Repositorio Institucional de Documentos

CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 1 INDICE I. Introducción 3 1. Incompetencia cervical 3 1.1. Definición 3 1.2. Etiopatogenia 3 1.3. Diagnóstico 5 1.3.1. Sospecha clínica 5 1.3.2. Test clásicos 5 1.3.3. Ecografía transvaginal 6 1.4. Diagnóstico diferencial 7 1.5. Tratamiento 8 1.5.1. Tratamiento antes de la gestación 8 1.5.2. Tratamiento durante la gestación 8 A. Tratamiento médico 8 B. Tratamiento quirúrgico 8 1.5.3. Cerclaje 9 A. Tipos 9 B. Indicaciones 10 C. Técnicas 10 D. Complicaciones 15 E. Contraindicaciones 16 F. Retirada del cerclaje 17 G. Tratamiento adyuvante 17 2. Factores predictores 18 2.1. Longitud cervical 18 2.2. Dilatación cervical 18 2.3. Prolapso de membranas amnióticas 19 2.4. Signos de infección amniótica 20 3. Cerclaje de emergencia 20 3.1. Supervivencia fetal y prolongación de la gestación 22 3.2. Resultados perinatales 22 CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 2 II. Objetivos del estudio 23 1. Objetivo principal 23 2. Objetivos secundarios 23 III. Material y métodos 24 1. Población a estudio 24 1.1. Criterios de inclusión 24 1.2. Criterios de exclusión 25 2. Metodología 26 2.1. Variables a estudio 26 2.2. Fuentes de datos 27 3. Análisis estadísticos 28 IV. Resultados 30 1. Características epidemiológicas generales y antecedentes 30 2. Factores predictores de evolución 31 3. Finalización de la gestación 32 4. Tipo de parto 34 5. Resultados perinatales 35 6. Indicadores de morbilidad neonatal 36 V. Discusión 38 VI. Conclusiones 43 Abreviaturas 44 Bibliografía 45 CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 3 I. INTRODUCCIÓN 1. INCOMPETENCIA CERVICAL 1.1. DEFINICIÓN La incompetencia cervical es un cuadro clínico obstétrico, al cual se le atribuye el papel de provocar abortos tardíos y partos inmaduros/ prematuros. La incompetencia cervical como entidad clínica fue descrita por Cole y Culpepper en su libro “Practice of Physick” en 1658. 1 El uso del término incompetencia se atribuye a Gream en 1865 en una publicación de The Lancet. 2 Esta entidad se caracteriza por dilatación cervical indolora en el segundo trimestre o principios del tercero, acompañada o no de prolapso de las membranas amnióticas hacia la vagina, seguida de ruptura de éstas y expulsión de un producto inmaduro. 3 La incidencia se ha estimado entre 0.5 y 1% de los embarazos y representa el 10% de las causas de los partos pretérmino. Consiste en la incapacidad del esfínter cervical interno uterino para mantener el embarazo, el que cede progresivamente a la fuerza de la gravedad y a la presión hidrostática de la bolsa amniótica. La incompetencia cervical ha sido descrita como una variable continua y no categórica, es decir que hay varios grados de insuficiencia cervical. 4 1.2. ETIOPATOGENIA Se ha logrado cuantificar la proporción del tejido colágeno y el músculo en el cérvix humano. El músculo constituye en promedio el 10%; sin embargo, en casos de incompetencia cervical, la proporción de músculo suele ser mayor. 5 CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 4 La disminución de la competencia cervical puede ser: a) Congénita (10%): En los casos de malformaciones uterinas y cambios estructurales congénitos en el cérvix. En 1978, se señalaron casos de incompetencia cervical en mujeres expuestas al dietilestilbestrol durante su embarazo. Poco después, otro estudio describió 284 casos de mujeres expuestas a dietilestilbestrol de las cuales 9 quedaron embarazadas y de ellas 5 desarrollaron incompetencia cervical. 6,7 b) Adquirida (90%):  Dilataciones traumáticas (parto vaginal, cesárea o legrados previos)  Procedimientos quirúrgicos (conización)  Infección intrauterina. Hasta un 51.5% de las pacientes con clínica compatible con incompetencia cervical enmascaran un cuadro de infección intraamniótica subclínica. 8  Enfermedades del tejido conectivo: Enfermedad de Ehlers-Danlos. En la actualidad, gracias al aporte de la ecografía transvaginal, se plantea la posibilidad de que la incompetencia cervical sea una patología multifactorial, ya que ésta sólo se repite en un 40% de los embarazos subsecuentes de pacientes con clara historia de incompetencia cervical. La concepción actual indica que no se trata de una condición todo o nada, sino de un fenómeno gradual, cuyo extremo patológico está constituido por lo que conocemos como incompetencia cervical genuina, mientras que grados menores de incompetencia cervical pueden manifestarse como partos pretérminos en el segundo o en el tercer trimestre de gestación. 9 CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 5 1.3. DIAGNÓSTICO 1.3.1. SOSPECHA CLÍNICA El diagnóstico se ha realizado clásicamente ante una historia obstétrica de pérdida gestacional del segundo trimestre y la presencia de clínica de presión pélvica con dilatación cervical ≥ 2 cm en ausencia de contracciones regulares uterinas e independientemente de la presencia o no de bolsa amniótica en vagina. 10 1.3.2. TEST CLÁSICOS No existen datos sobre su aportación al diagnóstico basado en la historia obstétrica. Además tienen el inconveniente de que no valoran el cérvix en estado gestacional, por lo que se han mostrado poco sensibles y específicos.  Test de Palmer: introducir un dilatador de Hegar nº 8 a través del orificio cervical interno sin dificultad.  Test de Bergman y Svenerund: Paso de una sonda de Foley nº 16 a través del canal cervical a la que se inyecta 1 ml de agua; se realiza una tracción inferior a 600 g y cuando existe una incompetencia cervical la sonda sale fácilmente.  