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FRECUENCIA DE REACCIONES ALERGICAS POR MEDICAMENTOS EN EL SERVICIO DE ALERGOLOGIA DEL HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA ZARAGOZA. LILIANA VALENCIA GÓMEZ. MIR alergología. Estudiante de Máster en iniciación en la investigación. Zaragoza. 20 de agosto de 2012 2 FRECUENCIA DE REACCIONES ALERGICAS POR MEDICAMENTOS EN EL SERVICIO DE ALERGOLOGIA DEL HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA ZARAGOZA. LILIANA MARIA VALENCIA GÓMEZ. MIR ALERGOLOGÍA. Directora: Dra. Pilar Roche Jimenez. Docente Universidad de Zaragoza. FEA neumología. Universidad de Zaragoza. Máster en iniciación a la investigación. Zaragozxa. 2012. 3 CONTENIDO INTRODUCCION .......................................................................................................................................... 4 OBJETIVO: ................................................................................................................................................... 8 METODOLOGIA ........................................................................................................................................... 9 Diseño ....................................................................................................................................................................... 9 Métodos y análisis estadístico ................................................................................................................................... 9 Periodo de estudio .................................................................................................................................................... 9 Sujetos ....................................................................................................................................................................... 9 Criterios de exclusión .............................................................................................................................................. 10 Criterios de inclusión ............................................................................................................................................... 10 RESULTADOS ............................................................................................................................................ 11 DISCUSION ................................................................................................................................................ 19 BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................................... 23 4 INTRODUCCION: Las reacciones adversas a medicamentos representan un problema de capital importancia en la práctica médica diaria. En España la alergia a medicamentos es uno de los motivos más frecuentes de consulta, siendo de gran importancia el papel del alergólogo en su estudio. Según la OMS, se define como reacción alérgica a medicamentos (RAM) al: “Efecto perjudicial o indeseado que aparece con las dosis utilizadas en el hombre para la profilaxis, el diagnóstico o la terapéutica”. Las RAM se diferencian de las reacciones o efectos tóxicos en que las RAM aparecen con las dosis terapéuticas, mientras las reacciones tóxicas son consecuencia de sobredosificación. En general las reacciones de hipersensibilidad tienen las siguientes características: 1) La sensibilización del paciente se desarrolla tras la administración previa, continua o intermitente del fármaco; 2) La reacción es recurrente cuando se repite la exposición; 3)Una vez establecida la hipersensibilidad, la reacción puede ser desencadenada por pequeñas dosis; 4) La reacción no se parece a la acción farmacológica del medicamento; 5)La reacción es reproducible por sustancias de estructura química similar; 5)La reacción remite al suspender el fármaco inductor. 