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! 1! MANEJO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO/ANTIAGREGADO SOMETIDO A PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE CAVIDAD ORAL. ESTUDIO RETROSPECTIVO. ANÁLISIS DE UN PROTOCOLO DE ACTUACIÓN TRABAJO FIN DE MASTER “INTRODUCCIÓN A LA INVESTIGACIÓN EN MEDICINA”. CURSO ACADÉMICO 2012/2013 DIRECCTORES PROF. DR. J.M. MIGUELENA BOBADILLA PROF. DRA. ESTHER SAURA FILLAT AUTOR DAVID SAURA GARCÍA-MARTÍN ! 2! ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 1.1. La coagulación 1 1.1.1. La cascada de la coagulación 1 1.1.2. El papel de la plaqueta 4 1.1.3. Fibrinolísis 7 1.2. Anticoagulantes orales 9 1.2.1. Historia 9 1.2.2. Mecanismo de acción 9 1.2.3. Farmacocinética y farmacodinámica 10 1.2.4. Control del tratamiento con ACO 10 1.3. Antiagregantes plaquetarios 12 1.3.1. Introducción 12 1.3.2. Aspirina 12 1.3.2.1. Historia 12 1.3.2.2. Mecanismo de acción 13 1.3.2.3. Farmacocinética y farmacodinámica 14 1.4. Procedimientos de cirugía oral menor 14 2. JUSTIFICACIÓN 15 3. OBJETIVO E HIPÓTESIS DE TRABAJO 17 4. PACIENTES Y MÉTODOS 18 5. RESULTADOS 20 6. DISCUSIÓN 24 7. CONCLUSIONES 26 8. BIBLIOGRAFÍA 28 ! 3! 1. INTRODUCCIÓN Según la Organización Mundial de la Salud la patología cardiovascular es la principal causa de muerte en el mundo. Los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios son fármacos utilizados en múltiples patologías. (IAM, accidentes tromboembólicos, ictus cerebral, etc.). Gran parte de los pacientes susceptibles de tratamientos quirúrgicos en la cavidad oral son de edad avanzada, con alta prevalencia de patología sistémica crónica y en muchas ocasiones polimedicados. Entre estos últimos el uso de fármacos antitrombóticos experimenta un crecimiento anual superior al 10%. Esto provoca un aumento de alteraciones de la hemostasia que dificultan el tratamiento quirúrgico odontológico, aumentando el riesgo hemorrágico y complicando el manejo de estos pacientes. (1). Todo proceso de hemostasia tiene su origen en la alteración o rotura del endotelio vascular con salida, por una parte, del factor tisular, que inicia el proceso de coagulación, y por otro, del colágeno y el factor de von Willebrand, que inicia la adhesión y la activación de las plaquetas. El equilibrio homeostático entre factores trombóticos y hemorrágicos durante el tratamiento anticoagulante puede alterarse por una inhibición insuficiente de la coagulación (trombosis) o por la aparición de hemorragia debido a un excesivo tratamiento antitrombótico. (2) 1.1.1. CASCADA DE LA COAGULACIÓN La primera interpretación del proceso de coagulación fue la publicada por MacFarlane en 1964 (3), posteriormente denominada la “cascada de MacFarlane”. Según este autor existen dos vías, la extrínseca formada por el factor tisular y el factor VII y la intrínseca, en la que participan los factores XII, XI, IX, VIII y V. Ambas vías convergerían para activar el factor X, y continuar conjuntamente el proceso de transformación de la protrombina en trombina y, a través de la trombina del fibrinógeno, en fibrina. (Fig.1) En condiciones fisiológicas el sistema hemostático tiene como objetivo mantener la sangre en estado liquido; Sin embargo este sistema hemostático esta preparado para reaccionar ante una lesión vascular sellando el defecto en la pared, y pasar del estado de sol a gel en un proceso llamado coagulación que tiene como fin ultimo cohibir la hemorragia. Este fenómeno se presenta de forma explosiva para desencadenar la denominada “cascada de la coagulación”, en la que el producto final es la formación de fibrina por medio de la activación sucesiva de una serie de enzimas que pasan de estado de precursor inactivo (cimógeno) a un estado de enzima proteolítica activa. La actividad de estas enzimas, denominadas serinoproteasas (ya que su porción activa la constituye el aminoácido serina), se acelera tres o cuatro veces por acción de otras proteínas denominadas cofactores. ! 