Histerosalpingografía: en los casos de incompetencia cervical el istmo y el canal cervical están francamente dilatados pudiendo adquirir una anchura de entre 6 y 8 mm. Los factores de riesgo clásicos (parto pretérmino anterior que haya sido relacionado con probable incompetencia cervical, dos o más abortos que hayan requerido dilatación cervical, necesidad de cerclaje cervical en embarazos previos, exposición intraútero al dietilestilbestrol, conización cervical, cirugía uterina previa, malformación uterina o gestación múltiple) tienen un valor muy limitado de cara al diagnóstico. 11 CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 6 1.3.3. ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL La ecografía cervical transvaginal se presenta actualmente como un método muy útil y reproducible para la determinación de la competencia cervical, cuya principal utilidad es adelantarse a las modificaciones cervicales identificables mediante el tacto vaginal. Ya en 1979, se describió el empleo del ultrasonido para visualizar el segmento uterino inferior y el canal cervical. Este permite identificar la dilatación a nivel del orificio cervical interno y la presencia de profusión de membranas en el canal endocervical, que debe alertar de la posibilidad de una insuficiencia cervical. 12 Un estudio concluyó que la longitud cervical menor de 25 mm a las 24 semanas o la embudización que llegue al 50% de la longitud cervical, son marcadores de riesgo de parto pretérmino. 13 Un estudio multicéntrico observacional en casi 3000 gestantes demostró que el riesgo de parto pretérmino aumento inversamente proporcional a la longitud del cérvix. 14 Figura 1. Relación entre acortamiento cervical y semanas de gestación CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 7 La longitud cervical en pacientes que tendrán un parto a término es estable con un pequeño acortamiento progresivo de alrededor de 0.3 cm a la semana a partir de la semana 25. Por el contrario, cuando la longitud cervical comienza a disminuir a un ritmo de 0.5 cm por semana a las 15 semanas de gestación, la paciente tiene una alta probabilidad de tener un parto inmaduro antes de la semana 24. Al igual que si el acortamiento comienza a partir de la semana 18- 19 de gestación a un ritmo de 0.49-0.8 cm a la semana. 15 Los parámetros ecográficos que se relacionan con un aumento en la incidencia de parto pretérmino son:  Presencia de cuña cervical o funneling, debida a la protrusión de las membranas ovulares sobre el orificio cervical interno (OCI >5 mm).  Acortamiento de la longitud cervical por debajo del percentil 10 (25 mm).  Prueba de esfuerzo: acortamiento significativo de la longitud cervical (hasta ser menor de 10 mm) al realizar presión sobre el fondo uterino o pujo materno. 16,17 1.4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El cérvix humano se comporta como un órgano dinámico a lo largo de la gestación, variando marcadamente tanto en forma como en longitud. A medida que se aproxima el parto, el cuello comienza a acortarse y dilatarse progresivamente. Es importante diferenciar esta entidad de la dilatación cervical provocada por un trabajo de parto pretérmino, que se caracteriza por la presencia de contracciones uterinas sintomáticas generalmente con presencia de sangrado. 18 CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 8 1.5. TRATAMIENTO 1.5.1. TRATAMIENTO ANTES DE LA GESTACIÓN Es siempre quirúrgico y tiene como objetivo reconstruir la normal anatomía del cuello. Se han propuesto diferentes técnicas: traquelorrafia, reducción del calibre ístmico cervical, reparación de desgarros y cerclaje. Todo estos procedimientos han sido prácticamente desechados dados los malos resultados obtenidos. 19 1.5.2. TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACIÓN Se ha propuesto tratamiento médico y tratamiento quirúrgico. 19 A) TRATAMIENTO MÉDICO El tratamiento médico consiste en reposo, abstinencia sexual y administración de tocolíticos o de progesterona. Este tipo de tratamiento no ha demostrado ningún tipo de eficacia por lo que, a excepción del reposo, hoy día no se utiliza. 20 B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tratamiento de la incompetencia cervical, cuando es diagnosticada oportunamente, es sencillo y consiste en una intervención quirúrgica denominada cerclaje cervical, realizado entre las 12 y 14 semanas de gestación. El cerclaje es una intervención quirúrgica que consiste en colocar una sutura en el cérvix uterino para impedir su dilatación pasiva en estas pacientes, con el objeto de llevar el embarazo hasta una edad gestacional viable. CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 9 Existen varias técnicas de cerclaje cervical. Hace un siglo, se describió la traqueolorrafia como tratamiento efectivo para la incompetencia ístmico-cervical en tres pacientes. 21 Más tarde, otros autores reportaron procedimientos quirúrgicos para reparar defectos anatómicos en el cérvix de pacientes no embarazadas. 22 Shirodkar 23 (1955), McDonald 24 (1957) y Espinosa Flores 25 (1966) describieron sus procedimientos posteriormente para pacientes embarazadas. Existe controversia con respecto a la utilización de cerclaje en pacientes con historia de parto pretérmino. Algunos trabajos no han encontrado beneficio con la utilización de procedimientos quirúrgicos. 26,27 Un estudio sobre 1292 pacientes a las que se les realizó un cerclaje profiláctico concluyó que se debía ofrecer la cirugía a mujeres con factores de riesgo. 