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1 TRABAJO DE FIN DE MASTER. INTRODUCCIÓN A LA INVESTIGACIÓN EN MEDICINA. FACULTAD DE MEDICINA.UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA SEPTIEMBRE 2012 Autora: Lara María Calvo Pérez Director: Jose Ramón Ara Callizo 2 ÍNDICE INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………..3 HIPÓTESIS……………………………………………………………………………….14 OBJETIVOS………………………………………………………………………………14 MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………..……………………...15 RESULTADOS…………………………………………………………………………..25 DISCUSIÓN……………………………………………………..……………………...57 CONCLUSIÓN………………………………………………………………………….60 BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………………61 ANEXOS………………………………………………………………………………….63 AGRADECIMIENTOS………………………………………………………………..68 3 INTRODUCCIÓN CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO La segunda edición de la “Clasificación Internacional de las Cefaleas”, elaborada por la International Headache Society (IHS, 2004), incluye la neuralgia del trigémino entre las llamadas “Neuralgias craneales y causas centrales de origen facial”. Dentro de la neuralgia del trigémino podemos distinguir entre: Neuralgia del trigémino clásica y neuralgia de trigémino sintomática. La cefalea trigeminal clásica se define por trastorno unilateral caracterizado por dolor como descarga eléctrica, de aparición y desaparición bruscos, localizado en una o más áreas del nervio trigémino. El dolor es desencadenado por un estímulo trivial como lavarse los dientes, afeitarse, fumar, hablar… (factores trigger). Pequeñas áreas en el surco nasolabial y/o en el mentón pueden ser particularmente susceptibles de la precipitación del dolor (áreas trigger). El dolor normalmente remite durante periodos variables. Los criterios diagnósticos de la neuralgia del trigémino clásica son: 1) Ataques paroxísticos de dolor que duran de una fracción de segundo a 2 minutos, afectando a una o más ramas del V par craneal y el cumplimiento de los criterios 2 y 3. 2) Dolor con al menos una de las siguientes características: 2.a) intenso, penetrante, superficial o lancinante. 2.b) precipitado en áreas trigger o factores trigger. 3) Los ataques son estereotipados en cada paciente. 4) No hay déficit neurológico clínicamente evidente. 5) No es atribuido a ninguna otra causa (1). La cefalea del trigémino sintomática es indistinguible clínicamente de la forma clásica, pero la primera es causada por una lesión estructural que no sea una compresión vascular. Los criterios diagnósticos son: Los mismos criterios 1), 2) y 3) que la forma clásica. 4 4) Objetivar una lesión causal, que no sea una compresión vascular, por pruebas especiales o exploración de fosa posterior. Además en la neuralgia del trigémino sintomática se demuestra que hay un dolor de fondo más continuo, a diferencia de la neuralgia del trigémino clásica (2). Diferencia clínica de la neuralgia trigeminal típica y atípica 1. Neuralgia trigeminal clásica o típica 2. Neuralgia trigeminal sintomática o atípica • Mayor localización y radiación en la región del nervio trigémino intra o extra oral. • Puede tener localización intra y extra oral en el trayecto del nervio trigémino. • Episodios de dolor con duración de segundos a minutos • Ataques paroxísticos de segundos a minutos. • Periodos refractarios y periodos prolongados sin dolor. • Dolor de fondo más continuo. • Dolor repentino, disparado, moderado a severo. • Menos probable que tenga una completa remisión del dolor. • Provocado por factores como hablar, comer, cepillarse los dientes. • El dolor provocado es claro, pero el tipo de dolor continuo no es claramente provocado. • Zonas gatillo discretas. • Puede tener pocas áreas gatillo. Tomado del original Zakrzewska JM, et al. Clinical Journal of Pain 2002, Vol. 18; (1): p. 14-2 PATOGÉNESIS Y ETIOLOGÍA La hipótesis más aceptada sobre la patogenia de la neuralgia del trigémino es la descrita por Devor et al (3). Según su hipótesis, se produce anomalías en las neuronas aferentes del la raíz del nervio trigémino o en el ganglio. La lesión produce una hiperexcitabilidad de los axones, dando lugar a descargas de dolor paroxístico. Los cirujanos han demostrado que, en el punto de entrada del nervio trigémino en el tronco cerebral (zona de entrada de la raíz), existe en la mayoría de los casos una 5 compresión del nervio, generalmente causada por estructuras vasculares (figura 1). Los estudios de microscopía electrónica sobre nervios del trigémino en esta área han mostrado evidencia de desmielinización y remielinización. Estas neuronas parcialmente lesionadas se convierten entonces en hiperexcitables y se va producir un fenómeno conocido como “after discharge ", donde un estímulo externo se va a extender más de la duración del estímulo. A continuación, se pueden también reclutar neuronas adicionales vecinas, dando lugar a una acumulación rápida de actividad eléctrica, lo que resulta en una explosión paroxística de dolor. Se produce además una transmisión efáptica, que conduce a la amplificación adicional. Esto es posible porque se ha producido una alteración en el aislamiento y las fibras se encuentran en estrecho contacto unas con otras. De forma característica, los ataques de dolor en la neuralgia del trigémino son rápidos, y Devor et al intenta explicar el mecanismo de tope debido a hiperpolarización post-ráfaga, que es producido a la afluencia de los iones de potasio en los canales, haciendo que el nervio se vuelva refractario a más excitación. . No obstante, la teoría de la compresión vascular no ha sido aceptada por todos (4). Respecto a la etiología, la neuralgia del trigémino es probablemente una patología de origen multifactorial. La esclerosis múltiple se acompaña de neuralgia del trigémino en 1 al 8% de los pacientes y en estos casos suele ser de presentación temprana y bilateral. Los tumores epidermoides y meningiomas del ángulo pontocerebeloso, tumores que involucran al seno cavernoso, adenomas de hipófisis, neurinomas del acústico y del V par craneal y otras lesiones locales se han relacionado con algunos casos de neuralgia del trigémino sintomática. Se puede incluso en asociación con lesiones neoplásicas contralaterales, o como manifestación de la neurocisticercosis o de una fístula arteriovenosa del cavum de Meckel. Menos frecuente es su asociación con amiloidosis, sífilis, enfermedad de Paget y pseudotumor cerebro (5). 6 Figura 1: MRI showing neurovascular compression of right trigeminal nerve. EPIDEMIOLOGIA Constituye el 89% de todas las algias faciales, correspondiendo el 10,5% a neuralgias sintomáticas. El factor epidemiológico más notable está representado por la edad, ya que más de las 3/4 partes de los enfermos tienen más de 50 años. La predominancia femenina es de 3:2, estando el lado derecho de la cara más afectado que el izquierdo. Su frecuencia en la población es de 4/100.000 habitantes/año, existiendo raras observaciones familiares. Son factores de riesgo aunque no concluyentes, la raza, el alcohol y el tabaco. Las formas juveniles en principio, deben ser tenidas por sospechosas de neuralgias sintomáticas, especialmente de cuadros tumorales y enfermedades desmielinizantes. En muchas ocasiones, la asociación neuralgia de trigémino-esclerosis en placas, aparece cuando la esclerosis múltiple está avanzada (1- 2% y generalmente bilateral) (6). 