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INGENIERIA TECNICA INDUSTRIAL ESPECIALIDAD MECANICA PROYECTO FIN DE CARRERA ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO REALIZADO POR JAVIER CUADRA GIMÉNEZ DIRIGIDO POR JAVIER BAYOD LÓPEZ ZARAGOZA, SEPTIEMEBRE DE 2012 ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 2 INDICE 1. INTRODUCCION .................................................................. 4 1.1. OBJETIVO DEL PROYECTO ..................................................... 5 2. ANATOMIA DEL PIE........................................................... 6 2.1. HUESOS DEL PIE ......................................................................... 6 2.1.1. HUESOS DEL TARSO ............................................................................ 7 2.1.2. METATARSIANOS ............................................................................... 11 2.1.3. FALANGES ............................................................................................ 13 2.2. ARTICULACIONES.................................................................... 14 2.2.1. ARTICULACIONES DEL TOBILLO ................................................. 14 2.2.2. ARTICULACIONES INTERTASIANAS ............................................ 16 2.2.3. ARTICULACION SUBASTRAGALINA ............................................ 17 2.2.4. ART. ASTRAGALOCALCANEONAVICULAR ............................... 18 2.2.5. ARTICULACION CALCANEOCUBOIDEA ..................................... 19 2.2.6. ARTICULACIONES TARSOMETATARSIANAS ............................ 21 2.2.7. ARTICULACIONES METATARSOFALANGICAS ........................ 21 2.2.8. ARTICULACIONES INTERFALANGICAS ..................................... 21 2.3. FASCIAS DEL PIE ...................................................................... 23 2.3.1. FASCIAS PLANTARES DEL PIE ....................................................... 23 2.3.2. FASCIA PLANTAR DEL PIE .............................................................. 23 3. MODELOS DE MEF ........................................................... 25 3.1. PUNTO DE PARTIDA ................................................................ 25 3.1.1. MODELO DE PIE APOYADO ............................................................ 26 3.1.2. MODELO DE PIE PUNTILLAS .......................................................... 27 3.2. TRABAJO EN I-DEAS ................................................................ 28 3.2.1. MODELO DE PIE APOYADO ............................................................ 30 3.2.2. MODELO DE PIE PUNTILLAS .......................................................... 30 4. MATERIALES Y PROPIEDADES ................................... 31 4.1. ESPONJOSO ................................................................................ 31 4.2. CORTICAL ................................................................................... 32 4.3. CARTILAGO ................................................................................ 32 ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 3 4.4. LIGAMENTOS ............................................................................. 33 4.4.1. LIGAMENTOS FINOS ......................................................................... 33 4.4.2. LIGAMENTOS PLANTARES ............................................................. 33 4.4.3. FASCIA PLANTAR ............................................................................... 34 5. CONDICIONES DE APOYO ............................................. 35 5.1. CICLO DE LA MARCHA HUMANA ....................................... 35 5.2. CONDICIONES DE CONTORNO ............................................ 39 5.2.1. MODELO DE PIE APOYADO ............................................................ 39 5.2.2. MODELO DE PIE PUNTILLAS .......................................................... 39 6. CARGAS ............................................................................... 41 6.1. MODELO DE PIE APOYADO .................................................. 41 6.2. MODELO DE PIE PUNTILLAS ................................................ 42 7. ANALISIS Y RESULTADOS ............................................. 43 7.1. MODELO DE PIE APOYADO .................................................. 45 7.1.1. TENSIONES MAXIMAS. TRACCIÓN .............................................. 45 7.1.2. TENSIONES MINIMAS. COMPRESIÓN .......................................... 48 7.1.3. DESPLAZAMIENTOS EN EL EJE 1. U1 ........................................... 50 7.1.4. DESPLAZAMIENTOS EN EL EJE 2. U2 ........................................... 52 7.1.5. DESPLAZAMIENTOS EN EL EJE 3. U3 ........................................... 54 7.2. MODELO DE PIE PUNTILLAS ................................................ 56 7.2.1. TENSIONES MAXIMAS. TRACCIÓN .............................................. 56 7.2.2. TENSIONES MINIMAS. COMPRESION .......................................... 58 7.2.3. DESPLAZAMIENTOS EN EL EJE 1. U1 .......................................... 60 7.2.4. DESPLAZAMIENTOS EN EL EJE 2. U2 ........................................... 62 7.2.5. DESPLAZAMIENTOS EN EL EJE 3. U3 ........................................... 64 8. CONCLUSIONES: ............................................................... 66 8.1.1. MODELO DE PIE APOYADO ............................................................ 66 8.1.2. MODELO DE PIE PUNTILLAS .......................................................... 66 8.2. RESUMEN .................................................................................. 