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ESTUDIO COMPARATIVO DE GRAVEDAD DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) PRODUCIDA POR CHLAMYDOPHILA PSITTACI, COXIELLA Y NEUMOCOCO. Memoria de Fin de Máster de Iniciación a la investigación. María del Pilar Poveda Serrano Unidad de Neumología del Hospital San Jorge de Huesca. Directores: Juan Blas Pérez Lorenz. Profesor Asociado Médico del Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza. Luis Borderías Clau. Doctor en Medicina por la Universidad de Zaragoza. 1 ESTUDIO COMPARATIVO DE GRAVEDAD DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) PRODUCIDA POR CHLAMYDOPHILA PSITTACI, COXIELLA Y NEUMOCOCO. María del Pilar Poveda Serrano Médico especialista de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Jorge de Huesca. ESTUDIO COMPARATIVO DE GRAVEDAD DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) PRODUCIDA POR CHLAMYDOPHILA PSITTACI, COXIELLA Y NEUMOCOCO. Memoria de Fin de Máster de Iniciación a la investigación. María del Pilar Poveda Serrano Unidad de Neumología del Hospital San Jorge de Huesca. Directores: Juan Blas Pérez Lorenz. Profesor Asociado Médico del Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza. Luis Borderías Clau. Doctor en Medicina por la Universidad de Zaragoza. 2 Autora: Mª del Pilar Poveda Serrano Directores: Dres. Juan Blas Pérez Lorenz y Luis Borderías Clau. . Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. ESTUDIO COMPARATIVO DE GRAVEDAD DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) PRODUCIDA POR CHLAMYDOPHILA PSITTACI, COXIELLA Y NEUMOCOCO. Memoria de Fin de Máster de Iniciación a la investigación. María del Pilar Poveda Serrano Unidad de Neumología del Hospital San Jorge de Huesca. Directores: Juan Blas Pérez Lorenz. Profesor Asociado Médico del Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza. Luis Borderías Clau. Doctor en Medicina por la Universidad de Zaragoza. 3 1. Índice MATERIA PÁGINA(S) ÍNDICE 3 INTRODUCCIÓN 4-8 JUSTIFICACIÓN 8-9 HIPÓTESIS 9 OBJETIVOS 9-10 PACIENTES Y METODO 10-16 ÉTICA 17 RESULTADOS 17-22 DISCUSIÓN 22-27 CONCLUSIONES 27 BIBLIOGRAFÍA 28-31 ESTUDIO COMPARATIVO DE GRAVEDAD DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) PRODUCIDA POR CHLAMYDOPHILA PSITTACI, COXIELLA Y NEUMOCOCO. Memoria de Fin de Máster de Iniciación a la investigación. María del Pilar Poveda Serrano Unidad de Neumología del Hospital San Jorge de Huesca. Directores: Juan Blas Pérez Lorenz. Profesor Asociado Médico del Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza. Luis Borderías Clau. Doctor en Medicina por la Universidad de Zaragoza. 4 2. INTRODUCCIÓN La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es un importante problema de Salud Pública1. Se define a la NAC como la infección del parénquima pulmonar de origen extrahospitalario, que excluye, por tanto, a los pacientes dados de alta en los 14 días previos, así como a los pacientes que han tenido relación en los meses previos con los sistemas de Salud. Se estima que la NAC alcanza una incidencia de 2-10 casos por 1000 habitantes y año en países europeos 5, que en España desciende a 1,6-1,8 episodios/1000 habitantes/año, más frecuente en los meses de invierno y en ancianos. La NAC es la infección que con mayor frecuencia justifica el ingreso de un paciente en el hospital lo que la convierte en una importante carga en el gasto de recursos sanitarios. Las tasas de hospitalización europeas oscilan entre el 20-35%, menos elevadas que las españolas (22-61%) de las que el 6-10% requieren ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).22 La NAC es la causa infecciosa más frecuente de defunción con una tasa global del 14%, aunque no supera el 2% en pacientes tratados de forma ambulatoria, llega alcanzar el 24% en pacientes hospitalizados y a superar el 40% en los enfermos atendidos en UCI 6,7 , actualmente la octava causa principal de muerte en los Estados Unidos2 y es la causa más común de muerte por enfermedades infecciosas en el mundo desarrollado. La presentación clínica de la NAC es muy variable, puede presentar desde la sintomatología más típica (dolor torácico pleurítico, tos con expectoración mucopurulenta y fiebre con escalofríos) a la más atípica pudiendo dar cuadros leve que se pueden tratar de forma ambulatoria hasta los de mayor gravedad que requieren ESTUDIO COMPARATIVO DE GRAVEDAD DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) PRODUCIDA POR CHLAMYDOPHILA PSITTACI, COXIELLA Y NEUMOCOCO. Memoria de Fin de Máster de Iniciación a la investigación. María del Pilar Poveda Serrano Unidad de Neumología del Hospital San Jorge de Huesca. Directores: Juan Blas Pérez Lorenz. Profesor Asociado Médico del Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza. Luis Borderías Clau. Doctor en Medicina por la Universidad de Zaragoza. 