Repositorio Institucional de Documentos

UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER DE INICIACIÓN EN LA INVESTIGACIÓN EN MEDICINA Trabajo Fin de Máster APEGO Y PSICOSIS La importancia de la teoría vincular en la adherencia al tratamiento Realizado por ALBA ZORRILLA BLASCO bajo la dirección de Dra. Dña. Maite Zapata Aranzazu Facultad de Medicina Zaragoza, Septiembre 2012 Apego y psicosis: la importancia de la teor´ıa vincular en la adherencia al tratamiento Alba Zorrilla Blasco 16 de agosto de 2012 “.. si te quiero es porque sos mi amor, mi complice y todo y en la calle codo a codo, somos mucho m´as que dos” Mario Benedetti A mis padres, por inculcarme el valor del propio esfuerzo y su dulce recompensa. A Guillermo, por compartir su vida conmigo, mi compa˜nero de viaje,mi amante,por ayudarme a levantar cuando creo que no me quedan fuerzas y brindarme aliento cuando parece que me ahogo. 2 Agradecimientos Aprovecho este trabajo para mostrar mi agradecimiento m´as sincero a todas aquellas personas que han hecho posible este trabajo. A Antonio Tar´ı y Manolo P´erez por brindarme la idea inicial y el acceso a la muestra. A Maite Zapata, mi tutora, por su dedicaci´on y buen consejo. A ´ Angeles Enr´ıquez por animarme a dar este primer pasito en el mundo de la investigaci´on. A mi familia por su paciencia y comprensi´on, por su tolerancia y apoyo incondicional. A Guille, por cumplir su promesa de ‘te ayudar´e en lo que pueda’ que ´el sabe que abarca mucho m´as all´a de este trabajo, gracias por devolverme la confianza en m´ı misma y por creer en m´ı. Y sobretodo, gracias a todas aquellas personas que de forma an´onima se ofrecieron a hablar y participar en el estudio, brind´andome su confianza y en definitiva, haci´endo posible este trabajo de investigaci´on a pesar de sus razonables miedos. 3 ´ Indice general 1. Introducci´on 7 2. Estado actual del tema 11 2.1. La utilidad del tratamiento y la relaci´on con el servicio . . . . . . 12 2.2. Concepto de Adherencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3. Justificaci´on 14 4. Objetivos de la investigaci´on 16 4.1. Objetivos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 4.2. Objetivos secundarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 5. Hip´otesis 17 5.1. Hip´otesis principales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 5.2. Hip´otesis secundarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 6. Material y M´etodo 18 6.1. Dise˜no del estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 6.2. Lugar y duraci´on del estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 6.3. Poblaci´on objeto de estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 6.4. Definici´on operacional de las variables . . . . . . . . . . . . . . . 20 6.4.1. Estilos de Apego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 6.4.2. Adherencia Terap´eutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 6.5. M´etodo de recogida de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 6.6. Variables ............................... 23 6.7. Recogida y an´alisis de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4 6.7.1. An´alisis descriptivo de la muestra . . . . . . . . . . . . . . 23 6.8. Discusi´on ............................... 29 6.8.1. Apego inseguro frente a Apego seguro . . . . . . . . . . . 29 6.8.2. SexoyApego......................... 29 6.8.3. Sexo y Adherencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 6.8.4. Apego y Adherencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 6.8.5. Adherencia y tiempo de evoluci´on . . . . . . . . . . . . . 31 7. Conclusiones 32 7.1. Limitaciones y recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 A. Escala de adherencia terap´eutica al servicio de enfermer´ıa 38 B. Escala de adherencia terap´eutica al tratamiento psicoterap´eutico 39 C. Escala de adherencia terap´eutica al centro 40 D. Consentimiento Informado 41 5 Resumen La presente investigaci´on tiene como objetivo describir la posible relaci´on existente entre los estilos de apego y la adherencia terap´eutica en sujetos diagnosticados de esquizofrenia o psicosis. Para ello, se utiliz´o un dise˜no no experimental, de tipo descriptivo, transversal. La muestra qued´o conformada por 20 sujetos adultos asistentes al Centro de D´ıa Romareda o ingresados