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Trabajo Fin de Máster Utilidad de la ecografía intraparto: manejo en las distocias de rotación Trabajo Fin de Máster Utilidad de la ecografía intraparto: manejo en las distocias de rotación Autor Leyre Ruiz Campo Director Sergio Castán Mateo Facultad de Medicina 2012 Trabajo Fin de Máster Utilidad de la ecografía intraparto: manejo en Utilidad de la ecografía intraparto: Manejo en las distocias de rotación Leyre Ruiz Campo 2 INDICE ABREVIATURAS ............................................................................................................................. 4 I. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 5 1. CONCEPTO DE DISTOCIA ................................................................................................... 5 1.1 DISTOCIAS FETALES O DEL OBJETO DEL PARTO ........................................................ 6 2. POSICIÓN OCCIPITO POSTERIOR ....................................................................................... 7 2.1 DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................. 7 2.2 ETIOLOGÍA ................................................................................................................. 7 2.2.1 RELACIÓN ANALGESIA EPIDURAL ...................................................................... 9 2.3 IMPORTANCIA ......................................................................................................... 10 2.4 MECANISMO DEL PARTO ......................................................................................... 11 2.4.1 ROTACIÓN A OCCIPITOANTERIOR ................................................................... 11 2.4.2 ROTACIÓN A OCCIPITOPOSTERIOR ................................................................. 11 2.4.3 ROTACIÓN A TRANSVERSA .............................................................................. 12 2.5 DIAGNÓSTICO .......................................................................................................... 12 2.5.1 PALPACIÓN ABDOMINAL: MANIOBRAS DE LÉOPOLD ..................................... 13 2.5.2 SIGNOS CLÍNICOS INTRAPARTO DE SOSPECHA ............................................... 13 2.5.3 TACTO VAGINAL .............................................................................................. 13 2.5.4 ECOGRAFÍA INTRAPARTO ................................................................................ 14 2.6 MANEJO ................................................................................................................... 15 2.6.1 ACTITUD EXPECTANTE ..................................................................................... 15 2.6.2 MANEJO ACTIVO ............................................................................................. 15 2.6.3 MODIFICACIÓN DE LA POSTURA MATERNA.................................................... 16 2.6.4 ROTACIÓN MANUAL DE LA CABEZA FETAL ..................................................... 16 2.6.5 PARTO INSTRUMENTAL ................................................................................... 17 2.6.6 CESÁREA .......................................................................................................... 17 II. OBJETIVOS ........................................................................................................................... 18 1. OBJETIVO PRINCIPAL ....................................................................................................... 18 2. OBJETIVOS SECUNDARIOS ............................................................................................... 18 III. MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................................................. 19 1. DISEÑO DEL ESTUDIO Y POBLACIÓN DIANA .................................................................... 19 2. VARIABLES DEL ESTUDIO ................................................................................................. 19 3. REALIZACIÓN DE LA ECOGRAFÍA INTRAPARTO ............................................................... 20 Utilidad de la ecografía intraparto: Manejo en las distocias de rotación Leyre Ruiz Campo 3 4. ANALISIS ESTADÍSTICO .................................................................................................... 21 IV. RESULTADOS ................................................................................................................... 22 1. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y ANTECEDENTES ............................................... 22 2. FINALIZACIÓN GESTACIÓN Y FACTORES INTRAPARTO ................................................... 23 3. CARACTERÍSTICAS NEONATALES ..................................................................................... 24 4. ESTUDIO DE ECOGRAFÍA INTRAPARTO ........................................................................... 25 V. DISCUSIÓN .......................................................................................................................... 33 1. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS MATERNAS ......................................................... 33 2. FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN .................................................................................... 34 3. CARACTERISTICAS NEONATALES ..................................................................................... 34 4. ESTUDIO ECOGRAFÍA INTRAPARTO ................................................................................. 34 5. LIMITACIONES DEL ESTUDIO ........................................................................................... 