4! El conjunto de cimógenos, enzimas activadas y cofactores son lo que denominados los factores de la coagulación. I Fibrinógeno II Protrombina III Tromboplastina o Tromboquinasa IV Calcio V Proacelerina o factor lábil, globulina acelerada (Ac-g) VII Proconvertina o factor estable, acelerador de la conversión de la protrombina del suero (SPCA) VIII Globulina antihemofílica (AHG) o factor antihemofílico A IX Componente de la tromboplastina del plasma (PTC), factor Christmas, factor antihemofílico B X Factor Stuart-Prower o autoprotrombina C XI Antecedente de la tromboplastina del plasma (PTA) o factor antihemofílico C XII Factor hageman o factor contacto, factor cristal XIII Factor estabilizador de la fibrina o fibrinasa, factor Laki-Lorand Figura 1: Relación de factores de la Coagulación Este proceso produce fibrina a partir del clivaje de una molécula fibrilar denominada fibrinógeno por una enzima llave de la coagulación que es la trombina (fig. 2) La formación de la trombina se debe al clivaje de la protrombina (cimógeno) por un complejo llamado protrombinasa que es la unión del factor X activado, fosfolípido mas el factor V activado como catalizador o cofactor mas el Calcio. El factor X activado se obtiene por activación de las vías intrínsecas y extrínsecas que son complementarias. Figura 2. Esquema simplificado de la cascada de la coagulación (4,5) ! 5! El lugar de síntesis de casi todos los factores de la cascada de la coagulación, al igual que los inhibidores, es el hígado. La vida media de los factores en circulación es muy variable y oscila entre las 4 y 6 horas para el factor VII, y hasta las 72 horas para el fibrinógeno. Esto tiene implicaciones patológicas y en el manejo de la terapéutica de reemplazo con factores en las enfermedades hemorragíparas, como en los tratamientos anticoagulantes en los trastornos trombóticos.(4) En 1994 Schafer et al (6) y Monroe et al (7) coinciden en presentar una nueva cascada de la coagulación (fig. 3), que ha sido aceptada internacionalmente, como demuestra el documento reciente de la Task Force de la Sociedad europea de Cardiología. (8) Las modificaciones que estos dos trabajos realizan sobre la cascada clásica, propuesta por MacFerlane en 1964, son las siguientes: 1. Tanto el factor tisular como el factor VII participan en la activación del factor IX, por lo que las dos vías, intrínseca y extrínseca, van unidas casi desde el principio. 2. El proceso completo no se realiza de manera continua, sino que se diferencian tres fases consecutivas: inicial, de amplificación y de propagación Según este modelo celular, la coagulación fisiológica depende de la exposición del FT (subendotelial), que se pone en contacto en el lugar de la lesión con el factor VII activado y del ensamblaje de las reacciones de la coagulación a nivel de las superficies celulares como las plaquetas, lo que favorece la formación de trombina a nivel local y la generación de un coagulo estable de fibrina. Este modelo contempla una vía única y la focalización del proceso en las superficies celulares. (9) Figura 3. Nueva cascada de la coagulación. A: activado (los números romanos representan los factores de la coagulación; Ca 2+ : Calcio. FLa: fosfolípidos ácidos; FT: factor tisular ! 6! FASE INICIAL: exposición del Factor tisular tras la lesión vascular El Factor tisular (FT) es el principal iniciador de la coagulación y un componente integral de la membrana celular. Se expresa en numerosos tipos celulares, y está presente en monocitos circulantes y en las células endoteliales en respuesta a procesos inflamatorios. El daño tisular provoca un contacto entre la sangre y el subendotelio, lo que favorece la unión del FT con el Factor VII. El complejo FT/VII activado activa los factores IX y X. El Factor X activado se combina con el Factor V activado en la superficie celular lo que provoca la producción de trombina, que jugará un papel importante en la activación de las plaquetas y el factor VIII. (2,9) FASE DE AMPLIACION: trombina generada en células donde se expone el FT. El daño vascular favorece el contacto de las plaquetas y componentes plasmáticos con tejidos extravasculares. Las plaquetas se adhieren a la matriz subendotelial, siendo