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1 PROYECTO DE INVESTIGACIÓN FIN DE MÁSTER Máster de iniciación en la investigación de Medicina “ Valoración de escalas pronósticas de Neumonía Adquirida en la Comunidad en el Servicio de Urgencias ” ALUMNO: Alexia Hernández Lomero TUTOR: Julián Mozota Duarte Septiembre 2012 2 ÍNDICE 1-PORTADA página 1 2-ÍNDICE página 2 3-RESUMEN páginas 3 y 4 4-INTRODUCCIÓN páginas 5-7 5-OBJETIVOS página 8 6-MATERIAL Y MÉTODOS páginas 9-14 7-RESULTADOS páginas 15-21 8-DISCUSIÓN páginas 22-23 9- LIMITACIONES página 24 10-CONCLUSIONES página 25 11-BIBLIOGRAFÍA páginas 26-28 3 RESUMEN La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad grave producida por la infección aguda del parénquima pulmonar. España presenta una incidencia anual de 1,6-1,8 neumonías por cada 1.000 habitantes y un elevado porcentaje de ingresos hospitalarios (entre el 30 y 60 % de los pacientes que son diagnosticados de NAC en un servicio de urgencias), generando un importante impacto económico. La mortalidad por neumonía se estima en un 14 %, representando la primera causa de muerte por infección. La decisión del destino del paciente diagnosticado de neumonía tiene una elevada variabilidad, por ello se han desarrollado y validado escalas pronósticas de gravedad, que estratifican a los pacientes en grupos de riesgo en relación con la mortalidad observada a los 30 días. Las escalas pronósticas más usadas son CURB65, CRB65, Fine o PSI (Pneumonia Severity Index) y REMS (Rapid Emergency Medicine Score). Objetivos: Este trabajo se diseña con el objetivo de analizar si la utilización de las escalas pronósticas de neumonías en nuestro Servicio de Urgencias es adecuada durante el año 2.011 y analizar si la evolución de los pacientes se corresponde con lo predeterminado por las escalas pronósticas. Metodología: Se realiza un estudio descriptivo transversal aleatorizado en pacientes que acuden al servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, durante el período de tiempo comprendido del 1 de enero al 31 de diciembre de 2.011. De una muestra total de 123.409 pacientes atendidos en el servicio de urgencias durante 2.011, se seleccionaron 1.148 que presentaban el diagnóstico de neumonía, y de ellos se revisó una muestra aleatoria de 280 pacientes. El criterio de inclusión en el estudio fue haber sido diagnosticados al alta del Servicio de Urgencias con cualquiera de los códigos CIE-9 incluidos en el sistema PCH compatibles con infección del tracto respiratorio inferior y que pudieran corresponder con un diagnóstico de neumonía. La recogida de datos se realizó mediante revisión de historia clínica informatizada, a través del programa informático de Urgencias Puesto Clínico Hospitalario (PCH). Las variables recogidas fueron edad, sexo, si el paciente está institucionalizado, constantes clínicas (tensión arterial, frecuencia cardiaca, respiratoria y saturación de oxígeno), estudio radiológico, puntuación de escalas CRB y CURB65, Fine y REMS, destino tras diagnóstico (alta, ingreso sala observación u hospitalario), antibiótico administrado, si tras ingreso fallecían o eran 4 dados de alta y si tras el alta de urgencias existía reingreso por el mismo episodio. Una vez recogidos los datos en un cuestionario de Access, se procedió a su análisis utilizando el programa estadístico STATA 9.0. Mediante el programa Epi Info, se hallaron posteriormente los intervalos de confianza. Se calcularon frecuencias absolutas y porcentajes para las variables cualitativas, y medias y desviación estándar para las cuantitativas. Resultados: El perfil medio de nuestros usuarios es un varón en torno a 67 años y con alguna patología de base (insuficiencia cardiaca, enfermedad neoplásica o cerebrovascular). Se dan de alta inicialmente desde Urgencias a un 24,6% de los pacientes, un 3,21% pasan a sala de observación de urgencias (SOU) y un 70% son ingresados en el hospital. La mortalidad total de los pacientes que acuden por neumonía a nuestro Servicio de Urgencias es de un 6,8%. Reingresan un 5,7% de los pacientes derivados a su domicilio, (16 enfermos de los cuales 9 fueron dados de alta inicialmente desde Urgencias y 7 se dieron de alta tras un ingreso hospitalario) y de los 10 que reingresan en el hospital fallecen el 3%. 