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Detección de problemas relacionados con el alcohol mediante el test AUDIT-C en el Servicio de Urgencias. Estudio piloto Director: Dr Rodrigo Córdoba García Alumna: Jenifer Juez Clavería Master de Iniciación a la Investigación en Medicina RESUMEN Objetivo: estimar la prevalencia de consumidores perjudiciales de alcohol a través del test AUDIT-C (versión corta del test AUDIT de 10 ítems) en pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias (SU) del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza, y su relación con ciertas variables sociodemográficas. Material y métodos: Diseño: estudio descriptivo transversal, aleatorizado, no controlado. Selección: 211 pacientes que acuden al SU de entre 18 y 65 años, tras consentimiento informado verbal. Se excluyeron a pacientes en situación grave, emergencias vitales, personas con alteración del nivel de consciencia al ingreso, sospecha de intoxicación etílica aguda, pacientes psicóticos, y aquellos pacientes con dificultades idiomáticas. Las variables del estudio han sido: edad, sexo, nivel de estudios, estado civil, ocupación, diagnóstico en el servicio de urgencias y decisión de ingreso. Resultados: el 21,8% de los encuestados tenían un AUDIT-C positivo. Se encontró asociación estadística entre consumo de riesgo de alcohol y ser varón (p = 0,02), no casado (p = 0,03) y con diagnóstico de traumatismo (p = 0,01). Discusión: el consumo de riesgo de alcohol es un hecho frecuente entre los pacientes que acuden al SU, y a menudo pude pasar desapercibido. El AUDIT- C no sirve para detectar consumos agudos, pero sí para detectar prácticas de riesgo que a medio y largo plazo pueden dar problemas de salud. INTRODUCCIÓN A pesar de la extensión de su consumo y de su aceptación social, el consumo de alcohol es una causa importante morbilidad, mortalidad y costes sanitarios en España. El número de muertes relacionadas con el consumo de alcohol en 2004 fue de 8.391, lo que supone el 2,3% de la mortalidad para ese año y el 9,2% de la carga de morbilidad, cifras que está sólo por detrás del tabaco y la presión arterial1. Durante el año 2004, la media de años potenciales de vida perdidos por causas relacionadas con el consumo de alcohol fue de 22,5 años, con un total de años de vida perdidos por esta causa en el 2004 fue de 118.4112 3. En la mortalidad relacionada con el alcohol, tienen mayor peso las causas crónicas que las agudas. Las causas crónicas representan aproximadamente el 60% y las causas agudas el 40%. Tanto para las causas crónicas como agudas, la relación hombre/mujer es aproximadamente de 3:1. Las enfermedades del sistema digestivo suponen alrededor del 39-40% de toda la mortalidad. Los accidente no intencionales suponen entre un 28-29% de la mortalidad atribuible al alcohol. Los accidentes intencionales supusieron la tercera causa más importante de mortalidad durante los seis años del estudio oscilando entre un 10,37% de 1999 y el 12,86% en 2004. En cuarto lugar, la mortalidad por enfermedades del sistema cardiovascular supuso en esos seis años el 9-11% de todas las muertes. La cirrosis es la causa que contribuye con el mayor número de fallecimientos. El número de defunciones por cirrosis 2 alcohólica podemos estimarlo a partir de los datos de INE referidos a Defunciones según causa de muerte. Existe una categoría de “cirrosis hepática alcohólica”, que es el 100% atribuible al alcohol, y otra categoría llamada “otras cirrosis” (que engloba varios códigos de la CIE-10), y de la que se estima que es un 40% atribuible al alcohol. Tras analizar las defunciones correspondientes al año 2010, se observa que 4017 muertes corresponden a la categoría “otras cirrosis”, por lo que 1607 podrían atribuirse al alcohol aplicando el razonamiento anterior. A esas muertes habría que sumar las 951 debidas a “cirrosis alcohólica”. Podríamos estimar, que durante el año 2010, se produjeron 2558 muertes por cirrosis secundaria al alcohol. Respecto al total de muertes por cirrosis hepática, las debidas al consumo de alcohol, representan un 51,4%. Explicado de otra manera, 1 de cada 2 muertes por cirrosis, fue debida al alcohol. El consumo de alcohol, también aumenta el riesgo de muerte por neoplasias malignas, enfermedades gastrointestinales, metabólicas y endocrinas, enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, miocardiopatía