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1 TRABAJOFINDEMÁSTER: INTRODUCCIÓNALAINVESTIGACIÓNEN MEDICINA.  TRATAMIENTODEL DOLORPÉLVICO PERINEALY COCCIGODINIA MEDIANTEELBLOQUEO DELGANGLIOIMPAR.         Realizado por: Marta Franco Abad. Director: Dr. Cía Blasco. - Septiembre 2012-  2  ÍNDICE » INTRODUCCIÓN (pág. 3-4) » ANATOMÍA DE CAVIDAD PÉLVICA Y PERINÉ (pág. 5-14) 1. HUESOS Y LIGAMENTOS 2. MUSCULATURA 3. INERVACIÓN » DOLOR PERINEAL Y COCCIGODINIA (pág. 15-24) 1. ETIOLOGÍA 2. CLÍNICA 3. DIAGNÓSTICO 4. TRATAMIENTO » TÉCNICA DE BLOQUEO DE GANGLIO IMPAR VÍA TRANSCOCCÍGEA GUIADA POR RAYOS X ( pág.25-34 ) 1. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA 2. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA 3. VENTAJAS 4. COMPLICACIONES » SERIE DE PACIENTES: ADMINISTRACIÓN DE CORTICOIDES EN GANGLIO IMPAR GUIADA POR RAYOS X EN 12 PACIENTES CON DOLOR PERINEAL Y COCCIGODINIA (pág 35-41) 1. INTRODUCCIÓN 2. MATERIAL Y MÉTODOS 3. RESULTADOS 4. DISCUSIÓN » BIBLIOGRAFÍA (pág. 42-46) 3 4 a coccigodinia y el dolor perineal son dos patologías que provocan dolor crónico con gran repercusión sobre la calidad de vida, la esfera emocional y la salud en general. Los pacientes que sufren estos cuadros suelen visitar múltiples especialistas sin que éstos, en muchas ocasiones, puedan aportarle ninguna solución definitiva. Existen pautas farmacológicas y técnicas que pueden aplicarse en estos casos sin que ninguna de estas opciones consiga aliviar a todos los pacientes. En muchos casos los tratamientos que se aplican a estas personas son muy frustrantes tanto para el paciente como para el médico pues los resultados son, en ocasiones, muy pobres. Por esta razón es conveniente seguir investigando y aportando datos sobre los resultados de técnicas y fármacos que pueden aplicarse en estos casos. Cuando nos encontramos con un paciente que presenta dolor perineal o coccigodinia y que han fracasado en él las alternativas terapeúticas aplicadas, debemos pensar que existe la posibilidad de que el sistema nervioso simpático esté implicado en la génesis o perpetuación de su dolor. En estos casos la aplicación de técnicas que actúen sobre dicho sistema supone posibilidades reales de alivio de su dolor. El ganglio impar es el último ganglio de la cadena simpática e inerva la zona del periné. La actuación sobre dicho ganglio ocasionará alivio del dolor de esa zona en el caso que dicho dolor dependa del sistema nervioso simpático. Existen diversas posibilidades de tratamiento a nivel de dicho ganglio: infiltración con corticoides, radiofrecuencia o fenolización. Las 3 técnicas presentan riesgos y beneficios con sus ventajas e inconvenientes. No existe una gran información en la literatura científica sobre los resultados de estas técnicas, influencia sobre la calidad de vida y efectos secundarios a largo plazo. Si nos ceñimos a la evidencia científica acumulada la actuación sobre dicho ganglio puede ser beneficiosa para estos pacientes, pero hace falta concretar en que casos supone mayores beneficios, cuales son sus efectos secundarios a largo plazo o si el alivio que puede suponer al paciente repercute sobre su calidad de vida y sobre la necesidad de consumo de medicación analgésica. En el presente trabajo se han analizado los resultados en un grupo de pacientes a los que se les realizó una infiltración con triamcinolona en el ganglio impar mediante abordaje transcoxígeo. L 5 6 l conocimiento de la anatomía e inervación de la cavidad pélvica y periné y la localización exacta del ganglio impar, resultan fundamentales para la comprensión de la fisiopatología del dolor pélvico-perineal y de la coccigodinia. También es importante para la comprensión de la técnica que se describe en este trabajo: el bloqueo del ganglio impar. HUESOS Y LIGAMENTOS El periné está limitado por un marco osteofibroso1 formado por delante por la sínfisis pubiana, lateralmente por las ramas isquiopubianas y el isquion y detrás por el sacro, el cóccix y los ligamementos sacrotuberales y sacroespinoso. Las vértebras que continúan la columna lumbar por debajo de esta, constituyen la porción pelviana de la columna vertebral. Las 5 primeras vértebras de esta porción pelviana, están soldadas entre sí dando origen al sacro. Las vértebras siguientes también se fusionan y forman el cóccix ( Fig.1). Figura 1 E 7 El cóccix se localiza al final de la columna vertebral y es la zona correspondiente a la cola en los animales vertebrados. Su nombre se debe a Herófilo, médico griego (339- 260 aC), que observó su similitud con el pico del Clamator Glandarius, el cucut egipcio. Cucut se dice en griego kokkyx 2 ( Fig.2 ). Figura 2 Este hueso resulta de la fusión de las 4 ó 5 vértebras atrofiadas1. Es un hueso impar y mediano que tiene forma triangular irregular. La pieza coccígea superior o 1ª pieza junto con la parte terminal de