5 INTRODUCCIÓN La neumonía es un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar de origen infeccioso. Se denomina neumonía adquirida en la comunidad (NAC) cuando afecta a la población general inmunocompetente no ingresada en centros hospitalarios o instituciones; y neumonía nosocomial a la que aparece en pacientes ingresados o inmunodeprimidos que presentan una etiología diferente y peor pronóstico. En España presenta una incidencia anual de 1,6-1,8 neumonías por cada 1.000 habitantes1, observándose un incremento en ancianos de sexo masculino, en épocas invernales y pacientes con factores de riesgo concomitantes como son el alcohol o tabaco, malnutrición, uremia o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Todo esto produce un elevado porcentaje de ingresos hospitalarios (entre el 30 y 60 % de los pacientes que son diagnosticados de NAC en un servicio de urgencias), generando un importante impacto económico. La mortalidad por neumonía se estima entre 1-5% en pacientes ambulatorios y aproximadamente un 14 % en pacientes hospitalizados, representando la primera causa de muerte por infección. La etiología es diferente según sea neumonía nosocomial o NAC 2, y dentro de estas se clasifican en tres síndromes según sea típica o bacteriana, atípica producida por virus o bacterias atípicas, y no clasificable si no cumple criterios de ninguna de las anteriores. Los agentes etiológicos infecciosos que causan neumonía son numerosos y su frecuencia varía en función de diversos factores como son la edad, paciente ingresado o ambulatorio. Los patógenos más frecuentes son el Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y virus, aunque en un gran número de casos el agente causal es desconocido. En pacientes ancianos se asocia una tasa mayor de episodios de neumonía adquiridos por broncoaspiración por Haemophilus influenzae. En pacientes ingresados e inmunodeprimidos se observa frecuentemente Staphylococcus aureus, Legionella spp y neumococo resistente. La neumonía cursa con una clínica de infección de vías respiratorias bajas (tos, expectoración, disnea, taquipnea...) acompañada de fiebre y afectación del estado general 3. En población anciana puede aparecer en forma de confusión y empeoramiento de enfermedades subyacentes. El diagnóstico definitivo se establece basándose en criterios clínicos (síntomas respiratorios y/o fiebre), radiológicos (radiografía simple de tórax en dos proyecciones en la que se visualizan infiltrados pulmonares), analíticos y epidemiológicos 4. Las pruebas de laboratorio informan sobre el estado del paciente y contribuyen a su 6 clasificación según en diferentes escalas pronósticas. Son de interés la saturación de oxígeno, presión parcial de oxígeno, hemograma y bioquímica incluyendo función renal, hepática y electrolitos. La radiografía simple con presencia de infiltrado pulmonar, en pacientes con clínica compatible, es el gold estándar para el diagnóstico de esta enfermedad. Permite establecer la localización, la extensión y la presencia o ausencia de complicaciones frecuentes como son el derrame pleural o cavitación. La afectación bilateral o de dos o más lóbulos acompañado de derrame pleural indica mal pronóstico y gravedad. La resolución radiológica se produce de forma tardía con respecto a la mejoría clínica. El tratamiento inicial de las neumonías es empírico en la mayoría de los pacientes 3. La elección del tratamiento antibiótico se fundamenta en la gravedad de la neumonía y de los factores de riesgo asociados a cada paciente. Lo ideal será una administración precoz de la primera dosis (en las primeras 3 horas de la llegada del paciente al servicio de urgencias), para conseguir una disminución importante de la mortalidad. La duración media de tratamiento es una pauta de entre 5 y 7 días, pero se recomienda prolongar la administración de tratamiento en situaciones