5 ingreso hospitalario e incluso a otros de evolución fulminante que necesitan traslado a una UCI2, 4. El diagnóstico etiológico de las NAC se alcanza en el 40-60% de los casos y es diferente según la estratificación de riesgo del proceso (tratamiento ambulatorio, hospitalización, UCI) aunque el neumococo es el gérmen más frecuente en todos los grupos, seguido por las bacterias atípicas en su conjunto (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae/psittaci); Influenza es el virus que causa NAC con mayor frecuencia. Los antecedentes de alcoholismo o broncoaspiración sugieren etiología por anaerobios o por gram negativos, así como H. Influenzae, Pseudomona Aureginosa y Moxarella Catharralis son frecuentes en NAC de pacientes EPOC y en los afectados por CIH el Pneumocystis Jirovecii La estratificación del riesgo de la NAC es fundamental a todos los niveles, en Atención Primaria y en Especializada, para poder tomar decisiones clasificando a los pacientes según sus necesidades: tratamiento extrahospitalario, ingreso en planta o valorar si requiere ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) eligiendo el óptimo tratamiento que precise el paciente en cada caso 3 . Tras el diagnóstico sindrómico es necesario valorar la gravedad del cuadro, la evolución del proceso y las comorbilidades Los múltiples factores asociados a una mayor morbimortalidad se enunciaron en un metaanálisis clásico donde se clasificaron en: a) dependientes del paciente, como la edad y enfermedades asociadas y b) dependientes del episodio de NAC referentes a la clínica y estudios complementarios. Hay que tener en cuenta que la gravedad de la neumonía es contextual y que ningún factor pronóstico aislado es capaz de predecir la mortalidad del paciente con suficiente sensibilidad o especificidad, por lo que se debe recurrir siempre a estudios multivariados, que ofrecen la posibilidad de obtener factores de riesgo independientes y de valor pronóstico8.Para ello, diferentes autores y sociedades científicas han tratado de identificar una serie de reglas o escalas de ESTUDIO COMPARATIVO DE GRAVEDAD DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) PRODUCIDA POR CHLAMYDOPHILA PSITTACI, COXIELLA Y NEUMOCOCO. Memoria de Fin de Máster de Iniciación a la investigación. María del Pilar Poveda Serrano Unidad de Neumología del Hospital San Jorge de Huesca. Directores: Juan Blas Pérez Lorenz. Profesor Asociado Médico del Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza. Luis Borderías Clau. Doctor en Medicina por la Universidad de Zaragoza. 6 gravedad que permitan clasificar al paciente en alto, moderado o bajo riesgo de muerte, con lo que es posible ajustar la intensidad de los cuidados sanitarios 9 . Las dos escalas pronósticas que aportan mejores resultados en su aplicación en urgencias hospitalarias son: la PSI( Pneumonia Severity Index) o escala de Fine-Port y el CURB-65.Para aplicar cualquier escala se recomienda previamente valorar la existencia de factores que hagan peligrosa la asistencia domiciliaria de la NAC e indiquen su ingreso hospitalario, como la presencia de insuficiencia respiratoria, problemas sociales o psiquiátricos, abuso de drogas o alcohol e incapacidad para el tratamiento oral, que dificulten el cumplimiento terapéutico. Con la información actualmente disponible, ninguna escala pronóstica presenta valores predicitivos incuestionables para definir el riesgo de muerte y en la decisión de ingreso hospitalario debe prevalecer el juicio clínico y la individualización ante cada paciente. En general, se considera la escala de Fine más útil para detectar enfermos de bajo riesgo de mortalidad, y la de CURB65 para los de riesgo más elevado, siendo más útil para definir la necesidad de UCI. A pesar de ser unas herramientas muy útiles en la estratificación de la gravedad del paciente, se ha visto que presentan limitaciones: tienden a sobreestimar la gravedad de los pacientes de edad avanzada o con importantes comorbilidades y a subestimar a pacientes jóvenes sanos. Tampoco hacen referencia a la respuesta inflamatoria del paciente que es clave en el pronóstico y no definen bien los criterios de ingreso hospitalario o la necesidad de UCI. Por ello para mejorar su uso, lo óptimo es utilizarlas en tándem a la hora de valorar conjuntamente con el juicio clínico del facultativo para tomar las decisiones pertinentes en cada paciente. Hay otras múltiples escalas que pueden ayudar a mejorar las limitaciones de las anteriores descritas: la escala ATS/IDSA (American Thoracic Society/Infectius Diseases Society of America) muy útil a la hora de identificar al paciente crítico que precisa tratamiento de UCI, o la escala SCAP(Severe Comunity-Adquired Pneumonia) que nos ayuda a predecir las complicaciones en la NAC y a identificar a los pacientes quee precisan mayor monitorización y tratamiento más intenso10,11.En un nuevo intento ESTUDIO COMPARATIVO DE GRAVEDAD DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) PRODUCIDA POR CHLAMYDOPHILA PSITTACI, COXIELLA Y NEUMOCOCO. Memoria de Fin de Máster de Iniciación a la investigación. María del Pilar Poveda Serrano Unidad de Neumología del Hospital San Jorge de Huesca. Directores: Juan Blas Pérez Lorenz. Profesor Asociado Médico del Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza. Luis Borderías Clau. Doctor en Medicina por la Universidad de Zaragoza. 