alcohólica y arritimias) y lesiones, intencionales y no intencionales. Los trastornos neurológicos como la neuropatía alcohólica y la demencia alcohólica, no son infrecuentes. En España, se estima que hay dos millones de personas que realizan un consumo de riesgo de alcohol, es decir un 7,4% de la población, de los que un 0,3% son posibles dependientes4. En los últimos años se observa una tendencia ascendente de las borracheras y los episodios de consumo intensivo de alcohol, de ahí la importancia del tema. A menudo el consumo de riesgo pasa desapercibido, y los profesionales sanitarios, nos encontramos en una situación privilegiada para producir cambios. La Organización Mundial de la Salud, estima que la intervención breve desde atención primaria sobre el consumo de alcohol evita enfermedades y muertes prematuras siendo la intervención sanitaria más costo efectiva solo por detrás de la intervención sobre el consumo de tabaco. Las tres actividades principales para abordar los problemas relacionados con el alcohol en las consultas de atención primaria son tres: identificar a los pacientes que pueden tener un problema relacionado con el alcohol (cribado), intervenir sobre ellos (intervención breve) y derivar activamente a los que necesitan ayuda más especializada5. El AUDIT fue desarrollado para detectar el consumo excesivo de alcohol y en particular, para ayudar a los clínicos a identificar a aquellas personas que podrían beneficiarse de la reducción o abandono del consumo. La mayoría de bebedores excesivos no están diagnosticados; y a menudo, éstos, presentan síntomas o problemas que normalmente no se relacionan con el consumo de alcohol. El AUDIT ayudará al clínico a identificar si la persona presenta un consumo de riesgo, consumo perjudicial o dependencia de alcohol. El consumo de riesgo es un patrón de consumo de alcohol que aumenta el riesgo de consecuencias adversas para el bebedor o para los demás. Los patrones de consumo de riesgo son importantes para la salud pública a pesar de que el individuo no haya experimentado ningún trastorno. El consumo perjudicial se refiere a aquel que conlleva consecuencias para la salud física y mental, aunque algunos también incluyen las consecuencias sociales entre los 3 daños causados por el alcohol. La dependencia es un conjunto de fenómenos conductuales, cognitivos y fisiológicos que pueden aparecer después del consumo repetido de alcohol, lo que puede conducir al aumento de la tolerancia al alcohol y abstinencia física cuando el consumo se interrumpe. Una vez que se ha desarrollado la dependencia, el abandono de consumo de alcohol es más difícil y a menudo requiere tratamiento especializado. Aunque no todos los bebedores de riesgo llegan a ser dependientes, nadie desarrolla dependencia sin haber mantenido durante algún tiempo un consumo de riesgo de alcohol. El test AUDIT comprende 10 preguntas sobre consumo reciente, síntomas de la dependencia y problemas relacionados con el alcohol. Es barato, rápido y flexible, es consistente con las definiciones de dependencia y de consumo perjudicial de alcohol, y se centra en el consumo reciente de alcohol. El AUDIT, se ha utilizado con éxito en diversos ámbitos: atención primaria de salud6, urgencias7, drogodependientes, desempleados8, estudiantes universitarios, pacientes mayores hospitalizados, y en personas con niveles bajos de renta. Asimismo, el AUDIT ha sido estudiado en una grana variedad de países y culturas9, lo cual hace pensar que ha cumplido la promesa de ser un instrumento internacional de cribado. A pesar de que su validez en mujeres es menor10, el AUDIT se puede utilizar en ambos géneros. El efecto de la edad no se ha estudiado sistemáticamente, pero un estudio11 encontró una menor sensibilidad y mayor especificad para pacientes mayores de 65 años. En relación con otros instrumentos de cribado, el AUDIT ha mostrado en todos los casos un rendimiento igual o superior. Bohn et al12, encontraron una alta correlación entre el AUDIT y el MAST (r=0,88) y Hays et al. Encontraron también una elevada correlación (0,78) entre el AUDIT y el CAGE en pacientes de consulta externa. Asimismo, en otro estudio, el test AUDIT se mostró más sensible que el CAGE para la detección de consumo excesivo de alcohol y algo menos sensible, pero más específico que aquél para la