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“Efectividad del tratamiento de anemia en pacientes intervenidos quirúrgicamente por fractura de cadera" Trabajo Fin de Máster: Introducción a la Investigación en Medicina Autor: Fernando A. Chávez Dianderas. Directora: Rosa Magallón Botaya INTRODUCCIÓN: Epidemiología: La fractura de cadera, en los pacientes ancianos, es la causa más frecuente de ingreso en el hospital en los servicios de traumatología y ortopedia. Es una lesión de creciente importancia en el conjunto de la sociedad, tanto en términos económicos como sociales, que afecta directamente a los que la padecen e indirectamente a su estructura de apoyo. El envejecimiento de la población es un fenómeno que, al igual que ocurre en nuestro país, se produce en los países de nuestro entorno. En España, la población de 65 años y más se ha incrementado considerablemente en los últimos años, pasando de un 14,92% en 1997 a un 16.62% en 2008. (8) A partir de los resultados del primer estudio multicéntrico de ámbito nacional diseñado para evaluar la incidencia y prevalencia de las fracturas de cadera en España en pacientes de 60 años o más (11) , se estima una prevalencia de 7,20 fracturas de cadera por fragilidad por 1.000 habitantes/año durante el 2003 y una incidencia mensual de 0,60±0,04 fracturas de cadera por 1.000 habitantes/año (intervalo de confianza del 95%: 0,51-0,69) (15) . El mayor porcentaje de mujeres afectadas de fractura de cadera reflejado en el estudio nacional español (74% mujeres vs. 26% hombres) es consistente con otros estudios (17) siendo explicada por la mayor incidencia de osteoporosis y por el efecto de la edad. Los resultados de las tasas de incidencia de fracturas de cadera indican que incrementan exponencialmente con la edad (6% en 60-70 años hasta 48% en 80-90 años). La diferencia de costes entre países fue menor para fractura de cadera (desde 8.346 euros en Italia hasta 9.907 euros en Francia), pero mayor para otras fracturas (desde 890 euros en España hasta 2.022 euros en Italia para las de muñeca; desde 1.167 euros en España hasta 3.268 euros en Italia para las de pelvis) (19). Aunque la mayor parte de los costes son incurridos por las fracturas en personas mayores de 65 años, los costes directos e indirectos (pérdida de trabajo, etc.) son considerables entre las mujeres postmenopáusicas en activo. (15) Los cambios en el hueso comportan una disminución de la resistencia del mismo y un incremento de la fragilidad ósea y de la susceptibilidad de la fractura. Las complicaciones clínicas asociadas con la fractura por fragilidad u osteoporótica incluyen incremento en la morbilidad (dolor, discapacidad física, peor calidad de vida, etc.), incremento en el riesgo de padecer nuevas fracturas (incluso en un corto período de tiempo) e incremento en la mortalidad. Todas estas complicaciones conllevan importantes trascendencias a nivel clínico, social y económico. (15) La osteoporosis es una enfermedad que afecta principalmente a las personas mayores, ya que a medida que envejecemos, la parte interna del hueso se vuelve porosa a causa de la pérdida de calcio. Desde el punto de vista epidemiológico, las fracturas de cadera son más comunes en mujeres que en hombres, porque éstas tienen menos masa ósea y a partir de la menopausia la pérdida de calcio es mayor, lo que incrementa el riesgo de fractura ante una caída o un golpe fuerte. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en un informe realizado conjuntamente con la Fundación Internacional de Osteoporosis (FIO), afirma que "se espera que el número de fracturas de cadera debido a la osteoporosis se triplique en los próximos 50 años, pasando de 1,7 millones en 1990 hasta 6,3 millones en 2050". (8) A pesar de que la transfusión sanguínea en pacientes con anemia post quirúrgica es una practica comúnmente utilizada (2,3) , la selección de pacientes y bajo qué circunstancias deben recibir transfusiones sanguíneas continua siendo controvertida (12,1,2) . Se ha demostrado una asociación entre el ingreso de pacientes mayores de 65 años para procedimientos médicos y quirúrgicos con la utilización de transfusiones sanguíneas (2) . El nivel de hemoglobina post quirúrgica a partir del cual es necesaria realizar transfusiones sanguíneas es controvertido, especialmente en una población anciana (1) , pluripatológica, en la que predominan los factores de riesgo vascular. Existe relación entre el grado de anemia previa con el estado general de los pacientes, especialmente en una población anciana, así como con el riesgo de caídas y fracturas trocantéricas. Se ha evidenciado asociación entre anemia al ingreso en pacientes con fractura de cadera y mayor estancia hospitalaria (12) así como mayor morbimortalidad, siendo ésta altamente prevalente en pacientes mayores de 65 años, sobre todo en mujeres post menopáusica (13). Las fracturas de cadera son una causa frecuente de morbimortalidad en pacientes de edad avanzada y suelen precisar un elevado consumo de hemoderivados (1) . Aproximadamente el 60% de los pacientes afectos de fractura de cadera son transfundidos perioperatoriamente, oscilando entre el 4% y el 74% (22) . Las fracturas trocantéreas y las subtrocantéreas provocan una disminución de los niveles de hematócrito y Hb significativamente mayor que las subcapitales, siendo las dos primeras las que más frecuentemente precisan transfusión snaguínea a las 48 horas del ingreso. Sin embargo, los riesgos potenciales de las transfusiones sanguíneas y los costes para mantener un suministro adecuado de glóbulos rojos obligan a estudiar más acerca de las ventajas e indicaciones de éstas, así como buscar terapias alternativas a la transfusión. Algunos estudios sugieren que niveles mayores de Hemoglobina postoperatoria podrían mejorar la recuperación funcional en estos pacientes (4) . La fractura puede generar un grado de deterioro funcional e incapacidad crónica tanto en la capacidad para deambular como en la realización del resto de las actividades de la vida diaria, básicas (o de autocuidado) e instrumentales (de relación con el entorno) que se prolonga durante años después de haberse producido. Esta dependencia se asocia con un mayor riesgo, no sólo de mortalidad, sino también de no poder seguir viviendo de forma independiente en el domicilio previo o de reingreso hospitalario durante los dos años siguientes a la fractura entre otros efectos adversos (24) . La mayoría de los ancianos que sufren una fractura de cadera tienen previamente una situación funcional bastante buena en lo referente a su capacidad para caminar. Las ABVD básicas constituyen el nivel más bajo de funcionamiento, son consideradas imprescindibles para vivir, por debajo de ellas solo quedan las funciones vegetativas (respiración, mantenimiento de la tensión arterial, excreción, etc). Miden los niveles más elementales de la función física y son esenciales para el autocuidado (comer, vestirse, desplazarse, asearse, bañarse y continencia de esfínteres). La alteración de estas funciones se produce de forma ordenada e inversa a la adquisición de las mismas en la infancia. En el resto de las actividades de la vida diaria, la proporción de mayor o menor independencia reflejada en los estudios publicados viene más marcada por las características de la muestra estudiada. Como regla general, a más edad se encuentra mayor frecuencia de discapacidad; así, en las personas mayores de 75 años la dependencia para