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TRABAJO FIN DE MASTER APOFISITIS CALCÁNEA EN EL PIE INFALTIL APLICACIÓN DE SOPORTE PLANTAR CON Y SIN CORRECIÓN: ESTUDIO PILOTO AUTOR: Sergio Gutiérrez Navarro. DIRECTORA: Mª Ángeles Franco Sierra. FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ZARAGOZA 2012 Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 2 APOFISITIS CALCÁNEA EN EL PIE INFALTIL. APLICACIÓN DE SOPORTE PLANTAR CON Y SIN CORRECIÓN: ESTUDIO PILOTO Autor: Sergio Gutiérrez Navarro Directora: Mª Ángeles Franco Sierra La Apofisitis Calcánea es una alteración en la apófisis del calcáneo secundaria a un proceso inflamatorio, que aparece en la edad infantil, derivado de la tensión muscular del sistema aquileo-calcáneo-plantar durante el periodo de crecimiento. Presenta dolor localizado en las regiones posterior y lateral del talón, con posible tumefacción. Su tratamiento conservador está dirigido a eliminar la tensión y reducir la sintomatología. Objetivo: Analizar la efectividad del soporte plantar Podoactiva en la apofisitis calcánea en niños entre 7 y 12 años, comparándola con el uso de taloneras estándar. Metodología: Estudio experimental con grupo de intervención y grupo control, simple ciego, con período de seguimiento de tres meses, sobre 10 sujetos con una media de 10.80±1.03 años y un IMC de 20.29±2.57, que presentan dolor retrocalcáneo, cuyo diagnóstico inicial es apofisitis calcánea. La intervención terapéutica experimental consiste en una talonera estándar añadida a soporte plantar Podoactiva con corrección de las desviaciones del retropié en el plano frontal. En el grupo control se coloca una talonera estándar. Resultados: En la revisión del tercer mes, los niños del grupo intervención manifestaron no tener dolor al acabar la práctica deportiva y tan sólo un 20% reveló alguna molestia esporádica. El 80% de los niños que usaron la talonera estándar declararon tener todavía dolor al terminar la actividad física. Conclusiones: Ambas intervenciones consiguen una mejoría del dolor retrocalcáneo al mes y a los tres meses de seguimiento del tratamiento, siendo el soporte plantar Podoactiva más eficaz en el abordaje terapéutico de esta afectación. Ningún niño abandonó la actividad física a lo largo de los tres meses. Palabras clave: Apofisitis calcánea, ortesis, soporte plantar, baropodometría, algometría. Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 3 *NOTA: Al objeto de simplificar y facilitar la lectura de este texto, en algunas ocasiones se ha hecho uso del término genérico “niños” para hacer referencia tanto a niños como a niñas. **La utilización de fotografías de niños o niñas que ilustran algunas figuras ha sido autorizada previamente por los padres o madres. Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 4 1. INDICE 1. Índice…..……………………………………………...…………… 4 2. Introducción………………………………………………..……... 5 2.1 Anatomía funcional del calcáneo...........................……………………..…...5 2.2 Cronología de osificación del calcáneo………………….............................. 5 2.3 Alteración del centro de osificación del calcáneo………………….............. 5 2.4 Etiopatogenia y Clínica de la apofisitis calcánea……………….………...... 6 2.5 Diagnóstico de la apofisitis calcánea……………………………………….. 7 2.6 Tratamiento de la apofisitis calcánea……………………………………..… 8 2.7 Justificación del estudio………………………………………………….…. 8 2.8 Hipótesis……………………………………………………………………. 9 2.9 Objetivos………………………………………………………………….… 9 3. Metodología……………......…………………………………….. 10 3.1 Diseño del estudio…………………………………………..…………….. 10 3.2 Cronograma…………………………………………………………….…. 10 3.3 Población de estudio……………………………………………….…...…. 10 3.4 Instrumentos de medida……………………………………...……………. 11 3.5 Metodología…………………………………………………………….…. 12 3.6 Variables a estudio……………………………………………………..….. 14 3.7 Análisis estadístico……………………………………………….……….. 15 3.8 Consideraciones éticas…………………………………………………….. 17 4. Resultados………...……………..………………………………. 18 4.1 Análisis Univariante………………………………………………………. 18 4.2 Análisis Bivariante……………………………………………………..…. 19 5. Discusión……………………….……………..………….………. 21 6. Conclusiones……………………………………………………... 28 7. Bibliografía……...…………………………………..…………... 29 8. Anexos…………………...……………………………………..