36 VI. CONCLUSIONES ............................................................................................................... 37 VII. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 38 Utilidad de la ecografía intraparto: Manejo en las distocias de rotación Leyre Ruiz Campo 4 ABREVIATURAS - OIA: occipito iliaca anterior - OIP: occipito iliaca posterior - OP: occipito posterior - OIIP: occipito iliaca izquierda posterior - OIDP: occipito iliaca derecha posterior - OIT: occipito iliaca transversa - OIIT: occipito iliaca izquierda transversa - OIDT: occipito iliaca derecha transversa - UCI: unidad de cuidados intensivos - RCTG: registro cardiotocográfico - TA: tensión arterial - LA: líquido amniótico - RN: recién nacido - HUMS: Hospital Universitario Miguel Servet - PN: parto normal - OR: Odds Ratio - IC: intervalo de confianza - SEGO: sociedad española ginecología y obstetricia - VPP: valor predictivo positivo - VPN: valor predictivo negativo - S: sensibilidad - E: especificidad Utilidad de la ecografía intraparto: Manejo en las distocias de rotación Leyre Ruiz Campo 5 I. INTRODUCCIÓN El parto es un proceso fisiológico coordinado y complejo que supone la finalización de la gestación mediante la expulsión hacia el exterior de los productos de la concepción. El objetivo final es el nacimiento de un recién nacido sano sin olvidar la salud materna. El trabajo de parto se caracteriza por una actividad uterina rítmica y coordinada, acompañada del borramiento y dilatación cervical y del descenso del feto a través del canal del parto. 1. CONCEPTO DE DISTOCIA Etimológicamente significa trabajo de parto anormal o difícil, es decir un parto de progresión anormalmente lenta. Se trata de la expresión clínica de una disfunción e incoordinación de los elementos del parto y según que causa determine la distocia se clasificará en: - Distocia dinámica: exceso, defecto o incoordinación uterina. - Distocia del objeto del parto o distocia fetal - Distocia ósea o del canal del parto. Incluye diversos términos: - Progresión de parto anómala o anormalmente lenta. - Detención del parto. - Inducción fallida - Parto estacionado. - Desproporción pelvicocefálica. Es un término impreciso, con difícil diagnóstico de certeza, que obliga a plantear la finalización del parto. Supone entre el 40-50% de las causas de cesárea en España 1 . En los últimos años se ha producido una evolución del concepto: - Concepto clásico: o Diagnóstico según el tiempo transcurrido. o Actitud expectante, estática, interviniendo sólo al final. o Valoración retrospectiva. - Concepto actual: o Diagnóstico funcional y dinámico que se adapte para cada periodo del parto. o Asistencia activa. Utilidad de la ecografía intraparto: Manejo en las distocias de rotación Leyre Ruiz Campo 6 o Diagnóstico precoz, encontrar la etiología de la distocia y adoptar la conducta obstétrica más adecuada. El diagnóstico de un parto lento se fundamenta en la correcta interpretación del partograma, analizando la velocidad de la dilatación cervical o el descenso fetal. La curva del parto (dilatación cervical y descenso) es una forma adecuada de organizar y graficar la información que se obtiene por tacto vaginal 2 . El partograma es descriptivo, pero no especifica que causa determina la anormalidad del progreso del parto, aunque nos proporciona datos para valorar el pronóstico y tomar las decisiones obstétricas más adecuadas. Las principales repercusiones de un parto lento o prolongado son 3 : - Repercusión psicológica nociva materna. - Deshidratación materna. - Infección fetal y materna. - Hipoxia fetal. - Rotura uterina. - Mayor riesgo operatorio materno-fetal. - Traumatismos/secuelas del suelo pélvico (fístulas, incontinencia…) Estas secuelas pueden reducirse hoy día con el concepto moderno de parto distócico, realizando una asistencia activa del parto, valorando con rigor el partograma y realizando un diagnóstico precoz que permita adelantar la indicación terapéutica. 1- 4 1.1 DISTOCIAS FETALES O DEL OBJETO DEL PARTO Incluyen: - Anomalías de situación, presentación, actitud o posición - Distocia de hombros. - Malformaciones fetales. Las de interés para el estudio que se realiza son las distocias por anomalías de la posición que engloban: - Posición occipitoposterior. - Posición occipitotransversa. Utilidad de la ecografía intraparto: Manejo en las distocias de rotación Leyre Ruiz Campo 7 2. POSICIÓN OCCIPITO POSTERIOR 2.1 DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA Aquellas posiciones en las que el feto tiene una situación longitudinal, presentación cefálica y el occipucio fetal se sitúa en los cuadrantes posteriores de la pelvis, en contacto con la articulación sacro-ilíaca (OIIP y OIDP) o con el sacro (OIP) 4,5 . Se trata de la malposición fetal más frecuente en nuestro medio. Se ha demostrado que la prevalencia de esta posición se encuentra entre un 10 – 25% en las primeras fases del trabajo de parto. Durante la fase activa persiste entre un 10 – 15 %. 6 El 72 – 90% de los fetos que se encuentran en esta posición al inicio del trabajo de parto realizan una rotación espontánea a occipito iliaca anterior, pero hasta en un 5% de las gestantes el parto por vía vaginal se producirá en OIP 7-9 . Clasificación - Transitorias: posiciones posteriores que en el transcurso del parto se transforman en anteriores por rotación del occipucio hacia delante. - Persistentes: el occipucio permanece en la hemipelvis posterior, sin rotar a anterior al progresar el parto. 