activadas en lugares donde se ha expuesto el FT. La trombina formada en la fase inicial, junto con el calcio sanguíneo y los fosfolípidos ácidos provenientes de las plaquetas, retroalimenta el proceso de activación de los factores XI, IX, VIII y V; de forma especial acelera la activación de la plaqueta. Estos factores, mediante mecanismos quimiostáticos, son atraídos a la superficie de las plaquetas donde tienen lugar los procesos de activación y multiplicación. (2,9) FASE DE PROPAGACION: generación de trombina sobre la superficie plaquetar y “explosión” de trombina. La amplificación del proceso por mecanismos de retroalimentación entre la trombina y la plaqueta y la activación de todos estos factores tienen como resultado final activar grandes cantidades de factor X, para formar el complejo protrombinasa (X activado + V activado + Ca y fosfolípidos) con capacidad para producir trombina a partir de protrombina; para finalmente y a expensas de esta convertir el fibrinógeno en fibrina. El proceso final, localizado en la superficie de la plaqueta, se acelera para generar de forma explosiva grandes cantidades de trombina (lo que se denomina “explosión de trombina”) y fibrina. (2,9) 1.1.2. LA PLAQUETA EN EL PROCESO DE COAGULACIÓN Las plaquetas son fragmentos celulares formados por desprendimientos del citoplasma de una célula progenitora denominada megacariocito que se encuentra localizada en la medula ósea. ! 7! ADHESIVIDAD PLAQUETARIA El endotelio es una superficie tromboresistente ya que por una lado tanto el endotelio como las plaquetas poseen cargas negativa en su exterior por lo que son repulsivas; por otro lado, el endotelio sano sintetiza Oxido nitroso (NO) y Prostaciclinas (PGI2) ente otros evitando que la plaqueta interactúe con el endotelio. Sin embargo, este mecanismo de protección fracasa cuando hay una solución de continuidad en el endotelio, lo que expone a la luz vascular la matriz subendotelial. Esta matriz es una superficie totalmente trombogénica, debido a la presencia de colágeno tipo I y III, las miofibrillas no colágenas asociadas con la elastina y el factor von Willebrand. Por su parte la plaqueta presenta, en su membrana plasmática, receptores que interactúan con la matriz subendotelial. Las glicoproteínas (GP), que son de varios tipos: GP Ia-IIa, que interactúa con el colágeno de la matriz subendotelial; el GP Ib-IX que interactúa con el factor von Willebrand; el GP IIa cuyo ligando es la trombina. Estas tres GP son constitutivas de la membrana plasmática de la plaqueta, por lo tanto se encuentran tanto en la plaqueta activa como inactiva. Sin embrago, existen otras GP que necesitan una plaqueta activa para expresarse, así tenemos la GP IIb-IIIa que interactúa con el fibrinógeno soluble en plasma, logrando que una plaqueta se una a otra (agregación plaquetaria) (fig.4) Figura 4. Mecanismo de Agregación Plaquetaria. La velocidad de desplazamiento de la sangre supone un factor físico importante relacionado con la adhesividad de las plaquetas. En la alta velocidad de deslizamiento, lo que sucede en los grandes vasos, la adhesión depende principalmente del factor von Willebrand, las microfibrillas subendoteliales asociadas a la elastina, fibrillas de colágeno y el receptor GP Ia. En cambio, con baja velocidad de deslizamiento (sobre todo capilares y la microcirculación), intervienen las fibrillas de colágeno I y III y la GP Ia. (4,6,10) ! 8! ACTIVACIÓN PLAQUETARIA La activación de la plaqueta supone una reacción en está; la plaqueta puede reaccionar mediante tres respuestas: cambios estructurales, secreción de sustancias y agregación. La plaqueta se puede activar mediante una serie de estímulos.