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MÁSTER UNIVERSITARIO EN CIENCIAS DE LA ENFERMERÍA CALIDAD DE VIDA EN HEMODIÁLISIS: BENEFICIOS DE UN PROGRAMA DE EDUCACIÓN SANITARIA DIRIGIDO A PACIENTES Y PROFESIONALES DE ENFERMERÍA - Trabajo Fin de Máster - Presentado por: Francisco Javier Rubio Castañeda Dirigido por: Dra. Mª Teresa Jiménez Bernadó Zaragoza, 2012 2 ÍNDICE Resumen………………………………………………….. 6 1. INTRODUCCIÓN…………………………………… 7 – 13 1.1 Problema de salud y problema de investigación……………………….. 7-9 1.2 Antecedentes y estado del tema ……………………………………….. 10-12 1.3 Hipótesis……………………………………………………………...... 13 1.4 Objetivos……………………………………………………………..... 13 2. MÉTODO…………………………………………….. 14 - 16 3. RESULTADOS…………………………………….... 17 - 22 3.1 Análisis Descriptivo……………………………………………….....17-19 3.1.1 Comparación de la población es estudio con la población española de referencia ………………………………………………………………... 18 3.1.2 Comparación de la medición de CV Pre ES con la medición de CV Post ES …………………………………………………………………….. 18-19 3.1.3 Comparación entre el estado físico y mental de los pacientes en hemodiálisis………………………………………………………………… 19 3.2 Pruebas de normalidad ………………………………………….... 19 3.3 Análisis de fiabilidad……………………………………………….. 19 3.4 Correlaciones……………………………………………………… 20-21 3.5 Análisis Bivariado………………………………………………... 21-22 3.5.1 Variables Sociodemográficas………………………………………… 21-22 3.5.1.1 Edad………………………………………………………… 21 3.5.1.2 Sexo………………………………………………………… 22 3.5.2 Variables del tratamiento de hemodiálisis………………………….. 22 3.5.2.1 Acceso Vascular………………………...................... 22 3.6 Síntesis de resultados……………………………………………... 22 3 4. DISCUSIÓN…………………………………………... 23- 34 4.1 Comparación de los niveles de CV entre la población de estudio y la población española de referencia……………………………. 23-24 4.2 Comparación de los niveles de CV Pre ES con los niveles de CV Post ES……………………………………………………………… 24-27 4.3 Estado físico y mental de los pacientes sometidos a hemodiálisis…….. 27 4.4 Variables sociodemográficas……………………………………….... 27-30 4.4.1 Edad…………………………………………………………………….. 28-29 4.4.2 Sexo…………………………………………………………………….. 29-30 4.4.3 Nivel de estudios……………………………………………………....... 30 4.5 Variables del tratamiento de hemodiálisis………………………….. 30-32 4.5.1 Acceso vascular………………………………………………………... 31 4.5.2 Tiempo en hemodiálisis………………………………………………... 31-32 4.5.3 Tipo de hemodiálisis…………………………………………………... 32 4.6 Análisis de fiabilidad……………………………………………… 33 4.7 Coste del estudio…………………………………………………... 33 4.8 Limitaciones del estudio…………………………………………… 34 5. CONCLUSIONES…………………………………….. 35-36 6. BIBLIOGRAFÍA…………………………………….. 37-43 7. ANEXOS……………………………………………… 44-189 Anexo 1. Tablas……………………………………………………….. 45-51 Anexo 2. Gráficos…………………………………………………….. 52-54 Anexo 3. Cuestionario KDQOL SF 36……………………………….. 55-61 Anexo 4. Puntuación del KDQOL SF 36………………………… …… 62-64 Anexo 5. Cuestionario sobre variables independientes……………….. 65-69 Anexo 6. Consentimiento informado…………………………….. ……. 70 4 Anexo 7. Autorización del comité ético y de investigación del Hospital Río Carrión de Palencia……………………………... 71 Anexo 8. Acreditación de la educación sanitaria impartida……………… 72 Anexo 9. Sesiones de educación sanitaria dirigidas a pacientes................... 73-88 Sesión primera: La hemodiálisis…………………………………………… 74-75 Sesión segunda: Accesos vasculares……………………………………. 76 Sesión tercera: Medicación en hemodiálisis…………………………….. 77 Sesión cuarta: Dieta en hemodiálisis…………………………………….. 78-82 Sesión quinta: El sueño……………………………………………………. 83-85 Sesión sexta: Deporte y dolor en hemodiálisis…………………………. 86-88 Anexo 10. Sesiones de educación sanitaria dirigida a profesionales enfermeros………………………………………………… 89-189 Sesión primera: Accesos vasculares……………………………………….. 90-98 Sesión segunda: Complicaciones asociadas a la hemodiálisis……………... 99- 112 Sesión tercera: Dieta en el enfermo renal………………………………….. 113-135 Sesión cuarta: Alteraciones del metabolismo Ca y P……………………... 136-160 Sesión quinta: Alteraciones psicológicas y diabetes en el enfermo Renal………………………………………………………. 161-174 Sesión sexta: Ejercicio en el enfermo renal………………………………. 175-189 5 Dedicado a los pacientes y al personal de la Unidad de Hemodiálisis del Hospital Río Carrión de Palencia. Además, quiero agradecer a mi tutora Teresa, a mis padres, a Víctor y a Johanna el apoyo y ayuda que me han dado. 6 RESUMEN Introducción: Los enfermos en hemodiálisis deben adaptarse a un estricto régimen terapéutico que afecta negativamente a su calidad de vida (CV). Gracias a la educación sanitaria (ES) impartida por los profesionales enfermeros, los pacientes aumentaran sus conocimientos y autonomía, mejorando así la adherencia al tratamiento y logrando la mayor CV posible. Para que los pacientes reciban una ES de calidad, es esencial que los enfermeros reciclen y aumenten sus conocimientos para garantizar la mejor CV a nuestros pacientes y poder alcanzar así la excelencia clínica como profesionales. Objetivo: Demostrar que la ES dirigida a pacientes y profesionales de enfermería aumentará la CV de los pacientes en hemodiálisis. Metodología: Estudio descriptivo transversal en una muestra de 40 pacientes en la Unidad de Hemodiálisis de Palencia. Se hicieron 2 mediciones de CV, una antes y otra después de impartirse sesiones de ES dirigidas a pacientes y a enfermeros, utilizando para ello el cuestionario SF36. La variable dependiente CV se valoró con datos sociodemográficos y del tratamiento de hemodiálisis. A nivel estadístico se realizó un análisis descriptivo, correlaciones bivariadas, matrices de correlación y análisis bivariado. Resultados: La mejor CV la logran: hombres, < 65 años, solteros, con alto nivel de estudios, tratados con HDF, con FAVI, < 2 años en hemodiálisis y ganancia interdiálisis < 2 kg. La ES ha sido más efectiva en los < 65 años y en los hombres en las dimensión Dolor Corporal y Salud Mental respectivamente. Además, la ES ha sido más beneficiosa en el estado físico de los pacientes especialmente en < 65 años, y se ha visto potenciada por un alto nivel de estudios. También, se encontró una significación estadística que relacionó el poseer una FAVI con una mayor CV. Y en el análisis de fiabilidad, hallamos una mayor validez interna del SF36 en las mujeres. Conclusiones: La ES no ha logrado una gran mejoría en la CV de los pacientes. Esto no quiere decir que la ES solo haya producido las mejoras de CV ya mencionadas, sino que el verdadero impacto de la ES sobre la CV no se ha podido valorar debido al poco tiempo disponible para realizar este estudio. Por lo tanto, es necesario más tiempo para poder apreciar el verdadero impacto de la ES en la CV de nuestros pacientes. 7 1. INTRODUCCIÓN 1. 1. PROBLEMA DE SALUD Y PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN La insuficiencia renal crónica consiste en una disminución progresiva y global de la función renal, las personas que la padecen presentan una pérdida de la capacidad para eliminar los productos de desecho nitrogenados, mantener el equilibrio hidroelectrolítico y el equilibrio ácido-base, controlar la presión arterial y mantener correctamente las funciones endocrinas y metabólicas.1 Todo ello, provoca la aparición de múltiples patologías asociadas como son: anemia crónica, hipertiroidismo secundario, prurito, calcificaciones arteriales y viscerales, alteraciones del metabolismo del calcio-fósforo y síndrome urémico. Todas estas patologías producen los siguientes síntomas: letargo, anorexia, náuseas, vómitos, gastritis, cefaleas, fatiga, edema e hipertensión 2, que hacen que los enfermos renales tengan unas elevadas tasas de morbilidad y mortalidad, constituyendo esta enfermedad un gran problema de salud pública. Cuando un enfermo renal presenta un filtrado glomerular inferior al 10% entra en la fase de la enfermedad conocida como “insuficiencia renal crónica terminal o de estadio V”. Durante esta fase se hace necesario para la supervivencia del paciente la implementación de un tratamiento sustitutivo de la función renal que puede ser el transplante renal, la diálisis peritoneal o la hemodiálisis. La técnica de depuración extrarrenal más conocida y utilizada, es la hemodiálisis2,6. La hemodiálisis es un procedimiento terapéutico mediante el cual se eliminan las sustancias tóxicas presentes en el organismo, para ello se hace circular la sangre desde una arteria del paciente hacia el filtro de diálisis o dializador en el que las sustancias tóxicas de la sangre se difunden en el líquido de diálisis, cuando la sangre está libre de dichas sustancias vuelve al organismo a través de una vena. La hemodiálisis es un proceso lento con una duración entre 3 - 4 horas, que debe realizarse tres veces por semana. 2 La insuficiencia renal crónica no solo afecta al estado de salud de las personas sino que también repercute en el estado mental, económico y social. Además hace que los pacientes pierdan parte de su autonomía y libertad, debido a que el tratamiento les arrebata aproximadamente 15 horas semanales entre la duración del tratamiento y los desplazamientos a los centros hospitalarios, les limita el poder irse de vacaciones ya que dependen de la concesión de un puesto de hemodiálisis en otro hospital y en ocasiones, hace que no puedan acudir a reuniones familiares o sociales porque les coincide con su tratamiento. 3 A esta pérdida de autonomía, hay que sumarle el estricto régimen terapéutico que deben seguir, el cual implica modificar su vida social y sus hábitos alimentarios6. A nivel alimentario, estos pacientes deben de seguir una dieta escasa en líquidos y pobre en alimentos ricos en calcio (leche y derivados), fósforo (pan, huevos, carnes, pescados) y potasio (frutas, legumbres y hortalizas), pudiendo provocar esta dieta tan estricta estados de desnutrición proteico – calórica. El cumplimiento de todas estas restricciones alimentarias es muy mal tolerado por los pacientes y les genera múltiples dudas sobre qué alimentos pueden comer o cómo deben prepararlos4. Además, los enfermos renales deben tomar mucha medicación, lo que dificulta el cumplimiento de la pauta 8 farmacológica porque hay que seguir unos horarios muy estrictos, ingerirlo de la manera adecuada y en las dosis exactas.5 A todos estos problemas, hay que añadirles las múltiples punciones, la pérdida de la esperanza de un transplante renal y en muchos casos conflictos familiares que afectan notablemente al paciente disminuyendo su adherencia al tratamiento6. Desde el modelo biopsicosocial se define la adherencia terapéutica como “La capacidad para mantener comportamientos asociados con un plan de cuidados”. Esto a menudo involucra tomar medicamentos, mantener indicaciones o cambiar conductas de salud. La importancia que tiene la adherencia terapéutica en los pacientes que se encuentran en hemodiálisis radica en el impacto directo sobre la calidad de vida (CV),existe evidencia de que la mala adherencia al tratamiento en los pacientes con IRC provoca mayores complicaciones y hospitalizaciones6. El nuevo estilo de vida al que deben adaptarse tanto el paciente como sus familiares influye de manera negativa en su CV.6 Según la OMS, la CV es "la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes. Se trata de un concepto que está influido por la salud física del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con su entorno".7 Usando como referencia esta definición, en los pacientes sometidos a hemodiálisis se producen alteraciones en su salud física, en su estado psicológico, en su nivel de independencia y en sus relaciones sociales y con el entorno, todo ello afecta a su estado de bienestar y provoca que adquieran una mala CV. Desde el punto de vista sanitario, tenemos como objetivo principal “preservar la CV a través de la prevención y el tratamiento de las enfermedades y las complicaciones”.10 Sabemos que la CV esta influenciada por varios factores, entre ellos se encuentra el nivel de formación de los pacientes8, 9, Virginia Henderson afirma que: «Para tener salud es necesario disponer de información. No se puede tener salud, si no se sabe cómo conservarla, mantenerla o recuperarla11». Por lo tanto para lograr mejorar la CV de los pacientes en hemodiálisis tenemos que modificar los comportamientos nocivos que hayan adquirido y reforzar los comportamientos saludables, esto lo conseguiremos aumentando el nivel de formación de los pacientes mediante sesiones educativas donde impartiremos una información adaptada al paciente. Gracias a las sesiones de Educación Sanitaria (ES) podremos influir positivamente en la CV de los pacientes, al lograr que éstos puedan tomar decisiones informadas que favorezcan su salud, y al conseguir que participen en el proceso educativo mediante una actitud crítica y una implicación en las decisiones relacionadas con su salud 12. En los pacientes que se encuentran en hemodiálisis, la educación es indispensable para generar cambios de conductas que permitan lograr una mejor CV. Para poder lograr resultados mediante la educación, deberemos diseñar un buen plan educativo que se desarrolle a través de un proceso sistemático individualizado y colectivo, en el que sea imprescindible la participación activa del paciente, y donde deben definirse de forma clara los propósitos y objetivos del proceso educacional. Los objetivos deben ser específicos, alcanzables y medibles, empezando por objetivos sencillos donde el paciente pueda tener éxito y avanzar hacia objetivos más complejos, para lograr cambios a largo plazo en las conductas de los pacientes. 6 La ES en cuidados nefrológicos recaerá en el personal sanitario, especialmente en los enfermeros. Uno de los principales roles de la enfermería es su papel docente y de 9 educador, realizando promoción y educación para la salud en la población. Aprovecharemos el tiempo que el personal de enfermería permanece con el paciente durante la realización de la hemodiálisis, para compartir nuestros conocimientos con ellos e intentar mejorar o cambiar su conducta frente a las demandas de tratamiento y sus obligaciones sociales.11 Gracias a la ES nos comunicaremos directamente con los pacientes para informar, promover la salud, prevenir las complicaciones y modificar hábitos nocivos para la salud, consiguiendo que los enfermos renales adquieran unos conocimientos con criterio científico sobre los problemas y los comportamientos necesarios para lograr una CV óptima. Para poder impartir ES, los profesionales de enfermería necesitamos una formación complementaria, especializada y continuada, que nos permita realizar unos cuidados más profesionales y con una base científica, mejorando la calidad asistencial a nuestros pacientes.13 La educación continuada o formación continuada está definida por la Ley de ordenación de las profesiones sanitarias como “El proceso de enseñanza y aprendizaje activo y permanente al que tienen derecho y obligación los profesionales sanitarios, para actualizar y mejorar los conocimientos, habilidades y actitudes de los profesionales ante el avance del conocimiento, las demandas y necesidades de la sociedad y del mismo sistema sanitario”. 14 La formación continuada es la herramienta estrella que permite a los enfermeros adquirir los conocimientos necesarios para desarrollar cuidados más adaptados a los tiempos actuales15. Mediante esta formación dotaremos a los profesionales de las competencias necesarias para desempeñar su trabajo, les motivaremos y mejoraremos la calidad de la atención, consiguiendo así la mayor satisfacción del paciente gracias a nuestros cuidados de enfermería. La necesidad de una formación continuada radica en que con el paso del tiempo, la rutina y el cansancio, se olvidan los aprendizajes adquiridos, se produce una ejecución personalista y fallos de memoria. Con las sesiones de formación pretendemos recordar protocolos, depurar vicios interpretativos y exponer qué aspectos debemos mejorar, para mantener la efectividad en nuestros cuidados de enfermería. Además, la formación continuada pretende efectuar un cambio de conducta de los profesionales que consistirá en abandonar los conocimientos obsoletos y en ocasiones erróneos y cambiarlos por información adaptada a las nuevas tecnologías y avances científicos, para poder trasmitir a nuestros pacientes unos conocimientos de calidad, adaptados a sus circunstancias y que les ayuden a hacerse cargo de su propia salud. 14 Gracias al cambio de conducta y a la mayor información de la que dispondremos tanto los profesionales como los pacientes, podremos conseguir unos cuidados de calidad y una mayor autonomía para nuestros pacientes, mejorando su CV y alcanzando la excelencia clínica como profesionales sanitarios. 16 La información ha sido analizada mediante los programas estadísticos SPSS 15.0 para Windows y Microsoft Excell 2007. Los datos siguen una distribución normal, se realizó un análisis descriptivo y se calcularon las Diferencias Pre-Post (restando las dimensiones Post ES con las de Pre ES). Además se calcularon correlaciones Bivariadas y matrices de correlaciones entre las dimensiones de CV Pre y Post ES y con las Diferencias Pre-Post. Se efectuó un análisis bivariado, donde si las VI eran binarias se empleó la prueba T- Student para 2 muestras independientes en todos los análisis realizados, excepto cuando se analizaron entre sí los niveles de CV Pre y Post ES que se utilizó la prueba T- Student para 2 muestras relacionadas. En cambio si las VI eran mutivariables se empleó el ANOVA de un factor. En el análisis estadístico, las variables sociodemográficas se analizaron tanto Pre como Post ES, al considerar que pueden influir en el proceso del aprendizaje de los pacientes. En cambio, las variables relacionadas con el tratamiento de hemodiálisis sólo se analizaron Pre ES, porque suponemos que no influirán en el proceso del aprendizaje. 