detección de abuso o dependencia de alcohol13. Dos trabajos, han estudiado la relación del AUDIT con la futura aparición de problemas. Clausen y Asland encontraron un mayor riesgo de continuar desempleados en trabajadores en paro con AUDIT superior a 814. En el estudio de Conigrave et al, los resultados, los resultados del AUDIT predijeron tanto la futura aparición de patología orgánica y social relacionadas con el alcohol, como la utilización de recursos sanitarios15. La fiabilidad del AUDIT ha sido evaluada por diversos autores. Los resultados indican una alta consistencia interna, lo que sugiere que el AUDIT es un instrumento fiable16. El AUDIT- C (versión corta del test AUDIT) incluye, las tres preguntas sobre consumo de alcohol del AUDIT. Bush et al evaluaron el AUDIT-C en la población masculina, y aunque obtuvo mejores resultados que el AUDIT y el CAGE en la identificación de bebedores de riesgo, este estudio se limitó a varones y las entrevistas fueron telefónicas, lo cual puede haber inducido un sesgo en los resultados17. Gordon et al, usaron el AUDIT-C para identificar a bebedores de riesgo en una amplia selección de pacientes de atención primaria; donde la versión corta del AUDIT (AUDIT-C), se mostró igual de 4 efectivo18. En una revisión realizada por Fiellin et all, el AUDIT - C ha mostrado una sensibilidad del 54 al 98% y una especificidad entre el 57 y el 63%19. En el estudio de validación español, se comparó el AUDIT- C con el AUDIT en pacientes con diagnóstico de consumo de riesgo realizado por médicos de atención primaria20. Las correlaciones entre los resultados del AUDIT-C, AUDIT y el consumo alcohólico medido en unidades de bebida estándar fueron positivas y muy significativas. El AUDIT- C y el AUDIT mostraron sensibilidades y especificidades similares en la detección de bebedores de riesgo. En un estudio, llevado a cabo en la población general estadounidense, el rendimiento del AUDIT-C se mostró similar a los anteriores21. El AUDIT- C, por tanto, ha demostrado ser un instrumento de validez para atención primaria. En esta línea, podemos decir que los Servicios de Urgencias (SU) se encuentran en una posición privilegiada para identificar e intervenir sobre individuos con consumo de riesgo o que ya han desarrollado problemas relacionados con el alcohol pues se encuentran en un momento receptivo tras el evento impactante. Aunque disponemos de menos estudios, en una revisión, se puso de manifiesto el buen resultado de la intervención breve de estos pacientes, con una reducción del consumo no siempre significativa frente al grupo control, y una reducción significativa de los problemas relacionados con el alcohol22. Sin embargo, la identificación precoz e intervención breve siguen siendo una asignatura pendiente en los SU de todo el mundo. Aunque la relación causal entre alcohol y lesión no ha sido siempre homogénea en los diversos estudios realizados en los SU, el consumo antes del accidente y los problemas relacionados con el alcohol continúan siendo elevados entre los pacientes traumáticos y no traumáticos. Sin embargo, el nivel estimado de alcoholemia en el momento de la admisión del paciente en urgencias, no sirve para identificar a la mayoría de bebedores excesivos a aquellos con trastornos por uso de alcohol. Un estudio puso de manifiesto que, mientras dos tercios de los pacientes traumáticos con alcoholemia positiva cumplían criterios diagnósticos estándar de adicción al alcohol, casi la mitad de los pacientes con alcoholemia negativa cumplían asimismo criterios diagnósticos23; otro estudio encontró que la alcoholemia positiva identificaba sólo al 20% de los individuos con trastornos actuales por uso de alcohol24. A pesar del escaso rendimiento del nivel de alcoholemia para pronosticar clínicamente la presencia de un consumo perjudicial o de una adicción al alcohol en el marco de los servicios de urgencias, hasta hace muy poco apenas se ha investigado el rendimiento de los instrumentos de cribado que deberían considerarse especialmente adecuados para emplear en dicho entorno, por su brevedad, sencillez y puntuación. Se considera que los SU, a pesar de las dificultades debidas sobre todo a la presión asistencial, están en una posición clave para identificar y aplicar una intervención breve oportunista a bebedores con consumo de riesgo o perjudicial, la mayor parte