la cara lateral del sacro , delimitan un foramen sacro anterior incompleto para el 5º nervio sacro. Del borde superior emergen dos prolongaciones cilíndricas que son los pequeños cuernos del cóccix que se articulan con los cuernos del sacro. La cara superior se articula con el vértice del sacro, la cara inferior se articula con la siguiente pieza coccígea formada por 3 o 4 pequeños núcleos óseos que representan las últimas vértebras coccígeas separadas por crestas de soldadura. La primera vértebra coccígea puede estar articulada o fusionada con la 2ª vértebra. El sacro y el cóccix se articulan mediante la articulación sacrococcígea .Se trata de una articulación cartilaginosa que une la superficie convexa del sacro y cóncava del coxis, entre ambas se interpone un ligamento interóseo, análogo al disco intervertebral en la columna pero que aquí es fibroso. Se describe un ligamento sacrococcígeo anterior y otro posterior así como ligamentos sacroccocígeos laterales. Normalmente poco móvil, esta articulación no adquiere real significación funcional más que en el momento del parto. Otras articulaciones que conforman la cintura pelviana son la articulación sacroiliaca, que es la unión de los huesos iliacos al sacro y la sínfisis pubiana que es la unión de ambos huesos ilíacos , los cuales estás unidos a derecha e izquierda a las partes 8 laterales del sacro y cóccix por los ligamentos sacrotuberales y sacro espinales ( Fig 3). Estas articulaciones se caracterizan por su solidez y su acción es esencial en la estática. Figura 3 MUSCULATURA DEL PERINÉ 3 El periné es el conjunto de las partes blandas que cierran por abajo la cavidad pelviana. En la parte posterior está atravesado por el recto, y en la anterior por la uretra y por los órganos genitales. En su parte superior llega hasta la fascia diafragmática pelviana superior (aponeurosis pelviana) que tapiza la cara superior del diafragma pelviano, representado aquí por el músculo elevador del ano (con sus tres porciones: puborrectal, puboccígeo e iliococcígeo) prolongado atrás por los músculos coccígeos (isquiococcígeos). La línea transversal (imaginaria) que une ambos isquiones divide el perineo en dos partes: posterior y anterior ( Fig.4). 9 El perineo posterior (región anal) es idéntico en el hombre y en la mujer. Está ocupado en el centro por el canal anal rodeado por el músculo esfínter del ano. A cada lado se encuentra un espacio celulograso, interpuesto entre la cara inferior del músculo elevador del ano y la piel y que recibe el nombre de fosa isquiorrectal. El perineo anterior ocupa la parte anterior del rombo perineal, cuyo eje mayor es anteroposterior y sus cuatro ángulos se corresponden por delante con el pubis, por detrás con la punta del cóccix y a ambos lados con las tuberosidades isquiáticas. Tras el plano cutáneo y el tejido celular subcutáneo de esta región está la fascia superficial del perineo, que se continúa en el hombre con las fascias superficiales del pene y del escroto y hacia atrás con la fascia superficial del perineo posterior. Los músculos de esta región son el músculo transverso superficial del periné, el isquiocavernoso y el bulboesponjoso. Debajo está el plano de las fascias del diafragma urogenital ( aponeurosis perineal media ) y de los músculos profundos: músculo transverso profundo del perineo y el músculo esfínter de la uretra. 16 COCCIGODINIA a primera descripción de un dolor de coxis fue realizada por Ambroise Paré, un cirujano francés del sigo XVI; sin embargo, fue Simpson en 1859 quien le dio el nombre de coccigodinia7. ETIOLOGÍA Las causas pueden ser muy variadas. La etiología más común de la coccigodinia es un cóccix inestable, aquel que tiene una hipermovilidad a la sedestación. Ésto puede deberse a un traumatismo directo sobre el cóccix, caídas, partos vaginales laboriosos o en muchos casos por causa desconocida. Los traumatismos son una causa clásica de coccigodinia. Los pacientes relatan a veces un traumatismo de muchos años antes, cuya influencia puede ser cuestionada. Se ha demostrado que el tiempo transcurrido entre el traumatismo y la aparición del dolor en el coxis, es determinante. Cuando esta demora es muy corta o nula (caso de las coccigodinias post parto), la responsabilidad del traumatismo no admite dudas. Es muy probable si la demora es de menos de un mes. Más allá de los tres meses, es improbable. En el paciente obeso, por su sobrepeso, el simple hecho de sentarse puede ser considerado como un microtraumatismo de repetición causante de coccigodinia. Otras causas son la presencia de un espolón o espícula en el coxis, coxis rígido, desviado o demasiado largo, quistes pilonidales, quistes de Tarlov o procesos oncológicos. CLÍNICA Con una incidencia (diferencial) de 5:1 en favor de la mujer y el claro condicionante de la obesidad, la coccigodinia se presenta en forma