17 3. RESULTADOS 3.1 ANÁLISIS DESCRIPTIVO La muestra está compuesta por 40 pacientes de los cuales un 65% son hombres y el 35% son mujeres, siendo los hombres los que mejores niveles medios de CV obtienen en todas las dimensiones tanto antes como después de impartirse la ES. La edad media de la población es de 71,70 años, donde el paciente más joven tiene 32 años y el de mayor edad 92 años. En cuanto al estado civil de nuestra población, el 37,5% de los pacientes está soltero, el 42,5 % está casado y el 20% ha enviudado. Los pacientes solteros obtienen los mejores niveles medios de CV Pre ES en todas las dimensiones salvo en las dimensiones de Rol Físico y Salud General donde obtienen mejores resultados los viudos. Tras la ES, los solteros obtienen los mejores resultados de CV en todas las dimensiones. Los casados obtienen las peores puntuaciones de CV en las dos mediciones efectuadas. En relación a las personas con las que conviven, el 17,5 % de los pacientes vive solo, el 40% vive en pareja, el 22,5% reside con otros familiares y el 17,5% están ingresados en residencias de ancianos. Aquellos pacientes que viven solos son los que peores niveles medios de CV obtienen en todas las dimensiones, mientras que los que viven con otros familiares consiguen los mejores niveles de CV. Estos datos coinciden en las dos mediciones realizadas. Un 25% de los pacientes de la muestra no tiene ninguna formación académica, el 62,5% tiene el graduado escolar, el 10% formación profesional y solo un 2,5% posee estudios universitarios. Hemos podido observar que los pacientes que no poseen estudios o sólo tienen el graduado escolar presentan los peores niveles medios de CV en todas las dimensiones, tanto antes como después de recibir la ES. En cambio los que poseen estudios de Formación profesional y universitarios poseen los mejores niveles de CV en ambas mediciones, pudiendo determinar que a mayor formación académica mayor CV. El 100% de los pacientes acude al tratamiento de hemodiálisis en ambulancia. En las tablas 3 y 4 (Anexo 1), podremos observar un resumen del análisis descriptivo realizado en las variables sociodemográficas, además de ver cómo influyen dichas variables en la CV de los pacientes. La principales causas de la insuficiencia renal son la nefropatía diabética y la nefropatía intersticial que originan cada una el 25% de casos de insuficiencia renal crónica, el 17,5% de los casos los causan las insuficiencias renales de etiología no filiada, el 12,5 % la polisquistosis, el 7,5% la glomerulonefriris y el resto de las causas no superan el 5%. El origen de la Insuficiencia renal influye en la CV, en todas las dimensiones del SF36. Los pacientes que presentan peores niveles medios de CV son aquellos cuya patología renal ha sido originada por una Etiología no filiada salvo en la dimensión de Dolor Corporal donde los que peor CV presentan son aquellos cuya causa de Insuficiencia renal es la glomerulonefritis. Los que mejor CV presentan en todas las dimensiones son aquellos en los que una Causa Vascular ha provocado el daño renal. La estancia media en meses de tratamiento en hemodiálisis es de 41,35 meses, hemos observado que a mayor tiempo en tratamiento peor CV. Así los pacientes que llevan en tratamiento de hemodiálisis entre 3 y 24 meses presentan mejores niveles medios de CV 18 en todas las dimensiones. En cuanto a los que peor CV presentan en todas las dimensiones son aquellos que más tiempo llevan en hemodiálisis ( > 73 meses). El 72,5% de los pacientes reciben una dosis de diálisis de 4 horas, el 17,5 % de 3h 30 min., el 5% recibe 3 horas de tratamiento y los pacientes que reciben 2 h 30 min. y 4 h 30 min. de tratamiento representan cada uno el 2,5% de los casos. Los pacientes que son sometidos a 4 horas de tratamiento de hemodiálisis logran los mejores niveles de CV en todas las dimensiones, mientras los que peor CV tienen en todas las dimensiones son lo que se someten a 3 horas de tratamiento. El 75% de los pacientes recibe tratamiento de hemodiálisis (HD) mientras que el 25% es sometido a hemodialfiltración (HDF), son estos últimos los que mejores niveles medios de CV obtienen en todas las dimensiones. La ganancia media interdiálisis es de 2 kg, logrando los mejores niveles de CV en todas las dimensiones aquellos pacientes cuya ganancia media interdiálisis esta entre 0 – 1 kg, mientras que los peores resultados de CV en todas las dimensiones los logran aquellos que ganan entre 2,1-3Kg. En cuanto a los accesos vasculares el 67,5% de los pacientes tiene FAVI y el 32,5% tiene TESSIO o catéteres permanentes, siendo estos primeros los que mejores niveles medios de CV logran en todas las dimensiones. Las tablas 5 y 6 (Anexo 1), nos muestran una síntesis del análisis descriptivo efectuado en las variables relacionadas con el tratamiento de hemodiálisis, y un resumen de cómo influyen estas variables en la CV de los pacientes. 3.1.1 COMPARACIÓN DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO CON LA POBLACIÓN ESPAÑOLA DE REFERENCIA Los niveles medios de CV de las 8 dimensiones del cuestionario SF 36 tanto Pre y Post ES se representan en la tabla 7 (anexo 1), donde se comparan con la CV de la población de referencia de la versión española del cuestionario de salud SF3622. Al observar dicha tabla, comprobamos que los niveles medios CV de las dimensiones de cuestionario SF36 tanto antes como después de impartirse la ES son inferiores a los de la población española media, salvo en las dimensiones Dolor corporal y Función social. Podríamos por ello afirmar, que la CV de los pacientes en hemodiálisis es inferior que la de la población española media, excepto en las dos dimensiones antes mencionadas. 3.1.2 COMPARACIÓN DE LA MEDICIÓN DE CV PRE EDUCACIÓN SANITARIA CON LA MEDICIÓN DE CV POST EDUCACIÓN SANITARIA Tanto en las mediciones de CV Pre ES como en los Post ES, la dimensión que presenta los peores resultados es la Salud General y la que presenta los mejores resultados es la dimensión de la Función Social. Comparando los niveles medios de CV entre las mediciones Pre y Post ES, sólo obtenemos una mejora de la CV tras la ES en las dimensiones Dolor corporal, Salud Mental y Vitalidad. Al observar las diferencias medias entre las dimensiones Pre – Post de la tabla 8 (Anexo 1), podemos apreciar que las únicas diferencias positivas son las halladas en las tres dimensiones donde hemos 19 obtenido una mejoría de la CV tras la ES. Logrando la mayor diferencia en la dimensión Dolor Corporal y la peor en la dimensión Rol Emocional. Además, si observamos las desviaciones estándar de las dos mediciones de CV realizadas, detectamos una ligera disminución de estas medidas de dispersión en todas las dimensiones de CV Post ES, salvo en la dimensión Rol emocional. Al disminuir la desviación estándar, logramos que los niveles de CV de cada una de las dimensiones post ES sean más homogéneos, disminuyendo así la variabilidad existente en estas dimensiones tras la ES. 3.1.3 COMPARACIÓN ENTRE EL ESTADO FÍSICO Y MENTAL DE LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS En la tabla 9 (Anexo 1), se detallan los niveles medios de CV de las 4 dimensiones que engloban el estado de salud física y el de las 4 dimensiones que estudian el estado de salud mental tanto antes como después de impartirse las sesiones educativas. Podemos observar, que los mejores resultados se obtienen en el estado mental de los pacientes tanto antes como después de impartirse la ES. También es interesante el hecho de que los niveles medios de CV de las dimensiones que engloban los estados de salud físico y mental Pre ES son mayores que las medias obtenidas tras la ES, siendo una posible explicación que a mayor tiempo en hemodiálisis peor CV95. 3.2 PRUEBAS DE NORMALIDAD Se somete a las variables cuantitativas del estudio a las pruebas de normalidad de Kolmogorov – Smirnov encontrando que todas cumplen criterios de normalidad. 3.3 ANÁLISIS DE FIABILIDAD Para realizar un control sobre la calidad de los datos obtenidos mediante el cuestionario de salud SF36, se ha realizado la prueba del Alfa de Cronbach en las dos mediciones realizadas. El valor medio hallado ha sido de 0,819 en la primera medición y de 0,818 en la segunda, ambos resultados superan el nivel de normalidad, situado en 0,722. Estos datos reflejan una gran confiabilidad del SF 36 para medir la CV de los pacientes sometidos a hemodiálisis. También se calculó la fiabilidad del cuestionario en función del género de los pacientes, obteniendo los resultados reflejados en tabla 10 (Anexo 1). Como podemos observar en dicha tabla, la fiabilidad del cuestionario para las mujeres es superior a la obtenida por los hombres en ambas mediciones, indicando que la validez interna del cuestionario SF36 se ve más ratificada en el género femenino. 20 3.4 CORRELACIONES Todas las variables utilizadas en este apartado cumplen criterios de linealidad. Como primer paso, se han calculado las correlaciones entre las dimensiones de CV Pre ES con las dimensiones de CV Post ES, encontrándose asociaciones significativamente estadística entre todas las dimensiones de CV Pre y Post ES excepto en las dimensiones Rol emocional y Función social. Estas correlaciones significativas, nos indican que las variaciones en las dimensiones de CV no se producen de forma rápida tras la ES. Para poder determinar la magnitud y dirección de las correlaciones y ver cómo influye la ES en las dimensiones de CV, se calculan los coeficientes de correlación lineal de Pearson de todas aquellas dimensiones estadísticamente significativas, reflejados en la tabla 11 (Anexo 1). Como se puede observar en dicha tabla, todas las correlaciones encontradas menos una tienen un coeficiente de correlación lineal de Pearson superior a 0,4, indicando que la magnitud de asociación de estas correlaciones es significativa. La dimensión donde la magnitud de la correlación ha sido mayor es la de Salud Mental y la de menor magnitud es la dimensión del Dolor Corporal. Además, la pendiente de las rectas de regresión de cada una de las dimensiones de la tabla 11 es positiva, lo que indica que las posiciones relativas de los pacientes entre sí respecto a cada una de estas dimensiones de nuestra variable dependiente e independiente tienden a mantenerse tras la ES. Gracias a estas correlaciones, sabemos que la ES no ha conseguido que los pacientes que tenían niveles de CV muy bajos ahora los tengan muy altos y viceversa, por lo tanto no ha producido grandes variaciones en las dimensiones de CV, ni tampoco han sido de forma rápida. Esto no quiere decir que no se haya producido ninguna modificación revolucionaria, sino que puede haber provocado un efecto, pero que debido al poco tiempo del que se dispuso para realizar el presente estudio no se ha podido observar. Tras realizar estos cálculos, nos interesó saber si influye más la ES en las dimensiones físicas o en las mentales. Para calcularlo se compararon las matrices de correlación. Comparamos las correlaciones lineales de Pearson de las dimensiones de CV Pre ES con las correlaciones de las dimensiones de CV Post ES. En la tabla 12 (Anexo 1), aparecen en la parte superior de la matriz de correlación las correlaciones de las dimensiones Pre ES y en la parte inferior de la matriz están las correlaciones de las dimensiones Post ES. Solo se compararon los coeficientes de correlación lineal de Pearson cuando las correlaciones Pre y Post ES entre dos mismas dimensiones presenten significación estadística. Cumpliendo este criterio comparamos un total de 18 correlaciones, donde en 10 de ellas los coeficientes de Pearson Post ES son mayores que las correlaciones de Pre ES. Las 2 correlaciones Post ES donde se produce un mayor aumento del coeficiente de Pearson tras la ES son: Entre Función Física y Rol Físico (señalada en rojo en la tabla) y entre Dolor corporal y Función Física (señalado en violeta en la tabla), indicándonos que tras la ES son los componentes físicos que mide el SF36 donde se consigue unificar de manera más notable los niveles de CV, y en este sentido podemos decir que es donde más beneficios obtenemos con la ES. A continuación, se correlacionaron entre sí las diferencias de CV Pre y Post ES. Estas diferencias se calcularon restando las medias de las dimensiones de CV Post ES con las medias de las dimensiones de CV Pre ES, para así poder ver cómo ha influido la 21 ES durante el proceso de aprendizaje. Obtuvimos 8 correlaciones significativas, de las cuales sólo dos obtuvieron un r > 0,4, que fueron las correlaciones Diff Función Física entre Diff Rol Físico y Diff Salud Mental entre Vitalidad presentando una r de 0,498 y 0,520, respectivamente. Con estos datos, podríamos afirmar que los cambios o asociaciones en las dimensiones indicadas se han producido de forma conjunta probablemente motivado por la ES que han recibido. 3.5 ANÁLISIS BIVARIADO Después de impartirse la ES, se volvió a medir la CV de cada dimensión para posteriormente realizar un análisis estadístico entre esta medición y los niveles medios de CV recogidos antes de impartirse la ES. No se encontraron diferencias significativamente estadísticas entre las diferentes dimensiones de CV Pre y Post ES, salvo en la dimensión Rol Emocional. En esta dimensión se obtuvo una p = 0,048. Este dato no significó que se hubiese producido una mejoría de la CV tras la ES, sino que ha sucedido lo contrario al obtenerse la diferencia negativa Pre-Post ES más elevada, indicando que la ES ha empeorado la CV de los pacientes en dicha dimensión. En la tabla 13 (Anexo 1) se muestran los resultados obtenidos en el análisis estadístico, y en el gráfico 1 (Anexo2) se representan cada una de las 8 dimensiones de CV tanto antes como después de impartirse la ES. Observando los datos estadísticos obtenidos y el gráfico 1, podemos concluir que la ES dirigida a pacientes y a los profesionales de enfermería no ha producido una mejoría significativa en la CV de nuestros pacientes. 3.5.1 VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS A continuación, se realizó un análisis bivariado entre la variable dependiente CV y las diferentes variables sociodemográficas, estos análisis se practicaron tanto en los datos de CV Pre ES como en los Post ES. Solo encontramos asociaciones significativas entre nuestra variable dependiente y las variables edad y sexo, que se detallan a continuación. 3.5.1.1 EDAD En la población de estudio, el 67,5% de los pacientes son > 65 años mientras que el 32,5 % son < 65 años. En la medición de CV realizada antes de impartirse la ES, los > 65 años presentan un mayor nivel de CV en todas las dimensiones respecto a los < 65 años, excepto en las dimensiones de Rol emocional y Vitalidad. Tras la ES se produce una gran mejoría en la CV de los pacientes < 65 años. Ahora estos pacientes obtienen mejores niveles medios de CV en las dimensiones Función Física, Rol físico, Dolor corporal, Rol emocional y Vitalidad, mientras que los pacientes > 65 años sólo tienen mejor CV que los < 65 años en las dimensiones Salud General, Salud Mental y Función Social. Entre estas dos variables, sólo obtuvimos una diferencia significativamente estadística entre la edad y la dimensión Dolor Corporal Post ES (p = 0,004), que antes de la ES no se observó. Con este dato estadístico y basándonos en el gráfico 2 (Anexo 2) de barras de error, podemos afirmar que al menos entre los < 65 años sí se observa una mejoría significativa en esta dimensión tras la ES. 22 3.5.1.2 SEXO Los hombres obtienen los mejores niveles medios de CV en todas las dimensiones tanto antes como después de impartirse la ES. Además, en el análisis estadístico se encontraron asociaciones significativamente estadísticas entre el sexo y las dimensiones Salud Mental Pre ES (p = 0,04) y Salud Mental Post ES (p = 0,046). Para poder interpretar correctamente la dirección de estos datos estadísticos, usamos el gráfico 3 (Anexo 2) de barras de error en ambas relaciones significativas. Como se puede observar en dicho gráfico, el intervalo de confianza (IC) de los hombres en la dimensión Salud Mental tanto antes como después de impartirse la ES es mayor que en las mujeres, indicando que los pacientes de género masculino que reciben ES lograrán mejores niveles de CV que las mujeres en dicha dimensión. También es de interés para los investigadores, conocer si la ES produce una disminución de las diferencias de CV en función del género, por ello nos fijamos en los IC de hombres y mujeres en la dimensión Salud Mental antes y después de haberse impartido la ES, que aparecen en la tabla 14 (Anexo 1). En dicha tabla, podemos observar cómo los hombres logran los mayores IC en ambas mediciones, pero parece ser que tras la ES las mujeres logren niveles de CV más cercanos a los hombres en la dimensión Salud Mental, reduciéndose gracias a la ES las diferencias de CV que existen en función del género de los pacientes. 3.5.2 VARIABLES DEL TRATAMIENTO DE HEMODIÁLISIS También se practicó un análisis bivariado entre la variable dependiente CV y las diferentes variables relacionadas con el tratamiento de hemodiálisis, estos análisis se practicaron sólo en los datos de CV Pre ES, porque creemos que no influyen en la ES. Sólo se encontró una asociación significativa entre la CV y la variable acceso vascular, la cual se describe a continuación. 3.5.2.1 ACCESO VASCULAR Como ya se había detallado en el análisis estadístico, los pacientes que poseen como acceso vascular una FAVI presentan mejores niveles de CV en todas las dimensiones del SF36 que aquellos que tienen un Catéter permanente, además se encontró una asociación significativa entre la dimensión de Vitalidad y la variable acceso vascular (p = 0,039). Con este dato estadístico y empleando el Gráfico 4 (Anexo2) de barras de error, podríamos decir que poseer una FAVI como acceso vascular estará relacionado con conseguir una mayor CV en dicha dimensión. 3.6 SÍNTESIS DE RESULTADOS Como resumen, en la tabla 15 (Anexo 1) se muestran todas las asociaciones significativamente estadísticas obtenidas mediante el análisis estadístico. 23 4. DISCUSIÓN 4.1 COMPARACIÓN DE LOS NIVELES DE CV ENTRE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO Y LA POBLACIÓN DE REFERENCIA Con los resultados que hemos obtenido, el primer punto a reflexionar es la pobre CV que tienen los pacientes que se someten a tratamiento de hemodiálisis en relación a la población general. Los pacientes estudiados presentan peores niveles de CV que la población de referencia en todas las dimensiones tanto Pre como Post ES, salvo en las dimensiones de Dolor Corporal y Función Social. Estos datos, nos indican que en estos pacientes no sólo está afectado el estado físico que es quizás al que más importancia se da desde el punto de vista clínico, sino que también presentan una afectación del estado mental22, siendo frecuentes los episodios de ansiedad y depresión2. La alta prevalencia de episodios ansioso-depresivos altera la percepción de CV en los pacientes en hemodiálisis95, pudiendo ser éste uno de los motivos por los que estos pacientes obtienen puntuaciones tan bajas de CV. Aunque, lo que más afecta a su CV son las complicaciones que aparecen como consecuencia de la enfermedad y del tratamiento dialítico prolongado2. Por lo tanto, el presente estudio ratifica lo publicado en otros artículos, donde se señala que los pacientes en tratamiento en hemodiálisis tienen una menor CV en todas las dimensiones respecto a la población general22, 91,92. Esta premisa se cumple en todas las dimensiones del CV de nuestra población de estudio, menos en las dimensiones Dolor Corporal y Función Social. El Dolor Corporal es una parte muy importante de la enfermedad renal con la que todos los pacientes en hemodiálisis deben de convivir93, 94 De los 40 pacientes que componen la muestra sólo el 5% (2 pacientes) refirió no sentir ningún dolor, el 95% (38 pacientes) restante manifestó sentir algún tipo de dolor en mayor o menor grado. Estos datos se ajustan a los de un estudio canadiense94 donde se indica que al menos el 50% de la población de hemodiálisis presenta dolor de diversa intensidad. Además, la frecuencia de dolor en los enfermos renales se ve incrementado con la edad y con el tiempo que llevan en hemodiálisis93, 94. Si conocemos que nuestra población tiene una edad media de 71,70 años y que lleva en tratamiento de hemodiálisis una media de 41,35 meses, nos surge la siguiente pregunta: “¿Por qué si la tasa de dolor, la edad y la estancia media de tratamiento de los pacientes es tan elevada, los niveles de CV de la dimensión Dolor Corporal son mejores tanto antes como después de recibir ES que los de la población española de referencia?”