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Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 1 Proyecto Fin de Máster: Proyecto Fin de Máster (Máster de Iniciación a la Investigación en Medicina) Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. [Servicio de Nefrología. Unidad de Diálisis Domiciliaria del Hospital Universitario Miguel Servet] Laura Sahdalá Santana/ Director: Dr. Luis Miguel Lou A. / Septiembre 2012 Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 2 INDÍCE: Tema del proyecto del fin de máster…………………………………………………………………3 Revisión de los conocimientos………………………………………………………………………..4 La Enfermedad Renal Crónica…………..……………………………………………………….4 o Epidemiología de la Enfermedad Renal Crónica………...…………………………………..4 o Definición de enfermedad renal crónica………………………………………………...........4 Enfermedad Cardiovascular ……………….....…………………………….…………………….......5 • Obesidad………………………………………………………………..……………….6 • Tabaco…………………………………………………………………….…………….6 • Hiperlipidemia………………………………………………………………..…...….…6 • Hipertensión arterial………………………………………..…………………………..6 • Diabetes……………………………………………………..……………………....….6 • Otros factores de riesgo cardiovascular…………………..……….........................7 Síndrome Metabólico…………………………...……………………………………..........................7 Tratamiento Renal Sustitutivo……...………………………………………………………...............8 • Trasplante Renal...................................................................................................8 • Hemodiálisis………………...……………………………………………………….....8 • Diálisis Peritoneal…………...…………………………………………………..……..8 Valoración del Estado nutricional y volémico de los pacientes con ERCT………………..….9 Bioimpedancia en pacientes en Diálisis Peritoneal…………………………….……..…….......10 Biomarcadores en la Enfermedad Renal Crónica…………………….………………..………...14 Objetivos…………………………………………………………………………………..……..……...16 Hipótesis…………………………………………………………………………………...….…………17 Material y métodos…………………………………………………………………………….............18 o Diseño del estudio…………………………………………………………………………...18 o Universo del trabajo………………………………………………………………………….18 o Muestra……………………………………………………………………………….............19 o Variables estudiadas………………………………………………………………………...20 o Análisis Estadístico…………………………………………………………….…………….27 Resultados………………………………………………………………………….……………………28 Discusión………………………………………………………………………...................................33 Conclusiones…….……………………………………………………………………………………...35 Bibliografía………………………………………………………………………………………………36 Anexo 1: Consentimiento informado……………………………………………………………….38 Anexo 2: Índice de comorbilidad de Charlson……………………………………………………40 Anexo 3: Escala malnutrición-Inflamación (MIS)…….…………………………………………...41 Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 3 Tema del proyecto del fin de máster: La Enfermedad Renal Crónica, constituye un importante problema de salud pública a nivel mundial. Existe un aumento en la prevalencia que puede explicarse por la incidencia creciente de sus causas mas frecuentes. La principal causa de mortalidad en los pacientes con Enfermedad Renal Crónica, es la de origen cardiovascular. Entre los múltiples factores de riesgo cardiovascular, la expansión de volumen en Diálisis Peritoneal es uno de los más destacados. Sin embargo, la determinación precisa del estado de hidratación es difícil y complejo en estos pacientes. La mortalidad en Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal es elevada (30 - 35 % a los 3 años), siendo dos factores pronósticos relevantes la hiperhidratación con incremento del riesgo cardiovascular y la desnutrición con el Síndrome de “Protein Energy Wasting”(emaciación proteico-calórico). El diagnóstico y tratamiento precoz de estas alteraciones es difícil y controvertido por las especiales características de estos pacientes El NT pro-BNP y la bioimpedancia se han propuesto como determinaciones capaces de determinar la composición corporal y detectar el estado hipervolémico. Realizamos un estudio de corte transversal, observacional, monocéntrico, en pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal que reciben tratamiento renal sustitutivo con Diálisis Peritoneal, en seguimiento en la unidad de Diálisis Domiciliaria del servicio de Nefrología del Hospital Universitario Miguel Servet, para determinar si existe asociación entre los valores de NT pro-BNP y el estado de hidratación de estos pacientes. Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 4 Revisión de los conocimientos: I-Epidemiología de la Enfermedad Renal Crónica: La Enfermedad Renal Crónica (ERC) constituye en la actualidad, un importante problema de salud pública. La manifestación más avanzada de la Enfermedad Renal Crónica, la Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) y la consiguiente necesidad de tratamiento renal sustitutivo de la función renal mediante Diálisis o Trasplante Renal, presenta una incidencia y prevalencia crecientes en las últimas décadas. La ERC afecta a un porcentaje significativo de la población debido, fundamentalmente, a que sus causas principales residen en trastornos de alta prevalencia como el envejecimiento, la hipertensión arterial, la diabetes y la enfermedad vascular. El estudio NAHNES II, realizado en Estados Unidos entre 1988-1994, detectó una prevalencia de ERC de 19 millones de personas, aproximadamente, un 11% de la población. El programa de evaluación