de dolor, generalmente de evolución crónica, que se localiza en el extremo caudal de la columna vertebral, pudiéndose irradiar desde allí hacia la región inferior del sacro y a la zona del periné, acompañándose en ocasiones de sensación de tenesmo. Es un dolor de intensidad variable que aumenta con la sedestación (especialmente sobre superficies duras) con tendencia a la cronificación, o que incluso aumenta en intensidad hasta volverse incapacitante para quien lo padece. También aumenta en ocasiones con la defecación, lo que es fácil de entender, si pensamos que la ampolla rectal apoya directamente sobre el propio coxis y el 1/3 inferior del sacro, lo que hace que al L 17 aumentar la presión de las paredes de la misma, ésta incida directamente sobre la estabilidad funcional de la articulación sacrocoxígea alterada. DIAGNÓSTICO Para realiza un diagnóstico correcto de coccigodinia es esencial una buena anamnesis y examen clínico. a. Historia clínica: En la anamnesis se debe preguntar acerca de las dos características esenciales de este dolor: localización en la zona del coxis sin irradiación significativa (en ocasiones a zona inferior del sacro y periné) y su aparición o aumento con la sedestación. Para ello se solicita al paciente que muestre con un solo dedo la zona dolorosa, que ha de corresponder al coxis. Cualquier otro dolor más difuso o que aparece tanto sentado como de pie no es un dolor común de coxis. Un dato importante es la antigüedad. Las coccigodinias se consideran crónicas cuando duran más de 2 meses. Cuando aún no han cumplido los 2 meses se consideran agudas. Muchas coccigodinias agudas se solucionan espontáneamente en algunas semanas. Otro punto en la anamnesis es buscar la posible causa y signos de alerta. Un dolor en la región coccígea podría revelar una patología pélvica o lumbar grave. El interrogatorio generalmente es suficiente pero si existen dudas, se debe solicitar un RMN de la zona. b.Examen clínico El paciente debe colocarse en decúbito prono para la exploración. Se pide al paciente que muestre con su dedo el lugar del dolor y se comprueba por palpación a lo largo del coxis si el punto más doloroso (aquel en el que la presión reproduce el dolor) corresponde a un disco (sacro o intercoccígeo) o a la punta del coxis, y si en esa zona se palpa una espícula ósea. El examen intrarrectal es opcional. En el hombre puede ser difícil y doloroso alcanzar el coxis por vía rectal. En los demás casos el examen rectal permite movilizar el coxis y comprobar qué movimiento (flexión o extensión) reproduce mejor el dolor habitual. También permite apreciar, a veces, un endurecimiento del músculo elevador del ano, piriforme y cocígeo y la palpación de estos músculos puede ocasionar un espasmo intenso. 18 C.Pruebas complementarias Las radiología simple en una proyección lateral puede ser suficiente en casos de coccigodinia aguda . Permiten comprobar fracturas (Fig. 8), muy infrecuentes y artritis microcristalinas ( Fig. 9). Figura 8 Figura 9 El examen radiológico dinámico comparando una RX lateral sentado con una de pie se vuelve indispensable en aquellas coccigodinias crónicas. En ellas podemos observar luxaciones( Fig. 10) y situaciones de hipermovilidad ( Fig. 11). La luxación representa el 20 % de las coccigodinias crónicas y es la lesión postraumática por excelencia. Figura 10 Figura 11 En función de las manifestaciones clínicas pueden estar indicadas otras pruebas como hemograma, antígeno prostático específico, VSG y anticuerpos antinucleares. La RMN de la pelvis está indicada ante signos de alarma y permite valorar las superficies 19 articulares y el alcance de los tejidos blandos inflamados. Las técnicas de infiltración descritas, como veremos posteriormente sirven como maniobra diagnóstica y terapéutica. d.Diagnóstico diferencial Existen patologías que pueden confundirse con el dolor de la coccigodinia como por ejemplo la patología primaria del recto y ano o tumores primarios o las lesiones metastásicas del sacro y/o del cóccix .También hay que diferenciarla de neuropatías del nervio pudendo. TRATAMIENTO El escalón inicial en el tratamiento de la coccigodinia consiste en el manejo conservador; para ello se aconseja la aplicación de medidas físicas dirigidas a la analgesia ( protecciones ortésicas: aros de espuma o almohadas de gel con el fin de minimizar la presión a la sedestación y la irritación del ligamento sacrococcígeo) así como técnicas de manipulación digital 8 como el masaje de los elevadores del ano , la manipulación del coxis en extensión o la articulación sacroiliaca ( Fig. 12). . El tratamiento manual es el más antiguo, se practica por vía rectal con una media de 3-4 sesiones en dos semanas. Figura 1 20 Estas medidas pueden reforzarse mediante tratamiento farmacológico siguiendo la escalera analgésica de la Organización mundial de la