. Sebastián Cerezo y otros93 defienden que la estrategia más importante para combatir el dolor es conseguir un tratamiento analgésico y conductual adecuado, eficaz y adaptado a cada paciente. En nuestra unidad todos los pacientes que presentan dolor tienen un tratamiento analgésico adaptado al tipo, intensidad y duración de su dolor, pudiendo ser el buen control del dolor mediante tratamientos adaptados a cada paciente el motivo por el que se obtienen tan buenos niveles de CV en esta dimensión, aunque este tema no es el tratado en este estudio y por lo tanto no indagaremos más. 24 La otra dimensión donde la CV de los pacientes de nuestra unidad es superior a la de la población de referencia tanto antes como después de impartirse la ES, es la Función Social. Según el estudio de Begoña Ruiz Alegría y otros95, los pacientes que llevan más tiempo en hemodiálisis manifiestan peores resultados en varias dimensiones de la CV, entre ellas está la Función Social. Begoña Ruiz afirma que con el tiempo los pacientes sometidos a hemodiálisis empiezan a estar menos animados, más cansados y agotados, presentan una mayor limitación para caminar, además de un empeoramiento del estado emocional y de su capacidad para realizar esfuerzos moderados. Todo ello les produce dificultades para poder realizar actividades tanto cotidianas como de ocio. Los buenos niveles de CV de nuestros pacientes en esta dimensión, podrían deberse al escaso tiempo que llevan en tratamiento de hemodiálisis la mayoría de ellos. El 75% de nuestros pacientes lleva en hemodiálisis menos de 2 años. Al no llevar mucho tiempo en tratamiento todavía no han empezado a presentar signos de cansancio, desánimo y agotamiento, por ello los pacientes del estudio siguen practicando sus actividades de ocio de una manera normal. Un dato a tener en cuenta es que a pesar de que el 67,5% de nuestros pacientes son mayores de 65 años, hemos obtenido elevados niveles de CV en la dimensión de Función Social, pudiendo deducir que en nuestra población la edad no influye para tener una vida social y de ocio normal. 4.2 COMPARACIÓN DE LOS NIVELES DE CV PRE ES CON LOS NIVELES DE CV POST ES Tras comparar la muestra con la población de referencia, el siguiente paso es responder la hipótesis de investigación: “Los programas de ES en hemodiálisis dirigidos a pacientes y a profesionales enfermeros mejorarán la CV de los pacientes”. Al comparar las medias de las mediciones de CV Pre ES con las Post ES, observamos que tras las ES solo hemos conseguido mejorar los niveles medios de CV de las dimensiones Dolor Corporal, Salud Mental y Vitalidad, siendo sólo en estas dimensiones donde hemos obtenido diferencias Pre – Post ES positivas. En estas tres dimensiones la ES ha influido de manera positiva al aumentar los niveles medios de CV tras la ES. Nos interesa conocer porqué ha mejorado la CV sólo en estas dimensiones después de haberse impartido las sesiones educativas y no en el resto. Para ello analizaremos por separado cada una de estas dimensiones e intentaremos concluir cómo ha influido la ES. Dolor Corporal: En esta dimensión los niveles medios de CV eran superiores a los de la población de referencia antes de la ES. Después de haberse impartido las sesiones educativas hemos conseguido mejorar aún más los niveles de CV en dicha dimensión. Anteriormente, explicamos que un adecuado tratamiento analgésico podría ser la causa de que nuestros pacientes tuvieran mejores niveles de CV que la población de referencia en esta dimensión. Tras la ES se obtienen mayores niveles medios de CV en esta dimensión. Esta mejoría se podría deber a la información que han recibido los pacientes sobre técnicas alternativas para el alivio del dolor, como son los ejercicios de relajación (Anexo 9). Esta información ha actuado complementando al tratamiento analgésico y consiguiendo una leve mejoría en la salud y de la CV de los pacientes en la dimensión Dolor Corporal. En esta dimensión, la ES recibida por los pacientes tanto en 25 las sesiones formativas como por los profesionales sanitarios ha permitido que los pacientes adquieran unos conocimientos adicionales que influyen en el alivio y el control del dolor. Vitalidad: Hemos logrado aumentar los niveles de CV en esta dimensión a pesar de haberse producido un ligero empeoramiento del estado físico y mental. El aumento de CV podría deberse a la información recibida mediante la ES, donde fomenté que los pacientes, dentro de sus posibilidades, realizasen actividad física, además de hacer hincapié en la necesidad de tener una vida social saludable. Esta información estaba adaptada a las necesidades individuales de cada sujeto y a su contexto particular, consiguiendo así que la ES fuese efectiva6. La información recibida puede haber inducido a una modificación de conductas en los pacientes, gracias a que han comprendido la importancia que tiene el realizar actividades sociales o físicas dentro de sus posibilidades. De hecho, muchos de los pacientes desconocían o creían que la práctica de estas actividades no eran importantes para su salud. Mediante una información adaptada a las capacidades de cada paciente podemos conseguir un cambio en sus actitudes. Además debemos animar y motivar a los pacientes para que tengan una buena CV, para conseguir así que se sientan más dinámicos y con energía a pesar del empeoramiento a nivel físico y mental, lográndose una mejoría en la CV en esta dimensión. Salud Mental: Los pacientes en hemodiálisis tienden a presentar diversos grados de alteraciones emocionales tales como ansiedad y depresión, que no sólo están asociadas a la sintomatología orgánica de la enfermedad, sino que también se relacionan con su capacidad para adaptarse al nuevo régimen de vida2. Según el artículo de Verónica Teresa Guerra y otros6, es en las enfermedades crónicas y particularmente en la insuficiencia renal crónica terminal donde la ES consigue que los pacientes aumenten sus conocimientos e ideas acerca de la enfermedad, además de lograr una mejor adherencia al tratamiento. Tras la ES hemos conseguido que los pacientes entiendan mejor la enfermedad, los cuidados requeridos y las conductas nocivas que deben desechar, logrando así que se adhieran mejor al tratamiento. Al conseguir una mejor adherencia terapéutica, se produce una disminución de la ansiedad y de la depresión, gracias a que los pacientes han aprendido cómo comportarse y actuar ante las diversas situaciones que viven como consecuencia de la enfermedad y del tratamiento. Todo ello les permitirá mejorar sus niveles de CV6 en la dimensión Salud Mental tras la ES. Para seguir comprobando si se han producido mejoras en las CV de los pacientes tras la ES, también comparamos las desviaciones estándar de las dimensiones de CV tanto Pre como Post ES. Hemos hallado una disminución de estas medidas de dispersión en todas las dimensiones excepto en la dimensión Rol Emocional. Este dato, nos indica que los niveles de CV en esas dimensiones son más homogéneos, lo que podría significar que gracias a la ES los niveles de CV no fluctúan tanto, logrando reducirse las diferencias de CV entre los pacientes. Por lo tanto, tras la ES las diferencias de CV entre los pacientes son menores, consiguiendo que los niveles de CV sean más homogéneos y logrando una leve mejoría en la CV de nuestra población. Aparte de comparar las medias y las desviaciones estándar, se utilizaron pruebas estadísticas para comprobar si se habían producido diferencias significativas entre los niveles de CV Pre ES con los obtenidos tras la ES. Solo obtuvimos una diferencia estadísticamente significativa en la dimensión Rol Emocional. Esta diferencia significativa no indica que la ES haya mejorado la CV en esta dimensión, debido a que hemos logrado la mayor diferencia negativa Pre – Post ES. Estos datos indican que en vez de mejorarse la CV de esta dimensión tras la ES ha sucedido lo contrario. Parece 32 activa, buscando el apoyo social y afectivo como estrategia para afrontar su nuevo estilo de vida, pero a medida que avanza la enfermedad y siguen en hemodiálisis van percibiendo cómo su estado físico empeora, afectando esto a su estado emocional e interfiriendo en sus actividades cotidianas. La afectación física y mental que se produce a medida que aumenta el tiempo que pasan los pacientes en hemodiálisis hace que su percepción de la CV se vea alterada, pudiendo ser este uno de los motivos por los que la CV de los pacientes que llevan más tiempo en tratamiento sea peor95. Es necesario, dar apoyo emocional a estos pacientes para que puedan afrontar adecuadamente los episodios de ansiedad y depresión que puedan sufrir como consecuencia del tratamiento y de la enfermedad renal y que afectan a su percepción de CV 2. Para ello, es esencial que los profesionales sanitarios aprendamos a detectar precozmente las alteraciones del estado mental que sufren estos pacientes para poder diagnosticarlas precozmente y poder empezar cuanto antes los cuidados necesarios para subsanarlas. Estos objetivos solamente se conseguirán con una adecuada formación tanto de los pacientes como de los profesionales de enfermería, que permitirá mejorar la CV de nuestros pacientes al diagnosticar y tratar precozmente los problemas mentales que aparecen como consecuencia de la enfermedad renal y del tiempo en tratamiento de hemodiálisis. 4.5.3 TIPO DE HEMODIÁLISIS En la actualidad, existen diversos tipos de tratamientos de hemodiálisis que influyen de diferente forma en la CV de los enfermos renales104, 105. En nuestra unidad sólo se aplican dos modalidades de tratamiento: la hemodiálisis (HD) y la hemodialfiltración (HDF). En nuestro estudio, los mejores resultados de CV los obtienen los pacientes que reciben HDF. Estos datos son respaldados por la bibliografía consultada 103, 104, 105 donde se indica que aquellos pacientes sometidos a HDF tienen mejor CV que los que son sometidos a HD. La mejor CV de los pacientes que reciben HDF se debe a que esta técnica de hemodiálisis mejora la depuración de las moléculas tóxicas, el control de la anemia y del estado nutricional, aporta una mayor estabilidad cardiovascular y reduce las complicaciones durante la sesión de hemodiálisis104, 105. En nuestra unidad sólo el 25 % de los pacientes recibe HDF debido a que su precio es mucho más elevado que el de la HD convencional 104,105, anteponiéndose los intereses económicos a la CV de los pacientes. Sería necesario un aumento del número de puestos de HDF a nivel nacional, debido a la gran repercusión que tiene este tipo de hemodiálisis para la CV de los pacientes en tratamiento renal sustitutivo. Si logramos que nuestros pacientes reciban el mejor tipo de hemodiálisis, sesiones de formación y cuidados de enfermería de calidad lograremos que alcancen la mayor CV posible. 33 4.6 ANÁLISIS DE FIABILIDAD Para comprobar la calidad de los datos obtenidos mediante el cuestionario de salud SF36, hemos realizado la prueba del Alfa de Cronbach para determinar la fiabilidad del cuestionario en cada una de las dos mediciones realizadas. El valor medio hallado ha sido de 0,819 en la primera medición y de 0,818 en la segunda, lo que representa una superación del dintel de normalidad que se sitúa en 0,722, determinando así la gran confiabilidad del SF 36 para medir la CV de los pacientes sometidos a hemodiálisis. Por ello, este cuestionario es un buen indicador de la CV en hemodiálisis, tal y como se indica en muchos de los artículos consultados22, 34, 90, 91,96. Las grandes diferencias de CV que existen entre los hombres y mujeres de nuestra población, nos hicieron plantear la posibilidad de que las mediciones del cuestionario SF36 podían estar influenciadas por el género de los pacientes. Para comprobar si esta afirmación era cierta, se calcularon las Alfa de Cronbach Pre ES y Post ES de hombres y mujeres, dichas mediciones se reflejan en la tabla 10 (Anexo 1). En esta tabla, podemos observar que la fiabilidad del cuestionario para las mujeres es superior a la obtenida por los hombres en ambas mediciones, esto nos indica que la validez interna del cuestionario SF36 se ve más ratificada en mujeres que en hombres, siendo las mediciones de CV de dicho cuestionario más fiables en las mujeres sometidas a hemodiálisis. Por lo tanto no podemos atribuir la peor CV de las mujeres a mediciones menos fiables, como posible explicación encontramos la ofrecida por Isabel Vázquez y otros106 quienes relacionan los bajos niveles de CV de las mujeres con una mayor prevalencia de episodios de ansiedad y depresión que influyen negativamente en su percepción de CV, pudiendo ser esta la causa por la que las mujeres tienen peores niveles de CV que los hombres. Debido a las diferencias de la validez interna del cuestionario SF36 en función del género de los pacientes, creemos que es necesario la modificación y adaptación de dicho cuestionario para conseguir unas mediciones de CV en hemodiálisis adaptadas al género de los pacientes. Gracias a estas modificaciones podremos obtener mediciones de CV más exactas, que nos permitirán conocer el verdadero estado de salud de nuestros pacientes para poder administrarles cuidados de enfermería adaptados a su situación y lograr así que alcancen la mayor CV de posible. 4.7 COSTE DEL ESTUDIO La mayor parte del presupuesto se ha destinado a fotocopias y a transporte. Y aunque no se dispuso de ninguna financiación, el coste del estudio ha sido asequible, no superando los 100 euros. En cambio, si hubiésemos adquirido los derechos de las normas de puntuación que se nos exigían, el coste final hubiese sido muy elevado, puesto que el valor de las normas de puntuación para los 80 cuestionarios realizados era de 495 euros. 34 4.8 LIMITACIONES DEL ESTUDIO La principal limitación encontrada en la realización de este trabajo, ha sido la imposibilidad de conseguir las normas de puntuación del cuestionario SF36 en español por parte de su autor. Se consiguió el permiso del autor para usar el cuestionario pero no para el uso de la normas de puntuación, solicitándonos por su utilización un precio que no podíamos permitirnos al no disponer de financiación. Tras hablar con otros autores que habían usado el SF36, nos sugirieron usar las normas de puntuación de la versión inglesa del cuestionario cuyo uso es libre, previo permiso del profesorado. Este contratiempo supuso el empleo de mucho tiempo que impidió la entrega de este artículo en la convocatoria de junio, además de no poder enviar el presente documento a las diferentes revistas sanitarias para que sea publicado, al no disponer del permiso de las normas de puntuación para dicho cuestionario. Tampoco se ha dispuesto del tiempo necesario para poder medir la influencia de la ES impartida en la CV de los pacientes. Las pocas asociaciones estadísticas halladas podrían indicar que no ha trascurrido el tiempo suficiente para que la información recibida haya sido no sólo escuchada, sino que también haya sido comprendida, creída e interiorizada para originar un cambio de actitudes en los pacientes6. Debido a ello, creemos que se debe esperar más de un mes para medir la CV tras la ES, para poder observar si se producen cambios significativos en la CV. La idea original era realizar una medición a los 3 meses y otra a los 6 meses para poder ver la influencia de la ES con el paso del tiempo, pero debido a la necesidad de obtener resultados nos vimos obligados a realizar dicha medición antes de tiempo. En nuestro trabajo, no se realizó un muestreo debido a que seleccionamos a todos los pacientes del Servicio de Hemodiálisis del Hospital Río Carrión de Palencia que cumplían los criterios establecidos. Por lo tanto, los resultados hallados sólo son aplicables al grupo de pacientes de esta unidad donde hemos obtenido una buena validez interna, pero no podemos generalizar dichos resultados a la población general. 