7 DISCAPACIDAD Y GASTO SOCIO-ECONÓMICO POR LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO La neuralgia del trigémino está considerada una de las patologías más dolorosas observadas en Medicina y se acompaña de una gran limitación en la calidad de vida de los pacientes. El dolor crónico es una de las principales causas de malestar físico y psicológico. Las tasas de depresión en pacientes con dolor facial son superiores y causan importante sufrimiento y ansiedad (7). La carga económica que involucra la discapacidad por dolor, las múltiples consultas a distintos especialistas y los diversos tratamientos efectuados, las dificultades en las relaciones interpersonales que sufre el entorno del paciente y el empeoramiento de la salud asociado a un mayor sufrimiento, hacen que el dolor crónico se haya convertido en un serio problema para la salud pública. En los últimos años se ha producido un espectacular progreso en el tratamiento del dolor crónico y la medicina del dolor ha emergido como nueva subespecialidad a la que contribuyen múltiples profesionales y especialidades médicas (8). TRATAMIENTO DE LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Como tratamiento médico, el fármaco de elección es la carbamazepina, produciendo alivio completo o aceptable en el 69% de los casos. Con el uso prolongado, la respuesta terapéutica disminuye en un 50% a pesar del incremento progresivo de la dosis administrada. Si se toleran, se pauta 600 u 800 mg/día. Entre sus efectos secundarios se encuentra la somnolencia y la intolerancia gastrointestinal (las cuales se minimizan comenzando con dosis mínimas y aumentando éstas de manera lenta y progresiva); en muchos casos aparece una leucopenia relativa que normalmente no obliga a la retirada del fármaco; también puede aparecer diplopia transitoria, ataxia y otros. En pacientes refractarios a la carbamazepina puede ser útil la oxcarbazepina, derivado estructural de aquélla aunque con menores efectos secundarios. El baclofeno es de 2ª elección. Puede ser más efectivo si se administra junto a dosis bajas de carbamazepina. Posiblemente es teratogénico. Se debe evitar su retirada brusca ya que si no, puede 8 causar alucinaciones y crisis convulsivas. El pimozide es un antipsicótico empleado principalmente en el síndrome de Gilles de la Tourette. No es un fármaco de primera línea en la neuralgia del trigémino. Puede ser útil en pacientes que no toleran la carbamazepina. Prolonga el intervalo QT, por lo que no está indicado en el síndrome congénito de QT largo ni con otros fármacos que alarguen dicho intervalo. La fenitoína puede ser útil vía intravenosa en pacientes que tienen tanto dolor que son incapaces de tomar la carbamazepina vía oral. La capsaicina 1 g aplicado tres veces al día durante varios días produjo remisión de los síntomas en 10 de 12 pacientes en un estudio; 4 de estos 10 recayeron en menos de 5 meses pero permanecieron sin dolor durante el resto del año de seguimiento del estudio después de una segunda aplicación del fármaco. El clonazepam es útil en el 25% de los casos. La amitriptilina es un fármaco de gran interés al combinar sus propiedades analgésicas frente a dolores por deaferentización junto con las propias antidepresivas. Otros fármacos como los anticomiciales (gabapentina, lamotrigina…) se ha utilizan en la neuralgia del trigémino aprovechando sus propiedades frente a los dolores neuropáticos. Entre de las opciones quirúrgicas de las que disponemos, está la termocoagulación por radiofrecuencia del ganglio de Gasser, la rizotomía retroglaseriana con glicerol, la microcompresión percutánea del ganglio de Gasser, la descompresión microvascular, tractotomía bulbar trigeminal, existiendo otras técnicas que están ya en desuso (9, 10). TOXINA BOTULÍNICA TIPO A. GENERALIDADES. Las neurotoxinas botulínicas son proteínas sintetizadas por Clostridium botulinum, bacteria anaerobia gramnegativa (o grampositiva en cultivos jóvenes). Esta bacteria se encuentra comúnmente en el agua y la tierra, es relativamente inocua a menos que sea ingerida en grandes cantidades. Se han identificado 7 neurotoxinas serológicamente distintas: A, B, C, D, E, F y G, de las cuales dos están comercialmente disponibles (A y B). Todas las toxinas botulínicas con complejos moleculares con un tamaño que varía de 300 a 900 kilodaltons (kD), el cual se basa en la cadena clostridial: para los serotipos E 9 y F el complejo es el más corto (300 kD), para los tipos B, C¹, y D, es intermedio 500 kD, la neurotoxina A forma complejos más largo de 900 kD. El complejo comprende una neurotoxina de 150 kD y proteínas no tóxicas, con o sin hemaglutininas, las cuales ayudan a estabilizar y a proteger la neurotoxina de la degradación. La molécula de neurotoxina de 150 kD es una cadena sencilla con poca actividad farmacológica, hasta que ésta es dividida por proteasas endógenas, formando dos fragmentos polipeptídicos: una cadena pesada de 100 kD y una cadena ligera de 50 kD. Los serotipos varían en la medida que son separados y activados. Por ejemplo la toxina botulínica tipo A se divide por proteasas endógenas en un 95%, lo cual justifica su efecto terapéutico. MECANISMO DE ACCIÓN La toxina botulínica A tiene alta afinidad por la unión neuromuscular, en donde las terminaciones nerviosas motoras contienen las vesículas de acetilcolina, las cuales se encuentran en contacto muy cercano con la fibra muscular. En circunstancias normales, las vesículas de acetilcolina se unen con la membrana celular y liberan su contenido hacia el espacio sináptico, a través de un proceso calcio-dependiente conocido como exocitosis. La contracción muscular se lleva a cabo cuando la acetilcolina atraviesa el espacio sináptico y se une a los receptores de las células musculares. Para que se facilite este acoplamiento entre la membrana celular y las vesículas de acetilcolina existen unos complejos de proteínas esenciales para la fusión de las membranas conocidos como SNARE (Soluble N-ethylmaleimide-sensitive factor Attachment Protein Receptor), los cuales incluyen: a) Proteínas vesiculares: VAMP (vesicle-associated membrana protein) o sinaptobrevina. b) Proteínas de la membrana presináptica: SNAP-25 (synaptosome-associated protein of 25 kD). c) Sintaxina. Estas proteínas fueron identificadas como dianas de la actividad de la Zn²+ proteasa. Los serotipos A, E y C1 tienen afinidad por la proteína SNAP-25 de membrana, los tipos B, D, F y G por la proteína VAMP y el serotipo C1 también por la sintaxina. 