66 ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 4 1. INTRODUCCION El grupo de investigación GEMM (Grupo de mecánica estructural y modelado de materiales), perteneciente al I3A (Instituto de Investigación en Ingeniería de Aragón), se dedica a la investigación dentro del área de Mecánica Computacional. El GEMM tiene tres líneas de investigación principales: − Integridad estructural de materiales y estructuras. − Biomecánica y mecanobiología. − Simulación de procesos de conformado. Estas líneas de investigación se abordan mediante simulación numérica, que posteriormente se validaran mediante ensayo. El presente proyecto final de carrera se encuadra dentro de la Biomecánica Computacional orientada al estudio de los materiales del cuerpo humano para la prevención, diagnostico y tratamiento de las condiciones biomecánicas y las enfermedades de músculos y huesos del cuerpo humano. Se desarrollan simulaciones de estructuras biológicas que describen el comportamiento de la estructura en determinadas situaciones. La Biomecánica es una disciplina de la Ingeniería Biomédica o Bioingeniería. Esta rama de la ingeniería tiene como objeto aplicar los principios y técnicas de la ingeniería en el campo de la medicina. Se dedica principalmente al desarrollo de productos y tecnologías sanitarias como equipos médicos, prótesis, métodos de diagnostico y de terapia de las diversas dolencias. Las fracturas óseas pueden ocasionar un riesgo significativo para la salud del paciente, o no sanar de forma natural. El hueso posee la capacidad de regenerarse completamente, pero requiere que el tamaño de la fractura sea muy pequeña, en caso contrario de un andamio para que pueda regenerarse. Este andamio se consigue mediante injertos de hueso, procedimiento quirúrgico que reemplaza el hueso que falta en la fractura. Los injertos óseos pueden ser de la siguiente naturaleza: − Injerto autólogo: se extrae tejido óseo de huesos no esenciales del propio paciente para injertarlo en la fractura. El riesgo de rechazo es reducido. − Aloinjerto: el tejido óseo necesario se extrae de un cadáver o de un banco de huesos. Existe un riesgo considerable de que el receptor experimente rechazo. − Injerto sintético: el andamio que se aporta en el injerto procede de hueso artificial. El riesgo de rechazo es nulo y además es completamente estéril, por lo que el riesgo de infección es mínimo. Como ya hemos mencionado, el injerto óseo es posible porque el tejido óseo, a diferencia de la mayoría de los tejidos, tiene la capacidad de regenerarse completamente si se le proporciona el espacio necesario. A medida que el hueso se va regenerando, el hueso injertado es reemplazado por hueso nativo. Los mecanismos biológicos que permiten esta regeneración son los siguientes: − Osteoconducción: se produce cuando el material de injerto óseo sirve como andamio para el crecimiento de hueso nuevo que se desarrolla a partir del hueso nativo. Los osteoblastos aprovechan el injerto como un marco en el cual se difunden para generar el hueso nuevo. Cualquier material empleado en injertos debe ser osteoconductivo. ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 5 − Osteoinducción: consiste en la estimulación de las células osteoprogenitoras de diferenciarse en osteoblastos, que contribuyen en la formación de hueso nuevo. Si el material de injerto es osteoinductivo (siendo además osteoconductivo) promocionara una integración más rápida del injerto. − Osteopromoción: implica una mejora de la osteoinducción sin poseer las propiedades osteoinductivas. Esta propiedad puede potenciar efectos osteoinductivos en algunos casos pero no en otros (por ejemplo puede potenciar la regeneración del hueso procedente de aloinjertos pero no favorecer la regeneración de hueso nuevo) − Osteogénesis: se da cuando los osteoblastos vitales procedentes del material de injerto óseo contribuyen al crecimiento de hueso nuevo junto con el crecimiento del hueso generado a través de la osteoconducción y la osteoinducción. El autoinjerto o injerto autólogo exige de cirugía previa extraer el tejido óseo necesario para el injerto. Esto supone para el paciente otro lugar potencial de dolor postoperatorio y complicaciones. Pese a ello, de las tres clases de injertos óseos, el autoinjerto es la preferida porque es la única que permite la osteogénesis, acelerando de forma significativa la recuperación del paciente. Parte esencial del autoinjerto consiste en encontrar el hueso idóneo donde realizar la extracción de hueso. Tradicionalmente el hueso extraído procede la cresta ilíaca, pese a que presenta complicaciones entre el 10% y el 49% de las operaciones, entre las que se incluyen potenciales lesiones, dolor prolongado, parálisis, falta de sensibilidad, infecciones y problemas en la cicatrización. Se han estudiado alternativas como la tibia distal y proximal, el peroneo o el radio distal que presentan, relativamente, menos complicaciones pero el volumen de hueso que puede ser extraído es menor. Otra opción que merece ser considerada es la extracción de tejido óseo en el primer metatarso. Nos hemos centrado en este hueso, porque no existe ningún estudio previo que determine el volumen de hueso que puede extraerse ni las consecuencias. Partimos de la hipótesis de que no se puede aislar una parte del pie sin que influya de forma determinante sobre el conjunto. Por tanto en este estudio, consideraremos el pie entero en los modelos computacionales. 1.1. OBJETIVO DEL PROYECTO Este proyecto final de carrera parte de una propuesta planteada por el médico Ricardo Larrainzar Garito, y considerando como punto de partida diversos modelos del pie humano realizados en I-DEAS. El proyecto tiene como fin estudiar las tensiones que se alcanzan en el hueso del primer metatarso al realizarse una extracción de tejido óseo, así como determinar cuánto tejido puede extraerse sin que el dolor causado por las tensiones alcanzadas en el hueso sea excesivo ni exista riesgo de fractura. Para ello, el estudio se realizara sobre dos modelos del pie en I-DEAS con las dos posiciones limites que alcanza el pie al caminar: El primer modelo considera que el pie está completamente apoyado, mientras que en el segundo consideraremos el pie de puntillas. ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 6 2. ANATOMIA DEL PIE Como el estudio que realizaremos comprende el pie humano, previamente es necesario conocer la morfología del pie humano. Según el tipo de tejido, la composición del pie humano se puede clasificar en tres grupos: huesos, tendones y músculos. Dado que en el estudio trataremos únicamente con huesos y tendones, detallaremos a continuación estos dos grupos exclusivamente. 