Salud ( Fig. 13).. Según esta, la puntuación en la EVA nos indicará el escalón por el cual debemos comenzar el tratamiento; así pues el primer escalón está indicado para dolores leves ( EVA 2-4), el segundo escalón para dolores moderados ( EVA 4-6 ) y el tercer escalón se reserva para dolores severos ( EVA > 6). El primer escalón está constituido por analgésicos no opioides (aines, metamizol, paracetamol). Si no es efectivo se pasa al segundo escalón al que pertenecen los fármacos opioides menores ( tramadol, codeína, dihidrocodeína…) que pueden pautarse aisladamente o añadirlos a fármacos del primer escalón. Por último, en aquellos casos en los que todavía no se ha conseguido alivio de la sintomatología, se pautan opiodes mayores (morfina, fentanilo, oxicodona, buprenorfina...) asociados o no a fármacos del primer escalón. En todos las etapas se pueden añadir coadyuvantes como los fármacos neuromoduladores (gabapentina o pregabalina), sobretodo en aquellos casos con componente neuropático. Otra clase de fármacos son los antidepresivos como la amitriptilina9 ampliamente usada en el tratamiento del dolor neuropático. Se trata de un antidepresivo poco selectivo cuyo mecanismo de acción es la inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina y además es capaz de bloquear un gran número de receptores. Figura 13 21 Sin embargo, a pesar del arsenal farmacológico disponible, la gran mayoría de los pacientes presentan escasa o nula mejoría clínica incluso con la administración de opioides mayores a altas dosis y con el inconveniente de la aparición de efectos secundarios. El tratamiento intervencionista comienza con las técnicas mínimamente invasivas como son la infiltración local con anestésicos y /o corticoides o las técnicas de neuromodulación local o regional como el implante de estimuladores de cordones posteriores así como técnicas de perfusión espinal o bloqueo del ganglio impar de la cadena simpática . El tratamiento quirúrgico consiste en la coccigoidectomía parcial o total. Es un procedimiento que debe reservarse sólo para aquellos casos en los que fallan todos los tratamientos anteriores y no existe esperanza fundada de mejoría por otros medios. DOLOR PÉLVICO O PERINEAL CRÓNICO a Asociación Europea de Urología define el Dolor Pélvico Crónico como un dolor no oncológico, percibido en estructuras relacionadas con la pelvis tanto en hombre como mujeres, que produce síntomas constantes o recurrentes durante un período mayor o igual a seis meses10. Comprende a un grupo heterogéneo de patologías superpuestas que pueden tener su origen en el sistema musculoesquelético, ginecológico, urológico, gastrointestinal y/o neurológico. Puede involucrar tanto al sistema somático como al visceral11. ETIOLOGÍA Las causas12 de este tipo de dolor se suelen dividir en dos grandes grupos: cíclicas y no cíclicas. Las causas cíclicas más importantes son dismenorreas, endometriosis, y síndrome premenstrual y las no cíclicas: adherencias, síndrome premenstrual, salpingooforitis, síndrome del ovario remanente, síndrome de congestión pélvica, neoplasias ováricas y uterinas, enfermedad inflamatoria pélvica, causas gastrointestinales como tumores, enfermedad inflamatoria intestinal , diverticulosis o genitourinarias como cistouretritis, síndrome uretral crónico , divertículos uretrales, cistitis intersticial, tumores infiltrantes vesicales, riñón pélvico ectópico y otras causas de DPC como urolitiasis, obstrucciones ureterales o prostatodinia, atrapamiento de un L 22 nervio en una cicatriz o fascia como el Nervio iliohipogástrico o ilioinguinal e incluso causas músculo esqueléticas por traumatismos o embarazos. Sin embargo, un 33-35% de las mujeres que se han sometido a una laparoscopia exploradora queda sin diagnóstico11 CLÍNICA Se localiza a nivel de abdomen inferior, pelvis o estructuras intrapelvianas, persistiendo durante al menos seis meses y se presenta de forma continua o intermitente. DIAGNÓSTICO a. Historia clínica: La historia debe incluir el tipo, intensidad, irradiación y cronología del dolor. La característica del dolor puede ayudar a diferenciar entre somático y autónomo. El dolor somático se localiza perfectamente, es agudo y duele cerca de su origen. El dolor autónomico está mal localizado, es profundo y se encuentra por lo general lejos de su origen. La cronología es importante: el dolor cíclico suele estar relacionado con un proceso ginecológico, aunque procesos como colon irritable pueden agravarse con la menstruación. La localización del dolor es importante y siempre hay que tener presente la inervación visceral. Las estructuras pélvicas comparten eferencias comunes hacia el plexo sacro y la raíz dorsal toracolumbar. b.Exploración física Es muy importante observar al paciente de pie, sentado y caminando, valorar las posibles posturas antiálgicas, así como medir presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y frecuencia respiratoria. Se debe hacer una exploración rectal y pélvica, primero inspección y posteriormente palpación. Se deben explorar los genitales externos en búsqueda de neoplasias, infección, irritación o traumatismo. c.Pruebas complementarias Para obtener un adecuado diagnóstico es conveniente realizar sistemático de sangre, análisis de orina, cultivo de heces, orina y secreciones, ecografía abdominal, resonancia magnética o laparoscopia diagnóstica. Se debería realizar un estudio ginecológico así como psicológico. Según el enfoque, la consulta al urólogo, ginecólogo, digestólogo, neurólogo u oncólogo es obligatoria. 