en r´egimen de Media Estancia en el C.R.P “Nuestra se˜nora del Pilar”. Los instrumentos aplicados fueron: Cuestionario de Apego Adulto de Melero y Cantero [1] y las Escalas de Adherencia al Servicio de enfermer´ıa, al tratamiento psicoterap´eutico y al centro dise˜nados para el estudio. Se encontr´o una mayor presencia de apego inseguro en la muestra frente al seguro. Los sujetos seguros presentaron mayores porcentajes de adherencia terap´eutica frente a los sujetos con estilo inseguro; dentro de ´estos los sujetos preocupados presentaron a su vez mayor adherencia y los evitativos o alejados menor. Los resultados encontrados concuerdan con las hip´otesis sugeridas por otros autores: mayor presencia de apego inseguro en pacientes psic´oticos. 6 Cap´ıtulo 1 Introducci´on En 1944, Bowlby, bas´andose en la biograf´ıa de 44 ladrones juveniles, realiz´o un estudio retrospectivo cuyos resultados le llevaron a afirmar que las relaciones tempranas alteradas constituyen un importante factor en la g´enesis de la enfermedad mental. Realiz´o investigaciones acerca de las consecuencias que la institucionalizaci´on tiene sobre el desarrollo psicol´ogico de los ni˜nos [2] y se plante´o analizar qu´e est´a en la base de ese estrecho lazo madre-hijo. A partir de sus escritos naci´o la Teor´ıa del Apego como una forma de conceptualizar la propensi´on de los seres humanos para hacer fuertes v´ınculos con otros significativos. Para Bowlby, el comportamiento de apego es un sistema motivacional innato que busca mantener la proximidad entre el ni˜no peque˜no y sus cuidadores o padres, y desde sus inicios, Bowlby propuso un modelo del desarrollo con claras implicaciones para la psicopatolog´ıa. Seg´un este modelo, sobre la base de repetidas experiencias con sus figuras de apego, los ni˜nos desarrollan expectativas en relaci´on a la naturaleza de esas interacciones. Estas expectativas se convierten en representaciones mentales o “modelos operantes” [3], que tienen la capacidad de integrar experiencias pasadas y presentes, como tambi´en esquemas cognitivos y emocionales relacionados con tales experiencias. De este modo, estos modelos operantes incluyen dos aspectos fundamentales: una concepci´on sobre las figuras de apego y su auto-imagen. Evolutivamente, la conducta de apego se forma en los ni˜nos (y otros animales) durante el primer a˜no de vida, y puede ser observada de forma bastante 7 Cap´ıtulo 3 Justificaci´on Numerosos estudios han intentado relacionar estilos de apego y psicopatolog´ıa pero pocos, tanto a nivel nacional como internacional, han estudiado la asociaci´on entre estilos de apego y psicosis, y estilos de apego en psicosis y adherencia al tratamiento. Por el contrario la literatura s´ı brinda diversos estudios que han hallado una relaci´on entre patrones de apego inseguro y alianza terap´eutica, de ´estos se deriva la importancia de conocer la forma e historia de vinculaci´on del sujeto ya que juega un papel principal en la implicaci´on del paciente en el tratamiento y por ende al servicio. Las tasas de incumplimiento se˜naladas en la esquizofrenia se estiman alrededor de un 50 % [23] y se ha estimado que s´olo un tercio de los pacientes son completamente cumplidores (Olhe et al., 2000). La falta de adherencia no es un problema aislado de la psicolog´ıa cl´ınica o de la psiquiatr´ıa sino que es com´un en la medicina, especialmente en el tratamiento de las enfermedades cr´onicas o de las que requieren tratamientos prolongados. Pero es especialmente problem´atica en los trastornos persistentes, como es el caso de la esquizofrenia y otros trastornos psic´oticos, en los cuales el tratamiento se dise˜na para prevenir la recurrencia de los s´ıntomas y juega un papel fundamental. Desde el punto de vista piscoterap´eutico y preventivo, conocer factores que dificultan esta alianza (como estilo de apego) podr´ıa ayudar a mejorar el dise˜no de tratamiento que mejorar´a la adherencia. En Espa˜na no se ha encontrado ning´un estudio precedente que evaluara los estilos de apego en poblaci´on con patolog´ıa psic´otica, lo que supone que investigar sobre el apego 14 y la adherencia al tratamiento en este perfil de sujetos podr´ıa considerarse como un aporte emp´ırico. Es importante se˜nalar que los estudios antecedentes han observado el apego y la vinculaci´on al dispositivo o profesional en muestras anglosajonas, y esta investigaci´on proveer´a informaci´on dentro de la cultura hispana. 