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ANÁLISIS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LAS ALTAS PRECOCES EN UNA SECCIÓN DE MEDICINA INTERNA 1 ANÁLISIS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LAS ALTAS PRECOCES EN UNA SECCIÓN DE MEDICINA INTERNA TRABAJO FIN DE MASTER AUTORA: REBECA PÉREZ VICENTE DIRECTOR: JUAN IGNACIO PÉREZ CALVO Jefe de Servicio de Medicina Interna HCU/ Profesor Titular Facultad de Medicina ANÁLISIS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LAS ALTAS PRECOCES EN UNA SECCIÓN DE MEDICINA INTERNA 2 ÍNDICE Página  Resúmen/Palabras Clave 3  Introducción 4  Objetivos del proyecto 9  Metodología del proyecto 10  Resultados 13  Discusión 17  Conclusiones 22  Anexos 24  Bibliografía 28 ANÁLISIS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LAS ALTAS PRECOCES EN UNA SECCIÓN DE MEDICINA INTERNA 3 Resumen: Se realizó un estudio descriptivo en dos fases, una prospectiva y otra retrospectiva, con el objetivo de determinar la seguridad de las altas hospitalarias de una sección de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, tras estancias medias cortas (< 48 horas) frente a aquellas de estancia media promedio (10 +/- 1 día). Para ello se realizó, en la fase retrospectiva una revisión de historia clínicas de los reingresos hospitalarios de los pacientes dados de alta en dicho servicio desde Mayo 2010-Diciembre 2010 y, de la misma manera, en la fase prospectiva se revisaron las historias clínicas de los reingresos tras un alta precoz procedentes del servicio de urgencias. Palabras Clave: alta hospitalaria; ingreso hospitalario; reingreso; gestión clínica; servicio Medicina Interna. ANÁLISIS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LAS ALTAS PRECOCES EN UNA SECCIÓN DE MEDICINA INTERNA 4 INTRODUCCIÓN En la mayoría de los países desarrollados se están produciendo en las últimas décadas, de forma simultánea, dos cambios demográficos claves: por un lado, un descenso en las tasas de natalidad y, por otro lado, un aumento en la esperanza de vida al nacer. La consecuencia inexorable de ambos fenómenos es el envejecimiento global de su población. Dicho fenómeno puede objetivarse en la pirámide poblacional que sugiere el Instituto Nacional de Estadística (INE) (1) y en la tabla 1 (Ver anexo). Figura1:Pirámide Población 2011-2021. ANÁLISIS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LAS ALTAS PRECOCES EN UNA SECCIÓN DE MEDICINA INTERNA 5 Si el crecimiento de esta población continua de la misma forma, se estima que en el 2050 habrá 12 millones de personas mayores de 65 años en España, lo que supondrá aproximadamente el 30% de la población. Sin duda el envejecimiento de la población tiene que ver con dos aspectos bien diferenciados; Por un lado, los avances en Medicina que han permitido tratar mejor los procesos agudos ya sea de origen vascular o infeccioso y hacer que muchas enfermedades que hasta ahora tenían un desenlace fatal, como el cáncer, se transformen en procesos crónicos permitiendo una calidad de vida adecuada para el individuo. Pero por otro lado y no menos importante, los avances económicos que han permitido una importante mejora social (2). La Medicina Interna es una especialidad médica de larga tradición, que aporta una atención integral al enfermo adulto, enfocada al diagnóstico y el tratamiento no quirúrgico de las enfermedades que afectan a sus órganos y sistemas internos, y está implicada también en su prevención. Esta especialidad ha sido durante años uno de los pilares asistenciales de nuestros hospitales; Desde el punto de vista cualitativo, porque conllevan un modo integrador, riguroso y eficiente de analizar los problemas derivados de la coexistencia de varias enfermedades o de ANÁLISIS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LAS ALTAS PRECOCES EN UNA SECCIÓN DE MEDICINA INTERNA 6 la expresión multisistémica de procesos concretos y desde el punto de vista de su actividad, porque son responsables de entre el 13 al 26% de las altas hospitalarias del sistema nacional de salud, según se trate de hospitales de mayor o menor complejidad (3).Parece, por tanto, un nexo entre la patología quirúrgica y el control ambulatorio de los procesos patológicos del