23 TRATAMIENTO Una vez que los pacientes han sido historiados y explorados, y se ha elaborado un diagnóstico diferencial, existen pocas técnicas en el armamento terapéutico del especialista en dolor. Mientras que el tratamiento de los síndromes de dolor pélvicoperineales agudos es relativamente sencillos, como antibióticos para los procesos infecciosos o exploración quirúrgica cuando se sospecha una patología determinada, el manejo del dolor pélvico crónico requiere mayor esfuerzo, experiencia y destreza. Así los bloqueos nerviosos diagnósticos desempeñan un papel primordial para diferenciar si el dolor tiene mayor componente orgánico, simpático o psicológico. Para el dolor de origen orgánico, al paciente se le puede ofrecer un bloqueo nervioso terapéutico, utilizando anestésicos locales y corticoides en aquellos casos en que la inflamación juegue un papel primordial. El primer peldaño es el tratamiento farmacológico con antiinflamatorios y opioides. Hay muy pocos datos específicos sobre la utilidad de los analgésicos y co-analgésicos en el DPC y una revisión sistemática realizada en mujeres indica que se precisa una mayor investigación13. A continuación se expone una tabla con los tratamientos disponibles junto con los grados de comprobación científica y las recomendaciones graduadas ( tabla 1). Tipo de dolor GCC GR Comentarios Paracetamol para dolor somático 1 b A Beneficios limitados y basados en el dolor artrítico Antagonista de la COX-2 1 b A Evitar en pacientes con factores de riesgo cardiovascular AINE para la dismenorrea 1ª B Mejor que placebo pero incapaz de distinguir entre diferentes Aines. Antidepresivos tricíclicos 1ª A Dolor neuropático. Anticonvulsivantes 1 a A Dolor neuropático. Gabapentina Opiáceos 1 a A Pocos datos a largo plazo. Sólo deben ser utilizados por médicos expereimentados es su uso. Opiáceos para el dolor no oncológico 1 a A Es probable que los derechos sean clínicamente significativos. Tabla 1: GCC: Grado de comprobación científica. GR: grado de recomendación. 24 En relación con los antidepresivos tricíclicos , existen pocos datos en seres humanos, en los datos disponibles , la mayoría sobre dolor neuropático, se incluyen como opciones de tratamiento a dosis inferiores que para el tratamiento del síndrome depresivo14. Otro grupo de analgésicos neuropáticos empleados en esta patología son los anticonvulsivantes como la gabapentina. Ésta se ha introducido para el tratamiento del dolor y ha sido objeto de una revisión sistemática realizada por Wiffen15.Se dice que tiene menos efectos secundarios graves que los anticonvulsivantes más antiguos y en algunos países está autorizado para uso en el dolor neuropático crónico El uso de opiáceos en el dolor genitourinario no está bien definido. Su uso en el dolor neuropático sigue siendo dudoso, pero un metaanálisis indica que se pueden obtener efectos beneficiosos clínicamente importantes16. Los autores destacan que se requieren nuevas investigaciones sobre los resultados a largo plazo y efectos secundarios. También hay datos que indican que los opiáceos producen respuestas diferentes con diferentes tipos de dolor17. En general, se prefieren los preparados de liberación lenta para tratar el dolor crónico. Los efectos secundarios son frecuentes, pero rara vez graves. No obstante, si un medicamento concreto causa efectos secundarios y efectos clínicos beneficiosos, la rotación a otro opiáceo puede resultar beneficiosa. El ajuste de la dosis debe controlarse estrechamente para evaluar los efectos beneficiosos y secundarios.Los opiáceos usados de formas más habitual son las morfina, fentanilo transdérmico, metadona, oxicodona y tramadol. En la mayor parte de pacientes con este tipo de patologías ésto no es suficiente y hay que pasar a técnicas intervencionistas12. Algunas de ellas son bloqueos nerviosos de nervios que inervan la zona pélvica – perineal. Los más frecuentes son el bloqueo de las raíces sacras, bloqueo de los nervios pudendos y el bloqueo del plexo hipogástrico superior, descrito también por Plancarte. Otras técnicas son el bloqueo epidural caudal o la neuroestimulación de raices sacras, descrito para dolor pélvico crónico causado por cistitis intersticial. Por último está el tratamientos quirúrgico cuyo objetivo es interrumpir fibras nerviosas aferentes para inhibir las aferencias dolorosas de los órganos pélvicos. Estos procedimientos son la adhesiolisis laparoscópica en aquellos casos en los que se sospeche que la causa del dolor sea la presencia de adherencias pélvicas o técnicas neuroablativas como la neuroablación uterina o neurectomía presacra que consisten en seccionar los ligamentos uterosacros en su inserción en el cérvix o nervios presacros. 