15 Cap´ıtulo 4 Objetivos de la investigaci´on 4.1. Objetivos generales Documentar mayor presencia de patr´on de apego inseguro en la poblaci´on estudiada que patr´on seguro. Determinar si existen diferencias en el grado de adherencia al tratamiento terap´eutico en funci´on del patr´on de apego. 4.2. Objetivos secundarios Analizar si hay o no diferencia entre los hombres y las mujeres con respecto al patr´on de apego. Analizar si hay o no diferencia entre los hombres y las mujeres con respecto a la adherencia terap´eutica. Analizar si hay o no relaci´on entre los a˜nos transcurridos desde el momento del diagn´ostico y la adherencia terap´eutica. 16 Cap´ıtulo 5 Hip´otesis 5.1. Hip´otesis principales La presencia de patr´on de apego inseguro ser´a mayor que el doble frente a la de patr´on seguro en sujetos diagnosticados de esquizofrenia o psicosis. Los sujetos que presentan un apego inseguro presentar´an a su vez una menor adherencia terap´eutica que aquellos pacientes que presentan un apego seguro. 5.2. Hip´otesis secundarias No se esperan diferencias en el estilo de apego en funci´on del sexo. Los hombres se agrupar´an con mayor frecuencia en la categor´ıa estilo alejado mientras que las mujeres se agrupar´an con mayor frecuencia en estilo temeroso-hostil. Dentro de los inseguros, los sujetos tipo alejado presentar´an mayores tasas de incumplimiento en psicoterapia en comparaci´on con los otros estilos inseguros (temeroso–hostil y preocupado). Los sujetos que hace menos de 10 a˜nos que les debut´o el trastorno mostrar´an mayor adherencia al tratamiento que aquellos que debutaron hace m´as de 10 a˜nos. 17 Cap´ıtulo 6 Material y M´etodo 6.1. Dise˜no del estudio Se trata de un dise˜no descriptivo de series de casos transversales. Para la elecci´on del dise˜no se ha valorado el objetivo del estudio y garantizar la mayor validez posible en funci´on de los recursos humanos, econ´omicos y de tiempo al alcance de la investigadora. 6.2. Lugar y duraci´on del estudio El estudio fue llevado en el Centro de D´ıa “Romareda” y en el Pabell´on Alonso V (Unidad de Media Estancia) del Centro de Rehabilitaci´on Psicosocial “Nuestra Se˜nora del Pilar”, pertenecientes a la red del Servicio Aragon´es de Salud Mental, ubicados en la ciudad de Zaragoza. En ambos centros se atiende a pacientes diagnosticados de Trastorno Mental Grave (Esquizofrenia y Psicosis mayoritariamente) con estancias medias-largas (m´ınimo 6 meses y m´aximo 2 a˜nos). A los sujetos que acuden Centro de D´ıa “Romareda” se les recomienda asistir al dispositivo todas las ma˜nanas de 9 a 13h salvo fines de semana. En cambio, los sujetos del Centro de Rehabilitaci´on Psicosocial “Nuestra Se˜nora del Pilar” se hallan en r´egimen de ingreso en modalidad de media estancia. La elecci´on de estos dispositivos se establece en base a los siguientes criterios: Evoluci´on y estado actual del paciente. 18 La especial importancia de la adherencia al tratamiento en estos dispositivos como factor en la rehabilitaci´on. Tiempo de estancia medio del paciente en la unidad. Recursos humanos y materiales. Acceso del investigador a los mismos. El estudio se desarroll´o en un periodo de 4 meses. 6.3. Poblaci´on objeto de estudio La muestra a estudiar se encuentra constituida por 20 pacientes diagnosticados de esquizofrenia u otro trastorno psic´otico y que se encuentren recibiendo atenci´on en alguno de los centros citados con anterioridad. Todos los participantes leyeron y firmaron un consentimiento informado (Ap´endice D) en el que se detallaba el objetivo y fines del estudio, las pruebas que se inclu´ıan en el protocolo exploratorio, as´ı como la posibilidad y total libertad de abandonarlo en el momento en que lo desearan. Los objetivos del estudio tambi´en fueron puestos en conocimiento de los responsables y trabajadores de sendos centros por parte de la investigadora. Los criterios de inclusi´on fueron: confirmaci´on del diagn´ostico de esquizofrenia u otro trastorno psic´otico (criterios DSM-IV), tener una edad comprendida entre 18 y 50 a˜nos y aceptar participar en el estudio de modo voluntario tras leer y firmar el consentimiento informado. Se excluyeron del estudio a personas que presentaban otros diagn´osticos psiqui´atricos como diagn´ostico principal, personas con retraso mental moderado (CI entre 55 y 35), grave (CI entre 35 y 20) o profundo (CI inferior a 20), personas que ten´ıan una edad fuera del rango establecido para la inclusi´on o que rechazaron participar en el estudio y/o no leyeron y firmaron el consentimiento informado. Se ha recurrido a un m´etodo de muestreo probabil´ıstico aleatorio simple, para lo cual se ha solicitado de antemano un listado completo de toda la poblaci´on de sendos dispositivos por lo que se han realizado dos muestreos aleatorios, uno para cada dispositivo. 