16 Criterios de exclusión: -Presentar cualquier otro tipo de cefalea primaria o neuralgia craneal distinta a la neuralgia del trigémino, es decir, no cumplir los criterios diagnósticos clásico de neuralgia del trigémino según la clasificación IHS del 2004. -Tener un buen control del dolor con disminución de la intensidad del dolor y de la frecuencia de ataques con el tratamiento médico prescrito. -Haber recibido tratamiento neuroquirúrgico para la neuralgia del trigémino. Todos los sujetos fueron informados por escrito y firmaron el consentimiento informado (Anexo 1 y anexo 2. AMBITO: La Rioja es una Comunidad Uniprovincial que cuenta con una población de 322.955 (12) se encuentra situada en el Norte de España. En la Comunidad de La Rioja disponemos de 3 hospitales de patología aguda en la red pública y 1 en la red privada. Los hospitales de patología aguda son el Hospital San Pedro de Logroño que es un hospital terciario y el hospital de referencia para la Comunidad, que cubre a la población de La Rioja Alta y Logroño; también en Logroño existe otro hospital de agudos, el Hospital de La Rioja, que únicamente dispone de Paliativos, Geriatría y Psiquiatría EN crónicos. El tercer hospital de la red pública es el Hospital Fundación de Calahorra el cual atiende a la población de la Rioja Baja. Además existe el Hospital de Los Manzanos, localizado en Logroño, perteneciente a la Red Privada. Este estudio se centró en el estudio de los pacientes en seguimiento en consultas externas de Neurología del Hospital San Pedro (Hospital de referencia), y pacientes derivados de las consultas externas de Neurología del Hospital de Calahorra, debido a que en el Hospital de referencia es el único lugar de la comunidad donde existe una consulta para la infiltración de toxina botulínica. 17 PERIODO DEL ESTUDIO: Desde Enero de 2008 hasta Junio de 2012. FUENTE DE DATOS: Los datos registrados se han obtenido gracias a un listado de un cuaderno hecho a mano, con información recogida por el personal de enfermería de consultas externas de Neurología del Hospital San Pedro, que registraban a los pacientes que se infiltraban toxina botulínica por distintas patologías. De este listado, se han revisado las historias que habían sido registradas con el diagnóstico de Neuralgia del Trigémino. Por otro lado, se solicitó al Servicio de archivos del Hospital San Pedro un registro de todos aquellos procesos codificados como “Toxina” o “Toxina botulínica” desde enero de 2008 hasta Junio de 2012. De esta forma, obtuve todos los pacientes que se les había infiltrado toxina botulínica por cualquier patología desde 2008, ya que en nuestro Hospital poseemos un sistema informatizado desde 2004 por el que toda la historia es electrónica. Una vez obtenidos ambos listados lo que se hizo fue cruzar ambas bases para no perder ningún paciente. Además, los datos que no se obtuvieron mediante las historias clínicas de los pacientes, me puse en contacto telefónicamente con los sujetos del estudio, y se completaron los datos pertinentes. CONSIDERACIONES ÉTICAS: Los procedimientos utilizados para la realización de este estudio han seguido los principios éticos para las investigaciones medicas en seres humanos según se recoge en la Declaración de Helsinki adoptada en la 18a Asamblea de la Asociación Medica Mundial (AMM) (Helsinki, Finlandia, Junio 1964), en la ultima versión revisada en la 59a Asamblea General (Seul, Corea del Sur, Octubre 2008). Todos los sujetos fueron informados del estudio y dieron su consentimiento por escrito (Anexo 1 y anexo 2). 18 PROCEDIMENTOS E INSTRUMENTAL: Los pacientes fueron informados de la posibilidad del tratamiento con toxina botulínica y se les entregó un consentimiento informado sobre el tratamiento con toxina botulínica (anexo 1) y otro consentimiento informado sobre el uso compasivo de medicamentos (anexo 2), que es el uso que hicimos en nuestro estudio de la toxina. Para empezar, se realizó una palpación manual buscando las áreas trigger, tanto de una o varias ramas de trigémino afectadas, según nos haya indicado el paciente. Se dibujó una rejilla de 10 mm de separación entre cada raya en el área trigger y en los distintos puntos dolorosos que nos haya indicado el paciente. La toxina que nos proporcionó el servicio de Farmacia del Hospital San Pedro es Xeomin. Se diluyó una ampolla de Xeomin, que contiene 100 U de toxina botulínica en 1 o 2 cc suero fisiológico. La técnica utilizada fue la inyección de una aguja subcutánea, entre 1-3 mm de profundidad, e infiltramos una cantidad de toxina botulínica que varía de 20- 75 U, en los distintos puntos trazados con la rejilla con una separación de 10 mm entre cada punto situados en las áreas trigger. En el caso de afectación de la 3ª rama del trigémino se infiltró, además de en área trigger, en el músculo masetero, donde la profundidad que alcanzamos fue alrededor de 5 mm. El paciente permaneció unos minutos en la consulta por la aparición de cualquier reacción alérgica cutánea o respiratoria. Si no había ninguna incidencia, el paciente se iba a su casa, con la posibilidad de llamar telefónicamente ante la aparición de cualquier efecto adverso. Consideramos que la toxina botulínica ha sido eficaz si obteníamos una disminución, antes de la toxina y tras el tratamiento con ella, de 3 o más puntos de la EAV, es decir, que disminuyera un tercio la intensidad del dolor que presentaba el paciente previamente a la toxina. Además consideraremos como buenos resultados en cuanto a eficacia de la toxina si se producía una disminución de un tercio en el número de ataques de dolor al día. VARIABLES DEL ESTUDIO: Las variables pueden ser cualitativas, que son aquellas que expresan diferentes características, cualidades o modalidad. Dentro de las cuales a su vez se pueden 19 diferenciar las nominales (cualidad que la persona posee o no posee) u ordinales (jerarquizables y ordenables). O pueden ser cuantitativas que son las que se expresan mediante cantidades numéricas, de nuevo se pueden subclasificar en discretas (cuando solo pueden tomar valores numéricos enteros) o continuas (escalas de razón). -Edad: Variable cuantitativa continúa. Se obtuvo de los datos demográficos del paciente por medio de la historia clínica. -Sexo: Variable cualitativa nominal dicotómica. Se obtuvo por la historia clínica. -Edad de inicio de la clínica: Variable cuantitativa continua. Se obtuvo mediante la información de las siguientes variables obtenidas de la historia clínica: edad actual del paciente, fecha actual y fecha de inicio de la clínica. Primero se recogió la fecha en la que el paciente refiere los primeros síntomas. Posteriormente se aplicó la siguiente fórmula: Edad inicio clínica: edad actual del paciente – (fecha actual – fecha de inicio de los síntomas). -Antecedentes personales destacables: Variable cualitativa nominal dicotómica. Se obtuvo la información de la historia clínica. Se recogerán aquellas patologías relacionadas con la etiología de la neuralgia del trigémino sintomática, como esclerosis múltiple, tumores, etc. Se analizará mediante “No”, en el caso que el paciente no presente ninguna patología relacionada con la etiología de la neuralgia; y “Si”, si el paciente padece alguna enfermedad causal de la neuralgia. -Presentación clínica: oRamas de trigémino afectas: Variable cualitativa nominal. Se definió la variable en función de qué rama del trigémino estuviera afectada: Primera rama o rama oftálmica (V1): Recoge la sensibilidad de conjuntiva, córnea, ojo, órbita, frente, etmoides y senos frontales. Segunda rama o rama maxilar (V2): Recoge la sensibilidad del maxilar superior, cavidad nasal, paladar y nasofaringe. 