25 32 VENTAJAS DE LA TÉCNICA La elección de la técnica descrita previamente para nuestro estudio se basa en una serie de ventajas respecto a otras también descritas en la bibliografía. La razón por la que se ha elegido el abordaje a través del primer espacio intercoccígeo es su menor agresividad ya que la aguja sólo tiene que atravesar una zona ligamentosa de fácil penetración. En cambio, en el lugar de abordaje descrito por Wemm y Saberski (ligamento sacrocoxígeo) la zona presenta más dificultad de penetración y se requieren agujas de mayor calibre e incluso la ayuda de un martillo para hacer progresar la aguja. En el descrito por Plancarte ( ligamento anococcígeo) , existe mayor probabilidad de complicaciones como perforación del recto y resulta más incómodo para el paciente porque precisa de la introducción de un dedo en el orificio anal. En relación a la forma de realizar el bloqueo del ganglio impar se han descrito diversos métodos como termocoagulación24-25, crioablación26 , inyección de agentes neurolíticos27 o corticoides. La crioneurólisis28 es una técnica en que la aplicación de temperaturas bajas consigue anestesia o analgesia mediante bloqueo de nervios periféricos o destrucción de terminaciones nerviosas. El efecto analgésico de las bajas temperaturas fue registrado desde Hipócrates ( 469-377 a.c) y fue Aviceno de Persia (980-1070) quien describió el uso del frío para analgesia preoperatoria. Posteriormente se estudiaron los efectos reversibles de la congelación sobre los nervios. En 1961, Cooper desarrolló la primera criosonda y fue capaz de producir una temperatura de -196º utilizando nitrógeno líquido. LLoyd y cols. introdujeron la técnica de denominada crioanalgesia, con la que se podía obtener analgesia prolongada después de la congelación de un nervio periférico Describieron que se trataba de un procedimiento seguro, la función nerviosa se recuperaba siempre y no se formaban neuromas. Respecto a la radiofrecuencia, el primer intento de utilizar corriente continua fue en 1870 y se introdujo en la práctica clínica en la década de 1940 . Estos generadores producían lesiones irregulares e imprecisas. En la década de 1950, se desarrolló la termocoagulación que presentaba ventajas sobre la anterior porque las lesiones eran más predecibles, la temperatura tisular era más controlable y por tanto la extensión de la lesión más precisa. Sin embargo , la aplicación de ambas técnicas neurodestructivas requiere un diagnóstico correcto de la causa del dolor y es crítico controlar el lugar y tamaño de la lesión , por lo que no son idóneas para procesos difusos o en lugares múltiples. 33 Por esto, a pesar de que existen estudios en los que se han usado estos métodos, dada la imposibilidad de localizar el ganglio impar con exactitud con Rayos X, su localización variable y la posible lesión de tejidos circundantes, hemos descartado su aplicación de como primera elección para el bloqueo. Otra técnica empleada en la inyección de agentes neurolíticos29. Éstos se han empleado como tratamiento adyuvante para interrumpir las vías del dolor causantes del dolor visceral , somático y neuropático durante más de un siglo. La primera referencia fue de Luton, quien en 1863 inyectó sustancias irritantes por vía subcutánea en las áreas dolororosas y encontró que la neuralgia del ciático respondía a este tratamiento. Desde entonces, se han usado diferentes agentes neurolíticos o combinaciones de ellos, aunque el alcohol etílico y el fenol siguen siendo los agentes de selección a causa de los resultados clínicos razonables durante años. Existen artículos que usan la fenolización para bloquear el ganglio impar, sin embargo debido a la localización imprecisa de dicho ganglio y a la destrucción no selectiva del tejido del sistema nervioso por estos agentes así como a las complicaciones derivadas de la neurolisis química ( impotencia, alteración motora…) esta técnica fue descartada en nuestro estudio. En este trabajo hemos empleado la inyección de corticoides (80 mgr de triamcinolona) para bloquear el ganglio impar. Los corticoides alivian el dolor al reducir la inflamación y mediante el bloqueo de la transmisión del flujo de entrada nociceptivo de las fibras C. Previenen el desarrollo de descargas nerviosas ectópicas por neuromas y