35 5. CONCLUSIONES Nuestra población de estudio tiene peores niveles medios de CV que la población española de referencia en todas las dimensiones excepto en las dimensiones Dolor Corporal y Función Social. La mejor CV en la dimensión Dolor Corporal puede deberse a un tratamiento analgésico adaptado al paciente y a la información impartida sobre técnicas alternativas en el alivio del dolor. En cuanto a la Función Social, los resultados muestran que como el 75% de nuestra población lleva menos de 2 años en hemodiálisis el paso del tiempo todavía no ha influido negativamente en la vida social de los pacientes. Los mejores niveles medios de CV en nuestra población los obtienen: los pacientes solteros que viven con otros familiares, cuya edad sea inferior a los 65 años, de género masculino y con un alto nivel de estudios. En cuanto al tratamiento de hemodiálisis la mejor CV la logran aquellos enfermos que reciben HDF, cuyo tiempo en tratamiento es inferior a 24 meses, que además tienen una ganancia de peso interdiálisis inferior a 2 Kg y que poseen como acceso vascular una FAVI. La información impartida a los pacientes en las sesiones educativas y la que recibieron por parte de los profesionales de enfermería una vez que éstos fueron formados, ha logrado producir asociaciones significativas tras la ES en las dimensiones Dolor Corporal, Salud Mental y Vitalidad, siendo en estas tres dimensiones las únicas donde se ha logrado también mejorar los niveles medios de CV tras la ES. Gracias a estas asociaciones sabemos que es en los pacientes < 65 años donde la ES ha sido más efectiva sobre todo en la dimensión Dolor Corporal. También descubrimos que las sesiones educativas son más beneficiosas en los hombres especialmente en la dimensión Salud Mental. Por último hallamos que poseer como acceso vascular una FAVI está relacionado con una mejor CV en la dimensión Vitalidad siendo de especial importancia la ES sobre cuidados del acceso vascular para lograr una adecuada CV. Además, la ES produce más beneficios en las dimensiones que engloban el estado físico de los pacientes, siendo en estas dimensiones donde obtienen los peores resultados de CV, y por lo tanto la ES ayudará a mejorar el maltrecho estado físico de los enfermos en hemodiálisis. La ES ha logrado que la relación entre las dimensiones que miden la CV sea más homogénea que al principio del estudio, debido probablemente a que los pacientes han asimilado la importancia que tiene para su salud conseguir una adecuada CV tanto a nivel físico como mental. Además, el efecto de la ES se ve potenciado en pacientes con un nivel de estudios elevado y en aquellos que son < 65 años. En este grupo de pacientes la ES produce un aumento rápido de los niveles de CV sobre todo en las dimensiones que miden el estado físico. En ocasiones, los trastornos mentales como son los episodios de ansiedad y depresión producen una incorrecta percepción de CV, dando lugar a mediciones inexactas. Por ello, es importante que los profesionales de enfermería aprendan a detectar precozmente los problemas mentales de los pacientes, para poder lograr mediciones de CV lo más exactas posibles, sin las cuales no sabremos qué cuidados son 36 los más idóneos para cada paciente. Además, el cuestionario SF36 puede llevar a mediciones de CV menos fiables en función del género de los pacientes, debido a que en el análisis de fiabilidad hallamos que dicho cuestionario presenta mayor validez interna en mujeres que en hombres, esto nos hace plantear la necesidad de modificar y adaptar dicho cuestionario a las diferencias existentes en función del género de los pacientes. Como conclusión final, podemos afirmar que las sesiones de ES no han logrado una gran mejoría en la CV. Esto no quiere decir que la ES sólo haya producido las mejoras en la CV antes mencionadas, sino que las sesiones educativas pueden haber provocado un mayor efecto que el hallado, pero debido al tiempo disponible para realizar la segunda medición de CV no se ha podido valorar y por lo tanto, sería necesario más tiempo para poder apreciar el verdadero efecto de la ES en la CV. A pesar de no saber cuál ha sido el verdadero impacto de las sesiones educativas, parece evidente que la ES dirigida a pacientes y a profesionales de enfermería no afecta negativamente a la CV de los pacientes sino que produce múltiples beneficios al lograr cuidados de enfermería de calidad, una mayor autonomía de los enfermos en hemodiálisis y una mejor adherencia terapéutica que permitirá alcanzar a nuestros pacientes la mayor CV posible. 37 6. BIBLIOGRAFÍA 1) Álvarez Miguel Ángel, Aljama Pedro, Arias Marco. Complicaciones de la hemodiálisis crónica. En: Avendaño Luis Hernando, Alijama Pedro, Arias Manuel, Caramelo Carlos, Ejido Jesús, Lamas Santiago (editores). Nefrología Clínica 2ª ed. Madrid: Panamericana; 2003. p797 -805. 2) Páez Amelia, Jofre Marcos, Azpiroz Carmen, De Bortoli Miguel Ángel. Ansiedad y depresión en pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento de diálisis. 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Niveles de CV en función de las distintas variables relacionadas con el tratamiento de hemodiálisis SF36 Función Física Rol Físico Dolor Corporal Salud General Salud Mental Rol emocional Función Social Vitalidad Población española media (DE) 65,1 (27,4) 69,3 (42,2) 67,8 (29,9) 68,3 (22,3) 69,4 (21,4) 80,1 (37,3) 82,6 (24,2) 57,2 (22,9) Pacientes Pre educación sanitaria (DE) 53,63 (35,9) 53,13 (44,6) 71,62 (34,05) 37 (24,2) 59,50 (26,65) 69,9 (31,84) 84,8 (15,7) 45,25 (26,8) Pacientes Post educación sanitaria (DE) 52,25 (35,53) 48,13 (40,18) 77,5 (29,18) 36,63 (24,05) 63,1 (19,93) 54,99 (35,04) 82,93 (13,62) 49 (22,5) Tabla 7. Comparación de los pacientes Pre y Post educación sanitaria con la población de referencia de la versión española del SF36 49 Función Física Rol Físico Dolor Corporal Salud General Salud Mental Rol Emocional Función Social Vitalidad Diferencias Pre – Post -1,375 -5,0 5,875 -3,750 3,6 -15,0 -1,875 3,75 Tabla 8. Diferencias medias Pre – Post Educación sanitaria Pre ES Post ES µ Dimensiones estado de salud físico 53,84 53,54 µ Dimensiones estado de salud mental 64,86 62,50 Tabla 9. Media de las dimensiones que engloban el estado de salud físico y mental Alfa de Cronbach Pre Educación Sanitaria Alfa de Cronbach Post Educación Sanitaria Hombres 0,779 0,767 Mujeres 0,874 0,885 Tabla 10. Alfa de Cronbach Pre y Post ES de hombres y mujeres Correlaciones Función Física Rol Físico Dolor Corporal Salud general Salud Mental Vitalidad Pre – Post Educación sanitaria 0,615 0,533 0,364 0,604 0,631 0,42 Tabla 11. Coeficientes de Correlación lineal de Pearson 50 Función Física Rol Físico Dolor Corporal Salud General Salud Mental Rol Emocional Función Social Vitalidad Función Física 0,542 0,397 0,322 0,410 NS 0,471 0,604 Rol Físico 0,719 0,455 0,415 0,327 0,323 0,594 0,462 Dolor Corporal 0,636 0,523 NS 0,410 NS 0,573 0,408 Salud General 0,420 0,510 0,350 0,344 NS 0,355 0,438 Salud Mental 0,377 0,372 0,434 0,490 0,389 0,514 0,589 Rol Emocional NS 0,333 0,370 NS 0,352 0,359 NS Función Social NS 0,387 0,334 0,385 0,315 NS 0,533 Vitalidad NS NS 0,350 0,348 0,533 0,386 NS a) Todas las correlaciones son significativamente estadísticas excepto las dimensiones donde aparece NS b) NS: No significación estadística c) La matriz de correlación esta señalada por las cuadrículas rojas. Tabla 12. Matrices de correlación Intervalo de confianza del 95% PRE - POST Superior Inferior p Función Física - 8,654 11, 404 0,783 Rol Físico - 8,206 18, 206 0,448 Dolor Corporal - 16,417 4,667 0,267 Salud General -6,499 7,249 0,913 Salud Mental -10,287 3,087 0,283 Rol Emocional 0,128 29,871 0,048 Función Social -4,49 8,244 0,555 Vitalidad -12,581 5,081 0,396 Tabla 13. Resultados de Prueba T de Student para dos muestras relacionadas: Dimensiones Pre y Post educación sanitaria 51 Intervalo de Confianza al 95% Inferior Superior Hombres 50,97 68,03 Salud Mental Pre ES Mujeres 29,44 57,44 Hombres 60,7 74,68 Salud Mental Post ES Mujeres 41,41 67,43 Tabla 14. Intervalos de confianza en función del sexo para la dimensión Salud Mental Pre y Post ES p Dimensión Rol Emocional Pre ES y dimensión Rol Emocional Post ES1 0,048 Dimensión Dolor Corporal Post ES y edad categorizada2 0,004 Dimensión Salud Mental Pre ES y sexo2 0,004 Dimensión Salud Mental Post ES y sexo2 0,0046 Dimensión Vitalidad y acceso vascular2 0,039 1. T de Student para 2 muestras relacionadas 2. T de Student para 2 muestras independientes Tabla 15. Asociaciones significativamente estadísticas 52 ANEXO 2 Gráficos Gráfico 1. Representación de las 8 dimensiones del SF 36 Pre y Post educación sanitaria Los intervalos muestran un lC de la media al 95,0% 1,00 1,25 1,50 1,75 2,00 Edad recodificada 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 Post Dolor   a) Recodificación de la variable edad: 1(< 65 años) y 2(>65 años) Gráfico 2. Barras de error entre edad recodificada y dimensiones Dolor Corporal Post educación sanitaria 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 F. Física Rol Fisico Dolor Salud General Salud Mental R. Emocional F. Social Vitalidad Dimensiones Puntuación CV CV pre educación sanitaria CV post educación sanitaria 53 1,00 1,25 1,50 1,75 2,00 Sexo pacientes 30 40 50 60 70 80 Pre Salud Mental   1,00 1,25 1,50 1,75 2,00 Sexo pacientes 50 60 70 80 Post Salud Mental   a) Todos los intervalos muestran un IC al 95% b) La remodificación de la variable sexo: 1(Hombres) y 2(Mujeres) Gráfico 3. Barras de error entre el sexo y las dimensión Salud Mental Pre y Post ES Los intervalos muestran un lC de la media al 95,0% 1,00 2,00 3,00 4,00 Acceso Vascular 40 50 60 Post Vitalidad   Gráfico 4. Barras de error entre el acceso vascular y la dimensión Vitalidad Post educación sanitaria 54 Gráfico 5. Diferencias de calidad de vida Pre y Post educación sanitaria en > de 65 años Gráfico 6. Diferencias de calidad de vida Pre y Post educación sanitaria en < de 65 años 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 F. Física Rol Físico Dolor S. General S. Mental R. Emocional F. Social Vitalidad Dimensiones Puntuaciones CV CV pre ES mayores 65 años CV post ES mayores 65 años 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 F. Física Rol Físico Dolor S. General S. Mental R. Emocional F. Social Vitalidad Dimensiones CV pre ES menores 65 años CV post ES menores 65 años 55 ANEXO 3 Cuestionario de Salud KDQOL SF-36 (versión 1.0) Versión española de SF-36v1™ Health Survey © 1992, adaptada por J. Alonso y cols 1995. 56 INSTRUCCIONES Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su salud. Sus respuestas permitirán saber cómo se encuentra usted y hasta qué punto es capaz de hacer sus actividades habituales. Conteste cada pregunta tal como se indica. Si no esta seguro/a de cómo responder a una pregunta, por favor conteste lo que le parezca más cierto. Marque solo una respuesta en cada pregunta. 1. En general, usted diría que su salud es: Excelente……………………………….. 1 Muy Buena…………………………….. 2 Buena…………………………………… 3 Regular………………………………… 4 Mala…………………………………….. 5 2. ¿Cómo diría usted que es su salud actual, comparada con la de hace un año?: Mucho mejor que hace un año ………………………………… 1 Algo mejor ahora que hace un año ……………………………. 2 Mas o menos igual que hace un año ………………………….. 3 Algo peor que hace un año …………………………………….. 4 Mucho peor ahora que hace un año ………………………….. 5 57 3. Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que usted podría hacer en un día normal. Su salud actual, ¿le limita para hacer esas actividades o cosas? Si es así, ¿cuánto? Si me limita mucho Si, me limita un poco No, no me limita nada a. Esfuerzos intensos, tales como correr, levantar objetos pesados o participar en deportes agotadores…………… 1 2 3 b. Esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de 1 hora 1 2 3 c. Coger o llevar la bolsa de la compra 1 2 3 d. Subir varios pisos por la escalera 1 2 3 e. Subir un solo piso por la escalera. 1 2 3 f. Agacharse o arrodillarse 1 2 3 g. Caminar un kilómetro o más 1 2 3 h. Caminar varias manzanas (varios centenares de metros 1 2 3 i. Caminar unas sola manzana (unos 100 metros) 1 2 3 j. Bañarse o vestirse por si mismo 1 2 3 64 Table 2 STEP 2: AVERAGING ITEMS TO FORM SCALES Scale Number Of Items Average The Following Items Physical functioning 10 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 Role limitations due to physical health 4 13, 14, 15, 16 Role limitations due to emotional problems 3 17, 18, 19, Energy/fatigue 4 23, 27, 29, 31 Emotional well-being 5 24, 25, 26, 28, 30 Social functioning 2 20, 32 Pain 2 21, 22 General health 5 1, 33, 34, 35, 36 65 ANEXO 5 Cuestionario diseñado para la recogida de las variables independientes Francisco Javier Rubio Castañeda 66 Nombre del paciente: Nº Historia Clínica: Identificador: Fecha: DATOS SOCIODEMOGRAFICOS 1. Edad: años 2. Sexo (Tache la respuesta) Hombre Mujer 3. Estado Civil (Tache la respuesta) Soltero Casado Viudo 67 4. Con quien vive (Tache la respuesta) Solo Esposo - Pareja Otros familiares Otras personas, que no sean familiares Residencia 5. Nivel de estudios (Tache la respuesta) Sin estudios Graduado escolar Bachiller Formación profesional Universitarios 6. Transporte (Tache la respuesta) Ambulancia Coche propio Le lleva algún familiar Otros 68 DATOS RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO DE HEMODIÁLISIS 1. Causa de la Insuficiencia renal (Tache la respuesta) Poliquistosis Glomerulonefritis Nefropatia diabetica Nefropatia Insterticial Causa Vascular Etiologia no filiada Nefroangiesclerosis hipertensiva Otras 2. Tiempo que lleva en hemodiálisis: meses 3. Acceso Vascular (Tache la respuesta) FAVI Goretex® Catéter temporal Tessio® (catéter permanente) 4. Ganancia Interdiálisis: Kg 69 5. Tipo de Hemodiálisis (Tache la respuesta) HD HDF 6. Horas de tratamiento (Tache la respuesta) 2,30 h 3 h 3,30 h 4h 4,30 h 70 ANEXO 6 CONSENTIMIENTO INFORMADO Al rellenar este formulario, usted da su autorización para participar en el proyecto de investigación: “Mejora de la calidad de Vida de los pacientes sometidos a Hemodiálisis, mediante la implementación de 2 programas de Educación sanitaria, uno dirigido a los pacientes y otros dirigido a los profesionales de enfermería”. La participación en este estudio es voluntaria. La información que se recoja será estrictamente confidencial, y sólo se usará para el propósito de esta investigación. Tanto su nombre como sus respuestas al cuestionario serán codificados, para mantener su anonimato. Para esta investigación, usted tendrá que responder una serie de preguntas durante varias entrevistas durante los próximos seis meses y accederá a recibir sesiones de educación para la salud en su domicilio o en el hospital. Por todo ello, yo Don/Doña ________________________________________________ con DNI ________________________, presto mi conformidad a participar en esta investigación, tras haber sido informado y haber entendido el propósito de la misma. Además, entiendo que podré retractarme de esta autorización y abandonar el proyecto de investigación en cualquier momento, mediante una declaración escrita. Palencia a, ________________________________ Firma: 71 ANEXO 7 Autorización del comité ético y de investigación del Hospital Río Carrión de Palencia 72 ANEXO 8 Acreditación otorgada por el Hospital Rió Carrión de Palencia por las horas de educación impartidas a los profesionales de enfermería (Esta acreditación es provisional, en el momento de la entrega de este trabajo todavía no estaba firmada, por lo que me dieron esta a modo de justificante) 73 ANEXO 9 Sesiones de Educación sanitaria dirigida a pacientes 80 o 4º Llevar a ebullición y una vez que hierve, cambiar el agua y volver a llevar a ebullición.  Con estas medidas eliminaremos la mayor parte del potasio. Legumbres  Legumbres 2 raciones por semana.  Alto contenido en potasio.  Se preparan igual que las verduras y hortalizas, la única diferencia es que se dejan 12 horas en remojo. Son legumbres: Garbanzos, guisantes, judías, lentejas y habas. Frutas  Pueden comer una pieza grande al día o 2 piezas medianas al día.  Alto contenido en potasio.  Alto contenido en agua, el 90% de las frutas es agua, las que más agua tienen son melón, sandia y piña.  Las frutas en confituras, mermelada, fruta en almíbar (no deben tomar el jugo de las latas), tienen un 75% menos de potasio. Leche y derivados (yogures, queso, etc.)  No tomar más de un vaso de leche al día.  A la semana como máximo se pueden comer 3 yogures.  Alto contenido en fósforo.  Deben tomar Leche semidesnatada.  La leche de soja tiene menos fósforo que la leche de vaca. Pan  Pueden tomar al día 200 gr de pan.  Contiene fósforo.  El pan tostado tiene menos cantidad de agua que el pan normal.  Deben evitar tomar productos integrales porque son altos en fósforo y potasio. 81 Huevos  Pueden tomar 2 huevos a la semana.  Tienen alto contenido en fósforo.  Lo que más fósforo tiene es la yema, si quieren pueden tomar alguna clara más a la semana, es rica en proteínas. Carne y pescados  Pueden comer 2 veces al día Carne o pescado.  Tienen fósforo.  De carne es preferible comer carne blanca, como pollo o pavo.  De pescado es aconsejable comer pescado blanco, como gallo, rape, merluza, lenguado, bacalao, cabracho, congrio u rodaballo.  Tanto la carne blanca como el pescado blanco tienen poco fósforo. Grasas  Es aconsejable tomar aceite de oliva, unas 7 raciones diarias. Sal y especias Deben de tener especial cuidado con la sal, porque sube la tensión arterial, facilita que les aparezcan edemas y además les dará sed.  Los productos enlatados como espárragos, alcachofas, etc., tienen menos potasio, pero mucha sal, seria aconsejable ponerlos a remojo.  Carne, pescado o huevos ya tiene sal de por si, por ello sería mejor aderezarlos con ajo, limón, orégano, etc., en vez de usar sal.  Evitar comidas saladas y alimentos PRE-cocinados, porque dan mucha sed.  Las bebidas gaseosas dan más sed. 82 Información sobre el contenido de Fósforo y Potasio de los alimentos Fuentes de Potasio Fuentes de Fósforo Frutas, frutos secos, hortalizas, legumbres, verduras y setas. Leche, Quesos, frutos secos, pescado azul, carne roja, huevos, nueces y legumbres. ALIMENTOS PROHIBIDOS POR ALTO CONTENIDO EN POTASIO Plátano Frutos secos Naranja Cardo Chocolate en polvo Ciruelas, Espinacas, Acelga Champiñón y Setas Alcachofas Coles de Bruselas, Calabacín Dátiles Pasas Uva negra Nueces bebidas de deportistas Productos de farmacia para la diarrea. Melón Sandia y piña Zumos naturales y envasados Salsa de tomate Kiwi Aguacate 83 Sesión quinta (12/3/12): El sueño  El sueño es un proceso natural, necesario para mantener el correcto equilibrio físico y mental.  El sueño de cada persona esta influenciado por su estilo de vida y la alimentación.  No se trata solo de dormir: es necesario dormir un número suficiente de horas y que sean de calidad, es decir, que sea reparador.  Si dormimos bien no debemos levantarnos cansados.  Cada persona duerme una cantidad determinada: Hay personas que duermen 6 horas y otras 10 horas. Lo importante es que el sueño sea reparador. INSOMNIO  El insomnio es el trastorno más habitual del sueño.  Hay una dificultad para iniciar y mantener el sueño a lo largo de la noche y es frecuente despertarse varias veces por la noche.  Cuando se despierta cuesta volver a dormirse.  Por el día las personas con insomnio tienen: somnolencia, fatiga, cansancio, alteraciones de humor, dificultad en la concentración y en la realización de tareas cotidianas.  Causas: las enfermedades que padezcan, obstrucciones nasales por aumento de la mucosidad, la tos, ronquidos y otros problemas respiratorios como Asma o bronquitis. 84  Apnea del sueño, es otra causa de insomnio. El paciente que ronca mucho, puede que en algún momento de la noche se le cierre de forma intermitente la vía aérea superior durante el sueño. Es un problema que si no se trata es muy peligroso para el paciente. (A todos los pacientes que roncan no les pasa esto, solo a algunos). PAUTA PARA TENER UN BUEN SUEÑO - Tener un horario para irse a dormir. - Evitar levantarse muy tarde, incluso los fines de semana - No acostarse tarde. - El horario no debe ser muy estricto. - Evitar tomar bebidas excitantes antes de acostarse: Café Alcohol Coca- Cola No fumar 30 minutos antes de irse a la cama - Realizar todos los días actividad física, como caminar durante unos 30 minutos diarios. - Evitar realizar la actividad física 3 horas antes de acostarse. 