20 Tercera rama o rama mandibular (V3): Recoge la sensibilidad de la cavidad bucal, maxilar inferior, región mandibular y región mentoniana. oIntensidad del dolor: Variable cuantitativa discreta. Esta variable se va a analizar mediante la escala analógica visual (anexo 4). Esta escala se encuentra categorizada mediante números de 0 al 10, donde el cero es no presentar dolor y 10 es el máximo dolor. Esta escala esta validada en nuestro medio y se utilizan en los estudio para registrar la intensidad de dolor. Se obtuvo mediante encuesta telefónica al paciente. oFrecuencia de los ataques de dolor: Variable cuantitativa discreta. La frecuencia de los ataques hace referencia al número de crisis de dolor que presenta el paciente a lo largo de un día. Se han agrupado en 5 categorías en función de la frecuencia: Ninguno, Entre 1-5, Entre 6-10, Entre 11-30, Entre 31-50 y Más de 50. Se obtuvo mediante encuesta telefónica al paciente. oDesencadenantes o factores trigger: Variable cualitativa nominal. Se codificaron 6 categorías diferentes respecto a los factores trigger que suelen referir los pacientes con mas frecuencia: Hablar. Masticar. Comer. Beber. El roce o presión de alguna región facial Al afeitarse. -Exploración física: Variable cualitativa nominal dicotómica. La exploración física es la recogida de la historia clínica en el momento del diagnóstico de la enfermedad, siendo una exploración neurológica completa y detallada. Se ha categorizado en “Normal”, cuando la exploración neurológica completa no presenta ninguna alteración; y “Patológica”, cuando se registran alteraciones en la exploración neurológica del paciente. 21 -Hallazgos en neuroimagen: Variable cualitativa nominal dicotómica. La prueba de imagen utilizada en todos los casos fue la resonancia magnética nuclear cerebral, realizada a los pacientes en el momento del diagnóstico. Se obtuvo de la historia clínica. Se ha categorizado en “Normal”, cuando la prueba de resonancia magnética está informada sin alteraciones estructurales; y “Patológica”, cuando el radiólogo ha informado la prueba de imagen con la existencia de lesiones estructurales cerebrales. -Tratamiento médico utilizado: Variable cualitativa nominal. Esta información se obtuvo de la historia clínica. Se van a codificar en 4 categorías en función de cuántos fármacos estén tomando previamente al comienzo con la toxina botulínica. Las cuatro categorías son: oMonoterapia: El paciente está siendo tratado con un solo fármaco. Incluimos a pacientes en monoterapia como refractarios al tratamiento en aquellos casos que no puedan tomar más fármacos por intolerancia o efectos secundarios a los mismos. oBiterapia: El paciente sigue un tratamiento con dos fármacos. oPoliterapia con 3 fármacos: El paciente está tratado con 3 fármacos para controlar el dolor. oPoliterapia con más de 3 fármacos: El paciente toma más de 3 fármacos para controlar el dolor. -Número de las infiltraciones realizadas: Variable cuantitativa discreta. Hace referencia al número total de infiltraciones desde el comienzo de la clínica hasta Junio de 2012 que el paciente ha necesitado para el control del dolor. -Disminución del dolor con la primera infiltración de toxina: Variable cuantitativa discreta. Se medirá la disminución del dolor post-toxina botulínica con la escala analógica visual, la misma escala utilizada en la intensidad del dolor antes de comenzar con el tratamiento con toxina botulínica, para así poder comparar datos. Se obtuvo mediante encuesta telefónica al paciente. -Periodo de tiempo que tardó en comenzar a notar efecto analgésico tras la infiltración de la toxina: Variable cuantitativa continua. Se analiza en días, desde que se realiza la infiltración hasta que el paciente refiere que comienza a 22 notar efecto analgésico por el tratamiento con toxina. Se obtuvo mediante encuesta telefónica al paciente. -Frecuencia de los ataques de dolor tras la infiltración de toxina: Variable cuantitativa discreta. Se obtuvo mediante encuesta telefónica. Se pregunto cuantas crisis de dolor al día padece el paciente tras la infiltración de toxina botulínica. Se han agrupado en los mismos 5 grupos que se crearon para “Frecuencia de los ataques de dolor” antes de la toxina. -Duración del efecto analgésico de la toxina botulínica en la primera infiltración de toxina botulínica: Variable cuantitativa continua. Se analiza el resultado en meses, registrando cuánto tiempo ha estado el paciente libre de dolor o con disminución del mismo tras el comienzo del efecto terapéutico de la toxina hasta que reaparece el dolor. Se obtuvo mediante encuesta telefónica. -Disminución del dolor con la segunda infiltración de toxina: Variable cuantitativa discreta. Esta variable será medida mediante la escala analógica visual para la evolución del dolor, para comparar datos entre la intensidad del dolor previamente a la utilización de la toxina y tras la segunda infiltración de la misma. Se obtuvo mediante encuesta telefónica. -Duración del efecto analgésico de la toxina botulínica en la segunda infiltración de toxina botulínica: Variable cuantitativa continua. Se analiza el resultado en meses, registrando cuánto tiempo ha estado el paciente libre de dolor o con disminución del mismo tras el comienzo del efecto terapéutico de la toxina hasta que reaparece el dolor. Se obtuvo mediante encuesta telefónica. -Mejoría final tras la primera infiltración: Variable cuantitativa discreta. Se mide por la EAV, y la he calculado mediante la diferencia entre la intensidad del dolor antes de la toxina y la intensidad del dolor después de la toxina (esta variable corresponde a mejoría tras la primera infiltración). El resultado corresponde a cuánto ha disminuido la EAV tras el tratamiento con la toxina botulínica. Los datos los he obtenido mediante encuesta telefónica y posteriormente realicé la diferencia de estos datos. -Mejoría final tras la segunda infiltración: Variable cuantitativa discreta. Esta variable se ha calculado de la misma manera que la variable “Mejoría final tras la primera infiltración”, pero la intensidad previa al tratamiento con toxina se 23 comparó con la intensidad post-toxina tras la segunda infiltración. Se mide por la EAV y los datos se obtuvieron también por la encuesta telefónica y posteriormente se realizó la diferencia de estos datos. -Puntos infiltrados: Variable cuantitativa discreta. Los puntos infiltrados corresponden normalmente a áreas trigger, así como otras zonas faciales dolorosas desencadenadas por factores trigger. Los datos se recogieron de la historia clínica. -Dosis administrada: Variable cuantitativa continua. Hace referencia a las unidades de toxina botulínica infiltradas que el médico considera apropiadas para producir un alivio sintomático del dolor, estas dosis pueden ir cambiando en sucesivas infiltraciones según evolución médica. Estos datos se obtuvieron de la historia clínica. -Dilución de la toxina botulínica: Variable cuantitativa continua. Se recogió de la historia clínica. La ampolla de 100 U de toxina botulínica se disuelve en distintas centímetros cúbicos de suero fisiológico y posteriormente se infiltran. La finalidad es analizar si las distintas diluciones pueden estar en relación con el efecto terapéutico de la toxina. -Modificación del tratamiento médico tras la infiltración de toxina: Variable cualitativa nominal dicotómica. Se analiza si tras el tratamiento con toxina botulínica, se pudo ir disminuyendo la dosis diaria de fármacos o el número de ellos en el caso de politerapia, del tratamiento habitual del paciente para la neuralgia del trigémino. Se clasificó como “Sí”, si se realizó la modificación de del tratamiento médico, y “No”, si no se produjo dicho cambio. Los datos se recogieron de la historia clínica. -Efectos secundarios de la toxina botulínica: Variable cualitativa nominal. Primero realizamos una pregunta filtro, donde se categorizó en “No” si los pacientes no referían efectos secundarios tras la infiltración, “Sí” en el caso que hubieran presentado efectos secundarios. Aquellos que respondieron afirmativamente, se realizó otra pregunta donde se especificaban todos aquellos efectos adversos producidos directamente o indirectamente por la toxina botulínica o el procedimiento de inyección (eritema, edema, equimosis). Los datos se recogieron mediante encuesta telefónica. 