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Máster en Investigación en Medicina Título: BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES EN EL MANEJO INTRAOPERATORIO DEL TRASPLANTE HEPÁTICO. ABORDAJE DEL PLANO TRANSVERSO ABDOMINAL MODIFICADO A NIVEL SUBCOSTAL Rebeca Alonso Salas MIR III Anestesiología y Reanimación HCU “Lozano Blesa”, Zaragoza Dirección del proyecto: Dr. Javier Longás Valién Máster en Investigación en Medicina ÍNDICE: Introducción...........................................................................................................3 Objetivos..............................................................................................................18 Materiales y métodos...........................................................................................19 Resultados............................................................................................................27 Discusión............................................................................................................. 38 Conclusiones........................................................................................................43 Bibliografía………………………………………………………….………….44 2 Máster en Investigación en Medicina INTRODUCCIÓN La analgesia intraoperatoria para la cirugía de trasplante hepático suele basarse en la utilización de fármacos opioides por vía endovenosa. Algunos centros optan por el uso de analgesia epidural a través de catéteres a nivel torácico. El primer trasplante hepático ortotópico (THO) en humanos fue realizado en el año 1963 por Starzl; el paciente era un niño y murió en quirófano como resultado de una coagulopatía incontrolada. En España, el primer trasplante hepático data del año 1984, efectuándose un total de 960 en el año 2000, lo cual supone una tasa de 22,4 trasplantes por millón de habitantes, la mayor en el mundo. En la última década, la esperanza de vida de los pacientes que reciben un transplante hepático, se ha situado próxima al 85%. Esto es debido sobre todo a los avances en la inmunosupresión, en la técnica quirúrgica, a un mejor manejo del paciente con muerte cerebral y por último, y no menos importante, a un mayor conocimiento del manejo anestésico de los pacientes en periodo perioperatorio. El THO en adultos es una cirugía compleja llevada a cabo en pacientes, por lo general, clínicamente deteriorados; todo ello contribuye a incrementar el riesgo de complicaciones tanto médicas como quirúrgicas en el período postoperatorio precoz. Uno de los pilares fundamentales del acto anestésico es proporcionar una adecuada analgesia, no solamente durante la cirugía, si no prolongar dicha analgesia durante el periodo postoperatorio. El arsenal terapéutico para el manejo perioperatorio del dolor incluye una variedad de métodos entre los que figuran la analgesia intravenosa y las técnicas de anestesia combinada, que combinan las métodos de anestesia balanceada con analgesia troncular, ya sea administrando fármacos a nivel subaracnoideo o epidural. Controlar el dolor postoperatorio en las intervenciones digestivas por laparotomía es importante ya que se disminuyen las complicaciones postoperatorias que pueden derivar de él, como por ejemplo son, un aumento de las complicaciones respiratorias que pueden retrasar el alta 3 Máster en Investigación en Medicina hospitalaria aumentando la morbilidad y con ello los costes hospitalarios. Por otro lado uno de los pilares básicos de la analgesia perioperatoria debe de ser el control de los efectos nocivos de la respuesta del organismo a la agresión quirúrgica. La anestesia epidural juega un papel destacado en todas las guías clínicas de medicina basada en la evidencia, como analgesia perioperatoria en gran parte de la cirugía del aparato digestivo. Se ha considerado, debido al nivel en el que se realiza la cirugía, a la técnica epidural torácica como una herramienta adecuada en el manejo del dolor. Los beneficios de esta técnica resultan más evidentes cuando se utiliza en las primeras 72 horas del postoperatorio. Está ampliamente demostrado en la literatura que los pacientes que reciben analgesia epidural presentan niveles de dolor inferiores a los que reciben una analgesia por vía parenteral con derivados de la morfina o cuando la epidural de realiza a nivel lumbar, independientemente de que esta analgesia epidural se administre antes de la incisión quirúrgica o en el momento del cierre de la pared. Sin embargo, el bloqueo epidural antes de la incisión disminuye la necesidad postoperatoria de analgesia complementaria. Por último, parece que las nauseas y vómitos postoperatorios son de menor intensidad