(fig.5) (fig.6) Figura 5. Factores de activación plaquetaria Los agonistas de la activación plaquetaria actúan a través de la vía común de la fosfolipasa C. La estimulación del sistema enzimático de la Fosfolipasa C depende de la activación de las proteínas G mediante el complejo Agonistareceptor. La activación de la fosfolipsa C estimula la formación de dos mensajeros: El Inositol Trifosfato (IP3) y el Diacilglicerol (DAG) que son segundos mensajeros. El primero moviliza el calcio de las membranas hacia el citosol plaquetario; el segundo activa a la Proteinkinasa C (PK-C). Figura 6: Cambios morfológicos en las diferentes etapas de la activación plaquetaria. El incremento del calcio supone diversas respuestas de la plaqueta, siendo las mas importantes: Contracción plaquetaria, secreción del contenido de los gránulos plaquetarios (fig.7) y la activación de la Fosfolipasa A2; esta última promueve la cascada del acido araquidónico siendo su producto final el Tromboxano A2 (potente agente de la agregación plaquetaria y de la vasoconstricción) por efecto de la cicloxiogenasa. (6,7,10) ! 9! Figura 7. Contenido de los gránulos plaquetarios. ACTIVIDAD PROCOAGULANTE PLAQUETARIA Las plaquetas asumen un rol importante en la activación del sistema de coagulación, en especial mediante el Factor 3 Plaquetario (F3P) que se localiza en la membrana plaquetaria. Este factor activa el factor X, primer factor involucrado en el tronco común de la cascada de la coagulación. Esta reacción es acelerada además, por la degranulación alfa plaquetaria, que contiene el factor V que promueve la activación del Factor X. La trombina generada en este proceso incrementa la activación plaquetaria, formando sendos circuitos de activación tanto plaquetarios como de la cascada de la coagulación, lo cual transformara finalmente el trombo blanco plaquetario en un trombo rojo con fibrina. 1.1.3. FIBRINOLÍSIS La fibrinolísis es un mecanismo esencial para eliminar los coágulos de fibrina durante el proceso de cicatrización de la lesión vascular, así como remover los coágulos intravasculares para impedir la trombosis. El producto final de este sistema es la plasmina, cuyo objetivo es la degradación de la fibrina en productos de degradación (PDF y dímero D). La plasmina se produce a partir del plasminógeno, un precursor inactivo, por acción de dos activadores del plasminógeno: activador tisular (t-PA) y activador tipo urocinasa (u-PA) (fig. 8). El proceso se inicia por el t-PA liberado desde el endotelio en respuesta a diversos estímulos (trombina, oclusión venosa, ejercicio físico…). Una vez que este se une a la fibrina, convierte el plasminógeno o plasmina que degrada la fibrina del coagulo. A su vez la trombina puede activar otro inhibidor ! 16! Sin embargo, existen situaciones en que el AAC no consigue su efecto preventivo frente a eventos cardiovasculares. A este fenómeno se le ha denominado “resistencia o falta de respuesta a la aspirina”, el cual responde al fracaso de la misma, a dosis terapéuticas, en prolongar el tiempo de sangrado, que es la medida primaria de la función plaquetaria, o bien como fracaso en la reducción de la producción de TXA2. (27) 1.3.2.3. FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA El Ácido acetilsalicílico se absorbe tanto en estómago como en intestino delgado, alcanzando concentraciones plasmáticas a los 20-30 minutos de su ingesta y siendo estos niveles máximos a los 60-120 minutos. Para su transporte se une a la albumina, se metaboliza en el hígado y se excreta por vía renal tanto por filtración glomerular como por secreción tubular. (23) 1.4. PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DE CIRUGIA ORAL MENOR MAS FRECUENTES EN LA PRACTICA ODONTOLÓGICA En líneas generales, podríamos definir como extracción dentaria simple aquella que se realiza a través de fórceps o luxadores sin necesidad de violación de la barrera óseo-gingival que soporta la estructura dentaria. La extracción de un diente en estas condiciones supone exclusivamente, en buena praxis, la rotura del ligamento periodontal. Los restos radiculares incluidos, las terceros molares u otros dientes incluidos y el acceso al ápice dentario son procedimientos de cirugía oral menor que conllevan necesariamente la incisión de la encía y el periostio, el levantamiento de un colgajo que involucra estas estructuras y la remoción (ostectomía) de parte de la estructura ósea que rodean el diente. En estas condiciones, hablamos de extracción dentaria compleja que involucra la incisión de muchos mas tejidos y aumenta por tanto la posibilidad de hemorrágica postextracción. No podemos, por último dejar de mencionar en este apartado las complejas técnicas de aumento óseo (cirugía preprotésica) destinadas a conseguir una base ósea suficiente en tres dimensiones para la colocación de implantes dentales. Los procedimientos quirúrgicos anteriormente expuestos, junto con el acceso al seno maxilar (técnica de cadwell-luc), exéresis de pequeñas lesiones en mucosa yugal, lingual… son considerados en todos los tratados como procedimientos de cirugía oral menor. ! 