28 Estudios comparativos entre el uso de reposo y cerclaje han demostrado una mejoría en el grupo quirúrgico con menor necesidad de tocólisis y menor incidencia de ruptura prematura de membranas, sin aumento en la incidencia de corioamnioitis. 29 1.5.3. CERCLAJE A. TIPOS Para realizar un cerclaje se consideran cuatro situaciones: 30-32 a) Electivo o profiláctico: la evidencia disponible sugiere que aquellas pacientes con historia clínica documentada y característica de incompetencia cervical (dilatación en ausencia de trabajo de parto), se beneficiarían del cerclaje cervical electivo entre las 13-16 semanas. CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 16  Complicaciones a largo plazo - Desgarro o trauma del cérvix (2-5%), durante el procedimiento o en el parto. Se puede formar una banda de tejido cicatricial en el cérvix, en el lugar de la sutura, que conduce a falta de progreso o desgarro cervical. - Migración de la sutura - Estenosis cervical - Rotura prematura de membranas. - Parto prematuro - Corioamnionitis - Lesión vesical (rara) / Síntomas urinarios No se recomienda la realización de un cerclaje después de la semana 26, por el alto riesgo de rotura prematura de membranas o un trabajo de parto pretérmino. 42-44 E. CONTRAINDICACIONES Tabla 2. Contraindicaciones absolutas de cerclaje 44 Contraindicaciones absolutas Trabajo de parto Rotura prematura de membranas Metrorragia de causa no precisa Corioamnionitis Muerte fetal Malformación incompatible con la vida Feto de edad gestacional viable Contraindicación materna para anestesia CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 17 F. RETIRADA DEL CERCLAJE A partir de la semana 37ª o antes si se produce el comienzo del parto o aparece clínica de corioamnionitis. Existe controversia sobre el beneficio de mantenerlo si se produce la rotura prematura de membranas en ausencia de trabajo de parto ni signos de corioamnionitis. Un estudio determinó que la incidencia de muerte y sepsis neonatal está aumentada cuando se retiene el cerclaje, por lo que recomiendan retirarlo en estos casos, pero en su casuística no se administraron corticoides ni antibióticos. 45 Estudios randomizados actuales que comparan dejar el cerclaje o retirarlo, han demostrado diferencia significativa en el período de latencia al parto con morbilidad materna y resultado perinatal igual en ambos grupos. 46,47 G. TRATAMIENTO ADYUVANTE No existen datos en la literatura que avalen el uso perioperatorio de antibióticos, aunque su uso se ha propuesto en el cerclaje de emergencia con exposición de membranas. Tampoco existen estudios randomizados que avalen la utilidad del tratamiento tocolítico, aunque algunos grupos proponen administrar por vía rectal 100 mg de indometacina, 6 horas antes de la intervención y continuar durante 72 horas con 100 mg cada 12 horas. Se recomienda realizar una ecografía transvaginal de control antes del alta para de esta forma valorar el resultado del cerclaje y constatar el aumento de la longitud cervical, no hay datos en la literatura que permitan recomendar su uso de forma sistemática. CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 18 El alta hospitalaria se puede dar a las 24-48 horas del procedimiento, pudiendo ser este período mayor en casos de la realización de un cerclaje de emergencia. 32,35 2. FACTORES PREDICTORES 2.1. LONGITUD CERVICAL Se han estudiado la longitud cervical y la amplitud del canal endocervical durante el embarazo, llegando a la conclusión de que la amplitud cervical aumenta con la edad gestacional, pero la longitud cervical no se modifica. Después de la semana 37, la longitud cervical disminuye ligeramente. La longitud normal del cérvix es de 4 cm. 48 En la semana 24 del embarazo, la longitud cervical media es de 3,4 cm ± 7,8 mm en las nulíparas y de 3,6 cm ± 8,4 mm en las multíparas. En la semana 28, la longitud cervical media en las nulíparas es de 3,3 cm ± 8,1 mm y de 3,5 cm ± 8,7 mm en las multíparas. 49,50 La longitud cervical es uno de los parámetros más importantes para la determinación del riesgo de parto pretérmino. El nivel de corte es discutible; algunos estudios señalan los 30 mm, mientras que otros determinan el límite por debajo de 25 mm. En un reciente estudio realizado sobre un total de 6.877 pacientes se objetivó que cuando la longitud del cuello es igual o menor de 15 mm el riesgo de parto pretérmino está muy cerca del 50%. 51 2.2. DILATACIÓN CERVICAL La dilatación del orificio cervical interno es otro de los parámetros que ha demostrado ser útil para predecir el parto prematuro. Se valora la forma de embudo que adopta la porción superior del canal cervical, se mide la altura del embudo y el diámetro, encontrando una buena correlación con la predicción de parto pretérmino. 52 CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 19 En el estudio ecográfico del cuello se valoran cuatro parámetros: dilatación del orificio cervical interno, descenso de las membranas dentro del canal cervical, longitud del cuello medida desde la porción superior más angosta hasta el orificio cervical externo y por último la longitud total del cuello. Esta valoración ecográfica del cuello permite predecir con más exactitud el riesgo de parto pretérmino. Algunos autores dan gran valor al comportamiento del orificio cervical interno cuando se hace presión sobre el fondo del útero. Al ejercer presión sobre el fondo del útero se produce la imagen en embudo del canal cervical, las posibilidades de parto pretérmino están elevadas. 