de fiebre persistente de más de 72 horas, aparición de criterios de inestabilidad clínica y aparición de complicaciones extrapulmonares5. Se estratifica a los pacientes en tres grupos según donde se realice el tratamiento empírico: tratamiento ambulatorio, tratamiento en la sala de observación de urgencias (24 horas y en dependencia de la evolución del paciente será dado de alta a domicilio o se decidirá su ingreso hospitalario), tratamiento hospitalario convencional o ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI)6. En los pacientes que no requieren ingreso hospitalario y que son tratados ambulatoriamente, el tratamiento antimicrobiano debe cubrir las patologías más frecuentes. Se aconseja administrar dosis elevadas de penicilinas o beta-lactámicos, ya que han demostrado tener menos resistencias (asociación de amoxicilina más azitromicina / claritromizina, o bien levofloxacino en monoterapia). En los pacientes que precisan ingreso en hospital es aconsejable iniciar el tratamiento empírico con una quinolona en monoterapia (levofloxacino o moxifloxacino) o una combinación de cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona)/ amoxicilina-ac-clavulánico con un macrólido. Un 10 % de los pacientes hospitalizados requieren ingreso UCI, y debido a su elevada mortalidad se aconseja la asociación de un beta-lactámico con un macrólido o quinolona como terapia alternativa. En España la epidemia gripal transcurre desde finales de otoño a principio de primavera, afectando a 1-5% de la población general y 40-50% de la población mayor de 65 años3. La vacuna antineumocócica puede prevenir la enfermedad hasta en un 70-90 % de los pacientes sanos y 7 presenta un porcentaje menor en pacientes pluripatológicos. Se debe administrar a todas las personas mayores de 6 meses que no presenten contraindicaciones y, especialmente, aquellas que presentan riesgo elevado de desarrollar una enfermedad neumocócica o que está presente complicaciones y sujetos sanitarios en estrecho contacto. Escalas pronósticas: Actualmente alrededor de 75 % de neumonías son atendidas en servicios de urgencias, por lo que el médico juega un papel fundamental en el manejo inicial de este proceso infeccioso y marcará su pronóstico y morbimortalidad posterior. La decisión de ingresar al paciente, la ubicación adecuada y los cuidados que se precisan van a condicionar tanto el pronóstico del paciente como la utilización de recursos sociosanitarios8 Es fundamental evitar tanto la hospitalización innecesaria (aumenta la probabilidad de experimentar iatrogenia, episodios adversos e infecciones nosocomiales), como las altas improcedentes. Se ingresa entre 38-62% de los pacientes diagnosticados de neumonía de bajo riesgo y por el contrario se derivan a domicilio de un 3-13% de pacientes estratificados de alto riesgo1. Por ello es importante el uso de guías de práctica clínica (GPC) y de escalas pronósticas de mortalidad (EPG), para que junto la experiencia y juicio clínico seamos capaces de realizar una óptima actuación clínica, disminuyendo la variabilidad clínica. La asistencia de cada paciente debe ser individualizada utilizando como herramienta complementaria las escalas pronósticas. La valoración de la gravedad es fundamental para estimar la intensidad de tratamiento que precisa un paciente diagnosticado de neumonía. La decisión del destino del paciente diagnosticado de neumonía presenta una elevada variabilidad, por ello se han desarrollado y validado escalas pronósticas de gravedad, que estratifican a los pacientes en grupos de riesgo en relación con la mortalidad observada a los 30 días9. Las escalas pronósticas más usadas son CURB65, CRB65, Fine o PSI (Pneumonia Severity Index) y REMS (Rapid Emergency Medicine Score)1. Recogen factores pronósticos dependientes del paciente (edad, enfermedades asociadas, datos epidemiológicos…) o dependientes del proceso agudo (hallazgos clínicos, analíticos y radiológicos). La escala de gravedad mas idónea a nivel de atención primaria es el CRB65, es una variante reducida de CURB65, en la que se elimina la variable urea. Presenta una excelente capacidad para agrupar a los pacientes en grupos de riesgo en función de la mortalidad. Asigna un punto por variable de manera que pacientes con uno o más puntos deben de ser remitidos a un centro hospitalario para completar su evaluación. El CURB6513-14, Fine 11-12-22 y REMS 10 tienen mayor validez a nivel hospitalario ya que combinan variables demográficas, de morbilidad, hallazgos exploratorios, de laboratorio y radiológicos. 