cuando los pacientes reciben este tipo de analgesia que cuando se trata de una analgesia parenteral. La duración óptima de la analgesia postoperatoria no se ha establecido correctamente. Depende de numerosos factores, entre otros cabe destacar las secuelas propias de la cirugía, la reacción de los pacientes frente al dolor o las estructuras protocolizadas de hospitalización. La analgesia epidural presenta otras ventajas respecto a la analgesia parenteral, por un lado se reducen las complicaciones respiratorias en el postoperatorio inmediato. Y por otro se ha visto una reducción de la duración del íleo postoperatorio. Hay trabajos que proponen un posible efecto de la analgesia epidural sobre la disminución de las hemorragias intraoperatorias, la frecuencia de aparición de complicaciones tromboembólicas, e incluso una disminución de la morbilidad cardiaca o del período de hospitalización tras someterse a cirugía gastrointestinal con respecto a pacientes que recibían una analgesia balanceada. 4 Máster en Investigación en Medicina Sin embargo, la anestesia troncular lleva implícita un riesgo para el paciente, como pueden ser la posibilidad de secuelas neurológicas permanentes. Debido al nivel torácico de la punción el riesgo de lesión tras hematoma es más elevado que a nivel lumbar. En la literatura existen estudios que sugieren un descenso de las resistencias vasculares esplácnicas cuando se produce el bloqueo del sistema simpático por la colocación de una analgesia epidural torácica. El aumento del flujo sanguíneo visceral resultante podría facilitar la cicatrización de la anastomosis. Sin embargo, se ha visto que, aunque el flujo mesentérico global aumente, éste se realizaría a expensas de los vasos perianastomóticos, que no podrían beneficiarse de la vasodilatación inducida por el bloqueo simpático, provocando así un “robo” sanguíneo a nivel de las anastomosis. En el transplante hepático, debido principalmente a las alteraciones de la coagulación derivadas del proceso patológico, la anestesia troncular pasa a un segundo plano. Son las técnicas de analgesia intravenosa las que cobran relevancia en este tipo de pacientes. Usualmente son los opiáceos los fármacos más utilizados por esta vía. Sin embargo los opiáceos presentan una serie de características farmacodinámicas que pueden retrasar la recuperación del paciente. En primer lugar, la mayoría de los fármacos presentan metabolismo hepático por lo que algunos estudios ya han apuntado a una disminución en los requerimientos en los primeros días postoperatorios. Además sus efectos secundarios pueden favorecer un retraso en la recuperación de la motilidad digestiva. Así mismo, presentan un aumento de la incidencia de las nauseas y vómitos postoperatorios, aumentando por ello el disconfort y el dolor postoperatorio. La anestesia regional de la pared abdominal, ha sufrido un espectacular avance desde que el anestesiólogo ha adquirido un mayor conocimiento de la sonoanatomía. Las técnicas regionales a ciegas suponían un riesgo incrementado, que en la mayoría de las ocasiones no eran asumidos debido a la eficacia demostrada de otras formas de analgesia intra y postoperatoria. La ecografía ha permitido, por un lado, facilitar la identificación de la estructura objeto del bloqueo, y por otro, la visión directa de la distribución del anestésico permitiendo la reducción de los potenciales riesgos. 5 Máster en Investigación en Medicina El bloqueo del plano del transverso abdominal (TAP) es una técnica iniciada en la década de los 90 en Irlanda. Consiste en depositar el anestésico local en el plano entre el músculo oblicuo menor y el transverso. Por este plano discurren los ramos anteriores de los músculos intercostales que inervarán la zona anterior del abdomen. La técnica clásica consiste en el bloqueo de los últimos intercostales a través del triangulo de Petit y con inyección única, por lo que el bloqueo estaría indicado preferentemente en cirugía infraumbilical. Asumiendo esta premisa recientemente se han descrito nuevos abordajes para este bloqueo, apareciendo el abordaje subcostal, donde a este nivel se consigue bloquear nervios intercostales más altos permitiendo la anestesia de incisiones supraumbilicales. Estas nuevas técnicas, que permiten un óptimo control del dolor, disminuirían el riesgo de hipotensión, así como de hematomas en la zona de punción entre otras, que serían las principales desventajas de la anestesia epidural, así como la aparición de un íleo paralítico y nauseas que serían las principales desventajas de la analgesia intravenosa. Uno de los componentes más importantes del dolor en este tipo de cirugía es el derivado de la