derivación de estos internos a recursos extrapenitenciarios para que puedan recibir atención en un entorno más adecuado. Aquí, los servicios forenses de salud mental desempeñan un papel importante, proporcionando atención a personas con trastornos mentales. En 2007, la población ingresada en estos servicios fue del 88% en hombres y 12% en mujeres. La mayoría fueron diagnosticados con una enfermedad mental (con o sin otros trastornos, el 76%), un 12% con trastornos psicóticos y un 5% con discapacidad mental, además de un 7% sin clasificar y con otros diagnósticos. Dentro de los servicios forenses, existen hospitales de alta, media y baja seguridad, según el peligro que supongan para el público. Sin embargo, es en los centros de alta y media seguridad, donde se recibe la gran mayoría (casi el 97%). Los ingresos en los servicios forenses pueden producirse desde varios medios, aunque los más comunes son por derivación directamente del centro penitenciario, a través de un juzgado y por los servicios de salud mental de la comunidad. Por otro lado, Holanda también viene experimentando desde los años ochenta un aumento de presos con trastornos psiquiátricos (Hoff, Looff y Latooij, 2009). En 1989-1990 se realizó una investigación sobre la prevalencia de trastornos psíquicos en el centro penitenciario Nieuw Vossenveld en Holanda (Bulten, 1998); (leído en Hoff et al, 2009): el 10% padecía un trastorno afectivo, el 17% un trastorno de ansiedad y el 8% un trastorno de esquizofrenia, datos superiores a los de la población general. Bleeker y Stalman (2007); (leído en Hoff et al, 2009), hallaron que la mitad de todos los presos padece un trastorno psiquiátrico (contando adicciones), que el 10% necesita la ayuda de un psiquiatra y que el 4% no está en condiciones de estar en prisión como consecuencia del trastorno que padecen. En Holanda, cuando los internos entran en prisión, los enfermeros del centro les evalúan para después derivarlos al personal médico. Los centros penitenciarios cuentan con uno o varios psicólogos y psiquiatras que forman parte del equipo del centro, que junto al médico forman las consultas médico-psicológicas. Estas consultas están presididas por el psicólogo, y el equipo se reúne una vez por semana para tratar los problemas de estos internos. Así, a su entrada en prisión, un interno es atendido para comprobar si tiene una necesidad de asistencia. Se controla si existe uno o más de los siguientes problemas: trastornos psicóticos, trastornos de ansiedad y del ánimo, deficiencia mental, adicción y trastorno de la personalidad. Si unos diez días después de su ingreso pudiese existir un trastorno, el caso del interno será comentado en las consultas médicopsicológicas. El objetivo es ayudarles a pasar su periodo en prisión lo mejor posible y se intenta que se les traslade a los servicios de salud mental, para que empiecen el tratamiento en prisión y puedan continuarlo tras su salida. Si el ministerio público lo acepta, será trasladado a estos servicios, pero si se considera demasiado arriesgado, seguirá su ingreso en el centro penitenciario. 4 La preocupación por este tipo de internos no se restringe únicamente a Europa. Estudios similares se han llevado a cabo en la cárcel de Durban, Sudáfrica (Naidoo y Mkize, 2012). Se trata de una de las prisiones más grandes de Sudáfrica con un total de 11.000 internos. Se entrevistaron a 193 y los resultados obtenidos indicaban que el 23.3% de los internos fueron diagnosticados con trastorno psicótico y el 46.1% con trastorno antisocial de la personalidad. Así, al igual que los otros estudios ya nombrados, se concluye que la prevalencia de trastornos mentales entre la población penitenciaria es mucho más alta que en la población en general. Resumidos los estudios sobre TMG en los centros penitenciarios del contexto internacional, a continuación se describen algunos estudios del contexto nacional. Ejemplo de ello, es el estudio sobre salud mental en el medio penitenciario, elaborado por la Dirección General de Instituciones Penitenciarias (2006). El objetivo era conocer la salud mental en personas internadas en prisión, junto con el diseño de un programa de intervención. Para ello, se tomó una muestra de 970 internos de los centros dependientes de la Dirección General de Instituciones Penitenciarias (todos los españoles menos los