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Máster de Iniciación a la Investigación en Medicina. Parto vaginal tras cesárea. Paola Verónica Pleitas Perla Trabajo tutorizado por: José Vicente González Navarro Departamento: Ginecología y Obstetricia Hospital Clínico de Zaragoza 10 de Septiembre de 2012 1 Índice Hipótesis …………………………………………………………………………………………………………2 Introducción y desarrollo ……………………………………………………………………………….3 Material y métodos utilizados ………………………………………………………………………14 Resultados obtenidos…………………………………………………………………………………….19 Conclusiones………………………………………………………………………………………………….28 Bibliografía ……………………………………………………………………………………………………30 2 HIPÓTESIS: El objetivo de este trabajo es conocer y describir las características de los partos vaginales tras una cesárea, en la población de puérperas del Hospital San Pedro de Logroño- La Rioja, entre los meses de junio del año 2004 y septiembre del 2011. La elección del tema reside en la necesidad de información de los integrantes del servicio de Ginecología y Obstetricia de nuestro hospital sobre el tema y frecuencia cada vez más elevada de la atención al parto en gestantes tras una cesárea previa; actualmente por recomendaciones de diversos grupos internacionales de estudios sobre obstetricia (de partos tras cesárea y de complicaciones postcesárea), además de la recomendación de nuestra sociedad de ginecología y obstetricia, se están realizando más partos vaginales tras una cesárea, cuando no hay contraindicación de esta vía. El análisis conjunto de la información, nos permitirá extraer conclusiones que nos asesorarán en nuestra práctica diaria y podrá ser la base de futuras investigaciones sobre el tema. 3 INTRODUCCIÓN Y DESARROLLO. En el Hospital San Pedro de Logroño en el año 2011 hemos tenido 2448 partos, de los 1664 han sido partos eutócicos (un 68,7 %), 317 partos instrumentales-distócicos (8 % han sido parto con fórceps, 6,5 % partos con ventosa y un 0,3 % parto con espátulas); y ha habido 467 cesáreas (cesáreas programadas, urgentes e intraparto). Con una media anual de partos en los últimos 8 años (2004 a 2011) de 2455. El parto es un complejo conjunto de fenómenos mediante los cuales el útero expulsa un feto y sus anejos (placenta y membranas ovulares). Estos fenómenos suelen ocurrir, en media a las semanas 40 de gestación; los elementos que intervienen en este proceso son: el motor del parto (las contracciones uterinas), el canal del parto (canal óseo y canal blando), y el objeto del parto (feto y anejos ovulares) (Bonilla, 2008). Para que se produzca el nacimiento es necesario que el feto venza tres obstáculos: *el cuello uterino: cerrado durante la gestación y que se dilata durante el trabajo del parto *la pelvis: para atravesar el canal del parto el feto produce una serie de movimientos y sufre una serie de modificaciones plásticas que facilitan su paso por el canal. *el periné en el momento del expulsivo. (Op cit.) Parto distócico. Se denomina distocia a cualquier alteración en el parto, sea una alteración por dinámica, por posicionamiento fetal o por desproporción pélvicocefálica. (Op cit.). Parto Instrumental. Fórceps: Consta de dos ramas sueltas que en ellas se distinguen tres partes: el mango (la parte inferior), la articulación (la parte media, por la que se unen las dos ramas) y la cuchara (con la curvatura-concavidad para la cabeza fetal). Para su aplicación la cabeza deberá estar encajada con el punto guía 4 a nivel de las espinas ciáticas (tercer plano de Hodge). Se deberá conocer la actitud y posición fetal. Su acción es tractor-flexor y rotador. Ventosa o Vacuo-Extracción fetal. El elemento fundamental es la campana que se aplica en la presentación fetal mediante presión negativa haciendo una presa firme. Su acción fundamentalmente es tractora. Se deberá aplicar cuando el punto guía está a nivel de las espinas ciáticas y más bajo y está contraindicado su uno en gestaciones menores a 34 semanas. Espátulas de Thierry: Son dos palancas no articuladas, que actúan por pulsión, ejercen función de palanca (conducen la cabeza fetal hacia abajo en el canal del parto), tienen un mango y una cuchara, se deberán de aplicar de la misma forma que el fórceps y el expulsivo que se asistirá, no deberá de requerir una amplia rotación de la presentación. (Op cit.). La