7 de evitar la variabilidad en los criterios de ingreso en la UCI de los pacientes con NAC, Charles et al12 han desarrollado recientemente una escala de gravedad enfocada únicamente a la predicción de la necesidad de soporte ventilatorio o vasopresor intensivo. Esta escala, denominada SMART-COP por las iniciales en inglés de las variables que la componen, consta de 8 variables clínicas y analíticas con diferentes puntos de corte en función de la edad. A cada una de las 8 variables se le otorga una puntuación (presión sistólica baja,2puntos;afectación multilobar, 1punto; albúmina baja,1punto; frecuencia respiratoria alta, 2 puntos; taquicardia,1punto;confusión, 1punto; oxigenación baja, 2puntos; pHbajo,2puntos). Existen también marcadores biológicos que se están investigando actualmente, en la evolución y el pronóstico de las neumonías y su utilidad asociados a las escalas pronósticas. Los biomarcadores vinculados a la mortalidad de la NAC más estudiados son la proteína-C reactiva y la procalcitonina13, aunque también se investigan otros biomarcadores, tales como la proadrenomedulina, neopterina, copeptina y propéptido natriurético atrial (pro-ANP). Su aplicación aislada no aporta ventajas sobre las escalas pronósticas habituales, pero el uso conjunto de las escalas pronósticas y biomarcadores se vislumbra como una herramienta útil14Con independencia de que se necesitan más estudios de validación que confirmen el papel de los biomarcadores en las escalas pronósticas, hay que tener en cuenta que, de momento, el coste de su determinación puede ser elevado y el resultado no siempre es inmediato. La PCR es un marcador muy precoz y sensible a la infección, pero inespecífico de inflamación secundaria a infección, pudiéndose elevar por múltiples causas. Se utiliza en el diagnóstico y como valor pronóstico y evolutivo de la NAC, además de la estratificación del riesgo de infección y monitorización de la respuesta al tratamiento. Se ha observado que valores elevados de PCT se asocian con un aumento de la mortalidad, sobre todo en presencia de infección sistémica o sepsis. En ocasiones puede presentar valores normales a pesar de infección cuando ésta se encuentra muy localizada (absceso, empiema encapsulado) o si ha recibido de inició un tratamiento antibiótico efectivo, e incluso en algunos tipos de infecciones bacterianas intracelulares o en la tuberculosis 15-16. En diversos trabajos ESTUDIO COMPARATIVO DE GRAVEDAD DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) PRODUCIDA POR CHLAMYDOPHILA PSITTACI, COXIELLA Y NEUMOCOCO. Memoria de Fin de Máster de Iniciación a la investigación. María del Pilar Poveda Serrano Unidad de Neumología del Hospital San Jorge de Huesca. Directores: Juan Blas Pérez Lorenz. Profesor Asociado Médico del Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza. Luis Borderías Clau. Doctor en Medicina por la Universidad de Zaragoza. 8 se ha observado que la PCR no se correlaciona bien con las escalas pronósticas como en algunos textos se defendía. En cambio, la PCT e incluso algunas citocinas proinflamatorias, como las interleucinas (IL) 6 y 8 pueden proporcionar datos interesantes. Masiá et al, expusieron que la PCT elevada asociada en las neumonías leves (PSI I-III) predice la etiología bacteriana, mientras que en las graves (PSI III-V) se asocia a mayor mortalidad17. Krüger et al corroboraron el valor añadido de la PCR a las escalas pronósticas en la predicción de mortalidad, mejorando la información que proporciona la valoración de la cifra de leucocitos y la PCR18. Otros autores demostraron que valores bajos de PCT en los sujetos clasificados como de elevado riesgo en las diferentes escalas pronósticas (PSI y CURB65), tienen escasa probabilidad de mortalidad, presentado alto valor predictivo negativo, por lo que puede ser de utilidad para la decisión del tratamiento ambulatorio en el paciente de bajo riesgo19. En definitiva, las escalas pronósticas (PSI y CURB65) son unas herramientas muy útiles en la práctica clínica al permitir la valoración de gravedad de un paciente con neumonía. A pesar de ello, hay ciertas limitaciones, su complejidad para recordarlas o llevar a cabo su cálculo por falta de medios técnicos, por ello resulta muy interesante la búsqueda de biomarcadores como la PCR y PCT. De hecho, estudios recientes han arrojado resultados esperanzadores por aportar información adicional en la identificación de la gravedad, en la diferenciación entre origen bacteriano o viral, e incluso en la toma de decisiones, como la necesidad de ingreso hospitalario, identificación precoz de complicaciones o de mala evolución. El futuro de las investigaciones se encamina a validar en la práctica clínica el uso de marcadores con estudios prospectivos y, además, a incrementar el conocimiento de la respuesta del huésped, patrón inflamatorio de citocinas y la capacidad de modular la respuesta e influir en el pronóstico. No obstante, no podemos olvidar que el juicio clínico debe prevalecer y no puede sustituirse por el valor de estos parámetros. 3. JUSTIFICACIÓN No existen series de NAC por C. psittaci que hayan analizado la gravedad del proceso. Existe escasa información en el caso de NAC por Coxiella. ESTUDIO COMPARATIVO DE GRAVEDAD DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) PRODUCIDA POR CHLAMYDOPHILA PSITTACI, COXIELLA Y NEUMOCOCO. Memoria de Fin de Máster de Iniciación a la investigación. María del Pilar Poveda Serrano Unidad de Neumología del Hospital San Jorge de Huesca. Directores: Juan Blas Pérez Lorenz. Profesor Asociado Médico del Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza. Luis Borderías Clau. Doctor en Medicina por la Universidad de Zaragoza. 9 En las diferentes búsquedas bibliográficas realizadas no se encontró estudios comparativos de gravedad entre NAC “típicas” y NAC por Chlamydophila psittaci y Coxiella. En nuestro medio teníamos registrados 96 casos de neumonía por Chlamydophila psittaci con diferentes niveles de gravedad lo que nos llevó a plantearnos este estudio para comparar la gravedad de los pacientes ingresados en los que se diagnosticó neumonía por neumococo respecto a atípicas eligiendo las producidas por C. Psittaci y la Coxiella. 