de la Comunidad Autónoma de Cataluña – dependientes de la Generalitat de Cataluña – y los Hospitales Psiquiátricos; 64 centros de 77). Los resultados alertan sobre el elevado porcentaje de patología mental en la población reclusa, mostrando unas conclusiones muy significativas: •Un 17.6% de los internos tiene antecedentes de trastornos mentales. De ellos, un 3,4% padecía un trastorno psicótico, el 12,8% un trastorno afectivo, el 9.4% un trastornos de la personalidad y el 4.2% otros diagnósticos. Además, un 3.2% han estado en el pasado en un centro psiquiátrico. •Un 1,8% tienen reconocida una discapacidad psíquica, siendo tratados antes de entrar a prisión. •Un 25,6 % tienen diagnósticos por trastornos psiquiátricos en su historial clínico, elevándose al 49,6 % si consideramos el consumo de drogas. • La patología dual (enfermedad mental más consumo de drogas), supone el 12.1%. •Un 12% de los internos fueron derivados a la atención psiquiátrica externa para su valoración y tratamiento. •El 31% tiene prescritos psicofármacos y a éstos se debe sumar un 11% más, aquellos que tienen prescritos psicofármacos junto a metadona. Parece que hablando en porcentajes no se aprecia la gravedad del asunto. Sin embargo, si se dice que una de cada cuatro personas que ingresan en prisión presenta al menos un trastorno mental, aumentando a una de cada dos, si añadimos los trastornos por uso de sustancias psicoactivas, sí parece observarse dicha gravedad. Este hecho reclamaba una atención psicológica y psiquiátrica especializada para aquellas personas que viven en prisión y padecen un trastorno mental. 5 Otro de los estudios que merece ser nombrado es el informe sobre la prevalencia de trastornos mentales en centros penitenciarios españoles (Estudio PRECA) (Vicens, Tort, Dueñas, Muro, Pérez, Arroyo, Acín, De Vicente, Guerrero, Lluch, Planella y Sarda, 2009), el mayor estudio basado en entrevistas individuales sobre salud mental, que surgió del trabajo de profesionales de distintos ámbitos de la salud mental. Este grupo se constituyó en el 2006 con el objetivo de disponer de datos sobre la prevalencia de trastornos mentales en la población penitenciaria española. Para ello, se tomó una muestra de 707 internos varones condenados, de cinco prisiones españolas ubicadas en tres comunidades españolas: Cataluña, Madrid y Aragón. Los resultados obtenidos revelan que un 41.2% de los internos presentó algún tipo de trastorno mental, concretamente, un 23.3% presentó trastorno de ansiedad, un 17.5% abuso o dependencia a drogas, un 14.9% trastorno afectivo, generalmente depresivo, y un 4.2% trastorno psicótico. Además, otro resultado relevante del estudio PRECA es que la prevalencia de patología psiquiátrica entre los reclusos españoles es cinco veces más alta que en la población general. Estos resultados coinciden con los obtenidos en otros países donde los datos de prevalencia se dan para ambas poblaciones (general y reclusa). Aquí se destacaría el estudio de Fazel y Danesh (2002). Este estudio incluyó 62 trabajos en 12 países y determinaron las prevalencias de trastornos mentales en prisión en una muestra de 22.790 internos, con una media de edad de 29 años, donde el 81% eran varones. Los resultados mostraron que el 10% presentaba una depresión mayor, el 42% un trastorno de personalidad y el 3,7% un cuadro psicótico, cifra similar al estudio de la Dirección General de Instituciones Penitenciarias (2006), con un 3.4%. Los riesgos de padecer un trastorno mental son entre dos y cuatro veces superiores a los de la población general para psicosis y depresión y diez veces más para el trastorno antisocial de personalidad. También merece ser destacado el artículo de Vicens y Grupo PRECA (2009), permitiendo mejorar la comprensión del estudio PRECA. Con todo lo dicho se puede apreciar las preocupantes cifras que señalan todos estos estudios sobre los trastornos mentales en prisión. Los resultados muestran unas tasas de TMG en la población penitenciaria que duplica a la población general. De todo esto podría surgir la siguiente cuestión: ¿Son las cárceles el lugar adecuado para tratar a estos internos?. Es cierto que existe una alternativa al ingreso en prisión de las personas que padecen una enfermedad mental, se trata de los hospitales psiquiátricos penitenciarios. En España tan solo hay dos, uno en Alicante y otro en Sevilla. El problema es que estos hospitales sólo acogen a internos considerados no imputables (no responsables penalmente), ya que cuando cometieron los hechos tenían sus facultades anuladas. Pero sí se les ha impuesto una medida de seguridad. Dada la saturación de estos hospitales, la Coordinación de Sanidad Penitenciaria propone reservar este destino sólo a aquellos enfermos con un perfil de alta peligrosidad. 