Repositorio Institucional de Documentos

1" " MASTER DE INICIACIÓN A LA INVESTIGACIÓN EN MEDICINA TRABAJO FIN DE MASTER MORTALIDAD A UN AÑO EN PACIENTES MÉDICOQUIRÚRGICOS VALORADOS DESDE UNIDAD DE PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE: UN ESTUDIO DESCRIPTIVO. Raúl Ortega Fernández Universidad de Zaragoza Director: Antonio Jesús Campayo Martinez 2" " ÍNDICE ! 1. Justificación 3 2. Hipótesis de trabajo 5 3 .Objetivos 5 4 Material y métodos 6 4.1 Diseño 6 4.2 Muestra 6 4.3 Criterios de inclusión 7 4.4 Criterios de exclusión 7 4.5 Protocolo del estudio 8 5. Análisis estadístico 9 6. Resultados 9 7. Discusión 16 8. Conclusiones 17 9. ANEXO I 18 10. ANEXO II 24 11. Bibliografía 30 " " " " " 3" " 1- JUSTIFICACIÓN La mayoría de los pacientes atendidos por el servicio de Psicosomática y Psiquiatría de Enlace del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza superan los 65 años. En población geriátrica, el delirium(1-3), la demencia(4-7) y la depresión(8-11) son los tres trastornos psiquiátricos más prevalentes, y se asocian significativamente con una mayor mortalidad en personas de edad avanzada. (12) Refiriéndonos a pacientes post-quirúrgicos, la existencia de comorbilidad psiquiátrica se ha asociado con un mayor riesgo de muerte, y las personas con depresión tenían un mayor riesgo de mortalidad a los 30 días después la intervención. (13) Los síntomas depresivos son frecuentes en pacientes hospitalizados en lo que a población geriátrica se refiere. Existe asociación entre dicha clínica y mortalidad a los 3 años en pacientes pertenecientes a este grupo poblacional con enfermedades médicas. (8) Añadido a lo anterior, en el estudio de St. John y Montgomery se define a la existencia de sintomatología depresiva como factor predictor de mortalidad en ancianos. (14) Asimismo , la sintomatología depresiva se relaciona con una mayor mortalidad a largo plazo en paciente anciano hospitalizado con insuficiencia cardiaca/angina de pecho o ictus hemorrágico (15-17). Desde Atención Primaria se objetivó que la depresión contribuye a la mortalidad tanto como patologías médicas del tipo del infarto de miocardio o la diabetes entre los pacientes mayores de 65 años. (18) El delirium es el trastorno psiquiátrico más prevalente en pacientes hospitalizados mayores de 65 años, Aproximadamente el 30% de estos pacientes desarrollarán un síndrome confusional durante el ingreso hospitalario, especialmente después de una fractura de cadera o cirugía vascular. (19) 4" " Al igual que ocurre con la depresión, el delirium es también un predictor de mortalidad (20) y se asocia con una mayor mortalidad en pacientes de edad avanzada. (1- 3) Estudios previos han indicado que la tasa de mortalidad al año en pacientes médico-quirúrgicos es del 15,2%, (21). Por otro lado esta misma tasa se sitúa en el 25% en el mismo tipo de paciente atendido de forma ambulatoria desde el servicio de Psiquiatría. (22) Los pacientes mayores de 65 años con deterioro cognoscitivo de origen demencial sufren una alta mortalidad a corto plazo después de ingresos hospitalarios (23). Si a la demencia de estos pacientes se le añade un episodio de delirium, el riesgo de mortalidad se multiplica por dos respecto a los pacientes con demencia sin delirium. (24, 25) Profundizando un poco más, una revisión reciente ha encontrado que; cuanto mayores son la gravedad de la enfermedad, la edad del paciente, la comorbilidad con otras enfermedades, el declive funcional y el deterioro cognitivo, mayor es la mortalidad en los pacientes ancianos con enfermedades orgánicas. (26) En la literatura científica existen multitud de publicaciones de este tipo , pero generalmente subdivididas por patología, o centradas únicamente en población geriátrica. Este trabajo busca la valoración de la mortalidad a un año en pacientes de todas las edades atendidos por la unidad de Psicosomática, sin descartarlos de antemano por tener una patología distinta a las más prevalentes. 5" " 2-HIPÓTESIS DE TRABAJO 1.- Existe correlación entre edad y mortalidad al año en los pacientes hospitalarios seguidos desde la Unidad de Psicosomática. 