4. HIPÓTESIS DE TRABAJO ¿Existen diferencias respecto a la gravedad entre las neumonías producidas por neumococo y las producidas por Chlamydophila Psittaci o Coxiella en nuestro medio? Conocer, de un modo retrospectivo, la estratificación de la gravedad de las neumonías por C. psittaci, Coxiella diagnosticadas en un servicio de neumología valorando a los paciente con diferentes parámetros y escalas predictoras así como el juicio clínico realizado puede descubrir el nivel de gravedad de las NAC en nuestro medio. Con todo ello se pretende objetivar en qué medida se puede mejorar para ajustar la intensidad de los cuidados sanitarios a nuestros pacientes. A su vez, al comparar las NAC producidas por diferentes agentes etiológicos se pretende objetivar si existen diferencias en la gravedad entre las neumonías atípicas producidas por agentes zoonóticos (Chlamydophila Psittaci y Coxiella) y las típicas secundarias a la infección por neumococo. 5. OBJETIVOS: 5.1 Principal: 5.1.1 Evaluar de un modo retrospectivo la gravedad de las neumonías producidas, en función de las escalas Fine-Port y CURB65, por gérmenes atípicos, Chlamydophila Psittaci y Coxiella, en relación con las neumonías producidas por neumococo. 5.2 Secundarios: - Conocer si existen diferencias entre el consumo de tabaco y alcohol entre los grupos etiológicos descritos. ESTUDIO COMPARATIVO DE GRAVEDAD DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) PRODUCIDA POR CHLAMYDOPHILA PSITTACI, COXIELLA Y NEUMOCOCO. Memoria de Fin de Máster de Iniciación a la investigación. María del Pilar Poveda Serrano Unidad de Neumología del Hospital San Jorge de Huesca. Directores: Juan Blas Pérez Lorenz. Profesor Asociado Médico del Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza. Luis Borderías Clau. Doctor en Medicina por la Universidad de Zaragoza. 16 estériles por dichos organismos) SEPSIS GRAVE = Sepsis con cualquiera de los siguientes -Disfunción aguda de uno o más órganos. -Hipoperfusión-hiperlactacidemia -Hipotensión transitoria o persistente. SEPSIS GRAVE De Alto Riesgo= Sepsis Grave con cualquiera de los siguientes SHOCK SEPTICO = Sepsis Grave con hipotensión refractaria a fluidoterapia que precisa de aminas vasoactivas Análisis de las variables de gestión clínica:  Estancia en el hospital  Ingresados en unidad de cuidados intensivos  Fallecimiento Los coeficientes de CURB-65, PSI y CHARLSON han sido calculados retrospectivamente por la investigadora. Como se ha realizado en otros trabajos los datos no registrados o los parámetros analíticos no registrados se consideraron como normales. 6.6 Estadística: Se han empleado en el diseño variables cuantitativas y cualitativas politómicas y dicotómicas. Los resultados de las variables han sido exportados desde una base de datos excel y analizados empleando el paquete informático SPSS 17.0. Se han determinado las frecuencias y porcentajes de cada una de las variables sociodemográficas, las comorbilidades del paciente, la sintomatología presente en el momento de ingreso, las variables analíticas y de pruebas de imagen así como la puntuación en las escala de Fine-PORT, CURB 65, índice de Charlson, fallecimiento del paciente, valoración de criterios de sepsis y de los resultados positivos del resto de las exploraciones complementarias practicadas y variables investigadas. Se ha realizado estadística descriptiva con las medidas de tendencia central y se han usado los test estadísticos de Chi-cuadrado, test de la Varianza de Anova y la prueba de Kruskall- Wallis. Para verificar las asociaciones entre variables cualitativas se utilizó el test Chicuadrado y el test exacto de Fisher en caso necesario. Se consideró significativo un valor de p menor de 0,05. ESTUDIO COMPARATIVO DE GRAVEDAD DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) PRODUCIDA POR CHLAMYDOPHILA PSITTACI, COXIELLA Y NEUMOCOCO. Memoria de Fin de Máster de Iniciación a la investigación. María del Pilar Poveda Serrano Unidad de Neumología del Hospital San Jorge de Huesca. Directores: Juan Blas Pérez Lorenz. Profesor Asociado Médico del Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza. Luis Borderías Clau. Doctor en Medicina por la Universidad de Zaragoza. 17 7. ÉTICA: Los datos obtenidos de los pacientes son confidenciales. De acuerdo con la Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos de Carácter Personal y la Ley 41/02 de Autonomía del Paciente, el acceso a los datos clínicos y personales está supeditado a la autorización expresa del paciente mediante la firma del consentimiento informado. Los pacientes cuya información ha sido incluida en la base de datos han sido identificados por un código numérico, consignando todos sus datos debidamente codificados en cada documento del estudio. 8. RESULTADOS: 8.1 NÚMERO DE CASOS: De las historias recogidas y revisadas con diagnóstico de neumonía por Chlamydophila psittaci se recogieron 96 casos, de neumonía por Coxiella 65 casos y se seleccionó una muestra recogiendo las 55 primeras historias de NAC por S. pneumoniae que aparecían en la base de datos para que los tres grupos tuviesen el mismo número de casos. Se descartaron 10 pacientes de NAC por Coxiella: 4 de ellos por no haber ingresado en el hospital, y 6 por imposibilidad de acceso a las historias clínicas. En el caso de las NAC por C. psittaci, se descartaron la mayoría por falta de acceso a las historias, algunas de ellas pertenecían a pacientes fallecidos hacía más de 15 años por lo que no se tuvo acceso a las mismas. 