… 32 Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 5 2. INTRODUCCIÓN 2.1 ANATOMÍA FUNCIONAL DEL CALCÁNEO El calcáneo es el hueso más grande del tarso. La cara superior se articula con el astrágalo formando la articulación subastragalina, responsable del movimiento de inversión y eversión del pie durante la marcha. La cara medial presenta el sustentaculum talli, que prolonga el hueso en sentido antero-medial, soportando y estabilizando la porción medial del astrágalo. La cara inferior del calcáneo es triangular con dos tubérculos en la base posterior (postero-medial y postero-lateral), donde se insertan músculos que dan soporte a la planta del pie, como la aponeurosis plantar y el flexor corto de los dedos1. En la mitad inferior de la cara posterior del calcáneo tiene lugar la inserción del tendón de Aquiles, punto de encuentro de los tendones del músculo sóleo, de los gemelos (tríceps sural) y del delgado plantar. Una parte de las fibras superficiales del tendón de Aquiles se extiende hasta la aponeurosis plantar formando el sistema aquileo-calcáneo plantar2 (Figura 1, ANEXO I). De esta forma, el calcáneo actúa, en la fase de despegue de la marcha, como una auténtica palanca transmisora de la fuerza del músculo tríceps al pie, favoreciendo el movimiento de inversión de la articulación subastragalina y convirtiendo al pie en una palanca rígida favoreciendo la propulsión y así el avance del miembro inferior. 2.2 CRONOLOGÍA DE OSIFICACIÓN DEL CALCÁNEO Existen cambios notables en la morfología de los huesos durante el desarrollo embrionario y las fases postnatal y juvenil para formar el modelo del pie adulto3. El crecimiento óseo concluye aproximadamente a los 21 años4. El crecimiento de los huesos del pie se realiza mediante los fenómenos de osteogénesis, experimentados a partir de uno o dos centros de osificación denominados primario y secundario. El centro primario de osificación se forma por depósito de un disco transversal en la matriz cartilaginosa a nivel del centro de la diáfisis embrionaria, mientras que el centro secundario de osificación suele aparecer tras el parto. Todos los huesos del pie se forman a partir de un centro primario de osificación y, las falanges, los metatarsianos y el calcáneo poseen además un centro secundario5. El centro primario de osificación del calcáneo aparece en el centro del hueso en el quinto mes de desarrollo fetal, y el centro de osificación secundario es visible radiológicamente entre los 7 y los 10 años, soldando a los 17 años en el sexo femenino y hacia los 20 años en el masculino4. 2.3 ALTERACIÓN DEL CENTRO DE OSIFICACIÓN DEL CALCÁNEO La Apofisitis Calcánea (también conocida como Enfermedad de Sever), fue descrita en 1912 por Sever5 como una alteración en la apófisis del calcáneo secundaria a un proceso inflamatorio derivado de la tensión muscular del sistema aquileo-calcáneo-plantar Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 6 ejercida en la zona durante el periodo de crecimiento, caracterizada por dolor retrocalcáneo en niños y adolescentes, relacionando el cuadro clínico con necrosis isquémica del núcleo secundario de osificación, por los fenómenos de esclerosis y fragmentación. Durante muchos años se ha pensado que la enfermedad de Sever era un proceso avascular o de necrosis isquémica del núcleo secundario de osificación del calcáneo, sin embargo, un estudio llevado a cabo por Volpon y cols5 en 2002 demostró que, radiográficamente, no hay ninguna evidencia de tal condición avascular como histopatología de la apófisis calcánea a diferencia de como se observa en otros tipos de osteocondritis; esta nueva teoría no contradice la etiología mecánica sobre la enfermedad de Sever, expuesta anteriormente, pero sí la explicación histológica que se había defendido hasta la fecha. Se trata, por tanto, de un proceso de osteocondritis u osteocondrosis (inflamación aguda o crónica, respectivamente, del cartílago) en el que se produce una microfractura del núcleo secundario de osificación del calcáneo. A partir de esta primera situación, comienza a aparecer tejido de cicatrización con el consiguiente depósito de sales minerales y colágeno para reparar el hueso afectado; pero la osificación y osteogénesis resultan inviables ya que las tensiones postero-anteriores y verticales siguen actuando sobre la apófisis calcánea. 