de la función renal (KEEP) se realizó en los Estados Unidos en poblaciones de riesgo, entre los años 1997-1999. En este estudio se encontró una prevalencia de un 50% entre todos los estadios de la ERC. En España se desconoce con exactitud la prevalencia de la enfermedad en estadios previos al tratamiento renal sustitutivo. La Sociedad Española de Nefrología ha desarrollado el estudio EPIRCE, determinando la función renal mediante la fórmula MDRD, y detectó una prevalencia de la enfermedad de un 12,7%. II-Definición de Enfermedad Renal Crónica (ERC): Independientemente de la patología específica que ocasione la lesión, las Guías (K/ DOQI) proponen la siguiente definición de la ERC: Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 5 • Daño renal durante al menos tres meses, definido por anormalidades estructurales o funcionales del riñón con o sin descenso del filtrado glomerular, manifestado por: anormalidades patológicas o marcadores de daño renal, que incluyen alteraciones en la composición de sangre u orina y/o alteraciones en los estudios de imagen. • Disminución de la función renal con FG<60 ml/min/1,73m2, durante, al menos, tres meses, con o sin daño renal aparente. III-Enfermedad cardiovascular en la Enfermedad Renal Crónica: La enfermedad cardiovascular representa la principal causa de mortalidad en el enfermo renal crónico. La probabilidad de desarrollar dicha enfermedad esta relacionada con varios factores de riesgo: Tabla 1: Factores de riesgo cardiovascular . FR tradicionales FR asociados a ERC -Potencialmente modificables: ü Obesidad ü Diabetes ü Hipertensión ü Hiperlipidemia ü Tabaco -No modificables: ü Sexo ü Edad ü Historia familiar. -Inflamación ü TNF ü PCR* ü IL-6 -Nutrición ü Prealbúmina ü Albúmina ü Leptina -Volemia ü Pro BNP ü Albúmina -Daño cardíaco ü Pro BNP ü Troponina *PCR: C-reactive proteín *TNF: Tumoral necrosis factor *IL-6: Interleukina 6 Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 6 1-Obesidad: Representa un gran problema en la salud pública. Se puede clasificar según el índice de masa corporal (kg/m2): Sobrepeso (25-29,9), obesidad (30-34,9), y obesidad mórbida (>35). Puede predisponer a la resistencia a la insulina, diabetes, cardiopatía isquémica y ERC como complicación de estas (nefroangioesclerosis) y/o secundaria a la propia obesidad. La obesidad forma parte del síndrome metabólico. 2-Tabaco: es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular, y mortalidad. Con la suspensión del tabaquismo se reducen los eventos cardiovasculares. 3-Hiperlipidemia: La hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia se registran en el 40 y 60% de los pacientes respectivamente. En la Enfermedad Renal Crónica el objetivo de LDL<100mg/dl, en pacientes con otros antecedentes cardiovasculares asociados, el objetivo de LDL es conseguir cifras inferiores a 70mg/dl. 4-Hipertensión arterial (HTA): La HTA está definida según los criterios del JNC-7 (Séptimo informe del “Joint Nacional Commitee” sobre prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial) con cifras de TA sistólicas >140 mmHg o cifras de TA diástolicas >90 mmHg. Según este criterio el 75-90% de pacientes con Enfermedad Renal Crónica tienen hipertensión arterial. Las guías K/DOQI recomiendan alcanzar cifras de TA<130/80mmHg para todos los pacientes enfermedad renal. Las guías europeas recomiendan cifras de 125/75 mmHg. Para control de HTA es importante la modificación del estilo de vida mediante control dietético, limitando ingesta de sodio y realizando una dieta rica en frutas y vegetales y pobre en grasas, además de realización de ejercicio físico regularmente combinado con tratamiento antihipertensivo. 5-Diabetes: Las guías de consenso internacional (ICG) recomiendan un control de glucemias basado en hemoglobina glicosilada HbA1c <6,5% y Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 7 determinación de glucemia entre 90-130 mg/dl. Las recomendaciones de las guías K/DOQI son similar pero considera que unas cifras de HbA1c<7% son aceptables. 6-Otros factores de riesgo cardiovascular: En pacientes con ERC los factores de riesgo de progresión de la enfermedad renal son muy similares a los asociados con enfermedad cardiovascular. La excreción urinaria de proteína, incluso la microalbuminuria, aumenta considerablemente el riesgo de progresión de la enfermedad renal y las complicaciones cardiovasculares. Los valores de mediadores de inflamación, están aumentados en la ERC y se asocian con alto riesgo arterioesclerótico. La anemia también es común los pacientes con ERC y contribuye a la hipertrofia progresiva del ventrículo izquierdo. V- Síndrome metabólico: El síndrome metabólico se define por la presencia de tres de los cinco criterios que se detallan a continuación: 1) Perímetro abdominal aumentado: Los puntos de corte varían con la población y el país. En nuestro medio, se pueden emplear los recomendados por la Sociedad Europea de Cardiología (Guías de Práctica Clínica para la Prevención Cardiovascular, 2007) que son ≥ 102 cm en varones y ≥ 88 cm en mujeres. 2) Hipertrigliceridemia: Definida como necesidad de tratamiento farmacológico para control de los niveles en sangre ó niveles séricos ≥ 150 mg/dl. 3) Disminución HDL: Consideramos valores disminuidos en varones con cifras < 40 mg/dl y < 50 mg/dl en mujeres. Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 8 4) Hipertensión arterial: Definida como cifras de TAS ≥ 130 mmHg y/o TAD ≥ 85 mmHg. 5) Diabetes: Definida como la presencia de glucosa alterada en ayunas o necesidad de tratamiento farmacológico para el control de la misma ó niveles séricos ≥ 100 mg/dl. VI- Tratamiento Renal Sustitutivo: Las tres modalidades terapéuticas para el tratamiento renal sustitutivo (TRS) de la Enfermedad Renal Crónica son la Hemodiálisis, la Diálisis Peritoneal y el Trasplante Renal. La elección de la modalidad terapéutica debe individualizarse. 1. Trasplante Renal: Ofrece en la actualidad mayor supervivencia en comparación con las otras modalidades de TRS. 2. Hemodiálisis: Técnica extracorpórea que suele realizarse tres veces por semana y con una duración de 3-4 horas por sesión. Pueden realizarse tanto en domicilio como en un centro hospitalario y sesiones diarias cortas, así como diaria nocturna larga. 3. Diálisis Peritoneal: Dada la simplicidad de la técnica, ofrece una posibilidad de terapia domiciliaria. Deben considerarse dos modalidades, la diálisis peritoneal continua ambulatoria (CAPD), en la que el paciente realiza el recambio manual tres veces al día y la diálisis cíclica continua (DPA) en la que el paciente se conecta a una cicladora automática y los recambios de realizan de forma automática durante la noche. Suele ser menos costosa que la Hemodiálisis y permite al paciente una mayor independencia. Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 9 VII- Valoración del estado nutricional y volémico de los pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal: A pesar de los avances en las técnicas de Tratamiento Renal Sustitutivo, el paciente en Diálisis Peritoneal sigue presentando una excesiva mortalidad (30- 35 % a los 3 años), siendo dos factores pronósticos primordiales la hiperhidratación y la desnutrición. Un control adecuado del volumen extracelular es un objetivo fundamental de la terapia renal sustitutiva. La sobrecarga crónica de fluidos es frecuente y contribuye significativamente a la hipertensión, aterosclerosis y alta prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda, con un elevado riesgo de desarrollar patología cardiovascular de forma precoz. Por otra parte, entre un 40-60 % de los pacientes en Tratamiento Renal Sustitutivo presentan signos de malnutrición. Esta malnutrición implica un aumento de la morbimortalidad, ya que es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de inflamación y aterosclerosis. Recientemente se ha establecido el término de “Protein-Energy-Wasting”(emaciación proteico-calórico) para la asociación de Malnutrición-Inflamación-Aterosclerosis que se correlaciona con una elevada morbimortalidad cardiovascular. La dificultad en el manejo de estos pacientes se deriva de la escasa efectividad de nuestras actuaciones sobre los estados de hiperhidratación y la desnutrición, siendo fundamental una actuación precoz. Sin embargo, la correcta cuantificación de la sobrecarga de volumen sigue suponiendo un desafío, ya que mediante datos clínicos y pruebas complementarias habituales no somos capaces de detectar variaciones relevantes en el estado de hidratación. Así mismo, los parámetros clínicos, antropométricos, bioquímicos o escalas subjetivas de valoración global de inflamación-nutrición no nos permiten la detección precoz de alteraciones nutricionales. Estos datos refuerzan la necesidad de parámetros que puedan detectar de forma precoz estos procesos y que permitan realizar un seguimiento de las medidas encaminadas a la corrección de las mismas. Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 16 Objetivos: Objetivo principal: Determinar si el NT pro-BNP se asocia con marcadores de hipervolemia valorados por bioimpedancia vectorial monofrecuencia en la valoración y por variables clínicas y bioquímicas en pacientes en tratamiento mediante Diálisis Peritoneal. Objetivos secundarios: -Estudio de los cambios de composición corporal en pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal en tratamiento con Diálisis Peritoneal - Analizar la relación del NT pro-BNP con marcadores de nutrición, inflamación y daño cardíaco en pacientes en Diálisis Peritoneal. Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 17 Hipótesis: Hipótesis Principal: Los niveles del NT - PRO BNP se relacionan con el estado de hiperhidratación en los pacientes con enfermedad renal crónica terminal en diálisis peritoneal. Hipótesis Secundarias: - Los niveles del NT - PRO BNP se relacionan con el estado nutricional en los pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal en Diálisis Peritoneal. - Los niveles del NT - PRO BNP se relacionan con el estado de inflamación en los pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal en Diálisis Peritoneal. - Los niveles del NT - PRO BNP se relacionan con el daño cardíaco en los pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal en Diálisis Peritoneal. Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 18 Material y Métodos: 1-Diseño del estudio: Estudio transversal, monocéntrico, observacional en el que se relacionan las determinaciones de NT pro-BNP con marcadores de hiperhidratación, inflamación, desnutrición y daño cardíaco en pacientes en Diálisis Peritoneal. 