5 Las reacciones alérgicas a medicamentos constituyen la tercera causa de consulta en los servicios de alergia en España (14.7%), tras la rinoconjuntivitis y el asma, con una tendencia creciente en los últimos años(1). Representan un 6 a 10% de todas las reacciones adversas a medicamentos y tienden a ser proporcionalmente más graves. El riesgo general de una reacción alérgica a medicamentos está entre el 1 al 3%(3). Las reacciones de hipersensibilidad a medicamentos al representar un tercio de las reacciones adversas y ser potencialmente mortales, se convierten en un problema importante de salud pública, que podría motivar cambios en la prescripción de medicamentos. Hay pocos datos epidemiológicos sobre las verdaderas reacciones de hipersensibilidad a medicamentos. La información disponible requiere una interpretación cautelosa. Tanto el supra diagnóstico como el infra diagnóstico, deben ser tenidos en cuenta. En las reacciones de hipersensibilidad un diagnóstico seguro es particularmente difícil de obtener y esto es debido a que la historia clínica no es absolutamente fiable, ya que se toman varios medicamentos de forma simultanea, no existen reactivos adecuados para las pruebas diagnósticas, y las pruebas de exposición son de costosa realización, consumen mucho tiempo y son potencialmente peligrosas para el paciente. Por estos motivos, muchos de los estudios epidemiológicos se basan únicamente en la historia clínica, sin que se haya probado la relación entre la exposición y los síntomas o demostrado un mecanismo inmune. Y esto en la practica ha conducido a que una de cada dos personas que refiere ser alérgico a fármacos, esta evitando medicamentos que podría tomar sin ningún riesgo y debe recurrir 6 a medicamentos alternativos con un mayor costo o que no son la primera elección en su patología. Los conocimientos en prevalencia y factores de riesgo podrían ayudar a la prevención de estas reacciones. Se conoce por ejemplo, que existen grupos específicos de pacientes con mayor riesgo de alergia a medicamentos, ya sea por la presencia de comorbilidades o por la poli medicación y estos incluyen aquellos con infección por el virus de Epstein Bar, la leucemia linfoide crónica, el VIH/SIDA, la fibrosis quística, los pacientes epilépticos y los pacientes con asma especialmente severa, entre otros. En el estudio alergológica realizado en España en el 2005, se estudiaron 732 pacientes (62% mujeres y 38 % hombres, con una edad media de 41.4 años) que consultaron por alergia a medicamentos, en el 26.6% de los casos se comprobó el diagnóstico, en el 32.2% fue sospechoso y en el 37.2% se descartó. El 75 % tuvo síntomas cutáneos y 10% anafilaxia. La mayoría de las reacciones adversas fueron desencadenadas por b-lactámicos (47%), seguidas por AINEs (29%) y se observó un incremento en las reacciones causadas por anestésicos locales y quinolonas (1). Desde entonces no se han realizado estudios de esta envergadura en la población española y en nuestro caso nos interesa conocer el perfil de reacciones alérgicas a fármacos a nivel de nuestro lugar de trabajo. Gomes realizó un estudio transversal en Oporto, Portugal en el 2002, sobre población adulta y mediante cuestionario auto administrado, en 2.500 sujetos, de los cuales respondieron 2.309. 7 La prevalencia de alergia, comunicada por los propios sujetos fue del 7.8%; 4.5 se consideraban alérgicos a la penicilina u otros B-lactámicos, 1% aspirina u otros antinflamatorios no esteroideos, 1.5% lo relacionaban con otros medicamentos (3). Otro de los estudios realizados recientemente en Taipéi, Taiwán y publicado en mayo del 2012, en el cual para la realización del estudio se utilizó un sistema de notificación de reacciones adversas, se encontró que las verdaderas reacciones de hipersensibilidad a medicamentos relacionadas con alergias mediadas por IgE representaron el 15% de todas las reacciones. De las reacciones de hipersensibilidad a medicamentos, más de la mitad (67%) fueron las erupciones morbiliformes de la piel, mientras que los casos de urticaria representaron el 20%. Los antibióticos (33% de los casos) fueron las drogas más comúnmente reportadas. En el estudio de alergia a medicamentos llevado a cabo en alergológica, los antibióticos constituyeron la mayoría de las alergias (47%), seguido por anti-inflamatorios no esteroideos (13%) y agentes antiepilépticos (10%). En este estudio, la mayoría de los casos de alergia a medicamentos fueron a causa de las cefalosporinas más que de las penicilinas, y los agentes antiepilépticos causaron la mayoría de los síndromes de hipersensibilidad graves por medicamentos (6). En Alemania en mayo de 2012, se realizó un estudio en el cual se comprobó que los antibióticos son por mucho, los inductores mas frecuentes de reacciones adversas a medicamentos, en forma de exantemas maculopapulosos, aunque con un riesgo menor de