2.2 ETIOLOGÍA Clásicamente se hablaba de que la posición OIP en el 90% de los casos era la consecuencia de una malrotación de una posición OIA o de una OIT al inicio del trabajo de parto. Aunque este concepto se citaba en la literatura no tenía soporte de evidencia científica que lo justificara. Dos estudios sonográficos que investigaban si la posición OIP era consecuencia de una malrotación de una posición inicial anterior o transversa o bien la persistencia de una posición posterior desde el inicio reflejaban resultados contradictorios: Gardberg et al. examinó a 408 pacientes y consideró que el 62% de los casos de posición OIP resultaban de una malrotación 10 . En contraste en el estudio realizado por Souka et al. se examinaron 106 pacientes y los resultados obtenidos indicaban que el 75% de los partos en posición OIP eran el resultado de un fracaso en la rotación a anterior desde una posición inicial en posterior 11 . Utilidad de la ecografía intraparto: Manejo en las distocias de rotación Leyre Ruiz Campo 8 Una diferencia que podría explicar la diferencia entre los dos estudios es que la evaluación de las gestantes no se realizó en el mismo periodo de tiempo dentro del parto. Souka et al. realizó la ecografía en la primera y en la segunda fase del trabajo de parto, mientras que en el estudio de Gardberg et al. las gestantes fueron evaluadas antes del inicio del trabajo de parto o al inicio del trabajo de parto espontáneo 10,11 . Los estudios ecográficos intraparto que se han realizado recientemente parecen demostrar que la gran mayoría de las posiciones OIP son el resultado de un fallo de rotación de las mismas durante el trabajo de parto a OIA, en lugar de una malrotación de una posición inicial OIA o OIT 9,12 – 16 . Akmal et al. realiza un estudio prospectivo en el que se recogieron 918 gestantes en trabajo de parto activo y se realizó ecografía transabdominal para valorar la posición de la cabeza fetal a los 3-5 cm, 6-9 cm y en dilatación completa y recogiendo los datos de la posición de la cabeza en el momento del parto. Los datos de este estudio parecen demostrar que la mayoría de los partos que se producen en una posición OIP son el resultado de la persistencia de la misma durante todo el trabajo de parto 17 . Las causas son poco conocidas. El factor fundamental que predispone la posición occipitoposterior se atribuye a las pelvis antropoides que favorecen el encajamiento en occipitoposterior por el acortamiento de los diámetros transversos. La pelvis androide también favorece la rotación a occipitoposterior por la existencia de un diámetro interespinoso acortado y una excavación sacra amplia 18 . Otros factores de riesgo que se han visto asociados son 19,20 : - Anomalías de la cabeza fetal. - Peso fetal estimado por encima de 4000 g. - Pequeña talla materna. - Edad materna por encima de 35 años. - Raza Afro-Americana. - Nuliparidad. - Antecedentes de partos anteriores con variantes en OIP. - Obesidad. - Hiperdatia. - Escasa lordosis lumbar materna. - Inserción placentaria antero lateral. La relación causa-efecto en todos ellos es difícil de establecer. Utilidad de la ecografía intraparto: Manejo en las distocias de rotación Leyre Ruiz Campo 9 2.2.1 RELACIÓN ANALGESIA EPIDURAL Tema controvertido en la obstetricia hoy en día. Numerosos estudios refieren que las gestantes que tienen bloqueo epidural durante el trabajo de parto, presentan unas tasas superiores de posiciones OIP respecto a las que no lo llevan 6,18,19 . Esto estaría producido por el efecto de los analgésicos al disminuir el tono de la musculatura abdominal y pélvica, dificultando de esta forma la rotación espontánea a una posición OIA 21,22 . Por otro lado se ha visto que las gestantes que tienen una presentación OIP tienen trabajos de parto más prolongados y más dolorosos, por lo que es lógico que demanden en mayor número medidas de analgesia 23-26 . La relación entre la analgesia epidural y la posición fetal fue evaluada en un estudio de cohortes prospectivo que incluía 1562 mujeres nulíparas con trabajo de parto, en gestaciones únicas a término y presentación cefálica 23 . Se recogieron series de imágenes ecográficas de la posición fetal en el momento en el que se admitían en el estudio, en el momento en el que se administraba el bloqueo epidural o a las cuatro horas de la ecografía inicial si no deseaban analgesia, y al alcanzar los 8 cm de dilatación cervical. También se registro la posición de la cabeza fetal en el momento del parto. Alrededor del 92% de las pacientes recibió analgesia epidural 23 . Los principales hallazgos del estudio fueron: - La posición OIP no parece causar trabajos de parto más dolorosos. En el momento en el que se requiere la analgesia, las gestantes que demandaban bloqueo epidural no presentaban más fetos en posición OIP que aquellas que no la solicitaban: la proporción de fetos en OIP era la misma en el momento en el que se administraba la epidural y a las cuatro horas de iniciado el estudio cuando el bloqueo no se había aplicado. - Aunque las gestantes que demandaron analgesia epidural y aquellas que no la recibieron tenían una proporción similar de posiciones fetales en OIP al inicio del trabajo de parto, el grupo del bloqueo epidural sí que presentó una proporción significativamente mayor de fetos en OP en el momento del parto (total de partos: 12.9 vs 3.3%; total partos vaginales: 10.2 vs 1.9%) 23 Estos datos parecen sugerir que la relajación de la musculatura pélvica asociada con la analgesia epidural provoca una malposición de la cabeza fetal, y es un importante mecanismo para la posición OP en el momento del parto 21-26 . Utilidad de la ecografía intraparto: Manejo en las distocias de rotación Leyre Ruiz Campo 16 2.6.3 MODIFICACIÓN DE LA POSTURA MATERNA La finalidad es facilitar la rotación fetal espontánea hacia un trabajo de parto eutócico. Posición a gatas, manteniendo el apoyo sobre las rodillas y los codos. Se adopta esta posición durante periodos mínimos de diez minutos en la fase de dilatación lo que se supone provoca la rotación fetal hacia una variante anterior 39 . Existen diferentes variantes de la posición y la gestante puede adoptar la que más le convenga. Tiene el inconveniente de que las pacientes en la sala de dilatación constan de material médico de vigilancia tanto materno (goteros de perfusión, catéter epidural, tensiómetro electrónico) como fetal (RCTG) que puede dificultar los movimientos. No existe evidencia científica en los estudios realizados de que esta medida corrija la posición fetal 39,40 . 