actividades básicas es dos veces más común que entre las personas de 45-64 años, aumentando igualmente con la edad la dependencia para actividades instrumentales (24) . La terapia eritroestimulante con hierro intravenoso u oral, es ampliamente utilizada en pacientes con anemia leve-moderada, siendo eficaz y segura en pacientes ancianos intervenidos quirúrgicamente por fractura de cadera (14) . La administración de Hierro intravenoso asociado o no a eritropoyetina pre quirúrgico, disminuye la necesidad de transfusiones sanguíneas y podría mejorar la evolución del paciente (14,18) . La hipótesis del ensayo FOCUS (Funtional Outcomes in Cardiovascular Patients Undrgoin Surgical Hip Fracture Repair) era que un umbral mas alto de Hb para transfundir podía mejorar la recuperación funcional y reducir morbimortalidad (1) . La transfusión sanguínea alogénica no está exenta de riesgos o efectos secundarios. Entre ellos, cada vez adquiere más importancia la inmunomodulación secundaria a la transfusión alogénica (22) . En resumen, Las indicaciones de transfusiones post operatorias siguen siendo controvertidas, siendo mejoría funcional y la reducción de la morbimortalidad alguna de éstas. Sin embargo su utilización es común en la practica clínica diaria en pacientes ancianos ingresados por procedimientos quirúrgicos como fractura de cadera. Debido al coste y riesgos de las transfusiones sanguíneas se han planteado alternativas de terapia eritroestimulante, como la terapia con Hierro IV o la eritropoyetina. Existe poca evidencia sobre la repercusión de estas terapias sobre la calidad de vida. A pesar de todo esto es necesario mas estudios acerca de las indicaciones, ventajas y desventajas de la transfusión sanguínea frente a la terapia eritroestimulante con Hierro en una población pluripatológica con elevado riesgo de dependencia. Ante la necesidad de disminuir el uso de hemoderivados y encontrar alternativas, que presenten ventajas sobre la morbimortalidad y la repercusión funcional de la anemia en pacientes con fractura de cadera, se realizó el presente estudio. HIPOTESIS: Hipotesis nula: No hay diferencias en la efectividad entre la terapia eritoestimulante con Hierro y la transfusión sanguínea. Hipotésis alternativa: La terapia eritorestimulante con Hierro es mas efectiva que la transfusión sanguínea. OBJETIVOS: Objetivo Principal: 1. Evaluar la efectividad de la terapia eritroestimulante con Hierro IV frente a la transfusión sanguínea e identificar las ventajas y desventajas de ambas terapias en cuanto al grado de dependencia según la opción terapéutica adoptada. Objetivos Secundarios: 1. Identificar la mortalidad intrahospitalaria y extrahospitalaria durante el primer año tras la fractura de cadera así como los reingresos hospitalarios en ambos grupos. 2. Determinar las características sociodemográficas de ambos grupos terapéuticos. 3. Identificar las complicaciones, y comorbilidad. MATERIALES Y MÉTODOS: Diseño: Estudio retrospectivo descriptivo Población: Pacientes mayores de 65 años intervenidos quirúrgicamente por fractura de cadera que presenten anemia. Muestra: Todos los pacientes mayores de 65 años con fractura de cadera ingresados en la unidad de Ortogeriatría del Servicio de Geriatría del Hospital Real nuestra Señora de Gracia durante los años 2009 y 2010. Dichos pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Traumatología del Hospital royo Villanova. Se analizó la población general y se estratificó según la actitud terapéutica instaurada: 1)transfusión sanguínea asociada a Hierro endovenoso o 2)Hierro endovenoso únicamente. En ambos grupos se administró Eritropoyetina: 40000 UI previo a la intervención quirúrgica si presentaba niveles de Hb < 12g/dl. Se