Cesárea. La cesárea es la intervención quirúrgica mayor más antigua de la historia de la humanidad, en un inicio se practicaba sólo en cadáveres para extraer al feto del vientre de la madre muerta. La primera operación en madre viva que está documentada, data del siglo XVIII, Jeremias Trautmann la realizó el 21 de abril del año 1610 en Wittenber, Sajonia; el feto vivió pero la madre murió por fiebre puerperal. A fines del siglo XIX la cirugía va dando sucesivos cambios hacia el progreso y naturalmente los mismos favorecieron a este tipo de intervención. A lo largo del siglo XX la cesárea se convierte en la intervención tocúrgica por excelencia, mejoraron las técnicas, los medios diagnósticos y se perfecciona la anestesia, se realizan transfusiones sanguíneas, por lo que disminuyen los riesgo de hemorragia puerperal y fluidoterapia permite la recuperación inmediata. Dos tercios de las cesáreas son cesáreas primarias (la gestante previamente no ha tenido una cesárea), el tercio restante son cesáreas a repetición (segundas, terceras o más cesáreas previas), según las bases de datos consultadas. Las indicaciones de cesárea son en un 35% por antecedente 5 de cesárea previa, un 30% por distocia del parto, un 11% por presentación de nalgas y un 10% por riesgo de pérdida de bienestar fetal. Otro factor que probablemente contribuye que la tasa de cesárea no decrezca a pesar de los cuidados que se tienen en gestantes con cesárea previa, es la progresiva judicialización de la práctica médica y como consecuencia la práctica de medicina preventiva. (Protocolos H. Clinic Barcelona, 2012). No se puede determinar la tasa de cesárea ideal, para algunos autores no deberá superar el 15% de todos los partos; esto de difícil ya que depende del tipo de población que se asista, así un hospital de referencia tiene un elevado porcentaje de gestantes con riesgo alto y la tasa de cesáreas suele ser mayor que la de un hospital de segundo nivel. (Op cit.). Indicaciones de cesárea: Distocia. Es la indicación de cesárea primaria más frecuente. El trabajo de parto difícil se puede dividir en partos difíciles por desproporción pélvicocefálica, por distocias de dilatación o descenso, o por parto estacionado o inducción fallida. En el Hospital Clínic Universitari de Barcelona – España, es un 7% de todos los partos y el 39,5 % de las indicaciones de cesárea, que llamativamente es el doble que en los países de Suecia, Noruega o Escocia. No se conocen las variables que pueden ser responsables de esta variabilidad clínica, aunque podría relacionarse con factores como la intolerancia al parto difícil o por demandas judiciales que podría influir en la vía de finalización del parto. (Cabero, 2007). Cesárea anterior. Pérdida de bienestar fetal. Debido a que los métodos biofísico que tenemos en la actualidad, para evaluar la pérdida de bienestar fetal son de muy baja especificidad, hacen que la monitorización fetal continua en relación con la auscultación o monitorización intermitente, haga aumentar las tasas de cesáreas sin que disminuya la mortalidad materna ni feta. Actualmente disponemos del estudio ácido –base de la sangre de calota fetal, pero la 6 información que proporciona este método es puntual y debe ser repetida periódicamente. (SEGO, 2007). Presentación de nalgas: Representa el 4% de los partos, disminuyendo la tasa a medida que se demuestra que la cesárea electiva en casos de presentación de nalgas, se asocia a menos morbimortalidad perinatal, aunque si se objetivaban diferencias en la morbimortalidad materna, (mayor en la cesárea que en el parto vaginal). En fetos pretérmino por debajo de los 1500 grs también existen las mismas evidencias en este sentido, entre las semanas 32 y 36 no existe una evidencia clara, de cual es el mejor tipo de parto. Desprendimiento de placenta/ Placenta baja: En este grupo está incluido el desprendimiento de placenta normalmente normoinserta, la placenta previa y la vasa previa. El desprendimiento de placenta es una patología grave que se asocia a alta morbimortalidad perinatal. En placentas oclusivas o parciales es el método recomendado. En los casos de la vasa previa, que es un diagnóstico difícil de realizar anteparto, se deberá de realizar cesárea electiva. Gestación múltiple: Si es una gestación bicorial y los dos fetos se