8 OBJETIVOS Los objetivos principales de estudio son: 1- Analizar el manejo de los pacientes con neumonía en el Servicio de Urgencias de H.C.U Lozano Blesa, durante el año 2011. 2.- Conocer si el uso de escalas pronósticas de neumonías es el adecuado. 3- Analizar el lugar de tratamiento en nuestro ámbito: domicilio, Sala de Observación de Urgencias (SOU), ingreso hospitalario o en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). 4- Estudiar la mortalidad asociada. 9 MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo de casos incidentes atendidos por neumonía en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza a lo largo del año 2011. La población incluida en el estudio fueron los pacientes atendidos en el Hospital Clínico cuyo ingreso fue de forma urgente a través del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre de 2011 (1.147 pacientes), con diagnóstico de neumonía. El único criterio de exclusión fueron los pacientes trasladados cuyo diagnóstico principal fuese neumonía que fueron ingresados de forma programada por traslado desde otro hospital y que por tanto no fueron atendidos en urgencias. El criterio de inclusión en el estudio fue haber sido diagnosticados al alta del Servicio de Urgencias (diagnóstico principal) con cualquiera de los códigos CIE-9 incluidos en el sistema PCH compatibles con infección del tracto respiratorio inferior y que pudieran corresponder con un Pacientes Urgencias HCU Lozano Blesa 1 Enero-31 Diciembre 2011 N= 123.409 Pacientes diagnosticados de Neumonía N= 1.147 Criterios de inclusión Muestra estudiada N= 280 N Muestreo aleatorio simple IC 95% 16 planta 2 de ellos. Las características detalladas de estos pacientes es la siguiente: uno de ellos era un anciano de 74 años con antecedentes médicos de HTA y Diabetes Mellitus; inicialmente fue ingresado con tratamiento hospitalario durante 8 días, reingresó a los 12 días y en su segundo ingreso falleció por fracaso respiratorio (Fine III y REMS II). El segundo de ellos era un paciente de 71 años con antecedentes de Adenocarcinoma de colón y elevado riesgo en escalas pronósticas (CRB-65 y CURB-65 II, Fine IV y REMS II), en su primera valoración en el servicio de urgencias se ingresa en el servicio de Oncología y reingresa a los 6 días tras su alta hospitalaria, por mala evolución del cuadro falleciendo durante su ingreso en UCI. No se registró ningún fallecimiento de entre los pacientes derivados a domicilio inicialmente desde Urgencias y que reingresaron en las próximas cuatro semanas. PUNTUACIÓN EN LAS ESCALAS Se halló el grado de puntuación para cada una de las escalas estudiadas (CRB y CURB-65, Fine y REMS) en dependencia de las variables. Podemos observar los resultados y sus porcentajes en las siguientes tablas. CRB-65 Frecuencia % 0 75 26,79 1 106 37,86 2 84 30 3 12 4,29 4 3 1,07 Total 280 100 TABLA 2 Puntuaciones y frecuencias de escala CRB-65 CURB-65 Frecuencia % 0 73 26,07 1 99 35,36 2 78 27,86 3 24 8,57 4 6 2,14 Total 280 100 TABLA 3. Puntuaciones y frecuencias de escala CURB-65 17 Fine Frecuencia % 1 66 23,57 2 31 11,07 3 67 23,93 4 77 27,5 5 39 13,93 Total 280 100 TABLA 4. Puntuaciones y frecuencias de escala Fine. REMS Frecuencia % 0 67 23,93 1 198 70,71 2 15 5,36 Total 280 100 TABLA 5. Puntuaciones y frecuencias de escala REMS Tras realizar la clasificación de los pacientes en dependencia de las escalas pronósticas observamos que según CRB y CURB-65 la mayoría de los pacientes precisan de un tratamiento y seguimiento ambulatorio (grado I). Acorde con el Fine en torno al 41% de la población estudiada presenta un elevado riesgo y