2.6.4 ROTACIÓN MANUAL DE LA CABEZA FETAL Se debe intentar evitar realizar esta maniobra durante la primera fase del trabajo de parto ya que podríamos provocar un prolapso de cordón umbilical o bien de partes pequeñas fetales. La realización de la rotación con dilatación completa también es algo menos eficaz que su realización en la segunda fase del parto 41 . Para la realización la paciente se coloca en posición ginecológica, con la vejiga vacía. A partir de los 7 cm de dilatación cervical se puede efectuar. Se introduce o bien la mano entera en la vagina, que varía en función de la presentación: - Mano derecha: presentaciones izquierdas, OIIP, OIIT. - Mano izquierda: presentaciones derechas, OIDP, OIDT O bien la técnica de los 4 dedos (rotación digital) en la que con el pulgar y las yemas de los dedos se sujeta la cabeza fetal. Coincidiendo con contracción uterina y con pujo materno se realiza un movimiento de rotación hacia la sínfisis pubiana. Se permiten numerosos intentos, pero se ha visto que después de tres tentativas las posibilidades de éxito disminuyen 41,42 . La rotación manual es más efectiva en gestantes multíparas y menores de 35 años. La finalización mediante cesárea es más frecuente si esta maniobra ha fracasado (tasa de cesárea del 34 – 59 % vs 2 -4 % si existe éxito en la rotación) 41,42 . Utilidad de la ecografía intraparto: Manejo en las distocias de rotación Leyre Ruiz Campo 17 2.6.5 PARTO INSTRUMENTAL Tanto el fórceps como la ventosa están indicados para el parto en fetos con posición OIP. El parto en posición posterior puede ser preferible a una rotación en aquellas gestantes que presenten espacio suficiente entre el sacro/coxis materno, o en aquellas pelvis muy estrechas que impidan la rotación. Los criterios de aplicación de la instrumentación son los mismos que para una posición OIA. La posición OIP presenta una tasa significativamente más alta de fallo en el parto instrumental que cuándo es una posición OIA. Debido a que el punto guía en las presentaciones OIP se sitúa más posterior ciertos ajustes se deben emplear cuando se utiliza el vacuum 43 . No está demostrado que un instrumento tenga ventajas sobre el otro. La elección debe ser adoptada según los factores individuales de la paciente 43 . La principal indicación para el parto instrumental en estas pacientes es el parto estacionado tras una hora de pujo activo 10 . 2.6.6 CESÁREA Aquellos casos en los que el periodo de dilatación se detiene a pesar de una dinámica uterina adecuada, o cuando exista una dilatación cervical completa pero no se produzca el descenso de la presentación fetal. Se sospecha en estos casos una desproporción pélvico-cefálica derivada de la distocia de rotación. Utilidad de la ecografía intraparto: Manejo en las distocias de rotación Leyre Ruiz Campo 18 II. OBJETIVOS 1. OBJETIVO PRINCIPAL El objetivo de este estudio es determinar si la realización de una ecografía intraparto que valore la posición del dorso fetal en aquellas gestantes que presentan una posición occipito posterior al alcanzar una dilatación cervical por encima de 7 cm, permite predecir el éxito del parto vía vaginal. 2. OBJETIVOS SECUNDARIOS - Evaluar el tanto por ciento de posiciones posteriores que consigue una rotación a una posición anterior en el momento del parto. - Determinar las características epidemiológicas y antecedentes maternos. - Analizar la vía de finalización del parto: eutócico, fórceps, ventosa-kiwi o cesárea. - Examinar posibles factores de riesgo asociados y complicaciones. Utilidad de la ecografía intraparto: Manejo en las distocias de rotación Leyre Ruiz Campo 19 III. MATERIAL Y MÉTODOS 1. DISEÑO DEL ESTUDIO Y POBLACIÓN DIANA Se trata de un estudio prospectivo y analítico en aquellas gestantes que al alcanzar una dilatación cervical por encima de 7 cm. presentaban una posición occipito posterior. Los datos se recogieron en el periodo de un año entre junio de 2011 y mayo 2012. Los criterios de selección de los pacientes fueron los siguientes (todos necesarios): - Gestantes con trabajo de parto en el periodo de estudio indicado (junio 2011- mayo 2012) en el Hospital Universitario Miguel Servet. - Gestaciones feto único o primer feto (en gestaciones gemelares) en presentación cefálica. - Gestaciones a término entre la semana 37 – 42. - Posición occipito posterior al superar una dilatación cervical por encima de 7 cm. - Realización de una ecografía intraparto que confirme la posición de la cabeza fetal y nos confirme la situación del dorso del feto. 2. VARIABLES DEL ESTUDIO Para cada gestante que era incluida en el estudio se recogió información sobre un conjunto de variables que se clasificaron de la siguiente forma: - Características epidemiológicas generales y antecedentes: o Duración de la gestación (semanas cumplidas) o Edad en la fecha de parto (años cumplidos) o Nuliparidad o Multiparidad. o Tipo de parto anterior (vaginal