2-Universo de trabajo: Población global: pacientes de cualquier sexo, mayores de 18 años con diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica 5D, en tratamiento renal sustitutivo mediante Diálisis Peritoneal. Población diana: pacientes de cualquier sexo, mayores de 18 años con diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica 5D, en tratamiento renal sustitutivo mediante Diálisis Peritoneal y en seguimiento en la unidad de Diálisis Domiciliaria del servicio de Nefrología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Población accesible: pacientes de cualquier sexo, mayores de 18 años con diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica 5D, en tratamiento renal sustitutivo mediante Diálisis Peritoneal y en seguimiento en el momento de la recogida de datos, en la Unidad de Diálisis Domiciliaria del servicio de Nefrología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 19 3-Muestra: Definiciones de las unidades de observación: • Criterios de Inclusión: -Pacientes de cualquier sexo. -Enfermedad Renal Crónica en tratamiento renal sustitutivo mediante Diálisis Peritoneal. -Más de 3 meses en Diálisis Peritoneal. • Criterios de exclusión: -Portadores de marcapasos o desfibriladores implantantados. -Pacientes con amputaciones. -Episodios de peritonitis en los 3 últimos meses. -Pacientes con procesos inflamatorios en los últimos 3 meses: -Inicio de diálisis peritoneal tras pérdida de trasplante renal -Procesos infecciosos (neumonía, bacteriemia, etc.) -Otros procesos inflamatorios sistémicos u osteoarticulares -Pacientes con procesos inflamatorios menores en el último mes (cuadro catarral, extracción dental, etc.) -Obesidad mórbida con IMC > 34 kg/m2. • Criterios de salida del estudio: Pacientes que revoquen el consentimiento informado (Anexo I). Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 20 4-Variables estudiadas: Variables Recogidas: Variables demográficas: o Sexo o Fecha de nacimiento Antropométricas: o Peso (kg): valorado mediante báscula con una escala de precisión de 100 gramos, el sujeto debe pesarse desnudo o con una prenda interior y descalzo. o Talla (cm): se realiza con altímetro, con paciente descalzo de pie con el cuerpo erguido en máxima extensión y cabeza erecta, ubicándose de espalda al altímetro con los pies y rodillas juntas, tocando con los talones el plano del altímetro. Se desciende la escuadra hasta tocar con esta el punto más elevado del cráneo (vértex), el resultado es en centímetros. Causa enfermedad renal crónica: o Diabetes. o Enfermedad renovascular o vascular. o Enfermedad glomerular primitiva. o Enfermedad glomerular secundaria. o Enfermedad tubulo-intersticial. o No filiada. o Otras. Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 21 Variables Clínicas: o Tensión arterial sistólica (mmhg) o Tensión arterial diastólica (mmhg) o Tratamiento hipotensor o Tratamiento hipolipemiante o Tratamiento hipoglucemiante o Enfermedad cardiovascular o Presencia de edemas Determinaciones bioquímicas: Análisis de sangre: • Glucemia basal • Creatinina plasmática • Colesterol • Colesterol HDL • Colesterol LDL • Triglicéridos • PCR ultrasensible • Proteínas totales • Albúmina • Prealbúmina • Leptina • Transferrína • NT pro-BNP • Troponina Análisis de orina: • Proteinuria (mg/dl) • Proteinuria (mg/24h) • Microalbuminuria (mg/dl) • Creatinina en orina (mg/dl) Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 22 Análisis de líquido peritoneal • Glucosa • Proteínas • Urea • Creatinina Escala de malnutrición inflamación (MIS). Anexo II Índice de comorbilidad de Charlson. Anexo III Determinaciones por Bioimpedancia: o Reactancia o Impedancia Variables Generadas: o Edad a partir de la fecha de nacimiento o Hipertensión arterial (>130/79 o tratamiento hipotensor) o Dislipemia (niveles altos o tratamiento hipolipemiante) o Diabetes mellitus (niveles altos o tratamiento hipoglucemiante) o Índice de masa corporal (IMC) o Índice de Quetelet: Se define como el peso corporal (kg) divido entre el cuadrado de la talla (m), IMC = Peso (kg)/ talla2 (m). o Superficie Corporal: Extensión o superficie de la piel del paciente, usada habitualmente para calcular la dosis absoluta de los fármacos que le corresponde, de acuerdo a su peso en kilogramos y la talla en centímetros Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 23 o Impedancia bioeléctrica: el método de medida se basa en la aplicación de una corriente eléctrica alterna de pequeña intensidad en el cuerpo humano. Esta corriente produce una tensión eléctrica, que es tanto mayor cuanto mayor sea la impedancia eléctrica (Z) del material. El equipo obtiene el valor de la impedancia (Z) a partir de las medidas de amplitud de la corriente, amplitud de la tensión y el desfase entre tensión y corriente (ángulo de fase). La impedancia Z, representa la oposición que muestran los materiales biológicos al paso de una corriente eléctrica alterna. Ésta se puede descomponer en dos miembros medibles: la resistencia (R), determinada por el paso de la corriente a través de las soluciones electrolíticos intra y extracelulares, y la reactancia (Xc), determinada por las propiedades dieléctricas de los tejidos. o Se han analizado los valores de impedancia y reactancia mediante el programa informático de Body-Gram Pro 3.064 de Akern obteniendo las siguientes determinaciones : • FM (Fat Mass) masa grasa: tiene como principal funcionalidad representar