53 Se está utilizando la ecografía tridimensional en la valoración del cuello durante la gestación, señalando cómo la ecografía tridimensional puede ayudar a la correcta valoración de la longitud del cuello, ya que en ocasiones con la ecografía bidimensional las mediciones pueden no ser correctas. No obstante, estos estudios son preliminares y deben ser confirmados. 54 Un estudio de cohortes retrospectivo sobre 110 mujeres que se dividieron en dos grupos según dilatación cervical < 2cm o ≥2 cm, demostró mayor riesgo de parto a menor edad gestacional en pacientes con ≥2 cm de dilatación al realizar el cerclaje. 55 2.3. PROLAPSO DE MEMBRANAS AMNIÓTICAS El pronóstico fetal se ensombrece cuando la incompetencia cervical se acompaña de la exposición de las membranas fetales en la vagina o protrusión de las mismas a modo de reloj de arena, con mayor riesgo de infección. 56 Figura 6. Incompetencia cervical con membranas expuestas en vagina CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 20 2.4. SIGNOS DE INFECCIÓN AMNIÓTICA El diagnóstico de corioamnionitis clínica establecida es una contraindicación absoluta para la realización de un cerclaje. Por ello, antes de indicar dicha técnica se deben solicitar pruebas complementarias encaminadas al despistaje de dicha entidad. Así pues, se solicitaran analítica urgente completa, urocultivo y cultivo de exudado vaginal. Una vez realizado el cerclaje, la rotura prematura de membranas posterior incrementa el riesgo de corioamnionitis y por consiguiente, de aborto, parto inmaduro o prematuro. 57 Tabla 3. Criterios diagnósticos de corioamnionitis clínica (según criterios de Gibbs) 58 Diagnóstico de corioamnionitis clínica Temperatura materna > 37,8ºC, y dos o más de los siguientes criterios: Irritabilidad uterina Leucorrea vaginal maloliente Leucocitosis materna (≥15000 cels/mm 3 ) Taquicardia fetal (>160 lpm) Taquicardia materna (>100 lpm) 3. CERCLAJE DE EMERGENCIA El cerclaje cervical de emergencia o terapéutico es el que se aplica en condiciones variables de edad gestacional, canal cervical y membranas amnióticas, ante casos de incompetencia cervical tardía. El éxito de esta técnica es muy variable y sus indicaciones muy discutidas, por lo que hay una discrepancia de resultados extraordinaria entre los distintos informes, estudios y publicaciones acerca de esta técnica. CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 21 Asimismo, en la bibliografía, de forma frecuente no se describen los criterios diagnósticos empleados y la casuística se define en función de las distintas etiologías que motivan la aplicación del cerclaje, y no constan los resultados perinatales obtenidos. 59 La situación en que una paciente que presenta una incompetencia cervical tardía puede obtener beneficio de este tipo de cerclaje es cuando presenta las siguientes características: 60  Dilatación cervical amplia con exposición de membranas a través del cuello uterino en grado variable.  Feto vivo único sin malformaciones diagnosticadas.  Membranas íntegras.  Ausencia de actividad uterina.  Ausencia de hemorragia vaginal. Figura 7. Cerclaje de emergencia: algoritmo terapéutico 61 CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 22 3.1. SUPERVIVENCIA FETAL Y PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN Los datos disponibles en la literatura acerca de este procedimiento y sus resultados son discrepantes tanto en lo que refiere a la supervivencia como a las semanas de prolongación de la gestación. 62 Respecto a la prolongación de la gestación los resultados oscilan entre las 4 y las 13 semanas y la supervivencia fetal entre el 25% y el 95%. El objetivo último del cerclaje es aumentar estas dos variables a estudio para así disminuir la prematuridad y las complicaciones que lleva asociadas. 62 Las dos variables más importantes y determinantes de la mortalidad y morbilidad de los recién nacidos son la prematuridad y el bajo peso de nacimiento. Aunque hay variaciones según los países y el desarrollo de la Neonatología, alrededor de un 30 a 60% de las muertes neonatales es causada por los niños de menos de 1.500 gr. y entre el 60 a 80% de todas las admisiones a las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales están condicionadas por problemas derivados de la prematuridad. Se calcula que en el mundo nacen al año alrededor de 20 millones de niños con peso menor de 2.500 g. (10 a 20% de los recién nacidos vivos), de los cuales un 40 a 70% son prematuros. En muchos casos, el tratamiento de ellos requiere de hospitalizaciones prolongadas y costosas, a lo que se debe agregar que un porcentaje de ellos puede quedar con secuelas neurológicas y de otro tipo. 63,64 3.2. RESULTADOS PERINATALES En la bibliografía revisada no se han publicado datos acerca de los resultados perinatales. Únicamente algunos estudios hacen referencia a las tasas de prematuridad obtenidas. 65-76 CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 23 II. OBJETIVOS DEL ESTUDIO 1. OBJETIVO PRINCIPAL El objetivo de este estudio es la determinación de la prolongación media de la gestación en semanas, desde la realización de un cerclaje de emergencia hasta la fecha de parto, considerando los diferentes parámetros (dilatación cervical, longitud cervical y prolapso de membranas) que pueden asociarse a dicha prolongación. 