85 - Dormir siesta por la tarde La siesta debe ser de 15 – 30 minutos como máximo. - Deben tomar una cena ligera. - Las cenas abundantes van a dificultar el sueño, y pueden hacer que se despierten por la noche, debido a la pesadez de estómago. - Antes de acostarse realice alguna actividad relajante: Leer un libro Tomar un baño o ducha templado Un ligero masaje o friegas Evitar ver la televisión 30 minutos antes de acostarse, porque les espabilará más. Características de la habitación donde duerman: - No debe haber mucho ruido. - Evitar temperaturas extremas, es decir, ni mucho calor ni mucho frío. - Debe mantenerse a oscuras. - Evitar colocar el reloj visible, debido a que si padece insomnio, al ver el reloj constantemente le costará más dormirse. 86 Sesión sexta (27/3/12): Deporte y Dolor en hemodiálisis ¿Porque hay que hacer deporte? Mejora la tolerancia a la diálisis  la masa muscular Perderemos peso al sudar Eliminaremos sustancias nocivas  la tensión y las pulsaciones Estaremos menos cansados al subir la EPO  tiempo de diálisis  oxigenación sanguínea ¿Qué tipo de deporte practicar? El mejor ejercicio es andar durante una hora al día. También es recomendable si hay problemas en las piernas la bicicleta estática o la natación. Recomendaciones Si nunca se ha realizado actividad física Empezar realizando solo 15 minutos de actividad, e ir aumentando poco a poco. Pauta de entrenamiento Lo ideal es hacer entre 30 -60 minutos de deporte al día. La intensidad de la actividad debe ser media – baja. Es muy importante calentar antes de empezar y estirar cuando hemos acabado, durante al menos 5 minutos Normas de Seguridad Calzado cómodo Siempre hacer deporte acompañado Los diabéticos siempre deben llevar azúcar 87 Técnicas alternativas para tratar el dolor crónico Programas de ejercicios: Uno de los principales tratamientos contra el dolor crónico puede ser un ejercicio físico ligero, por ejemplo, caminar. El ejercicio estimula la liberación de los analgésicos naturales del organismo, las llamadas endorfinas. Favorece la flexibilidad, fortaleza y resistencia y ayuda a reducir el estrés, el cual también aumenta el dolor. Frío- Calor  El empleo de tratamientos con frío y calor puede reducir el dolor y la rigidez de la artritis.  No usar durante más de 15 minutos seguidos.  Tienen riesgo de quemaduras o congelación, por lo que hay que tener cuidado.  El Calor se indica en espasmos musculares y dolores lumbares leves, mientras que el frió está más indicado para dolor de tipo inflamatorio, como es el dolor articular. Frío  Entumecen el área dolorosa  Reducen la inflamación y la hinchazón Calor  Relaja los músculos  Mejora la circulación sanguínea 88 Imágenes guiadas: Esta técnica usa su mente para enfocarla en imágenes placenteras.  Empiece por respirar lenta y profundamente.  Imagínese que está en un sitio en el que se sienta cómodo, a salvo y relajado.  Visualice todos los detalles, colores, sonidos, olores y sentidos.  Estas imágenes alejan su mente del dolor y la enfoca en algo más placentero.  Se puede realizar en cualquier lugar. Pilates  Fortalece el cuerpo, mejora la flexibilidad y la postura, además de permitir movimientos más eficientes y exitosos.  Se puede realizar en cualquier lugar.  Se entrena cuerpo y mente, mediante estiramientos, movimientos de torsión, ejercicios respiratorios y de relajación.  Los ejercicios están fundamentalmente compuestos por movimientos controlados, muy conscientes, y coordinados con la respiración, con el fin de crear un cuerpo armonioso, coordinado, musculado y flexible.  Tiene muchos beneficios, entre ellos la disminución de dolor.  Está indicado para todo tipo de personas, incluidos los pacientes en hemodiálisis. 89 ANEXO 10 Sesiones de educación sanitaria dirigidas a profesionales enfermeros 96 Si el catéter no funciona poner UK 5000 unidades en cada luz y aspirar a los 30 min. Sino es efectivo se puede repetir un máximo de 3 veces. Se Adjunta protocolo de actuación ante catéter disfuncionante. La infección de los catéteres es la complicación más frecuente, seguida de la disfunción y a su vez las más grave. Es la principal causa de retirada de catéter y elevada morbilidad porque interfiere directamente en la calidad de vida del paciente. Las infecciones son mayores en los catéteres no tunelizados (yugulares), que en los tunelizados. La localización de los principales lugares de infección son en este orden: Femorales, yugular interna y subclavia. El principal agente causal de las infecciones son los estafilococos y dentro de estos el estafilococo áureus es el principal responsable de las infecciones. Para tratarlos se requiere un tratamiento con vancomicina no inferior a 15 días dada su capacidad de asentar sobre válvulas cardíacas y hueso, generando complicaciones infecciosas tardías. Signos de infección fiebre, supuración del orificio o del canal de tunelización o inflamación alrededor del catéter. 97 Cuidados Sería recomendable realizar una hoja de control del aspecto del catéter en cada cura. En la bibliografía consultada se recomienda la cura una vez por semana o cuando sea necesaria, y se aconseja la utilización de apositos trasparentes. Después de conectar y desconectar al paciente se debería lavar las manos con agua y jabón, antes de manipular el catéter. Además se aconseja utilizar una gasa alrededor de las conexiones, aunque no se ha demostrado ninguna relación entre aplicarla impregnada con un antiséptico, o dejarla seca.  Los apósitos de sujeción del catéter deben estar colocados, lo mas alejados posibles del punto de inserción.  Heparinización con heparina al 5%, introduciendo la cantidad de la longitud de cada luz del catéter. DATOS INTERESANTES  Se debe sacar la gasometría a un paciente en HD de la arteria humeral de brazo contrario a la FAVI.  Las trombosis de fístula suelen ocurrir más en verano.  Se recomienda según las guías, que los pacientes se laven el brazo de la FAVI con agua y jabón antes de la diálisis.  Recomendación de lavar bien brazo FAVI con agua y jabón y sumergirlo 10 minutos en agua tibia con sal, para favorecer maduración de FAVI.  En el GORETEX® se recomienda girar las agujas.  Los pacientes con mucha sudoración tiene un elevado riesgo de infección de los catéteres.  En caso de sangrado de catéter se debe comprimir el origen de la hemorragia, y colocar al paciente en posición Fowler para disminuir la presión venosa en la yugular. 98 CONCEPTOS CLAVE PARA MEJORAR LA SITUACIÓN ACTUAL DEL AV EN ESPAÑA 1. Reducir el porcentaje de catéteres tanto en el paciente incidente como prevalente en HD, ya que condiciona su morbimortalidad. 2. Constituir un equipo multidisciplinario a cargo de los accesos vasculares en todos los servicios de nefrología, para vigilar su funcionamiento y signos de alarma de mal funcionamiento. 3. Introducción del mapa vascular del paciente mediante ecografía Doppler tras la realización de la FAVI. 4. Construcción precoz del acceso vascular permanente 4-6 meses antes de la primera HD. 5. Reducir al máximo los casos de trombosis del AV de causa no anatómica. 6. Introducir el ecógrafo portátil en las salas de HD. 7. Educación específica del paciente renal en relación con su acceso vascular, para que consiga cuidarlo de una manera eficaz, para reducir las infecciones. 99 Sesión segunda (26/1/12): Complicaciones asociadas a la hemodiálisis La hemodiálisis es un procedimiento invasivo que produce muchas complicaciones, los pacientes sometidos a hemodiálisis están continuamente en riesgo de desarrollar patologías concomitantemente a su patología de base, que deterioran su calidad de vida. Por ello, es importante reducir la incidencia de estas complicaciones o disminuir el impacto de estas sobre su salud. En la diálisis el uso de circulación extracorpórea, añadido al contacto de la sangre con sustancias sintéticas, físicas (calor), y el estado previo del paciente (exceso de líquidos y sistema vascular deteriorado como por Ej. Estenosis aortica), provocan la aparición de las siguientes complicaciones:  Anemia  Hipotensión arterial intradiálisis  Calambres  Embolismo gaseoso  Prurito Anemia La anemia es un factor de riesgo cardiovascular, asociándose su corrección a importantes beneficios en la morbilidad del paciente con ERC. Según las guías europeas se considera anemia en el paciente con IRC cuando la hemoglobina  a 11ng/dl en los pacientes, Ferritina  200 ng/dl y Transferrína  20%. La anemia tiene una importante repercusión clínica, pudiendo afectar a distintos órganos y sistemas, fundamentalmente afecta al sistema cardiovascular, a la función cognitiva y al sistema endocrino. Además, repercute en la sensación de bienestar, en la calidad de vida, en la morbimortalidad y en la supervivencia de los pacientes con IRC. La anemia no solo es importante por su frecuencia y por su clínica sobre el paciente en diálisis, sino que también cabe destacar el problema económico que representa. En la actualidad el 90% de los pacientes en HD precisa de tratamiento para la anemia, bien sea con EPO, darbepoetina o hierro. Estos tratamientos aunque sumamente efectivos continúan siendo muy costosos, de ahí que se deba intentar optimizar su uso. 100 Etiología Cuando un paciente de HD presenta una anemia que no responde a una causa justificada, entenderemos que la causa será la deficiencia de eritropoyetina. La anemia en los pacientes con IRC tiene un origen multifactorial, siendo el déficit de EPO el principal factor desencadenante. Dos son los mecanismos principales que intervienen en su patogénesis: 1. Eritropoyesis inadecuada: La eritropoyesis inadecuada está condicionada por una síntesis insuficiente de eritropoyetina o bien la existencia en la sangre de toxinas urémicas con un efecto negativo en la formación y posterior maduración de los hematíes. 2. Acortamiento de la vida media de los hematíes: La disminución de la vida media de los hematíes esta condicionada por las frecuentes pérdidas sanguíneas que se producen en los pacientes con IRC (perdidas por la técnica de HD, hemorragias, etc.). Sin embargo es la tendencia a la hemólisis crónica, el factor determinante del acortamiento de la vida de los hematíes. La susceptibilidad a la hemólisis depende del grado de la IR y constituye una de las principales causas de anemia en diálisis. Tratamiento El tratamiento que se recomienda en las guías europeas es la terapia con eritropoyetina y darbepoetina, y el uso conjunto si es necesario de hierro intravenoso. 1. La eritropoyetina: Es una hormona de naturaleza glucoproteica sintetizada por las células intersticiales especializadas del riñón y en menor proporción a nivel hepático. El uso de la EPO ha permitido disminuir la necesidad de transfusiones en los pacientes, con la consiguiente disminución de los riesgos de éstas, tales como infecciones, la sensibilización alogenita o la sobrecarga de hierro. La EPO mejora la sintomatología asociada a la anemia y la calidad de vida de los pacientes al minimizar los efectos secundarios de la anemia sobre los distintos órganos y sistemas, gracias a su efecto de estimulación de la eritropoyesis y la posterior formación de glóbulos rojos. 101 2. La darbepoetina: Es una molécula estimulante de la eritropoyesis, cuyo mecanismo de acción es similar al de la eritropoyetina. La diferencia es que esta tiene una mayor cantidad de ácido siálico, este es el que permite una mayor estabilidad y actividad biológica a las moléculas y por ello una mayor vida media. Al tener mayor vida media puede administrarse con menor frecuencia, durando más en el organismo que la EPO y según varios estudios es más eficaz sobre la anemia. 3. Hierro: En pacientes en HD los requerimientos de hierro oscilan entre 35 y 40 mg/sem. , administrados de manera IV. Si el paciente está tratado con EPO, las necesidades de hierro van a ser mayores debido a que por cada 100 mg de hierro que se incorporen a la hemoglobina , serán necesarios otros 200 mg que se incorporarán al comportamiento eritrioide de la medula, en condiciones normales estas cifras son mucho inferiores. En los pacientes en HD, la forma óptima de administrar el hierro es por vía IV, debido a que las pérdidas de hierro son importantes en la HD y la ferroterapia oral resulta insuficiente para cubrir estas necesidades. Por ello el hierro debe administrase de forma IV. El hierro de elección es el hierro sacarosa (FERIV®) porque es el mejor tolerado. Administración de Hierro IV La forma de administración más aconsejable es la infusión continua intravenosa con bomba de perfusión, diluyendo el hierro en suero salino a una concentración de 1 mg/1 ml de solución, es decir si cada ampolla de FERIV® de 5ml contiene 100 mg de hierro, se debe disolver en 100 ml de suero fisiológico, (por ejemplo 2 ampollas en 200 ml de suero salino). Nunca se deben poner más de 2 ampollas a la vez.  El ritmo de infusión no debe superar los 4 mg de hierro por minuto.  Si no hay problemas, el resto se infundirá al ritmo habitual, en 30-45minutos.  Solo puede administrase con suero fisiológico y nunca en menores concentraciones que las arriba indicadas. Es importante desde enfermería diagnosticar precozmente la sobrecarga de hierro para evitar el riesgo de toxicidad que conlleva el tratamiento de hierro. Se debe sospechar cuando la ferritina sea mayor de 400 mg/dl, Transferrína normal y sin signos de malnutrición. 102 Hipotensión La hipotensión en hemodiálisis se define como toda disminución aguda de la presión arterial percibida por el paciente, que precisa la intervención del personal de enfermería. Las guías consultadas establecen como parámetros de Hipotensión cifras inferiores a 100 mmHG de TAS y 60 mmHG de TAD. Es la complicación más frecuente (30-40%), siendo debida generalmente a una inadecuada respuesta del paciente a la depleción de volumen durante la sesión de HD. Está complicación es la principal causante de la intolerancia a la HD, y la que más va ha condicionar la tolerancia de este tratamiento. La etiología de la hipotensión es multifactorial, figurando entre las causas mas frecuentes:  El excesivo o rápido descenso del volumen sanguíneo que conduce a hipovolemia.  La neuropatía autonómica muy frecuente en los pacientes diabéticos, en los que el mecanismo de vasoconstricción en respuesta a la depleción de volumen está alterado, debido a que la diabetes mellitus afecta la respuesta vasoconstrictora que compensa la extracción de líquido.  La existencia de cardiopatía, hemorragia o septicemias.  La utilización de un sodio bajo en la solución de diálisis.  La vasodilatación o ausencia de vasoconstricción secundaria a la ingestión de comida. La ingesta de alimento produce un aumento en la cantidad de sangre en el tubo digestivo. Cuando se come durante la diálisis, se dilatan los vasos sanguíneos del tubo digestivo y una importante cantidad de sangre se desvía desde otros órganos hacia el estómago e intestino. Como simultáneamente la máquina de diálisis está retirando agua y una parte de la sangre está fuera del organismo, es frecuente que se produzca la hipotensión. La hipotensión en hemodiálisis se produce después de la colación.  La realización de diálisis con temperaturas elevadas.  Pacientes con ganancia de peso Inter.-dialítica superior al 3% del peso corporal.  pacientes anémicos.  Exceso de fármacos anti-hipertensivos. 103 De todas las causas antes descritas la más común es por una inadecuada respuesta hemodinámica frente a la disminución rápida del volumen plasmático. Debido a que la diálisis se produce un aumento del gasto cardiaco debido a la extracción de líquido y al trabajo circulatorio de la propia FAVI. Cuando el sistema cardiovascular es incapaz de mantener este alto gasto cardíaco, se descompensa, cae el gasto cardíaco y se origina la hipotensión. Al principio de la HD el paciente tiene el espacio vascular y extracelular está aumentado por el exceso de líquido y por la hiperosmolaridad. Durante la HD el sistema vascular es sometido a cambios rápidos en el volumen de líquido extracelular, de la osmolaridad y de la composición electrolítica, al pasar el líquido del espacio extracelular a la sangre. Además se extraen hormonas reguladoras de la PA y se produce el contacto de la sangre con la membrana del dializador, que provocan la activación de factores humorales que también influyen en el control de la TA. Durante la HD se dan dos procesos simultáneos, difusión y UF. La UF por si sola se encarga de extraer agua plasmática de la sangre y produce el aumento de la presión oncotica, y la difusión por si sola reduce la osmolaridad del espacio vascular y no alterar la presión oncotica. Al llevarse a cabo ambos procesos se produce una alteración en la distribución de los líquidos corporales que va a necesitar un aumento del gasto cardiaco para llevarse a cabo, ante la imposibilidad de mantener este gasto cardiaco es cuando se produce la hipotensión. Factores predisponentes  Edad elevada produce un mayor riesgo.  El sexo femenino el 57%.  Mal estado cardio-vascular. Síntomas  Expresión verbal del paciente de me ha bajado la TA.  Palidez de piel y mucosas.  Nauseas y vómitos.  Taquicardia y calambres musculares.  Visión borrosa, dislalia, estupor y si es muy severa perdida de conciencia.  Los síntomas mas comunes son: el bostezo (sintomatología vagal), palidez, bradicardia y sudoración. 104 Tipos Las guías diferencian entre dos tipos de Hipotensión:  Al comienzo de la sesión: Pudiendo ser por secuestro hemático brusco al iniciar la sesión, reacciones vasovagales por punciones dolorosas (por esta causa tener preparada atropina) y paciente por debajo de su peso seco (diarrea, vómitos, fiebre, etc). En todos estos casos se recomienda empezar HD con UF bajas.  Durante la sesión: La causa más frecuente es la reducción de volumen sanguíneo por UF excesiva o demasiado rápida. En este tipo aparecerá la sintomatología que antes se ha descrito. Tratamiento  Anular UF.  Posición de Trendelemburg.  Lateralización de la cabeza para asegurar la vía aérea (fuera prótesis).  Reposición de líquidos (suero). Entre 150 – 200 ml inicialmente, y si no se revierte la situación seguir infundiendo hasta normalizar el sistema hemodinámico.  Educación para la salud Aconsejando al paciente que no debe ganar más de 1 kg/día en el período interdiálisis. Prevención  Revisar periódicamente el peso seco del paciente.  Revisar los parámetros de la HD (mala programación, o maquina quite de más).  Conocer la patología asociadas que tiene el paciente (calcificaciones, estenosis aortica, IAM o angina previos, etc).  No poner más de 1000 ml/h de UF, provoca hipoxemia, aumento del gasto cardiaco e hipotensión severa. Si con esta tasa no eliminamos todo el sobrepeso del paciente, se ha de alargar el tiempo de tratamiento, sin modificar la UF.  