encuentran en presentación cefálica, hay consenso de que el parto deberá de ser por vía vaginal, siendo este seguro. Si el primer feto está en cefálica y el segundo en otra presentación también hay posibilidad de realizar parto vaginal, aunque no haya un estudio controlado y aleatorizado que lo avale. En caso de que el primer feto esté en presentación no cefálica o en los casos de gemelos monocoriales se deberá de realizar cesárea electiva, aunque tampoco haya estudios aleatorizados que lo indiquen, pero el consenso eso recomienda. (Cabero, 2007). Prolapso de cordón: Es indicación de cesárea urgente, se ha visto que disminuye la mortalidad fetal. 7 Parto Vaginal tras Cesárea. El parto tras una cesárea es cada vez más frecuente, aunque existe un mayor riesgo de rotura uterina, siendo un riesgo bajo, que se puede asumir, en cambio una cesárea electiva rutinaria para un segundo parto tras una primer cesárea conlleva un exceso de riesgo de mortalidad y morbilidad materna y fetal más alto que en un parto vaginal, además de conllevar un coste sanitario mucho mayor. (Cahill, 2007 y SEGO, 2010). Aunque muchos de los estudios que se han realizado de partos tras cesárea, son de tipo no aleatorizados, como casos y controles, cohorte y metaanálisis, habiéndose visto que la tasa de éxito de un parto tras una cesárea es del 72 al 76%, y este aumenta si la mujer previo a la cesárea había tenido otro parto vaginal; uno de los factores que disminuye esta tasa, es el haber estado indicada la cesárea por distocia, no haber administrado anestesia epidural a la paciente, tener un parto pretérmino por cesárea y que el parto actual fuese en un tiempo menor a 18 meses desde la intervención o la edad materna aumentada; por lo que se deberá ofrecer un intento de parto vaginal a todas las mujeres con cesárea previa transversa que no tengan contraindicaciones para un parto por vía vaginal, previa información de los beneficios y riesgos del mismo. (Catling-Paull, 2011; Colleman, 2001 y Dodd, 2004). Riesgos Maternos. Se deberá de saber que tipo de incisión uterina fue realizada en la cesárea previa o si la paciente se le realizó una intervención uterina, en la que la cicatriz comprometió todo el grosor de la pared uterina El riesgo relativo de la rotura uterina es del 0,32 -0,47%. En estudios se ha visto, que la mayor parte de las dehiscencias de cicatriz uterina vendrá producida por la mayor debilidad que experimenta el segmento uterino inferior cuando no se aproximan los bordes internos de la incisión de manera adecuada por la formación de un hematoma en el área. En los últimos años se está investigando la manera de minimizar los riesgos de una rotura uterina, por lo que están estudiando el grosor de la pared 8 uterina a nivel de la cicatriz, donde se ha visto que con grosores menores de 6 a 20 mm aumenta de manera significativa el riesgo de rotura, también se ha visto que el tener más de una cicatriz uterina, un período intergenésico (tiempo entre las dos gestaciones) menor a 6 meses y la historia de fiebre intraparto hacen aumentar el riesgo de rotura. (Cabero, 2007; Guise, 2004; Guise, 2010; Kús , 2012 y McDonagh , 2004). Ecografía y Cesárea anterior: Pacientes con cicatriz de cesárea anterior. Selección del paciente + ECO Pacientes seleccionadas para trabajo de parto Cesárea electiva Valoración de inducción cuando no trabajo de parto Trabajo de parto espontáneo Parto vaginal. Cesárea de recurso. 15 6. Semanas gestacionales en la que se produjo el parto vaginal 7. Sexo del recién nacido 8. Peso del recién nacido. El análisis estadístico realizado ha sido mediante la utilización de los programas estadísticos SPSS y G-Stat; las variables se han clasificado en cualitativas (según categorías) y en cuantitativa (según números naturales), los resultados para las variables cualitativas se expresan en porcentajes, modas y los resultados para las variables cuantitativas se expresan en medias, medianas, porcentajes. Para relacionar dos tipos de variables hemos utilizado el cálculo de t-Student; cuando la probabilidad calculada “p” es superior a 0,05 decimos que las variables comparadas no son diferentes, sino que son homogéneas. Descripción de las variables a estudiar: A. Edad materna: edad en años naturales en la que se produjo el parto vaginal tras la cesárea. B. Patología