19 6.4. Definici´on operacional de las variables 6.4.1. Estilos de Apego Se considera Estilo de Apego a la puntuaci´on obtenida por una persona, en el “Cuestionario de Apego Adulto” de Melero y Cantero (2008) [1]. Dicha puntuaci´on ubica al sujeto en 4 dimensiones factoriales: Baja autoestima, necesidad de aprobaci´on y miedo al rechazo, Resoluci´on hostil de conflictos, rencor y posesividad, Expresi´on de sentimientos y comodidad con las relaciones y Autosuficiencia emocional e incomodidad con la intimidad. Y ´estas a su vez permiten clasificar a los sujetos en seguros e inseguros, y en 4 estilos: seguro, temerosohostil, preocupado y alejado. Para categorizar a un sujeto en el estilo de apego inseguro: las puntuaciones en la Escala 1 deben hallarse en el intervalo alto (47-51), en la Escala 2 intervalo mod/alto (33-36), en la Escala 3 en el intervalo bajo/mod (37- 39) y en la Escala 4 en el intervalo mod/alto (18-20); para el seguro las puntuaciones de la Escala 1 deben hallarse en el intervalo bajo (29-32), en la Escala 2 en el intervalo bajo/mod (24-27), en la Escala 3 en el intervalo mod/alto (43-45) y en la Escala 4 en el intervalo bajo/mod (14- 15). Para la tipolog´ıa de apego adulto la correcci´on era similar. Para categorizar en apego temeroso-hostil las puntuaciones deben ser: intervalo muy alto (52-70) en la Escala 1, intervalo muy alto (41-57) en la Escala 2, intervalo bajo (34-36) en la Escala 3 e intervalo mod/alto (18- 20) en la Escala 4. Para categorizar en apego preocupado las puntuaciones deben ser: intervalo alto (47-51) en la Escala 1, intervalo moderado (28-32) en la Escala 2, intervalo mod/alto (43-45) en la Escala 3 e intervalo moderado (16-17) en la Escala 4. Para categorizar en apego seguro: intervalo muy bajo (16-28) en la Escala 1, intervalo bajo (22-23) en la Escala 2, intervalo alto (46-47) en la Escala 3 e intervalo bajo (13) en la Escala 4. Finalmente, para apego alejado las puntuaciones deben ser: intervalo bajo/mod (33-36) en la Escala 1, intervalo moderado (28-32) en la Escala 2, intervalo bajo/mod (37-39) en la Escala 3 e intervalo alto (21-23) en la Escala 4 [1]. 20 6.4.2. Adherencia Terap´eutica Se considera Adherencia Terap´eutica a la puntuaci´on total obtenida por un sujeto en los 3 Cuestionarios de adherencia: adherencia al servicio de enfermer´ıa, adherencia al tratamiento psicoterap´eutico y adherencia al centro; dise˜nado por la investigadora para tal fin. Mencionada puntuaci´on total mide mayor adherencia a mayor puntuaci´on y a la inversa. Se categorizar´an como adherencia alta aquellas puntuaciones que se hallen en el intervalo 27-36 puntos como suma total (suma de las puntuaciones de las tres escalas), y dentro de cada tipo (adherencia a enfermer´ıa, adherencia a la psicoterapia y al centro) se categorizar´a como adherencia alta aquellas puntuaciones que se hallen en el rango de 9 a 12 puntos. En el caso de adherencia media el intervalo es de 18 a 26 puntos para el total y de 6 a 8 puntos para cada escala. Para adherencia baja la puntuaci´on total ha de hallarse en el intervalo de 9 a 17 puntos y en cada una de las escalas de 3 a 5 puntos. Por ´ultimo, en el caso de nula adherencia la puntuaci´on total se puede hallar en el rango de 0 a 8 puntos y las escalas individuales de 0 a 2 puntos. 