o cesárea) o Presencia de factores de riesgo anteparto:  Hiperdatia  Diabetes  Problemas TA  Alteraciones líquido amniótico (oligoamnios y polihidramnios)  Trombofilias  Estimación peso fetal > percentil 90: macrosoma o Gestación única o múltiple. Utilidad de la ecografía intraparto: Manejo en las distocias de rotación Leyre Ruiz Campo 20 - Finalización gestación y factores intraparto: o Inicio del trabajo de parto: espontáneo o inducido. o Posición cabeza fetal valorada con Ecografía intraparto al alcanzar los 7- 8 cm. o Valoración de la posición del dorso fetal también ecográficamente en aquellos fetos que presentan posición OIP:  Posterior o no posterior  Según división horaria: • Anterior: 9:30 – 2:29 • Transversa: 8:30 – 9:29 y 2:30 – 3:29 • Posterior: 3:30 – 8:29 o Tiempo periodo de expulsivo (horas) o Tipo de parto (eutócico, ventosa, fórceps o cesárea) o Posición de la cabeza fetal en el momento del parto. o Indicación para finalización del trabajo de parto. o Factores de riesgo intraparto:  LA teñido  Fiebre intraparto  Desgarros perineales  Distocia de hombros - Características neonatales: o Peso RN o pH de calota o Apgar al minuto y a los cinco minutos. 3. REALIZACIÓN DE LA ECOGRAFÍA INTRAPARTO En aquellas gestantes que alcanzaban una exploración > 7cm y en las que por tacto vaginal o bien por la mala progresión del trabajo de parto se presuponía podía existir una posición posterior de la cabeza fetal se realizó una ecografía intraparto vía abdominal para valorar la posición de la cabeza fetal. Si se comprobaba existía una posición posterior se procedía a evaluar la situación del dorso fetal. Todas las ecografías se realizaron con el modelo ALOKA SD 2400 portátil que se encuentra disponible en la sección de paritorio para las salas de dilatación en el HUMS. Utilidad de la ecografía intraparto: Manejo en las distocias de rotación Leyre Ruiz Campo 21 4. ANALISIS ESTADÍSTICO Se definieron las variables en función de si su distribución seguía o no una ley normal, para poder aplicar posteriormente de una forma correcta los test estadísticos que correspondan. Se utilizó para este fin el test estadístico de Kolmogorov-Smirnof. Se empleó estadística descriptiva en el estudio de las características epidemiológicas generales y antecedentes maternos, para el tipo de finalización y para las características neonatales. Las variables cuantitativas se expresan como media y desviación típica, y en aquellos casos que no se ajustan a una distribución normal, para la descripción se empleó la mediana y el rango. Los datos de las variables cualitativas se presentan en forma de porcentajes (%) Para la estadística analítica en el caso de que las variables se ajustasen a una distribución normal, se emplearon como pruebas de significación estadística: - Test de Chi cuadrado: para la comparación de dos variables categóricas. - Test “t” de Student-Fisher: para la comparación de dos medias, esto es, la comparación de una variable cuantitativa con una variable dicotómica. En las situaciones en que alguna de las variables a estudio no se ajustaba a la distribución normal las pruebas de significación estadística elegidas fueron: - Test “U” de Mann-Whitney: para la comparación de dos medias. Como medida de asociación dentro del estudio se empleó la Odds Ratio (OR o razón de desventaja) con intervalo de confianza al 95%. Para considerar que existen diferencias estadísticamente significativas se define un valor de “p” o nivel de significación < 0,05. Todo el análisis estadístico de los datos se realiza empleando la herramienta informática Statistics Process Social Sciences (SPSS) 15.0 para Windows Versión 15.0.1 (22 Nov 2006) Utilidad de la ecografía intraparto: Manejo en las distocias de rotación Leyre Ruiz Campo 22 IV. RESULTADOS Durante el periodo de estudio de un año, se incluyeron 104 casos que cumplían los criterios de ingreso. 1. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y ANTECEDENTES Los datos del estudio descriptivo de las principales características epidemiológicas y antecedentes recogidos se reflejan en la tabla 1. La edad media de los pacientes fue de 31,18 años con una desviación típica de +/- 4,92, con un mínimo de 19 años y un máximo de 41 años. La media de la edad gestacional se establece en 39 semanas cumplidas, una desviación típica de 1,07, con un mínimo de 37,1 semanas y un máximo de 42. Respecto a la paridad el 26% de los casos presenta al menos un parto previo y de ellas aproximadamente un tercio tiene una cesárea como antecedente (8,7% del total) Tabla 1. Características epidemiológicas maternas. Edad materna (años) Media (rango) 31,18 (19 – 41) Edad gestacional Media (rango) 39 (37,1 – 42) Paridad n (%) - Nulíparas - Al menos un parto previo 77 (74%) 27 (26%) Cesárea anterior n (%) - Si - No 9 (8,7%) 95 (91,3%) En 39 de las gestantes se encontraron al menos algún factor de riesgo anteparto (37%). En el gráfico uno se muestran las proporciones y la frecuencia absoluta de los factores de riesgo que aparecieron. Utilidad de la ec ografía intrapart Figura 2. Factores de riesgo anteparto. 