2.1. HUESOS DEL PIE El esqueleto del pie se divide en tres grupos generales. − Los huesos del tarso que forman el armazón del esqueleto del tobillo. − Los metatarsianos. − Las falanges, que forman el esqueleto de los dedos del pie, y se componen de tres huesos cada falange, a excepción del dedo gordo formada por dos huesos. Figura 1. Cara dorsal de un pie izquierdo ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 7 2.1.1. HUESOS DEL TARSO Los huesos del tarso se disponen en un grupo proximal y otro distal unidos por un hueso medial. El grupo proximal consta de dos huesos grandes, el astrágalo y el calcáneo. El hueso intermedio del tarso lo compone el Navicular; y el grupo distal está formado por el cuboides y tres cuneiformes: el medial, el intermedio y el lateral. A continuación se detallan con profundidad los huesos que componen el tarso. Figura 2. Vista dorsal de los huesos del tarso ASTRAGALO El astrágalo tiene una cabeza redondeada que se proyecta hacia delante y en sentido medial al final de un cuello ancho corto, que se conecta por detrás con un cuerpo expandido. A nivel anterior, la cabeza del astrágalo tiene forma de cúpula para articularse con una depresión circular correspondiente, situada en la superficie posterior del hueso navicular. A nivel inferior, esta superficie articular abovedada se continua con tres carillas articulares adicionales, separadas por crestas lisas. − Las carillas anterior y media se articulan con las superficies adyacentes del hueso calcáneo. − La otra carilla, medial a las carillas de articulación con el calcáneo, se articula con un ligamento (el ligamento calcaneonavicular plantar), que conecta el calcáneo con el navicular por debajo de la cabeza del astrágalo. El cuello del astrágalo está delimitado por un surco profundo (surco del astrágalo) que pasa en sentido oblicuo hacia delante a través de la superficie inferior de medial a lateral y se expande en gran medida en la cara lateral. ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 8 La cara superior del cuerpo del astrágalo esta elevada para ajustarse al hueco formado por los extremos distales de la tibia y el peroné para formar la articulación del tobillo: − La superficie superior de esta región se articula con el extremo inferior de la tibia. − La superficie medial se articula con el maléolo medial de la tibia. − La superficie lateral se articula con el maléolo lateral del peroné. Debido a que el maléolo lateral es mayor y se proyecta a nivel más inferior que el maléolo medial a la altura de la articulación del tobillo, la superficie articular lateral correspondiente sobre el astrágalo es mayor y se proyecta a nivel más inferior que la superficie medial. La parte inferior de la superficie lateral del cuerpo del astrágalo, que soporta la parte inferior de la carilla articular para la articulación con el peroné, forma una proyección ósea (la apófisis lateral). La superficie inferior del cuerpo del astrágalo tiene una gran carilla oval cóncava (la carilla articular calcánea posterior) para articularse con el calcáneo. La carilla posterior del cuerpo del astrágalo consta de una proyección dirigida en sentido posterior y medial (la apófisis posterior). Esta proyección está delimitada en su superficie por un tubérculo lateral y un tubérculo medial, que forman entre si el surco para el tendón flexor largo del dedo gordo a su paso por la pierna hacia el pie. Figura 3. Vista medial (A) y vista lateral (B) del astrágalo ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 9 CALCANEO El calcáneo se asienta debajo del astrágalo, al que soporta. Es un hueso alargado con forma de caja irregular, con su eje longitudinal orientado a lo largo de la línea media del pie, pero que se desvía en un sentido lateral respecto a la línea media a nivel anterior. El calcáneo se proyecta por detrás de la articulación del tobillo para formar la estructura esquelética del talón. La superficie posterior de la región del talón es circular y se divide en las partes superior, media e inferior. El tendón calcáneo (tendón de Aquiles) se inserta en la parte media: − La parte superior está separada del tendón calcáneo por una bolsa sinovial. − La parte inferior se curva hacia delante, está cubierta por tejido subcutáneo, es la región del talón que soporta el peso y se continúa con la superficie plantar del hueso. La parte inferior del calcáneo se proyecta hacia delante en la superficie plantar. En el extremo anterior de la superficie plantar hay un tubérculo (tubérculo calcáneo) para la inserción posterior del ligamento plantar corto de la planta del pie. La superficie lateral del calcáneo tiene un contorno liso, excepto por dos regiones ligeramente elevadas. Una de estas áreas elevadas, la tróclea peroneal, es anterior a la línea de la superficie y presenta dos surcos poco profundos, que pasan uno por encima y el otro de forma oblicua a través de su superficie. Los tendones de los músculos peroneo corto y largo están unidos a la tróclea a su paso por la cara lateral del calcáneo. Superior y posterior a la tróclea peroneal hay una segunda área elevada para la inserción del ligamento colateral lateral de la articulación del tobillo. La superficie medial del calcáneo es cóncava y muestra una característica prominente en su borde superior, que es un saliente del hueso que se proyecta en sentido medial y soporta la parte más posterior de la cabeza del astrágalo. La cara inferior del sustentáculo del astrágalo tiene un surco marcado que discurre de posterior a anterior, a lo largo del cual discurre el tendón del musculo flexor largo del dedo gordo hacia la planta del pie. La superficie superior del sustentáculo del astrágalo tiene una carilla (cara articular media del astrágalo) para articularse con la carilla media correspondiente de la cabeza del astrágalo. Las caras articulares astragalinas anterior y posterior están en la superficie superior del propio calcáneo: − La cara articular astragalina anterior es pequeña y se articula con la correspondiente cara anterior situada en la cabeza del astrágalo. − La cara articular astragalina posterior es grande y se encuentra bastante cerca del punto medio de la cara superior del calcáneo. Entre la cara articular astragalina posterior, que se articula con el cuerpo del astrágalo, y las otras dos caras articulares, que se articulan con la cabeza del astrágalo, hay un surco profundo, el surco calcáneo. ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 16 LIGAMENTO LATERAL El ligamento lateral del tobillo se compone por tres ligamentos separados: el ligamento astragaloperoneo anterior, el astragaloperoneo posterior y el calcaneoperoneo: − El ligamento astragaloperoneo anterior es un ligamento corto y se inserta en el borde anterior maléolo lateral hasta la región adyacente del astrágalo. − El ligamento astragaloperoneo posterior discurre en horizontal en sentido posterior y medial desde la fosa maleolar situada en la cara medial del maléolo lateral hasta la apófisis posterior del astrágalo. − El ligamento calcaneoperoneo se inserta por encima en la fosa maleolar situada en la cara posteromedial del maléolo lateral y pasa en sentido posteroinferior para insertarse por debajo a un tubérculo situado en la superficie lateral del calcáneo. Figura 11. Vista lateral del ligamento lateral de la articulación del tobillo 2.2.2. ARTICULACIONES INTERTASIANAS Las numerosas articulaciones sinoviales que existen entre los diferentes huesos del tarso sobre todo invierten, evierten, supinan y pronan el pie. − La inversión y eversión se realizan girando toda la planta del pie en sentido medial o lateral, respectivamente. − La pronación es la rotación de la parte delantera del pie en sentido lateral respecto de la parte posterior del pie, y la supinación es el movimiento inverso. La pronación y supinación permiten al pie mantener un contacto normal con el suelo en diferentes posiciones de apoyo, o cuando se está en bipedestación sobre una superficie irregular. ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 17 Las principales articulaciones en las que se producen movimientos son la subastragalina, la astragalocalcaneonavicular y la calcaneocuboide. Las articulaciones astragalocalcaneonavicular y calcaneocuboides forman juntas lo que se suele denominar articulación transversa del tarso. Las articulaciones intertasianas entre los cuneiforme y entre estos y el navicular permiten solo un movimiento limitado. La articulación entre el cuboides y el navicular suele ser fibrosa. Figura 12. Articulaciones intertasianas. 2.2.3. ARTICULACION SUBASTRAGALINA La articulación subastragalina se produce entre: − La gran carilla calcánea posterior, situada en la superficie inferior del astrágalo. − La carilla astragalina posterior correspondiente, ubicada en la superficie superior del calcáneo. La cavidad articular está cubierta de membrana sinovial que se cubre a su vez de una membrana fibrosa. La articulación subastragalina permite el deslizamiento y la rotación, que participan en la inversión y eversión del pie. Los ligamentos astragalocalcáneos lateral, medial, posterior e interóseo estabilizan la articulación. El ligamento astragalocalcáneo interóseo se aloja en el seno del tarso. ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 18 Figura 13. Vista lateral de la articulación subastragalina 2.2.4. ART. ASTRAGALOCALCANEONAVICULAR La articulación astragalocalcaneonavicular es una compleja articulación, en la cual la cabeza del astrágalo se articula con el calcáneo y el ligamento calcaneonavicular plantar por debajo y con el navicular por delante. La articulación astragalocalcaneonavicular permite movimientos de deslizamiento y rotación, que junto con movimientos similares de la articulación subastragalina participan en la inversión y eversión del pie, así como en la pronación y supinación. Las partes de la articulación astragalocalcaneonavicular entre el astrágalo y el calcáneo son: − Las carillas calcáneas anterior y media de la superficie inferior de la cabeza astragalina. − Las carillas astragalinas anterior y media correspondientes, situadas en la superficie superior y en el sustentáculo del astrágalo, respectivamente, del calcáneo. La parte de la articulación existente entre el astrágalo y el ligamento calcaneonavicular plantar se encuentra entre el ligamento y la carilla medial, situada sobre la superficie inferior de la cabeza del astrágalo. La articulación entre el navicular y el astrágalo es la parte más grande de la articulación astragalocalcaneonavicular y está entre el extremo ovoide anterior de la cabeza del astrágalo y la superficie cóncava posterior correspondiente del navicular. LIGAMENTOS DE LA ARTICULACION La capsula de la articulación astragalocalcaneonavicular, que es de tipo sinovial, esta reforzada: − A nivel posterior por el ligamento astragalocalcáneo interóseo. − A nivel superior por el ligamento astragalonavicular, que pasa entre el cuello del astrágalo y las zonas adyacentes del navicular. − A nivel inferior por el ligamento calcaneonavicular plantar. ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 19 La parte lateral de la articulación astragalocalcaneonavicular esta reforzada por la parte calcaneonavicular del ligamento bifurcado, que es un ligamento en forma de Y situado por encima de la articulación. La base del ligamento bifurcado se inserta en la cara anterior de la superficie superior del calcáneo y sus brazos se insertan en: − La superficie dorsomedial del cuboides (ligamento calcaneocuboideo). − La parte dorsolateral de las inserciones naviculares que hay sobre la superficie dorsolateral del navicular y la dorsomedial del cuboides (ligamento calcaneonavicular). El ligamento calcaneonavicular plantar es un ligamento grueso y ancho que se extiende entre el sustentáculo del astrágalo por detrás y el hueso navicular por delante. Soporta la cabeza del astrágalo, forma parte de la articulación astragalocalcanaeonavicular y resiste la depresión del arco medial del pie. Figura 14. Articulación astragalocalcaneonavicular. Vista medial del pie derecho 2.2.5. ARTICULACION CALCANEOCUBOIDEA La articulación calcaneocuboidea es una articulación sinovial entre: − La carilla situada sobre la superficie anterior del calcáneo. − La carilla correspondiente, situada sobre la superficie posterior del cuboides. Esta articulación permite los movimientos de deslizamiento y rotación que participan en la inversión y eversión del pie, y también contribuye a la pronación y supinación del antepié y del retropié. LIGAMENTOS La articulación calcaneocuboidea esta reforzada por el ligamento bifurcado y por los ligamentos plantar largo y calcaneocuboideo plantar (ligamento plantar corto). ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 20 El ligamento calcaneocuboideo plantar es corto, ancho y fuerte, y conecta el tubérculo calcáneo anterior con la superficie inferior del cuboides. No solo soporta la articulación calcaneocuboidea, sino que también ayuda al ligamento plantar largo a resistir la depresión arco lateral del pie. El ligamento plantar largo es el ligamento más largo de la planta del pie y está por debajo del ligamento calcaneocuboideo plantar. − A nivel posterior se inserta en la superficie inferior del calcáneo, entre la tuberosidad y el tubérculo anterior. − A nivel anterior se inserta en una cresta ancha y en un tubérculo situado sobre la superficie inferior del hueso cuboides, por detrás del surco para el tendón peroneo largo. Las fibras más superficiales del ligamentos plantar largo se extienden a las bases de los metatarsianos. El ligamento plantar largo soporta la articulación calcaneocuboidea y es el ligamento más fuerte que resiste la depresión del arco lateral del pie. Figura 15. Ligamento calcaneocuboide plantar (A) y ligamento plantar largo (B). ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 21 2.2.6. ARTICULACIONES TARSOMETATARSIANAS Las articulaciones tarsometatarsianas entre los huesos metatarsianos y los huesos del tarso adyacentes son articulaciones planas y permiten movimientos limitados de deslizamiento. La amplitud de movimientos de la articulación tarsometatarsiana entre el metatarsiano del dedo gordo y el cuneiforme medial es mayor que la de las otras articulaciones tarsometatarsianas, con la articulación tarsal transversa, participan en la pronación y supinación del pie. 2.2.7. ARTICULACIONES METATARSOFALANGICAS Las articulaciones metatarsofálangicas son articulaciones sinoviales elipsoidales entre las cabezas esféricas de los metatarsianos y las bases correspondientes de las falanges proximales de los dedos. Las articulaciones metatarsofálangicas permiten la extensión y la flexión, y una abducción, aducción, rotación y circunducción limitadas. Las capsulas articulares están reforzadas por los ligamentos colaterales medial y lateral y por los ligamentos plantares, que tienen surcos en sus superficies plantares para los tendones largos de los dedos. LIGAMENTOS METATARSIANOS TRANSVERSOS PROFUNDOS Cuatro ligamentos metatarsianos transversos profundos unen las cabezas de los metatarsianos entre si y permiten que estos actúen como una sola estructura unificada. Los ligamentos se mezclan con los ligamentos plantares de las articulaciones metatarsofálangicas adyacentes. El metatarsiano del dedo gordo se orienta en el mismo plano que los metatarsianos de los otros dedos y está unido al metatarsiano del segundo dedo por un ligamento metatarsiano transverso profundo. Además, la articulación entre el metatarsiano del dedo gordo y el cuneiforme medial tiene una amplitud de movimiento limitada, por lo que el primer dedo tiene una función independiente muy restringida, al contrario que el pulgar de la mano no hay un ligamento profundo entre el metacarpiano y el hueso del carpo permite una gran amplitud de movimiento. 2.2.8. ARTICULACIONES INTERFALANGICAS Las articulaciones interfalángicas son articulaciones de tipo bisagra que permiten sobre todo la flexión y la extensión. Están reforzadas por los ligamentos colaterales medial y lateral y por los ligamentos plantares. ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 22 Figura 16. Articulaciones tarsometatarsianas, metatarsofálangicas e interfalángicas. ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 23 2.3. FASCIAS DEL PIE En las fascias, o aponeurosis, del pie se pueden diferenciar las fascias plantares y las fascias dorsales. 2.3.1. FASCIAS DORSALES DEL PIE En la cara dorsal del pie se halan tres capas de fascias (aponeurosis) conocidas como fascia superficial, fascia del pedio y fascia profunda o interósea dorsal. La fascia dorsal superficial cubre los tendones extensores. Por arriba y por detrás se continúa con los tres ligamentos anulares de la garganta del pie. A las falanges se adhiere a los bordes externo e interno del pie, fusionándose con los bordes correspondientes de la fascia plantar. La fascia del pedio es una lamina delgada, subyacente a los tendones extensores y que cubre los músculos extensores cortos, los vasos dorsales del pie y el nervio tibial anterior. Por la parte exteriores se fija en el borde externo del pie, mientras que en el interior se une a la fascia superficial a lo largo del tendón del extensor del dedo gordo. La fascia profunda o interósea dorsal cubre la cara dorsal de los metatarsianos y de los músculos interóseos. 2.3.2. FASCIA PLANTAR DEL PIE Existe una fascia plantar profunda y una fascia plantar superficial. FASCIA PLANTAR SUPERFICIAL Se encuentra debajo de la piel, de la cual la separa una gruesa capa de tejido adiposo y cubre los músculos superficiales de los tres grupos musculares de la región plantar. Al igual que la fascia superficial de la región palmar, se divide en tres partes: media, interna y externa, que corresponden a los tres grupos musculares medio, interno y externo de la planta del pie. 1. Fascia plantar media: es una lámina muy resistente, gruesa en la parte posterior y delgada en la parte anterior. Tiene forma triangular con el vértice posterior. La fascia plantar media se inserta por detrás en la tuberosidad del calcáneo y por delante termina a nivel de las articulaciones metatarso-falángicas. A los lados continúa con las fascias plantares interna y externa. La línea de unión de estas fascias corresponde a un surco longitudinal, más o menos profundo, ocupado por tejido adiposo. La fascia media está constituido por fibras longitudinales y transversales. Las longitudinales forman por detrás una lamina continua, la cual se divide por delante en cinco cintas pretendinosas, que presentan la misma disposición y el mismo modo de terminación que las de las aponeurosis palmar. Las fibras transversales están diseminadas a lo largo del espesor de la fascia, siendo más abundantes en la parte anterior. Forman a nivel de las articulaciones metatarso-falángicas un ligamento transverso superficial, y detrás de las comisuras interdigitales, un ligamento interdigital análogo al de la fascia plantar. ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 24 2. Fascia plantar externa e interna: la fascia interna es delgada por detrás y gruesa por delante, mientras que la externa es gruesa por detrás y delgada por delante. Las dos se insertan por detrás en la tuberosidad correspondiente del calcáneo, a cada lado de la fascia media. Por delante se fusionan con las vainas tendinosas del primer y quinto dedo y con la cinta pretendinosa correspondiente a la fascia plantar media. Ambas dos se adhieren al borde lateral correspondiente del pie y continua con la fascia dorsal. FASCIA PLANTAR PROFUNDA Recubre los músculos interóseos y se extiende transversalmente del borde inferior del primer metatarsiano al borde inferior del quinto. Se confunde por delante con el ligamento intermetatarsiano profundo. Figura 17. Aponeurosis plantar ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 25 3. MODELOS DE MEF 3.1. PUNTO DE PARTIDA Para realizar el estudio partiremos de dos modelos del pie en elementos finitos ya desarrollados. Los modelos están en constante desarrollo, de forma que se van perfeccionando para que los resultados sean cada vez más exactos. Los modelos del pie a partir del cual desarrollare el trabajo incluyen los siguientes elementos: − Doce huesos del pie: • Calcáneo. • Astrágalo. • Navicular. • Cuboides. • Tres cuneiformes. • Cinco metatarsos. • Falanges (cuatro mediales, cinco distales y cinco proximales). − Cartílagos: • Nueve cartílagos de las articulaciones interfalángicas. • Cinco cartílagos de las articulaciones metatarsofálangicas. • Cinco cartílagos interóseos de la articulación tarsometatarsiana. • Diez cartílagos interóseos delas articulaciones intertasianas. − Ligamentos: • Conjunto de tendones flexores plantares. • Conjunto de fascias plantares. • Conjunto de ligamentos interfalángicas. • Conjunto de ligamentos dorsales: o Ligamento calcáneo astragalino posterior. o Ligamento calcáneo astragalino interóseo. o Ligamento astrágalo escafoideo. o Ligamento tarsiano dorsal. o Haz calcáneo escafoideo del ligamento bipartito. o Haz calcáneo cuboideo del ligamento bipartito. o Ligamentos intertarsianos dorsales. o Ligamentos tarsmetatarsianso dorsales. o Ligamento peronoeo calcáneo. ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 32 4.2. CORTICAL En este grupo se encuadra el tejido cortical del hueso que se encuentra en los huesos del pie. El tejido cortical conforma la superficie de los huesos, siendo de elevada resistencia. Las propiedades asignadas al hueso cortical son: − Material isótropo elástico-lineal. − Modulo de elasticidad de 17000 MPa. − Coeficiente de Poisson de 0,3. Figura 25. Grupo cortical del modelo de Pie Apoyado 4.3. CARTILAGO El tejido cartilaginoso es un tejido conectivo formado por células condrógenas, fibras colágenas elásticas y matriz extracelular. Los cartílagos recubren las terminaciones óseas y tienen como objeto acomodar las superficies de los huesos con las articulaciones, amortiguar golpes al caminar y prevenir el desgaste de las articulaciones. Propiedades de los cartílagos: − Material isótropo elástico-lineal isótropo. − Modulo de elasticidad de 10 MPa. − Coeficiente de Poisson de 0,4. Figura 26. Grupo cartílagos (amarillo) del modelo de Pie Apoyado ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 33 4.4. LIGAMENTOS Los ligamentos son estructuras en forma de banda, compuestos por fibras resistentes que conectan los tejidos que unen a los huesos en las articulaciones. Confieren estabilidad a la articulación y permiten el movimiento de los huesos. En los modelos de elementos finitos se han definido distintos tipos de ligamentos con sus propiedades mecánicas particulares. Al ser estructuras en forma de banda, se han definido como elementos barra, por lo que cada clase de ligamentos tiene una sección de barra específica. 4.4.1. LIGAMENTOS FINOS Unen cada hueso del pie con los huesos que le rodean. Son los elementos más débiles. Se les ha asignado las siguientes propiedades: − Elementos barra con una sección de 0,042 mm − Material isótropo elástico-lineal isótropo. 2 − Modulo de elasticidad de 10 MPa. − Coeficiente de Poisson de 0,4. Figura 27. Grupo ligamentos finos (rojo) del modelo de Pie Apoyado 4.4.2. LIGAMENTOS PLANTARES Ligamentos de gran resistencia que soportan las cargas a las que se somete el pie. Se encuentran en el interior de la bóveda plantar, y tienen las siguientes propiedades: − Elementos barra con una sección de 7,27 mm − Material isótropo elástico-lineal isótropo. 2 − Modulo de elasticidad de 350 MPa. − Coeficiente de Poisson de 0,4. ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 34 Figura 28. Grupo ligamentos plantares (amarillo) del modelo Pie Puntillas 4.4.3. FASCIA PLANTAR La fascia plantar está formado por una banda de varias capas de tejido fibroso y tiene como objeto mantener los arcos longitudinales, y proteger tendones y músculos. Las propiedades de la fascia plantar son: − Elementos barra con una sección de 7,27 mm − Material isótropo elástico-lineal isótropo. 2 − Modulo de elasticidad de 350 MPa. − Coeficiente de Poisson de 0,4. Figura 29. Grupo ligamentos fascia plantar (violeta) del modelo Pie Puntillas ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 35 5. CONDICIONES DE APOYO Dado que los modelos representan un pie humano en movimiento, hay que comprender el proceso de caminar y la secuencia del movimiento del pie. Para poder identificar las condiciones de apoyo hay que determinar con exactitud en qué fase se encuentra los dos modelos en los que hemos trabajado. 5.1. CICLO DE LA MARCHA HUMANA Las cargas del pie no son constantes cuando se camina, sino que se modifican tanto en valor y dirección como en lugar de aplicación, por lo que conviene dividir el proceso de caminar en varias fases. Se han realizado varios estudios para dividir el proceso: 1. Initial-Contact: contacto inicial del pie con el suelo. Es el momento en el que el talón o calcáneo es la única parte del pie que se apoya. Recibe, por tanto, todo el peso del cuerpo. Figura 30. Primera fase de la marcha 2. Heel-Strike: momento en el que la articulación del tobillo gira hacia adelante con la intención de hacer contactar las almohadillas de las falanges con el suelo, pero sin llegar al contacto. El calcáneo es la única superficie que apoya con el suelo. Figura 31. Segunda fase de la marcha ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 36 3. Midstance: En esta posición la planta del pie se apoya totalmente sobre el suelo. La carga sobre el pie es equivalente al peso corporal. Figura 32. Tercera fase de la marcha 4. Forefoot-Contact: Estado en el cual el tendón de Aquiles ejerce la fuerza necesaria para levantar el talón, por lo que deja de estar en contacto con el suelo. Figura 33. Cuarta fase de la marcha 5. Push-Off: caso inmediato al estado forefoot-Contact, donde el talón se encuentra más elevado. El primer metatarso forma un ángulo mayor con el suelo que en la fase anterior. Aunque el cambio entre la fase anterior y la actual es inexacta dada la diferencia que existe entre cada pie, se puede considerar que un sujeto se encuentra en esta fase cuando la carga sobre el pie cae ligeramente a un valor aproximado de cuatro veces el peso corporal. Figura 34. Quinta fase de la marcha ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 37 6. Toe-Off: el primer metatarso forma con el suelo un grado de noventa grados o superior, hasta que el contacto entre ellos desaparece por completo. La superficie de apoyo con el suelo es menor que en cualquiera de las demás fases y corresponde a la superficie inferior de los dos primeros dedos, hasta que estos dejan de tener contacto. Por lo expuesto, la carga que soporta el pie va disminuyendo hasta llegar a anularse cuando desaparece el contacto del pie con el suelo Figura 35. Sexta fase de la marcha En este proyecto, el modelo designado como Pie Apoyado se corresponde a la posición tercera del tercer momento de apoyo del ciclo de la marcha humana, Midstance. El modelo de Pie Puntillas se encuentra en una posición intermedia entre Push Off y Toe Off, en el punto en que el primer metatarso forma un ángulo de 90º con la primera falange. La posición coincide con tercer momento del ciclo de estancia de la marcha humana Tercer Rocker. Por tanto, para comprender un poco mejor el proceso del caminar humano, conviene detallar la marcha humana de acuerdo con los tres momentos de Rocker. Ciclo de la marcha humana Rocker Además de la división en seis fases de la marcha humana, como la expuesta anteriormente, también es posible dividir el proceso en tres momentos del ciclo. Esta división está muy extendida en el ámbito de la medicina y se aproxima mejor a nuestro modelo de Pie Puntillas. Los momentos del ciclo son: 7. Primer Rocker: es el primer momento del ciclo. Abarca desde el contacto del talón con el suelo (Initial contact) hasta el momento previo del contacto total de la planta del pie de adelante a atrás. 8. Segundo Rocker: el segundo momento del ciclo comienza en el momento en que el pie está totalmente apoyado sobre el suelo (Midstance) y llega hasta el instante anterior a levantar el talón. 9. Tercer Rocker: última fase del ciclo, empieza en el momento en que el talón se despega del suelo (Forefoot-Contact) y se prolonga hasta que el pie queda totalmente en el aire (instante anterior inmediato al Toe-Off). ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 38 Figura 36. Momentos del ciclo de la marcha ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 39 5.2. CONDICIONES DE CONTORNO 5.2.1. MODELO DE PIE APOYADO Como ya se ha mencionado, en el modelo de Pie Apoyado, la posición del pie se halla en la tercera fase, Midstance. En esta fase, los elementos del pie en contacto con el suelo son el calcáneo, los metatarsianos, y los sesamoideos del primero. Por ello, se definen las siguientes condiciones de contorno para el pie: − Calcáneo: se crea un grupo de nodos que contenga los nodos en contacto con el suelo y se restringe el movimiento del grupo en los tres ejes de coordenadas. − Metatarsianos y sesamoideos: se crea un grupo de nodos que contenga los nodos en contacto con el suelo y se restringe el movimiento del grupo en el eje perpendicular al suelo. Figura 37. Nodos de contacto con el suelo (amarillo) 5.2.2. MODELO DE PIE PUNTILLAS En este modelo, el pie se encuentra entre las fases quinta y sexta, Push-Off y Toe-Off, en el momento en que las falanges realizan el contacto con el suelo. En el modelo esta simulado el tercer momento de apoyo del ciclo de la marcha en una situación estática, sin tomar en consideración los momentos de giro causados por el movimiento ni rozamientos con el suelo. En este caso, el contacto con el suelo se produce por las falanges y no con los metatarsianos como en el modelo anterior. Se aplican las siguientes condiciones de apoyo: − Calcáneo: Se restringe el movimiento en los tres ejes de coordenadas de los nodos considerados en el modelo anterior. De esta forma se evita que el talón se desplace imitando la tarea del tendón de Aquiles. − Falanges: el contacto del pie con el suelo en el estado donde no existe variación de longitud del segundo metatarsiano se produce con la primera y segunda falange, que se consideran apoyos empotrados. Las otras tres falanges van perdiendo contacto con el suelo, por lo que se permite libertad de movimientos en el plano paralelo al suelo. Por lo tanto, únicamente se restringe el movimiento en el eje perpendicular al suelo. ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 40 Figura 38. Nodos de contacto (amarillo) y nodos del talón fijos (lila) ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 41 6. CARGAS 6.1. MODELO DE PIE APOYADO Como hemos visto en el capítulo de anatomía, el astrágalo soporta el peso del cuerpo. Esta fuerza es transmitida al astrágalo por la tibia y el peroné, por lo que las cargas se aplicaran en las superficies de contacto entre el astrágalo, y la tibia y el peroné. Para la simulación de los modelos, hemos tomado como hipótesis que el peso de la persona es de 60 kg, repartiéndose a partes iguales entre los dos pies, por lo que la carga aplicada en cada pie corresponde a un valor de 300 Newton. Esta carga se distribuye de forma uniforme entre todos los nodos del astrágalo en contacto con la tibia y el peroné. Cuando se aplique esta carga sobre los nudos, hay que considerar una inclinación de 10º debido a la inclinación de la tibia y el peroné en esta fase de la marcha. Figura 39. Nodos donde se aplica la carga del peso del cuerpo (lila) Por su lado, el calcáneo también ejerce una fuerza de sentido contrario y de un valor aproximado a la mitad de la fuerza ejercida sobre el astrágalo. Esta fuerza tiene lugar como resultado de la acción del tendón de Aquiles. Así, hay que distribuir 150 N, con la misma inclinación de 10º sobre los nudos que representan el contacto entre el calcáneo y el tendón de Aquiles. Figura 40. Nodos donde se aplica la carga del talón de Aquiles (amarillo) ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 48 7.1.2. TENSIONES MINIMAS. COMPRESIÓN Al igual que en el caso anterior, se estudiaran las tensiones mínimas en el primer metatarso. Figura 49. Caso sano. Vista plantar Figura 50. Caso 1, extracción de 15x10x0.8 mm3 . Vista plantar ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 49 Figura 51. Caso 2, extracción de 15x10x1.76 mm3 Figura 52. Caso 3, extracción de 15x10x2.5 mm . Vista plantar 3 − Existe un incremento de tensiones máximas negativas, aunque muy inferior al incremento observado para las tensiones máximas positivas. . Vista plantar La variación de resultados de un modelo no es significativa, sin embargo pueden apreciarse diferentes resultados: − El incremento de tensiones negativas