definió a los casos de anemia según los criterios de OMS: Hb <13 g/dl en hombres y <12 g/dl en mujeres. Se identificaron las características sociodemográficas y la capacidad funcional según las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) e instrumentadas (AIVD): (Edad, Sexo, Capacidad Funcional según I. de Barthel para ABVD y Lawton y Brody para AIVD. Se analizó la mortalidad la año, presencia de enfermedades Cardiovasculares y Tipo de Fractura según la actitud terapéutica instaurada respecto a la anemia. El grado de dependencia funcional fue determinado en cada grupo terapéutico, según el Índice de Barthel previo a la fractura, durante la hospitalización y en los controles tras el alta médica. Se define con dependencia leve o independencia para Actividades básicas de la vida diaria (ABVD) a un I. de Barthel > 60 puntos. Se identificaron 2 grupos terapéuticos según la actitud terapéutica adoptada frente a la anemia post quirúrgica: 1) Pacientes con tratamiento eritroestimulante con Hierro IV (Hierro-sacarosa) 3 dosis a días alternos y 2) Pacientes tratados con terapia eritroestimulante con Hierro IV y transfusión sanguínea asociada. Las indicaciones de transfusión sanguínea en este grupo fueron: Niveles de Hb < 8g/dl, desarrollo de signos y síntomas de anemia (dolor torácico de origen cardíaco, insuficiencia cardiaca congestiva o inestabilidad hemodinámica con mala respuesta a fluidoterapia. Se realizó seguimiento en consultas externas de geriatría a los 3, 6 y 12 meses posteriores a la fractura. VARIABLES DE ESTUDIO. Sociodemográficas: o Sexo. o Edad. o Tipo de Fractura. o Comorbilidad. Tipo de tratamiento: 1. Transfusión sanguínea. 2. Terapia eritroestimulante con Hierro Sacarosa IV. Variables Resultado: o Niveles de Hemoglobina y mejora de la escala de Barthel. Otras variables: o Presencia de enfermedades Cardiovasculares. o Complicaciones: Infección Respiratoria, Delirium, Insuficiencia Cardíaca desconpensada , Infarto agudo de miocardio, Trombocitopenia, Accidente cerebro vascular agudo isquémico, Insuficiencia Renal aguda o Insuficiencia Renal Crónica reagudizada, Diabetes Mellitus descompensada. INSTRUMENTOS DE MEDIDA o Índice de Barthel. o Escala de Lawton y Brody. ANÁLISIS ESTADÍSTICO: o Se realizo el análisis estadístico con el paquete SPSS 15.0 o Se realizo el presente estudio descriptivo basada en una muestra de 224 pacientes estratificados según la terapia instaurada respecto a la anemia. Se estableció un nivel de significación estadística p < 0,05. o Se realizaron test paramétricos para comprobar la relación estadística en una distribución normal. Se utilizó la prueba de Chi Cuadrado para variables cualitativas dicotómicas (Sexo, Tipo de terapia instaurada, Presencia de comorbilidad, etc.) y cualitativas categóricas (Grado de dependencia funcional, grado de anemia, etc.). Para variables cuantitativas y cualitativas (dicotómicas: la T de Student y cualitativa de mas de 2 categorías: ANOVA). RESULTADOS: Los pacientes ingresados en la unidad de Ortogeriatría del Servicio de Geriatría tras ser intervenidos por fractura de cadera que fueron 224 pacientes, de los cuales el 87,5% fueron mujeres. La edad media de la muestra fue de 85,3 años (Rango 68-100). El 75.9% presentaba dependencia leve o independencia para ABVD previo a la fractura de cadera. Las características basales fueron similares en ambos grupos (Tabla 1). Durante el estudio se perdieron 2 casos. No se identificaron diferencia estadísticamente significativas entre los niveles de Hemoglobina media tanto al ingreso, postquirúrgico y al alta del servicio de Geriatría independientemente de la terapia instaurada. (Tabla 2) La terapia adoptada no influyó sobre el grado de dependencia funcional