incisión de la pared abdominal. Los bloqueos de la pared abdominal pueden ayudar tanto en la fase perioperatoria como en la intraoperatoria. Los beneficios de la utilización de los bloqueos nerviosos abdominales, como componente multimodal de la analgesia, incluyen disminución en los requerimientos de opiáceos, reducción en las escalas de dolor y por tanto un incremento en la comodidad del paciente. En los últimos años ha aumentado el interés por este tipo de técnicas, ya que los datos emergentes son prometedores con respecto a la eficacia. Tradicionalmente, los bloqueos de la pared abdominal, se han basado en referencias de la superficie corporal y en la identificación de los “pops” provocados por las fascias, para identificar la correcta localización para la inserción de la aguja y la administración del anestésico 1. Debido a los avances y a la introducción de los ultrasonidos en anestesia regional, los bloqueos de pared abdominal han logrado una mayor relevancia y actualmente son una alternativa real frente a las técnicas neuroaxiales y también han llegado a ser un complemento en la analgesia 6 Máster en Investigación en Medicina postoperatoria. Gracias al uso de de los ultrasonidos, estos bloqueos son realizados con una mayor seguridad y con mejores resultados; se administra la dosis correcta de anestésico en el lugar correcto. Algunas de las ventajas del uso de ultrasonidos en anestesia regional y que han permitido retomar y ampliar la práctica de bloqueos de la pared abdominal son: •Visualización directa de las estructuras neurales y estructuras adyacentes. •Visualización de la distribución del anestésico. •Detección de variantes anatómicas. •Disminución del volumen de anestésico. •Mejora de la calidad del bloqueo. •Mayor satisfacción del paciente. ANATOMÍA DE LA PARED ABDOMINAL: Existen cuatro pares de músculos en la pared anterior y lateral del abdomen: el recto anterior abdominal y, de profundo a superficial, los tres músculos laterales: transverso abdominal, oblicuo interno y oblicuo externo. Sin embargo, es solo en la zona lateral, donde los vientres de los tres músculos se encuentran uno sobre otro, ya que en la zona medial se convierten en aponeuróticos. Esta aponeurosis forma la línea semilunar, lateral al recto anterior, siendo importante junto con los vientres musculares para la identificación topográfica. La irrigación de la pared procede de las arterias epigástricas superior e inferior, una rama de la arteria ilíaca y de las arterias intercostales. Es importante saber que la epigástrica superior emerge desde el borde costal cerca del apéndice xifoides y entra en el plano transverso abdominal, antes de entrar en el recto anterior. También la rama ascendente de la ilíaca se encuentra localizada en el plano transverso abdominal sobre la cresta ilíaca. La pared abdominal anterior (piel, músculos, peritoneo parietal), está inervada por las ramas anteriores de los nervios torácicos T7- T12, y por el nervio lumbar L1 (figura 1). Las ramas 7 Máster en Investigación en Medicina terminales de estos nervios viajan en la pared abdominal dentro de un plano entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso abdominal. Este plano intermuscular se llamado plano transverso abdominal (TAP). Figura 1. Distribución de rama anterior del nervio intercostal La inyección de anestésico local en este plano, potencialmente provee analgesia de la piel, músculos y peritoneo parietal desde T7 a L1. Existe una fascia situada entre el músculo oblicuo interno y el transverso abdominal. Los nervios se ubican por debajo de esta fascia, por lo que es imperativo que este plano sea reconocido para lograr una adecuada distribución del anestésico local. Las primeras publicaciones describen la técnica guiada por puntos de referencia, utilizando el triángulo de Petit (Rafi 2001) 2, que posee la cresta ilíaca como base, el oblicuo externo como borde anterior y el gran dorsal como borde posterior (figura 2). Sin embargo estudios posteriores en cadáveres, se concluyó que la posición es ampliamente variable, y su tamaño relativamente pequeño. Secundariamente, se han descrito complicaciones graves relacionadas con la técnica por puntos de referencia, como punción hepática con hemoperitoneo secundario 3,4. 