2. OBJETIVOS SECUNDARIOS Los objetivos secundarios del estudio son: - Determinar la edad gestacional en el momento del parto. - Determinar la supervivencia / morbi-mortalidad fetal tras la realización de un cerclaje de emergencia en nuestro centro. - Analizar los resultados perinatales. - Analizar las características epidemiológicas y los antecedentes maternos. - Establecer la vía del parto (eutócico, instrumental, cesárea) CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 24 III. MATERIAL Y MÉTODOS 1. POBLACIÓN A ESTUDIO Se analizan la totalidad de gestantes a las que se les realizó un cerclaje de emergencia en el período de estudio comprendido entre enero de 2009 y diciembre de 2011, ambos inclusive, en el Hospital Universitario Miguel Server de Zaragoza. CRITERIOS DE INCLUSIÓN - Gestantes que presentaban un acortamiento cervical con longitud cervical inferior a 25mm y/o dilatación cervical mayor o igual a 1cm en la exploración física asociando o no prolapso de membranas amnióticas en vagina en ausencia de dinámica uterina y signos clínicos de corioamnionitis, con edad gestacional entre las 14 +3 y 27 +5 semanas, siendo candidatas a realización de un cerclaje de emergencia. - Se incluyeron tanto gestaciones únicas como múltiples. Todas las gestantes incluidas en el estudio siguieron el mismo protocolo: - ingreso en la planta de Medicina Materno Fetal - analítica sanguínea (serie blanca, serie roja y proteína C reactiva) - cerclaje según técnica de McDonald con cinta de Mersilene® bajo anestesia general o analgesia raquídea - tocólisis con indometacina 100 mg/12 horas vía rectal - maduración pulmonar fetal con corticoesteroides si edad gestacional mayor de 24 semanas. CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 25 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN - Pacientes a las que a pesar de haberse realizado el cerclaje de emergencia en el Hospital Universitario Miguel Servet, el parto no tuvo lugar en dicho centro. - Pacientes con feto muerto anteparto, previo a su ingreso en el centro. - Pacientes con diagnóstico de corioamnionitis clínica y/o analítica. - Pacientes con dinámica uterina establecida. Durante el período temporal analizado, se asistieron en este centro hospitalario terciario 13483 partos, realizándose un total de 40 cerclajes de emergencia (0,29%). Figura 8. Diagrama del diseño del estudio Cerclajes de emergencia Enero 2009- Diciembre 2011 n=40 Inclusión n=38 (95%) Pérdidas n=2 (5%) Pacientes a estudio n=38 Gestaciones únicas n=27 (71,05%) Gestaciones múltiples n=11 (28,95%) Gestaciones gemelares n=10 (26,31%) Gestación triple n=1 (2,64%) CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 32 Tabla 5. Variables analizadas y grado de significación estadística Nº pacientes (%) Parto > 32 sem p OR Dilatación cervical (cm) Sin dilatación 14 (36,85%) 6 0,274 - 1-2 15 (39,47%) 5 ≥ 3 9 (23,68%) 1 Longitud cervical (mm) ≤ 15 25 (65,79%) 6 0,163 2,71 > 15 13 (34,21%) 6 Prolapso bolsa amniótica Sí 21 (55,26%) 6 0,658 1,36 No 17 (44,74%) 6 Se analizó si la presencia o no de prolapso de membranas amnióticas, el grado de dilatación cervical o la longitud cervical influye, a pesar de la realización del cerclaje de emergencia, en tener un parto prematuro antes o después de la semana 32. No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas ni para el grado de dilatación cervical ni de longitud cervical ni para la presencia o no de prolapso de bolsa amniótica (p = 0,274; p = 0,163 y p = 0,658, respectivamente). Se calcularon las odds ratio para una LC ≤ 15mm y el prolapso de bolsa amniótica, con resultado de OR = 2,71 y OR = 1,36, respectivamente. (Tabla 5). 3. Finalización de la gestación La edad gestacional media al parto fue de 29 ± 6,63 semanas (15 +3 – 41 +3 semanas) consiguiendo un total de 12 partos (31,57%) por encima de la semana 32 y una prolongación media de la gestación de 7,47 semanas. CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 33 Si dividimos en dos grupos las gestaciones, se obtuvo una prolongación media de la gestación en embarazos únicos de 8,42 semanas y de 6,53 semanas en embarazos múltiples. (Tabla 6) Tabla 6. Prolongación de la gestación Semanas Global 7,47 (0 +1 - 19 +3 ) Gestaciones únicas 8,42 (0 +1 - 19 +3 ) Gestaciones múltiples 6,53 (1 +2 - 14 +0 ) Es importante también analizar a que edad gestacional se produjo el parto. Se contabilizaron 9 abortos de segundo trimestre (23,68%), definiéndose como tal la expulsión del producto de la gestación con un peso inferior a 500 gramos y/o menos de 24 semanas de gestación. A partir de la semana 24, que marca el período de viabilidad fetal, hubo 10 partos (26,32%) entre semana 24-28, 7 (18,43%) entre la semana 28 y 32 y 12 partos (31,57%) a una edad gestacional igual o superior a 32 semanas. (Figuras 10 y 11) 910 7 12 0 2 4 6 8 10 12 14 < 24 sem 24-28 sem 28-32 ≥ 32 sem Figura 10. Edad gestacional al momento del parto CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 34 < 24 sem 24-28 sem 28-32 ≥ 32 sem Figura 11. Edad gestacional al momento del parto 4. Tipo de parto La tasa de cesáreas en la muestra estudiada fue del 21,06% (n=8). El 57,88% (n=22) corresponden a partos vaginales: 47,36% (n=18) a partos eutócicos, 2,63% (n=1) a parto de nalgas del primer gemelo y parto eutócico del segundo gemelo y el resto a instrumentaciones (n=3), todas ellas vacuoextracciones (7,89%). (Figura 12) 19 3 8 0 5 10 15 20 Parto vaginal espontáneo Parto vaginal instrumental Cesárea Figura 12. Tipo de parto 23,68% 26,32% 18,43% 31,57% CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 35 Se objetivan 15 casos de corioamnionitis subclínica (39,47%), diagnosticados posteriormente a la realización del cerclaje. Todos los casos fueron confirmados posteriormente por anatomía patológica, con inflamación aguda de las membranas placentarias (corioamnionitis) o del cordón umbilical (funisitis). 