24 HOJA DE DATOS. Anexo 3. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS: Se utilizó el programa SPSS versión 15 para el tratamiento estadístico, después de haber realizado una base de datos en Excel con la información recogida por las fuentes de datos. Se realizó los siguientes análisis: -Estadística descriptiva: Las variables cuantitativas se han descrito mediante las medidas de tendencia central (media o mediana) y dispersión (desviación típica o percentiles 25 y 75) que se han considerado más relevantes. Para los datos cualitativos se utilizaron proporciones o porcentajes. -Estadística inferencial:Para analizar los datos de variables cuantitativas la prueba estadística que he utilizado fue el test de U de Mann-Whitney como prueba no paramétrica ya que no se cumplen criterios de normalidad y el tamaño muestral es pequeño. La asociación de variables cualitativas se han realizado mediante la prueba de Fisher como test no paramétrico. La correlación entre variables cuantitativas se evaluó mediante el coeficiente de correlación ordinal de Spearman. Se consideró que existe una asociación estadísticamente significativa aquellos valores de p ≤ 0.05. Los resultados más significativos se han representado en gráficas para una mejor explicación. 25 RESULTADOS Lo primero que se han analizado son las características socio-demográficas, presentación clínica de los pacientes y los aspectos relacionados con la toxina mediante un análisis descriptivo. Para ello, se he analizado las variables cualitativas como el sexo, rama del trigémino más frecuentemente afectada, desencadenantes de la clínica, exploración física del paciente al diagnóstico, resultados de neuroimagen, tratamiento médico que ha recibido el paciente y modificación del tratamiento médico tras la infiltración ; y cuantitativas como la edad, la edad de inicio de la clínica intensidad del dolor, frecuencia de los ataques, mejoría con la primera y segunda infiltración, tiempo de comienzo de efecto terapéutico tras la infiltración, duración del efecto en la primera y segunda infiltración, dilución de la toxina y dosis de la toxina administrada. A continuación realicé un análisis inferencial de distintas variable, tanto cualitativas como cuantitativas. -Sexo. Sexo 3 33,3 33,3 33,3 6 66,7 66,7 100,0 9 100,0 100,0 0 1 Total Válidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado 0: hombre 1: mujer De un total de 9 pacientes, tenemos 6 pacientes que fueron mujeres (66,7%) y 3 pacientes que fueron hombres (33.3%). 32 Masticar 4 44,4 44,4 44,4 5 55,6 55,6 100,0 9 100,0 100,0 0 1 Total Válidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado También encontramos 5 casos en los que Masticar desencadenaba dolor, un 55,6% de los casos. Hablar 3 33,3 33,3 33,3 6 66,7 66,7 100,0 9 100,0 100,0 0 1 Total Válidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado En 6 casos encontramos como desencadenante Hablar, un 66,7% de los casos. Roce 4 44,4 44,4 44,4 5 55,6 55,6 100,0 9 100,0 100,0 0 1 Total Válidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado En el 55,6% de los casos, es decir en 5 casos encontramos como desencadenante Roce. Ahora vamos a representar gráficamente los distintos desencadenantes respecto a su frecuencia: 33 En esta gráfica encontramos que en el desencadenante que producía dolor con mas frecuencia fue Hablar, con 6 casos (27,3%), seguido de los desencadenantes Comer, Masticar y Roce, donde lo encontramos en 5 casos cada uno (22,3% cada desencadenante). Beber desencadenó dolor en un caso (4,5%). Afeitarse no produjo dolor en ningún caso. -Exploración física al diagnóstico: EF 6 66,7 66,7 66,7 3 33,3 33,3 100,0 9 100,0 100,0 0 1 Total Válidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado 0: normal 1: patológica 34 La exploración física en el momento del diagnóstico fue normal en 6 pacientes, en decir, en 66,7%, y fue patológica en 3 pacientes, en un 33,3%. -Neuroimagen. NeuroImag 7 77,8 77,8 77,8 2 22,2 22,2 100,0 9 100,0 100,0 0 1 Total Válidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado 0: normal 1: patológica 77,8 22,2 Neuroimagen Normal Patológica Respecto a los resultados en neuroimagen en el momento del diagnóstico, encontramos que un 2 pacientes, en un 22,2% de los casos, encontramos lesiones patológicas. En el resto, es decir, en 7 pacientes (77,8%) las pruebas de neuroimagen fueron normales. 35 -Tratamiento médico previo a la infiltración de toxina botulínica. Tto médico 2 22,2 22,2 22,2 2 22,2 22,2 44,4 3 33,3 33,3 77,8 2 22,2 22,2 100,0 9 100,0 100,0 0 1 2 3 Total Válidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado 0: monoterapia 1: biterapia 2: politerapia con 3 fármacos 3: politerapia con más de 3 fármacos Tres del total de pacientes recibían tratamiento médico con politerapia con 3 fármacos, un 33,3%. Dos pacientes recibían tratamiento médico en monoterapia, también 2 paciente recibían biterapia y otros 2 pacientes estaban en tratamiento con politerapia con más de 3 fármacos, representando un 22,2% cada grupo. -Número de infiltraciones. Ninfiltracion 2 22,2 22,2 22,2 7 77,8 77,8 100,0 9 100,0 100,0 1 2 Total Válidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado 36 Siete pacientes (77,8%) han recibido 2 infiltraciones; el resto de los pacientes, 2 del total (22,2%) han recibido una única infiltración desde el comienzo de este estudio. -Disminución del dolor tras la primera infiltración (EAV). Mejoria_infiltración1 4 44,4 44,4 44,4 1 11,1 11,1 55,6 2 22,2 22,2 77,8 1 11,1 11,1 88,9 1 11,1 11,1 100,0 9 100,0 100,0 0 1 3 4 9 Total Válidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado 44,4 11,1 22,2 11,1 11,1 0 10 20 30 40 50 0 1 3 4 9 Disminución del dolor tras 1ª infiltración Tras la primera infiltración, 4 pacientes (44,4%) refirieron presentar una intensidad del dolor, medida por la escala analógica visual, de 0. En un caso (11,1%), la intensidad 37 pasó a ser de 1; tres pacientes (22,2%) presentaron una intensidad de 3; otro paciente (11,1%) refirieron 4 en la EAV; y un paciente presentó una intensidad de 9 tras la infiltración. A continuación, he realizado una tabla de contingencia que representa la intensidad del dolor previamente a la infiltración con toxina botulínica, y la intensidad del dolor tras la primera infiltración, medida en todos los casos por EAV. Tabla de contingencia Intens_dolor * Mejoria_infiltración1 0 0 1 0 0 1 ,0% ,0% 100,0% ,0% ,0% 100,0% 1 0 0 0 0 1 100,0% ,0% ,0% ,0% ,0% 100,0% 2 1 0 0 1 4 50,0% 25,0% ,0% ,0% 25,0% 100,0% 1 0 1 1 0 3 33,3% ,0% 33,3% 33,3% ,0% 100,0% 4 1 2 1 1 9 44,4% 11,1% 22,2% 11,1% 11,1% 100,0% Recuento % de Intens_dolor Recuento % de Intens_dolor Recuento % de Intens_dolor Recuento % de Intens_dolor Recuento % de Intens_dolor 6 8 9 10 Intens_dolor Total 0 1 3 4 9 Mejoria_infiltración1 Total -Mejoría final tras la primera infiltración: He realizado una tabla que representa la disminución de la intensidad del dolor tras la primera infiltración, medido por la EAV. Se ha realizado hallando la diferencia de la intensidad del dolor pre y post infiltración con toxina. 