2.4 ETIPOPATOGENIA Y CLÍNICA DE LA APOFISITIS CALCÁNEA La edad de presentación de esta afectación varía entre los 7 y los 12 años aproximadamente. Es más frecuente en el sexo masculino y bilateral en más de la mitad de los casos6. Es en esta época cuando el cartílago de crecimiento crece más, aumenta en anchura y es más débil. El tendón de Aquiles no tiene tiempo para distenderse lo suficiente, por lo que, funcionalmente, se encuentra acortado, obligando al pie a adoptar una posición en equino7. Desde la niñez, la actividad física continuada genera un aumento progresivo del volumen muscular y tendinoso del individuo8. El gastrocnemio (gemelos), el sóleo y el delgado plantar se unen en su tercio distal formando el tendón de Aquiles. Estos músculos son indispensables para empujar el pie hacia abajo (en flexión plantar) y propulsar el cuerpo hacia adelante al andar, correr y saltar. El tendón de Aquiles se une al calcáneo en su región posterior, muy cerca de la tuberosidad o apófisis calcánea. El estiramiento fuerte y repetido del tendón sobre esta tuberosidad provoca la inflamación del cartílago y la aparición de dolor. Actualmente, el factor traumático se describe como el principal responsable en la etiología de la lesión. Estos traumatismos, o más bien microtraumatismos, serían de dos tipos9: 1. Interno: Tensiones ejercidas sobre la epífisis por las inserciones tendinosas. 2. Externo: El peso del cuerpo que descansa directamente sobre la epífisis. Los factores que disponen a desarrollar una apofisitis calcánea son los siguientes10,11:  Pie pronado o valgo, cuando existe una disminución de la altura del arco longitudinal interno, el retropié se encuentra desviado en eversión y la parte distal del pie en abducción y pronación; esto provoca tensión y torsión del tendón de Aquiles y, por lo tanto, éste tira con más fuerza del cartílago de crecimiento del calcáneo. Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 7  Pie cavo, cuando existe un incremento de la altura del arco longitudinal interno y además el retropié se encuentra invertido y la parte distal del pie en adducción y supinación; esta situación afecta al ángulo del talón dentro del pie, y esto provoca tensión y acortamiento del tendón de Aquiles  Dismetría de las extremidad inferior, que hace que el pie de la pierna corta se estire hacia abajo para llegar al suelo y, por lo tanto, tracciona del tendón de Aquiles.  Sobrepeso u obesidad, que ejerce una excesiva presión sobre el cartílago de crecimiento en relación con el aumento de peso. Clínicamente se manifiesta como dolor localizado en las regiones posterior y lateral del talón, en la inserción del tendón de Aquiles o en el origen de la aponeurosis plantar, con tumefacción en la región posterior del calcáneo, en algunos casos. En los primeros estadíos suele aparecer al finalizar la práctica deportiva, desapareciendo con un periodo breve de reposo. Generalmente se trata de un sobreuso y sobreesfuerzo de la musculatura posterior, sumado, en algunos casos, a un rápido crecimiento corporal que puede acelerar el desarrollo muscular, y muy relacionado con el tipo y el grado de deporte que se practica. El niño suele quejarse de dolor en el talón al terminar la práctica deportiva, algo que no llama excesivamente la atención a los padres en un primer momento, puesto que suelen achacarlo a un dolor típico de crecimiento. Si la patología evoluciona, el dolor va aumentando apareciendo al inicio del deporte y permaneciendo en días posteriores. Incluso en estadíos muy avanzados puede llegar a provocar el cese de cualquier actividad que conlleve una solicitación mecánica de la musculatura posterior de la pierna y un impacto contra el suelo (correr, saltar…). El comienzo de la sintomatología suele estar relacionado con la realización de actividades deportivas, siendo el futbol, el baloncesto y la gimnasia las disciplinas donde aparece con mayor frecuencia12. 