individuo (4-6). El perfil de paciente más frecuentemente relacionado con este servicio es un paciente añoso pluripatológico que precisa atención médica en relación a su enfermedad de base (7,8) y potencialmente descompensable. No obstante un gran volumen de pacientes que ingresan procedentes del servicio de urgencias tienen como destino dicho servicio debido al carácter global de dicha atención por lo que el perfil de paciente parece haber ido variando con el paso del tiempo. La calidad asistencial puede basarse en el análisis de la estructura (calidad de los medios), el proceso (calidad de los métodos) o los resultados (calidad de resultados). Dado que la relación entre la calidad del proceso asistencial y los resultados clínicos es difícil de determinar (9), con frecuencia se hace uso de indicadores de calidad como ANÁLISIS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LAS ALTAS PRECOCES EN UNA SECCIÓN DE MEDICINA INTERNA 7 herramientas para medir la práctica habitual y evaluar la eficacia de las medidas establecidas que pueden seguirse a través del tiempo o compararse con otras instituciones similares (10,11). Con el aumento de los costos hospitalarios ha aumentado las demandas de mejora de la eficiencia en el uso de camas de hospital por lo que mediante la estimación de dichos indicadores se pretende valorar la actividad de un servicio, la posibilidad de mejorar aspectos determinados y el impacto asistencial tras cambios. La monitorización de la calidad basada en indicadores, se realiza, en buena medida, a través de tasas de “sucesos negativos” o “resultados clínicos adversos” tales como mortalidad, complicaciones, infección hospitalaria o reingresos. Este último se ha estudiado como uno de estos índices desde al menos 1965 (12), habiendo sido considerado como uno de los estándares de calidad hospitalaria (13-15). En los últimos años son numerosos los estudios sobre estándares de calidad en el que se incluye el reingreso como ítem dada la facilidad para su cálculo a partir de Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), sin embargo la falta de una definición unificada (16) y las ANÁLISIS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LAS ALTAS PRECOCES EN UNA SECCIÓN DE MEDICINA INTERNA 8 dudas respecto a la significación del mismo hacen que existan no sólo discrepancias entre autores (17) sino grandes limitaciones en comparación de estudios clínicos. De la misma manera tampoco existe una definición consensuada de alta precoz, apareciendo referida en algunos estudios como ingreso inadecuado o evitable y su identificación constituye una estrategia de interés para mejorar de forma coincidente la calidad de la atención prestada y la eficiencia hospitalaria, sin afectar la accesibilidad de los mismos. ANÁLISIS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LAS ALTAS PRECOCES EN UNA SECCIÓN DE MEDICINA INTERNA 9 En este estudio se pretende estimar el impacto que presentan en una sección del servicio de Medicina Interna los reingresos de pacientes dados de alta de forma precoz (Tras estancia media < 48 horas) frente a aquellos de pacientes dados de alta de acuerdo a la estancia media promedio estimada para el citado servicio (10 +/- 1 días) determinando si entrañan mayor riesgo y si están en relación con patologías específicas. Por tanto, los objetivos fundamentales de este estudio son: 1. Cuantificar el número de altas precoces 2. Estimar el impacto de las mismas en la actividad global del servicio. 3. Saber si dichas altas precoces entrañan más riesgo de reingreso o disminuyen la seguridad de los pacientes. 4. Detectar los procesos que ocasionan este tipo de estancias breves. 