materna: la patología materna la hemos clasificado en cuatro grupos: a. No existe patología o es desconocida. b. Patología médica: hepatitis B, VIH, brotes psicóticos, adenoma hipofisario, lupus, cariopatías (ductus persistente, insuficiencia mitral leve), hemocromatosis, asma, migrañas, insuficiencia venosa, psoriasis, glometrulonefritis, drogodependencia, dermatitis crónica. c. Patología quirúrgica no ginecológica: tiroidectomías, apendicectomías, fracturas óseas, tumores óseos, quistes sacros liposucción. d. Patología ginecológica y/u obstétrica: endometriosis, miomectomías, gestación ectópica cervical, gestación ectópica tubárica- 16 salpinguectomía, aborto tardío, cerclaje cervical, inducción de parto previo por preeclapsia, atonía uterina postparto, fecundación in-vitro con transferencia de embriones , inseminación artificial. C. Paridad: número de partos por vía vaginal y vía abdominal; en el caso de nuestra muestra existen 3 mujeres con gestación gemelar en el parto previo y el mismo se ha tomado como parto único; además también ha habido un parto de trillizos, que también se ha contado como parto único con más de un feto. Además hemos registrado una paciente que posterior a dos cesáreas una de ellas por presentación podálica y la siguiente por riesgo de pérdida de bienestar fetal que deseaba intentar finalizar la gestación por parto vaginal. D. Indicación de cesárea anterior: hemos clasificado las indicaciones de la cesárea anterior en varios grupos de forma arbitraria: a. Presentación de nalga o podálica (presentación es: la parte del feto que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis materna, en este caso sería nalgas y miembros inferiores). b. Riesgo de pérdida de bienestar fetal (sospecha de sufrimiento fetal, nos orienta el registro cardiotocográfico y la toma de sangre de calota fetal (con un Ph menor a 7,20 se deberá finalizar el parto por la vía más rápida). c. No progresión de parto (puede ser por fracaso de inducción que es: a pesar del tratamiento por 12 con Oxitocina intravenosa, no se hayan alcanzado las concisiones establecidas del parto (cerviz uterino borrado mayor al 50%, dilatación de 2-3 cm con dinámica regular), o por parto estacionado: habiéndose establecido condiciones de trabajo de parto activo no existe progresión de las condiciones obstétricas (dilatación ni el borramiento del cérvix) pasadas 3 hs. d. Sospecha de desproporción pélvico cefálica (se diagnostica cuando en situación de dilatación completa, dinámica activa y pujos activos, el punto guía de la presentación no llega a tercer plano de tras un período de tiempo que dependerá de la paridad y la administración de analgesia epidural; los mismos suelen ser para mujeres sin 17 administración de anestesia epidural, multíparas de una hora y para nulíparas de dos horas y en mujeres con A. epidural de dos horas para multíparas y de tres horas para nulípara. e. Gestación gemelar no cefálica/cefálica (el resto de presentaciones posibles en gestaciones gemelares) f. Desprendimiento de placenta previamente normoinserta. g. Placenta previa (es la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero). h. Colestasis (aumento de las enzimas hepáticas y en la mayoría de los casos prurito además puede haber ictericia de piel y mucosas. Preeclapsia con sospecha de que el feto que no podría tolerar un parto vaginal por falta reservas funcionales (la preeclampsia es la HTA que aparece después de las 20 semanas de embarazo y se acompaña de proteinuria. i. Feto con retraso del crecimiento intrauterino menores a 34 semanas gestacionales (son fetos que presentan una función placentaria retardada identificada por doppler anómalo en la arteria umbilical y/o reducción de la velocidad de crecimiento, en fetos menores de 34 semanas gestacionales). j. Presentación anómala en feto único (diferentes a la presentaciones de nalgas y podálica). k. Prolapso de cordón (prolapso de cordón umbilical en vagina, por delante de la presentación fetal). l. Patología materna o fetal, misceláneas (condilomas vulgares, polimalformado, atresia duodenal, trombosis venosa profunda, paro cardíaco por anestesia epidural en parto previo). m. Cesárea realizada en extranjero (falta de información clara y/o documentada respecto a la indicación de cesárea, hemos registrado