2. FINALIZACIÓN GESTACIÓN Y FACTORES INTRAPARTO En la tabla 2 se resumen los principales resultados del estudio descriptivo de las variables que se relacionan con la finalización de la gestación. El inicio del trabajo de parto fue espontáneo en el 75% de las 26 casos (el 25% restante) uterina. La tasa de cesárea en la muestra estudiada es del 17,3%. El 31,7% corresponde a partos normales y el resto a instrumentaciones (4,8% fórceps, 46,2% ventosas) En cuanto al tiempo de expulsiv dilatación completa la mediana del grupo fue de 2,5 horas Tabla 2. Variables finalización gestación y factores intraparto. Inicio del trabajo de parto - Espontáneo - Inducido Tipo de parto: n (%) - Eutócico - Ventosa-Kiwi - Fórceps - Cesárea Tiempo de expulsivo (horas) Mediana 63% ografía intrapart o: Manejo en las distocias de rotación Factores de riesgo anteparto. FINALIZACIÓN GESTACIÓN Y FACTORES INTRAPARTO se resumen los principales resultados del estudio descriptivo de las variables que se relacionan con la finalización de la gestación. El inicio del trabajo de parto fue espontáneo en el 75% de las gestantes 26 casos (el 25% restante) requirieron algún tipo de método para iniciar la dinámica La tasa de cesárea en la muestra estudiada es del 17,3%. El 31,7% corresponde a partos normales y el resto a instrumentaciones (4,8% fórceps, 46,2% ventosas) En cuanto al tiempo de expulsiv o expresado en horas una vez que se alcanza la dilatación completa la mediana del grupo fue de 2,5 horas Variables finalización gestación y factores intraparto. n (%) 78 (75%) 26 (25%) 33 (31,7%) 48 (46,2%) 5 (4,8%) 18 (17,3%) (horas) 2,5 horas 37% Sí No - Hiperdatia - Trastorno de la glucemia • DA1 • DA2 - Alteraciones TA • HTA crónica • EHE - Macrosomía - Trombofilia - Alteraciones LA • Oligoamnios • Polihidramnios Leyre Ruiz Campo 23 se resumen los principales resultados del estudio descriptivo de las gestantes , mientras que requirieron algún tipo de método para iniciar la dinámica La tasa de cesárea en la muestra estudiada es del 17,3%. El 31,7% corresponde a partos normales y el resto a instrumentaciones (4,8% fórceps, 46,2% ventosas) o expresado en horas una vez que se alcanza la 78 (75%) 26 (25%) 33 (31,7%) 48 (46,2%) 5 (4,8%) 18 (17,3%) 2,5 horas 28 Trastorno de la glucemia DA1 6 DA2 3 Alteraciones TA HTA crónica 1 EHE 1 Macrosomía 5 Trombofilia 2 Alteraciones LA Oligoamnios 2 Polihidramnios 1 Utilidad de la ec ografía intrapart Figura 3. Tipo de parto: frecuencias relativas (%) Los factores de riesgo intraparto aparecieron en casi la Se representan las frecuencias relativas y los valores absolutos para aquellos factores que han sido recogidos. Figura 4. Fa ctores de riesgo intraparto. 3. CARACTERÍSTICAS NEONATALES Respecto al peso fetal la media se situó en 3493,46 gramos con una desviación típica de 435,31, siendo el mínimo peso recogido de 2580 y el máximo de 4780 gramos. 17% Cesárea 56% ografía intrapart o: Manejo en las distocias de rotación Tipo de parto: frecuencias relativas (%) Los factores de riesgo intraparto aparecieron en casi la mitad de la cohorte del estudio. Se representan las frecuencias relativas y los valores absolutos para aquellos factores ctores de riesgo intraparto. CARACTERÍSTICAS NEONATALES Respecto al peso fetal la media se situó en 3493,46 gramos con una desviación típica de 435,31, siendo el mínimo peso recogido de 2580 y el máximo de 4780 gramos. 32% 46% 5% 83% Cesárea PN Ventosa - Kiwi Forceps 44% Sí No - LA teñido - Fiebre intraparto - Desgarros perineales • - Distocia hombros Leyre Ruiz Campo 24 mitad de la cohorte del estudio. Se representan las frecuencias relativas y los valores absolutos para aquellos factores Respecto al peso fetal la media se situó en 3493,46 gramos con una desviación típica de 435,31, siendo el mínimo peso recogido de 2580 y el máximo de 4780 gramos. LA teñido 23 Fiebre intraparto 22 Desgarros perineales III grado 4 Distocia hombros 4 Utilidad de la ecografía intraparto: Manejo en las distocias de rotación Leyre Ruiz Campo 25 En cuanto a la toma de muestra de pH en el RN del total de gestantes incluidas se logró recoger sangre del cordón en 98 casos, un 94,2% de la muestra. La mediana de los valores del pH fue de 7,24 con un rango de 6,29 – 7,40. Solo dos de los casos tuvieron un pH inferior a 7 (2%) Valorando los test de Apgar de los RN vemos que en la valoración al minuto 1 vemos que en 14 casos (13,5%) la puntuación era ≤ 6. El resto del grupo (90 casos que suponen 86,5%) presentaban un Apgar entre 7 y 9. Ninguno de los RN obtuvo una puntuación inferior a 4. Atendiendo a la valoración en el minuto 5, el total de la muestra obtuvo unas puntuaciones entre 8 y 10 (100%) El resumen de estos datos se encuentra en la tabla 3. Tabla 3. Características neonatales. Peso RN (gramos) Media (±DE) 3493,46 ± 435,31 pH (unidades) Mediana (rango) 7,24 (6,29 – 7,40) Test de Apgar minuto 1 n (%) - 4 – 6 • 4 • 5 • 6 - 7 – 9 • 7 • 8 • 9 14 (13,5%) 4 (3,8%) 6 (5,8%) 4 (3,8%) 90 (86,5%) 8 (7,7%) 13 (12,5%) 69 (66,3%) Test de Apgar minuto 5 n (%) - 8 – 10 • 8 • 9 • 10 104 (100%) 9 (8,7%) 17 (16,3%) 78 (75%) 4. ESTUDIO DE ECOGRAFÍA INTRAPARTO La recopilación de los datos de las variables que se obtenían al realizar la ecografía intraparto se recoge en la Tabla 4. Utilidad de la ecografía intraparto: Manejo en las distocias de rotación Leyre Ruiz Campo 32 En nuestro estudio ninguna de las variables analizadas tuvo significación estadística al comparar los dos grupos (dorso anterior vs dorso posterior) Tabla 11. Comparación variables epidemiológicas maternas y fetales. Datos analizados mediante T-Student. Parámetros Media ± DE p Edad - Dorso anterior - Dorso posterior 31,72 ± 4,65 30,33 ± 5,27 0,189 Edad gestacional - Dorso anterior - Dorso posterior 40,06 ± 1,16 39,83 ± 0,91 0,077 Peso del RN - Dorso anterior - Dorso posterior 3535,47 ± 478,56 3426,25 ± 350,71 0,069 pH - Dorso anterior - Dorso posterior 7,22 ± 0,094 7,23 ± 0,145 0,955 Para las variables que no se ajustan a distribución normal el test analítico empleado en este estudio fue el Test “U” de Mann-Whitney para la comparación de dos medias. Tampoco se encontró diferencia significativa en ninguno de los parámetros que se analizaron. Los resultados en la tabla 