6 Sin embargo, todavía son muchos los internos que padecen un trastorno mental, bien porque los presentaran ya a su ingreso, porque se haya incrementado a consecuencia de su estancia en prisión, o bien porque haya surgido tras su encarcelamiento. La gran mayoría de ellos, cumplen condena en un C.P ordinario debido a la falta de recursos. Por ello, es preciso que se tomen medidas al respecto. Y gracias a estos estudios que han alertado del problema, se ha diseñado un Programa de Atención a Enfermos Mentales, que será explicado a continuación. 2. PROPUESTAS PREVIAS 2.1 Programa de Atención Integral a Enfermos Mentales (PAIEM) Gracias a estudios como el de la Dirección General de Instituciones Penitenciarias, ya descrito, se han adoptado medidas sobre este problema. Para ello se creó un Programa Marco de Atención Integral a Enfermos Mentales en Centros Penitenciarios (Secretaría General de Instituciones Penitenciarias, 2009), más conocido como PAIEM. Tras su aplicación durante un periodo de tiempo, se introdujeron algunas modificaciones de acuerdo a las sugerencias de aquellos centros que lo llevaron a la práctica. Esto dio lugar al Protocolo de Aplicación del PAIEM (Secretaría General de Instituciones Penitenciarias, 2009), explicado a continuación. El medio penitenciario es un entorno poco adecuado para estas personas, ya que el aislamiento emocional, la rutina, las normas, la vigilancia o la convivencia forzada, dificultan el trabajo con ellos. Es por ello que los centros penitenciarios deben poner al servio de este tipo de enfermos, todos los recursos asistenciales posibles. Se podría pensar que es más adecuado reunir a estos internos en un módulo aislado, sin embargo, este programa defiende la integración y accesibilidad de los internos a todas las actividades rehabilitadoras del centro, y no su aislamiento. El PAIEM está dirigido a todos los internos que padecen un TMG. Además, deben presentar una evolución de enfermedad superior a dos años, una presencia de disfuncionalidad moderada o grave, presentar problemas en las diferentes áreas de su vida personal y social, además de haber sido derivado y estar siendo atendido por el servicio sanitario del centro. Estos enfermos desde el punto de vista penal han sido considerados responsables de sus actos delictivos y además, presentan una patología mental que debe ser atendida en un medio tan difícil como es el penitenciario. Así, desde el año 2009, se está implantando en los centros penitenciarios españoles un programa para la atención enfermos mentales en prisión. Y actualmente, este programa se encuentra en todos los centros penitenciarios españoles, adaptándolo a los recursos de los que dispone cada centro. 2.1.1. Objetivo del PAIEM El objetivo general de este programa (Secretaría General de Instituciones Penitenciarias, 2009), es “la integración social del interno para que sea capaz física, psíquica y socialmente de 7 hacer frente a las situaciones con las que se enfrente de la forma más autónoma posible” (pag.5). Y los objetivos específicos son: detectar, diagnosticar y tratar a todos los internos que sufran algún tipo de trastorno mental, así como mejorar la calidad de vida de los enfermos mentales, aumentando su autonomía personal y la adaptación al entorno además de optimizar la reinserción social y la derivación adecuada a un recurso socio-sanitario comunitario. 