8 Máster en Investigación en Medicina Figura 2. Localización anatómica del triángulo de Petit. Más recientemente se han descrito las técnicas de bloqueo del plano transverso abdominal guiadas por ultrasonidos, que permite la visualización en tiempo real de la aguja y de la distribución del anestésico, disminuyendo notablemente el riesgo de complicaciones. Otro tipo de bloqueo de la pared abdominal es el bloqueo de la vaina posterior del recto abdominal, La porción central de la pared abdominal está inervada por las ramas anteriores de T6 a L1, que se encuentran entre el vientre del músculo recto abdominal y la vaina posterior del recto. El bloqueo de la vaina posterior del recto ha sido usado para dar anestesia quirúrgica y analgesia post operatoria en procedimientos que involucran la línea media. TÉCNICA DE BLOQUEO: El bloqueo del plano transverso abdominal o TAP, se trata de un bloqueo de nivel básico y es relativamente simple identificar el plano entre el oblicuo interno y el transverso abdominal. Está recomendado el uso de un transductor lineal de alta frecuencia, ya que las estructuras son relativamente superficiales. Con el paciente en decúbito supino y posterior a la preparación con un antiséptico de la piel, el transductor es localizado en un plano transversal, sobre la cresta ilíaca a 9 Máster en Investigación en Medicina que con respecto a ellas, el equipo de anestesiología va a tomar los datos hemodinámicos y bioquímicos del paciente. FASES QUIRÚRGICAS: •1ª FASE: de disección o preanhepática: comienza con la incisión en la piel y termina con la disección de los vasos hepáticos (vena cava inferior, supra e infrahepática). La precarga disminuye gradual o rápidamente como resultado del sagrado, el drenaje de la ascitis o la compresión de los vasos de gran calibre. Es una fase que puede ser sencilla y rápida, sin embargo, en la gran mayoría de los casos, la coexistencia de hipertensión portal y trastornos de la hemostasia, multiplican las dificultades. Los objetivos fundamentales de esta fase es limitar la pérdida sanguínea y corregir las anormalidades bioquímicas, especialmente las relacionadas con hipoperfusión tisular y deterioro del sistema de coagulación. •2ª FASE: Anhepática, caracterizada por la ausencia anatómica y funcional del hígado. Comienza con el clampaje de la vena cava, la porta, arteria hepática para la hepatectomía y termina con la reperfusión del injerto después de la anastomosis de la vena cava inferior y de la vena porta. Su duración es muy variable y consiste principalmente en la obtención de la hemostasia del lecho de la hepatectomía y en la confección de las anastomosis vasculares venosas que preceden a la revascularización del injerto. Esta fase es crucial y se caracteriza por la aparición de trastornos hemodinámicos y metabólicos, asociados con la interrupción del retorno venoso de territorios esplácnicos y de cava inferior, con ausencia de función hepática. El deterioro de la función hepática puede compensarse de forma transitoria, mediante el aporte parenteral de factores de la coagulación y con la corrección de la hipocalcemia y la acidosis metabólica. •3º FASE: de revascularización o neohepática: Caracterizada por la reconstrucción arterial y 16 Máster en Investigación en Medicina biliar. Comienza con la reperfusión del injerto con el desclampaje secuencial de las venas cavas inferiores, suprahepática e infrahepática y la vena porta. El injerto al ser vascularizado, abandona el estado de isquemia y el receptor ya no se encuentra en situación de anhepatia. Se observa hipotensión, bradicardia, hiperglucemia, acidosis láctica, hipotermia y coagulopatía. Uno de los problemas potenciales más importantes de esta fase es el síndrome de reperfusión que tiene lugar durante los 5-10 minutos posteriores a la liberación del pinzamiento vascular. El síndrome de reperfusión se considera un cuadro de inestabilidad hemodinámica con aparición de inestabilidad cardiovascular con vasodilatación sistémica y depresión miocárdica. Se produce una caída de la presión arterial media superior al 30% con respecto a la basal. De este modo es un síndrome caracterizado por la aparición de hipotensión, bradicardia y arritmias. Alrededor del 30% de los pacientes desarrollan un síndrome post-reperfusión. Con la revascularización del injerto, se produce una llegada repentina a la circulación sistémica de sangre acidótica, fría y hiperkalémica, con restos de solución de preservación procedente del injerto, de la circulación esplácnica y de las extremidades inferiores, incrementando gradualmente la acidosis metabólica. Esta acidosis potencia los efectos tóxicos de la hiperpotasemia: depresión miocárdica, alteraciones de la conducción intracardiaca, arritmias y vasodilatación periférica. Su tratamiento pasa por la administración de pequeñas dosis de adrenalina o efedrina, para resolver la bradicardia y la hipotensión, y de cloruro cálcico y bicarbonato. Además también se asocia a coagulopatía severa, para lo que se puede utilizar ácido amino caproico (5mg/kg), sin embargo suele autolimitarse en 15- 30 minutos. 