5. Resultados perinatales En la tabla 7 se muestran los resultados del estudio descriptivo acerca de las diferentes variables de resultados perinatales. Tabla 7. Resultados perinatales diferenciando gestación única y múltiple Ge stación única Gestación gemelar Peso medio (gr) 1926,67 ± 1035,883 1516,67 ± 753,92 pH cordón 7,2961 ± 0,063 Gemelo1 7,3213 ± 0,047 Gemelo2 7,2811 ± 0,070 Sexo ♀ 13 (68,42%) ♀ 9 (52,94%) ♂ 6 (31,58%) ♂ 8 (47,06%) Apgar <3 1 (5,26%) 1’ <7 7 (36,85%) ≥ 7 11 (57,89%) Gemelo1 Gemelo 2 <3 0 <3 0 1’ <7 1 (12,5%) 5’ <7 2 (22,22%) ≥ 7 7 (87,5%) ≥ 7 7 (77,78%) <7 0 <7 1 (11,11%) 5’ 5’ ≥ 7 8 (100%) ≥ 7 8 (88,89%) <7 1 (5,26%) 5’ ≥ 7 18 (94,74%) CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 36 La supervivencia fetal en gestaciones únicas fue del 70,37%. Del total de 27 gestaciones únicas nacieron a partir de la semana 24, 19 RN vivos y 2 fetos muertos anteparto. Respecto a las gestaciones múltiples la supervivencia fetal fue del 73,91%, obteniéndose 17 RN vivos, 1 feto muerto anteparto y 2 abortos de segundo trimestre (uno gemelar y uno triple). La supervivencia global es del 72%. (Tabla 8) Tabla 8. Datos de supervivencia fetal Gestaciones únicas Gestaciones múltiples RN vivo Muerte fetal RN vivo Muerte fetal < 24 semanas 0 6 0 2 (1triple+1gemelar) ≥ 24 semanas 19 2 17 1 Total 27 23 6. Indicadores de morbilidad neonatal El total de recién nacidos (RN) vivos en este período fue de 36. El 52,77% (n=19) precisaron de ingreso en la UCI neonatal. La intubación orotraqueal fue precisada por 9 RN (25%) y 7 de ellos (19,44%) requirieron maniobras de reanimación cardiopulmonar. Presentaron una hemorragia intraventricular (HIV) en diferente grado el 16,66% (n=6): 1 tuvo una HIV grado I y 5 presentaron una HIV grado II, evolucionando en 2 casos a grado IV masiva. Estos dos RN desarrollaron convulsiones secundarias a la HIV. No hubo ningún caso de encefalopatía hipóxicoisquémica. CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 37 A pesar de las sospechas clínicas de corioamnionitis y su confirmación histológica posterior, sólo 4 (11,11%) RN desarrollaron una sepsis neonatal confirmada en los hemocultivos. Fallecieron 6 RN (16,66%), siendo la causa fundamental la insuficiencia respiratoria secundaria a la displasia broncopulmonar que padecían por su prematuridad. Uno de ellos falleció a los cinco minutos de vida y el resto a los 2, 10, 20, 95 y 190 días de vida. (Tabla 9) Tabla 9. Indicadores de morbilidad neonatal Indicador Global n(%) Gestaciones únicas n(%) Gestaciones mútiples n(%) Ingresos en UCI Neonatal 19 (52,77%) 7 (19,44%) 12 (33,33%) Necesidad de IOT 9 (25%) 3 (8,33%) 6 (16,67%) Necesidad de RCP 7 (19,45%) 1 (2,78%) 6 (16,67%) Presencia de convulsiones 2 (5,55%) 0 2 (5,55%) HIV 6 (16,66%) 2 (5,55%) 4 (11,11%) Encefalopatía hipóxico-isquémica 0 0 0 Sepsis neonatal 4 (11,11%) 3 (8,33%) 1 (2,78%) Exitus 6 (16,66%) 2 (5,55%) 4 (11,11%) La edad media al alta de la UCI neonatal fue de 62,93 días y el peso medio 2103,33 gramos. CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 38 V. DISCUSIÓN Los datos disponibles en la literatura acerca de este procedimiento y sus resultados son discrepantes tanto en lo que refiere a la supervivencia como a las semanas de prolongación de la gestación. 62 En la serie de Caruso 65 (n=23) se realizaron los cerclajes urgentes con membranas protruyentes en embarazadas entre las semanas 17 y 27 (media, 22); se prolongó la gestación una media de 4 semanas y nacieron vivos un 46% de los fetos, siendo la edad media gestacional al nacimiento de 25 semanas y el peso medio de los fetos, de unos 700 g. Benifla 66 (n=34) practicó el cerclaje de urgencia en embarazadas con una media de 22,1 semanas de gestación. Se consiguió prolongar la gestación 13,9 semanas. En su serie, la supervivencia neonatal fue del 86,5%. Olatunbosum y Dick 67 consiguieron una supervivencia fetal del 83,3% con su técnica y una prolongación media de 10,6 semanas. Barth et al 68 obtuvieron una supervivencia del 58%. Ogawa et al 69 , (n=5) con su variante de la posición rodilla-pecho, trataron a pacientes embarazadas entre las semanas 20 y 24, y consiguieron una supervivencia del 60%. Artmann et al 70 trataron con la técnica de la oclusión cervical total a 19 embarazadas entre las semanas 20 y 27, con una media de 24 semanas. La prolongación media de la gestación fue de 9,4 semanas y la supervivencia fetal, del 71,4%. Mitra et al 71 (n=40) trataron a pacientes de menos de 26 semanas de embarazo y lograron una prolongación media del tiempo de gestación de 12 semanas y una supervivencia neonatal del 86%. CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 39 En la serie de Chasen y Silverman 72 (n=10) la edad gestacional de las pacientes fue de 19,1 ± 3,8 semanas. Se consiguió prolongar el embarazo una media de 12 semanas, aunque en las pacientes que presentaron membranas protruyentes la ganancia de tiempo gestacional fue de 6,4 semanas. Bognoni y Quartuccio 73 consiguieron prolongar una gestación gemelar 11,2 semanas y los dos fetos sobrevivieron. Schorr y Morales 74 relacionaron el éxito del cerclaje con las condiciones cervicales. Así, cuando la dilatación era de 4 cm o mayor, los resultados fueron peores. En su casuística, las pacientes que presentaron membranas protruyentes prolongaron el embarazo una media de 16 días, mientras que en las que no presentaron membranas protruyentes la prolongación media fue de 30 días. Ante la posibilidad de realizar cerclaje, en determinados ámbitos clínicos se prefiere una actitud conservadora. Sin embargo, en estos casos los resultados publicados mencionan supervivencias del 20% 75,76 Tabla 10. Revisión de la