ni sobre la recuperación de esta, siendo similar en ambos grupos tanto tras la intervención quirúrgica como al alta de la unidad de Ortogeriatría. (tabla 3). Tampoco se identificó un beneficio en la recuperación de AIVD al año obteniendo una puntuación de 3 en la escala de Lawton y Brody en ambos grupos. Se identificó anemia postquirúrgica en el 93.3% de la población a estudio. Se realizó transfusión sanguínea + terapia eritroesimulante con Hierro endovenoso en el 45.5% y terapia eritroestimulante con Hierro endovenosos aislado en el 55,5%. El 87,3% de los pacientes presentaba mas de un factor de riesgo vascular, transfundiéndose al 48% de estos pacientes (p<0,054). Los pacientes transfundidos presentaron como principales comorbilidades: Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC): 7,65%, Cardiopatía isquémica: 4,95%, Diabetes Mellitus (DM) :12,61%, Hipertensión arterial (HTA): 28,37% y Accidente cerebro vascular (ACV): 9%, sin significancia estadística respecto a pacientes no transfundidos (Tabla 5). Se identificaron diversas complicaciones generales durante la estancia hospitalaria como insuficiencia cardíaca descompensada, infección respiratoria, infarto agudo de miocardio (IAM), trombocitopenia, ACV, Insuficiencia renal aguda, desconpensación diabética y Delirium, siendo esta última, la principal complicación en el grupo transfundido: 14.6% (p=0,849). (Tabla 4) La mortalidad intrahospitalaria del grupo trasfundido fue 5,8% respecto a 3,5% en el grupo que recibió unidamente terapia eritroestimulante con Hierro endovenoso. (p=0,06). La estancia media fue mayor en al grupo de pacientes transfundidos: 26,59 días respecto a 23,25 en el grupo de Hierro IV (p<0,05). Niveles de Hb: Transfusión N MEDIA SI 101 11,65 Hb Previa NO 120 12,89 SI 96 10,37 Hb Traumatología NO 118 10,15 SI 101 10,08 Hb Geriatría NO 121 10,19 Características Generales: Tabla 2: CARACTERÍSTICAS GENERALES ESTRATIFICADAS Transfusión +Hierro IV Hierro IV Pacientes 45,5% 54,5% Edad 85,7 85,16 Sexo 85,1% (mujeres) 90,1% (mujeres) I. Barthel previo > 60 76,2% 76,8% I. Barthel post Qx > 60 2% 0,8% Tipo de Fractura mas frecuente Trocanterea 54,4% Trocanterea 53% Enfermedades Cardiovasculares 47,9% 52,1% Dependencia según I. de Barthel: Tabla 3: DEPENDENCIA LEVE O INDEPENDENCIA: I. BARTHEL (> 60) Previo Post Quirúrgico Alta HRNSG Transfusión + Hierro IV 76,2% 2% 32% Hierro IV 76,8% 0,8% 32,2% Complicaciones Generales: Comorbilidad: DISCUSIÓN: Realizamos un estudio descriptivo basado en una muestra de 224 pacientes mayores de 65 años con anemia que fueron intervenidos quirúrgicamente por una fractura de cadera. Se realizaron 2 intervenciones sobre el factor anemia, transfusión sanguínea o terapia eritroestimulante con Hierro endovenoso no encontrándose diferencias estadísticamente significativas respecto a las cifras de Hemoglobina que se mantuvieron alrededor de 10 g/dl tras la intervención. Tabla 4: COMPLICACIONES GENERALES: Variable Transfusión Sanguínea + Hierro IV Hierro IV asilado Valor P Infección Respiratoria 24 (10,81%) 19 (8,55%) 0,130 Delirium 33 (14,86%) 41 (18,46%) 0,849 Insuficiencia Cardíaca 14 (6,3%) 9 (4%) 0,118 IAM 1(0,45%) 2 (0,9%) 0,676 Trombocitopenia 1(0,45%) 2 (0,9%) 0,676 ACV 2 (0,9%) 4 (1,8%) 0,552 Insuficiencia Renal 11 (4,95%) 10 (4,5%) 0,505 DM desconpensada 11 (4,95%) 13 (5,85%) 0,951 Tabla 5: COMORBILIDAD Variable Transfusión Sanguínea + Hierro IV Hierro IV asilado Valor P Cardiopatía Isquémica 11 (4,95%) 10 (4,5%) 0,505 Insuficiencia Cardíaca 17 (7,65%) 14 (13,96%) 0,260 Diabetes Mellitus 28 (12,61%) 31 (13,96%) 0,724 Hipertensión arterial 63 (28,37%) 75 (33.7%) 0,952 ACV 20 (9%) 27 (12,16%) 0,648 EPOC 9(4%) 8 (3,6%) 0,521 Insuficiencia Renal 11 (4,95%) 9 (4%) 0,481