17 Máster en Investigación en Medicina OBJETIVOS: 1.-Estudiar la efectividad del bloqueo periférico de los nervios intercostales en la cirugía de trasplante hepático. 2.-Plantear la modificación del abordaje subcostal incluyendo el abordaje del plano de los rectos del abdomen. 3.-Comparar la eficacia analgésica del bloqueo de nervios intercostales frente a la analgesia intravenosa basada en la administración de fármacos opioides. 4.-Estudiar parámetros hemodinámicos y analíticos intraoperatorios de las distintas técnicas anestésicas. 18 Máster en Investigación en Medicina MATERIALES Y MÉTODOS Estudio piloto analítico, observacional y prospectivo, en el que se incluyeron, tras consentimiento informado, diez pacientes intervenidos de trasplante hepático por el servicio de Cirugía del HCU Lozano Blesa, en uno de los siguientes grupos, tras aleatorización simple: -Grupo 1 (n=5) Analgesia intraoperatoria basada en el Bloqueo TAP subcostal. -Grupo 2 (n=5) Analgesia intraoperatoria basada en perfusión continua de opiáceo. Criterios de inclusión: -Pacientes en lista de espera para trasplante hepático con diagnóstico de hepatitis viral, cirrosis enólica o fallo hepático de causa autoinmune. -Implante con un éxito mínimo de supervivencia de un mes. -Actividad de protrombina superior al 30%. -Aceptación por parte de paciente y firma del consentimiento informado. Criterios de exclusión: -Fallecimiento en el primer mes tras el trasplante. -Actividad de protrombina inferior al 30%. -No aceptación por parte del paciente. Manejo anestésico Evaluación preoperatoria Incluyó: •factores de riesgo anestésicos. •Evaluación de todas las pruebas realizadas, así como los informes del gastroenterólogo y el 19 Máster en Investigación en Medicina cirujano. •Valoración de la situación general del receptor y elaboración de un resumen clínico (antecedentes personales, familiares, alergias, intervenciones quirúrgicas previas...) •Información al paciente sobre el procedimiento anestésico y la obtención de consentimiento informado tanto para anestesia general, como para anestesia regional. Pruebas complementarias preoperatorias: •Radiografía de tórax simple. •ECG de doce derivaciones. •Analítica completa que incluyó: ◦Hemograma completo. ◦Función hepática. ◦Estudio de coagulación. ◦Estudio bioquímico. ◦Cuantificación de colinesterasa plasmática. ◦Extracción de sangre para banco: se cruza sangre y se reservan 20 unidades de hematíes, 20 de plasma fresco congelado y 20 de plaquetas. •Ecocardiograma transtorácico. •Pruebas de función respiratoria: gasometría arterial y espirometría. INTRAOPERATORIO INDUCCIÓN ANESTÉSICA: En el momento de la llegada del paciente al antequirófano, se canalizó una vía venosa periférica en mano o antebrazo izquierdo del 16 o 14G. La premedicación se realizó en antequirófano con dos miligramos de midazolam. El paciente ingresó en quirófano sobre manta de convección de calor. Se procedió a la 20 Máster en Investigación en Medicina monitorización intraoperatoria que incluyó: electrocardiograma de cinco derivaciones, pulsioxímetro, manguito de medida de tensión arterial, índice biespectral (BIS). Se colocaran placas de desfibrilador. Se procedió al almohadillado de los puntos de presión. Inducción anestésica: Se realizó con: Etomidato (0,3 mg/kg), lidocaína (1mg/kg), fentanilo (0,10-0,15 mg), succinilcolina (1 mg/kg). Se procedió a realizar la intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Se administra la profilaxis antibiótica: ceftacidima 2gr y amoxicilinaclavulánico 2gr. En caso de alergia: teicoplanina 400 mg y ciprofloxacino 400 mg. Tras la inducción anestésica se realizó el bloqueo TAP subcostal en el grupo 1, en pacientes de grupo 2 se comenzó con perfusión continua de fentanilo (5 mcgrs/kg/min.). Se canaliza otra vía periférica de gran calibre 14 G o un introductor de 7 fr., así como un catéter de Swan- Ganz (figura 6), para la recogida de datos hemodinámicos. Figura 6: Catéter Swan- Ganz. Se procede entonces a la canalización de ambas arterias radiales: la arteria radial derecha es utilizada para la monitorización de la presión arterial, y la radial izquierda para la extracción de 21 Máster en Investigación en Medicina analíticas. Se coloca sonda nasogástrica y sonda vesical (para el control horario de las diuresis). MANTENIMIENTO ANESTÉSICO: El mantenimiento de la hipnosis se realiza con una mezcla de O2, aire y sevoflurano a dosis necesarias para mantener un BIS entre 40-60. Se inicia perfusión de cisatracurio (0,6 mg/kg/min) y dopamina a dosis vasodilatadoras renales (2 mcgr/kg/minuto). Se preparan soluciones de cloruro cálcico, bicarbonato 