literatura: prolongación de gestación y supervivencia fetal ESTUDIO SEMANAS DE PROLONGACIÓN SUPERVIVENCIA FETAL Hordnes (1996) 4,5 69% Benifla (1997) 13,9 86,5% Al-takroni (1999) 11,5 60% Matijevic (2001) 8,3 95% Pereira (2001) 9,2 86,4% Hitschold (2001) 8 85% Alfaro (2003) 5,4 58,3% Carazo (2003) 4 25% Codkwell (2005) 7,1 70% Daskalakis (2006) 8,8 96% Debby (2007) 9,3 71% Steel (2008) 8,1 53% González (2012) 7,4 72% CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 40 Limitaciones del estudio Se trata de un estudio retrospectivo en que no hubo aleatorización de ningún tipo al tratarse de una entidad clínica aislada y con enorme repercusión neonatal. En cuanto al tamaño muestral (Tabla 11), el número de casos estudiados dada la prevalencia de esta entidad, se trata de una casuística amplia (38 casos), aunque algunos estratos se encuentran subrepresentados; por ejemplo, sólo se tuvieron nueve casos de mujeres con dilataciones iguales o mayores a 3 cm, lo que dificulta la potencia del análisis. Además, al haber pacientes que no presentaban ningún grado de dilatación cervical, y como consecuencia sin prolapso de membranas en dichos casos, supone un factor de confusión a la hora de analizar su influencia en los resultados del cerclaje. Tabla 11. Revisión literatura: comparación tamaño muestral Estudio n Semanas de prolongación Supervivencia fetal Caruso 23 4 46% Benifla 34 13,9 86,5% Ogawa 5 - 60% Mitra 40 12 86% Chasen- Silverman 10 12 - González 38 7,4 72% Respecto a la validez interna del estudio, presenta homogeneicidad en cuanto a la recogida de datos ya que estos fueron revisados por un único investigador. Sin embargo, presenta heterogeneicidad a la hora de la realización del cerclaje, puesto que este es llevado a cabo por el facultativo de guardia. CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 41 Los resultados obtenidos son de gran utilidad en la práctica obstétrica diaria, puesto que la incompetencia cervical, a pesar de ser una entidad clínica no muy prevalente, puede derivar en importante morbimortalidad fetal si se produce un parto prematuro y el cerclaje de emergencia puede constituir una medida útil que ayuda a reducirlo. La supervivencia global alcanzada en este estudio se puede considerar elevada (72%). Además se han obtenido datos de la supervivencia por grupos tanto en gestaciones únicas como en gemelares, siendo del 70,37% y del 73,91%, respectivamente. En cuanto a la prolongación de la gestación, se consigue en este estudio tras la realización de un cerclaje de emergencia, una prolongación media de 7, 4 semanas. Este tiempo es extremadamente importante para intentar disminuir la morbimortalidad neonatal secundaria a la prematuridad importante que pueden presentar los recién nacidos. En la tabla 10 se muestra un cuadro comparativo con los resultados de la supervivencia fetal y las semanas de prolongación de la gestación. En ella, se puede objetivar que los resultados obtenidos en este estudio son similares a los referidos en la literatura científica. En la bibliografía revisada no hay datos acerca de la morbimortalidad obtenida. En el estudio, la morbimortalidad asociada fue reducida, con un 6% de nacidos muertos y un 16,66% de exitus neonatal secundario a la prematuridad. Pese a la controversia existente en la evidencia científica acerca de las indicaciones del cerclaje cervical urgente, en nuestro centro encontramos resultados alentadores para establecer que es una alternativa válida en los casos que presentan acortamiento cervical importante y dilatación cervical avanzada, a partir del alto porcentaje de supervivencia neonatal obtenido. El reconocimiento del borramiento cervical como el factor pronóstico más útil ante el riesgo de parto pretérmino, deberá jugar un papel importante para establecer las estrategias médicas oportunas, que reduzcan la morbilidad del neonato. CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 48 36. Fusté P, Deulofeu P, Martínez-Crespo JM et al. Cerclaje cervical con técnica de Shirodkar: indicaciones, eficacia y repercusión sobre la gestación. Estudio de 56 casos. Clin Invest Obstet Ginecol 1993; 20: 437-442. 37. Lattus J, Almuna R, Besio C, Ceballos ML, Chaparro X, Castillo C, Fuentes E, Lopez S. Cerclaje cervical electivo o sutura cervical de McDonald. Experiencia prospectiva del Servicio con esta técnica en Incompetencia Cervical. Rev Obstet Ginecol 2006; Vol 1 (2): 89-94. 38. Hefner JD, Patow WE, Ludwig JM. A new surgical procedure for the correction of the incompetent cervix during pregnancy. The Wurm procedure. Obstet Gynecol 1961 Nov; 18:616-20. 39. Benson RC, Durfee RB. Transabdominal cervicouterine cerclage during pregnancy for the treatment of cervical incompetency. Obstet Gynecol 1965; 25: 145-55. 40. Mauricio Besio R, Cristóbal Besio H. Cerclaje cervico-ístmico transabdominal: serie clínica. Rev Chil Obstet Ginecol 2004; 69 (2): 126- 131. 41. Baxter J, Airoldi J, Berghella V. Short cervical lenght after history indicated cerclage: Is a reinforcing cerclage beneficial? Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1204-7. 42. Heppard M, Garite T. Urgencias Obstétricas. Guía Práctica. Manual práctico de Mosby. 3ºed. Elsevier 2002: 97-99. 43. Huy NVQ. Sutura cervical (cerclaje) para prevenir la pérdida de embarazo en mujeres: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de septiembre de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud. 44. Cabero Roura L, Saldívar Rodríguez D. Cap.7. Incompetencia cervical. Operatoria Obstétrica: una visión actual. Ed. Panamericana. 2009: 33-53. 