Conocer si toma fármacos hipotensores. Ante una hipotensión Asintomática, valorar la posibilidad de un episodio de anemia aguda 105 Curiosidades  El uso de perfiles descendentes de NA demuestra que mejora sustancialmente la tolerancia a la HD. Supone un aumento de la TA con disminución de las hipotensiones, mejorando además las nauseas, los vómitos y los calambres. Pero en su contra decir que tiende a que aumente la ganancia de peso interdiálisis al tener el paciente más sed, aunque según los estudios, la ganancia no sería excesiva.  El uso de temperaturas de baño bajas mejora la tolerancia de la HD en aquellas personas más inestables. Por lo tanto, aumenta la estabilidad hemodinámica de los pacientes y disminuye la fatiga postHD. Al disminuir la temperatura del baño de 37 a 36 - 35,5º C, los enfermos finalizan la sesión de hemodiálisis con mayor tensión arterial sistólica y menor frecuencia cardíaca, a igualdad de tasa de UF.  Son más efectivos los perfiles de sodio que la disminución de la temperatura, en la que tampoco se indica que se deba de hacer de manera indiscriminada a todos los pacientes.  Cuando se somete a los pacientes a tasas de (UF) excesiva, se origina una pérdida demasiado rápida de sodio y agua que impide la normal repleción de líquido del espacio Extravascular al intravascular apareciendo hipovolemia aguda y por tanto hipotensión.  Los episodios de hipotensión se presentan con mayor frecuencia en las sesiones con sobrepeso, independientemente de que alargue o no el tiempo de HD.  La disminución del flujo sanguíneo, una medida muy empleada ante un episodio de hipotensión, no tiene fundamento actualmente. Disminuir el flujo sanguíneo como medida coadyudante en la corrección de la hipotensión sólo está indicado, en la diálisis con acetato, en pacientes con insuficiencia cardiaca o ante la sospecha de reacción de hipersensibilidad dependiente del LD. Complicaciones graves La sangre transporta el oxígeno a todos los órganos del cuerpo. Cuando baja la presión Arterial a cifras peligrosas disminuye el riego sanguíneo a casi todos los órganos. En el caso del corazón y del cerebro esta disminución del flujo de sangre puede producir alteraciones graves tales como: 112 Mejora de la Calidad El mayor número de pacientes en hemodiálisis de edad avanzada y con mayores patologías asociadas influye en una peor tolerancia a la técnica. La mayor frecuencia de hipotensiones, calambres, náuseas, etc. en estos pacientes llevan a interrupciones del tratamiento, disminuciones del flujo sanguíneo y reducciones de tiempo de diálisis, lo que hace que la dosis de diálisis no siempre coincida con la prescrita. Si la tolerancia a hemodiálisis es mala, obtendremos HD poco eficaces. Por ello, la tolerancia a la HD debe de ser una de los principales objetivos a conseguir para mejorar la calidad de vida de los pacientes. Como estrategia de actuación nos plantearemos reducir el número de complicaciones, adelantándonos a su aparición, mediante medidas preventivas, protocolos de actuación y reduciendo al mínimo las repercusiones sobre su salud, mediante unos cuidados de enfermería de calidad y adaptados a estas situaciones (aumentando la formación de enfermería mediante las sesiones clínicas, cursos, etc.).  Seria interesante realizar estudios sobre la fatiga postdialisis, estudiando las causas y factores desencadenantes, debido a que es un campo en la HD poco estudiado.  Aprender técnicas de masaje ante calambres musculares. 113 Sesión tercera (10/2/12): Dieta en el enfermo renal El paciente en diálisis debe vigilar su dieta para tener una buena calidad de vida y evitar complicaciones asociadas a una inadecuada ingesta de nutrientes. La dieta debe ser equilibrada, deberá aportar vitaminas, proteínas de alta Valor Biológico, minerales y grasas de manera adecuada, de tal manera que el paciente en hemodiálisis no tiene que pasar hambre. La buena dieta en diálisis es aquellas que evitara la desnutrición, consiguiendo obtener un buen aporte de proteínas, vitaminas y calorías. Como complemento ha la dieta el paciente debe realizar ejercicio físico casi todos los días. Pueden caminar, andar en bicicleta o correr. Realizando deporte también perderán líquido. Las complicaciones de una mala nutrición son desnutrición, complicaciones graves por exceso de fósforo o potasio, o acumulaciones excesivas de líquidos, que pueden comprometer la salud del paciente. La principal arma con la que cuenta la enfermería es la educación para la salud, mediante la cual deberemos conseguir que nuestros pacientes adquieran buenos hábitos alimentarios. Para conseguirlo deberemos adaptar las dietas a sus gustos y situaciones familiares y socioeconómicas. Debemos insistir sobre todo con aquellos alimentos ricos en fósforo, potasio y sal, además de insistir en no ingerir más de 1 litro de líquidos al día. Por ello, es importante que se hagan responsables de su alimentación y el control de la ingesta de líquidos, así por ejemplo según las guías deberían pesarse 2 veces al día, una al despertarse y otra antes de acostarse. 1. Líquidos La ingesta de líquidos está en función de la cantidad de orina diaria que miccione cada paciente. La cantidad de orina diaria es directamente proporcional a la cantidad de liquido que se pede beber. La ingesta de líquidos diaria por paciente como ya hemos dicho esta en función de la orina diaria, así:  Se puede beber la cantidad de orina diaria, más medio litro más. Esta cantidad varía de unas guías a otras, algunas dicen que podría beber más, pero la mayoría aboga por el medio litro de líquidos de más. 114  Sino orinan nada, pueden beber al día entre 500 – 800 ml  Nunca se podrá beber más de un litro al día, en esto si hay consenso entre todas las guías. 2. Alimentos Para evitar la desnutrición su dieta debe contener:  Alimentos de alto valor biológico como carnes, huevos y pescados.  Alimentos hipercaloricos como mantequilla y aceite de oliva. Además para conseguir una dieta adaptada a su enfermedad, a sus gustos y a su situación socio económica, deben tener especial cuidado con los alimentos que contengan: Potasio El potasio es un mineral que se encuentra en todas las personas, en el cuerpo humano hay un promedio de potasio de 3500 mmol. De estos 98 %, se contiene dentro de las células, mientras un 2 % en el compartimiento extracelular. Debido a esta distribución asimétrica pequeños cambios entre los dos compartimentos pueden resultar unos grandes cambios en las concentraciones plasmáticas del potasio. La hiperpotasemia es la sobreabundancia de potasio en el compartimiento extracelular. El potasio juega un papel importante en la contracción de los tejidos musculares lisos, especialmente los del corazón. Si su potasio sérico es más alto o más bajo de lo normal, esto puede resultar en problemas cardíacos:  Mucho potasio en la sangre hace que las contracciones del corazón sean más lentas causando un pulso lento. Si el nivel de potasio continúa aumentando, el pulso también puede disminuir de velocidad al punto de que el corazón literalmente se pare, causando un paro cardiaco (una muerte repentina).  Poco potasio en la sangre resulta en el problema opuesto. El corazón se vuelve muy excitable. Esta irritabilidad a menudo provoca una irregularidad en el pulso con extra latidos, llamado CPPS (Contracciones Ventriculares Prematuras) y puede progresar a una taquicardia ventricular o a una fibrilación ventricular (en este caso, también, a una muerte repentina). Como curiosidades he encontrado las siguientes: 115  Para pacientes con diabetes y en diálisis, una concentración extremadamente elevada de azúcar puede causar un aumento de potasio en la sangre. La explicación es la siguiente. ↑glucosa en la sangre → cetoacidosis → potasio sale de las células → ↑potasio sérico  La digoxina puede provocar como efecto secundario hipopotasemia. Fósforo El control del fósforo en el paciente con Insuficiencia Renal Crónica es un motivo de preocupación para los profesionales sanitarios. La elevación del nivel sérico del fósforo se relaciona con varias situaciones de la mayor importancia en el paciente renal. En primer lugar es uno de los factores causales del hiperparatiroidismo secundario. Igualmente la hiperfosforemia, así como la elevación del producto Ca × P, origina depósitos de fosfato cálcico en tejidos extraesqueléticos dando lugar a calcificaciones. Por último la hiperfosforemia se ha asociado a un mayor riesgo relativo de mortalidad en pacientes en diálisis. En estos pacientes las placas de ateroma en arterias coronarias contienen más calcio y fósforo que las que se desarrollan en pacientes no urémicos. Las medidas terapéuticas con que contamos para luchar contra la hiperfosforemia son fundamentalmente tres: dieta, quelantes y diálisis. El fósforo tiende a retenerse desde fases iniciales de insuficiencia renal, sin embargo, hasta que la filtración glomerular (FG) no cae por debajo de 25 ml/min no aparece hiperfosforemia. Antes de ese límite es posible que quizá la fosforemia, aunque en valores normales, sea inapropiadamente alta para el nivel de hormona paratifoidea (PTH). De acuerdo con ello es razonable empezar a actuar precozmente, en fase de insuficiencia renal moderada o media en las que la restricción de fósforo en la dieta puede ser útil aunque hay una elevada dificultad de mantenerla a largo plazo y la posibilidad de producir desnutrición proteica. El paciente en hemodiálisis está en balance positivo de fósforo. La dieta, con más de 1 g/kg/día de proteínas, contiene unos 1.000 mg de fósforo, de los que se absorben unos 600 mg (o más en caso de tratamiento con vitamina D). Como no existe eliminación renal, toda la excreción de fósforo depende de la diálisis que, en una sesión de 4 horas, extrae alrededor de 1.000 mg. Teniendo en cuenta que esto sólo tiene lugar 3 días en 116 semana, la eliminación de fósforo por diálisis se limita a unos 450 mg/día. Es decir el balance final será positivo en 150 mg/día Calcio El calcio es muy importante en la conducción nerviosa, en la excitabilidad de la placa neuromuscular, es indispensable para establecer el potencial de membrana en las celulas excitables, forma parte del mecanismo secretor de diversas hormonas y de muchas enzimas citioplasmáticas. Alrededor del 99% del calcio corporal se encuentra en el esqueleto. El calcio en el hueso se haya en forma de pequeños cristales semejantes o idénticos a la hidroxiapatita, una estructura cristalina de calcio, fosfatos y iones hidroxilo. El hueso es un tejido con gran actividad metabólica, que a su vez condiciona la remodelacion esquelética. Cerca de 500 mg de calcio pueden ser recirculados por día, por esa unidad de remodelamiento. Una gran variedad de hormonas, vitaminas, factores locales, además de la hormona paratiroidea y la calcitonina influyen terminantemente en el metabolismo y el recambio óseo. El incremento del P y del Ca predispone a la aparición de calcificaciones extraesqueléticas, viscerales y metastásicas, y son predictores independientes de mortalidad cardiovascular. Las calcificaciones de partes blandas pueden ser metastásicas (afectan a tejidos sanos) o distróficas (afectan a tejidos previamente dañados). Las localizaciones más frecuentes son: periarticulares, vasculares y viscerales. En este aparatado nos vamos a centrar en la hipercalcemia, la cual está más relacionada con la IRC que la Hipocalcemia, que se debe a un Hipoparatiroidismo, mientras que la hipercalcemia está en relación con el hiperparatiroidismo. Hipercalcemia El aumento del calcio sérico se asocia a gran morbilidad y es causa de mortalidad, sobre todo si no se diagnóstica y se trata con premura y adecuadamente. En general del 70 al 80% de todos los casos de hipercalcemia son debidos a enfermedades malignas y a hiperparatiroidismo primario. La hipercalcemia es secundaria a un incremento en la resorción ósea o disminución de la absorción intestinal de calcio, que hace que aumente el calcio en la sangre. La hipercalcemia se presenta cuando la entrada de calcio a la sangre es mayor que su velocidad de salida. La absorción de calcio del intestino y más frecuentemente, la movilización de calcio del hueso hacia la sangre, son tan grandes, que exceden la 117 capacidad del riñón para eliminarlo o del esqueleto para depositarlo en la fase mineral ósea. En otras ocasiones, la entrada normal de calcio a la sangre conduce a hipercalcemia, debido a que están limitadas la capacidad de mineralización del hueso, la excreción renal de calcio o ambas. En la práctica, la combinación de aumento en la resorción ósea, incremento en la absorcion intestinal e incapacidad para depurar el calcio, son las causas pricipales que conducen a hipercalcemia. Como sintomatología puede presentar:  Trastornos neuropsiquiátricos como depresión, confusión, irritabilidad, dificultad para concentrarse, pérdida de memoria, paranoia, alucinaciones, somnolencia, letargia y coma. Hay además, debilidad muscular, ataxia, disartria, trastornos visuales e hiperreflexia osteotendinosa.  Acorta el intervalo Q-T en el electrocardiograma  Aumentas resistencias periféricas y por ende la presión arterial  Puede cursar con alcalosis o acidosis metabólica o con PH normal.  La constipación, la náusea y el vómito, es una triada clásica en presencia de hipercalcemia. La deshidratación y el efecto del calcio sobre el músculo liso intestinal altera la conducción nerviosa, afectando la motilidad gastrointestinal y conducen a constipación Sodio Una de las funciones principales de las hemodiálisis es conseguir un adecuado balance salino. Las recomendaciones dietéticas a los pacientes en hemodiálisis incluyen por regla general una dieta hiposódica o bien una dieta sin sal, con la finalidad de mejorar el control de la sed, la ganancia de peso interdiálisis y la hipertensión arterial (HTA); y así evitar la insuficiencia cardiaca y sus consecuencias (edema agudo de pulmón, derrame pleural, derrame pericárdico o ascitis). En nuestro medio la ingesta habitual de sal es de 150-300 mmol de sodio o 9 -18g de sal al día. Si se recomienda una dieta hiposódica la ingesta de sal debe ser entre 100 - 150 mmol de sodio, lo que equivale a 6 - 9 g de sal al día y si pautamos una dieta sin sal, esta debe ser inferior a 100 mmol de sodio o 6 g de sal al día. 118 RECOMENDACIONES ALIMENTARÍAS Verduras - Una ración al día. - Alto contenido en potasio - Las verduras congeladas tienen menos potasio que la verdura fresca, aunque deben cocerse igual que la verdura fresca. - En remojo durante 8 horas Sal y especias - 6 – 9 gr de sal al día - Productos enlatados, tienen  potasio, pero  sal, poner a remojo. - Carne, pescado o huevos ya tiene sal de por si, por ello sería mejor aderezarlos con especias. -Evitar comidas saladas y alimentos PRE-cocinados - Las bebidas gaseosas dan más sed Carne y pescados - 2 veces al día - Tienen fósforo. - Carne preferible la carne blanca, como pollo o pavo. - Pescado es aconsejable comer pescado blanco: gallo, rape, merluza, lenguado, bacalao, cabracho, congrio u rodaballo Legumbres - Dos raciones por semana. -Alto contenido en potasio. - En remojo durante 12 horas Huevos -2 huevos a la semana. - Ricos en fósforo. -  fósforo tiene es la yema - Clara rica en proteínas de alto valor biológico Grasas - Es aconsejable tomar aceite de oliva, unas 7 raciones diarias. - Tomar mantequilla, es bueno para evitar desnutrición calórica. Frutas - Una pieza grande al día o dos piezas medianas. -Alto contenido en potasio. -Las frutas en confituras, mermelada, o en almíbar (no deben tomar el jugo de las latas), tienen un 75% menos de potasio. Pan - 200 gr de pan al día - Contiene fósforo. - El pan tostado tiene 60% menos de agua - Deben evitar tomar productos integrales porque son altos en fósforo y potasio. Leche y derivados - Un vaso al día - Alto contenido en fósforo. - Deben tomar Leche semidesnatada. - La leche de soja tiene menos fósforo que la leche de vaca* 119 *Debido a la controversia originada por el consumo de leche de soja en los enfermos renales crónicos, decidí realizar una búsqueda bibliográfica a través de Internet para ver si estas dudas estaban fundamentadas. Encontré gran cantidad de datos sobre composición nutricional de la leche de soja y la leche de Vaca, pero todo eran datos generales, ninguno era especifico de las distintas marcas de leche. A continuación empecé a buscar en las etiquetas de las distintas marcas de leche que hay en los supermercados, tampoco se especifica en los envases la cantidad de fósforo ni potasio que contienen. Por ello, decidí ponerme en contacto mediante correo electrónico con 3 empresas que producen tanto leche de soja y de vaca, estas empresas han sido Grupo Mercadona, Pascual y Central lechera Asturiana. Me contestaron Pascual y Central lechera y ninguna de las dos me facilitaba los datos. Debido a la imposibilidad de obtener estos datos decidí usar la información hallada en Internet, la cual es generalizada y no especifica la cantidad de calcio y fósforo de las distintas marcas de leche de soja y de vaca que hay en el mercado español. Aporte x 100 gr. Leche de Soja Leche de Vaca Entera Leche de Vaca Semidesnatada Energía 55 Kcal. 65,40 Kcal. 47,69 Kcal. Proteínas 3,20 gr. 3,06 gr. 3,5 gr. Sodio 3 mg. 48 mg. 47 mg. Potasio 191 mg. 147 mg. 155 mg. Fósforo 0 mg. 17 mg. 17 mg. Calcio 3 mg. 124 mg. 125 mg. Agua 87, 56 gr. 88,40 gr. 90,10 gr. En lo datos encontrados puede verse como la leche de Soja es la que menos fósforo tiene, pero también es la que más potasio contiene, aunque la diferencia con el de leche de vaca semidesnatada no es muy grande. Los estudios hallados, desaconsejan el consumo de la leche de soja en los pacientes en diálisis, y aunque encontraron una asociación entre leche de soja y la aparición de hiperpotasemias, esa asociación no era muy fuerte. 120 MALNUTRICIÓN Y DESNUTRICIÓN Lo primero que hay que saber para tratar este tema, es la diferencia entre malnutrición y desnutrición.  