inducir STJ/NET, para los cuales se 8 consideran medicamentos de mayor riesgo las sulfamidas, el alopurinol, los antiepilépticos y otros como la nevirapina y los AINES de tipo oxicam. En contraste, la pustulosis exantemática aguda es causada principalmente por la pristamicina y la amino penicilina. Las reacciones a medicamentos asociadas a eosinofilia y síntomas sistémicos también pueden ser inducidas por otros medicamentos como la minociclina. OBJETIVO: Describir la frecuencia de las reacciones alérgicas por fármacos en el servicio de alergología de nuestro hospital y determinar sus características, tanto de las reacciones como de los pacientes a quienes se les han realizado pruebas por posible alergia a medicamentos. 9 METODOLOGIA: Diseño: Estudio observacional de tipo descriptivo y transversal realizado en los pacientes del servicio de alergia del clínico a quienes se realizaron pruebas de exposición a medicamentos tras haber consultado por primera vez en el servicio de alergia de nuestro hospital. Periodo de estudio: Se realizó en el mes de mayo de 2012. Sujetos: Pacientes ha quienes se le hayan realizado pruebas diagnósticas de alergia a fármacos que haya sido referidos de la consulta de alergia con sospecha de tener una reacción alérgica a medicamentos. Métodos y análisis estadístico: Se registraron los casos positivos en un formulario, se utilizaron como controles 70 pacientes a quienes se les habían realizado pruebas pero que no habían sido notificados como positivos. Se revisaron las historias clínicas respectivas y 16 Del total de pacientes testados 30 % de casos fueron positivos para alergia a medicamentos y sobre el porcentaje total de casos positivos, se encontró que los tipos de fármacos causantes fueron principalmente AINE con un 61 % de los casos, seguido por los antibióticos con un 29.3%, los medios de contraste radiológico con un 4.9% y en igual porcentaje, los anestésicos locales y otros medicamentos con un 4%. TIPO DE FARMACO Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos AINES 25 18,5 61,0 61,0 Antibióticos 12 8,9 29,3 90,2 MCR 2 1,5 4,9 95,1 Anestésicos locales 1 ,7 2,4 97,6 Otros 1 ,7 2,4 100,0 Total 41 30,4 100,0 Perdidos Sistema 94 69,6 Total 135 100,0 17 En cuanto a los días trascurridos entre la reacción y la consulta para la mayoría de los motivos de consulta, estos fueron superiores a 1 año, con una media de días de 2285.26 para el exantema, 1641.20 para la urticaria y 760 para el angioedema, excepto en el caso de anafilaxia, con el cual la media de días fue de 172. 18 RELACION MOTIVO DE CONSULTA Y DIAS TRANSCURRIDOS HASTA EL DIAGNOSTICO El diagnóstico de alergia se confirmó en el 22.7% de los casos, fue sospechoso en el 7.6% de los casos y se descartó en el 67.2% de los casos y no se pudo determinar en 2.3% de los casos por falta de asistencia de los pacientes a la realización de las pruebas. DIAGNOSTICO Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Descartado 89 65,9 67,4 67,4 Confirmado 30 22,2 22,7 90,2 Sospechoso 10 7,4 7,6 97,7 No acude 3 2,2 2,3 100,0 Total 132 97,8 100,0 Perdidos . 3 2,2 Total 135 100,0 19 DISCUSION La escasa presencia de publicaciones recientes en cuanto a la epidemiología de las reacciones alérgicas, influida tal vez por el auge de los trabajos experimentales en clínica, representa una importante dificultad a la hora de contrastar resultados. La alergia a medicamentos es uno de los aspectos más importarte en la práctica alergológica. Puede ser la causa de síntomas leves de alergia hasta condiciones con alta mortalidad como la necrólisis epidérmica tóxica. No estudiar este fenómeno y su infra y supra diagnóstico puede involucrar diferentes riesgos para los pacientes, como son: El shock anafiláctico en 13% de los casos debido a alergia, el incremento en el costo de los tratamientos, el uso de medicamentos alternativos y en general, un mayor costo y mayor riesgo por la inducción de resistencia a los antibióticos, entre otros. En este estudio el porcentaje de mujeres afectadas por reacciones alérgicas en comparación con los hombres, fue mayor, constituyendo un 69.6%de los casos. Estos resultados coinciden con los encontrados en alergológica 2005 y en el resto de estudios analizados. Con lo anterior se deduce la predominancia de las reacciones alérgicas a medicamentos entre las mujeres. Otro factor coincidente lo representa