6.5. M´etodo de recogida de datos A todos los sujetos, tras leer y aceptar participar en el estudio firmando el consentimiento informado y completar la hoja de recogida de datos, se les administraron en este orden las siguientes pruebas: 1. Cuestionario de Apego Adulto de Melero y Cantero, elaborado y baremado en poblaci´on espa˜nola en 2008. Inicialmente constaba de 75 ´ıtems pero se ha utilizado, por su mayor brevedad, la versi´on de 40´ıtems con una escala de respuesta tipo Likert de 6 puntos: 1 nada de acuerdo, 6 muy de acuerdo. Proporciona 4 escalas (Escala 1: Baja Autoestima, necesidad de aprobaci´on y miedo al rechazo, Escala 2: Resoluci´on hostil de conflictos, rencor y posesividad, Escala 3: Expresi´on de sentimientos y comodidad con las relaciones y Escala 4: Autosuficiencias emocional e incomodidad con la intimidad) que se obtienen sumando las puntuaciones de sus ´ıtems correspondientes. Este instrumento clasifica, por un lado a los sujetos en seguros e inseguros y por otro lado, discrimina los tres tipos de inseguri- 21 dad: alejado, preocupado y temeroso-hostil. La correcci´on se realiza de acuerdo a los criterios de baremaci´on del instrumento, y para interpretar los resultados obtenidos por un sujeto tanto para el estilo de apego seguro e inseguro como para el tipo de apego, se aplicaron los puntos de corte respectivos [1]. 2. Escala de adherencia terap´eutica. Debido a que no se encontr´o en la bibliograf´ıa actual ning´un test o prueba que evaluase la adherencia terap´eutica global (farmacol´ogica, psicoterap´eutica y adherencia al centro) de este perfil de pacientes en estos dispositivos se dise˜n´o una escala que era cumplimentada por los propios profesionales responsables: psic´ologo o psiquiatra, enfermera de referencia y terapeutas ocupacionales y/o auxiliares de taller. Se compone de 4 preguntas fijas con una escala de tipo Likert de 4 puntos: 0 Nula, 4 Alta (Ap´endices A,B y C). Para el dise˜no de los ´ıtems de adherencia al servicio de enfermer´ıa se tom´o como variables a evaluar: la autoadministraci´on y responsabilidad de la medicaci´on, implicaci´on en el tratamiento, cumplimiento de visitas programadas y negociaci´on de los objetivos [24, 25]. A la hora de dise˜nar los 4 ´ıtems que midiesen la vinculaci´on y adherencia al tratamiento psicoterap´eutico se valoraron 4 puntos que Dozier [26] considera esenciales a valorar en cualquier terapia desde una perspectiva de apego: el compromiso con el encuadre de las sesiones, el grado de implicaci´on manifestado en las mismas, la negociaci´on de los objetivos terape´uticos y puesta en pr´actica. Finalmente, para definir los ´ıtems de la escala de adherencia al centro se recurri´o al trabajo realizado por Liberman [27] desde un enfoque de apoyo comunitario ya que en estos tipos de dispositivos se trabajan varias ´areas de modo distinto al habitual, como por ejemplo el recurso de los talleres, dise˜nados no s´olo con el fin de una futura reincorporaci´on al mundo laboral sino tambi´en como un espacio grupal donde aprender y desarrollar habilidades sociales de cara al alta. “El atributo primario del programa de apoyo comunitario consiste en la globalidad de sus servicios. Deben satisfacerse todas las necesidades de la persona con incapacidad psiqui´atrica en el contexto de un centro de salud mental comunitario que coordina la facilitaci´on de servicios que ofrecer´an atenci´on m´edica y psiqui´atrica, 22 alojamiento, pensiones, subvenciones sociales, rehabilitaci´on ocupacional, defensa de derechos,...” Liberman, 1989. Las tres escalas tienen el mismo sistema de correci´on que consiste en sumar las puntuaciones de cada uno de los 4 ´ıtems, la suma de las 3 escalas da una puntuaci´on de adherencia terape´utica (total). 6.6. Variables 1. Variables sociodemogr´aficas: edad, sexo, y a˜nos desde el diagn´ostico de la enfermedad. 2. Adherencia Terap´eutica: ver apartado 6.5, punto 2. 3. Estilo de Apego: ver apartado 6.5, punto 1. 6.7. Recogida y an´alisis de datos Se realiz´o un estudio transversal, en que se trataron como variable independiente el tipo de patr´on de apego (inseguro vs. seguro) y como variable dependiente el grado de adherencia terap´eutica, que conforma el c´omputo de: adherencia al tratamiento farmacol´ogico, adherencia al servicio de enfermer´ıa, adherencia psicoterap´eutica y por ´ultimo adherencia a las actividades del centro o dispositivo de referencia. Para el an´alisis estad´ıstico de los resultados obtenidos se utiliz´o el programa estad´ıstico SPSS versi´on 17.