2.- Igualmente existe correlación entre el padecimiento de Síndrome Confusional durante estancia hospitalaria y mortalidad al año. 3-OBJETIVOS 1.- Cuantificar la tasa mortalidad al año de los pacientes evaluados durante su ingreso hospitalario por la Unidad de Psicosomática en una muestra representativa de los mismos. 2.- Cuantificar dicha tasa en los pacientes que presentaron clínica de Delirium durante el ingreso. 3.- Evaluar la posible correlación entre todas las variables y la mortalidad al año. 6" " 4- MATERIAL Y MÉTODOS 4.1 DISEÑO Se trata de un estudio transversal, descriptivo, y observacional de los pacientes ingresados en el HCU "Lozano Blesa" en plantas médicas y quirúrgicas, por los que se solicitó colaboración a la unidad de Psicosomática y Psiquiatría de enlace durante los meses de Abril, Mayo y Junio de 2011. 4.2 MUESTRA La muestra está formada por 239 hojas de colaboración destinadas al servicio de Psicosomática, pertenecientes a 239 pacientes, formalizadas por servicios médicos y quirúrgicos del Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa" de Zaragoza durante el periodo citado anteriormente. . Las colaboraciones destinadas a Psicooncología se han desestimado debido a la escasez de información aportada por lo reservado de ésta, y por la existencia de personal no médico entre la plantilla con imposibilidad de prescripción medicamentosa (Psicólogos). 4.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN 1.- Se incluyeron pacientes tanto mayores de edad como menores de edad. No obstante la muestra no cuenta con pacientes menores de edad pero no por exclusión de éstos. 2.- Situación de ingreso hospitalario durante los meses de Abril - Junio de 2011. 3.- Solicitud de colaboración al servicio de Psicosomática y Psiquiatría de enlace desde el 1 de Abril de 2011 hasta el 30 de Junio de 2011. 7" " 4.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 1.- Pacientes que pese a estar ingresados durante el tiempo a estudio, fueron subsidiarios de colaboración al servicio de Psicosomática en una fecha no comprendida entre el 1 de Abril de 2011 hasta el 30 de Junio de 2011. 2.- Pacientes vistos de forma ambulatoria en las consultas de Psicosomática y Psiquiatría de enlace durante el tiempo a estudio. 3.- Pacientes cuya hoja de colaboración iban destinadas directamente a Psicooncología. 4.- Segunda solicitud de colaboración o posteriores acerca del mismo paciente. 4.5 PROTOCOLO DEL ESTUDIO La recopilación de los datos referentes a las variables a estudio se realizó desde los informes de alta de Psicosomática alojados en la intranet del Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa". En los casos en los que por cualquier motivo no se disponía de dicha información de forma informatizada, se revisaron las historias clínicas físicas de Psicosomática y Psiquiatría de enlace en los archivos propios del servicio. Para determinar la mortalidad de los pacientes a estudio se obtuvo primeramente la información sobre la existencia o no de exitus en el apartado "datos personales" del paciente de la intranet hospitalaria. En los casos positivos se comprobaron en los informes de alta médica la fecha y causa de la muerte. 8" " Las variables recopiladas de la fuente de información fueron las siguientes: - Número de Historia Clínica. - Sexo: . Hombre. . Mujer. - Edad. - Estado civil: . Soltero. . Casado. . Viudo. . Divorciado/Separado. . Otros. - Convivencia habitual: . Solo. . Con familia (pareja). . Con familia (hijos). . Con familia (padres). . Con familia (otros). . Institución. . Otros. - Nivel de instrucción: . Analfabeto. . Alfabeto/Estudios Primarios. . Estudios medios/Universitario. - Deterioro cognoscitivo: . Leve. . Moderado. . Severo. . No determinado. - Fecha de solicitud de la colaboración a Psicosomática. - Diagnóstico psicopatológico al alta. - Causa del exitus. - Fecha del exitus. 