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1 El tratamiento adecuado en pacientes con SAHS (Síndrome de Apnea Hipoapnea del Sueño) que sufren un ictus, ¿protege de reinfartos cerebrales durante el año siguiente al ictus? Trabajo fin de máster. Máster de Inicio a la Investigación en Medicina Facultad de Medicina Universidad de Zaragoza 2012 Autora : Teresa Calvo Iglesias Director: Francisco Conget López Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología 2 AGRADECIMIENTOS Mis agradecimientos a Francisco Conget López, por su gran ayuda con la supervisión del trabajo como director del mismo, a Encarnación Rubio por su esfuerzo extra académico, a Joaquín Costán Galicia por su apoyo y dedicación al desarrollo inicial de este estudio, y por supuesto a Isabel Gutierrez Cía , por su buena voluntad, su paciencia, sus horas de sueño perdidas, y por todo lo que he aprendido y sigo aprendiendo de ella como, profesional y como persona. 3 ÍNDICE Contenidos Páginas 1. Resumen………………………………………….....…........……...………..…….…..4 2.Introducción 2.1.Ictus……………………………………………...…………….….…….........5-7 2.2.Síndrome de Apnea-Hipoapnea del Sueño (SAHS)…….….…..….8-10 2.3.SAHS como factor de riesgo de ictus…………......................……11-14 2.4.Justificación del estudio…………………………………………….…......15 3.Hipótesis……………………………………………………………..……………..........15 4.Objetivos……………………………………………………………………..…………..15 5. Metodología. 5.1.Selección de la muestra………………………………...…..………….16 5.2.Criterios de inclusión……………………………………...........................16 5.3.Criterios de exclusión…………………………………………...…………..16 5.4.Variables registradas……………………………………….........……17-19 5.5 Análisis estadístico…………………………………………...…................20 6.Resultados 6.1 Estadística descriptiva……………..………………………...……..………21 6.2 Estadística analítica……………………....…………...…………………22-24 7. Limitaciones………………………………………………….…….……………….25 8.Discusión…………………………………………………………………………26-29 9.Conclusiones…………………………………………………………....………….30 10.Bibliografía……………………………………………………………………..31-38 4 RESÚMEN Introducción: El ictus representa la tercera causa de muerte y la primera causa de invalidez en adultos. Los Trastornos Respiratorios durante el Sueño y, concretamente, el Síndrome de Apnea Hipoapnea del Sueño (SAHS) esta emergiendo como uno de los mas importantes factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular en general, y para el ictus en particular. Objetivo: El objetivo de este estudio es valorar si el uso correcto de CPAP disminuye la tasa de reinfartos cerebrales durante el primer año tras sufrir un ictus. Metodología: Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo. Se incluyeron los pacientes con diagnóstico de ictus que ingresaron entre el 1 de Enero de 2008 y el 30 de Marzo de 2011 y que tenían entre los diagnósticos secundarios SAHS (Síndrome de Apnea Hipoapnea del Sueño) en tratamiento con CPAP. Se observó la tasa de reinfarto durante el primer año tras el ictus. Se registraron además las variables clásicas en relación con el riesgo de ictus. El método estadístico utilizado han sido tablas cruzadas de contigencia para el análisis proporcional, junto con el uso de la “chi-cuadrado”. Resultados y conclusiones En nuestro estudio, la tasa de reinfarto cerebral tras un ictus en pacientes con SAHS en el primer año tras el ictus, fue del 13,4 %. Del total de la muestra, un 19,6 % (N= 19) estaban tratados correctamente con CPAP, siendo la tasa de reinfarto cerebral durante el primer año en este grupo del 0%, mientras que la tasa de reinfartos entre los no tratados correctamente con CPAP fue del 16.6 % (N=13). Parece existir una mayor tasa de reinfartos en mayores de 80 años y en alcohólicos, siendo estos últimos, los menos cumplidores. Este estudio nos sugiere que el uso adecuado de CPAP, en pacientes que sufren un ictus y padecen SAHS, disminuye la tasa de reinfartos cerebrales durante el primer año tras sufrir un ictus. Para consolidar firmemente estos resultados, sería interesante realizar estudios prospectivos e investigar estrategias de mejorar el cumplimiento del CPAP. 5 INTRODUCCIÓN Ictus La enfermedad cerebrovascular aguda o ictus está causada por un trastorno en la circulación cerebral que ocasiona una alteración, transitoria o definitiva, del funcionamiento de una o varías partes del encéfalo. Esto produce signos clínicos de trastornos focales de la función cerebral, que se desarrollan rápidamente, con síntomas que duran 24 horas o más o que llevan a la muerte, sin otra causa aparente que un origen vascular 1. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) los ictus representan la tercera causa de muerte en el mundo occidental tras las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, siendo la octava causa de años potenciales de vida perdidos en el varón y la quinta en la mujer 2,3 . También es la primera causa de discapacidad física en las personas adultas y la segunda de demencia4. Anualmente 15 millones de personas en el mundo sufren un ictus; de éstas, 5 millones mueren y otros 5 millones sufren una discapacidad permanente como consecuencia, lo cual repercute de forma muy significativa en las familias y la comunidad. Además, el ictus, como causa más importante que es de morbilidad y discapacidad a largo plazo en Europa, supone una tremenda carga económica. Según los datos del estudio piloto Iberoictus realizado en 20095, la prevalencia del ictus en España se ha estimado en 7% de la población urbana mayor de 65 años, mientras que su incidencia es de 128 por 100.000 habitantes en la población general. Las tasas se multiplican por 10 en la población mayor de 75 años de edad. Además, entre un 5 y un 11% de la población mayor de 65 años refiere antecedentes clínicos de ictus.6 A pesar de la ligera disminución de un 2% que se está observando en los últimos años, las enfermedades cerebrovasculares agudas o ictus 6 representan la segunda causa de defunción en el estado español y la primera causa de invalidez 5. Según la Sociedad Española de Neurología (SEN), existen dos grupos de factores de riesgo para ictus 7,8,9: 1) No modificables: edad, sexo, raza, grupos étnicos, y constitución genética; y 2) Modificables, que son: hipertensión arterial, enfermedad cardiaca, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, tabaco, consumo excesivo de alcohol e inactividad física . Actualmente sé están estudiando otros factores de riesgo como son: La elevación de la homocisteina en sangre, influencia de las fracciones de las lipoproteínas, estados de hipercoagulabilidad (anticuerpos antifosfolípidos, factor V, proteína C, y deficiencias de la proteína S). 10 El ictus es responsable de hasta el 3-4% del gasto sanitario total en España y el resto de países con rentas elevadas y que puede llegar al 6%, distribuyéndose el 79% de los costes sanitarios directos en el primer año tras el ictus, concentrados mayoritariamente en costes hospitalarios, el 42%, siendo la rehabilitación el 29% y los cuidados ambulatorios el 8% 11. Según estudios realizados, estos gastos se concentran sobre todo en los primeros 3-6 meses. El coste del ictus el primer año tras el evento se estima entre 20.000 y 30.000 euros 12 con la excepción del trabajo de Carod Artal y col 13, con una estimación de 5.338 euros. La recurrencia tras un ictus es un elemento clave en el estudio de la enfermedad cerebrovascular y aporta información sobre la eficacia de las medidas de prevención secundaria adoptadas tras el evento. Los factores que más influyen en la recurrencia son la edad avanzada, la diabetes mellitas y el ictus hemorrágico, habiéndose estimado un riesgo de ictus recurrente cercano al 22,5% en los primeros 5 años 14, aunque es más frecuente en el primer año (8-10%) 15,16 El ictus, al igual que el infarto agudo de miocardio y la muerte súbita, se produce con mayor frecuencia durante las primeras horas de la mañana. Es destacable un meta-análisis de 31 publicaciones que acumulan datos 7 observados en 11.816 pacientes, que mostraba un incremento del 49% de todos los subtipos de ictus (isquémico, hemorrágico y AIT) en el período comprendido entre las 6 de la mañana y el mediodía. En concreto, encontraron un incremento del riesgo del 55% para los ictus isquémicos, un 50% para los AIT y un 34% para los ictus hemorrágicos. Estas observaciones sugieren que este periodo del final del sueño y las primeras horas de la mañana podría representar una fase especialmente vulnerable para padecer un ictus isquémico17, así como la posible relación entre la patología del sueño con la incidencia del ictus. 