de los cuales, no han recibido consejo25. Por intervención breve se entiende una intervención, de duración limitada en el 5 tiempo que, que tiene como objetivo, promover un cambio en una conducta de riesgo previamente identificada. Comprende evolución, consejo y cierto seguimiento. Los destinatarios principales, van a ser bebedores con un consumo perjudicial o de riesgo. En diversos estudios26 27, se ha demostrado que la intervención breve en el entorno de urgencias, suele obtener una reducción significativa del consumo con respecto a los valores basales, especialmente a los tres meses. De ahí, la importancia de encontrar con test breve, sencillo y de fácil aplicación, que consiga detectar aquellos pacientes en situación de riesgo de consumo perjudicial de alcohol. Otro estudio controlado realizado en urgencias28, demostró que la intervención breve resultó útil en pacientes que sufrieron un accidente de tráfico, durante un año de seguimiento. En esta línea, en otro trabajo, el AUDIT-C mostró su utilidad en pacientes de urgencias traumatológicas en un hospital de Barcelona29. Asimismo, otro estudio realizado en cuatro hospitales de Tailandia, el AUDIT mostró ser un instrumento válido para detectar situaciones de riesgo perjudicial de consumo de alcohol30. El objetivo de nuestro estudio, por tanto, y dada la relevancia del tema, se va a centrar en estimar la prevalencia de consumidores perjudiciales de alcohol, a través de un instrumento breve y sencillo, de probada validez (test AUDIT-C) en aquellos pacientes que son atendidos en el servicio de Urgencias del Hospital Clínico de Zaragoza, y su posible relación con ciertas variables sociodemográficas como sexo, edad, nivel de estudios, ocupación laboral, estado civil y diagnóstico al alta. Como ya se ha reflejado en párrafos anteriores, se estima que la prevalencia en la población general en España, de personas en riesgo de realizar un consumo perjudicial de alcohol se encuentra en torno al 7,4%, pero apenas hay estudios realizados en el servicio de Urgencias sobre prevalencia, con lo cual queda justificado la pertinencia de nuestro estudio. MATERIAL Y MÉTODO Se trata de un estudio descriptivo transversal. Se ha utilizado un cuestionario que incluía el test de AUDIT-C, versión reducida del AUDIT de 10 item, que incluye las tres primeras preguntas del AUDIT sobre consumo de alcohol. .El test de AUDIT se considero positivo para consumo de riesgo de alcohol si la puntuación era igual a o superior a 5 en varones y a 4 en mujeres, ya que resultó ser el mejor punto de corte en numerosos estudios, entre ellos, el estudio de Gual20, que estableció ese punto de corte con una sensibilidad del 92,4% y especificidad del 74,3% en el caso de los hombres; y con una sensibilidad del 90,9% y especificidad del 68,4% en el caso de las mujeres21. Como estudio piloto, se encuestaron a 211 usuarios de 18 a 65 años que acudieron a urgencias del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza en los meses de Mayo, Junio y Julio de 2012. El estudio se realizó tras consentimiento informado verbal del paciente. Las encuestas se recogieron de forma aleatoria en el área de clasificación y previamente a que los pacientes fueran remitidos a las distintas áreas (atención médica, cirugía, traumatología, 6 oftalmología, ginecología) un solo día a la semana durante 12 semanas, excluyéndose la noche y los fines de semana. Se excluyeron a pacientes en situación grave, emergencias vitales, personas con alteración del nivel de consciencia al ingreso, sospecha de intoxicación etílica aguda, pacientes con algún grado de psicoticismo, así como pacientes con dificultades idiomáticas. Las variables del estudio han sido: edad, sexo, nivel de estudios, estado civil, ocupación, diagnostico en el Servicio de Urgencias y decisión de ingreso. La edad se recodificó en tres grupos (18-34; 35-49 y 50-65). El nivel de estudios se recodificó como bajo (sin estudios, primarios y graduado escolar); medio (bachiller, grado medio/FP) y alto (grado superior, Universitario). El Estado civil se recodificó en casados y no casados (soltero, viudo divorciado, separado). En cuanto a la ocupación, se tuvo en cuenta la variable parado frente a no parado (ama de casa, jubilado, estudiante, activo). Se planteó asimismo, si los profesionales dedicados a la hostelería o al transporte, tienen más riesgo