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, United States). Previamente al an´alisis de los datos se comprob´o el ajuste de las variables a la normalidad mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. El an´alisis de datos se realiz´o con estad´ısticos descriptivos para las caracter´ısticas sociodemogr´aficas de la muestra as´ı como tambi´en para la distribuci´on de los estilos de apego y del grado de adherencia. 6.7.1. An´alisis descriptivo de la muestra 1. Variables sociodemogr´aficas. La media de edad de la muestra fue de 37,4 a˜nos. De los 20 sujetos encuestados, el 50 % fueron mujeres y el 50 % 23 apego: hay m´as mujeres dentro del tipo temeroso–hostil que hombres (50 % en hombres y 62 % en mujeres), confirmando los resultados hallados por otros autores (Feeney y Noller [28], Bartholomew y Horowitz [9]) donde las mujeres se agrupan con mayor frecuencia en la categor´ıa de apego temeroso. Sin embargo, en contra de lo vaticinado en el punto 5.2, el tipo alejado no es el m´as abundante en hombres (ver tabla 6.2). Una posible explicaci´on es la renuencia a asistir al centro por parte de los sujetos de ese tipo de apego inseguro. En cualquier caso, vemos que el perfil alejado es m´as frecuente en hombres que en mujeres; por lo que nuestra hip´otesis queda parcialmente confirmada. Las diferencias en la distribuci´on de los estilos de apego pueden deberse a las diversas formas de crianza en funci´on del sexo. Las demandas de un mundo globalizado y exigente, en el cual se promueven fuertes valores de autonom´ıa, individualismo e independencia emocional podr´ıan ser un factor influyente en la formaci´on del apego evitativo o alejado en los hombres [29]. 6.8.3. Sexo y Adherencia Las diferencias en la distribuci´on del grado de adherencia terap´eutica no son estad´ısticamente significativas por lo que se infiere que es independiente del sexo de los sujetos. En general, los hombres muestran un grado de adherencia m´as elevado frente a las mujeres, lo cual contradice a algunos de los estudios en los cuales se ha se˜nalado el sexo var´on como factor sociodemogr´afico de riesgo para una mala adherencia [30], si bien no todos los estudios han hallado esta asociaci´on [23]. En nuestro estudio dicho resultado puede verse influido porque varios casos masculinos, a pesar de ser seleccionados aleatoriamente, contaban con una mayor experiencia en el recurso, llevando m´as a˜nos asistiendo al mismo lo cual puede explicar tambi´en una mayor adherencia. 6.8.4. Apego y Adherencia Por otro lado, aunque estad´ısticamente las diferencias encontradas en los grados de adherencia son independientes de la variable tipo de apego, se puede observar que los sujetos con apego seguro mostraban menores tasas de nula o ba- ja adherencia que aquellos sujetos con apego inseguro, lo cual va en consonancia con los trabajos de Dozier donde afirma: “los estados an´ımicos de los adultos en 30 relaci´on con el apego dentro del contexto de esquizofrenia y trastorno bipolar, podr´ıan explicar la implicaci´on y el compromiso con el servicio, as´ı como el uso que se hace del tratamiento” [26]. Dentro de los tipos de apego inseguro el ´unico que presentaba tasa de adherencia nula era el alejado o evitativo, y el que mayor adherencia el preocupado, esto puede explicarse desde el estilo de apego ya que las personas con apego preocupado forman una representaci´on de la interdependencia en la cual requieren de mayor seguridad y necesitan regular la ansiedad interpersonal, pudiendo depositar en los profesionales la responsabilidad de su bienestar [8, 9]. Todo lo contrario sucede con los sujetos con apego evitativo o alejado: no depositan en el otro nada suyo, tendiendo a alejarse y desconfiar, mostrando incomodidad a la intimidad incluyendo a los profesionales [19, 8, 9]. A su vez muestran el mayor porcentaje de sujetos con adherencia nula en el tratamiento psicoterap´eutico, confirm´andose nuestra hip´otesis. Esto puede deberse a que este tipo de tratamiento requiere de un clima de confianza e ´ıntimo, clima en el que el paciente con apego alejado no se siente c´omodo. Sorprende que el 50 % de los sujetos con alta adherencia sean de tipo alejado, no obstante estos resultados han de analizarse teniendo en cuenta el reducido tama˜no muestral y la reticencia a participar en el estudio por parte de este perfil de sujetos. 