2.5 DIAGNÓSTICO DE LA APOFISITIS CALCÁNEA El diagnóstico se debe realizar mediante una exploración física del paciente en la cual aparece dolor a la compresión a ambos lados del talón y limitación de la flexión dorsal de la articulación tibio-peronea-astragalina, como consecuencia de la retracción de la musculatura posterior. Mediante una radiografía lateral-interna en carga se observa plurifragmentación del núcleo secundario en uno o más segmentos óseos y una imagen nebulosa, esclerótica y difusa en el cartílago de crecimiento, con bordes dentados e irregulares, como en "sacabocados", tanto en calcáneo como en la apófisis (Figura 2, ANEXO I). Es conveniente recordar que los cambios radiográficos no son diagnósticos ni pronósticos de enfermedad, sino signos de una prueba complementaria que excluyen o clarifican el diagnóstico diferencial5. Es preciso, por tanto, llevar a cabo un diagnóstico diferencial con otras entidades como lesiones tumorales benignas (osteoma-osteoide, condroblastoma o quistes óseos), enfermedades reumáticas y alteraciones del desarrollo (coaliciones tarsales, fracturas de estrés)12, entre otras. En 2002 es Volpon5 quien a través de un estudio realizado sobre un grupo control y uno que presentaba apofisitis en una muestra de niños entre 6 y 15 años, al describir las características de esta afectación indicó que sí que se trataba de una patología puesto Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 8 que cursaba con dolor retrocalcáneo e incluso provocaba el cese de la actividad deportiva, dejando constancia de que los signos radiográficos aparecía también en los niños sanos, aunque el centro secundario aparecía más fragmentado que en los niños que no presentaban la alteración. Este autor5 concluyó que la esclerosis es una característica normal que no se debe utilizar para establecer el diagnóstico de la apofisitis calcánea. 2.6 TRATAMIENTO DE LA APOFISITIS CALCÁNEA Como se trata de una patología provocada por la tracción excesiva y repetida del tendón de Aquiles, el tratamiento, siempre conservador, irá encaminado a disminuir esa tracción7. Una vez desaparecida la sintomatología se debe recalcar la importancia de mantener una pauta de ejercicios preventivos, como estiramientos musculares, para prevenir recaídas. La bibliografía encontrada y consultada demuestra que existen múltiples formas de tratar este tipo de afectación. Se suelen emplear terapias antiinflamatorias en fases iniciales, hielo local tras el ejercicio, estiramiento y fortalecimiento de la musculatura posterior, la elevación del talón mediante alzas para conseguir disminuir la tracción del músculo, y en cuadros muy agudos la reducción o el paro de la actividad deportiva2,7,13,22. Sin embargo, ninguna deja constancia de cuál es el tratamiento más rápido y eficaz. Mecánicamente la elevación del talón tan sólo genera un acortamiento de los grupos musculares de la región posterior de la pierna, lo que supone una disminución de la fuerza tensional sobre el tendón de Aquiles. De esta forma, se produce una disminución de la tracción del tendón sobre su inserción en el calcáneo. Sin embargo, dicha elevación no ayuda a reducir la tensión del sistema aquileo-calcáneo-plantar sometido a excesiva tracción en caso de pies valgos en los que se encuentra disminuido el arco longitudinal interno, o en caso de pies cavos al encontrase en tensión máxima por un excesivo arco interno. 2.7 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO La apofisitis calcánea es una afección que está descrita desde que Sever la descubrió en 1912, y se ha clasificado dentro de las necrosis avasculares5, pero es en estos últimos años es cuando se ha empezado a conocer con mayor profundidad. Es relevante diagnosticar precozmente esta patología, dado el gran interés que supone el que no se alteren las actividades de la vida diaria del niño. Se trata de una etapa de desarrollo tanto físico como personal, por lo que hay que intentar favorecer la práctica de la actividad física y el deporte. Aunque se trata de una patología de aparición más frecuente en la infancia6, la escasez de estudios de investigación sobre el tema hace que muchos profesionales duden a la hora de aplicar uno u otro tratamiento. En el ámbito de la Ortopodología solo se ha constatado que la elevación del talón consigue disminuir la tracción del tendón de Aquiles sobre la apófisis del calcáneo y, con ello, mejorar la sintomatología5,7,9,11,13. En