la mayor fuente de energía corporal. Los depósitos de grasa ayudan a mantener la temperatura corporal y a proteger los órganos. • MM, masa muscular: sus valores normales en hombre se consideran superiores al 40%, y en mujeres al 34%. • FFM (Fat Free Mass) masa no grasa: Representa entre un 70-90% del peso corporal. Su contenido se desglosa en masa celular corporal y masa extracelular. • BCM (Body Cell Mass) masa celular corporal: La masa celular corporal representa el tejido vivo, de base proteica y metabólicamente activo. Los valores normales en mujeres es del 30-35% de su peso mientras que en hombres los valores habituales oscilan entre un 40-45%. Este parámetro estará aumentado en situaciones anabólicas, es decir, cuando predominen los fenómenos de crecimiento celular (hasta los 30 años aproximadamente), y lo veremos disminuido cuando el Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 24 organismo se encuentre en situación catabólica, es decir, cuando el paciente esté envejeciendo. Está asociada a peor pronóstico. • ECM (Extracelular Mass) masa extracelular: Representa el tejido que se encuentra fuera de las células, dotando al cuerpo de estructura, soporte y transporte. • TBW (Total Body Water) agua total: Representa el contenido de agua intracelular y agua extracelular corporal. • ICW (Intracellular Water) agua intracelular : La mayor parte del fluido corporal se encuentra en el interior de la masa celular corporal. Su contenido es alto en iones K, Mg y P. • ECW (Extracellular water) agua extracelular: Su elevación suele indicar salida del líquido intracelular, sugiriendo baja presión oncótico o estados de hiperhidratación. • Intercambio Na/K: Su alteración indica la desestabilización de las membranas celulares • BMI (Body mas index) índice de masa celular • BMR (Basal metabolic rate): energía necesaria para mantener las funciones corporales normales (latido cardiaco, respiración, mantenimiento de temperatura corporal, BMR), corresponde al 60- 70% del gasto energético. Esta relacionada con la edad, peso, talla, sexo, dieta y actividad física. o Porcentaje de masa grasa por impedancia: • (FM/(FM+FFM))*100 o Porcentaje de agua intracelular por impedancia: • (ECW/TBW)*100 o Porcentaje de agua extracelular por impedancia: • (ICW/TBW)*100 Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 25 Tabla 2: Variables estudiadas Variable Recogida Variable Generada Fecha de nacimiento Sexo paciente Enfermedad Cardiovascular Causa de ERC1 Variables Clínicas: Peso Talla Tensión arterial sistólica (mmhg) Tensión arterial diastólica (mmhg) Tratamiento hipotensor (si #) Tratamiento hipolipemiante Tratamiento hipoglucemiante Enfermedad cardiovascular Presencia de edemas Escala MIS Índice de comorbilidad de Charlson Determinaciones bioquímicas: Análisis de sangre: • Glucemia basal • Creatinina plasmática • Colesterol • Colesterol HDL • Colesterol LDL • Triglicéridos • PCR3 • Transferína • Proteínas totales • Albúmina • Prealbúmina Edad IMC2 Superficie Corporal Hipertensión arterial Diabetes mellitus Dislipemia Estado Inflamatorio Estado Nutricional Estado de Hidratación Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 32 5- Relación NT pro-BNP con daño cardíaco Por último, se detecta una asociación estadísticamente significativa del NT pro- BNP con el ángulo de fase (p = 0,04) y los valores de troponina (p < 0,01). Tabla 5: Asociación NT pro-BNP con variables de nutrición, inflamación y daño cardíaco Variable Media ± Desviación Típica Mayor NT pro-BNP % Menor NT pro- BNP % P Prealbúmina 29,09 ± 6,2 54.9 45.1 NS Proteínas totales 6,6 ± 0,71 39.8 60.2 NS Escala MIS2 5,84 ± 3,796 72.8 27.2 0,04 Transferrina 205,33 ± 27,17 44.1 55.9 NS PCRu3 1,02 ± 0.5 75.2 24.8 NS Troponina 0,02 ± 0,023 64.3 35.7 < 0,01 Ángulo Fase 4.2 ± 2.2 81.4 18.6 0,04 1. BIV: Bioimpedancia vectorial; 2. Escala MIS: escala malnutrición inflamación; 3. PCRu: Proteína C reactiva ultrasensible Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 33 Discusión: Estudios previos en los que se han determinado los niveles de NT pro-BNP en pacientes en diálisis han demostrado que este puede ser utilizado como un biomarcador altamente predictivo de eventos cardíacos y mortalidad en los pacientes en diálisis. Sin embargo, ha habido debate sobre si el NT pro-BNP es un marcador principalmente de disfunción cardiaca o sobrecarga de volumen. La mayoría de las observaciones se han realizado en pacientes en hemodiálisis, siendo los resultados controvertidos. Los valores del NT pro-BNP no son alterados por la diálisis peritoneal ; los pacientes en tratamiento con esta técnica pueden presentar mayor dificultad para manejo del volumen, con lo que es preciso disponer de una herramienta que ayude a la detección precoz del estado de hiperhidratación, intentando así actuar para disminuir los eventos cardiovasculares asociados. Hemos analizado la relación de los valores de NT pro-BNP con parámetros clínicos y bioquímicos así como con la bioimpedancia monofrecuencia que es una técnica establecida para evaluar el estado de hidratación en una cohorte de pacientes estables en tratamiento renal sustitutivo mediante diálisis peritoneal ambulatoria. Como era de esperar, la mayoría de nuestros pacientes eran hipertensos, con una cantidad de ellos con el antecedente de haber sufrido al menos un infarto al miocardio o enfermedad coronaria isquémica revascularizada con stents o mediante cirugía. En nuestro estudio, como en la mayoría de los estudios revisados los valores de NT pro-BNP mostraron una distribución dispersa. Al evaluar el estado de hidratación según los parámetros de bioimpedancia los pacientes con ratio ECW/TBW elevado presentaban valores de NT pro-BNP mas elevados2. Esto puede deberse a una reducción del volumen intracelular, típicamente encontrada en los pacientes malnutridos. Los pacientes que se encontraban hiperhidratados según si el vector por encima del 75 %, tenían también NT pro-BNP mas elevados, sugiriendo esto una sobrecarga de volumen7. Así mismo encontramos que los pacientes con cifras de tensión arterial sistólica mas elevadas también tenían NT pro-BNP más elevados. Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 34 La albúmina sérica fue el único parámetro nutricional medido con el que se encontró relación estadísticamente significativa con el NT pro-BNP, la cual ha sido vinculada a la emaciación proteico-calórica (“protein energy wasting). Así mismo los niveles de proteína C reactiva, marcador de inflamación extensamente utilizado en la práctica clínica. Estudios previos han relacionado los estados inflamatorio y de hiperhidratación, sugiriendo que la sobrecarga de volumen producen inflamación crónica en los pacientes en diálisis17. Los pacientes con menor función renal residual y menor diuresis residual tuvieron la tendencia a tener niveles de NT pro-BNP mas elevados. Además estos pacientes tenían menor diuresis residual. La manifestación clínica más frecuente del estado de hiperhidratación son los edemas periféricos. En nuestro estudio, se encontró asociación significativa en aquellos pacientes con edemas y NT pro-BNP elevado. Al dividir los pacientes en dos grupos a partir de la mediana, se puede apreciar, que un importante número de nuestros pacientes presentaban niveles de NT pro-BNP elevados, tendencia a cifras de tensión arterial sistólica e hiperhidratación por vector obtenida mediante bioimpedanciometría pero no presentaban edemas. Es por esto que consideramos que el NT pro-BNP, asociado a la determinación de otros marcadores fiables de hiperhidratación, puede ser útil para la detección de dicho estado antes de que se manifieste clínicamente. ! Se encontró asociación significativa con marcadores de daño cardiaco y mortalidad (troponina y ángulo de fase), pero estos deben ser estudiados prospectivamente para así poder extraer conclusiones más fiables. Es importante reconocer la limitaciones de este estudio. Se trata de un estudio transversal con un número limitado de pacientes que no permite trabajar la muestra mediante la definición de cuartiles. Por otra parte se trata una población pluripatológica, en la que la valoración de los estado de hidratación, nutrición e inflamación, por tratarse de enfermos crónicos es difícil de establecer con certeza Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 35 Conclusiones: Hemos realizado un estudio para valorar la relación de los valores del NT pro- BNP con el estado de hidratación de los pacientes con enfermedad renal crónica terminal en tratamiento renal sustitutivo mediante diálisis peritoneal en el servicio de Nefrología, unidad de diálisis peritoneal del Hospital Universitario Miguel Servet. Se ha objetivado una tendencia a niveles de NT pro-BNP más elevados en pacientes que también muestran la presencia clínica y analítica de otros marcadores de hiperhidratación. Por lo tanto sus valores parecen estar relacionados con distintos marcadores de sobrecarga de volumen. No hemos encontrado relación entre el NT pro-BNP con los marcadores de nutrición e inflamación, aunque sí con se encontró relación con los niveles de Troponina, que ha sido utilizada como marcador daño cardíaco. La bioimpedancia, aporta valiosa información para valorar la distribución corporal de agua en los diferentes compartimentos en el paciente con enfermedad renal crónica en tratamiento mediante diálisis peritoneal y utilizados en combinación con biomarcadores como el NT pro-BNP, puede ser de gran utilidad para mejorar el manejo de nuestros pacientes. Tanto la bioimpedancia y la determinación del NT pro- BNP son técnicas sencillas, baratas y fáciles de realizar, por lo que podríamos incluirlas de rutina en el seguimiento de estos pacientes. No existe una prueba “gold standard” para la determinación del estado de volemia, por lo que sería conveniente completar este estudio con una mayor muestra y con un seguimiento de los pacientes, lo que permitiría validar el NT pro-BNP como marcador de hipervolemia en Diálisis Peritoneal. Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 36 Bibliografía: 1-Paniagua R, Ventura MJ, Avila-Díaz M, Hinojosa-Heredia H, Méndez-Durán A, Cueto-Manzano A, Cisneros A, Ramos A, Madonia-Juseino C, Belio-Caro F, García- Contreras F, Trinidad-Ramos F, Vázquez R, Ilabaca B, Alcántara G, Amato D. NT- proBNP, fluid volume overload and dialysis modality are independent predictors of mortality in ESRD patients. Nephrol Dial Transplant 25:551-557, 2010. 2-Sascha David, Philipp K¨umpers, Vega Seidler1, Frank Biertz2, Hermann Haller1 and Danilo Fliser1. Diagnostic value of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT- proBNP) for left ventricular dysfunction in patients with chronic kidney disease stage 5 on haemodialysis. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 1370–1377 3-Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Humphreys MA et al. Comparing outcome predictability of markers of malnutrition-inflammation complex syndrome in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 19:1507-1519, 2004. 4-Heching E, Bragg-Gresham JL, Rayner HC, Pisoni RL Andreuci VE, Combe C, Greenwood R, McCullough K, Feldman H. Haemodialysisi prescription, adherence and nutritional indicators in five European conutries: results from the Dialysis Outcomes and Practice Paters Study (DOPS). Nephrol Dial Transplant 19:1000-107, 2004. 5-Combe C, McCullough KP, Asano Y, Ginsberg N, Maroni BJ, Pifer TB. Kidney Diseases Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) and the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): Nutrition Guidelines, Indicators, and Practices. Am J Kidney disease 2004; 44: S39-S46. 6-Pupim LB, Ikizler TA.Assessment and monitoring of uremic malnutrition. J Ren Nutr 2004; 14:6-19 7-López-Gómez JM. Evolución y aplicaciones de la bioimpedancia en el manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología 31:537-544, 2011 8-Piccoli A. Bioelectric impedance vector distribution in peritoneal dialysis patients with different hydratation status. 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Laura Sahdalá Santana ! 37 Bivariate normal values of the bioelectrical impedance vector in adult and elderly populations. Am J Clin Nutr 61: 269-270, 1995 14-Piccoli A, for the Italian HD-BIA Study Group: Identification of operational clues to dry weight prescription in hemodialysis using bioimpedance vector analysis. Kidney Int 53:1036-1043, 1998. 15-Piccoli A, Nescolarde D, Rosell J. Análisis convencional y vectorial de la bioimpedancia en la práctica clínica. Nefrología 22:228-238, 2002. 16- Chertow GM, Lowrie EG, Lew NL, Lazarus JM: Bioelectrical impedance analysis predicts survival in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 7: 1442, 1996 17-Piccoli A. Bioelectric impedance vector distribution in peritoneal dialysis patients with different hydratation status. Kidney Int 65:1050-1063, 2003 18-Huarte E, Barril G, Cebollada J, Cerezo S, Coronel F, Doñate T, Fernández E, Izaguirre A, Lanuza M, Liébana A, Llopis A, Ruperto M, Traver JA. Consenso Nutrición y Diálisis. 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La patología cardiovascular es uno de los grandes problemas de los pacientes con enfermedad renal crónica terminal en tratamiento con diálisis peritoneal, ya que es la principal causa de muerte y enfermedad en esta población. El mal manejo del volumen (exceso de líquidos) podrían ser una parte importante de este problema. Mediante este estudio pretendemos mejorar el conocimiento y la capacidad de detectar precoz y precisamente el aumento de volumen en el paciente en diálisis peritoneal. Participación y riesgos potenciales del estudio Su participación en el estudio es completamente voluntaria. Los riesgos para su salud derivados de este estudio son nulos. Debido a su participación en este estudio solo se extraerá una pequeña cantidad de sangre adicional a la que habitualmente se obtiene en sus controles periódicos. Beneficios potenciales del estudio Este estudio no está orientado a obtener beneficios directos para usted, no obstante los datos proporcionados por este estudio podrían mejorar el conocimiento de su médico sobre su estado de salud y el manejo de su enfermedad. También podrían detectarse patologías encubiertas, cuyo diagnostico más precoz podría ser beneficioso para usted Por otra parte, esperamos que los nuevos datos que se deriven del estudio puedan ayudar al manejo médico de los pacientes con enfermedad renal crónica terminal que opten por la diálisis peritoneal como tratamiento renal sustitutivo en el futuro, y mejorar su calidad de vida y supervivencia. Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 39 Procedimientos a realizar en el estudio 1. Impedanciometría de monofrecuencia 2. Analítica sanguínea y de orina de rutina ________________________________________________________________ __________________________ Consentimiento del paciente He leído y comprendido este impreso, y han sido contestadas las dudas que he planteado. Tras firmarlo se me entrega una copia de este formulario Comprendo que mi participación es voluntaria y comprendo que puedo negarme a mi participación en el estudio cuando lo desee, sin tener que dar explicaciones, y sin que ello repercuta en mis cuidados. Yo, ____________________________________________ (Nombre del paciente) doy mi consentimiento voluntario para participar en este estudio y autorizo a que se procesen de forma confidencial los datos referentes a mi estado de salud. Fecha:................................... Fecha:........................................... Firma del Participante: ...................................................... Firma del investigador: ...................................................... Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 40 ANEXO II: INDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON Si/No Punt Si/No Punt Diabetes   1 Ulcus Gástrico   1 Enfermedad coronaria   1 Hemiplejia   2 Insuf Cardíaca Congestiva   1 Diabetes + Lesion órganos diana   2 Enf. Vascular Central   1 Tumorac. Leuco-linfocitaria Enf. Hepática mod/severa   2 Demencia   1 Enf Hepática mod/severa   3 Enf Vascular periférica   1 Tumor sólido con metástasis   6 Enf Hepática leve   1 SIDA   6 Enf. Tejido conectivo   1 Enf. Renal C. Gado IV - V   2 EPOC   1 Edad > 40: por cada 10 años   1 Puntuación: _________ ( < 4: Bajo; 4-5 Medio; 6-7 Alto; > 7 Muy Alto ) A continuación se incluye una descripción de cada uno de los items, según aparecen en el apéndice del artículo original, con la modificación propuesta por Bedhu. Enfermedad coronaria: pacientes con angina, infarto de miocardio, evidencia angiográfica de enfermedad coronaria, antecedentes de angioplastia y/o antecedentes de cirugía de by-pass. Insuficiencia cardiaca congestiva: Pacientes que han tenido disnea de esfuerzo o disnea paroxística nocturna y que han respondido sintomáticamente (o en la exploración física) a tratamiento con digital, diuréticos o agentes que reducen la postcarga. No incluye aquellos pacientes que están tomando estas medicaciones pero que no han experimentado mejoría en los síntomas y en los que no existe evidencia de mejoría en los signos físicos Enfermedad vascular periférica: pacientes con claudicación intermitente o que tienen un bypass por insuficiencia arterial; amputación, gangrena o insuficiencia arterial aguda; aneurismas torácicos o abdominales (de 6 cms o más) que no hayan sido intervenidos. Enfermedad vascular cerebral: pacientes con historia de accidentes cerebrovasculares (con secuelas menores o sin secuelas) y de accidentes isquémicos transitorios Hemiplejia: pacientes con hemiplejia o paraplejia establecidas, ocurridas como consecuencia de accidente vascular cerebral o cualquier otro proceso. Demencia: pacientes con déficit cognitivo crónico Enfermedad pulmonar crónica: pacientes que tiene disnea, atribuible a su enfermedad pulmonar, con esfuerzos de intensidad moderada, estén o no con tratamiento, y aquellos con episodios agudos de disnea severa (p.e. asma) Enfermedad del tejido conectivo: pacientes con lupus eritematoso sistémico, polimiositis, enfermedad mixta del tejido conectivo, polimialgia reumática y artritis reumatoide moderada o severa. Ulcera péptica: pacientes que requieren o han requerido tratamiento por enfermedad ulcerosa gástrica o duodenal Enfermedad hepática leve: pacientes con hepatitis crónica o cirrosis sin hipertensión portal Enfermedad hepática moderada-severa: pacientes con cirrosis e hipertensión portal Tumores, leucemia, linfoma: pacientes con cualquier tipo de tumor hematológico (mieloma, leucemia, linfoma, Hodgkin, macroglobulinemis, etc.) o con un tumor sólido sin evidencia de metástasis Tumor sólido metastásico: pacientes con tumores de cualquier localización en los que existe evidencia de metástasis. Trastorno psiquiátrico: Alteración psiquiátrica que dificulta sus cuidados. Problemática sociofamiliar: Mal soporte por parte de la familia o instituciones que dificulta sus cuidados. SIDA: pacientes diagnosticados de SIDA Asociación entre el NT PRO-BNP y marcadores de hipervolemia, nutrición e inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal. Laura Sahdalá Santana ! 41 ANEXO III: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL: ESCALA MALNUTRICIÓN-INFLAMACIÓN (MIS) A.- HISTORIA CLINICA: 1.- Cambio de peso seco final diálisis (cambio total últimos 3-6 meses) 0 1 2 3 No cambio o < 0.5 Kg Pérdida >0.5Kg y <1 Kg Pérdida >1Kg y <5% Pérdida > >5% 2.- Ingesta alimentaria 0 1 2 3 Buen apetito, no cambio patrón dieta Sólida subóptima Líquida completa o moderadamente descendida Líquida hipocalórica o ayuno 3.- Síntomas gastrointestinales 0 1 2 3 No síntomas con buen apetito Síntomas leves, nauseas ocasionales, pobre apetito Vómitos ocasionales o síntomas GI moderados Diarreas o vómitos frecuentes o anorexia severa 4.- Capacidad funcional (nutricionalmente relacionada) 0 1 2 3 Normalmejoría, mínima sensación Dificultad ocasional para ambulación basal o cansancio frecuente Dificultad con actividad normal independiente Cama-sillón, no actividad física 5.- Co-morbilidad incluido años en Diálisis 0 1 2 3 HD < 1 año, Sano HD 1-4 a o comorbilidad leve (no CCM*) HD > 4 a o Comorbilidad moderada (incluido 1 CCM*) Cualquier comorbilidad severa (2 o mas CCM*) B.- EXAMEN FÍSICO (de acuerdo a criterios de VGS): 6.- Disminución depósitos grasa o pérdida grasa subcutánea (bajo ojos, tríceps, bíceps, tórax) 0 1 2 3 No cambio Leve Moderada Severa 7.- Signos de pérdida de músculo (sien, clavícula, escápula, costillas, cuadriceps, rodillas, ínter óseos) 0 1 2 3 No cambio Leve Moderada Severa C.- INDICE MASA CORPORAL (IMC) 8.- Indice Masa Corporal 0 1 2 3 IMC > 20 Kg/m2 IMC: 18-19.9 Kg/m2 IMC: 16-17.99 Kg/m2 IMC: < 16 Kg/m2 D.- PARAMETROS LABORATORIO 9.- Albúmina sérica 0 1 2 3 Albúmina ≥ g/dl Albúmina 3.5-3.9 g/dl Albúmina 3.o-3.4 g/dl Albúmina < 3.0 g/dl 10.- Capacidad total de transportar hierro ♠ 0 1 2 3 CTTH ≥ 250 mg/dl CTTH 200-249 mg/dl CTTH 150-199 mg/dl CTTH < 150 mg/dl Escala total = suma de las 10 variables (0 – 30) * CCM (CondicionesComórbidas Mayores) incluye Insuficiencia cardiaca congestiva III-IV, enfermedad coronaria severa, SIDA, EPOC moderado-severo, secuelas neurológicas importantes neoplasias con metástasis o quimioterapia reciente ♠ Niveles equivalentes de transferían son > 200 (0), 170-199 (1), 140-169 (2) y < 140 (3) en mg/dl