12. Tabla 12. Comparación variables epidemiológicas. Datos analizados mediante U de Mann-Whitney por no ajustarse a distribución normal. Parámetros p Tiempo de expulsivo 0,535 Apgar 1 0,512 Apgar 5 0,477 Utilidad de la ecografía intraparto: Manejo en las distocias de rotación Leyre Ruiz Campo 33 V. DISCUSIÓN Al realizar un estudio observacional analítico se intenta poner de manifiesto si existe o no asociación entre las diferentes variables que se recogen. Esta asociación puede o no existir, pero su resultado también se ve influenciado en ocasiones por el azar, la presencia de sesgos o por la aparición de variables de confusión 44 . En este estudio se recogen los datos de un solo centro hospitalario. Estas muestras son de gran fiabilidad respecto a los datos que se manejan, pero al realizarse sólo en este ámbito sanitario, el número de casos que se incluyen para la investigación puede ser más escaso. Si se realizan estudios de tipo multicéntrico con los resultados de estudios de varios hospitales, alcanzaremos unas muestras mayores, pero la comparación de los pacientes será más difícil y los instrumentos de medida que se utilizan no serán los mismos. Para esta investigación se seleccionaron gestantes que pertenecían a la población controlada en el Hospital Universitario Miguel Servet. Una vez que las pacientes cumplían los criterios de inclusión se recogían los datos de forma detallada de acuerdo al diseño que se había realizado previamente del estudio. 1. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS MATERNAS La edad media de la madre en la fecha del parto fue de 31 años para nuestra muestra. Esta edad media referida es menor a la establecida por Cheng et al. de 2006. Esta diferencia puede ser debida a que la muestra objeto de estudio no contempla todos los casos de presentaciones posteriores que se producen en nuestro centro. La edad media si que se ajusta a la media general de la población gestante que se atiende en nuestro centro 18 . En cuanto a la edad gestacional la media se situó en 39 semanas cumplidas. Pero en 28 de los casos nos encontramos ante una hiperdatia (26,9%) Factor de riesgo para este tipo de presentaciones según numerosos estudios 18 - 20 . Además se corroboran los resultados de los estudios que asocian como factor de riesgo la nuliparidad frente a la multiparidad. El porcentaje de nulíparas que presentó esta variante de rotación fue mayor respecto a la tasa de multíparas (74% nulíparas vs 26% multíparas) 6,18 . Utilidad de la ecografía intraparto: Manejo en las distocias de rotación Leyre Ruiz Campo 34 2. FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN La tasa de parto de inicio espontáneo se situó en un 75% en esta cohorte. En un 25% se realizó alguna técnica para provocar el trabajo de parto. De acuerdo al protocolo de inducción de la SEGO actualizado en 2003, en la actualidad, la aparición de métodos cada vez más eficaces y seguros, y el progreso de la medicina perinatal, hacen de esta técnica un método eficaz y de uso cada vez más extendido en la práctica obstétrica, alcanzando en algunos casos tasas superiores al 20%. Como en el caso de nuestro grupo a estudio 45 . En cuanto al tipo de parto con el que se finaliza la gestación vemos que las tasas de instrumentación y de cesáreas fueron del 51% y del 17,3% respectivamente, con un 31,7% de partos eutócicos. Estas tasas se sitúan por encima de las que se encuentran respecto al total de partos (En nuestro centro alrededor de un 16% para la cesárea y un porcentaje similar para la instrumentación) y concuerdan con el mayor riesgo descrito de esta posición para la no finalización eutócica 6,18,24 . 3. CARACTERISTICAS NEONATALES En el 94,2% de la muestra se consiguió obtener muestra de pH arteria umbilical al nacimiento, con una mediana de 7,24. Solo en dos casos el pH fue inferior a 7 (valor que se considera acidosis fetal patológica o significativa) Este porcentaje de fetos también se sitúa por debajo al de las series recogidas para variantes posteriores que indican una OR 2,92 con intervalo de confianza 1,84 – 4,62 para estas situaciones 30 . Respecto al peso neonatal la media se situó en 3493 g ± 435,31 DE. Solo en 12 casos se registraron unos pesos por encima de 4000g, factor descrito como riesgo para este tipo de posición pero que no está refrendado en la literatura de forma significativa 6,8,26 . 4. ESTUDIO ECOGRAFÍA INTRAPARTO Los hallazgos de nuestro estudio muestran que si la cabeza se sitúa en una posición OIP durante la segunda fase del trabajo de parto, la probabilidad de que se mantenga en esa situación al final del parto es de alrededor un 33%. Gardeberg et al y Souka et al ya investigaron el porcentaje de rotaciones que se producían en estos fetos obteniendo resultados dispares 10,11 . Nuestros resultados parecen asemejarse más a los encontrados en el estudio de Akmal et al y Souka et al que determinan que la posición posterior en el momento del parto es el resultado de un fracaso para la rotación a anterior 11, 14 - 17 . Utilidad de la ecografía intraparto: Manejo en las distocias de rotación Leyre Ruiz Campo 35 El objetivo principal del estudio era determinar si la valoración del dorso fetal permitía predecir la tasa de parto vaginal. Los resultados que se encontraron al valorar la posición de la columna vertebral en situación anterior o posterior en estos fetos, durante la segunda fase de parto, permiten determinar que el examen ecográfico del dorso fetal puede ser considerado como un predictor de la posición OIP durante el momento del parto 16 . La sensibilidad y la especificidad de la prueba fueron altas, así como el VPP y el VPN prediciendo la