por lo tanto hay indicación de ingreso hospitalario (grado IV-V) o incluso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), al igual que lo observado con la escala REMS (en esta tabla el grupo intermedio del REMS es una puntuación entre 6 y 13). CRB-65 I II III 181 (64,6%) 84 (30%) 15 (5,3%) CURB-65 I II III 172 (61,43%) 78 (27,86%) 30(10,71%) Fine o PSI I-II III IV-V 97 (34,6%) 67 (23,9%) 116 (41,4%) REMS <6 6 – 3 >13 67 (23,9%) 198 (70,7%) 15 (5,3%) TABLA 6. Grado de escalas CRB y CURB-65, Fine y REMS. 18 PUNTUACIÓN EN LAS ESCALAS Y DESTINO DEL PACIENTE Una vez calculadas las puntuaciones y grados de cada escala hemos comparado si el destino final del paciente (alta a domicilio, Sala de Observación o ingreso hospitalario) se corresponde a lo recomendado por las escalas pronósticas. Es decir si las decisiones elegidas han sido las más adecuadas. Ver Tablas 7-10. CRB 65 ALTA SOU INGRESO Total NO SI NO SI NO SI 0 28(37,3%) 47(62,7%) 72 (96%) 3(4%) 50(66,7%) 25(33,3%) 75 1 82(77,4%) 24(22,6%) 103(97,2%) 3(2,8%) 28(26,4%) 78(73,6%) 106 2 81(96,4%) 3(3,6%) 82(97,6%) 2(2,4%) 5(5.9%) 79(94,1%) 84 3 12(100%) 0 11(91,7%) 1(8,3%) 1(8,3%) 11(91,7%) 12 4 3(100%) 0 3(100%) 0 0 3(100%) 3 Total 206(73,5%) 74(26,4%) 271(96,8%) 9(3.2%) 84 (30%) 196 (70%) Pearson chi2 79,39 p0,0000 1,47 75,76 p0,000 TABLA 7. Destino del paciente según puntuación CRB-65 Con puntuaciones de 0 en la escala CRB-65 son dados de alta 47 pacientes, 3 permanecen en SOU y 25 ingresan. Puntuación de 1 se dan de alta a 24 pacientes, 3 pasan a SOU y 78 son ingresados; con dichas puntuaciones de CRB la indicación mas correcta es la de dar de alta al paciente y sin embargo observamos que en nuestro hospital se han ingresado a la mayoría de estos pacientes. Con 2 puntos se dan de alta a 3 pacientes, se vigilan en SOU 2 y se ingresan 79. A pesar que en esta categoría lo mas adecuado sería observar al paciente en SOU y valorar su destino final a las 24 horas, observamos que la SOU es un recurso poco utilizado optando por el ingreso directo del paciente. Puntuaciones de 3 y 4 no se deriva a domicilio a ningún paciente, solamente 1 se deriva a SOU y los 14 pacientes restantes ingresan con correcta indicación. Todos los resultados son estadísticamente significativos con una p= 0,000. Es decir ingresan más los que mayor puntuación presentan y se van de alta más los que tienen una puntuación menor. 19 CURB 65 ALTA SOU INGRESO Total NO SI NO SI NO SI 0 27(36,9%) 46(63,1%) 70(95,9%) 3(4,1%) 49(67,1%) 24(32,8%) 73 1 75(75,7%) 24(24,3%) 96(97%) 3(3%) 28(28,3%) 71(71,7%) 99 2 74(94,9%) 4(5,1%) 76(97,4%) 2(2,6%) 6(7,7%) 72(92,3%) 78 3 24(100%) 0 24(100%) 0 0 24(100%) 24 4 6(100%) 0 5(83,3%) 1(16,7) 1(16,7%) 5(83,3%) 6 Total 206(73,6%) 74(26,4%) 271(96,7%) 9(3,21%) 84 (30%) 196(70%) 280 Pearson Chi2 79,47 p=0,000 4,6 75,7 p=0,000 TABLA 8. Destino del paciente según puntuación CURB-65 Se dan de alta a 46 pacientes con 0 puntos en la escala CURB-65, 3 permanecen en SOU y 24 ingresan en el hospital. Con puntuaciones de 1 se derivan a domicilio a 24 pacientes, 3 pasan a SOU y 71 son ingresados; con dichas puntuaciones de CURB la indicación mas correcta es la de dar de alta al paciente y sin embargo observamos que en nuestro hospital se ha ingresado a un alto porcentaje de ellos (95 pacientes con 32,8 y 71,7% respectivamente, para cada una de las puntuaciones). Con 2 puntos se dan de alta a 4 pacientes, 2 se vigilan en SOU y se ingresan 72. En esta categoría lo mas adecuado sería valorar al paciente en SOU y revalorar su destino a las 24 horas, observamos en nuestros resultados que la SOU es un recurso poco utilizado optando por el ingreso directo del paciente. Puntuaciones de 3 y 4 no se deriva a domicilio a ningún paciente, solamente 1 pasa a SOU y los 29 pacientes restantes ingresan con correcta indicación. Todos los resultaos son estadísticamente significativos con una p= 0,000. Se observa mayor porcentaje de ingresos entre los que presentan más puntuación en escalas pronósticas de neumonías y se observa mayor porcentaje de altas entre los que tienen una puntuación