17! 2. JUSTIFICACIÓN Gran parte de los pacientes con patología en cavidad oral son de edad avanzada, con alta prevalencia de patología sistémica crónica y en muchas ocasiones polimedicados. Entre estos últimos el uso de fármacos antitrombóticos experimenta un crecimiento anual superior al 10%. Esto provoca un aumento de incidencia de alteraciones secundarias de la hemostasia que dificultan el tratamiento odontológico, aumentan el riesgo de hemorragia y complican el manejo de estos pacientes. (28) Los fármacos antiagregantes plaquetarios y los anticoagulantes han sido asociados con un incremento del tiempo de sangrado y un mayor riesgo de hemorragia postoperatoria(29,30). Por ello, algunos especialistas en estas patologías (“la vieja escuela”) todavía recomiendan la interrupción indiscriminada de la terapia con estos fármacos al menos 3 días antes del procedimiento de cirugía oral. En la actualidad existen multitud de protocolos, muchos de ellos con escaso grado de evidencia científica, no siempre concordantes acerca de cómo actuar ante un procedimiento de cirugía oral frente a este tipo de pacientes. Algunos de ellos recomiendan la suspensión del tratamiento antiagregante/anticoagulante 3 a 7 días antes de la intervención y otros de ellos recomiendan la sustitución de los mismos. (31) En pacientes tratados con anticoagulantes orales muchos autores recomiendan la sustitución de este por heparinas de bajo peso molecular, ya que a diferencia del Acenocumarol el antídoto de la heparina (sulfato de protamina) tiene un efecto inmediato (32). Sin embargo, existen estudios que recomiendan el mantenimiento de la terapia con anticoagulantes orales ante un procedimiento de cirugía oral menor (extracciones dentarias). (33). De lo que en ningún caso existe consenso es en que valores de INR es seguro realizar el procedimiento. De esta manera, Al Mubarak y cols (34) recomiendan no realizar extracciones dentarias en aquellos pacientes que presenten un INR superior a 3. Por otro lado, Blinder y cols (35) sitúan ese limite superior del valor de INR en 4 con limite superior de seguridad en procedimientos de cirugía oral. En cualquier caso, ante un procedimiento de cirugía oral menor (extracciones dentarias) en pacientes en tratamiento con fármacos antitrombóticos lo primero que debería ser valorado por el facultativo es el riesgo/beneficio de la suspensión o mantenimiento de su terapia, dependiendo esta suspensión, en último caso del riesgo tromboembólico. De este modo el beneficio de la suspensión del tratamiento seria la contención de la hemorragia; sin embargo hay que señalar que las extracciones dentarias son un procedimiento catalogado como bajo en la valoración del riesgo hemorrágico. Por otro lado el riesgo de la suspensión del tratamiento seria la aparición de un fenómeno ! 18! tromboembólico, patología con una alta mortalidad y morbilidad asociada. La valoración del riesgo trombótico se escala en 3 escalones: Alto, moderado y bajo dependiendo tanto del tiempo transcurrido desde el primer episodio tromboembólico como de la patología subyacente. (fig.11) (36) alto Menos de 6 semanas IAM, cirugía coronaria, angioplastia, stent metálico o ACV Menos de 12 meses Stent farmacoactivo Moderado Entre 6-24 semanas IAM, cirugía coronaria, angioplastia, stent metálico o ACV Mas de 12 meses Stent farmacoactivo Bajo Mas de 6 meses IAM, Cirugía coronaria, coronografía percutánea, stent metálico o ACV Figura 11: Valoración del riesgo trombótico. IAM: Infarto agudo de miocardio; ACV: Accidente cerebro vascular. Teniendo en cuenta las características concretas de la cirugía oral menor y los pacientes tratados frente a fenómenos tromboembólicos seria lógico pensar que se asumirían muchos mas riesgos, en cuanto a mortalidad y morbilidad, si se suspendiera el tratamiento anticoagulante/antiagregante plaquetario que si se realizara la cirugía oral sin la retirada del mismo manteniendo las medidas hemostáticas locales apropiadas sumadas a la exquisitez del gesto quirúrgico. ! 