indicaciones como: útero miomatoso (sin saber referir si en la 18 intervención se entra en cavidad uterina o no, gemelar con presentación desconocida). E. Semanas gestacionales: el parto en humanos suele durar 281 días a contar desde la fecha de la última menstruación; existe una variabilidad importante y se considera un embarazo a término a partir de las 37 semanas hasta las 42, si es menor a las 37 semanas es una gestación pretérmino. La primer ecografía gestacional, que se suele realizar entre las semanas 12-14 de gestación que data con más precisión las semanas gestacionales y es por tanto la que se toma como referencia para establecer la fecha de última regla y la fecha probable de parto; si esta no se realizase se deberá datar la gestación en la primer consulta en Obstetricia según biometría fetal. F. Sexo del recién nacido (mujer, hombre) G. Peso en gramos del recién nacido en parto vaginal. 19 RESULTADOS OBTENIDOS En relación a la edad materna hemos visto que la media de las puérperas por parto vaginal tras cesárea es de 33.20 con un intervalo de confianza con límite superior en 32.77 e inferior de 33.63. Con una edad mínima de 19 años y máxima de 43 años. Respecto a la existencia de patología materna un 84, 3 % de las mujeres incluidas en el estudio no tenían o se desconocía la existencia de patología, un 7,2 % presentaba patología médica, un 4,5 % presentaba patología quirúrgica no ginecológica y solo un 4 % presentaba patología ginecológica y/o patología obstétrica. La media de la paridad de la muestra es de 2.38, con una mediana de 2 y con un mínimo de 3 partos y un máximo de 9 partos. Tres de las mujeres de nuestro estudio han tenido como parto previo un parto gemelar y una de ellas un parto previo de trillizos. En la siguiente tabla se presenta la indicación-causa de la cesárea anterior: Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Nalgas/podálica 93 23.1 23.9 23.9 RPBF 88 21.8 22.6 46.5 NPP 86 21.3 22.1 68.6 DPC 61 15.1 15.7 84.3 Gemelar (no cefalica cefalica) 11 2.7 2.8 87.1 DPPNI 4 1.0 1.0 88.2 Placenta previa 4 1.0 1.0 89.2 Colestais 1 .2 .3 89.5 Preeclampsia+CIR < 34 10 2.5 2.6 92.0 Presentación anómala en feto único 9 2.2 2.3 94.3 20 Prolapso de cordón 4 1.0 1.0 95.4 Patología fetal+materna miscelánea 8 2.0 2.1 97.4 En extranjero 10 2.5 2.6 100.0 Total 389 96.5 100.0 Perdidos Sistema 14 3.5 Total 403 100.0 En la misma objetivamos que del total de nuestra muestra que es de 403 puérperas, 14 de ellas no tienen indicación de cesárea anterior; del total de las mujeres con la indicación de la cesárea 93 de ellas, un 23,9 % se les había realizado una cesárea por presentación de nalgas o podálica; la segunda frecuencia mayor con 88 pacientes con un 22.6 % de las cesáreas habían sido por RPBF, la tercera indicación con mayor frecuencia ha sido la NPP con 86 mujeres y una frecuencia de 22,1 %, le sigue la indicación por DPC con una frecuencia de 61 puérperas mujeres y un porcentaje de 15,7 %. La indicación por cesárea previa gemelar en presentación diferente a la cefálica-cefálica ha sido en 11 casos, con una frecuencia de 2,8 %; la presentación anómala en feto único se objetivó en 9 mujeres, con una frecuencia de 2,3 %. Con una frecuencia de 10 casos y un porcentaje de 2,6% se presentó la indicación de preeclapsia junto con los CIR menores de 34 semanas. En la siguiente tabla presentamos los distintos tipos de partos vaginales tras una cesárea: Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Eutócico 291 72.2 72.2 72.2 Ventosa 41 10.2 10.2 82.4 Fórceps 70 17.4 17.4 99.8 21 Espátulas 1 .2 .2 100.0 Total 403 100.0 100.0 En la inmensa mayoría los partos vaginales tras cesárea son partos eutócicos, se han presentado en 291 casos del total de partos vaginales (403), con un porcentaje del 72,2 %, los partos instrumentales se presentaron en un 27,8 %, siendo el parto con fórceps el instrumental más utilizado con un total de 70 casos , con un porcentaje del 17,4 %; le sigue el parto con ventosa en 41 casos, con un porcentaje del 10,2 % de los partos y por último las espátulas que se utilizaron en una sola oportunidad y que corresponde solo con un 0,2 % de los partos. Respecto a el peso de los recién nacidos en un parto vaginal tras una cesárea, hemos visto que la media del peso es de 3291.24 grs, con un intervalo