suprimen las descargas presentes en los neuromas crónicos. Esta supresión se ha atribuido a una acción directa sobre la membrana y no a un efecto antiinflamatorio del corticoide. Debido a su efecto analgésico y a la buena distribución en el espacio retroperitoneal que brinda su consistencia líquida aumentando las posibilidades de bloqueo del ganglio , consideramos la infiltración de corticoides una buena técnica para alcanzar nuestro objetivo. Otro aspecto importante en la realización de esta técnica es el uso de la radiografía como guía para acceder al ganglio impar. En la literatura revisada, la gran mayoría de este tipo de intervenciones se realizan bajo guía fluoroscópica aunque recientemente se han publicado algunos artículos en lo que se utiliza la visión ecográfica30-31-32.No obstante, en ninguno de estos estudios publicados se ha prescindido totalmente de la utilización de los Rayos X , puesto que se necesitaba una comprobación final 34 radiográfica para establecer con exactitud el lugar de inyección de la medicación y la ausencia de perforación del recto. Así pues , nosotros hemos optado por la radiografía debido a la mayor existencia de evidencia científica y a la seguridad que aporta en la realización de la técnica. COMPLICACIONES En la literatura revisada, apenas se han descrito complicaciones derivadas de la técnica. Una de ellas puede ser la perforación del recto al avanzar la aguja, sin embargo con el abordaje transcoccígeo y el seguimiento fluoroscópico , este riesgo es mínimo. Otra complicación es la inyección intraperiostio o intravascular del fármaco que puede evitarse aspirando con la jeringa antes de inyectarlo. Se han descrito algunos caso de discitis o dolor en la zona de punción por irritación de los tejidos debido a la manipulación de los mismos, para minimizar este problema en nuestros pacientes inyectamos 3 ml de anestésico local ( Levo-bupivacaína al 0,25%) junto con el corticoide. Por último, podemos encontrar complicaciones técnicas por la presencia de anormalidades anatómicas de la columna vertebral sacrococcígea que nos impidan el acceso. 35 36 INTRODUCCIÓN e presenta una serie de casos de 12 pacientes con diagnóstico de coccigodinia o dolor pélvico-perineal crónico a los que se les somete a bloqueo del ganglio impar con corticoides guiado con Rayos X con el objetivo de paliar el dolor. Se recogen los resultados para comprobar la efectividad del tratamiento respecto al dolor. MATERIAL Y MÉTODOS A) Pacientes: Se seleccionaron 12 pacientes ( 10 mujeres y 2 varones ) remitidos a la Unidad del Dolor del HCU Lozano Blesa de Zaragoza durante el año 2011 procedentes de otras especialidades ( urología y cirugía general) y de diferentes centros de salud con diagnóstico de dolor pélvico-perianal ( 6 pacientes) y coccigodinia ( 6 pacientes). Todos ellos eran refractarios a tratamiento médico oral y 4 de ellos a técnicas intervencionistas destinadas a paliar esta clínica tales como iontoforesis, TENS lumbar, infusiones intravenosas de lidocaína o infiltraciones de puntos gatillos. En todos los casos se realizó un bloqueo del ganglio impar con 80 mgr de triamcinolona guiado con Rayos X mediante abordaje transcoccígeo tal y como se ha descrito previamente. SEXO MUJERES HOMBRES Figura 26 S 37 B) Evaluación del dolor : Se han recogido 2 parámetros para evaluar el dolor : la escala visual analógica (EVA) y el Test de Lattinen. La EVA es una medición unimodal del dolor que permite cuantificar la intensidad del dolor del paciente. Se trata de una escala que va desde 0 ( ausencia de dolor) hasta 10 ( peor dolor imaginable) (Fig.27) . Según la puntuación asignada por el propio paciente, el dolor se clasifica en leve ( 0-3), moderado ( 4 -6) y severo ( 7-10). Figura 27 El Test de Lattinen es una escala multidimensional que evalúa 5 parámetros subjetivos del dolor: intensidad, actividad, frecuencia, descanso nocturno y consumo de analgésicos. A cada parámetro se le asigna una puntuación de 0 a 5, el resultado final se obtiene de la suma obtenida de cada uno de los aspectos evaluados pudiendo alcanzar un valor máximo de 20 ( Tabla 2). 0 1 2 3 4 Intensidad Nulo Ligero Molesto Intenso Insoportable Actividad Plena Insuficiente Ayuda ocasional Frecuente Impedido Frecuencia Nulo Raro Frecuente Muy frecuente Continuo Descanso nocturno Normal Regular Mal Muy mal Hipnóticos Consumo analgésicos Nulo Ocasional Pocos Muchos Muchísimos Tabla 2 En los pacientes seleccionados, la puntuación mínima en la EVA era de 5 y en el Test de Lattinen las puntuaciones variaban desde un mínimo de 10 hasta un máximo de 17. 38 Otro aspecto que se evalúa es la reducción de la medicación tras la infiltración del ganglio impar, para comprobar si el alivio del dolor que puede producir la técnica se traduce en una reducción de la medicación analgésica. Los parámetros antes reseñados han sido recogidos antes y después de la realización del bloqueo. El seguimiento se ha llevado a cabo en los 4 meses posteriores a la infiltración. 