2.1.2. Intervención del PAIEM La intervención de este programa está basada en un Modelo Asistencial con tres lineas de actuación: atención clínica, rehabilitación y reincorporación social. La atención clínica, tiene como objetivo detectar, diagnosticar e instaurar un tratamiento farmacológico que conduzca a la estabilización de los enfermos. La rehabilitación tiene como fin potenciar las capacidades que tiene la persona y conseguir una mayor autonomía personal. Por eso es imprescindible realizar un plan individualizado de rehabilitación para cada persona. Este plan individualizado implica el estudio de cada enfermo mental con el fin de: •Completar la evaluación de la enfermedad mental de cada interno. •Determinar el nivel de intervención tras evaluar sus habilidades y discapacidades. Existen tres niveles a la hora de derivar a un interno: el Nivel I, donde los internos presentan síntomas negativos de enfermedad pero no dificultan su funcionamiento diario. Se trata de internos que únicamente precisan de seguimiento y que pueden hacer una vida normal en los módulos; el Nivel II, corresponde a internos que presentan síntomas negativos de su enfermedad, pero que sólo interfieren parcialmente en su actividad. Estos internos precisan de seguimiento y pueden hacer vida normalizada en los módulos aunque hay que complementar su tratamiento con actividades específicas. También se valora la posibilidad de un interno de apoyo. Y por último el Nivel III, que corresponde a internos que muestran síntomas negativos de enfermedad y conductas de riesgo que afectan a su funcionamiento y adaptación al centro. En éste caso se aplica un mayor control, sería ingresado en enfermería y se le asignaría un interno de apoyo. Los internos de apoyo se encargan de acompañar a estos internos y ayudarlos para realizar las tareas de aseo propio y de su celda, así como acompañarlos en las actividades desarrolladas por el programa. Estos niveles descritos no son fijos, sino que pueden variar en función del curso y evolución de su enfermedad. •Asignación de actividades intra y/o extrapenitenciarias. Serán explicadas más adelante. •La asignación de un tutor, lo que incrementa la autoestima y seguridad del enfermo al percibir que una persona le escucha y atiende. Los profesionales encargados del programa son los encargados de tutorizar a estos internos. •Planificación, seguimiento y evaluación de los internos: una vez diseñado el PIR del interno, 8 se establecerá un plan para realizar su seguimiento y evaluación. Todo este plan descrito se realizará hasta que el interno salga en libertad. Y por último la reincorporación social, con el objetivo de optimizar la incorporación a la sociedad de los internos y su derivación a recursos socio-sanitarios externos. Este momento es importante, ya que el proceso de externalización penitenciaria es brusco y estresante para cualquier persona, por tanto aún más para aquellas con un alto nivel de vulnerabilidad al estrés, como son los enfermos mentales. De ahí la importancia de prepararles para su salida en libertad. Para ello, se establecen contactos previos con la familia o instituciones y entidades de acogida, y se realiza una incorporación progresiva, por medio de salidas terapéuticas, salidas periódicas y permisos de salida. 2.1.3. Actuaciones terapéuticas Entre las actuaciones terapéuticas se encuentran las encaminadas a intervenir en áreas deficitarias como autonomía y autocuidado personal, calidad de vida, autocontrol, relaciones interpersonales, ocio, trabajo en equipo o funcionamiento cognitivo. Además, el equipo multidisciplinar también trabaja sobre la continuidad y derivación a recursos externos, la colaboración de instituciones y recursos sociales, así como la coordinación intra y extrapenitenciaria. Todo esto se realiza para conseguir su adaptación al entorno y evitar el deterioro psicosocial. Para ello se facilita el desarrollo de habilidades, recursos y aprendizajes que ayuden al interno en su vida diaria, familiar y social. 2.1.4. Equipo del PAIEM El equipo de atención a estos internos, es multidisciplinar y está integrado necesariamente por los siguientes profesionales: el personal sanitario (el médico, personal de enfermería y a ser posible también el psiquiatra que trate al interno), el psicólogo, el educador y el trabajador social. Y siempre que sea posible, por profesionales de asociaciones u ONG´s, jurista, maestro, monitor deportivo, monitor ocupacional y funcionarios de vigilancia. Este equipo será el responsable de intervenir desde el momento de la detección del enfermo hasta su salida en libertad. Además, se asigna un coordinador responsable del equipo que realizará las tareas necesarias para el buen funcionamiento del programa. Sin embargo, los responsables directos del equipo multidisciplinar serán el subdirector de tratamiento y el subdirector médico o jefe de servicios médicos. También es importante la figura del interno de apoyo, ya descrita, que serán seleccionados valorando su sensibilidad y motivación, y siempre que su colaboración sea aceptada por el enfermo. Estos internos reciben una formación especializada y acreditada que les servirá en el mundo laboral al salir de prisión y además son contratados por la administración penitenciaria y remunerados. 