8.2 DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA: Se estudiaron 55 casos en cada grupo, de ellos la distribución respecto al sexo fue la siguiente: en los tres grupos se objetivó una mayoría de hombres con un 68,5% de los pacientes del estudio. La mayoría de los hombres se objetivaron en el grupo de C. Psittaci con 38,1% y mujeres en Coxiella con un 42,3% sin objetivar diferencias significativas entre la distribución en la prueba de Chi-cuadrado respecto al sexo en los grupos estudiados p= 0.118 La edad media de los grupos fue 56,96(+/- 18.208) con un intervalo de confianza (IC) de 54,16-59,76. Se distribuyeron de la siguiente forma: C. psittaci 61.64 años (+/- 15,166) con IC (57,64-65,74), en Coxiella 54,45(+/-18,651) con IC 49,41-59,50 y en S. pneumoniae 54,78 años (+/- 19,887) con IC 54,16-59,76 sin poder objetivar suficiente ESTUDIO COMPARATIVO DE GRAVEDAD DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) PRODUCIDA POR CHLAMYDOPHILA PSITTACI, COXIELLA Y NEUMOCOCO. Memoria de Fin de Máster de Iniciación a la investigación. María del Pilar Poveda Serrano Unidad de Neumología del Hospital San Jorge de Huesca. Directores: Juan Blas Pérez Lorenz. Profesor Asociado Médico del Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza. Luis Borderías Clau. Doctor en Medicina por la Universidad de Zaragoza. 18 evidencia de diferencias significativas entre los grupos objetivando un Test de Anova con significación de 0,065 Respecto a la procedencia de los pacientes estudiados, comparando entre los tres grupos se objetivó que hay una distribución bastante homogénea entre los mismos siendo mayoritariamente de origen urbano (54,5% de los pacientes). En el caso de los pacientes con neumonía por neumococo tiene un 37,8% de los pacientes urbanos. La procedencia rural se objetiva en el 45,5% de todos los pacientes siendo un 37,3% de los mismos NAC por Coxiella y 34,7% de los pacientes del medio rural presentaban NAC por C. psittaci. El test de Chi-cuadrado presenta una significación asintótica de 0,385 por lo que estadísticamente no se objetivan diferencias significativas. La distribución de los hábitos tóxicos estudiados fue la siguiente: Alcohol 28,2% en C. Psittaci, 41% en Coxiella y 30,8% en neumococo encontrando diferencias significativas entre los grupos con significación de Chi-cuadrado de 0,0494; tabaquismo activo: 21,4% en C. Psittaci, 46,4% en Coxiella y 32,1% en neumococo Ex fumadores: 29,6% en C. Psittaci, 33,33% en Coxiella y 37% en neumococo. En este último apartado sí se encontraron diferencias significativas entre los grupos con un grado de significación de Chi-cuadrado de 0,047. Resultados descriptivos de la morbilidad de los pacientes de la muestra: No se encontraron diferencias estadísticamente significativas salvo en la EPOC y en antecedente de enfermedad cerebrovascular con prueba de chi-cuadrado con p< 0.05 Resultados de Índice de Charlson: de los 165 pacientes la media del índice de Charlson fueron 2,25 puntos (+/- 2,131 puntos; rango 1,92-2,58 puntos) con la siguiente distribución entre los grupos: C. Psittaci: 2,13 puntos (+/- 1,963 puntos; rango 1,60- PATOLOGÍA C.psittaci (%) Coxiella B. (%) S. pneumoniae (%) Inmunodepresión 20 60 20 Diabetes 25 20,8 54,2 EPOC 18 40,9 40,9 Cardiopatía 37,5 29,2 33,3 Neoplasia 50 20 30 Hepatopatía 33,3 44,4 22,2 Cerebrovascular 16,7 0 83,3 Patología renal 18,8 25 56,3 ESTUDIO COMPARATIVO DE GRAVEDAD DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) PRODUCIDA POR CHLAMYDOPHILA PSITTACI, COXIELLA Y NEUMOCOCO. Memoria de Fin de Máster de Iniciación a la investigación. María del Pilar Poveda Serrano Unidad de Neumología del Hospital San Jorge de Huesca. Directores: Juan Blas Pérez Lorenz. Profesor Asociado Médico del Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza. Luis Borderías Clau. Doctor en Medicina por la Universidad de Zaragoza. 19 2,66puntos), Coxiella 2,40 puntos (+/- 2,274 puntos; rango 1,79 - 3,01 puntos) y en neumococo 2,22 puntos (+/- 2,175 puntos; rango 1,63-2,81 puntos) sin objetivar diferencias significativas en la prueba de homogeneidad de varianzas ni en el test de ANOVA con p=0,199 Contacto con aves: la distribución del contacto con aves se estableció si había un contacto directo con los siguientes resultados C. Psittaci 81,8%, Coxiella 17,2% y neumococo 1% y respecto a los pacientes que residían en el medio rural donde existe mayor contacto con aves y otros animales que pueden ser portadores de C.Psittaci 30,9% en C. Psittaci, 41,8% en Coxiella y 27,3% en neumococo. Se encuentran diferencias significativas con el test de Chi-cuadro con p<0.001 Sintomatología presente en los pacientes estudiados: SINTOMATOLOGÍA C.psittaci (%) Coxiella B. (%) S. pneumoniae (%) Cefalea 67,3 70,9 78.2 Mialgia 81,8 70,9 76,4 Distermia 65,5 63,6 52,7 Tos seca 61,8 65,5 30,9 Tos productiva 7,5 10 87,5 Dolor pleurítico 29,1 27,3 80 Disnea 34,5 43,6 78,2 Alteración de la conciencia 9,1 7,3 7,3 Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el ítem de Dolor pleurítico, disnea y tos con p< 0.001 de la prueba de Chi-cuadrado en ambos casos. Respecto a la temperatura: la media de temperatura entre todos los pacientes estudiados fue de 38,158(+/- 1,053 ºC; rango 37,996-38,320ºC) en el grupo de C. Psittaci fue de 38,138(+/- 0,870 ºC; rango 38,083-38,554ºC), en el grupo de Coxiella 37,700(+/- 1,170 ºC; rango 37,383-38,017ºC) de y en el grupo de Neumococo de 38,158(+/- 0,954 ºC; rango 38,198-38,714ºC) Se objetivan diferencias significativas entre los grupos con un valor del estadístico de Anova F 8.804 con p=0,005 ESTUDIO COMPARATIVO DE GRAVEDAD DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) PRODUCIDA POR CHLAMYDOPHILA PSITTACI, COXIELLA Y NEUMOCOCO. Memoria de Fin de Máster de Iniciación a la investigación. María del Pilar Poveda Serrano Unidad de Neumología del Hospital San Jorge de Huesca. Directores: Juan Blas Pérez Lorenz. Profesor Asociado Médico del Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza. Luis Borderías Clau. Doctor en Medicina por la Universidad de Zaragoza. 