9" " - Uso de ansiolíticos/hipnóticos durante el ingreso. (SI/NO) - Uso de antidepresivos durante el ingreso. (SI/NO) - Uso de eutimizantes durante el ingreso. (SI/NO) - Uso de neurolépticos durante el ingreso. (SI/NO) En un segundo paso se obtuvieron las siguientes variables a partir de las arriba citadas para facilitar el análisis estadístico posterior: - Existencia de Delirium durante el ingreso. (SI/NO) - Existencia de exitus. (SI/NO) - Días desde la valoración psiquiátrica hasta la fecha de la muerte. . Exclusión si superase los 365 días. - Convivencia habitual, (unificando los subtipos de "con familia"). - Uso de psicofármacos durante el ingreso. (SI/NO) - Edad mayor de 65 años. (SI/NO) 5- ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se realiza un análisis descriptivo calculando las frecuencias de las variables sociodemográficas. Para la inferencia estadística, se utilizó la prueba Chi-cuadrado de Pearson para variables cualitativas y la T de Student para comparación de medias. Se consideraron en ambas significativos los valores p<0.05. La potencia estadística no permitió realizar análisis multivariados. Los datos se han analizado mediante el paquete estadístico SPSS versión 20.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, EE.UU.). 6- RESULTADOS De los 239 pacientes incluidos en el estudio, al año sobrevivían 202 (84,5%) y habían fallecido 37 (Tasa de mortalidad específica: 15,5%). A continuación se muestran las tablas de contingencia de cada una de las variables a estudio referidas a la mortalidad al año en cada una de ellas, y el valor de su significancia estadística. Las 16" " 7-DISCUSIÓN El análisis de los datos referentes al sexo y estado civil de los pacientes no revela relación alguna con la probabilidad de fallecer en el año posterior a la fecha de alta del ingreso. En referencia a la convivencia podemos afirmar que existe relación estadísticamente significativa con la mortalidad al año al unificar en un solo grupo los distintos tipos de convivencia con familiares. Respecto al nivel de instrucción, mencionar que el alto número de pérdidas en el grupo de fallecidos en el primer año puede haber enmascarado los resultados, resultando casi significativo estadísticamente. No se recogió este dato en el 48,51% de los casos, una cifra excesivamente elevada. Las variables "deterioro cognoscitivo" y "diagnóstico psiquiátrico" tampoco revelan asociación con la mortalidad al año. En el primero de ellos existe un elevado porcentaje de pérdidas y en la segunda variable; el elevado número de diagnósticos distintos ha hecho que haya una gran dispersión de los datos, imposibilitando de esta forma cualquier asociación. El elevado número de pacientes con deterioro cognoscitivo sin determinar da pie a la discusión acerca de la falta en la práctica clínica de un instrumento rápido y eficiente para estadificar la enfermedad en los pacientes que la sufren y así poder adecuar mejor las medidas terapéuticas y de apoyo en dependencia de la situación evolutiva del proceso neurodegenerativo. El uso de fármacos, bien de forma agrupada o por separado según las distintas familias no se asocia con la mortalidad al año, si bien los más cercanos a ello son el grupo de los ansiolíticos/hipnóticos. Resaltar el hecho de que el 40,1% de los pacientes no fallecidos al año y el 45,9% de los exitus tomaron medicación antipsicótica a lo largo de su ingreso. La edad superior a 65 años es la única variable con una asociación estadística fuertemente significativa. Por último, la presencia de Delirium durante el ingreso presentó una asociación que no alcanza la significación por muy poco, como dato destacable hay que mencionar que el 23,51% de los pacientes que presentaron clínica confusional durante el ingreso, al año de su alta médica habían fallecido. Probablemente 17" " de haber escogido un tamaño muestral más grande, existiese la significación estadística para esta variable como en la bibliografía consultada; el porcentaje de pacientes con delirium fallecidos en el transcurso de un año se asemeja a lo descrito en la literatura científica. Por último, y relacionado con la relación obtenida entre ser mayor de 65 años y la mortalidad al año, observamos una correlación de igual manera referente a la media de edad, mayor en los fallecidos al año que en los supervivientes. 