de un consumo perjudicial de alcohol. En el diagnostico se consideró específicamente la presencia de traumatismos. El resto de diagnósticos médicos incluían: enfermedades endocrinas, trastornos mentales no psicóticos, enfermedades oculares, auditivas, del sistema circulatorio, respiratorio, enfermedades del aparato digestivo, enfermedades dermatológicas, del sistema osteomuscular no traumáticas, enfermedades hematológicas y del aparato genitourinario. Se hizo un análisis bivariante. Las variables cuantitativas se describieron empleando las medias y las desviaciones estándar y para las cualitativas se empelaron las proporciones. Para la comparación de proporciones se utilizo la prueba de chi cuadrado y cuando no se cumplió el supuesto de normalidad o el de homogeneidad de varianzas se utilizo la corrección de Yates. Para la comparación de la media de edad se utilizo la t de Student. Para el análisis estadístico se utilizó el programa STATA versión 11. RESULTADOS Se encuestaron un total de 211 individuos d ellos cuales el 53,1% eran varones y el 46,9% mujeres. La media de edad fue de 38,4 años con una Desviación Estándar de 12,9. El 45,5% tenían de 18 a 34 años, el 29,9% tenia de 35 a 49 años y el 24,6% tenia de 50 a 65 años. El 19% estaba en situación de desempleo. El 50,2% tenían estudios básicos, el 28,4% medios y el 21,4% tenia estudios superiores. El 21,8% de los encuestados tenían un test de AUDIT positivo. La media de edad de los que tenían test positivo fue de 37,04 (DS: 13,7) mientas que la de los que lo tenían negativo fue de 38,7 (DS: 12,7) con un nivel de significación de p=0,26. En la tabla 1 (Anexo) se presenta la relación del test de AUDIT con las distintas variables estudiadas. Se encontró asociación estadística entre consumo de riesgo de alcohol y ser varón (p=0,02), no casado (p=0,03) y con diagnostico de traumatismo (p=0,01); (Figuras 1,2 y 3 en Anexo). . No se 7 encontró relación con edad, nivel de estudios y ocupación. Tampoco se encontró relación con dedicación a hostelería y transporte si bien el tamaño muestral era demasiado limitado para poder asegurarlo. DISCUSIÓN El consumo de riesgo de alcohol es un hecho frecuente entre los pacientes que acuden a servicio de urgencias y que a menudo puede pasar desapercibido. El AUDIT no sirve para detectar consumos agudos pero sí prácticas de consumo de riesgo que pueden dar problemas de salud y resultar perjudiciales a medio y largo plazo. Uno de cada 5 pacientes que acude a urgencias presentan un test de AUDIT positivo lo que supone una frecuencia 3 veces mayor a la observada en población general española que es del 7,4% según los estudios de Plan Nacional de Drogas4. No obstante, este estudio presenta limitaciones. El tamaño muestral es modesto por tratarse de un estudio piloto que puede servir para diseñar uno más amplio y con más variables. El tamaño pequeño muestral reduce las posibilidades de desagregar datos por subgrupos. Sin embargo las principales conclusiones encontradas son congruentes con los datos publicados y las conclusiones tienen cierta consistencia. Los pacientes con mayor probabilidad de tener un consumo de riesgo son los varones, con estado civil distinto a casado y que acuden por un traumatismo. Los varones tiene un consumo de riesgo de alcohol en una proporción que suele doblar al de las mujeres salvo en el grupo de edad mas joven. En general en población adulta española la situación es similar a la observada en este estudio. El hecho de que las encuestas fueran tomadas durante el día, excluyéndose la noche y el fin de semana, es porque es sabido que las personas que son atendidas en este momento, tienen una mayor prevalencia de problemas relacionados con el alcohol31. Un estudio realizado en Tailandia en el Servicio de Urgencias, con metodología similar, detecto una prevalencia de AUDIT-C positivo del 32% en una muestra de 352 pacientes30. En un estudio Australiano también realizado en urgencias, la prevalencia de consumo perjudicial de alcohol, detectado por otros procedimientos diagnósticos, rondaba el 25% en hombres y el 9% en mujeres25. En este estudio además, cabe destacar además, que el 52% de los hombres que acudía por un traumatismo, y un 28% en mujeres, presentaba un consumo perjudicial de alcohol. También es un tema ya descrito que el estado civil casado tiene un cierto efecto protector