20 Parámetros de escalas Fine-PORT/CUR65 Parámetros de PORT- Fine/CURB65 C.psittaci (%) Coxiella B. (%) S. pneumoniae (%) FR>30 20 30,9 32,7 Tas<90/TAd<60 1 9,1 16,7 Tª <35/>40ºC 5,45 0 1,81 FC>125 16,36 16,36 34,54 PaO2<60 mm Hg 27,3 35,2 50,9 HTO<30 0 7,3 10,9 PH< 7,35 9,1 9,1 28,1 Na <130 14,54 12,72 18,18 Urea > 64 5,45 1,81 7,27 Creatinina>1,5 16,36 14,54 12,72 Glucosa >250 12,72 7,27 16,36 Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en prueba de chi-cuadrado en el valor de: frecuencia cardiaca (p0, 015), hematocrito (p=0,007) la hipoxemia (p=0,034), y la tensión arterial con p=0.008 Resultados del patrón radiográfico objetivado: Patrón de RX C.psittaci (%) Coxiella B. (%) S. pneumoniae (%) Infiltrado unilateral 21,8 40 14,5 Infiltrado bilateral 10,9 3,6 14,5 Condensación 61,8 47,3 70,9 Derrame pleural 1,8 1,8 7,3 Se objetivan diferencias estadísticamente significativas con la prueba de chi-cuadrado con p=0,003. Resultados de serologías en la determinación del gérmen productor de NAC: Todos los pacientes del grupo de NAC por C.psittaci y NAC por Coxiella tenían resultado positivo de serología y en el grupo de NAC por neumococo se aisló o en hemocultivos y/o presentaban antigenuria positiva. En 11 casos de NAC por S. pneumoniae se obtuvieron muestras de broncoscopia positivas. ESTUDIO COMPARATIVO DE GRAVEDAD DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) PRODUCIDA POR CHLAMYDOPHILA PSITTACI, COXIELLA Y NEUMOCOCO. Memoria de Fin de Máster de Iniciación a la investigación. María del Pilar Poveda Serrano Unidad de Neumología del Hospital San Jorge de Huesca. Directores: Juan Blas Pérez Lorenz. Profesor Asociado Médico del Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza. Luis Borderías Clau. Doctor en Medicina por la Universidad de Zaragoza. 21 Resultados de escala pronóstica Fine-PORT/PSI: Se objetivan diferencias estadísticamente significativas en la prueba de Chi-cuadrado con p=0,03 Resultados de escala pronóstica CUR65: CURB65 C.psittaci (%) Coxiella B. (%) S. pneumoniae (%) 0 12,7 9,1 7,3 1 61,1 34,5 18,2 2 21,2 29,1 40 3 3,6 23,6 21,8 4 1,4 3,6 12,7 Se objetivan diferencias estadísticamente significativas en la prueba de Chi-cuadrado con p< 0,001 Resultados de ingreso: Ingreso C.psittaci (%) Coxiella B. (%) S. pneumoniae (%) Planta 91, 3 90,9 80 UCI 8,7 9,1 20 Existen diferencias significativas entre los grupos determinadas con el test de Chicuadrado p< 0,001 La estancia hospitalaria media de los pacientes es similar en los tres grupos: 9,981 días en C.psittaci, 8,510 en Coxiella y 9,09 en S. pneumoniae sin poder encontrar diferencias significativas. FINE C.psittaci (%) Coxiella B. (%) S. pneumoniae (%) 1 30,9 29,1 7,3 2 21,8 32,7 25,5 3 27,3 16,4 36,4 4 18,2 18,2 25,5 5 0,6 1,2 1,8 ESTUDIO COMPARATIVO DE GRAVEDAD DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) PRODUCIDA POR CHLAMYDOPHILA PSITTACI, COXIELLA Y NEUMOCOCO. Memoria de Fin de Máster de Iniciación a la investigación. María del Pilar Poveda Serrano Unidad de Neumología del Hospital San Jorge de Huesca. Directores: Juan Blas Pérez Lorenz. Profesor Asociado Médico del Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza. Luis Borderías Clau. Doctor en Medicina por la Universidad de Zaragoza. 22 Respecto al fallecimiento producido en el contexto de la neumonía, fue de 5,5% de los pacientes con neumonía por Coxiella, 7,3 % de los pacientes con neumonía por neumococo sin aparecer fallecimientos por este motivo en los pacientes cuyo diagnóstico fue neumonía por C. Psittaci. Por lo que no se puede valorar estadísticamente si hay diferencias significativas. Evaluación de pacientes que cumplían los criterios de Sepsis: los criterios de sepsis estuvieron presentes en el 49,7% de los pacientes estudiados y se distribuyeron de la siguiente forma respecto al grupo: 26,8% de los casos de neumonía por C. Psittaci, en el 29,3% de los pacientes con neumonía por Coxiella y en un 65,5% de los pacientes de neumonía por neumococo. Se encuentran diferencias significativas con prueba de chicuadrado con p=0,015 9. DISCUSIÓN: La incidencia de ingreso de Neumonías Adquiridas en la Comunidad en nuestro hospital es de 2 casos/1000 habitantes y año presentando una incidencia similar a estudios que hemos valorado con anterioridad. 