3.RESULTADOS Se presentan los resultados obtenidos en los 12 pacientes diagnosticados de coccigodinia o dolor pélvico crónico tras el bloqueo del ganglio impar. De los 12 pacientes sometidos a esta intervención, 6 de ellos experimentaron mejoría total o casi total a los 4 meses ( 2 con diagnóstico de coccigodinia y 4 con diagnóstico de dolor pélvico crónico), 3 de ellos notaron mejoría durante los dos primeros meses ( 2 pertenecientes al grupo de coccigodinia y 1 al de dolor pélvico crónico) y los otros 3 no sintieron alivio del dolor en ningún momento ( diagnosticados de coccigodinia). (Fig.1). Pac 1 Pac 2 Pac 3 Pac 4 Pac 5 Pac 6 Pac 7 Pac 8 Pac 9 Pac 10 Pac 11 Pac 12 0 10 EVA DisminucióndeldolorenlaEscalaVisula Analógica(EVA) EVAdespues 365120069455 EVAantes 8656910969755 Pac 1 Pac 2 Pac 3 Pac 4 Pac 5 Pac 6 Pac 7 Pac 8 Pac 9 Pac 10 Pac 11 Pac 12 Figura 28 39 En relación al Test de Lattinen, se recogieron los datos referentes a la intensidad del dolor, actividad, frecuencia de la aparición del dolor, descanso nocturno y consumo de analgésicos. Se observó una disminución en la intensidad del dolor con una reducción en el número de pacientes que lo describían como dolor intenso-insoportable ( 11 pacientes antes del tratamiento y 8 después del mismo)(Fig. 29 ). 00 0 212 10 7 1 NULO LIGERO MOLESTO INTENSO INSOPORTABLE Intensidaddeldolor(EscaladeLickert) Antesdeltratamiento Despuésdeltratamiento Figura 29 Respecto a la frecuencia de la aparición del dolor, se observó una importante disminución de los pacientes que lo sufrían de forma continua antes del tratamiento( 11 pacientes) y después ( 5 pacientes) ( Figura 30). 00 0 2 0 212 11 5 NULO RARO FRECUENTE MUY FRECUENTE CONTINUO Frecuenciadeldolor(EscaladeLickert) Antesdeltratamiento Despuésdeltratamiento Figura 30 40 Los datos recogidos sobre la valoración del paciente acerca del descanso nocturno no mostraron una disminución en el número de pacientes que tomaban hipnóticos pero sí una mejoría en cuanto a la calidad del sueño pues antes del tratamiento, 7 de los 12 pacientes a estudio clasificaban su descanso nocturno como regular, mal o muy mal y se redujeron a 4 tras el tratamiento ( Fig.31). NORMAL REGULAR MAL MUYMAL CONHIPNOTICOS 0 3 22 4 33 1 0 4 Descansonocturno(EscaladeLickert) Antesdeltratamiento Despuésdeltratamiento Figura 31 Otro parámetro recogido fueron los cambios realizados en la medicación del paciente , observándose una reducción de la misma a los 4 meses en 6 de los 12 pacientes ( 2 diagnosticados de coccigodinia y 4 de dolor pélvico crónico). Respecto a las complicaciones derivadas de la técnica , en ningún caso de produjeron complicaciones. Se recogieron también datos sobre los antecedentes quirúrgicos relacionados con la zona pélvico perineal, antecedentes traumáticos y la realización de técnicas destinadas a paliar este dolor antes de la infiltración del ganglio impar y/o después de la misma. Respecto a los antecedentes quirúrgicos, 6 de los pacientes fueron sometidos a intervenciones sobre la zona perineal, sobretodo ano y recto. Todos ellos correspondían al diagnóstico de dolo pélvico-perineal. En relación a los antecedentes traumáticos , 3 pacientes sufrieron traumatismos en la zona sacro coccígea , 2 de ellos pertenecientes al grupo diagnóstico de coccigodinia y el otro al de dolor pélvico perineal. 41 En cuanto a la aplicación de técnicas para alivio del dolor, 4 de los 12 pacientes del estudio fueron sometidos a éstas previamente a la infiltración del ganglio impar y 5 posteriormente a la misma. DISCUSIÓN El bloqueo del ganglio impar, desde su primera descripción por Plancarte en 1990 a través del ligamento anococcígeo, ha sido usado principalmente como tratamiento alternativo a patologías como coccigodinia y dolor pélvico-perineal crónico debido a la inervación simpática que proporciona este ganglio a estructuras perineales, recto, ano , uretra terminal y vagina. En nuestro trabajo hemos usado un abordaje alternativo descrito por Foye en 2007 vía transcoccígea debido al menor riesgo de lesión de estructuras y mayor comodidad para el paciente que éste ofrece. En relación a los resultados , se ha observado una franca mejoría en 6 pacientes con una importante disminución de la puntuación en la EVA , incluso alcanzando valores de 0 en 2 pacientes. A pesar de que el porcentaje de los pacientes con alivio total o casi total del dolor es solamente del 50 % , hay que resaltar que debido a la cronicidad de estas patologías , refractariedad a tratamientos e importante repercusión en la calidad de vida , una leve mejoría en la clínica supone un gran logro teniendo en cuenta que la técnica no tiene efectos secundarios importantes y no supone gran coste económico.