5. Conocer y, si es posible, desarrollar circuitos alternativos a la hospitalización para dichos procesos. ANÁLISIS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LAS ALTAS PRECOCES EN UNA SECCIÓN DE MEDICINA INTERNA 16 Tabla 2 Durante la fase prospectiva se dieron 620 altas (63% varones, 37% mujeres; edad media 75,5 años). De entre ellas, un 10% correspondieron a pacientes de estancia < 72 horas. Respecto a los destinos de éste grupo, un 67% fue a domicilio, un 17,7% se trasladó a otro centro y un 6,4% se remitió a consultas externas. En este grupo de 62 pacientes, se produjeron 5 reingresos (8%), pero sólo en 2 de estos casos (3,2%) el motivo estaba relacionado con el ingreso índice, 2 fallecieron durante el reingreso, ninguno de los dos por causas relacionadas. (Ver Gráfico 4 en Anexo) ANÁLISIS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LAS ALTAS PRECOCES EN UNA SECCIÓN DE MEDICINA INTERNA 17 DISCUSIÓN Entre los pacientes ingresados en Medicina Interna la tasa de reingresos, desde consultas o desde urgencias, es alta. Analicemos los datos obtenidos en la fase retrospectiva. Respecto al grupo que reingresa tras EM promedio se objetiva que constituyen el mayor porcentaje de reingresos con diagnóstico coincidente al episodio índice y que su procedencia casi exclusiva es el servicio de Urgencias. Este hecho puede deberse a varios motivos, por una parte coincide con los resultados de otros estudios clínicos en los que la tasa de reingreso por recaída de un mismo proceso patológico es mayor en el primer mes tras el alta hospitalaria (18) y por otro que una estancia hospitalaria prolongada puede conllevar un aumento de comorbilidades (19) y con ello un aumento de la demanda sanitaria por un proceso relacionado con el episodio índice. Atendiendo a este último aspecto, hay estudios que consideran que conforme es mayor el número de días transcurridos desde el ingreso, más probable es que la estancia hospitalaria sea inadecuada (20). ANÁLISIS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LAS ALTAS PRECOCES EN UNA SECCIÓN DE MEDICINA INTERNA 18 Aunque en este estudio no hemos atendido a valorar la adecuación de las mismas existen múltiples herramientas que pretenden establecer la adecuación de una estancia hospitalaria y determinar consiguientemente si un alta es adecuada o está siendo indebidamente prolongada. Se han creado modelos matemáticos que otorgan un peso a cada paciente en función de sus características adjudicándole una estancia media previsible (21). Otros autores han tratado de establecer escalas con criterios de fácil aplicación para los clínicos, siendo el más validado el Appropriateness Evaluation Protocol (9,20, 23). Sin embargo el criterio del clínico se ha considerado clásicamente el gold standard a pesar de que este puede verse influenciado por múltiples factores (24). Si atendemos a los diagnósticos al alta de este grupo en su mayoría atienen a procesos respiratorios, agudos y crónicos, cardiológicos crónicos y un abanico de procesos digestivos, en los que predomina la etiología neoplásica. Sin embargo, a pesar del porcentaje de reingresos de este grupo, el destino de estos pacientes es en su gran mayoría el domicilio y no hay que olvidar que los ingresos no son, en sí, un indicador de resultados en el sentido de que evitarlos no constituye un objetivo directo de la asistencia ANÁLISIS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LAS ALTAS PRECOCES EN UNA SECCIÓN DE MEDICINA INTERNA 19 hospitalaria; En cambio, sí es un objetivo evitar aquellos efectos adversos de la asistencia que conducen al reingreso (25) por lo que en estos pacientes tendremos que ajustar los aspectos preventivos. Si analizamos el grupo de pacientes que reingresan tras EM corta, comparte la procedencia del servicio de Urgencias con el anterior grupo pero su peso en el porcentaje de reingresos en esta sección de Medicina Interna es menor y atendiendo a los diagnósticos al alta de este grupo, la etiología infecciosa que es manifiesta de procesos agudos constituye el porcentaje mayoritario en todos los grupos patológicos. Comparando los destinos de ambos grupos de pacientes el mayor porcentaje recae en el alta a domicilio, no obstante destaca el porcentaje de exitus registrado en el grupo que reingresa tras EM corta. A la vista de los datos obtenidos de este grupo encontramos como explicación a estas cifras que éstos pacientes presentan una media de edad mayor e ingresan con descompensaciones agudas de patologías crónicas de larga evolución que concluyen con este desenlace fatal. No obstante tendríamos que analizar más datos que permitan conocer con exactitud si es la explicación más acertada, como el análisis de los ANÁLISIS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LAS ALTAS PRECOCES EN