la edad, ya que la mayoría de los pacientes estuvo entre los 45 y los 60 años de edad y una menor proporción se encontró en los menores de 15 años, de modo similar ocurrió en alergológica 2005 donde la edad media estuvo entre los 41.4 años +-19.4 y el porcentaje de niños fue de 9.8% de los casos. Esta distribución de la edad podría estar 20 explicada por varios factores: La menor ocurrencia de alergias en la edad pediátrica, disponer de poca población infantil en el servicio de alergia y la mayor ocurrencia de alergia en los pacientes ancianos. Un factor importante es el tiempo entre la última reacción y el estudio alérgico. La mayoría de los pacientes esperaron más de 1 año desde que les ocurrió la reacción hasta la realización de las pruebas de alergia; esto puede llevar a un alto porcentaje de falsos negativos en el proceso diagnóstico y favorece la utilización de pruebas potencialmente más peligrosas. Una excepción al anterior resultado lo constituyeron lo pacientes con síntomas sugestivos de anafilaxia quienes fueron atendidos en una media de 172 días, esto es importante ya que constituye uno de los motivos de consulta que requiere prioridad en la atención por los riesgos que conlleva. En este estudio los síntomas cutáneos fueron los síntomas más frecuentes y entre ellos la urticaria, el exantema y el angioedema. Estos síntomas son igualmente los más frecuentes en las reacciones alérgicas a medicamentos, aunque hay algunos estudios anteriormente citados donde predominan las reacciones exantemáticas. Además se encontró que los fármacos que más frecuentemente causaban alergia eran los AINEs (61 %), seguidos por los antibióticos (29.3%), los medios de contraste radiológico (4.9 %) y los anestésicos locales (2.4%), en contraste con los datos encontrados en la mayoría de los estudios 21 epidemiológicos, entre ellos en alergológica 2005, donde los antibióticos, seguidos por los AINEs fueron los fármacos que desencadenaron alergia más frecuentemente. Este resultado al no ser estadísticamente significativo podría modificarse al aumentar la muestra utilizada, aunque un factor que podría estar influyendo en el resultado es el mayor uso de otras alternativas antibióticas frente a los B- lactámicos, para confirmar esto se requerirían más estudios. Cabe destacar que en este estudio como en otros analizados se observa un aumento en la frecuencia de reacciones alérgicas por anestésicos locales. Se concluye que el antinflamatorio que causó más frecuentemente reacciones alérgicas fue el Nolotil®, probablemente por su uso tan ampliamente difundido en España y entre los antibióticos encontramos la amoxicilina, que se sabe es la causa de la mayoría de las reacciones a este tipo de medicamentos. En conclusión, es fundamental tener en cuenta la importancia de la alergia a medicamentos al ser la tercera causa de consulta en los servicios de alergia. Se requieren estudios con muestras mayores si se quieren aportar resultados concluyentes a cerca de cambios en el perfil epidemiológico, pero lo que sí sabemos es que las alergias a medicamentos son más frecuentes en mujeres (69%), se caracterizan por una afectación cutánea principalmente y los tipos de fármacos más frecuentemente implicados, sin tener en cuenta su frecuencia individual, siguen siendo los AINEs y los antibióticos. Adicionalmente sería importante estandarizar la forma de recolección de datos en la consulta para evitar los datos perdidos y crear medidas para disminuir los tiempos de espera en los pacientes, aunque esta premisa se cumple en el caso de la anafilaxia, 22 que es una de las causas de mortalidad a tener en cuenta en los casos de alergia a fármacos. 23 BIBLIOGRAFIA: 1. Gamboa PM. The epidemiology of drug allergy-related consultations in Spanish Allergology services: Alergológica-2005. J Investig Allergol Clin Immunol. 2009; 19 Suppl 2:45-50. 2. Hemstreet BA, Page RL 2nd. Sulfonamide allergies and outcomes related to use of potentially cross-reactive drugs in hospitalized patients. Pharmacotherapy. 2006 Apr; 26 (4):551-7. 3. Gomes E, Cardoso MF, Praça F, Gomes L, Mariño E, Demoly P. Selfreported drug allergy in a general adult Portuguese population. Clin Exp Allergy. 2004 Oct; 34(10):1597-601. 4. Fiszenson-Albala F, Auzerie V, Mahe E, Farinotti R, Durand-Stocco C, Crickx B, Descamps V. 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