se focaliza en la zona donde las tensiones eran máximas en el caso sano. − La extracción de material conlleva un aumento apreciable del área donde existen tensiones ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 50 7.1.3. DESPLAZAMIENTOS EN EL EJE 1. U1 Se analizaran los desplazamientos en los ejes coordenados para poder estudiar el impacto que causa la extracción de hueso en los desplazamientos del pie. Figura 53. Caso sano. Vista dorsal Figura 54. Caso 1, extracción de 15x10x0.8 mm3. Vista dorsal ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 51 Figura 55. Caso 2, extracción de 15x10x1.76 mm3 Figura 56. Caso 3, extracción de 15x10x2.5 mm . Vista dorsal 3 − La extracción de tejido óseo del prime metatarso no ocasiona un incremento de los desplazamientos en el eje 1 en ningún hueso del pie, ni en el primer metatarso en particular. . Vista dorsal Analizando los resultados obtenidos, se puede realizar la siguiente afirmación: ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 52 7.1.4. DESPLAZAMIENTOS EN EL EJE 2. U2 Figura 57. Caso sano. Vista dorsal Figura 58. Caso 1, extracción de 15x10x0.8 mm3. Vista dorsal ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 53 Figura 59. Caso 2, extracción de 15x10x1.67 mm3 . Vista dorsal Figura 60. Caso 3, extracción de 15x10x2.5 mm3. Vista dorsal Analizando los resultados obtenidos para los desplazamientos en el eje 2, se puede apreciar que, al igual que en el caso anterior, la extracción de material óseo no conlleva aumento alguno de los desplazamientos. ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 54 7.1.5. DESPLAZAMIENTOS EN EL EJE 3. U3 Figura 61. Caso sano. Vista dorsal Figura 62. Caso 1, extracción de 15x10x0.8 mm3. Vista dorsal ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 55 Figura 63. Caso 2, extracción de 15x10x1.67 mm3 Figura 64. Caso 3, extracción de3 15x10x2.5 mm . Vista dorsal 3 − La extracción de hueso no causa un incremento apreciable de los desplazamientos máximos del pie. . Vista dorsal Observando los desplazamientos en el eje 3, se puede apreciar resultados diferentes que en el análisis de los dos desplazamientos anteriores: − A medida que se aumenta el volumen de hueso extraído, se observa un mayor desplazamiento en la zona de apoyo del primer metatarso con el suelo. ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 56 7.2. MODELO DE PIE PUNTILLAS Se estudiaran los mismos casos que en el modelo anterior, En este modelo se ha considerado necesario incluir dos vistas del hueso en los resultados de tensiones. 7.2.1. TENSIONES MAXIMAS. TRACCIÓN Como en el modelo anterior, se analizara el incremento de tensiones a tracción en el primer metatarso- Figura 65. Caso sano. Vista dorsal (A) y plantar (B) Figura 66. Caso 1, extracción de 15x10x0.8 mm3. Vista dorsal (A) y plantar (B) ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 57 Figura 67. Caso 2, extracción de 15x10x1.67 mm3 Figura 68. Caso 3, extracción de 15x10x2.5 mm . Vista dorsal (A) y plantar (B) 3 − La extracción de hueso no conlleva un incremento de las tensiones máximas. . Vista dorsal (A) y plantar (B) Analizando los resultados obtenidos en las simulaciones, se puede afirmar lo siguiente: − En la zona de la extracción se observa un fuerte incremento de las tensiones. − La extracción ocasiona un incremento del área y los valores de las fuerzas de tracción en la zona ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 64 7.2.5. DESPLAZAMIENTOS EN EL EJE 3. U3 Figura 81. Caso sano. Vista dorsal Figura 82. Caso 1, extracción de 15x10x0.8 mm3. Vista dorsal ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 65 Figura 83. Caso 2, extracción de 15x10x1.67 mm3 Figura 84. Caso 3, extracción de 15x10x2.5 mm . Vista dorsal 3 − La extracción de hueso no causa un incremento apreciable de los desplazamientos máximos del pie. . Vista dorsal Observando los desplazamientos en el eje 3, se pueden observar los mismos resultados que en el modelo anterior: − A medida que se aumenta el volumen de hueso extraído, se observa un mayor desplazamiento en la zona distal inferior del primer metatarso. ESTUDIO DE EXTRACCION OSEA EN EL PRIMER METATARSO 66 8. CONCLUSIONES: 8.1.1. MODELO DE PIE APOYADO El aumento de hueso extraído produce pequeños incrementos de desplazamiento en la dirección perpendicular al suelo. Aunque no son excesivos, podrían ocasionar desequilibrios en el paciente estando de pie. Las tensiones de tracción aumentan considerablemente a medida que se incrementa el volumen de hueso extraído y se concentran cerca de la zona de extracción, lo que podría causar dolor o incluso puede significar la rotura del primer metatarso. Las tensiones de compresión también se incrementan a medida que aumenta la extracción, pero no tanto como las tensiones de tracción. No obstante, sí que aumenta considerablemente el área de hueso donde existen cargas máximas, lo que puede producir dolores en el paciente, pues aquellas zonas que deberían estar sometidas a una carga menor, ahora están más cargadas. 8.1.2. MODELO DE PIE PUNTILLAS Al igual que en el caso anterior, apenas hay cambios en los desplazamientos salvo en la dirección perpendicular al suelo, lo que podría producir desequilibrios en el paciente estando de pie. Las tensiones de tracción, a diferencia de en el caso anterior, no aumentan de forma considerable a medida que se extrae más hueso, aunque sí que aumenta el área de la zona que está más cargada, lo que podría traducirse en dolor para el paciente. Las tensiones de compresión aumentan a medida que aumenta la extracción, pero no en exceso. Sin embargo, se concentran alrededor de la zona de extracción a medida que aumenta la cantidad de hueso extraído, por lo que aumenta el área de actuación considerablemente respecto del caso sano, lo que podría provocar dolor en el paciente. 8.2. RESUMEN − La zona de intervención quirúrgica concentra tensiones de tracción estando de pie y aumenta tensiones de compresión estando de puntillas, lo que provoca fenómenos de fatiga en el hueso, que podrían conducir a la rotura del mismo. − En general, los valores de las tensiones –salvo las máximas de tracción estando de pieno sufren un gran aumento a medida que se extrae material óseo, pero sí que se produce una redistribución de las tensiones en partes de hueso que en el caso sano están sometidas a estados tensionales más bajos, lo que conlleva dolor en el paciente o incluso fractura del hueso.