en el abuso de alcohol, con excepciones por supuesto. En general, los solteros tienden a abusar mas de alcohol, tabaco y otras drogas que las personas en situación familiar estable, tal y como se refleja en un estudio reciente de 201032, que tenía por objetivo determinar los factores de riesgo predictores de mortalidad durante un periodo de seguimiento de dos años, seleccionando para ello una amplia muestra de atención primaria, en donde se utilizó el test AUDIT-C como detector de los riesgos relacionados con el alcohol. Es normal que las responsabilidades familiares (pareja, hijos, et) 8 limiten el abuso de alcohol. En este estudio, además, se obtuvieron resultados relevantes en cuanto a que el consumo de riesgo en el sexo femenino, puede ser más peligroso, y conllevar más morbimortalidad, con lo que este grupo podría beneficiarse todavía más de una detección precoz, tal y como se afirma en otro estudio realizado en urgencias33. En esta línea, en otro estudio realizado en la población general en Wisconsin, la prevalencia resultó del 25%, pero aquí si que encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al grupo de edad, donde en el rango de 18-29 años, el AUDIT-C resultó positivo en el 40% de los casos34. Al igual que en nuestro estudio, el sexo masculino mostró una asociación al consumo perjudicial de alcohol, así como el hecho de ser soltero y también el hecho de no tener niños a su cargo. En el ya mencionado estudio realizado en un Hospital de Barcelona, la prevalencia de AUDIT-C positivo fue del 35%. Aunque con una cierta limitación, ya que en principio estaba dirigido a pacientes víctimas de un accidente de tráfico que entran al servicio de urgencias con una alcoholemia positiva, con lo que la muestra no es del todo representativa de la población que suele frecuentar este servicio29. También otra limitación, supuso el bajo número de mujeres. En cuanto a los traumatismos, también es un hecho descrito la asociación entre traumatismo y abuso de alcohol. Es esencialmente sospechoso el traumatismo costal en personas que acuden a urgencias presentando intoxicación más o menos aguda por alcohol. Algunos autores señalan que el traumatismo costal es un indicador muy certero de abuso de alcohol pero también parece ocurrir con los traumatismos en general tal como observamos en este estudio y en otros35 36.En otro estudio estadounidense, realizado en una muestra de 408 pacientes atendidos en urgencias odontológicas, a consecuencia del importante factor etiológico del alcohol en el cáncer oral, el 25% de los pacientes mostró un AUDIT-C positivo37. La efectividad de las intervenciones breves ha sido sobradamente demostrada en atención primaria de salud. En el entorno de urgencias, la dificultad de reunir muestras suficientes de pacientes cribados y las elevadas pérdidas para el seguimiento plantean problemas metodológicos38. En cuanto al paciente, suele aceptar bien el cribado y la intervención39, especialmente si se trata de bebedores de riesgo, habiéndose comprobado una relación directa entre el nivel de consumo y la aceptación del consejo. Por lo que respecta a la plantilla de los SU, la falta de conciencia sobre la prevención y el temor a las implicaciones legales, sobre todo en el caso de agresiones o accidentes de tráfico, restan colaboración al personal de urgencias. Además, los médicos y enfermeras de los SU carecen de una falta de entrenamiento en técnicas de intervención. Por tanto, nos queda un largo camino de concienciación y motivación sobre la rentabilidad de intervenir en prevención, interviniendo sobre situaciones de riesgo o problemas subyacentes cuya resolución reduciría a medio plazo, la afluencia a los SU. 9 13. Epub 2012 May 9. 37 Miller PM, Rabéenle MC, Shealy AE, Thomas S. Alcohol screening in dental patients: the prevalence of hazardous drinking and patients´ attitudes about screening and advice. J Am Dent Assoc 2006 Dec; 137 (12): 1692-8. 38 Dill PL, Wells- Parker E, & Soderstrom CA. The emergency care setting for screening and intervention for alcohol use problems among injured and high-risk drivers: a review. Traffic Inj Prev, 5: 278-291. 39 Rodriguez- Martos A, Santamariña E, Torralba L, Escayola M, Martí J & Plasencia A. Efectividad a corto plazo de las intervenciones breves sobre lesionados de tráfico con alcoholemia positiva. Gaceta Sanitaria, 19: 45-49.