8- CONCLUSIONES De nuestro estudio se derivan las siguientes conclusiones: 1.- Existe una asociación estadísticamente significativa entre el hecho de tener más de 65 años y la posibilidad de fallecer en el transcurso de un año desde la fecha de alta de dicho ingreso. De la misma manera existe significancia en el hecho de que la media de edad de los pacientes fallecidos al año es mayor que la de los supervivientes. 2.- Existe una asociación estadísticamente significativa entre el tipo de convivencia del paciente previo al ingreso, y la mortalidad al año. De la misma manera existe significación estadística entre el nivel de instrucción del paciente y la mortalidad al año. No se han encontrado datos en la bibliografía al respecto. Este hecho junto con el número de casos sin determinar en ambas variables, indican que hacen falta más estudios al respecto con mayor profundización que permitan objetivar significación clínica en caso de que así sea. 3.- El porcentaje de pacientes con delirium fallecidos al año del alta del ingreso en el que presentaron la clínica confusional es similar al descrito en la literatura científica. 18" " ANEXO I Tablas de frecuencia: Exitus = No Sexo Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Hombre 105 52,0 52,0 52,0 Mujer 97 48,0 48,0 100,0 Total 202 100,0 100,0 a. Exitus = No Estado civil Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Soltero 28 13,9 13,9 13,9 Casado 88 43,6 43,6 57,4 Viudo 41 20,3 20,3 77,7 Divorciado/Separad o 13 6,4 6,4 84,2 Otros 3 1,5 1,5 85,6 No determinado 29 14,4 14,4 100,0 Total 202 100,0 100,0 a. Exitus = No 19" " Tipo de convivencia Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Solo 23 11,4 11,4 11,4 Con pareja 86 42,6 42,6 54,0 Con hijos 24 11,9 11,9 65,8 Con padres 10 5,0 5,0 70,8 Con otra Familia 6 3,0 3,0 73,8 Institución 23 11,4 11,4 85,1 Otros 9 4,5 4,5 89,6 No determinado 21 10,4 10,4 100,0 Total 202 100,0 100,0 a. Exitus = No Tipo de convivencia 2 (unificados subtipos de "con familia") Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Solo 23 11,4 11,4 11,4 Famila 126 62,4 62,4 73,8 Institucion 23 11,4 11,4 85,1 Otros 9 4,5 4,5 89,6 No determinado 21 10,4 10,4 100,0 Total 202 100,0 100,0 a. Exitus = No Cantidad de tipos de Psicofarmacos Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 0 27 13,4 14,1 14,1 1 79 39,1 41,4 55,5 2 69 34,2 36,1 91,6 3 14 6,9 7,3 99,0 4 2 1,0 1,0 100,0 Total 191 94,6 100,0 Perdidos Sistema 11 5,4 Total 202 100,0 a. Exitus = No 20" " Nivel de instruccion Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Analfabeto 4 2,0 2,0 2,0 Alfabeto/Estudios primarios 75 37,1 37,1 39,1 Estudios medios/Universitario 25 12,4 12,4 51,5 No determinado 98 48,5 48,5 100,0 Total 202 100,0 100,0 a. Exitus = No Deterioro cognoscitivo Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Deterioro cognoscitivo leve 11 5,4 5,4 5,4 Deterioro cognoscitivo moderado 7 3,5 3,5 8,9 Deterioro cognoscitivo severo 14 6,9 6,9 15,8 Deterioro cognoscitivo sin determinar 170 84,2 84,2 100,0 Total 202 100,0 100,0 a. Exitus = No Diagnostico psiquiatrico al alta Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Trastorno adaptativo sin especificar/ reaccion de adaptacion 14 6,9 7,0 7,0 Trastorno adaptativo depresivo 14 6,9 7,0 14,0 Trastorno adaptativo ansioso/ sindrome ansioso 9 4,5 4,5 18,5 Trastorno adaptativo mixto 23 11,4 11,5 30,0 Sindrome confusional agudo 30 14,9 15,0 45,0 No psicopatología aguda 5 2,5 2,5 47,5 Alteraciones conductuales en contexto de deterioro cognitivo 4 2,0 2,0 49,5 21" " Distimia 10 5,0 5,0 54,5 Abuso/dependencia toxicos 3 1,5 1,5 56,0 Deterioro cognitivo 7 3,5 3,5 59,5 Consumo perjudicial toxicos 3 1,5 1,5 61,0 Trastorno por ideas delirantes persistentes 1 ,5 ,5 61,5 Reaccion vivencial 5 2,5 2,5 64,0 Reaccion vivencial anomala / conducta anormal de enfermar 7 3,5 3,5 67,5 Alta medica antes de valoracion 3 1,5 1,5 69,0 Insomnio 4 2,0 2,0 71,0 Enfermedad de Alzheimer 2 1,0 1,0 72,0 Retraso mental 1 ,5 ,5 72,5 TOC 1 ,5 ,5 73,0 Trastorno psicotico leve recurrente 1 ,5 ,5 73,5 Trastorno por estres postraumatico 1 ,5 ,5 74,0 Duelo patologico 1 ,5 ,5 74,5 Trastorno bipolar no descompensado 3 1,5 1,5 76,0 Depresion mayor 5 2,5 2,5 78,5 TAG 2 1,0 1,0 79,5 Sindrome confusional subagudo 9 4,5 4,5 84,0 Trastorno esquizoafectivo no descompensado 2 1,0 1,0 85,0 Trastorno Limite de la personalidad 1 ,5 ,5 85,5 Esquizofrenia Paranoide no descompensada 6 3,0 3,0 88,5 Esquizofrenia Paranoide; sintomas psicoticos 2 1,0 1,0 89,5 Intoxicacion por CO 1 ,5 ,5 90,0 Colaboracion no realizada 6 3,0 3,0 93,0 Gesto autolitico 2 1,0 1,0 94,0 22" " Uso de hipnotico/ansiolitico Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos No 122 60,4 63,9 63,9 Si 69 34,2 36,1 100,0 Total 191 94,6 100,0 Perdidos Sistema 11 5,4 Total 202 100,0 a. Exitus = No Uso de antidepresivo Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos No 98 48,5 51,3 51,3 Si 93 46,0 48,7 100,0 Total 191 94,6 100,0 Perdidos Sistema 11 5,4 Total 202 100,0 a. Exitus = No Uso de eutimizante Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos No 167 82,7 87,4 87,4 Si 24 11,9 12,6 100,0 Trastorno de la personalidad no especificado/ rasgos vulnerables de personalidad 3 1,5 1,5 95,5 Sindrome de desmoralizacion 2 1,0 1,0 96,5 Depresion mayor con sintomas psicoticos 1 ,5 ,5 97,0 Trastorno depresivo recurrente 3 1,5 1,5 98,5 Agitacion psicomotriz 2 1,0 1,0 99,5 Sintomas psicoticos de origen farmacologico 1 ,5 ,5 100,0 Total 200 99,0 100,0 Perdidos Sistema 2 1,0 Total 202 100,0 a. Exitus = No 23" " Total 191 94,6 100,0 Perdidos Sistema 11 5,4 Total 202 100,0 a. Exitus = No Uso de neuroleptico Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos No 110 54,5 57,6 57,6 Si 81 40,1 42,4 100,0 Total 191 94,6 100,0 Perdidos Sistema 11 5,4 Total 202 100,0 a. Exitus = No Edad superior a 65 años Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Menores de 65 años 89 44,1 44,1 44,1 Mayores de 65 años 113 55,9 55,9 100,0 Total 202 100,0 100,0 a. Exitus = No Presencia de delirium Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos No 163 80,7 80,7 80,7 Si 39 19,3 19,3 100,0 Total 202 100,0 100,0 a. Exitus = No 24" " ANEXO II Tablas de frecuencia: Exitus = Si Sexo Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Hombre 20 54,1 54,1 54,1 Mujer 17 45,9 45,9 100,0 Total 37 100,0 100,0 a. Exitus = Si Estado civil Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Soltero 4 10,8 10,8 10,8 Casado 11 29,7 29,7 40,5 Viudo 7 18,9 18,9 59,5 Divorciado/Separado 3 8,1 8,1 67,6 No determinado 12 32,4 32,4 100,0 Total 37 100,0 100,0 a. Exitus = Si Tipo de convivencia Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Solo 4 10,8 10,8 10,8 Con pareja 9 24,3 24,3 35,1 Con hijos 6 16,2 16,2 51,4 Con padres 1 2,7 2,7 54,1 Institución 11 29,7 29,7 83,8 Otros 2 5,4 5,4 89,2 No determinado 4 10,8 10,8 100,0 Total 37 100,0 100,0 a. Exitus = Si 25" " Tipo de convivencia 2 (unificados subtipos de "con familia") Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Solo 5 13,5 13,5 13,5 Famila 16 43,2 43,2 56,8 Institucion 11 29,7 29,7 86,5 Otros 2 5,4 5,4 91,9 No determinado 3 8,1 8,1 100,0 Total 37 100,0 100,0 a. Exitus = Si Deterioro cognoscitivo Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Deterioro cognoscitivo moderado 3 8,1 8,1 8,1 Deterioro cognoscitivo severo 3 8,1 8,1 16,2 Deterioro cognoscitivo sin determinar 31 83,8 83,8 100,0 Total 37 100,0 100,0 a. Exitus = Si Nivel de instrucción Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Alfabeto/Estudios primarios 6 16,2 16,2 16,2 Estudios medios/Universitario 3 8,1 8,1 24,3 No determinado 28 75,7 75,7 100,0 Total 37 100,0 100,0 a. Exitus = Si 32" " (18) Gallo JJ, Bogner HR, Morales KH, Post EP, Ten Have T, Bruce ML: Depression, cardiovascular disease, diabetes, and two-year mortality among older, primary-care patients. Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13(9):748–755 (19) Saxena S, Lawley D: Delirium in the elderly: a clinical review. Postgrad Med J 2009; 85(1006):405–413 (20) Silva TJ, Jerussalmy CS, Farfel JM, Curiati JA, Jacob-Filho W: Predictors of inhospital mortality among older patients. 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