1M, adrenalina, noradrenalina, atropina, manitol, furosemida y efedrina. A los cinco minutos de la revascularización del injerto se administra como terapia inmunosupresora 1 gramo de metilprednisolona. Tras el cierre de la incisión el paciente es trasladado a la unidad de cuidados intensivos, intubado, sedado y conectado a ventilación mecánica. TECNICA DEL BLOQUEO TAP: En los cinco pacientes pertenecientes al grupo 1, se ha realizó técnica de bloqueo TAP subcostal modificado. El ecógrafo utilizado fue un prosound C3 de Aloka (figura 7), utilizando una sonda lineal de anta frecuencia. La dosis de anestésico local fue de: - Levobupivacaína a dosis de 4 mg/kg con máximo de 250 mg totales. - Mepivacaina a dosis de 4 mg/kg con máximo de 300 mg totales. 22 Máster en Investigación en Medicina Figura 7: Ecógrafo utilizado en el presente estudio. Se procede a la realización de técnica estéril, para ello se prepara la piel, aplicando una solución antiséptica, que en nuestro caso es povidona yodada. Se cubre la sonda ecográfica con una funda estéril y campo estéril con gasas y la aguja de punción. Tras aplicar gel conductor sobre la sonda, se sitúa sobre la pared abdominal, inmediatamente inferior y paralelo al margen costal. En este punto se identifica de externo a interno: tejido celular subcutáneo, el músculo oblicuo externo, oblicuo interno y transverso abdominal. El plano transverso abdominal se sitúa entre las capas del oblicuo interno y el transverso. La aguja que utilizamos es una aguja stimuplex A100 (figura 8), con un bisel de 30º, un diámetro de 22G y una longitud de 70 mm, que se purga antes de la punción. 23 Máster en Investigación en Medicina Figura 8. Aguja de punción ecográfica Mediante la visión directa de la pared abdominal realizamos dos punciones: en el punto medio entre la línea medio-axilar y la línea alba y la línea medio axilar, con la técnica en plano (figura 9). Viendo de forma directa la situación de la aguja y su avance a través de los tejidos, llegamos hasta el plano transverso abdominal, donde depositamos el anestésico. No se debe notar presión excesiva y siempre se debe realizar una aspiración para comprobar que no nos encontramos en situación intravascular. Figura 9. Colocación sobre la pared abdominal de la sonda ecográfica. 24 Máster en Investigación en Medicina Además se procede a realizar bloqueo bilateral en plano de rectos a nivel subcostal, completando así el bloqueo TAP subcostal modificado. RECOGIDA DE DATOS Variables preoperatorias -Datos demográficos: edad, peso, talla, IMC, sexo. -Antecedentes médicos: consumo de tabaco y consumo de alcohol, alergias, diagnóstico (causa por la que se la realiza trasplante hepático), intervenciones quirúrgicas previas, complicaciones de las mismas, escala ASA de riesgo anestésico, tratamiento previo. -Datos generales durante la intervención: situaciones de bradicardia o hipotensión, cuantificación de la hemorragia, diuresis total, dosis necesaria de fármacos vasoactivos, si ha sufrido o no síndrome de reperfusión, el volumen de sueros coloides y cristaloides administrados, la dosis de opiaceo intraoperatorio utilizada y la duración de la intervención. Variables intraoperatorias Se recogieron en cuatro momentos intraoperatorios: •Momento 1: situación basal postinducción. •Momento 2: antes del clampaje de la vena porta. •Momento 3: tras revascularización. •Momento 4: al final de la cirugía. -Datos hemodinámicos: frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno en sangre, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, presión arterial media, presión venosa central, gasto cardiaco, índice cardiaco, presión de arteria pulmonar sistólica, presión de arteria pulmonar diastólica, presión de arteria pulmonar media, presión de arteria pulmonar 25 Máster en Investigación en Medicina 0 10 20 30 40 50 60 70 1 2 3 4 PAD grupo 1 grupo 2 Gráfico 8. Presión arterial diastólica en los grupos estudiados y en los cuatro tiempos quirúrgicos. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 2 3 4 PAM grupo 1 grupo 2 Gráfico 9. Presión arterial media en los grupos estudiados y en los cuatro tiempos quirúrgicos. 32 Máster en Investigación en Medicina 0 2 4 6 8 10 1234 GC grupo 1 grupo 2 Gráfico 10. Medida del gasto cardiaco en los grupos estudiados y en los cuatro tiempos quirúrgicos. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1 2 3 4 PAPS grupo 1 grupo 2 Gráfico 11. Presión de arteria pulmonar sistólica en los grupos estudiados y en los cuatro tiempos quirúrgicos. 33 Máster en Investigación en Medicina 0 5 10 15 20 1 2 3 4 PAPD grupo 1 grupo 2 Gráfico 12. Presión de arteria pulmonar diastólica en los grupos estudiados y en los cuatro tiempos quirúrgicos. 