13, 20,22 En nuestro hospital existe un registro con 96 casos de NAC por Chlamydophila psittaci que es lo que nos impulsa a comenzar este estudio ya que en una búsqueda bibliográfica no se encontraron series de casos de NAC producidas por este gérmen y nos preguntamos si existían diferencias con respecto a la gravedad de los pacientes con NAC por este agente etiológico comparado con la bacteria que más frecuentemente produce las NAC, Streptococcus pneumoniae23(neumococo) y con las NAC producidas por Coxiella burnetii otra zoonosis de la que hay pocos estudios de gravedad. Tras eliminar los casos que o no cumplían los criterios de inclusión, o pertenecían a algún ítem con criterio de exclusión se obtuvieron 3 grupos de 55 pacientes cada uno, se trata de un tamaño muestral pequeño pero dado que no existen series de casos en C. psittaci se decidió analizar los datos y valorar los resultados teniendo en cuenta las limitaciones por el tamaño de la N. La distribución del sexo es similar a otros estudios en los que se indica que es mayor la incidencia de NAC en hombres aunque estadísticamente no se objetivaron diferencias entre los 3 grupos de etiología diferentes La edad media de los pacientes es alta 56,96 años (+/- 18,208 años) siendo el grupo con los pacientes más longevos el de C. psittaci con una media de edad de 61,64 años (+/- ESTUDIO COMPARATIVO DE GRAVEDAD DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) PRODUCIDA POR CHLAMYDOPHILA PSITTACI, COXIELLA Y NEUMOCOCO. Memoria de Fin de Máster de Iniciación a la investigación. María del Pilar Poveda Serrano Unidad de Neumología del Hospital San Jorge de Huesca. Directores: Juan Blas Pérez Lorenz. Profesor Asociado Médico del Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza. Luis Borderías Clau. Doctor en Medicina por la Universidad de Zaragoza. 23 15,166 años). En las escalas de gravedad que se manejan habitualmente, la edad, es un elemento distractor por el que se tiende a sobreestimar la gravedad de los pacientes con edad avanzada o comorbilidades. Respecto a la procedencia de los pacientes, a pesar de que estadísticamente no se objetivaron diferencias significativas ya la que la distribución entre los grupos fue bastante homogénea, cabe destacar que los pacientes con NAC producidas por C. psittaci en su mayoría (52,7%) proceden del medio urbano, contrario a lo que a priori cabría esperar ya que es una zoonosis producida por el contacto con aves y otros animales como el gato o el ganado ovino. Esto hace plantearnos una posible justificación como podría ser la segunda residencia en medio rural, las salidas a la naturaleza, la infección a partir de aves que anidan en zonas urbanas como palomas, estorninos, etc... Los hábitos tóxicos estudiados, consumo de alcohol y tabaquismo, confirman los resultados de otras series, el consumo de tabaco es un factor de riesgo independiente de NAC 24,25 y de enfermedad invasiva por S. pneumoniae en jóvenes 26. El cese del hábito tabáquico disminuye a la mitad el riesgo de sufrir NAC en los 5 años siguientes al abandono del consumo y, por consiguiente, dejar de fumar debe ser un objetivo prioritario en los pacientes fumadores que presentan una NAC 27.Respecto al tabaquismo también cabe reseñar que en el grupo de C. psittaci el porcentaje de no fumadores ascendía al 63,6% por lo que se puede afirmar, a pesar de que siempre se tiene en cuenta que el tamaño muestral es pequeño, que no es un factor de riesgo determinante como lo es en las NAC por neumococo. De las comorbilidades estudiadas: antecedentes de inmunodepresión, Diabetes Mellitus, EPOC, cardiopatía, antecedente de hepatopatía, enfermedad renal crónica, neoplasia no activa y enfermedad cerebrovascular resaltar los aspectos en los que se han objetivado diferencias estadísticamente significativas. Por un lado, los pacientes que presentan en mayor número, a pesar del tamaño muestral, antecedentes de diabetes son las NAC por S. pneumoniae como se ha objetivado en diversos estudios que confirman que la diabetes mellitus se asocia con un aumento de la gravedad y la mortalidad en la neumonía adquirida en la comunidad. Por otra parte, el riesgo de bacteriemia grave (especialmente asociada con Streptococcus pneumoniae) es mayor en los pacientes diabéticos. Estas observaciones apoyan: la vacunación sistemática de todos los pacientes diabéticos contra Streptococcus pneumoniae, la reevaluación de la diabetes como un factor de riesgo significativo en la neumonía adquirida en la comunidad y para la terapia intensiva de insulina en todos los pacientes diabéticos con infecciones graves28. La EPOC también es un factor de riesgo determinante en las NAC ESTUDIO COMPARATIVO DE GRAVEDAD DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) PRODUCIDA POR CHLAMYDOPHILA PSITTACI, COXIELLA Y NEUMOCOCO. Memoria de Fin de Máster de Iniciación a la investigación. María del Pilar Poveda Serrano Unidad de Neumología del Hospital San Jorge de Huesca. Directores: Juan Blas Pérez Lorenz. Profesor Asociado Médico del Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza. Luis Borderías Clau. Doctor en Medicina por la Universidad de Zaragoza. 