9 Y el último aspecto a destacar es la variable “medicación y tratamiento”. Analizando los resultados obtenidos por el Grupo PAIEM en dicha variable (Ver Tabla 3), se ha podido observar que todos los integrantes de este grupo, han puntuado alto en esta variable, ya que la puntuación máxima era 6. Tabla 3. Puntuación del Grupo PAIEM en la Variable “Medicación y Tratamiento” INTERNO Medicación y Tratamiento 1 5 2 6 3 0 4 5 5 2 3.2.3. Conclusiones En función de los resultados obtenidos, se puede concluir que el Grupo PAIEM presenta mayores alteraciones en su funcionamiento,lo que apoya la necesidad del programa PAIEM en el C.P de Teruel. Refuerza, igualmente, la idea de que el protocolo de inclusión de participantes en el programa es sensible para la detección de internos con problemas. Por otro lado, se ha observado que todas las medias obtenidas del SA-45 por el Grupo PAIEM han sido más elevadas comparadas con las del cuestionario de Sandín et al (2008), excepto la variable “ansiedad fóbica”. Esto puede haberse debido a que los ítems que componen esta variable no sean los más adecuados para la población penitenciaria. Ejemplos de ello son los ítems: 3 y 8 “Sentir miedo en los espacios abiertos o en la calle” y “Miedo a salir de casa solo”. En los resultados también ha podido observarse que la puntuación total de cada dimensión estudiada, ha sido mayor en todos los integrantes del Grupo PAIEM. Sin embargo, el Interno 10, (No PAIEM) ha presentado una puntuación más elevada que el Interno 5 (Grupo PAIEM). Esto puede deberse también, a que el cuestionario SA-45 puede no ser el más adecuado al medio penitenciario. Se podría pensar que este interno debería formar parte del grupo PAIEM, pero habiendo realizado la entrevista con él y habiendo leído su informe, puede descartarse esta idea. Además, durante las entrevistas los propios internos afirmaban que si no se encontrasen internos en prisión muchos de los ítems no los puntuarían de ese modo. Ejemplo de ello es el item 5 “La idea de que uno no se puede fiar de la mayoría de las personas”. Y la última de las conclusiones a destacar es que todos los integrantes del grupo PAIEM, han puntuado alto en la variable “medicación y tratamiento”. Con esto se puede concluir que estos internos no tienen ninguna conciencia de su enfermedad y tienen una actitud ante el tratamiento y una responsabilidad en la toma de medicación muy deficiente. 16 4. PROPUSTAS Y MEJORAS DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL A ENFERMOS MENTALES Gracias a la revisión bibliográfica, a los resultados obtenidos y a la experiencia adquirida trabajando con el grupo PAIEM del C.P de Teruel durante el prácticum, pueden plantearse una serie de propuestas para este programa. Así, se van a proponer varias actividades que combinadas con las realizadas actualmente en el centro, puede mejorarse la situación de estos internos. (Ver Anexo I). Para la descripción de algunas actividades, se ha tomado como referencia la Guía para la Promoción de la Salud Mental en el Medio Penitenciario (Equip Vincles Salut, 2011), dirigida a la población penitenciaria sana en lo que se refiere a salud mental. También se ha tomado como referencia algunas de las actividades realizadas durante el periodo de prácticas en C.P de Teruel con los internos del PAIEM. Las actividades fueron desarrolladas por Laura Castillo y Miryam Colás (estudiantes del Grado de Psicología de la Universidad de Zaragoza). Podría pensarse que lo adecuado con estos internos es realizar actividades con el objetivo de entretenerlos, y ese es uno de los grandes errores. Cuando se realizan actividades con el objetivo no sólo de entretener, sino también de mejorar ciertas habilidades, es cuando se consiguen unos resultados más positivos. Por ello se plantean varias actividades que combinan ambos aspectos. El principal problema observado en el C.P de Teruel desde lo que se ha podido observar en los internos y lo que se