este sentido, no han sido todavía estudiados los efectos de la utilización de un soporte plantar personalizado para cada paciente en el que se consiga compensar las alteraciones biomecánicas que se producen en función del tipo de pie (pie plano-valgo, cavo) y de la desviación del retropié en Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 9 valgo o varo. Sería de interés constatar si al corregir mecánicamente otras desviaciones se acelera la recuperación del proceso y disminuye o desaparece la sintomatología del paciente. Tal y como se ha indicado al referirse al tratamiento de esta patología, el uso de taloneras que elevan el retropié no consigue una disminución de la tensión del sistema aquileo-calcáneo-plantar sometido a excesiva tracción en pies plano-valgos al disminuir el arco longitudinal interno, o en pies cavos al encontrase en tensión máxima por un excesivo arco interno. Se considera de interés, por tanto, comprobar si la relajación del sistema aquileocalcáneo-plantar se puede conseguir de manera más eficaz mediante el uso de un soporte plantar personalizado que compense las desviaciones del pie en el plano frontal y proporcione de esta forma un apoyo correcto a las estructuras musculares plantares. Por otro lado, es de interés analizar los efectos que se derivarían de la aplicación de esta medida terapéutica, en especial, en la desaparición del dolor y en el mantenimiento de la actividad física y el deporte. 2.8 HIPÓTESIS La aplicación de un soporte plantar personalizado con corrección de las desviaciones del retropié en el plano frontal, elevación y amortiguación del talón mejora la sintomatología y la funcionalidad del pie en niños entre 7 y 12 años que presentan apofisitis calcánea, respecto al uso de una talonera estándar. 2.9 OBJETIVOS Objetivos principales 1. Analizar la efectividad del soporte plantar Podoactiva con corrección de las desviaciones del retropié en el plano frontal, elevación y amortiguación del talón en niños entre 7 y 12 años que presentan apofisitis calcánea, comparándola con el uso de taloneras estándar. Objetivos secundarios Para lograr este objetivo principal se pretende: a. Cuantificar el grado de disminución del dolor localizado en el talón inmediatamente, al mes y a los 3 meses de utilización del soporte plantar, comparando ambos tipos de intervenciones. b. Comprobar si se mantiene el nivel de práctica deportiva una vez instaurado el tratamiento en ambos tipos de intervenciones. Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 16 También se calculan las frecuencias (en porcentaje) por separado, de la algometría y de la escala de Wong-Baker de las tres valoraciones realizadas durante el desarrollo del estudio según el tipo de soporte utilizado. Como el tamaño de la muestra es de 10 participantes, se utiliza el test no paramétrico U de Mann-Whitney en el análisis bivariante. Sin embargo, para dar al estudio una mayor potencia estadística, se realiza la prueba de Kolmogorov – Smirnov para comprobar si la distribución es normal, y en tal caso se lleva a cabo un test paramétrico T-Student. En el análisis bivariante se aplican las siguientes pruebas estadísticas para comprobar si existe asociación entre las variables: *Escala de Wong-Baker: - 1ªVisita /1er mes  - 1er Mes/3er mes  Wilconxon - 1ªVisita /3er mes  *Algometria Izquierda y Derecha: - 1ªVisita /1er mes  - 1er Mes/3er mes  Wilconxon - 1ªVisita /3er mes  *Escala Wong-Baker 1ªVisita/1er mes/3er mes VS tipo de soporte utilizado  Chi- Cuadrado *Algometría 1ªVisita/1er mes/3er mes VS tipo de soporte utilizado  U de Mann- Whitney Si la distribución es normal: * Algometría 1ªvisita/1er mes/3er mes VS tipo de soporte utilizado  T-Student Este análisis se realiza al conjunto total de la muestra y para todos los casos se emplea un intervalo de confianza del 95% y un grado de significación p < 0,05. Al disponer de un período de tres meses (diciembre 2011 – febrero 2012) para que los pacientes lleguen a consulta con la patología a estudio y puedan entrar a formar parte del mismo, la muestra obtenida es de 10 participantes, 5 pertenecientes al grupo experimental y otros 5 al grupo control. Por tanto, se trata de un ESTUDIO PILOTO, que puede ser el punto de partida de una futura investigación en la que se disponga de mayor tiempo para poder reunir un número de pacientes suficiente para que el estudio adquiera mayor fortaleza estadística. Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 17 3.8 CONSIDERACIONES ÉTICAS Al tratarse de un estudio realizado en niños, se elabora un consentimiento informado (ANEXO II) para obtener la autorización pertinente por parte de los padres/tutores legales del niño mediante firma del mismo, donde queda reflejado que el estudio no pone en riesgo la salud de los pacientes, puesto que solo pretende describir y analizar los efectos de un tratamiento frente a otro sobre la sintomatología y las alteraciones funcionales provocadas por esta afectación. Se les informa de manera detallada del proyecto en el que van a intervenir, las pautas de tratamiento que van a recibir, y las revisiones periódicas a las que se va a someter al niño. Se solicita también autorización para la realización del estudio al Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (ANEXO IV). Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 18 4. RESULTADOS 4.1 ANALISIS UNIVARIANTE En el estudio participan 10 individuos con una media de edad de 10.80±1.03 años; el índice de masa corporal (IMC) es de 20.29±2.57, con una media de 43±10.06 kg de peso y 1.45±0.09 m de altura. Realizan una media de actividad física de 7.3±2.9 horas/semana (Tabla 1). El 70% son niños y el 30% niñas (Tabla 2). La media de edad de los 5 participantes pertenecientes al grupo experimental es 10.80±1.03; su IMC es de 19.24±2.41, con una media de 1.43±0.09 m de altura y 40±8.89 kg de peso, siendo el valor medio de horas/semana que realizan actividad física de 8.2±3.96 (Tabla 3). En este grupo el 60% son niños y el 40% niñas (Tabla 4). De los participantes pertenecientes al grupo control el 80% son niños y el 20% niñas (Tabla 4), con una media de edad del grupo de 10.80±0.84 años, idéntica al grupo experimental. Para este grupo el IMC es de 21.34±2.51, con una media de la talla de 1.45±0.1 y 46±11.24 de peso, mientras que la media de horas dedicadas a la actividad física es de 6.4±1.14 horas/semana (Tabla 3). Obtenidos estos datos, se utiliza el test no parámetrico U de Mann-Whitney, logrando una p>0.05 en todos los casos, demostrando de esta forma que no existen diferencias significativas entre los valores de las variables descriptivas. Por lo que podemos concluir la homogeneidad basal de los dos grupos respecto a todas estas variables potencialmente confusoras del efecto a medir. Según la Escala METs, que clasifica los diferentes deportes según intensidad y esfuerzo físico, el 100% de los casos adquirieren un valor entre 3.99 y 4.99 (Gimnasia rítmica, futbol, baloncesto, hockey, judo, rugby, balonmano). De los niños pertenecientes al grupo experimental el 40% interrumpen su actividad física hasta el día que llegan a consulta, frente al 20% del grupo control. El 100% de los casos manifiesta dolor en reposo, el 80% del grupo experimental revela dolor al caminar, con respecto al 60% del grupo control que muestra la misma sensación. El 100% de los sujetos de ambos grupos presenta dolor al correr y saltar, y refleja que la evolución del dolor es de más de un mes (Tabla 4). Solo el 20% de los niños incluidos en el grupo experimental toman algún tipo de medicamento para reducir el dolor. El test Foot Posture Index (FPI 6), muestra que en los niños del grupo experimental, 4 tienen el pie pronado (80%), con un FPI entre +6 y +9 y 1 supinado (20%) con un valor del FPI entre -1 y -4. De los niños del grupo control, 3 lo tienen supinado (60%), con un FPI entre -1 y -4, 1 pronado (20%) con un valor FPI de +6 a +9 y 1 normal (20%) con un FPI de +0 a +5. Mediante la prueba Chi-cuadrado, usando como variable de agrupación el grupo de estudio al que pertenecen, los resultados muestran una p>0.05, calculada mediante el estadístico exacto de Fisher, tanto en el pie izquierdo como en el pie derecho, lo que es indicativo de que los porcentajes de los valores del FPI-6 (es decir, del tipo de pie) son homogéneos en ambos grupos (Tabla 5). En cuanto a los valores obtenidos en la Escala analógica del dolor Wong-Baker, al llegar a consulta el 80% de los