UNA SECCIÓN DE MEDICINA INTERNA 20 diagnósticos secundarios en forma de Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) (26) que nos permitirían comparar de acuerdo a la situación clínica ambos grupos de pacientes. Si analizamos la fase prospectiva, hasta un 10% de los ingresos de Medicina Interna podrían ser dados de alta precozmente. Entre los pacientes ingresados, exclusivamente desde el servicio de Urgencias, y dados de alta precozmente, la tasa de reingresos es netamente inferior a la de los grupos anteriores (3,2 vs 1,4 %). Este porcentaje es similar al En este grupo la mortalidad de los pacientes con estancias breves es el domicilio bajo supervisión del Médico de Atención Primaria. Analizando ambas fases, la retrospectiva y la prospectiva, podemos afirmar que los pacientes dados de alta precozmente no presentan mayor riesgo que aquellos dados de alta tras estancia media promedio y que en su mayoría corresponden a patologías agudas, que no parecen precisar estudio sino tratamiento médico, y que en muchas ocasiones éste se puede desarrollar sin estar ingresado tiempo prolongado. ANÁLISIS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LAS ALTAS PRECOCES EN UNA SECCIÓN DE MEDICINA INTERNA 21 Son muchos los estudios sobre la adecuación de los ingresos hospitalarios que intentan dar solución a las estancias evitables o no adecuadas bien por tratarse de patologías agudas que pueden manejarse desde Atención Primaria o bien por tratase de ingresos con los que se pretende acelerar un estudio ambulatorio. Así, en los últimos años, y generalmente bajo la dependencia de medicina interna (27-29) han ido surgiendo alternativas asistenciales a la hospitalización convencional (hospital de día médico, unidades de corta estancia, hospitalización a domicilio, unidades de diagnóstico rápido o consultas de atención inmediata (30-35) destinadas a mejorar la utilización hospitalaria, a mejorar la coordinación con Atención Primaria. ANÁLISIS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LAS ALTAS PRECOCES EN UNA SECCIÓN DE MEDICINA INTERNA 22 CONCLUSIONES De acuerdo a lo anteriormente expuesto el servicio de Medicina Interna atiende un perfil variado de pacientes que ingresa por patologías agudas y crónicas en proporciones muy diversas. El alta precoz, cuando se considere adecuada en función de criterios clínicos, parece segura para el paciente ya que presenta una tasa de reingreso menor a la estándar, no obstante es posible que puedan implementarse diferentes estrategias para prevenir los ingresos inadecuados o que pueden manejarse con tratamiento ambulatorio. Las posibles estrategias que podemos llevar a cabo en función de los datos analizados:  Protocolización junto con el servicio de Urgencias de los criterios de ingreso y de alta de procesos como: anemia, síncope, disnea e infección de tracto urinario.  Mejorar la coordinación con el Médico de Atención Primaria potenciando el papel del mismo en el seguimiento de procesos no urgentes que llegan al servicio de urgencias ANÁLISIS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LAS ALTAS PRECOCES EN UNA SECCIÓN DE MEDICINA INTERNA 23  Potenciar las consultas externas de Medicina Interna, como consultas de alta resolución, para permitir un diagnóstico rápido de algunos trastornos potencialmente susceptibles de supervisión o diagnóstico (por ejemplo, algunos casos de síncope o síndrome constitucional)  Plantear la creación de Unidades de Corta Estancia como alternativa a la hospitalización convencional  Fomentar entre los internistas una actitud proclive al alta precoz cuando el juicio clínico así lo aconseje. Dejando a un lado la mentalidad de “ ya que está ingresado” o “ así haremos un estudio más completo” y acercarse a la de “ si no precisa estar ingresado, se le da de alta” ANÁLISIS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LAS ALTAS PRECOCES EN UNA SECCIÓN DE MEDICINA INTERNA 24 ANEXO GRÁFICO 1: Reingresos GRÁFICO 2: Diagnóstico al alta de EM promedio GRÁFICO 3: Diagnóstico al alta EM corta ANÁLISIS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LAS ALTAS PRECOCES EN UNA SECCIÓN DE MEDICINA INTERNA 25 GRÁFICO 4: Reingreso fase prospectiva Tabla 1: Mortalidad en Aragón año 2010 (INE)