0 5 10 15 20 25 30 1 2 3 4 PAPM grupo 1 grupo 2 Gráfico 13. Presión de arteria pulmonar media en los grupos estudiados y en los cuatro tiempos quirúrgicos. 34 Máster en Investigación en Medicina 0 5 10 15 20 25 1 2 3 4 PAPE grupo 1 grupo 2 Gráfico 14. Presión de la arteria pulmonar enclavada en los grupos estudiados y en los cuatro tiempos quirúrgicos. El índice biespectral, monitorizado durante toda la intervención es importante por la posible existencia de sesgos, ya que en caso de que estuviera demasiado alto, alteraría ciertos parámetros hemodinámicos. En el estudio no se aprecian diferencias estadísticamente significativas. 0 10 20 30 40 50 1 2 3 4 BIS grupo 1 grupo 2 Gráfico 15. Índice biespectral en los grupos estudiados y en los cuatro tiempos quirúrgicos. 35 Máster en Investigación en Medicina Los datos analíticos más importantes son cifras de glucosa y saturación venosa de oxígeno, exceso de base y hematocrito. En ellos no se han demostrado diferencias significativas en ambos grupos de estudio. 0 50 100 150 200 1 2 3 4 GLUCOSA grupo 1 grupo 2 Gráfico 16. Cifras de glucosa en los grupos estudiados y en los cuatro tiempos quirúrgicos 70 75 80 85 90 1234 SVO2 grupo 1 grupo 2 Gráfico 17. Cifras de saturación venosa de oxígeno en los grupos estudiados y en los cuatro tiempos quirúrgicos. 36 Máster en Investigación en Medicina 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 EXCESO BASE grupo 1 grupo 2 Gráfico 18. Cifras de exceso de base en los grupos estudiados y en los cuatro tiempos quirúrgicos. 0 5 10 15 20 25 30 1 2 3 4 HTCO grupo 1 grupo 2 Gráfico 19: Cifras de hematocrito en los grupos estudiados y en los cuatro tiempos quirúrgicos. 37 Máster en Investigación en Medicina DISCUSIÓN El control efectivo del dolor tanto en el perioperatorio como en el postoperatorio, es de vital importancia para estos pacientes. Un adecuado manejo conseguirá una situación hemodinámica más estable durante la intervención, un despertar más progresivo y confortable, una extubación precoz y por tanto una disminución de las complicaciones respiratorias. De todo esto se podría deducir que a su vez, comportaría una disminución de la estancia en UCI y una disminución de la estancia hospitalaria, con los matices económicos y de eficiencia que ello conlleva. Para conseguir estos objetivos, en ocasiones, se ha recurrido a técnicas de anestesia neuroaxial 13, que dadas las características de estos pacientes, sobre todo por su alteración en la coagulación, pueden ser muy peligrosas: •Hipotensión arterial por bloqueo simpático. •Bloqueo subdural. •Inyección intravascular. •Infección bacteriana del canal espinal. •Síndrome de Irritación Neurológica Transitoria •Complicaciones neurológicas. Cabe mencionar de modo especial una de las complicaciones más temidas en pacientes con cifras anormales en el estudio de coagulación, es el hematoma epidural. De hecho, aunque siempre es conveniente la valoración del riesgo-beneficio, en pacientes con alteraciones en el estudio de coagulación, podríamos decir que estas técnicas se encuentran contraindicadas. De este modo, el bloqueo TAP subcostal es una alternativa muy atractiva para el control analgésico en pacientes sometidos a trasplante hepático. 38 Máster en Investigación en Medicina Al mismo tiempo que al bloqueo de la pared abdominal se le pueden atribuir ventajas en el manejo analgésico, podemos decir que parte de los beneficios que vamos a obtener, parten de una disminución en el consumo de opiaceos intravenosos. Se aprecia una correcta estabilidad hemodinámica en estos pacientes, además se deduce que los efectos secundarios propios de los opiaceos no van a estar presentes: nauseas vómitos somnolencia prurito depresión respiratoria estreñimiento Tras la exhaustiva revisión bibliográfica realizada, no se ha encontrado ningún estudio que compare el manejo de la analgesia perioperatoria con bloqueo TAP, versus analgesia intravenosa. Existe un único trabajo en el que se estudia el manejo analgésico con bloqueo TAP en pacientes sometidos a trasplante hepático 12. Es un estudio retrospectivo en el que se toman 34 pacientes a los que se les interviene de un trasplante hepático ortotópico. A 17 de estos pacientes se les realiza un bloqueo TAP bilateral guiado por ultrasonidos tras la cirugía (grupo 1). Al resto se le administra analgesia intravenosa convencional (grupo 2). Los resultados de este estudio piloto son muy positivos, ya que se demuestra que en el grupo 1, la puntuación que dan al dolor agudo postoperatorio es inferior a la que le dan los pacientes del grupo 2. Así mismo, se aprecia una reducción significativa en la dosis necesaria de morfina para resolver el dolor postoperatorio. Además también se registra un dato de gran importancia: la extubación precoz de los pacientes a los que se les realizó el bloqueo. No se detectaron complicaciones ni toxicidad relacionadas con la técnica ni con el anestésico local. 