8 Síndrome de Apnea-Hipoapnea del sueño (SAHS) El Síndrome de Apnea- Hipoapnea del Sueño (SAHS), es un trastorno que se produce por compresión de las vías aéreas superiores durante las horas de sueño, lo que genera una hipoxemia nocturna, cuyos efectos fisiológicos se traducen en el sujeto que lo padece, como: ronquido, apneas nocturnas observadas y somnolencia diurna excesiva por sueño poco reparador. Las consecuencias del SAHS son múltiples y van desde un incremento de la somnolencia diurna, con la repercusión que esto pueda tener sobre la calidad de vida de los pacientes, hasta consecuencias más graves, derivadas de los accidentes que estos pacientes sufren a consecuencia de quedarse dormidos18,19 . Por otra parte los trabajos existentes sugieren que el síndrome de apnea obstructiva del sueño se asocia a un exceso en la morbimortalidad cardiovascular y respiratoria, como han puesto de manifiesto Partinen y Guilleminault20, Suzuki y col21 o Peker y coll22, 17 . La prevalencia de la enfermedad en España, oscila globalmente entre el 2 y el 4%.23 Entre el 3 y el 6% de la población padece un SAHS sintomático.24 A su vez, algunos de los factores de riesgo del SAHS son muy prevalentes en nuestra población, obesidad, edad avanzada y tabaquismo… Según todos los estudios realizados hasta la fecha, es más frecuente en varones obesos de mediana edad23. De tal manera que se considera la edad, el sexo masculino y el índice de masa corporal, como los factores de riesgo más importante para desarrollar esta enfermedad24 Hay que puntualizar, que la somnolencia diurna excesiva es muy prevalentes en la población general y aunque sabemos que SAHS y somnolencia diurna son elementos concurrentes, pero no necesariamente asociados24, es posible que el SAHS esté infradiagnosticado. Si tenemos en cuenta que la roncopatía crónica es el síntoma con mayor sensibilidad para diagnóstico de SAHS y que roncan el 40% de los varones y el 20% de las mujeres de la 9 población general4, incluso teniendo en cuenta que la presencia de roncopatía crónica como síntoma único no es suficiente para el diagnóstico de SAHS, todo parece apuntar a que el SAHS es una patología más prevalente de lo que a primera vista puede parecer. La complejidad en el diagnóstico dificulta el conocimiento de su prevalencia, que se ha estimado en el 4% para los varones y el 2% para las mujeres en edad la boral25,26. El diagnóstico de la enfermedad se basa en la realización de una polisomnografía convencional (PSG), dado que la historia clínica no es suficiente para establecer o excluir el diagnóstico de SAHS. La gravedad del SAHS se clasifica según el índice de Epworth 27 , que es una escala de somnolencia subjetiva, considerándose alterada una puntuación mayor ó igual a 12, y el Índice de Apnea –Hipoapnea (IAH) que se obtiene mediante estudios de polisomnografía nocturna 28,29,30. Éste índice determina el número de episodios de apneas y/ó hipoapneas por hora de sueño. Se clasifican en varios tipos de trastornos respiratorios: Apnea obstructiva, hipoapnea obstructiva ,apnea central y apnea mixta , considerando la más grave la apnea central.5 No hay un límite claro para confirmar el diagnóstico de SAHS con el IAH. Aunque se considera que un IAH > 5 asociado a síntomas relacionados con la enfermedad y no explicados por otras causas, confirma el diagnóstico, hay que tener en cuenta la variabilidad entre edad y sexos.31 De esta manera, se clasifica como SAHS leve un IAH entre 5- 15, moderado entre 15-30 y grave mayor de 30. La indicación tratamiento específico con ventilación mecánica no invasiva, tipo CPAP nasal (Nasal Continuous Positive Airway pressure), se considera en SAHS moderado-grave.31 Hay evidencia de que los pacientes no diagnosticados duplican el consumo de recursos sanitarios con respecto a los diagnosticados y tratados.31 16 METODOLOGÍA Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo realizado en el servicio de Neumología del Hospital Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, de referencia para una población de 700.000 habitantes. Selección de la muestra Se revisaron informes de alta de 