Malnutrición: Falta o exceso de de cantidad de alimento, es consecuencia de una mala alimentación  Desnutrición: falta de nutrientes en el organismo, o mala calidad de los nutrientes ingeridos. Consecuencia de una malnutrición o de una enfermedad. MALNUTRICIÓN El interés hacia los aspectos nutricionales del paciente urémico viene determinado por la elevada incidencia de malnutrición proteico calórico y por la morbimortalidad elevada que van a presentar los pacientes con peores parámetros nutricionales. En estos pacientes nos encontramos unos requerimientos energéticos y proteicos superiores a los sujetos normales, a los que hay que añadir la dificultad para seguir la dieta. La ingesta alimentaría del enfermo en diálisis suele ser pobre, con variaciones entre las ingesta proteica y calórico. La ingesta proteica generalmente se mantiene próxima a la recomendada, y la calórica suele ser inferior a la recomendada. Las causas de está pobre ingesta son varias: toxicidad urémica no completamente corregida que origina una disminución del apetito, estados de depresión, enfermedades intercurrentes, nauseas y vómitos. Las exigencias diagnósticas y terapéuticas a veces originan días de ayuno, o por ejemplo los días de HD suele haber una menor ingesta de alimentos. Algunos estudios epidemiológicos han demostrado una fuerte asociación entre la malnutrición y la inflamación en los pacientes en diálisis. Esto supone un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular, aumentando la incidencia de ateroesclerosis, denominando a esta triple asociación MIA. Esta triple asociación o MIA supone un incremento de la morbilidad y la mortalidad. La hiporexia y el hipercatabolismo son características comunes y frecuentes de este síndrome, se cree que la primera es secundaria a la inflamación. 121 La causa de la anorexia por falta de apetito en HD es esencialmente desconocida. Sin embargo, se ha propuesto que las toxinas urémicas de tamaño intermedio, la inflamación y los patrones alterados de aminoácidos como posibles causas. (En los últimos años se ha demostrado una fuerte asociación entre pérdida de apetito y niveles elevados de marcadores inflamatorios). Varios estudios han demostrado que el procedimiento de hemodiálisis está asociado a la activación de la cascada inflamatoria y se evidencia con el incremento de la síntesis de PCR, Interleukina 6 y fibrinógeno. Además la enfermedad renal incrementa la respuesta inflamatoria a través de varios mecanismos como la disminución del citokinas proinflamatorias, la disminución de los niveles de antioxidantes (vitamina C, E, carotenoides y selenio), el deterioro del estado proteico energético y de la ingesta alimentaría. Los hallazgos iniciales en estudios con animales muestran que las modificaciones en la citoquinas proinflamatorias interfieren en el centro de la saciedad, induciendo pérdida del apetito, retardo en el vaciado gástrico y que contribuyen en el catabolismo de las proteínas musculares. Además estas citoquinas proinflamatorias generan profundos cambios sobre el estado nutricional, que se traduce en efectos directos sobre las placas de aterosclerosis, pudiendo desestabilizar la estabilidad de la placa y pudiendo provocar acontecimientos cardiovasculares agudos. Indicadores de malnutrición:  La disminución de la ingesta de energía y proteínas.  Un Índice de Masa Corporal (IMC) menor a 23,6 kg/m2 en mujeres y menor a 24 kg/m2 en hombres.  Las bajas concentraciones albúmina, prealbúmina, transferrina o capacidad total de unión al hierro, , colesterol, creatinina. El principal marcador nutricional usado para identificar malnutrición en los pacientes con ERC es la albúmina sérica. La disminución del filtrado glomerular no predispone a la hipoalbuminemia sino que las condiciones que acompañan la ERC, como la acidosis metabólica y la inflamación, afectan la síntesis de albúmina. Existe una asociación inversa entre albúmina y mortalidad. 128 Análisis de la composición corporal Existen varios métodos para la estimación de la composición corporal total, con grados variables de complejidad, disponibilidad y costo. Unos determinan los compartimientos corporales de forma directa y otros de forma indirecta. Métodos Indirectos Antropometría Aporta información sobre las reservas proteínicas y energéticas, pero es poco sensible para detectar cambios agudos del estado nutricional. Es un método preciso, reproductible, estandarizado y que precisa de personal entrenado para disminuir la variabilidad. Es económico, dado que tan sólo precisa de un lipocaliper o plicómetro y una cinta métrica no deformable. Los parámetros que se obtienen son: pliegue cutáneo tricipital (PCT), pliegue cutáneo bicipital (PCB), pliegue cutáneo subescapular (PCsc), pliegue cutáneo suprailíaco (PCsil), circunferencia del brazo (CB) y tamaño de la estructura del esqueleto. El IMC y los pliegues establecen la cantidad de grasa corporal:  La circunferencia muscular y el área muscular del brazo valoran la masa muscular.  Los pliegues y la CB deben ser medidos posdiálisis, sin edemas, en el brazo contralateral a la FAVI o brazo no dominante, con el paciente de pie o en su defecto sentado, el brazo totalmente descubierto para localizar las referencias anatómicas de medida. Tres medidas por pliegue, obteniéndose la media. Si entre dos medidas hay una diferencia > 0,5 mm en pliegues o 0,5 cm en CB, se debe realizar una cuarta medición y calcular la media de las cuatro. 129 1.- PC bicipital 2.- PC tricipital 3.- PC subescapular 4.- PC suprailíaco 5.- PC muslo 6.- PC abdominal 7.- PC pecho 8.- PC axilar 9- PC pierna Bioimpedancia eléctrica (BIA) Método de análisis rápido y no invasivo de la composición corporal, basado en su versión más estándar, en la emisión de una corriente eléctrica alterna de múltiples frecuencias (> 100 kHz) o una sola frecuencia, de baja intensidad (50 kHz), que aplica una corriente eléctrica directamente proporcional a la impedancia (oposición al paso de esa corriente) eléctrica del material, en este caso el cuerpo humano. La BIA es un método de análisis de la composición corporal con resultados contrastados para la población sana adulta y normohidatada. La aplicación de este método en pacientes en diálisis ha dado lugar a resultados muy dispares, probablemente por la variación cíclica del estado de hidratación de estos pacientes. Actualmente es un instrumento muy útil para la valoración del estado de hidratación y el cálculo del peso seco. Métodos Directos Dosimetría (DEXA) Método preciso de estimación de la composición corporal con menor influencia del estado de hidratación. Medida directa de masa grasa, masa libre grasa, masa y densidad mineral (superior a BIA, antropometría, K corporal total, índice creatinina). Sus limitaciones son su coste, espacio y que no distingue bien entre agua intracelular y 130 extracelular. Recomendado para casos en los que se requiere medición precisa de la composición corporal, pero no para uso habitual. Valoración del agua corporal total (dilución con deuterio): precisa de equipo complejo, es caro y sólo es factible experimentalmente y en investigación. Nitrógeno corporal total Es el mejor método para cuantificar el contenido de proteínas corporales en pacientes con ERC y, por tanto, es método de referencia para comparar otros métodos. 2. Recomendaciones nutricionales Múltiples son las causas de desnutrición en los pacientes en diálisis, pero la falta de ingesta de nutrientes es probablemente de las más importantes. El gasto de energía (calorimetría indirecta) en reposo, tras ejercicio y tras ingesta es similar en pacientes con ERC, hemodiálisis y DP, comparado con población sana. Las recomendaciones nutricionales consensuadas en las guías K-DOQ, el Consenso Europeo y las Guías de la Sociedad Americana de Dietética para el cuidado nutricional de pacientes renales son:  Proteínas: HD, 1,2 g/kg/día; DP, 1,2-1,3 g/kg/día, en ambos casos el 50 % de alto valor biológico (proteínas de origen animal).  Energía: HD y DP, 35 kcal/kg/día; en mayores de 65 años u obesidad, 30 kcal/kg/día.  Vitaminas-minerales: ácido fólico, 1 mg/día; vitamina B6, 10 mg/día; vitamina C, 50 mg/día; vitamina E, 800 UI/día; vitamina B12, 5 mg/día; hierro, 10- 18 mg/día; cinc y selenio.  Carnitina: 20 mg/kg post-HD intravenosa durante 4 meses para valorar respuesta en anemia resistente a EPO, debilidad muscular, arritmias y calambres intradiálisis e hipertrigliceridemia.  Sodio: individualizado, aproximadamente 2-3 g/día en HD y 2 4 g/día en DP.  Potasio: individualizado, aproximadamente 40 mg/kg/día en HD; en DP restringir según datos laboratorio.  Fósforo: individualizado, menos de 15 mg/kg/día; puede requerir tratamiento con quelantes. 131  Calcio: aproximadamente 1.000-1.500 mg/día, pero individualizado en relación con cifras de fósforo, paratirina y dosis de vitamina D.  Líquidos: aproximadamente 500-750 ml/día por encima de la diuresis residual o 1.000 ml en anúricos en HD; individualizado en DP según balance de líquidos. *Los cálculos realizados en relación con el peso se refieren al peso ajustado: Peso ajustado = peso actual + ([peso estándar – peso actual] X 0,25) 3. Seguimiento y control evolutivo Las Guías K-DOQ establecen 3 categorías de prioridad en el seguimiento evolutivo del estado nutricional en los pacientes en diálisis: 4. Intervención nutricional La intervención nutricional debe iniciarse desde el momento que el paciente comienza la diálisis, mediante una valoración nutricional periódica y protocolizada que detecte precozmente cambios que indiquen desnutrición o riesgo de desnutrición. La intervención nutricional más eficaz es la prevención mediante la instauración de medidas que eviten situaciones de riesgo de desnutrición: ayudar a realizar el cambio de esquema alimentario que el paciente debe realizar cuando pasa de situación de ERC a 132 diálisis, evitar tiempos de ayuno prolongados y muchas veces innecesarios (análisis, pruebas complementarias, etc.), evitar dietas restrictivas durante procesos intercurrentes, prescribir siempre la diálisis óptima para cada paciente, etc. Una vez que la desnutrición está ya establecida, además de seguir con las medidas anteriores, es preciso instaurar intervenciones específicas y proporcionales a la situación y el grado de desnutrición del paciente. Optimización de la diálisis Es el primer paso en toda intervención nutricional de un paciente con desnutrición, dada la relación directa entre Kt/V y nitrógeno total. En hemodiálisis, la dosis mínima de diálisis recomendada es un Kt/V monocompartimental de 1,2. Sin embargo, el Kt/V recomendado debe ser de 1,3-1,4. La Sociedad Europea de Diálisis y Trasplante recomienda incluso un Kt/V mínimo de 1,4. En pacientes con desnutrición marcada, el Kt/V puede estar exagerado por un volumen de distribución pequeño por el bajo peso; por ello, en estos pacientes hay que garantizar Kt/V incluso más altos. Corrección de la acidosis La acidosis metabólica favorece la degradación de las proteínas musculares y aumenta la oxidación de aminoácidos. Se debe mantener valores de bicarbonato normales, 22-26 mEq/l (en gasometría), evitando la alcalosis metabólica tras la diálisis que puede condicionar cefaleas, calambres musculares, hipoventilacion y disminución del calcio iónico. Consideraciones nutricionales complementarias Es esencial que en la realización de la historia nutricional se detecte las alteraciones en los hábitos, los excesos o las carencias nutricionales; se debe evaluar especialmente la ingesta alimentaría del día de diálisis (en hemodiálisis), dado que es habitual, sobre todo en los pacientes que se dializan en el turno intermedio, que la comida principal del día no se realice o se realice de forma incompleta. Una vez analizado individualmente el paciente, hay que establecer una intervención específica para él. 133 Medidas generales Cambio de horario, mejora del entorno para comer, eliminar alimentos que son claramente rechazados, disminuir el volumen de comida y aumentar la frecuencia, incluso liberar la dieta y añadir sal en pequeña cantidad si eso puede favorecer una mayor ingesta, suplementar cada comida con alimentos de alta concentración de proteínas y/o alta densidad calórica (clara de huevo, aceite de oliva, etc.). Es recomendable evitar en pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición, así como en diabéticos, que las sesiones de HD se realicen en el turno intermedio, por su interferencia con la comida principal. Otras intervenciones Carnitina La suplementación regular de carnitina mejora el metabolismo de los lípidos y la utilización de las proteínas, aumenta los valores de nitrogeno total, albúmina sérica, pero no se acompaña de cambios en la grasa corporal; además, disminuye la resistencia periférica a la EPO, los calambres intradiálisis, los episodios de hipotensión durante las diálisis, la debilidad muscular. Se recomienda una pauta de tratamiento corta, que se deberá suspender a los 3 meses en caso de que no haya mejoría. Es preferible el tratamiento por vía intravenosa tras hemodiálisis en dosis de 20 mg/kg, dada la escasa biodisponiblidad de la vía oral (15 %) y la ausencia de efecto muscular por esta vía. Ejercicio físico Realizado de forma regular, mejora la utilización de las proteínas y el balance de nitrógeno y favorece un aumento de la masa muscular. Fármacos antiinflamatorios Los pacientes en diálisis presentan una alta prevalencia de inflamación crónica y, como posibles estrategias para actuar contra ella, se describen:  Estatinas: se ha descrito que la utilización de 20 mg/día durante 8 semanas produce una disminución del colesterol y PCR y un aumento de la albúmina.  Inhibidores de la ECA: han mostrado propiedades antiinflamatorias tanto en la población general como en pacientes con IRC y son futuros candidatos al tratamiento de la desnutrición en pacientes en diálisis. 134  Vitamina E: tiene efectos antiinflamatorios y pudiera contribuir a disminuir la mortalidad cardiovascular en pacientes en diálisis, a la vista de algunos estudios epidemiológicos en la población general, que no ha confirmado el estudio. CONSENSO INTERNACIONAL DE INTERVENCIONES NUTRICIONALES EN DIÁLISIS  La intervención nutricional debe iniciarse desde el primer momento que el paciente comienza con la enfermedad renal, con una evaluación inicial y un seguimiento periódico y protocolizado. La prevención es el mejor tratamiento: evitar todos los factores que impliquen riesgo de desnutrición.  La optimización de la diálisis es el primer paso en toda intervención nutricional, para garantizar en HD un Kt/V 1,4 y un aclaramiento semanal de creatinina de 50-60.  Se debe corregir la acidosis metabólica hasta alcanzar valores de bicarbonato plasmático de 22-26 mEq/l, bien aumentando el bicarbonato en el líquido de diálisis, bien administrando bicarbonato oral.  En pacientes con riesgo de desnutrición o desnutrición establecida leve, puede ser suficiente recomendar cambios de horarios y hábitos y reforzar la dieta con alimentos de alta densidad proteínica y calórica.  En pacientes con desnutrición moderada, es preciso, además de las anteriores medidas, aportar suplementos nutricionales, preferiblemente en forma de fórmulas especiales para IR, dada su composición específica, si bien también se puede utilizar fórmulas estándar cuya composición permite usarlas en estos pacientes.  Otras intervenciones, como la corrección de la anemia y la realización habitual de ejercicio físico, contribuyen a mejorar el estado nutricional.  En pacientes con resistencia a la EPO, debilidad muscular y/o síntomas en diálisis, se puede realizar una pauta de 4 meses de tratamiento con carnitina intravenosa en dosis de 20 mg/kg post-HD. Los fármacos que aumentan la motilidad intestinal y los estimuladores del apetito pueden contribuir a una mayor ingesta total. 135  Actualmente, se está investigando el efecto de fármacos con propiedades antiinflamatorias en el proceso de inflamación crónica de los pacientes en diálisis; algunos de ellos son de uso habitual en estos pacientes (estatinas e inhibidores de la ECA), pero otros están en una fase claramente hipotética y, por tanto, su utilización no puede ser recomendada. MEJORA DE LA CALIDAD El objetivo más importante en el manejo de los enfermos con Insuficiencia Renal Crónica, es conseguir una ingesta dietética adecuada a las necesidades nutritivas de este grupo de población, y se puede considerar vital por sus repercusiones sobre la morbimortalidad en estos pacientes. Por ello, recomendaría las siguientes actuaciones: 1. Establecimiento de un equipo multidisciplinar encargado de la realización de talleres nutricionales de formar periódica. Estos talleres podrían realizarse antes de que los pacientes entren en la hemodiálisis y también durante todo el tiempo que estén sometidos a esta técnica de depuración extra-renal. 2. Realización mediante un equipo multidisciplinar de una guía propia de alimentación en hemodiálisis. 3. Detectar precozmente los cuadros de ansiedad y depresión, porque implican una mala adherencia al tratamiento. 136 Sesión cuarta (24/2/12): Alteraciones del metabolismo del calcio y del fósforo Para poder entender todas las implicaciones que tienen la alteración del metabolismo del calcio y del fósforo asociados a la enfermedad renal, y sus repercusiones sobre la salud de nuestros pacientes, comenzaremos realizando un recordatorio de los conocimientos básicos que se deben tener para entender este problema. RECUERDO FISIOLÓGICO Y BIOQUÍMICO La naturaleza dispone de sistemas muy eficientes para conservar constante la cantidad de cationes en el organismo; por este motivo, la concentración sérica de calcio, magnesio y fósforo varía dentro de un margen muy pequeño, estando todo ello regulado por un gran número de fenómenos metabólicos. En todos estos fenómenos metabólicos van a intervenir los siguientes componetes: Cationes 1. El calcio: es muy importante en la conducción nerviosa, en la excitabilidad de la placa neuromuscular, es indispensable para establecer el potencial de membrana en las celulas excitables, forma parte del mecanismo secretor de diversas hormonas y de muchas enzimas citioplasmáticas. 2. El fósforo: es el constituyente más importante de los fosfolípidos de las membramas celulares; es el componente metálico de los nucleótidos de alta energía en las células; en respuesta a hormonas, fosforila la proteinquinasa y algunas enzimas del borde en cepillo. 3. El magnesio: es un potente regulador de la acción de la hormona paratiroidea (PTH) pues afecta la respuesta de la adenilatociclasa y es un determinante del mecanismo sensor de calcio en la secreción de PTH; además, es un potente inhibidor de la agregación y el crecimiento de cristales de oxalato de calcio y de otros, en la orina. Todas estas funciones ejemplifican claramente la importancia biológica de estos elementos y explican por qué la naturaleza dispone de un sistema homeostático tan eficaz para su control. 