ha reflejado en los resultados ya descritos es el siguiente: el desconocimiento del programa PAIEM así como lo que supone para ellos, la falta de conciencia de su enfermedad, así como una actitud ante el tratamiento y una responsabilidad en la toma de medicación muy deficiente. Otros de los problemas que se han observado es la falta de autonomía personal, autocontrol, sensibilidad interpersonal y relaciones interpersonales, así como unos altos niveles de ansiedad. Y por último, desde lo observado en el C.P de Teruel también deberían realizarse actividades para mejorar el estado físico, la psicomotricidad (fina y gruesa), la atención (selectiva y sostenida) y la memoria. En definitiva, mejorar la calidad de vida de estos internos. Así, los principales objetivos de este programa son los siguientes: •Conocer el programa PAIEM •Crear una conciencia de enfermedad •Crear una adherencia al tratamiento farmacológico •Mejorar la actitud y responsabilidad ante el tratamiento •Identificar signos y síntomas de posibles recaídas •Mejorar la autonomía personal •Controlar los impulsos y desarrollar habilidades para solucionar problemas •Mejorar la relaciones interpersonales •Controlar situaciones de excesiva ansiedad •Mejorar el estado físico 17 •Mejorar la psicomotricidad fina y gruesa •Mejorar la atención selectiva y sostenida •Desarrollar la memoria •Aumentar la autoestima Como en todo programa de intervención, debe incluirse un método de evaluación. Así, es conveniente realizar una evaluación en el momento inicial y final del programa, tal y como se realiza en el C.P de Teruel, utilizando el cuestionario propio del programa. Este cuestionario también fue el empleado para realizar las entrevistas del estudio descrito. Con esto puede comprobarse si ha resultado útil el programa para la evolución de los internos. También sería conveniente realizar una evaluación de seguimiento tras cada sesión impartida, para así tener un conocimiento sobre cómo está yendo el programa y para saber si algo de lo que se está realizando no funciona correctamente. De este modo, se podrá reconocer el problema a tiempo. Además, el interno de apoyo también podría realizar un informe semanal de cada uno de los internos, describiendo la evolución del interno a lo largo de la semana, así como algún incidente o hecho que merezca ser nombrado. Sin embargo, también debe señalarse una dificultad añadida para poder llevar a cabo actividades de este estilo en el C.P de Teruel. Se trata de la falta de recursos tanto materiales como humanos. Los profesionales encargados de trabajar con estos internos no pueden realizar todas actividades que desearían dada la sobrecarga de trabajo. Por ello sería conveniente que en el C.P de Teruel contasen con profesionales que pudiesen realizar las actividades propuestas, como por ejemplo: terapeutas ocupacionales, monitores de tiempo libre o voluntarios. Sin embargo, aquellas actividades que requieran de cierta especialización, sí serían realizadas por el profesional adecuado. 5. DISCUSIÓN En este trabajo se ha intentado aproximar al lector a dos realidades a las que la sociedad suele prestar poca atención: la de las instituciones penitenciarias y la de los enfermos mentales. Como ya se ha dicho, en 2006, Instituciones Penitenciarias realizó el primer estudio sobre salud mental en el medio penitenciario, concluyendo que uno de cada cuatro internos de nuestras prisiones presentaba una elevada tasa de patología mental. Esta proporción aumentaba a una de cada dos si se incluían los problemas derivados del abuso de drogas. Con el presente trabajo se han perseguido dos objetivos. Por un lado, determinar que los internos que forman parte del programa PAIEM en el C.P de Teruel presentan una alteración y afectación en su funcionamiento mayor que el resto de internos. Y por otro lado, presentar propuestas de mejora al programa PAIEM de este mismo centro. Todo ello gracias a la revisión teórica, a los resultados obtenidos, así como a la experiencia adquirida. 