39 Máster en Investigación en Medicina Hemos visto que este tipo de bloqueos nerviosos, ha experimentado un notable incremento en los últimos años debido, entre otros, a la introducción de la ecografía en la práctica anestésica. Los estudios publicados sobre la calidad analgésica de este tipo de bloqueo han demostrado una disminución en el consumo de fármacos opioides, con una calidad analgésica alta. Por otro lado, los pacientes sometidos a un trasplante hepático sufren un compromiso hemodinámico evidente, por lo que pueden verse beneficiados de la reducción en la administración de analgésicos intravenosos (sobre todo del uso de opiaceos). Los pacientes a los que se les realiza un trasplante hepático son específicos con respecto al bloqueo TAP subcostal por varias razones: 1.-Por las características de la incisión requieren un bloqueo efectivo del los dermatomas de T6 a T12. La incisión que se practica en la intervención es una gran incisión subcostal bilateral, que alcanza la zona xifoidea, y que además se acompaña de varios drenajes bajo la incisión. Un gran volumen de anestésico local, un nuevo enfoque usando inyecciones múltiples, y el nuevo bloqueo TAP con hidrodisección, ha sido descrito y demostrado ser más eficaz que la técnica de punción única. Sin embargo, incluso una inyección de 20 ml de mepivacaína al 1,5% y levobupivacaína al 0,5%, ha demostrado disminuir los requerimientos de analgesia intravenosa. 2.-La localización del bloqueo hace de esta técnica todo un reto, ya que el hígado queda muy próximo al lugar de punción y depósito del anestésico. De hecho, hay documentados dos casos de punción hepática accidental, en bloqueos de pared abdominal para cirugía de abdomen inferior 14,15. En un caso la técnica se realizó a ciegas y en el otro bajo visión directa con ultrasonidos. Lo que se aprende de este último caso, es que la falta de precisión en la imagen, en el momento que nos situamos en la parte derecha de abdomen, junto a la introducción de la totalidad de la aguja, puede derivar en una penetración demasiado profunda. Además se deriva que cualquier persona entrenada y experimentada en este tipo de técnicas, es susceptible de tener una complicación. 40 Máster en Investigación en Medicina Para maximizar la seguridad se plantea la posibilidad de utilizar agujas más cortas que no puedan ser capaces de llegar hasta el espacio hepático. Además, a tener en cuenta, es la estricta asepsia que se debe tener en la técnica, ya que se trata de pacientes que en el postoperatorio inmediato van a encontrarse en situación de inmunosupresión. Con respecto al estudio que se presenta, podemos decir que es completamente novedoso, ya que no existe ningún trabajo publicado con respecto al uso del bloqueo TAP para el manejo analgésico de pacientes sometidos a trasplante hepático en el perioperatorio. En los pacientes incluidos en el mismo, realizamos un bloqueo TAP subcostal, al cual le añadimos otro bloqueo abdominal, en el que bloqueamos la vaina posterior de los rectos de forma bilateral. Este tipo de abordaje no se encuentra descrito para este tipo de intervenciones y los resultados son alentadores. De modo que ni se han detectado diferencias hemodinámicas, ni analíticas, por lo que los niveles de estrés quirúrgico no aumentan en el grupo de pacientes con bloqueo nervioso y sin analgesia intravenosa. Muy importante, destacar la importancia en la disminución del consumo de opiaceo en los pacientes con bloqueo de la pared abdominal y las ventajas que ello conlleva. Este tipo de bloqueo nervioso supera al descrito en otros estudios, ya que en ocasiones la incisión sobrepasa la línea media y resulta deficiente. Con este nuevo abordaje a nivel de la pared abdominal, aseguramos una analgesia duradera tanto en el perioperatorio como en el postoperatorio. Parece que existe una empinada curva de aprendizaje para la realización de este bloqueo. De hecho, el uso de esta técnica, pasa por la experiencia que tenemos en nuestro Servicio por su uso en laparotomías medias, en colecistectomías y alguna cirugía de abdomen inferior, tales como herniorrafias inguinales. Sin embargo, mayor experiencia en la realización de este bloqueo en pacientes sometidos a trasplante hepático, refinaría nuestra técnica, mejorarían las escalas de dolor, reducirían el consumo de opiaceos e incluso acortarían el tiempo de intubación tras la cirugía. 41