19! 3. OBJETIVO E HIPOTESIS DE TRABAJO En el presente estudio pretendemos analizar científicamente, las complicaciones tanto hemorrágicas como tromboembólicas a consecuencia de la retirada o modificación de la medicación antitrombótica o en su defecto en el mantenimiento de la misma, en pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento de cirugía oral menor. Por lo tanto, nuestra hipótesis de trabajo seria: “El mantenimiento de la terapia anticoagulante y/o antiagregante en cirugía oral menor, respetando un protocolo de hemostasia, no incrementa las complicaciones hemorrágicas intra y/o postoperatorias”. ! 20! 4. PACIENTES Y MÉTODOS Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó 68 pacientes tratados con fármacos antitrombóticos, que fueron sometidos bajo anestesia local/sedación/general a extracciones dentarias, en un centro odontológico privado de Zaragoza en el periodo de tiempo comprendido entre Enero 2011 y Diciembre 2012. Se dividió la muestra en pacientes bajo tratamiento anticoagulante y pacientes bajo tratamiento antiagregante. Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo facultativo y aplicando el mismo protocolo de hemostasia; así mismo todos los datos fueron recogidos por un solo observador a partir de las historias clínicas de los pacientes. Los criterios de inclusión en este estudio comprendieron a todos los pacientes mayores de edad que estuvieran en tratamiento anticoagulante/antiagregante en el momento del procedimiento. En el caso de pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales el INR debía estar comprendido entre 2 y 4, con una validez de la determinación de 1 semana. En todos los casos era necesario haber aplicado el protocolo hemostático elegido para este estudio. Debido a que existen ciertas patologías asociadas a déficits de la hemostasia se decidió excluir de la muestra a pacientes que cumplieran alguna de estas características: , Alteraciones hepáticas , Déficits congénitos de la coagulación , Pacientes menores de edad , Portadores del virus VIH Debido a la posibilidad de complicaciones hemorrágicas tardías, se decidió excluir de la muestra a aquellos pacientes que habiendo realizado el procedimiento no volvieron a ser revisados. De esta manera, se obtuvo un tamaño muestral de 60 pacientes (n=60). De los 8 pacientes restantes 3 se excluyeron por presentar algún tipo de alteración hepática y 5 por no ser revisados posteriormente. De los 60 pacientes que comprendían la muestra 38 estaban en tratamiento con anticoagulantes orales y 22 en tratamiento con antiagregantes plaquetarios. Se confeccionó un tabla en la que se incluyeron las siguientes variables: Edad, sexo, enfermedad por la cual esta bajo tratamiento antitrombótico, fármaco anticoagulante o antiagregante, INR si procedió, procedimiento quirúrgico o no quirúrgico, numero de piezas dentarias extraídas en la misma sesión, localización de las extracciones (maxilar o mandíbula), manifestaciones hemorrágicas y medidas hemostáticas locales aplicadas. (fig.12) ! 