120 pacientes ingresados en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, con diagnóstico principal de ictus hemorrágico, isquémico ó AIT, y que tenían entre los diagnósticos secundarios SAHS. Las fechas de inclusión de los pacientes fueron entre el 1 de Enero de 2008 y el 30 de Marzo de 2011. Criterios de inclusión Pacientes ingresados en el servicio de Neurología del HCU durante el periodo de estudio con diagnóstico principal de ictus hemorrágico, isquémico ó AIT y diagnósticos secundario de SAHS moderado-grave. Para valorar la gravedad del SAHS se tuvo en cuenta el IAH que se obtuvo mediante estudios de polisomnografía nocturna. Se considera SAHS leve un IAH menor de 15, moderado entre 15-30 y grave mayor de 30. La indicación de uso de CPAP, se considera en SAHS moderado-grave. Criterio de exclusión Pacientes menores de 18 años. Pacientes que fallecen durante el periodo de estudio. Paciente a los que no se ha hecho seguimiento en nuestro centro. Pacientes que no cumplian criterios de tratamiento con CPAP. 17 Variables registradas Adecuado cumplimiento del tratamiento con CPAP, y variables que según la revisión bibliográfica, están en relación con el riesgo de ictus, y que pueden estar presentes en el SAHS: hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitas, AIT, arritmias, , cardiopatías, antecedentes familiares de ictus, tabaco, sedentarismo, estado protrombótico, alcohol, obesidad, arteripoatía carotídea, sexo y edad. Se revisó en la página web de Carburos Apmedical Direct las horas de tratamiento con CPAP, mirando las horas de uso, estimando una media de 4h/noche como criterio de buen cumplidor. Por otra parte, se definen a continuación el resto de las variables: Hipertensión Arterial (HTA)42 Se clasifican como hipertensos aquellos pacientes que cumplan una de las siguientes condiciones: a) presión arterial sistólica 140 mm Hg y/o presión arterial diastólica  90 mm Hg. Se recoge la cifra media de las visitas del año anterior; b) diagnóstico previo de HTA en la historia y/o tratamiento antihipertensivo previo durante al menos 6 meses anterior a la recogida de datos. Hipercolesterolemia43 a) Colesterol total en sangre 250 mg/dl y/o colesterol LDL 190 mg/dl; b) diagnóstico previo de hipercolesterolemia en la historia y/o tratamiento hipolipemiante previo durante al menos 6 meses anterior a la recogida de datos. Diabetes Mellitus44 Glucemia (ayunas) en sangre 126 mg/dl en al menos dos ocasiones; b) diagnóstico previo de diabetes mellitus en la historia y/o tratamiento con fármacos hipoglucemiantes previo durante al menos 6 meses anterior a la recogida de datos. 18 Accidente Isquémico Transitorio (AIT)45 Aquellos pacientes que tuvieron un episodio compatible con breves episodios de pérdida focal de la función cerebral con una duración menor de 24 horas y que no dejan ningún déficit persistente. Fibrilación auricular46 Se diagnostica mediante electrocardiograma. Se define como la ausencia de ondas “p” antes del complejo “QRS” , que son sustituidas por ondas “f” a lo largo de todo el ciclo cardiaco. Cardiopatía isquémica Diagnóstico previo de cardiopatía isquémica en la historia. Antecedentes familiares de ictus Presencia documentada en la historia clínica de antecedentes familiares de enfermedad cerebral vascular. Consumo de tabaco47 Fumador: aquel que en el momento del ictus fumaba al menos un cigarrillo/día. Sedentarismo47,48 Menos 30 a 60 minutos de actividad moderada como caminar, bicicleta u otra actividad aeróbica menos de 3 ó 4 veces por semana. Estado protrombótico47 Utilizar anticonceptivos orales con alta dosis de estrógenos, trombofilias hereditarias, síndrome antifosfolípido, neoplasia activa ó pasada, foramen oval permeable y shunt izquierda-derecha. Alcoholismo 47 Más de más de 60 g/d (>5 unidades) al día. 19 Obesidad 48 Índice de masa corporal (IMC) mayor de 30. Arteriopatía carotídea Oclusión parcial ó total de una ó ambas arterias carótidas valoradas con eco-doppler, presentes antes del ictus ó determinado posteriormente. Sexo Cualquier sexo. Edad Mayores de 18 años Teniendo en cuenta el historial médico de cada sujeto, se determinó cuál fue la tasa de reinfarto durante el primer año tras el ictus, teniendo en cuenta si tenían tratamiento adecuado con CPAP o no. 20 Análisis estadístico: Para el análisis estadístico de los datos, se utilizó el programa SPSS.S 17.0. Estadística descriptiva: Se calculó el porcentaje y distribución de las frecuencias en las variables cualitativas.Para las variables cualitativas, se utilizaron los métodos de tendencia central (media, mediana y moda). Estadística analítica: se utilizó la prueba de “chi-cuadrado “ para la comparación de proporciones, considerándose como un valor de probabilidad p< 0,05 para considerar las diferencias como estadísticamente significativas. 