mas baja. 20 Fine ALTA SOU INGRESO Total NO SI NO SI NO SI 1 20(30,3%) 46(69,7%) 64(95,5%) 2(4,5%) 49(74,2%) 17(25,8%) 66 2 18(58,1%) 13(41,9%) 31(100%) 0 13(41,9%) 18(58,1%) 31 3 56(83,6%) 11(16,4%) 64(95,5%) 3(4,5%) 15(22,4%) 52(77,6%) 67 4 73(94,8%) 4(5,2%) 75(97,4%) 2(2,6%) 5(6,5%) 72(93,5%) 77 5 39(100%) 0 38(97,4%) 1(2,6%) 2(5,1%) 37(94,9%) 39 Total 206(73,6) 74(26,4) 271 (96,7%) 9(3,2%) 84 (30%) 196(70%) 280 Pearson Chi2 103,24 p=0,0000 3,42 97,27 p=0,000 TABLA 9.Destino del paciente según puntuación Fine o PSI Con 1 punto son 46 los pacientes derivados a domicilio, 2 derivados a SOU y 17 ingresados. Valores de 2 puntos, 13 pacientes fueron dados de alta, ninguno fue usuario de la SOU y 18 ingresados en planta. Como ocurre con las escalas CRB y CURB-65, en el Fine se observa la misma tendencia de ingresar al paciente con indicación de derivación a su domicilio para tratamiento ambulatorio, aunque los porcentajes totales son menores. Con 3 puntos 11 pacientes se dieron de alta, 3 se derivaron a SOU y 52 pacientes ingresaron, volviéndose a encontrar la poca derivación a la SOU en esta categoría. Con 4 puntos se dan de alta a 4 pacientes, 2 pasan a SOU y se ingresa a 72 enfermos (93,5 %). 1 paciente se deriva a SOU y los 37 (95%) pacientes restantes se ingresan, no se derivó a domicilio a ninguno con 5 puntos. Observamos un mayor acierto de decisión con puntuaciones altas (4-5) de la escala Fine. REMS ALTA SOU INGRESO Total NO SI NO SI NO SI 0 23(34,3%) 44(65,7%) 64 (95,5%) 3(4,5%) 47(70,1%) 20(29,9%) 67 1 169(85,3%) 29(14,7%) 192(97%) 6(3%) 36(18,2%) 162(81,8%) 198 2 14(93,3%) 1(6,7%) 15(100%) 0 1(6,7%) 14(93,3%) 15 Total 206(73,6%) 74(26,4%) 271(96,8%) 9(3,2%) 84(30%) 196(70%) 280 Pearson Chi2 81 p=0,000 0,86 68,49 p=0,000 TABLA 10.Destino del paciente según puntuación REMS Con 0 puntos, 44 de los pacientes son dados de alta a domicilio, 3 observados en SOU y 20 ingresados innecesariamente. Puntuaciones de 1 corresponden a 29 pacientes dados de alta a su 21 domicilio, 6 en SOU y 162 ingresados tal y como es necesario en esta categoría; aun así se observa un número importante de pacientes que son dados de alta. Con valores de 2 puntos, 1 paciente es dado de alta y 14 son ingresados. Ingresan más los que más puntos presentan y se van de alta más los que tienen una puntuación más baja, todo ello con una significación estadística p=0,000. PUNTUACIÓN EN LAS ESCALAS Y MORTALIDAD Además hemos realizado el cálculo de la mortalidad asociada a la patología con las diferentes escalas pronósticas. De los 19 pacientes fallecidos 15 pacientes presentaban puntuaciones de mayores o igual a 2 en la escala CRB-65 al igual que ocurre en la escala CURB-65 (grados IIIII). Los 19 pacientes tenían grados superiores a III en la escala Fine y puntuaciones elevadas en la escala REMS. Se observa una elevada correlación entre los puntos asignados a cada escala pronóstica y la mortalidad asociada. Todos los ítems presentan una significación estadística con p=0,000 o p<0,005. EXITUS 0 1 2 3 4 5 Total CRB-65 - 4 (21%) 11 (58%) 4 (21%) - - 19 CURB-65 - 4 (21%) 7 (36,8%) 8 (42,2%) - - 19 Fine - - - 5 (26,3%) 6 (31,6%) 8 (42,1%) 19 REMS - 17(89,5%) 2 (10,5%) - - - 19 TABLA 11. Mortalidad según puntuación CRB y CURB-65, Fine y REMS. 22 DISCUSIÓN Los objetivos de nuestro estudio eran analizar el manejo de los pacientes diagnosticados con neumonía en el Servicio de Urgencias, valorando la utilización de escalas pronósticas de mortalidad que nos ayudan a predecir la mortalidad asociada y a tomar la decisión del lugar de tratamiento indicado para cada paciente. La decisión del destino del paciente diagnosticado de neumonía tiene una elevada variabilidad, por ello se han desarrollado y validado escalas pronósticas de gravedad, que estratifican a los pacientes en grupos de riesgo en relación con la mortalidad observada a los 30 días. El perfil medio de nuestros usuarios es un varón en torno a 67 años y con alguna patología de base (insuficiencia cardiaca, enfermedad neoplásica o cerebrovascular). Se dan de alta inicialmente desde Urgencias