21! Figura 12. Tabla desarrollada para la recopilación de datos. Para la valoración de las manifestaciones hemorrágicas se seleccionó un método clínico objetivo y fácilmente cuantificable que consistía en evaluar la hemorragia en base a la duración del mismo. De esta manera se valoraron 2 niveles de hemorragia: , Leve: se conseguía hemostasia antes de 10 minutos , Moderada/grave: se conseguía hemostasia entre los 10 y 30 minutos Las medidas locales aplicadas consistieron en el protocolo para el tratamiento de los pacientes en tratamiento anticoagulante/antiagregante de este centro. Este consiste en la obturación del alveolo con celulosa oxidada (Surgicel®), presión con gasa estéril humedecida en agua oxigenada y en ciertas ocasiones y según criterio del facultativo sutura con material no reabsorbible. Se definió extracciones quirúrgicas como aquellos procedimientos que necesitaron de osteotomía y/o gingivectomía como medio para el acceso a la pieza dentaria a extraer. Por otro lado se acotó el término extracción no quirúrgica como aquel procedimiento en el cual no fue necesaria la osteotomía y/o gingivectomía. Con la muestra y las variables de estudio delimitados se procedió a la recopilación de datos. Estos datos se reunieron de una manera sistemática utilizando la tabla previamente configurada. El análisis estadístico se llevó a cabo con el paquete estadístico SPSS® para Windows versión 15.0. Se efectuó el análisis descriptivo de todas las variables. Además, se realizó el análisis estadístico bivariable mediante el test de la Chi cuadrado de Pearson, T de Student y test exacto de Fisher. En todos los casos se aplicó un intervalo de confianza del 95% (IC95%) y se considero significativo un valor de p menor o igual a 0.05 para todos los análisis. ! 22! 5. RESULTADOS La edad media de los pacientes (n=60) fue de 67,55 con una edad mínima de 45 años y una edad máxima de 88 años. En la distribución por sexos de la muestra las mujeres suponían un 31,67% y los varones un 68,33%. Entre los antecedentes personales destaca el IAM con una frecuencia del 26,7%, seguido de la FA x AC con un 23,3% y las prótesis valvulares con un 13,3%. Por detrás en frecuencia destacan la trombosis venosa profunda, stent coronario, antecedentes de tromboembolismo pulmonar, angina inestable, ACV. (Fig.13) Figura 13. Frecuencia de enfermedades tromboembólicas de la muestra expresada en numero de pacientes. El tratamiento antitrombótico mas frecuente en esta muestra fue el Sintrom® (63,33%) seguido de AAC 100 mg con una frecuencia del 21,67% y por ultimo el fármaco menos utilizado era el AAC 300 mg con una frecuencia del 15%. (Fig.14) Figura 14. Relación y distribución de los fármacos antitrombóticos de la muestra. Valores expresados en %. Dependiendo de la localización de las extracciones (max/mab) se observó que los procedimientos realizados en el maxilar superior suponían el 53,33% mientras que en la mandíbula se realizaron el 46,67% de los procedimientos. ! 23! De todas ellas el 56,67 de los procedimientos no fueron quirúrgicos mientras que el 43,33% de los procedimientos fueron quirúrgicos. El análisis de la variable número de piezas extraídas en la misma sesión muestra que el procedimiento mas frecuente fue la extracción de una sola pieza con una frecuencia del 40%, siguiendo en valor creciente el numero de piezas y en valor decreciente la frecuencia. El procedimiento menos frecuente fue la extracción de 5 piezas dentarias en el mismo acto quirúrgico con una frecuencia del 3,33%. El numero total de dientes extraídos fue de 121, siendo la media por paciente de 2,01 extracciones dentarias. Relacionando el fármaco antitrombótico con el numero de dientes extraídos se determino que 81 (66,11%) procedimientos fueron realizados en pacientes en tratamiento con Sintrom®, 24 (19,83%) procedimientos en tratamiento con AAC 100 y 15 (12,39%) procedimientos en pacientes que tomaban AAC 300. En 35 pacientes se utilizó el protocolo básico de hemostasia (Surgicel® y presión) y en los 25 pacientes restantes se utilizó el mismo protocolo mas la sutura de la herida con material no reabsorbible. En los pacientes en tratamiento con Sintrom® la media de INR fue de 2,76 con un valor máximo de 3,9 y un valor mínimo de 2. Si se compara el valor de INR (solo en aquellos pacientes anticoagulados) con el grado de hemorragia el análisis muestra que en 26 pacientes se consiguió hemostasia antes de los 10 minutos, con una media de INR de 2,78 ± 0,46 (desviación estándar); mientras que la hemostasia conseguida entre 10 y 30 minutos o mas se observó en 12 pacientes con una media de INR de 2,72 ± 0,52. El análisis no mostro diferencias