21 RESULTADOS Estadística descriptiva: Se revisaron 120 historias clínicas, de las cuáles finalmente se obtuvo una muestra de 97 pacientes, cuya distribución por sexos era de 30 % mujeres y 70 % varones. Los factores de riesgo relacionados con el ictus se expresan en la tabla 1. Tabla 1: Factores de riesgo de ictus Factor de riesgo de ictus % (N) Alcoholismo 39,2 % (38) HTA 77.3 % (75) Arritmia 36,1 %(35) Dislipemia 76,3 %(74) Obesidad 69,1 %(67) Sedentarismo 81,4 % (79) Tabaco 55,7 %(54) Estado protrombótico 44,3 %( 43) Sexo masculino 70,1 % (68) Diabetes Mellitus 44,3 % (43) Arteriopatía carotídea 14,4 % ( 14) Antecedentes familiares 10,3 % (10) Cardiopatía 46,4 %(45) Entre todos los sujetos de la muestra, la proporción de pacientes correctamente tratados con CPAP, ha sido de 19,6 % (N=19). La tasa de reinfarto al año de seguimiento fue del 13,4 %. 22 Estadística analítica: Relación entre los factores de riesgo y la tasa de reinfarto: no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, entre ninguno de los factores de riesgo y la tasa de reinfarto.Si bien, parece existir una mayor tasa de reinfartos, en los pacientes mayores de 80 años (Tabla 2) y entre los pacientes alcohólicos (Tabla 3). Tabla 2: Relación de reinfarto con edad. EDAD Total < 80 > 80 NO presenta reinfarto 52 12 64 Presenta reinfarto 6 3 9 Total 58 15 73 Tabla 3: Relación de reinfarto en pacientes alcohólicos. ALCOHOL Total NO SI NO presenta treinfarto 54 30 84 Presenta reinfarto 5 8 13 Total 59 38 97 23 Relación entre los factores de riesgo y cumplimietno de tratamiento: se estudió el cumplimiento del tratamiento en relación a la edad y a determinados factores de riesgo como el alcoholismo, el tabaquismo y la obesidad. Encontrándose una diferencia estadísticamente significativa, respecto a un menor cumplimiento del tratamiento en los pacientes alcohólicos (Tablas 4-6). Tabla 4: Relación tratamiento adecuado en alcohólicos. ALCOHOL Total p = 0,05 NO SI No_cumple_tratamiento 43 35 78 Cumple tratamiento 16 3 19 Total 59 38 97 Tabla 5: Relación tratamiento adecuado y tabaquismo. TABACO Total NO SI No_cumple_tratamiento 35 43 78 Cumple tratamiento 8 11 19 Total 43 54 97 Tabla 6: Relación tratamiento adecuado y obesidad. OBESIDAD Total NO SI No_cumple_tratamiento 22 56 78 Cumple tratamiento 8 11 19 Total 30 67 97 24 Relación entre el cumplimiento del tratamiento y la tasa de reinfarto: La tasa de reinfarto en los no tratados correctamente fue del 16,6 % (N= 13), mientras que la tasa de reinfarto en los tratados correctamente fue del 0 % (Tabla 7), con una p estadísticamente significativa. Tabla 7: Tasa de reinfarto cereral y tratamiento adecuado. Tratamiento adecuado con CPAP Total NO SI NO presenta reinfarto 65 19 84 Presenta reinfarto 13 0 13 p =0,05 Total 78 19 97 25 LIMITACIONES Las principales limitaciones de este estudio son: La muestra ha sido seleccionada a partir de las bases de datos clínico administrativas, por lo que puede existir un sesgo de selección, ya que sólo se han incluido aquellos pacientes en los que ictus figuraba como diagnóstico primario. Los datos se han obtenido de forma retrospectiva a partir de la información registrada en la historia clínica, lo que puede dar lugar a un sesgo de información, sobre todo en lo referente a la presencia de factores de riesgo. Es una muestra pequeña, lo que puede afectar a la validez externa del estudio, por lo que sería deseable ampliar la muestra en una segunda fase del estudio. 32 9. Tejada J, Maestre J, Larracoechea J , Gállego J. Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. 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