6.8.5. Adherencia y tiempo de evoluci´on Como variable adicional, se incluy´o el periodo que ha transcurrido desde el diagn´ostico y se estudi´o en asociaci´on con la adherencia. La prueba χ2evidenci´o la independencia de ambas variables. Los resultados muestran mayor porcentaje de casos de adherencia nula en sujetos cuyo debut fue hace m´as de 10 a˜nos, confirmando nuestra hip´otesis y apoyando lo se˜nalado en otros estudios [31], asoci´andose el incumplimiento a un mayor tiempo de evoluci´on de la enfermedad. Los sujetos que llevan menos a˜nos de evoluci´on muestran mayor grado de adherencia. 31 Cap´ıtulo 7 Conclusiones A partir del an´alisis y discusi´on de los resultados obtenidos en esta investigaci´on, cuyo objetivo fue establecer estudiar la relaci´on entre los estilos de apego en pacientes esquizofr´enicos y psic´oticos y la adherencia terap´eutica, se plantean las siguientes conclusiones: 1. La presencia de apego inseguro es m´as del doble en sujetos diagnosticados de esquizofrenia u otro trastornos psic´otico frente a la presencia de apego seguro. 2. Sujetos que presentan un apego seguro presentan mayor grado de adherencia que sujetos que presentan apego inseguro, los cuales presentan mayores porcentajes de baja o nula adherencia. 3. El tipo de apego evitativo es el que mayor porcentaje de casos con adherencia baja o nula acumula en el tratamiento psicoterap´eutico. 4. Los hombres se agrupan con mayor frecuencia en la categor´ıa estilo alejado y las mujeres en estilo temeroso–hostil. 5. No se encontraron diferencias estad´ısticamente significativas en la adherencia terap´eutica respecto al estilo y tipo de apego, lo que indica que ambas variables son independientes. 6. No se hallaron diferencias estad´ısticamente significativas en el estilo de apego respecto al g´enero, lo que indica que la presencia de apego seguro o inseguro es independiente del sexo del sujeto. 32 7. Los sujetos que hace menos de 10 a˜nos que les debut´o el trastorno mostraron mayor adherencia al tratamiento que aquellos que debutaron hace m´as de 10 a˜nos. 7.1. Limitaciones y recomendaciones Una de las principales limitaciones del estudio es la muestra tan peque˜na con la que se ha contado y que no ha permitido un an´alisis estad´ıstico m´as profundo como en un principio hubiera sido deseado (correlaci´on de Pearson, por ejemplo). Pero en este sentido, no se deben obviar las caracter´ısticas espec´ıficas de la poblaci´on objeto de estudio (el n´umero de personas que acude a estos dispositivos es reducido y algunos con graves deterioros cognitivos) y su relaci´on con el otro (suspicacia, desconfianza, tendencia a la ideaci´on delirante autorreferencial) que requiere un tiempo de vinculaci´on y acercamiento entre sujeto e investigadora para aceptar y responder sinceramente a pruebas de contenido ´ıntimo (relaciones familiares, pareja, amigos, otros,...) as´ı como el tiempo f´ısico de acceso a este dispositivo por parte de la investigadora, siendo de tan s´olo 3 meses en cada recurso. Otra de sus limitaciones es la escasa bibliograf´ıa relevante encontrada que dificulta comparar los resultados obtenidos con otros estudios, aunque a la vez dota de originalidad al presente proyecto. Como posibles recomendaciones sugeridas a partir de esta investigaci´on podemos citar: Replicar esta investigaci´on con un tama˜no muestral mayor y sujetos que acudan a otros recursos como por ejemplo consultas externas. Validar el instrumento dise˜nado ex profeso para medir el grado de adherencia. Contemplar otras variables relevantes como por ejemplo el n´umero de hospitalizaciones durante el tratamiento o periodos de abandono del mismo. Replicar esta investigaci´on con muestras de diferentes caracter´ısticas psicopatol´ogicas como trastornos depresivos o trastornos neur´oticos. 33 Bibliograf´ıa [1] R. Melero and M. Cantero, “Los estilos afectivos en la poblaci´on espa˜nola: un cuestionario de evaluaci´on del apego adulto,” Cl´ınica y Salud, vol. 8, no. 1, pp. 83–100, 2008. [2] J. Bowlby, El apego y la p´erdida: El apego. Paid´os, 1969. [3] J. Bowlby, El apego y la p´erdida: La p´erdida afectiva, triteza y depresi´on, vol. 3. Paid´os, 1980. [4] M. Ainsworth, M. Blehar, E. 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Horowitz, “Attachment styles among young adults: a test of a four category model,” Journal of Social and Personal Relationships, no. 61, pp. 226–244, 1991. 