18 Así pues, tal y como se ha visto reflejado en los resultados, se observa que el grupo PAIEM presenta unas puntuaciones más elevadas en todas las dimensiones estudiadas. Este grupo presenta efectivamente mayores alteraciones en su funcionamiento, lo que hace necesario la implantación del programa PAIEM en el C.P de Teruel. Además, también se ha conseguido proponer algunas actividades con el fin de mejorar el programa. Sin embargo, también se debe hacer mención a algunas debilidades de este trabajo. La primera de ellas, referida al reducido tamaño muestral. De haber contado con una muestra mayor, quizá se podrían haber extraído unas conclusiones más claras sobre la prevalencia de los trastornos mentales en el C.P de Teruel. La segunda de ellas, referida a la posible inadaptación del cuestionario SA-45 al medio penitenciario, debido a que algunos ítems no sean los más adecuados. Por otro lado, uno de los inconvenientes de este estudio, ha sido la escasa bibliografía encontrado sobre el programa PAIEM y su funcionamiento, así como estudios previos sobre la salud mental en centros penitenciarios. Y otro de los inconvenientes a destacar, ha sido la difícil accesibilidad a los entrevistados para la realización del estudio. Esto se ha debido a que la disponibilidad de los entrevistados, debía ajustarse a la de la entrevistadora. Y además, en un medio tan complejo como es el penitenciario, esto se ha visto afectado por problemas como: coincidencia de horarios a causa de otras actividades de los internos o que en ese mismo momento, la entrevista se viese interrumpida por llamadas familiares o consultas médicas. Así, con todo lo visto, se puede llegar a la conclusión de que la prisión no es el mejor lugar para atender a estos pacientes. Debe evitarse que estas personas entren en los centros penitenciarios u hospitales penitenciarios psiquiátricos. Por ello, se debe plantear otras alternativas como pueden ser los pisos tutelados. Un problema añadido es el desarraigo familiar producido cuando el interno entra en prisión, lo que dificulta más su situación a su salida en libertad. Como se ve, el problema no se limita a su estancia en prisión, sino que perdura una vez concluida su condena. Por esta razón, es importante que el tratamiento y rehabilitación que comienzan en prisión, siga llevándose a cabo una vez se encuentren en libertad. De no ser así, serviría de poco todo lo realizado durante su estancia en el centro penitenciario. Por todo esto, podría revindicarse la falta de recursos o entidades que presten apoyo a este tipo de enfermos fuera del medio penitenciario. Sin embargo, a pesar de todo esto, se ha conseguido proponer algunas actividades destinadas a mejorar ciertas deficiencias observadas en los internos del PAIEM del C.P de Teruel, así como realizar un llamamiento sobre la actual situación de los enfermos mentales en los centros penitenciarios. 19 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Arroyo, J.M., (2011). Estrategias asistenciales de los problemas de salud mental en el medio penitenciario, el caso español en el contexto europeo. Revista Española de Sanidad Penitenciaria, 13, 43-54. Centro Penitenciario de Teruel. 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Prevalence of mental disorders in a prision population in Durban, South Africa. African Journal of Psychiatry, 15, 30-35. Organización Mundial de la Salud. (2004). Promoción de la salud mental: conceptos, evidencia emergente, práctica. Ginebra: Un informe de la Organización Mundial de la Salud, Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias en colaboración con la Fundación Victorian para la Promoción de la Salud y la Universidad de Melbourne. Rutherford, M., y Duggan, S., (2008). El Centro de Sainsbury de Salud Mental. Los Servicios Forenses de Salud Mental en Inglaterra y el País de Gales. Revista Española de Sanidad Penitenciaria, 10, 11-22. Sandín, B., Valiente, R.M., Chorot, P., Santed, M.A., Lostao, L. (2008). SA-45: forma abreviada del SCL-90. Psicothema, 20, 290-296. Secretaría General de Instituciones Penitenciarias. Dirección General de Coordinación Territorial y Medio Abierto. (2009). 