38 Mejoría final tras la primera infiltración: Mejoría dolor tras la primera infiltración Nº de casos (%) 0 1 (11,1%) 3 1 (11,1%) 6 1 (11,1%) 7 1 (11,1%) 8 2 (22,2%) 9 2 (22,2%) 10 1 (11,1%) 0 5 10 15 20 25 0 3 6 7 8 9 10 Mejoría final tras la 1ª infiltración Tras la primera infiltración, se ha observado una disminución de 10 puntos, por la escala analógica visual, en un paciente (11,1%), una mejoría de 9 puntos en la EAV en 2 pacientes (22,2%), al igual que en otros 2 pacientes (22,2%) presentaron una disminución de 8 puntos. Un paciente refirió una disminución del dolor de 7 puntos, otro de 6 puntos y otro de 3 puntos, constituyendo un 11,1% cada grupo. Un paciente (11,1%) no presentó ninguna mejoría tras la primera infiltración con toxina. 39 -Frecuencia de ataques tras la primera infiltración de toxina botulínica. Frec_ataque tras toxina Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 0 1 11.1 11.1 11.1 1 5 55.6 55.6 66.7 2 3 33.3 33.3 100.0 Total 9 100.0 100.0 0: ningún ataque/día 1: entre 1-5 ataques/día 2: entre 6-10 ataques/día 3: entre 11-30 ataques/día 4: entre 31-50 ataques/día 5: > 50 ataques/día Observamos que más de la mitad de los pacientes, el 55,5%, presentan un número de ataques de entre 1-5 ataques al día. Un paciente (11,1%) no presenta ningún ataque tras la infiltración de toxina; y 3 pacientes (33,3%) presentan entre 6-10 ataques al día. Ningún paciente presenta más de 10 ataques al día. A continuación, voy a presentar una tabla de contingencia para comparar la frecuencia de los ataques de dolor al día que presentaban los pacientes antes de la infiltración con toxina botulínica y tras la primera infiltración de la misma. 40 Frec_ataques post-toxina 0 1 2 3 4 5 Frec_ataques pre-toxina 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 2 1 0 0 0 3 0 1 0 0 0 0 4 0 1 1 0 0 0 5 1 1 1 0 0 0 Observamos que 3 pacientes con frecuencia de ataques de > 50 al día, pasaron a tener, uno de ellos (11,1%) una frecuencia de 6-10 ataques/día, otro (11,1%) presentaba entre 1-5 ataques/día y otro (11,1%) pasó a no tener ningún ataque a lo largo del día. Dos pacientes con frecuencia de ataques entre 31-50 al día, pasaron a tener, en un caso (11,1%) unos 6-10 ataques al día y el otro (11,1%) presentaba entre 1-5 ataques al día. En un paciente que presentaba entre 11-30 ataques al día pasó a tener entre 1-5 diarios tras la toxina. En 2 pacientes donde la frecuencia de ataques era de 6-10 al día, pasaron a presentar 1-5 diarios. Únicamente en un paciente, donde la toxina botulínica no fue efectiva en cuanto a disminución de intensidad del dolor, tampoco presentó mejoría respecto a disminución de frecuencia de los ataques, presentando entre 6-10 antes y después de la toxina. -Tiempo de comienzo del efecto analgésico de la toxina tras la primera infiltración. 41 Estadísticos descriptivos N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Tiempo_comienzo efecto 8 5 21 12.25 5.849 N válido (según lista) 8 En esta tabla observamos que la duración media de aparición del efecto analgésico de la toxina tras la primera infiltración fue de 12,25 días, con una variabilidad de 5 días como valor mínimo y 21 días como valor máximo de aparición del efecto; la desviación típica es de 5,85. Hay un caso donde la toxina botulínica no fue efectiva en la primera infiltración por lo que en este análisis del tiempo de comienzo del efecto analgésico este paciente fue excluido. -Duración del efecto analgésico de la primera infiltración. Duración_ efecto_nfilt1 N 8 8 1 1 Media 2.6875 Mediana 2.7500 Desv. típ. 1.06695 Mínimo 1.00 Máximo 4.00 Observamos según los datos de la tabla que la duración media del efecto analgésico de la toxina botulínica en la primera infiltración fue de 2,69 meses con un valor mínimo de 1 mes y un valor máximo de 4 meses, una desviación típica de 1,07. En este caso volvemos a tener a un paciente que hemos excluido del análisis por no haber sido efectiva la primera infiltración con toxina. 48 -Efectos secundarios. Efectos secundarios 5 55,6 55,6 55,6 4 44,4 44,4 100,0 9 100,0 100,0 0 1 Total Válidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado 0: No efectos secundarios 1: Sí efectos secundarios En el 44,4% de mis pacientes, en 4 de ellos, han referido efectos secundarios por la toxina botulínica. El resto no han presentado efectos secundarios. De los pacientes que presentaron efectos secundarios, vamos a analizar por separado cada uno de ellos. Es posible que un solo paciente presente varios efectos secundarios, por lo que nos referiremos a Casos en los que aparece un efecto secundario concreto. Vamos a encontrar 5 pacientes perdidos por el sistema, que corresponden a los que no presentaron efectos secundarios. 49 Desvia comisura 4 44,4 100,0 100,0 5 55,6 9 100,0 1 Válidos Sistema Perdidos Total Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Encontramos 4 casos de desviación de comisura bucal. Caida párpado 4 44,4 100,0 100,0 5 55,6 9 100,0 0 Válidos Sistema Perdidos Total Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Ningún paciente presentó caída del párpado como efecto secundario. debil general 4 44,4 100,0 100,0 5 55,6 9 100,0 0 Válidos Sistema Perdidos Total Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Ningún paciente presentó debilidad generalizada como efecto secundario. cefalea 4 44,4 100,0 100,0 5 55,6 9 100,0 0 Válidos Sistema Perdidos Total Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Ningún paciente presentó cefalea como efecto secundario. 50 secundaria infiltra 3 33,3 75,0 75,0 1 11,1 25,0 100,0 4 44,4 100,0 5 55,6 9 100,0 0 1 Total Válidos Sistema Perdidos Total Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Encontramos un caso de efecto adverso secundario al proceso de infiltración, como inflamación, infección, etc, del área infiltrada. otras 4 44,4 100,0 100,0 5 55,6 9 100,0 0 Válidos Sistema Perdidos Total Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Ningún paciente presentó ningún otro efecto secundario. En esta gráfica observamos que de 5 casos de efectos secundarios que registramos en nuestros pacientes, 4 de ellos, es decir en el 80%, correspondían a desviación de la comisura bucal; en un caso (20%) encontramos un efecto secundario al proceso de la infiltración. 51 Análisis inferencial: -Comparé si el sexo se relaciona con la edad de inicio de la clínica. Estadísticos de grupo Sexo N Media Desviación típ. Error típ. de la media Edad_clínica 0 3 46.33 16.503 9.528 1 6 54.67 19.149 7.817 En la tabla observamos que la edad de aparición de la clínica en hombres es de 46,33 años y en mujeres de 54,67 años. Obtuve una p de 0,548, es decir que los resultados no son estadísticamente significativos. - Comparé si había relación entre los antecedentes personales y la edad de comienzo de la clínica. Estadísticos de grupo AP N Media Desviación típ. Error típ. de la media Edad_clínica 0 6 59.17 16.928 6.911 1 3 37.33 8.083 4.667 Se observa que en aquellos pacientes que no tienes antecedentes personales destacables, la edad de inicio de la clínica es de 59,17 años, a diferencia de los pacientes con antecedentes personales relacionados con la etiología de la neuralgia trigeminal, en los cuales la edad de inicio es de 37,33 años. Obtuve una p de 0,121. La diferencia es de 21,8 años, pero no es estadísticamente significativa debido al bajo tamaño muestral. 