45. Ludimir J, Bader T, Chen L, Lindenbaum C, Wong G. Poor perinatal outcome associated with retained cerclage in patients with premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1994;84:823-6. 46. Jenkins TM, Berghella V, Schlossman PA, McIntyre CJ, Maas BD, Pollock MA et al. Timimg of cerclage renoval alter preterm premature CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 49 rupture of membranes: maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 847-52. 47. McElrath TF, Norwitz ER, Liebeman ES, Heffner LJ. Management of cervical cerclage and preterm premature rupture of the membranes: should the stitch be removed? Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 840-46. 48. Smith CV, Anderson JC, Matamoros A, Rayburn WF. Transvaginal sonography of cervical width and length during pregnancy. J Ultrasound Med 1992;11:465-7. 49. Iams JD, Johnson FF, Sonek J, Sachs L, Gebauer C, Samuels P. Cervical competence as a continuum: a study of ultrasonographic cervical length and obstetric performance. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1097-106. 50. Kushnir O, Vigil D, Izquierdo L, Schiff M, Curet L. Vaginal ultrasonography assessment of cervical length changes during normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990;162: 991-3. 51. Hassan et al. Patients with an ultrasonographic cervical length <15 mm. have nearly a 50% risk of early spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1458. 52. Rusth OA et al. A randomized trial of cerclage versus no cerclage among patients with ultrasonographically detected second-trimester preterm dilatacion of the internal os . Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 830. 53. Guzman ER, Rosenberg JC, Houlihan C, Ivan J, Waldron R, Knuppel R. A new method using vaginal ultrasound and trasnfundal pressure to evaluate the asymptomatic incompetent cervix. Obstet Gynecol 1994; 83: 248. 54. Bega G et al. Three-dimensional multiplanar transvaginal ultrasound of the cervix in pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 351-358 55. Fortner KB, Fitzpatrick CB, Grotegut CA, Swamy GK, Murtha AP, Heine RP, Brown HL. Cervical dilation as a predictor of pregnancy outcome following emergency cerclage. J Matern Fetal Neonatal Med 2012. 56. Groom KM, Shennan AH, Bennett PR. Retrospective study of nonelective cerclage: outcome differs depending on indication and presence of visible membranes at time of cerclage. J Obstet Gynaecol 2000;20(Suppl):1. CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 50 57. Ouviña Millán O, López Portela A, González Rodríguez MM. Cerclaje cervical de emergencia: nuestra experiencia. Prog Obstet Ginecol 2011;54(4):168-172 58. Gibbs RS, Duff P. Progress in phatogenesis and management of clinical intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 1317-26. 59. Schorr SJ, Morales WJ. Obstetric management of incompetent cervix and bulging fetal membranes. J Reprod Med 1996;41:238-48.. 60. Menocal-Tobías G, Herrerías Canedo T, Neri Méndez C. Cerclaje de urgencia: experiencia institucional. Perinatol Reprod Hum 2001;15:188- 94. 61. Cabero L, Saldivar D. Folia clínica en Obstetricia y ginecología: Cerclaje cervical. 2004; 45. 62. Carazo MJ, et al. El cerclaje de urgencia en la incompetencia istimicocervical con membranas protruyentes. Nuestra experiencia. Clin Invest Gin Obst 2003;30(6):185-90 63. Vohr B. Outcome of the Very Low-Birth Weight Infant. Clin Perinatol 2000 Jun; 27. 64. Lemons JA, Bauer CR, Oh W, Korones SB, et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child health and human development neonatal research network, January 1995 through December 1996. NICHD Neonatal Research Network. : Pediatrics 2001 Jan; 107(1):E1. 65. Caruso A. Emergency cerclage in the presence of protruding membranes: is pregnancy outcome predictable? Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:265-8. 66. Benifla JL. Emergency cervical cerclage after 20 weeks’ gestation: a retrospective study of 6 years’ practice in 34 cases. Fetal Diagn Ther 1997;12:274-8. 67. Olatunbosum OA, Dick F. Cervical cerclage operation for a dilated cervix. Obstet Gynecol 1981;57:166-70. 68. Barth WH, Yeomans ER, Hankins GDV. Emergent cerclage. Surg Gynecol Obstet 1990;170:323-6. CERCLAJE DE EMERGENCIA: PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN, SUPERVIVENCIA FETAL Y RESULTADOS PERINATALES 51 69. Ogawa M, Sanada H, Tsuda A, Hirano H, Tanaka T. Modified cervical cerclage in pregnant women with advanced bulging membranes: kneechest positioning. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:779-82. 70. Artmann A, Schuchardt R, Gnirs J, Schelling M, Scneider KT. Total cervix occlusion-an efficient measure in prolapsed amniotic membranes in extreme prematurity? Z Geburtshilfe Neonatol 2001;205:143-6. 71. Mitra AG, Katz VL, Bowes WA Jr, Carmichael S. Emergency cerclages: a review of 40 consecutive procedures. Am J Perinatol 1992;9:142-5. 72. Chasen ST, Silverman NS. Mid-trimester emergent cerclage: a ten single institution review. J Perinatol 1998; 18:338-42. 73. Bognoni V, Quartuccio A. Emergency cerclage and twin pregnancy. Minerva Ginecol 1997;49:229-34. 74. Schorr SJ, Morales WJ. Obstetric management of incompetent cervix and bulging fetal membranes. J Reprod Med 1996;41:235-8. 75. Goodlin RC. Surgical treatment of patients with hour glass shaped or ruptured membranes prior to the twenty-fifth week of gestation. Sur Gynecol Obstet 1987;165:410-2. 76. Varma TR, Patel RH, Pillai V. Ultrasonic assessment of cervix in «at risk» patients. Acta Obstet Gynecol Scand 1986;65:147-52.