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OBJETIVOS Conocer el programa PAIEM. Conocer el motivo por el que han sido incluidos en él y qué conseguirán en dicho programa. Empezar a crear una conciencia de enfermedad. TEMPORALIZACIÓN 1 hora y 30 minutos MATERIAL Pizarra, tizas, folios y bolígrafos. DESARROLLO El responsable del grupo divide a los internos en grupos de dos o tres personas, dependiendo del número de internos del grupo PAIEM. Formados los grupos se les realiza preguntas como: ¿Qué es la salud mental para vosotros? ¿qué creéis que es el PAIEM? ¿Por qué creéis que formáis parte del programa? Cada grupo anotará las ideas relacionadas al respecto y una vez terminado, las expondrán al resto del grupo, llegando entre todos a una definición común. El coordinador de la sesión será un profesional capaz de ofrecer estas explicaciones: el psicólogo, el subdirector de tratamiento o el médico. JUSTIFICACIÓN Con esta actividad conocerán el programa en el que han sido incluidos y lo que se pretende conseguir con ello. Además, será un modo de introducir la siguiente actividad, empezarán a comprender el problema que tienen y a tener una mayor conciencia de su enfermedad. 22 Actividad 2. Charlas informativas OBJETIVOS Conciencia de enfermedad Tener conocimientos básicos de la enfermedad Adherencia al tratamiento farmacológico Identificación de signos y síntomas de posibles recaídas Mejorar la actitud y responsabilidad ante el tratamiento TEMPORALIZACIÓN Varias sesiones. 1 hora y media cada sesión. MATERIAL Instrucciones recibidas para explicar la actividad. DESARROLLO Para la siguiente actividad, se requiera la asistencia de un profesional cualificado. Sería conveniente que participaran en las charlas el médico del centro, la psicóloga, psiquiatra y subdirector de tratamiento. Se impartirían varias charlas informativas con el fin de conseguir estos objetivos. JUSTIFICACIÓN Que los internos del PAIEM tengan una conciencia de enfermedad clara, permitirá una mayor responsabilidad ante el tratamiento y la toma de medicación. Hay que hacerles ver la importancia que tiene tomar la medicación, y las repercusiones que puede tener el no tomarla. 23 Actividad 3. Técnica de Relajación de JACOBSON OBJETIVOS Controlar los impulsos y desarrollar habilidades para solucionar problemas Controlar situaciones de excesiva ansiedad Disminuir el estrés Controlar las tensiones de los músculos Mejorar el conocimiento del propio cuerpo TEMPORALIZACIÓN De 15 a 30 minutos MATERIAL Asiento y ropa confortable, además, de la secuencia de músculos que se pretende trabajar en la sesión. DESARROLLO Los internos han de ponerse en una posición cómoda. Se les dice que respiren profunda y lentamente varias veces. Después se les dice que tensen y relajen un músculo específico. Terminada está acción el músculo se encontrará más relajado que antes de aplicar la tensión. No se deben tensar otros músculos cuando se está con uno específico, ni mantener la respiración, apretar los dientes o los ojos. Tan solo se debe pensar en el contraste entre la tensión y la relajación. Cada tensión durará unos 10 segundos y cada relajación otros 10 o 15 segundos. JUSTIFIACIÓN También sería importante que los internos conociesen diferentes técnicas de respiración para que aprendiesen a asociar los procesos respiratorios y las sensaciones corporales a sensaciones de relajación y de reducción de la ansiedad. Esto a su vez, permitiría que controlases más sus impulsos a la hora de actuar y también podrían utilizarlo para poder conciliar el sueño. Un problema muy común en estos internos. 24 Actividad 4. Actividades físicas (jugar a baloncesto) OBJETIVOS Mejorar el estado físico Mejorar la psicomotricidad fina y gruesa Mejorar las relaciones interpersonales. Trabajar la psicomotricidad gruesa. Establecer valores de conciencia de grupo, participación y colaboración. TEMPORALIZACIÓN De 15 a 30 minutos MATERIAL Lugar amplio donde realizar la actividad física, en este caso baloncesto, así como el balón necesario. DESARROLLO Antes de jugar a baloncesto se les pide que practiquen tirando a canasta. Cuando se sientan capaces comenzará el partido de baloncesto. Para ello, se divide el grupo PAIEM en dos equipos más o menos equilibrados. Sería conveniente que aquellos internos con mayores problemas de psicomotricidad fueran los que más llevasen el balón. Antes de que realicen una actividad física, habrá que comprobar que su estado físico les permite realizar la actividad. JUSTIFIACIÓN Mejorar la actividad física de estos internos es muy importante, ya que suelen tener una estancia en prisión muy sedentaria. Esto hace que su estado físico y salud estén muy deteriorados. Dada esta situación sería aconsejable realizar en cada sesión un breve calentamiento muscular previo a una actividad física o juego en el que se requiera algo de esfuerzo físico. 25