de confianza del 95%, entre 3245 y 3337 grs, siendo el peso mínimo de 1180 grs y el máximo 4630 grs. Hemos querido saber si el tipo de parto vaginal tiene relación con el peso del recién nacido, por lo que hemos agrupado a los partos instrumentales en un conjunto y hemos calculado estadísticamente estos dos grupos (como muestras independientes). Realizamos la prueba de Levene para la igualdad de varianzas y posteriormente calculamos la t de Student para la igualdad de medias, a continuación exponemos la tabla de cálculo: Tipo de parto agrupado eutócico vs resto N Media Desviación típ. Error típ. de la media PesoRN (grs) Eutócico 291 3255.70 472.424 27.694 Distócio 112 3383.56 460.556 43.518 Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias 22 para la igualdad de varianzas F Sig. t gl Sig. (bilateral ) Diferenci a de medias Error típ. de la diferenci a 95% Intervalo de confianza para la diferencia Superio r Inferio r PesoR N (grs) Se han asumido varianza s iguales .00 0 .98 7 - 2.45 1 401 .015 -127.858 52.171 - 230.420 - 25.29 6 No se han asumido varianza s iguales - 2.47 9 206.16 6 .014 -127.858 51.583 - 229.556 - 26.16 0 La diferencia de medias que se objetiva es de 128 grs a favor de los partos distócicos o instrumentales, ya que tenemos una probabilidad p menor al 0,05 que confirma la diferencia de medias entre las dos muestras. También nos hemos cuestionado si existe relación entre el peso fetal y la indicación de cesárea previa, por lo que hemos creado una tabla con estas dos variables: N Media Desviación típica Error típico Intervalo de confianza para la media al 95% Mínimo Máximo Límite inferior Límite superior Nalgas/podálica 93 3254.46 505.516 52.420 3150.35 3358.57 1935 4600 RPBF 88 3210.85 374.259 39.896 3131.55 3290.15 2090 4260 NPP 86 3379.53 443.519 47.826 3284.44 3474.63 2360 4545 23 DPC 61 3409.51 463.293 59.319 3290.85 3528.16 2000 4630 Gemelar (no cefalica cefalica) 11 3528.64 494.303 149.038 3196.56 3860.71 3000 4320 DPPNI 4 3393.75 376.638 188.319 2794.43 3993.07 3025 3810 Placenta previa 4 3278.75 471.564 235.782 2528.39 4029.11 2840 3890 Colestais 1 2840.00 . . . . 2840 2840 Preeclampsia+CIR < 34 10 2825.00 417.759 132.107 2526.15 3123.85 2370 3500 Presentación anómala en feto único 9 3429.44 482.445 160.815 3058.60 3800.28 2610 4410 Prolapso de cordón 4 3142.50 838.148 419.074 1808.82 4476.18 1890 3660 Patología fetal+materna miscelánea 8 3270.63 487.848 172.480 2862.77 3678.48 2625 4080 En extranjero 10 3108.50 383.065 121.136 2834.47 3382.53 2460 3640 Total 389 3293.37 463.103 23.480 3247.20 3339.53 1890 4630 En la misma se objetiva que los fetos con mayor peso son los que habían tenido una indicación de cesárea previa por gestación gemelar no cefálicacefálica, son seguidos por la indicación de presentación anómala en feto único. En tercer lugar por orden decreciente se presenta la indicación de DPC y le siguen los fetos con indicación en parto previo de cesárea por DPPNI y luego la indicación de NPP. En séptimo lugar se encuentran los fetos con indicación previa de nalgas o podálica. Posteriormente hemos comparado el peso fetal de las indicaciones de cesárea anterior por DPC y nalgas, el resultado obtenido ha sido una t Student de 1,92 con una probabilidad menor al 0,05 % por lo que concluimos que hay diferencia entre ambas muestras y la misma está a favor de los RN con indicación en la cesárea previa por DPC. 24 Hemos querido saber si hay relación entre la indicación de la cesárea anterior con el tipo de parto actual, por lo que hemos realizados una tabla de frecuencias: Tipopartoactual Total Eutócic o Ventos a Fórcep s Espátul as CausadeCesante rior Nalgas/podálica Recuento 68 9 16 0 93 % de CausadeCesante rior 73.1% 9.7% 17.2% .0% 100.0 % RPBF Recuento 66 11 11 0 88 % de CausadeCesante rior 75.0% 12.5% 12.5% .0% 100.0 % NPP Recuento 57 6 22 1 86 % de CausadeCesante rior 66.3% 7.0% 25.6% 1.2% 100.0 % DPC Recuento 45 4 12 0 61 % de CausadeCesante rior 73.8% 6.6% 19.7% .0% 100.0 % Gemelar (no cefalica cefalica) Recuento 6 3 2 0 11 % de CausadeCesante rior 54.5% 27.3% 18.2% .0% 100.0 % DPPNI Recuento 3 0 1 0 4 % de CausadeCesante rior 75.0% .0% 25.0% .0% 100.0 % Placenta previa Recuento 4 0 0 0 4 % de CausadeCesante 100.0 .0% .0% .0% 100.0 31 10. 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