estadísticamente significativas ( p=0,693). (Fig. 15) Sangrado N Media Desviación estándar Error estándar INR Hemostasia antes de 10 min 26 2,788 0,4265 0,083 Hemostasia en 30 min o mas 12 2,725 0,5207 0,150 Figura 15. Relación del Sangrado con el INR Los 22 pacientes restantes en tratamiento con AAC 13 pacientes en tratamiento con AAC 100 y 9 con Adiro® 300, lo que supone el 36,6% de la muestra mostraron una tendencia superior a presentar hemorragias moderadas (68,2%) en comparación con el grupo Sintrom® (31,6%). Esta diferencia es estadísticamente significativa, de tal manera que los pacientes en tratamiento con AAC tuvieron un riesgo de conseguir la hemostasia entre 10 y 30 minutos o mas, superior a los pacientes en ! 24! tratamiento con Sintrom®. La diferencias fueron estadísticamente significativas (p=0,006) con un riesgo relativo de 2,150 (IC 95% 1,124-4,114). (Fig.16) SANGRADO Hemostasia antes de 10 min Hemostasia entre 10- 30 min o mas Sintrom 68,4% 31,6% Adiro 31,8% 68,2% Total 55% 45% Figura 16. Porcentaje de sagrado en relación con la medicación antitrombótica. Comparando únicamente aquellos pacientes en tratamiento con antiagregantes, se observó que aquellos que tomaban AAC 100 mg tenían un riesgo de hemorragia inferior a aquellos que tomaban AAC 300 mg. Para el AAC 100 mg el análisis estadístico demostró que en el 38,5% de los pacientes se conseguía la hemostasia a los 10 minutos, mientras que en el AAC 300 mg el porcentaje de hemostasia a los 10 minutos fue del 22,2%. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p= 0,017). (Fig. 17) SANGRADO Hemostasia antes de 10 min Hemostasia entre 10- 30 min o mas Adiro 100 38,5% 61,5% Adiro 300 22,2% 77,8% Figura 17. Porcentaje de sangrado dependiendo de la dosis de antiagregante utilizada. El análisis no demostró diferencias estadísticas (p=0,405) en cuanto al riesgo de hemorragia dependiendo de la localización anatómica de la extracción (maxilar/mandíbula). En el maxilar superior el porcentaje se divide exactamente al 50% entre sangrado leve y moderado. El maxilar inferior presentó un sangrado leve en el 60,7% y un sangrado moderado en el 39,3% de los casos. (Fig. 15) En relación a la técnica quirúrgica, las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0,875). No se encontró relación entre una técnica quirúrgica mas traumática (osteotomía y/o gingivectomía) y el riesgo de hemorragia. El control de la hemorragia antes de los 10 minutos se dio en el 53,8% de los casos descritos como quirúrgicos, mientras que en los casos no quirúrgicos fue del 55,9%. (Fig. 18) ! 25! SANGRADO Hemostasia antes de 10 min Hemostasia entre10- 30 min o mas Maxilar 50% 50% Mandíbula 60,7% 39,3% Total 55% 45% Quirúrgico 53,8% 46,2% No quirúrgico 55,9% 44,1% Total 55% 45% Figura 18. Relación del sangrado en comparación con la localización anatómica y la técnica quirúrgica utilizada. Dividiendo la muestra por sexos y en relación con el sangrado encontrado, tampoco se encontraron diferencias significativamente estadísticas (p=0,419). Aunque sin diferencias se encontró una tendencia mayor en el sexo femenino a presentar sangrado moderado, un 52,6%, en comparación con el sexo masculino, un 41,5%. La edad media de los pacientes que presentaron una buena hemostasia antes de los 10 minutos fue de 66,39 años ± 10,62, mientras que la edad media de los pacientes que presentaron control de la hemostasia entre 10- 30 minutos o mas fue de 68,96 ± 10,62. Por lo tanto no se pudo establecer una relación estadísticamente significativa entre la edad y el riesgo de sangrado (p=0,323). ! 32! 26. Vane JR, Bakhle YS, Botting M. Cyclooxygenases 1 and 2. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1998;38:97-120 27. Patrono C, Coller B, FitzGerald GA, Hirsh J, Roth G. Platelet-active drugs: The relationships amog dose, effectiveness, and side effects. Chest. 2004;126:234S-64S 28. Van diermen DE, Aartman IH, Baart JA, Hoogsrtraten J, Van der Waal I. Dental Management of patients using antithrombotic drugs: critical appraisal of existing guiedlines. 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