34 [10] N. Collins and S. Read, “Adult attachment, working models and relationship quality in dating couples.,” Journal of Personality and Social Psychology, vol. 58, pp. 644–663, 1990. [11] J. Feeney and P. Noller, “Attachment style as a predictor of adult romantic relationships.,” Journal of personality and Social Psychology, vol. 58, pp. 281–291, 1990. [12] M. Levy and K. Davis, “Love styles and attachment styles compared: Their relations to each other and to various relationship characteristics.,” Journal of Social and Personal Relationships, vol. 5, pp. 439–471, 1988. [13] R. Kobak and A. Sceery, “Attachment in late adolescence: Working models, affect regulation, and representationes of self and others,” Child Development, vol. 59, pp. 135–146, 1988. [14] M. Dozier, K. Stovall, and K. Albus, cap´ıtulo. Attachement and psychopathology in adulthood. en Handbook of attachment: theory, research, and clinical applications. Nueva York: Guildford Press, 1999. [15] K. Levy, “The implications of attachment theory and research for understanding borderline personality disorder,” Development and Psychopathology, vol. 17, pp. 959–986, 2005. [16] A. Gumley and M. Schwannaver, cap´ıtulo. La Teor´ıa del apego, el fen´omeno de la autorregulaci´on y la psicosis, en ”Volver a la normalidad despu´es de un trastorno psic´otico“ pp. 371–386. Madrid: Desclee de Brouwer, 2008. [17] J. Bowlby, El apego y la p´erdida: La separaci´on, vol. 2. Paid´os, 1973. [18] M. Dozier and R. Kobak, “Psychophysiology in attachment interviews: converging evidence for deactivating strategies,” Child Development, vol. 63, no. 6, pp. 1473–1480, 1992. [19] M. Dozier, “Attachment organization and the treatment use for adults with serious psychopathological disorders,” Development and Psychopathology, vol. 2, no. 1, pp. 47–60, 1990. [20] M. DiMatteo and D. DiNicola, Achieving patient compliance: the psychology of the medical practitioners role. New York: Pergamon Press, 1982. 35 [21] J. Hern´andez, F. Acosta, and J. Pereira, “Adherencia terap´eutica,” Cuad. Psiquiatr. Comunitaria, vol. 9, no. 1, pp. 13–28, 2009. [22] L. Mart´ın and J. Grau, “La investigaci´on de la adherencia terap´eutica como un problema de la psicolog´ıa de la salud.,” Psicolog´ıa y Salud, vol. 14, no. 1, pp. 89–99, 2004. [23] J. Lacro, L. Dunn, S. Leckband, and D. Jeste, “Prevalence of and risk factors for medication nonadherence in patients with schizophrenia: a comprehensive review of recent literature,” Journal Clinical Psychiatry;, vol. 63, no. 10, pp. 892–909, 2002. [24] R. Cirici, “La adherencia al tratamiento de los pacientes psic´oticos.,” Rev. 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Ereshefsky, “Defining and assessing adherence to oral antipsychotics: a review of the literature,” Schizophr Bull, vol. 32, no. 4, pp. 724–742, 2006. [31] G. Remington, J. Kwon, A. Collins, D. Laporte, S. Mann, and B. Christensen, “The use of electronic monitoring to evaluate antipsychotic compli- 36 ance in outpatients with schizophrenia,” Schizophr Res., vol. 90, no. 1–3, pp. 229–237, 2007. 37 Ap´endice A Escala de adherencia terap´eutica al servicio de enfermer´ıa A continuaci´on encontrar´a una serie de afirmaciones, lea detenidamente y rodee con un c´ırculo la opci´on de frecuencia: “nunca”, “a veces”, “a menudo” o “siempre” que mejor describe al paciente. NUNCA A VECES A MENUDO SIEMPRE 1. Cumple el r´egimen de la medicaci´on. 0 1 2 3 2. Se implica o intenta implicar lo m´aximo. posible en su tratamiento farmacol´ogico 0 1 2 3 3. Asiste con regularidad a las citas del servicio y en caso contrario lo comunica. 0 1 2 3 4. Participa y negocia con usted conjuntamente los pr´oximos objetivos a trabajar. 0 1 2 3 38 Ap´endice B Escala de adherencia terap´eutica al tratamiento psicoterap´eutico A continuaci´on encontrar´a una serie de afirmaciones, lea detenidamente y rodee con un c´ırculo la opci´on de frecuencia: “nunca”, “a veces”, “a menudo” o “siempre” que mejor describe al paciente. NUNCA A VECES A MENUDO SIEMPRE 1. Asiste con regularidad a las citas del servicio y en caso contrario lo comunica. 0 1 2 3 2. Participa y negocia con usted conjuntamente los pr´oximos objetivos a trabajar. 0 1 2 3 3. Pone en pr´actica de manera continuada las pautas acordadas en las sesiones 0 1 2 3 4. Muestra iniciativa a la hora de abordar temas o expresi´on de sentimiento 0 1 2 3 39