posición de la cabeza fetal en el momento del parto. En la literatura el primer estudio que valora la posición de la columna vertebral y la posición de la cabeza fetal en el momento del parto es el de Peregrine et al. pero los autores solamente incluían en el estudio a aquellas gestantes que eran sometidas a una inducción de trabajo de parto. Las conclusiones que obtuvieron fue que en ocasiones la columna y el occipucio no eran concordantes sin profundizar más 46 . El estudio realizado por Blasi et al. con diseño similar al de nuestro centro respalda los resultados obtenidos en esta investigación 16 . Cuando el dorso fetal se encuentra en una posición occipucio posterior existen más posibilidades de que la cabeza se mantenga de esta manera en el momento del parto con una significación estadística en nuestro estudio p = 0,001. No se encontró asociación estadística significativa entre la tasa de instrumentación y la tasa de cesáreas y la posición del dorso fetal (anterior vs posterior) aunque los resultados no sean significativos si presentan una mayor tasa de cesáreas en las variantes posteriores (22,5% vs 14%). Esto puede estar justificado por el tamaño pequeño de la muestra. Si los resultados de este estudio se confirman se podrían considerar nuevos puntos de vista sobre como la valoración del dorso fetal puede influir en la rotación del occipucio durante la segunda fase del parto. Esta información sería de especial importancia para la práctica obstétrica diaria. Se necesitan más estudios sobre todo con muestras poblacionales mayores que permitan confirmar los resultados que se han obtenido. La posibilidad de determinar de forma precisa durante la segunda fase del parto la posición de la cabeza fetal en el momento del parto es importante para poder identificar aquellas gestaciones que pueden finalizar mediante un parto espontáneo vaginal sin complicaciones y aquellas que podrían requerir un parto instrumental o bien una cesárea. Utilidad de la ecografía intraparto: Manejo en las distocias de rotación Leyre Ruiz Campo 36 Además los resultados de este estudio también pueden tener implicaciones para la práctica clínica diaria. El conocimiento de la posición del dorso fetal puede ser útil para reducir la morbilidad, aumentar la seguridad, optimizar recursos y aumentar la satisfacción materna en el manejo del trabajo de parto y del parto propiamente dicho. 5. LIMITACIONES DEL ESTUDIO Toda la revisión de los datos, una vez se producía su recogida cuándo la paciente era incluida en el estudio, el examen exhaustivo de las historias clínicas de las gestantes para no perder ningún factor de riesgo anteparto, así como el análisis de todos los resultados ha sido llevada a cabo por un único investigador, evitando así fuentes externas de error en la interpretación de los resultados. Sin embargo a la hora de realizar la ecografía intraparto y obtener los datos de las variables incluidas en este apartado, para esta investigación han colaborado distintos facultativos, todos ellos pertenecientes a la unidad de paritorios del HUMS, lo que nos podría provocar alguna diferencia en cuanto a la valoración subjetiva que siempre conlleva la interpretación de una prueba de imagen. Otra limitación que presenta el estudio, y seguramente la principal es el tamaño de la muestra recogida, que no nos permite llegar a conclusiones más solidas sobre como la posición del dorso fetal puede influir sobre el tipo de parto. Para ello necesitaríamos realizar como ya hemos dicho antes, otros estudios con un aumento del tamaño muestral. En cuanto a la validez externa o aplicabilidad futura de la ecografía intraparto en la práctica obstétrica, los resultados de este estudio sí que son aplicables a otras gestantes en otros ámbitos hospitalarios y cómo se ha comentado anteriormente estudios comparativos con otras muestras poblacionales podrían confirmar la utilidad para el manejo clínico diario en estas malposiciones de la cabeza fetal. Utilidad de la ecografía intraparto: Manejo en las distocias de rotación Leyre Ruiz Campo 37 VI. CONCLUSIONES - La posición occipito posterior se detectó de manera predominante en gestantes con una media de edad de 31 años, y con un porcentaje mayor de nuliparidad (74%) - En el 39% de los casos se recogieron factores de riesgo anteparto, siendo el más frecuente la hiperdatia. - La mitad de la población incluida en el estudio presentó al menos algún factor de riesgo intraparto, los más comunes: líquido amniótico teñido y fiebre intraparto. - La posición de la columna vertebral fetal condiciona la rotación en las posiciones occipito posteriores en la segunda fase del parto. Cuándo no es posterior alrededor del 80% de los partos serán en posición occipito anterior. - La valoración de la posición del dorso fetal ecográficamente intraparto cuando la cabeza fetal se sitúa en una posición occipito posterior puede ser útil para predecir el tipo de parto. - La malposición occipito posterior condiciona una mayor tasa de instrumentación y de cesáreas. - Cuando el dorso fetal se encuentra en posición posterior existe una mayor tasa de cesáreas y de instrumentación. Utilidad de la ecografía intraparto: Manejo en las distocias de rotación Leyre Ruiz Campo 38 VII. BIBLIOGRAFÍA 1.- Rodríguez Solanilla B, Rodríguez Lázaro L, González Ballano I. Distocia. En: Castán Mateo, coordinador. Manual de riesgo obstétrico. 1ª ed. Zaragoza; 2011. 233 – 245. 2.- Dystocia and augmentation of labor. Practice Bulletin nº 49. ACOG. 2003. 3.- De Miguel Sesmero J.R, Cavero Ramón A. Patrones anormales en la evolución del parto. En: Fabre E, editor. 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