24 por S. pneumoniae, cabe destacar que tan sólo 8 pacientes (14,5%) de los que presentaban NAC por C. psittaci tenían EPOC entre sus antecedentes. El antecedente de enfermedad cerebrovascular es mucho más frecuente en pacientes que presentan NAC por S. pneumoniae a posteriori, en la mayoría de ellos a consecuencia de una broncoaspiración por su patología neurológica y a que el S. puede colonizar las vías respiratorias altas y posteriormente aspirarlas. El índice de Charlson, diseñado para predecir la mortalidad a largo plazo en función de las patologías crónicas asociadas es similar en los tres grupos siendo la media de los grupos de 2,25(+/- 2.131) sin objetivar diferencias significativas con el test de ANOVA (estadístico de Levene > 0,05) lo que determina que la comorbilidad de la muestra estudiada es baja-moderada con un índice de mortalidad/año algo mayor del 26%.32 Se ha considerado que el contacto con aves es determinante en las NAC producidas por C. psittaci ya que ésta es una enfermedad zoonótica, de hecho se confirma que el contacto directo con aves en domicilio o en el lugar de trabajo está presente en el 32,7% de los pacientes de este grupo y que el 30,9% viven en medio rural que favorece el contacto con aves y ganado es mayor. También se han descrito casos de psitacosis tras contacto esporádico, como el de visitas a parques públicos29, agentes de aduanas30, o en mataderos de aves31. Chlamydophila psittaci también se ha aislado en patos, ovejas, pollos e incluso en gatos. En nuestro estudio no se ha valorado la posibilidad de infección transmitida por otros animales que incluyen algunos domésticos como el gato ya que este reconocimiento es reciente. También existe la posibilidad de que la transmisión fuera por aves que anidan en medio urbano como las palomas y estorninos. Huesca es una ciudad con un alta población de estas aves que ha llevado al Ayuntamiento e la ciudad a establecer una vigilancia continuada para lograr el control de estas aves e instaurando campañas periódicas de erradicación de estos animales. De hecho en el H San Jorge se ha descrito el desarrollo de neumonitis por hipersensibilidad a estorninos y palomas a partir de exposición habitual en parques y jardines. Dado que esta enfermedad se establece por inhalación de proteínas de plumas y deyecciones de aves, también podría ser una fuente teórica de Chlamydophila psittaci. Este es un factor a estudiar en futuras investigaciones valorando la infección por Chlamydophila psittaci en las aves muertas capturadas Respecto a la sintomatología presente en los pacientes estudiados subrayar que la disnea y el dolor pleurítico así como la tos con expectoración mucopurulenta, 6son buenos indicadores de NAC por S. pneumoniae predominando sobre los otros grupos que pertenecen a las neumonías descritas dentro del grupo de neumonías “atípicas” cuyas manifestaciones clínicas se describen, generalmente, como un síndrome gripal. ESTUDIO COMPARATIVO DE GRAVEDAD DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) PRODUCIDA POR CHLAMYDOPHILA PSITTACI, COXIELLA Y NEUMOCOCO. Memoria de Fin de Máster de Iniciación a la investigación. María del Pilar Poveda Serrano Unidad de Neumología del Hospital San Jorge de Huesca. Directores: Juan Blas Pérez Lorenz. Profesor Asociado Médico del Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza. Luis Borderías Clau. Doctor en Medicina por la Universidad de Zaragoza. 25 La prueba de imagen utilizada en este estudio ha sido la radiografía de tórax utilizando en el registro de la base de datos el patrón radiológico que estaba descrito en el informe. Hay que resaltar la dificultad que entraña la definición del patrón dada la variabilidad inter observador para diagnosticar el patrón presente en la radiografía, siendo mayoritariamente en todos los grupos descritos como condensación y seguidamente el patrón de infiltrado unilateral. De los parámetros medidos para calcular PSI/CURB65 cabe destacar la diferencia establecida entre los grupos respecto a la hipoxemia que es predominante en NAC por neumococo y la insuficiencia respiratoria es un factor determinante de la gravedad de estas NAC. La procalcitonina que es uno de los biomarcadores más estudiados, tan sólo se ha determinado en el 11.51% de nuestra serie de 165 casos lo que nos hace plantearnos un punto de mejora a valorar. Esto es debido a que hay un grupo importante dentro de los pacientes que se diagnosticaron hace varios años cuando no se determinaba de forma sistemática Aproximadamente la mitad de todos los pacientes estudiados, 49,7%, cumplían criterios de sepsis al ingreso. Se detectó que en su mayoría procedían del grupo de NAC por S. pneumoniae representando un 43,9% de los pacientes con criterios de sepsis lo que apoya la gravedad de este grupo. Cabe destacar que casi la totalidad de los pacientes carecen de este diagnóstico en los informes de alta, probablemente sesgado en la mayor parte d ellos por la antigüedad de las historias. La "Campaña sobrevivir a la sepsis" (CSS) se inició en 2002 con la Declaración de Barcelona 33 que hacía un llamamiento a trabajar para reducir la elevada mortalidad de este proceso. La aplicación de las guías basadas en la evidencia de 2004 y 2008 y de los paquetes de medidas propuestos por la CSS ha servido para disminuir la mortalidad de la sepsis grave y el shock séptico en muchos hospitales, aunque de forma variable 34. El conjunto de experiencias publicadas demuestra que la aplicación de los paquetes de medidas reduce la mortalidad35, aunque el valor de cada una de las intervenciones individuales haya sido puesto en cuestión. Hace sólo 5 años el concepto de sepsis no se incluía en el diagnóstico de alta, sí la insuficiencia respiratoria y el concepto de hemocultivo positivo que se refería como bacteriemia. Las escalas pronósticas y de decisión del ingreso hospitalario son capaces de estimar la probabilidad de muerte por NAC. En nuestro estudio se han objetivado diferencias en la distribución de pacientes. Al determinar la puntuación en la escala FINE-PORT se ha objetivado que los grupos de C. psittaci y Coxiella B. Se encuentran en su mayoría en