a un 24,6% de los pacientes, según las escalas pronosticas con CRB y CURB-65 se deberían derivar a domicilio a un 64,6 y 61,4 % de los pacientes respectivamente, con Fine al 34,6 % y con el REMS al 24%. Podemos observar que existe una gran variabilidad según la escala utilizada y que Fine y REMS son las que mas se ajustan. Sin embargo, constatamos que con indicación de alta hospitalaria, ingresan un elevado porcentaje de pacientes, haciendo un mal uso del sistema sanitario lo que puede ocasionar por un lado un incremento del riesgo de iatrogenia y por otro de los costes. En el estudio de J. Regalado de los Cobos et al19, se mide la eficacia del tratamiento en domicilio de los pacientes diagnosticados de neumonía. En él se estima que el 38-48% de los casos de NAC atendidos en el Servicio de Urgencias, son candidatos a ser tratados en su domicilio por pertenecer a categorías de PSI o Fine inferiores a III y CRB, CURB-65 menor a 2 puntos. En esta serie de pacientes sólo un 2% fueron reenviados en un segundo tiempo para reingreso, en nuestro estudio el porcentaje de pacientes que volvió a urgencias fue del 5,7%. La Sala de Observación de Urgencias (SOU) es un destino infrautilizado ya que existe indicación de ingreso en este área del hospital, según las escalas pronosticas, en aproximadamente un 27,2% de los casos (CRB-65 30%, CURB-65 27,86 y Fine 23,9%) y sin embargo de los pacientes estudiados en nuestro proyecto, sólo inician su tratamiento en SOU un 3,21% (9 pacientes). En un estudio realizado en 52 hospitales españoles en el año 200016, se registró que los enfermos que ingresaban en la SOU era el 2,2%, representando una baja proporción. Desde entonces este porcentaje se ha incrementado pero sigue siendo pequeño. Martínez et al24 presenta un estudio de 341 pacientes en los que el 14,7% de los pacientes presentaban indicación de ingreso en 23 SOU y solo lo hacían un 8,5 % ingresando el resto de la muestra en una planta de hospital y manifestándose el bajo uso de este recurso, tal como sucede en nuestro estudio. La mayoría de los pacientes atendidos en nuestro Servicio de Urgencias (70%) son ingresados en el hospital, según lo valorado por las escalas pronósticas precisarían de esta actitud terapéutica un 5,3 y 10,7% con CRB y CURB-65, un 41,4% según Fine y un 70,7% según REMS. Se vuelve a observar el elevado porcentaje de pacientes ingresados sin una clara indicación. Los pacientes ingresados presentan una tasa de mortalidad en torno a 9,6%. Numerosos estudios como el de Julián-Jiménez et al1 reflejan este hecho, en el que se conoce que se ingresa al 38-62% de los pacientes con neumonía de bajo riesgo (un 40% de ellos solo por el juicio clínico) y que por el contrario se remiten a su lugar de residencia al 3-13% de los pacientes que presentan alto riesgo de mortalidad. En nuestro estudio constatamos un 31-35% de ingreso de pacientes de bajo riesgo y un 0,1-2,5% de altas de pacientes de alto riesgo, según las diferentes escalas. Reingresan un 5,7% de los pacientes derivados a su domicilio, (16 enfermos de los cuales 9 fueron dados de alta inicialmente desde Urgencias y 7 se dieron de alta tras un ingreso hospitalario) y de los 10 que reingresan en el hospital fallecen el 3% (2 pacientes pluripatológicos, mayores de 70 años y que presentaban elevada probabilidad de mortalidad según las escalas pronosticas). Esto representa un problema de seguridad importante por un mal uso de las escalas de mortalidad. La mortalidad total de los pacientes que acuden por Neumonía a nuestro Servicio de Urgencias es de un 6,8%, presentando los pacientes que fallecen puntuaciones elevadas en las escalas pronósticas y observando una buena correlación entre ambos parámetros. Si valoramos únicamente a los pacientes ingresados, presentan una tasa de mortalidad en torno a un 9,6%. En el estudio realizado en 1997 por Fine22, se estratificó a los pacientes según su riesgo de mortalidad. En su cohorte de estudio de 2287 pacientes se observó una mortalidad total del 10,2%, siendo este porcentaje mayor en los clasificados en los grupos IV y V. Entre los pacientes hospitalizados se observó una mortalidad del 8%. Siendo los datos similares a los de nuestro estudio. Aunque en nuestra práctica los resultados concuerdan más estrechamente con la escala pronóstica REMS, bajo nuestro punto de vista la escala Fine resulta más útil ya que ha sido validada en más estudios. 