137 Hormonas El sistema de regulación del metabolismo mineral está regulado principalmente por hormonas que genéricamente se han llamado calciotrópicas, cuyos efectos sobre los órganos blanco (riñón , intestino y hueso) determinan el contenido corporal de Ca, Mg y fosfato. Desde el punto de vista endocrino, en este sistema homeostático, las hormonas constituyen el componente modulador y los organos blanco el componente efector. La hormona paratiroidea Es secretada por las glándulas paratiroides, es un polipéptido de cadena única constituido por 84 aminoácidos; en la circulación hepática y renal sufre rupturas proteolíticas de su molécula para dar lugar a fragmentos que contienen la región aminoterminal (PTH 1-34), la región media (PTH 44-48),o la región carboxilo terminal (PTH 53-84). Por lo tanto, en la circulación existe una mezcla de fragmentos de la PTH originados de la PTH intacta (1-84). La PTH intacta y la aminoterminal (1-34) tienen actividad biológica equipotente en el riñón; la PTH 1-34 es la única capaz de ejercer acciones biológicas sobre el esqueleto. La 1-25-D3 o calcitriol Es una hormona esteroidea derivada de la vitamina D3. La vitamina D3 se produce en la piel o se adquiere de la dieta; en su paso a través del hígado sufre una hidroxilación en la posición 25, la enzima 25-hidroxilasa se encuentra en la fracción microsomal de los hepatocitos y es una enzima muy activa. 144 ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL CALCIO Y EL FÓSFORO EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA En los últimos años se ha demostrado que las alteraciones del metabolismo del calcio y del fósforo asociadas a la insuficiencia renal tienen dos dianas principales:  El esqueleto  El sistema cardiovascular Estas alteraciones del metabolismo mineral asociadas a la enfermedad renal crónica tienen un efecto adverso sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. La clasificación de las alteraciones del metabolismo óseo y mineral asociado a la enfermedad renal crónica hace referencia a todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica, se clasifican de la siguiente manera: OSTEODISTROFIA RENAL (ODR) Este término queda restringido a las alteraciones de la morfología y arquitectura ósea propias de la ERC. El diagnóstico de confirmación es la biopsia ósea. En la actualidad, de denomina como alteraciones en el remodelado, mineralización, volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto. Clásicamente, la osteodistrofia renal se ha clasificado en dos tipos: Alto Remodelado (AR) Su patrón histológico es la osteítis fibrosa. Su única causa en la enfermedad renal crónica es el hiperparatiroidismo secundario. El diagnóstico histológico se establece por el aumento de la actividad celular osteoclástica y osteoblástica, con incremento de áreas resortivas (lagunas de Howship), aparición de fibrosis peritrabecular y acelerado depósito de osteoide, a menudo no laminar. El grosor del osteoide no está aumentado, dado que la tasa de mineralización no suele afectarse. Como resultado del aumento del remodelado, aumenta la captación de tetraciclinas, con incremento en la distancia entre bandas. 145 Condicionantes y manifestaciones clínicas Las formas de alto remodelado tienen lugar como consecuencia de la pérdida progresiva de la función renal. La única causa conocida en la enfermedad renal crónica es el hiperparatiroidismo. En general, las formas de alto remodelado son más frecuentes en jóvenes, en la raza negra y en pacientes con mayor tiempo en diálisis. Aunque varía entre series, su prevalencia se sitúa en torno al 50%. En cuanto a las manifestaciones clínicas:  Las formas leves cursan asintomáticas.  Las formas más avanzadas de osteítis fibrosa suelen mostrar alguna de las siguientes manifestaciones: dolores óseos, prurito, deformidades esqueléticas (tórax en tonel, genu valgo), desinserciones y roturas tendinosas, calcifilaxis y fracturas patológicas. Bajo remodelado Están en función de la tasa de mineralización, y se dividen en:  Osteomalicia: Déficit de mineralización: Se observa baja actividad celular peritrabecular y gran acumulación de osteoide en grosor y extensión, con ausencia de osteoblastos adyacentes, así como escasa captación de tetraciclinas, con bandas que emergen muy juntas, o ausencia de captación. Las formas más graves fueron causadas por intoxicación alumínica. Hoy en día su aparición es rara, asociándose a déficit de vitamina D y bajos niveles de calcio y/o fósforo.  Hueso adinámico: Mineralización normal: Se observa baja actividad celular peritrabecular similar a la osteomalacia, pero sin acumulación de osteoide, ya que no hay un manifiesto defecto de mineralización, así como escasa o nula captación de tetraciclinas. Este patrón histológico se describió más tardíamente, especialmente en pacientes ancianos y diabéticos, y con mayor frecuencia en aquellos que reciben diálisis peritoneal. Cursa con niveles bajos de PTH. Condicionantes y manifestaciones clínicas Las formas de bajo remodelado se describieron más tardíamente que las de alto remodelado, y no aparecen directamente como consecuencia de la progresión de la enfermedad renal crónica. Inicialmente se describieron de forma esporádica asociadas a la intoxicación alumínica, siendo su expresión histológica la osteomalacia. 146 Con el paso del tiempo, las formas de bajo remodelado han pasado a ser la forma histológica más frecuente (aproximadamente el 50%), y se presentan en su gran mayoría como hueso adinámico. Esto es debido a que otros factores que favorecen el bajo remodelado se han añadido al propio estado urémico: mayor edad, diabetes y uso inadecuado de calcitriol y ligantes intestinales de P que contienen calcio en el tratamiento del alto remodelado. Se presentan como un hipoparatiroidismo relativo (valores orientativos de PTH <120 pg/ml), es decir, con niveles supranormales de PTH, pero insuficientes para mantener un remodelado óseo adecuado en la enfermedad renal crónica. Se ha observado una mejoría del hueso adinámico al reducir la concentración de calcio en el dializado, estimulando la producción de PTH. La acidosis metabólica crónica también se ha asociado a esta forma histológica ósea. En cuanto a las manifestaciones clínicas, en general suelen ser asintomáticas. Dado que cursan con masa ósea baja, se considera que estos huesos tienen una mayor fragilidad y, en consecuencia, un mayor riesgo de fracturas. Es notable que ambas formas de osteodistrofia renal, de alto y de bajo remodelado, pueden facilitar el depósito extraesquelético de Ca y P. En las formas de alto remodelado, el hiperparatiroidismo favorece el balance negativo de calcio y fósforo en el hueso, especialmente en el hueso cortical. En las formas de bajo remodelado, el Ca y el P no se incorporan al hueso, que no cumple sus funciones metabólicas para mantener la homeostasis mineral. Este exceso de Ca y P disponible muy probablemente va a parar a tejidos blandos, lo que facilita el desarrollo de las calcificaciones cardiovasculares. Conviene puntualizar que otros procesos relacionados con la edad, como el incremento de la fragilidad ósea o la enfermedad arteriosclerótica, no pueden considerarse asociados directamente a la enfermedad renal crónica, pero coexisten con ella. Más aún, influyen sobre el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los efectos de la enfermedad renal crónica sobre sus órganos diana. 147 ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO Y MINERAL ASOCIADO A LA ERC Hace referencia a todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC. Se manifiesta por una, o la combinación de las siguientes manifestaciones: Anormalidades del calcio (Ca), fósforo (P), parathormona (PTH) y vitamina D Las alteraciones de los parámetros bioquímicos ocurren progresivamente y en paralelo con el deterioro de filtrado glomerular, tal como se describe sucintamente a continuación: 1. Deficiencia de vitamina D y retención de P:  La disminución de la síntesis de calcitriol (1,25(OH)2D3) ocurre precozmente, siendo detectable en el estadio 3 de la enfermedad renal crónica.  La hiperfosforemia ocurre en los estadios 4 y 5 de la enfermedad renal crónica, pero en estadios más tempranos existe aumento de la fracción de excreción de P y aumento de la PTH, que constatan una sobrecarga corporal de P. 148 2. La retención de P y la deficiencia de vitamina D: Causan hipocalcemia por descenso de la absorción intestinal de Ca, resistencia esquelética a la PTH y formación de complejos Ca-P. 3. El descenso de vitamina D y la retención de P aumentan directamente la síntesis y secreción de PTH, e inducen hiperplasia paratiroidea. Las dianas sobre las que actúa el Ca y la vitamina D son:  El receptor-sensor de Ca  El receptor citosólico de la vitamina D El P induce proliferación de células paratiroides y disminuye la expresión de los receptores de Ca y vitamina D. La consecuencia final de estas alteraciones es el aumento de la secreción y de la síntesis de PTH, así como una hiperplasia difusa paratiroidea. Cuando el estímulo de la hiperplasia es prolongado aparecen células paratiroideas monoclonales que dan lugar a una hiperplasia nodular. En estas zonas nodulares se ha demostrado una disminución marcada del receptor de vitamina D. Cuando se alcanza esta situación, la producción de PTH se hace autónoma y aparece con frecuencia hipercalcemia e hiperfosforemia (hiperparatiroidismo terciario). Más recientemente, una proteína sintetizada por el osteocito podría desempeñar un papel relevante y precoz en las alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica. Se trata de una fosfatonina, el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23), con efecto fosfatúrico y supresor de la PTH y del calcitriol, que aumenta con el descenso progresivo de la función renal, tiene receptores principalmente en la glándula paratiroidea y el riñón, y actúa a través de la proteína Klotho, que actúa como correceptor. Su déficit se asocia al incremento de calcificaciones vasculares. En esta tabla se pueden ver los factores patogénicos que intervienen en el desarrollo de las alteraciones del metabolismo calcio fósforo. 149 Calcificaciones cardiovasculares y de otros tejidos blandos El patrón de calcificación en la enfermedad renal crónica terminal se caracteriza por el depósito mineral en la túnica media, en tanto que en la población general las calcificaciones que predominan son las placas de ateroma. El incremento del P y del Ca predispone a la aparición de calcificaciones extraesqueléticas, viscerales y metastásicas, y son predictores independientes de mortalidad cardiovascular. El efecto de la PTH es más controvertido. La prevalencia de ambas entidades está aumentando, favorecida por el uso abusivo de suplementos de calcio y activadores del receptor de vitamina D (ARVD). La edad es un factor de riesgo de calcificaciones arteriales de grandes vasos y valvulares cardíacas, así como de calcifilaxis. Este hecho está seguramente relacionado con la dificultad de los sujetos ancianos de manejar un balance de Ca positivo secundario a la alta prevalencia de enfermedad ósea adinámica a esta edad. Las calcificaciones pueden ser de diferentes tipos: Calcificaciones de partes blandas Las calcificaciones de partes blandas pueden ser metastásicas (afectan a tejidos sanos) o distróficas (afectan a tejidos previamente dañados). Las localizaciones más frecuentes son: periarticulares (denominadas calcinosis tumoral, por su apariencia pseudotumoral); vasculares (en la media de arterias de mediano calibre, y en la íntima de las placas de ateroma de los grandes vasos) y en válvulas cardíacas; viscerales (a nivel pulmonar, cardíaco o renal) y en otras localizaciones (oculares, cutáneas y subcutáneas, condrocalcinosis, etc.). 150 Calcifilaxis Es una necrosis isquémica caracterizada por la calcificación de la media arterial e isquemia tisular secundaria. Cursa con livedo reticularis y nódulos subcutáneos en placas violáceas, dolorosas, que representan necrosis del tejido graso. Se localiza en la dermis, la grasa subcutánea y, más raramente, el músculo. Las áreas más afectadas son: el tronco, las nalgas o la porción proximal de las extremidades. Suelen progresar para tomar la apariencia de escaras que se infectan con frecuencia. Cuando se localiza en los dedos de manos o pies puede simular una gangrena por enfermedad aterosclerótica periférica. Son factores de riesgo la obesidad, el sexo femenino, el uso de anticoagulantes orales y el incremento del Ca y el P. El diagnóstico suele establecerse por las manifestaciones clínicas, pero cuando las lesiones se localizan en los dedos hay que recurrir a la histología (oclusión arterial con calcificaciones en ausencia de cambios vasculíticos). Calcicosis tumoral Es una complicación infrecuente que consiste en calcificaciones masivas metastásicas en partes blandas, habitualmente periarticulares, que afectan a grandes articulaciones. La masa tumoral está formada por el depósito masivo de cristales de hidroxiapatita. La etiología no está perfectamente establecida. Se ha asociado a hiperfosforemia grave y prolongada, con producto calcio-fósforo elevado (>70), en ocasiones como consecuencia del uso abusivo de derivados de la vitamina D. Suelen cursar de forma asintomática, aunque se ha descrito la compresión de nervios periféricos (mediano, cubital, ciático), la limitación al movimiento articular e incluso síndrome febril asociado. El diagnóstico es básicamente clínico, por la presencia de masas tumorales duras, periarticulares y no dolorosas. Debe efectuarse el diagnóstico diferencial con tumores óseos, especialmente el osteosarcoma Roturas tendinosas espontáneas o patológicas Ocurren con cierta frecuencia en la población anciana en diálisis. Tienen dos factores etiológicos principales: la amiloidosis por β2-microglobulina y el hiperparatiroidismo secundario grave. Los tendones más afectados son el de Aquiles y el cuádriceps. El cuadro clínico habitual es el de la rotura espontánea, con impotencia funcional, dolor 151 intenso y presencia de un hematoma en la zona de rotura. El tratamiento debe ser siempre quirúrgico, dadas las pocas posibilidades de cicatrización espontánea. ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS Hoy en día este capítulo es objeto de intensa controversia. No hay duda de que la calcemia, la fosforemia y la PTH son de obligada determinación periódica. La medición de los niveles de calcidiol se recomiendan como opcionales, y los niveles de calcitriol no son de utilidad. La excreción fraccional de P puede ser de interés en estadios precoces como marcador precoz de sobrecarga de esta molécula. Otros marcadores del remodelado óseo no mejoran la información proporcionada por la PTH. La medición de la fosfatasa alcalina suele venir en los autoanalizadores y proporciona información adicional: niveles superiores a 120 UI/l se asocian a calcificación coronaria. Las técnicas de imagen nos permiten estudiar el hueso o el árbol cardiovascular, las más utilizadas en diálisis son las que se muestran a continuación, indicándose además que tipo de calcificaciones podríamos detectar con cada una de las pruebas de radio imagen: En cuanto a los parámetros bioquímicos, las cifras recomendadas por la guía KDQOL, son los siguientes: 152 Calcio 8,4 – 10 mg/ dl Fósforo 2,4 – 5,4 mg/ dl Producto CA X P  45 mg/ dl PTH 150 – 300 pg/dl (Evitar  100 y  500 pd/ dl) A medida que avanza la IRC se ha demostrado que disminuye el número de receptores de PTH en el hueso y al mismo tiempo el número de receptores de vitamina D y de sensores del calcio en las glándulas paratiroides. Ello hace que se necesiten unos niveles más elevados de PTH. Por lo tanto los niveles de PTH aumentan de forma inversa al descenso del filtrado glomerular, y al avance de la enfermedad renal. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO El primer objetivo es mantener o llevar los valores de Ca y P a rangos normales. Después deberemos conseguir los valores de PTH según los rangos recomendados. Para ello deberemos llevar a cabo las siguientes recomendaciones: 1-DIETA Como ya hemos comentado anteriormente, la hiperfosforemia disminuye la producción de calcitriol, favorece la hipocalcemia y estimula directamente la producción y secreción de PTH, lo que justifica la importancia de su control. Para evitar los incrementos de fósforo sérico es importante seguir una dieta adecuada, normocalórica, pero con moderada restricción protéica. La restricción dietética de proteínas y fósforo tiene un efecto inhibidor en la progresión del HPT 2º. La restricción proteica, conlleva también una restricción en el aporte dietético de calcio, por ello es necesario asegurar un aporte correcto de calcio para que el efecto beneficioso de la dieta no se vea contrarrestado por un déficit de calcio, además puede darse al disminuir las proteínas una desnutrición proteica, por lo que debemos tener cuidado al restringir las proteínas. El principal objetivo de la dieta es prevenir la excesiva carga de P. La dieta no debe exceder 1 g/día de P. 153 La ingesta de P es proporcional a la ingesta proteica. En la enfermedad renal crónica en estadios prediálisis, la dieta de restricción proteica es suficiente para conseguir una restricción razonable en la ingesta de P. Con las dietas estándar de restricción proteica moderada se consigue razonablemente reducir la ingesta de P por debajo de los 800 mg/día. A esto hay que añadir los aditivos que llevan los productos conservados y que son muy difíciles de cuantificar. Los conservantes pueden aumentar la ingesta de P en 0,5-1 g/día. Para conseguir mantener el fósforo en sangre entre 3,5-5 mg/dl, se deberían mantener ingestas de fósforo entre 800-1000 mgr/día. Una vez en diálisis se debe liberar más la dieta de proteínas para prevenir la desnutrición, dado el carácter catabólico de la técnica. Con las recomendaciones nutricionales para el enfermo en diálisis se suelen requerir ligantes del P para el control de la hiperfosforemia. La contribución relativa de los grupos de alimentos a la ingesta total de P es: lácteos, huevos y carnes, 60%; cereales y legumbres, 20% (éstas de bajo valor biológico); vegetales y frutas, 10%. El 10% restante lo suelen constituir las bebidas alcohólicas y bebidas «blandas». Como norma práctica hay que multiplicar la ingesta de proteína en gramos por 12-16 para obtener la ingesta de P. De forma orientativa, en los lácteos la proporción es: ±20 mg de P/g de proteínas; le siguen los cárnicos y las legumbres, con 15-10 mg de P/g de proteína, y algo menos los pescados y mariscos. La enfermería juega un papel muy importante en este punto, colaborando en su control mediante la realización de encuestas dietéticas, informando al paciente de los alimentos más ricos en fósforo, fundamentalmente los productos lácteos, la carne, frutos secos, legumbres, pescado, aves, hígado, algunos aditivos alimentarios y la mayoría de refrescos (sobretodo las colas). Pero no se puede ser muy estricto en las medidas dietéticas, porque esto conlleva reducir la ingesta de proteínas y como consecuencia produciría malnutrición en el paciente. En estadíos terminales de la IRC, la eliminación de fósforo se ve tan comprometida, que la manipulación de la dieta es insuficiente y es necesario recurrir a los quelantes y mejorar la calidad de la diálisis.