52 -Analicé la relación entre el sexo y la intensidad del dolor. Estadísticos de grupo Sexo N Media Desviación típ. Error típ. de la media Intens_dolor 0 3 8.00 1.732 1.000 1 6 9.33 .816 .333 Vemos que en los hombres la intensidad media de dolor, medida por la EAV, es de 8, y en el caso de las mujeres es de 9.33. Obtuve una p de 0,17, por lo que los resultados no son estadísticamente significativos. -Analicé la relación entre sexo y frecuencia de los ataques. Tabla de contingencia Sexo * Frec_ataque Frec_ataque Total 2 3 4 5 Sexo 0 Recuento 1 0 2 0 3 % de Sexo 33.3% .0% 66.7% .0% 100.0% 1 Recuento 2 1 0 3 6 % de Sexo 33.3% 16.7% .0% 50.0% 100.0% Total Recuento 3 1 2 3 9 % de Sexo 33.3% 11.1% 22.2% 33.3% 100.0% Podemos observar que la mayoría de los hombres tienen más de 30 ataques de dolor al día. La frecuencia de ataques en las mujeres de distribuye de manera más homogénea, siendo la mitad de ellas las que presentan 30 o menos ataques diarios y la otra mitad de ellas presenta más de 30 ataques de dolor al día. 53 -Compare si había relación entre los antecedentes personales con el tiempo de comienzo del efecto analgésico de la toxina botulínica. AP N Media Desviación típ. Error típ. de la media Tiempo_comienzoefecto 0 5 14.20 5.762 2.577 1 3 9.00 5.292 3.055 Esta tabla muestra que en los pacientes sin antecedentes personales de interés, el tiempo medio de comienzo de efecto de la toxina es de 14,2 días, frente a los pacientes con antecedentes personales destacables, donde obtenemos una media de días de 9. Obtenemos una p de 0.263, por lo que estos resultados no son estadísticamente significativos. -Analicé la relación entre las variables antecedentes personales y tratamiento médico. Tabla de contingencia AP * Tto médico Tto médico Total 0 1 2 3 AP 0 Recuento 1 1 2 2 6 % de AP 16.7% 16.7% 33.3% 33.3% 100.0% 1 Recuento 1 1 1 0 3 % de AP 33.3% 33.3% 33.3% .0% 100.0% Total Recuento 2 2 3 2 9 % de AP 22.2% 22.2% 33.3% 22.2% 100.0% Los pacientes sin antecedentes personales estaban tratados con politerapia con 3 o más fármacos en un 66,6% de los casos, frente a los pacientes con antecedentes personales de interés que están tratados con mono o biterapia en un 66,6% de ellos. 54 -Analicé si había una relación entre dosis y la mejoría final tras la primera infiltración. Dosis admistrada 6050403020 Mejoría final tras infiltración 1 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00 Sq r lineal = 0.003 Realicé una gráfica de dispersión para saber si había una relación lineal entre dosis y mejoría final, si a mas dosis más mejoría. Como podemos observar, no existe relación lineal entre dosis y mejoría (R = 0,026), aunque se puede apreciar que la mayor parte de los pacientes han tenido una mejoría de la intensidad del dolor mayor con dosis entre 20 y 30 U. Se ha analizado también la relación entre la dosis administrada y la frecuencia de ataques, la duración del efecto de la primera infiltración, la mejoría final tras la segunda infiltración, la duración del efecto de la segunda infiltración y los efectos secundarios sin encontrar dichas relaciones, es decir, sin existir en ningún caso una relación lineal. -Analicé la relación entre dilución de la toxina y mejoría final de la primera infiltración. 55 Estadísticos de grupo Dilución toxina N Media Desviación típ. Error típ. de la media Mejoría final tras infiltración 1 1 4 6.5000 2.64575 1.32288 2 5 6.8000 3.96232 1.77200 En esta tabla demuestra que en paciente a los que se le aplicó la dilución de toxina en 1cc de suero fisiológico, obtuvo una mejoría de la EAV de 6,5 puntos, y a los que se les aplicó una dilución en 2cc mejoraron una media de 6,8 puntos de la EAV. Obtuve una p de 0,621 , por lo que estos datos no son estadísticamente significativos. -Analicé la posible relación entre la dilución de toxina y la mejoría final tras la segunda infiltración. Estadísticos de grupo Dilución toxina N Media Desviación típ. Error típ. de la media Mejoria_final_inf2 1 3 3.0000 3.00000 1.73205 2 4 6.5000 4.50925 2.25462 Se observa que los pacientes en los que se utilizó 1cc de dilución presentaron una mejoría de la EAV de 3 puntos, frente a los que recibieron una dilución en 2cc, en los cuales la mejoría de la EAV fue de 6,5 puntos. Obtuve una p de 0,212, por lo que puedo concluir que estos resultados no son estadísticamente significativos. -Analicé la relación entre la dilución de la toxina y los efectos secundarios. 56 Tabla de contingencia Dilución toxina * Efectos secundarios Efectos secundarios Total 0 1 Dilución toxina 1 Recuento 3 1 4 % de Dilución toxina 75.0% 25.0% 100.0% 2 Recuento 2 3 5 % de Dilución toxina 40.0% 60.0% 100.0% Total Recuento 5 4 9 % de Dilución toxina 55.6% 44.4% 100.0% En esta tabla se observa que únicamente un paciente al que se le aplicó una dilución de 1cc de suero fisiológico ha presentado efectos secundarios, frente a un 60% (3 pacientes) al que se le aplico una dilución de 2cc y ha presentado efectos secundarios. Obtuve una p de 0,524, por lo que estos resultados no son estadísticamente significativos. 57 DISCUSIÓN La toxina botulínica ha demostrado, en repetidas ocasiones, una eficacia clínica para el control el dolor asociado a distintas patologías, como el espasmo muscular crónico, migraña, espasmo del esfínter de músculo liso, síndrome de dolor miofacial, fibromialgia, distonía dolorosa de la enfermedad de Parkinson, entre otros (13). Los resultados de este estudio demuestran un efecto terapéutico beneficioso de la toxina botulínica para el control del dolor en la neuralgia del trigémino tanto clásica como sintomática. Estos datos apoyan los resultados que se han obtenidos en otros estudios previos como el de Piovesan (14) et al. y el de Borodic y Acquadro (15). Borodic y Acquadro recogieron 11 casos de pacientes con neuralgia del trigémino, no respondedores al menos a 3 fármacos, tratados con toxina botulínica (Botox®) con dosis de 25-75 U. Ocho de todos ellos respondieron al tratamiento con toxina, con una duración del efecto analgésico de entre 2 y 4 meses. En torno al 50% de sus pacientes respondedores pudieron disminuir el tratamiento médico. Piovesan et al. estudiaron a 13 pacientes con neuralgia del trigémino, tratándolos con toxina botulínica tipo A. Todos los pacientes obtuvieron beneficio terapéutico con la toxina, reduciendo de forma significativa la intensidad del dolor, medida por la escala analógica visual. El comienzo del efecto fue sobre el 10º día tras la infiltración, con una duración del efecto analgésico de más de 60 días. Cuatro de los pacientes tratados al mismo tiempo con fármacos llegaron a eliminar todo el tratamiento farmacológico, mientras que los otros disminuyeron su uso hasta el 50% del mismo. Respecto a mis 9 pacientes con neuralgia del trigémino, la mayoría de los casos (8 pacientes) respondieron favorablemente a la primera infiltración de toxina botulínica con disminución del la intensidad del dolor y del número de ataques de dolor tras la infiltración; únicamente uno no presentó ninguna mejoría en la intensidad y en la frecuencia de los ataques. Utilizando una pauta relativamente similar en cuanto a las dosis y a las áreas de infiltración comparados a los modelos de Borodic y Piovesan et al. , la aparición