24 LIMITACIONES Limitaciones de las escalas pronósticas: 1- El Fine y CURB-65 son las escalas pronósticas más recomendadas y validadas, pero ambas tienen limitaciones en su capacidad predictiva. La escala pronóstica Fine puede infravalorar la gravedad de la enfermedad en pacientes jóvenes sin enfermedades concomitantes por el peso que se le asigna a la edad. El CURB-65 presenta el inconveniente que no ha sido validado en edades de más de 65 años, limitando su utilización en esta población3. Además no valora la saturación arterial de oxígeno, que es un signo vital de importancia y que por si solo puede llevar a la indicación de ingreso hospitalario6. 2- La capacidad predictiva de mortalidad intrahospitalaria de REMS mejora sensiblemente en los pacientes de 85 años o menos, mientras que empeora de manera significativa en pacientes mayores de 85 años18. 3- El Fine es una escala difícil de memorizar ya que recoge 20 variables diferentes, al igual que sucede con el REMS, por lo contrario el CURB-65 es simple y fácil de utilizar3. Ambas son idóneas para valorar riesgo de muerte pero por lo contrario no son eficaces para evaluar la necesidad de ingreso en la UCI. 4- Fine, REMS, CRB y CURB-65 valoran la mortalidad asociada a neumonía a los 30 días pero no tienen en cuenta otras posibles comorbilidades del paciente, como por ejemplo las escalas de Charlson y de Elixhauser 21 que son importantes predictores de mortalidad. Limitaciones presentes en nuestro estudio: 1- No podemos obtener un registro, ni realizar el seguimiento evolutivo de los pacientes que se dan de alta directamente desde el Servicio de Urgencias diagnosticados de Neumonía y que realizan el tratamiento de forma ambulatoria y no reingresan por el mismo motivo. Se desconoce por la misma razón la mortalidad extrahospitalaria de estos pacientes. 2- El sistema informático PHC dispone de múltiples herramientas de ayuda para realizar la historia clínica, así como la escala pronóstica Fine o PSI. A pesar de ello en nuestra práctica clínica es un recurso poco utilizado por el personal sanitario. 25 CONCLUSIONES 1- Las escalas pronósticas de mortalidad por NAC en nuestro Servicio de Urgencias, es un recurso poco utilizado por el profesional médico como ayuda para la toma de decisiones clínicas. Esto conlleva a un mal uso del sistema sanitario y en ocasiones erróneos destinos de tratamiento para el paciente, originando un elevado gasto sanitario (ingresos innecesarios, ingresos reiterados en el Servicio de Urgencias...) o una práctica poco segura (alta a domicilio no recomendada). 2- La Sala de Observación de Urgencias es un área infrautilizada en nuestro ámbito hospitalario para el tratamiento inicial del paciente diagnosticado de Neumonía. Por lo contrario se observa una elevada tasa de ingreso hospitalario y tan sólo una cuarta parte de los pacientes son dados de alta a su domicilio. Lo indicado en escalas pronósticas no se ajusta a lo observado en nuestro estudio, es decir, a nuestra práctica clínica. 3- La mortalidad entre la población incluida en el estudio fue del 6,8% valorada de forma global y de un 9,6 entre los pacientes ingresados. Se observa una elevada correlación entre los puntos asignados a cada escala pronóstica y la mortalidad asociada, asignando puntuaciones elevadas a pacientes con mayor riesgo de mortalidad y puntuaciones bajas a pacientes con menor riesgo estimado a los 30 días. 4- Podemos concluir que el uso de escalas pronósticas nos puede ayudar a la toma de decisiones del destino del paciente. En nuestro estudio a pesar de que el porcentaje de ingresos se incrementa a la par que lo hace el grado en las escalas pronósticas, no nos ajustamos a las recomendaciones, existiendo una elevada variabilidad clínica.