de beneficio clínico y la duración de la respuesta fueron bastante parecidas entre mis resultados y los de ellos. En la segunda infiltración, en 2 pacientes 64 en aquellos pacientes en tratamiento con aminoglucósidos u otros fármacos que pueden interferir con la unión neuromuscular. DECLARO: que he sido amplia y satisfactoriamente informado, he leído este documento, he comprendido y estoy conforme con las explicaciones del procedimiento, que dicha información ha sido realizada y doy mi consentimiento para que se proceda a la realización de dicho procedimiento diagnóstico o quirúrgico (Art. 10.6 Ley General de Sanidad). Asimismo estoy informado de la posibilidad de retirar el consentimiento, tras manifestarlo por escrito y entregarlo al equipo médico que atiende al paciente. Y para que conste, enterado y conforme, firmo el presente original Dn/Dña____________________________________ con DNI_____________________, mayor de edad, en pleno uso de mis facultades mentales manifiesto que he sido informado satisfactoriamente por el Dr/Dra:_______________, médico especialista en Neurología, de los siguientes puntos: qué es, cómo se realiza, para qué sirve, los riesgos existentes, posibles molestias o complicaciones y alternativas al tratamiento. Logroño a __/__/_____ Anexo 2: Uso compasivo de medicamentos. Definición: Se entiende por uso compasivo de medicamentos la utilización en pacientes aislados y al margen de un ensayo clínico de medicamentos en investigación, incluidas especialidades farmacéuticas par indicaciones o condiciones de uso distintas de las autorizadas, cuando el médico bajo su exclusiva responsabilidad, considere indispensable su utilización. La utilización de medicamentos por uso compasivo debe cumplir la normativa legal vigente: Real Decreto 223/2004 (artº. 28), Ley 24/2206 de Garantías y Uso Racional de Medicamentos y Productos Sanitarios (artº.8.k y 24.3). Requisitos para la utilización de un medicamento en condiciones de uso compasivo: -Consentimiento informado del paciente o de su representante legal (anexo 1). -Informe médico en el que el médico justifique la necesidad de dicho tratamiento. -Conformidad del Director del Centro donde se vaya aplicar el tratamiento. -Autorización de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. -Comunicación de los resultados del tratamiento, así como las sospechas de reacciones adversas que puedan ser debidas a éste. El servicio de Farmacia se responsabiliza de: -Tramitara la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios la documentación necesaria. 65 -Informar a Dirección Médica y al médico especialista solicitante de la autorización o denegación del tratamiento. -La adquisición, dispensación controlada y seguimiento de la utilización de estos medicamentos una vez recibida la correspondiente autorización. -Comunicar a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios los resultados del tratamiento remitidos por el médico responsable. CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE ANTE TESTIGO D/Dña______________________________________________________ DECLARO QUE: D____________________________________________ como médico especialista en ______________________, en presencia del/la testigo D/Dña_________________________________________ me comunica la posibilidad de recibir medicación con_____________________________ que se administrará en el Hospital San Pedro. Se me informa de que esta medicación aún no está autorizada, y de que dado que la experiencia con este tratamiento es limitada puede tener algún efecto adverso cuya magnitud no se ha descrito anteriormente. Asumo su posible presentación a cambio de un posible beneficio para el tratamiento de mi enfermedad. El recibir la medicación es voluntaria y puede renunciar a su administración en el momento que yo estime adecuado. Lo que se firma en Logroño, a____ de _________________20__ Firma del paciente Nombre y apellidos_______________________________________ DNI________________________________ Firma del testigo Nombre y apellidos______________________________________________ DNI__________________________________ 66 Anexo 3: Hoja de datos. -Número de paciente (codificación). -Numero de Historia. -Sexo: (0) H (1) M -Edad (años): -Edad de comienzo de la clínica (años): -Antecedentes personales: (0) No (1) Si -Presentación clínica: Ramas de trigémino afectas: (0) V1 (1) V2 (2) V3 Intensidad del dolor (EAV): (0) 0 (1) 1 (2) 2 (3) 3 (4) 4 (5) 5 (6) 6 (7) 7 (8) 8 (9) 9 (10) 10 Frecuencia de los ataques: (0) 0 ataques (1) Entre 1-5 ataques (2) Entre 6-10 ataques (3) Entre 11-30 ataques (4) Entre 31-50 ataques (5) Mas de 50 ataques Desencadenantes o factores trigger: (0) Hablar (1) Masticar (2) Comer (3) Beber (4) El roce o presión de alguna región facial (5) Al afeitarse -Exploración física: (0) Normal (1) Patológica -Hallazgos en neuroimagen: (0) Normal (1) Patológica -Tratamiento médico utilizado: (0) Monoterapia (1) Biterapia (2) Politerapia con 3 fármacos (3)Politerapia con más de 3 fármacos -Número de infiltraciones realizadas: -Mejoría del dolor con la primera infiltración (EAV): (0) 0 (1) 1 (2) 2 (3) 3 (4) 4 (5) 5 (6) 6 (7) 7 (8) 8 (9) 9 (10) 10 - Periodo de tiempo que tardó en comenzar a notar efecto analgésico tras la infiltración de la toxina: - Frecuencia ataques tras la infiltración de toxina botulínica: (0) 0 ataques (1) Entre 1-5 ataques (2) Entre 6-10 ataques (3) Entre 11-30 ataques (4) Entre 31-50 ataques (5) Mas de 50 ataques -Duración del efecto analgésico con la primera infiltración: -Mejoría con la segunda infiltración (EAV): (0) 0 (1) 1 (2) 2 (3) 3 (4) 4 (5) 5 (6) 6 (7) 7 (8) 8 (9) 9 (10) 10 - Duración del efecto analgésico con la segunda infiltración: 67 - Mejoría final tras la primera infiltración: - Mejoría final tras la segunda infiltración: -Puntos infiltrados: -Dosis administrada: - Dilución de la toxina botulínica: -Modificación del tratamiento médico tras la infiltración de toxina: (0) Si (1) No -Efectos secundarios de la toxina botulínica: (0) No (1) Si En el caso de que la respuesta sea Si, ¿qué efectos secundarios presentó? (1) Desviación de comisura bucal (2) Caída del parpado (3) Debilidad generalizada (4) Cefalea (5) Secundarias a la inyección (hematoma, infección, equimosis) (5) Otras Anexo 4: Escala analógica visual (EAV): 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin Dolor Dolor Dolor dolor leve moderado severo 68 AGRADECIMIENTOS Quiero agradecer a mis compañeros de residencia por el apoyo moral y por la orientación para realizar este proyecto de investigación. También quiero agradecer a la Tutora de Residentes, la Dra. López Pérez, por el mismo apoyo y ayuda desde el punto de vista bibliográfico como orientativo para enfocar este proyecto. Asimismo agradecer al Dr. Hernando de la Bárcena y Dra. López Calvo por facilitarme información sobre la toxina botulínica, la técnica de infiltración utilizada por ellos y sus resultados. Gracias además al personal de enfermería que se encarga de la recogida de datos de cada paciente en un cuaderno exclusivo para pacientes que se infiltran toxina botulínica, por haberme facilitado dicho cuaderno para recoger mi muestra de pacientes. Un último agradecimiento a Lorenzo, encargado del servicio de Archivos del Hospital San Pedro, por haberme entregado todas las historias de pacientes para completar la muestra de mi estudio.