pacientes que se incluyen en el grupo experimental presentan un valor 4 y el 20% un valor 5 que corresponde al máximo de la escala (dolor Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 19 insoportable), mientras que de los participantes en el grupo control el 20% indican el valor 3, el 60% el 4 y el restante 20% el valor 5 de máximo dolor (Tabla 6). Tras la intervención, en la valoración realizada a los 3 meses, el 80% de los niños del grupo experimental se identifica con el valor 0 de la escala, es decir no presentan nada de dolor. En cambio, tan sólo el 20% de los niños del grupo control manifiestan no tener dolor (valor 0 de la escala), frente al 40% que todavía señala el valor 1 y 2 de la escala, respectivamente. La medición del grado de dolor mediante algómetro se realiza también, al igual que la Escala de Wong-Baker, en las tres valoraciones del paciente. Los valores de la algometría son indicativos de la tolerancia al dolor, de manera que a mayor valor, mejor tolerancia. La media de la algometría de la primera valoración de los niños que se incluyen en el grupo experimental es de 41.6±11,89 kg/cm2 en el pie izquierdo y de 44±8,89 kg/cm2 en el pie derecho. La misma medición realizada al tercer mes de la instauración del tratamiento da una media de 76.2±1.64 kg/cm2 en el pie izquierdo y de 75.6±5.27 kg/cm2 en el derecho. Los niños del grupo control, en la primera valoración obtienen una media de 36.2±11.1 kg/cm2 en el izquierdo y de 35.8±10.16 kg/cm2 en el pie derecho, y a los tres meses la media es de 50.2±13.99 kg/cm2 en el pie izquierdo y de 51.8±13.63 kg/cm2 en el derecho (Tabla 7). En el Gráfico 1 se puede observar las medidas marginales estimadas de las algometrías del pie derecho y del pie izquierdo según los instantes de observación en la primera sesión de valoración, en el primer mes y en el tercer mes; la evolución en los valores muestra un ascenso más marcado en el grupo experimental. 4.2 ANALISIS BIVARIANTE El análisis comparativo entre ambos grupos de estudio, que se han definido en base al tipo de soporte plantar utilizado, muestra los siguientes resultados. 1) Análisis comparativo entre cada instante de valoración para cada uno de los grupos de estudio. 1.1 ESCALA DE WONG-BAKER ENTRE LOS TRES INSTANTES DE VALORACION Se lleva a cabo el análisis estadístico de esta variable mediante la prueba de Wilcoxon entre la 1ªVisita /1er mes; 1er Mes/3er mes; 1ªVisita /3er mes, con respecto al tipo de soporte utilizado, obteniendo en todos los casos una p<0.05, por lo que existen diferencias significativas entre los valores medios obtenidos en las diferentes sesiones de valoración de la percepción del dolor. Estas diferencias son más importantes (p=0.039 en el grupo experimental y p=0.041 en el grupo control) entre la 1ª Visita y el 3er mes (Tabla 8). Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 20 1.2 ALGOMETRIA IZQ Y DCH ENTRE LOS TRES INSTANTES DE VALORACION Se emplea también el test no paramétrico de Wilcoxon de las algometrías del pie izquierdo y del pie derecho entre la 1ªVisita /1er mes; 1er Mes/3er mes; 1ªVisita /3er mes, con respecto al tipo de soporte utilizado, resultando una p<0.05 (Tabla 9). 2) Análisis comparativo entre ambos grupos de estudio. 2.1 ESCALA DE WONG-BAKER VS TIPO DE SOPORTE UTILIZADO Para llevar a cabo el análisis de los datos obtenidos a partir de esta escala en cada uno de los instantes de valoración, se emplea la prueba Chi-cuadrado utilizando como variable de agrupación el grupo de estudio al que pertenecen. Los resultados demuestran la no asociación significativa entre ambos grupos en relación a la percepción del dolor, con una p>0.05 (Tabla 10). 2.2 ALGOMETRIA IZQ Y DCH VS TIPO DE SOPORTE UTILIZADO Se utiliza el test no paramétrico U de Mann-Whitney y como variable de agrupación el grupo de pertenencia, en función del tipo de soporte. Se realiza sobre los tres instantes de valoración del sujeto. En la primera visita se obtiene una p>0.05. En cambio en la primera revisión realizada al mes de instaurar el tratamiento, la algometría del pie izquierdo arrojaba una p>0.05, mientras que la del derecho muestra una p<0.05. Ambas algometrías correspondientes al 3er mes de la colocación del tratamiento, reflejan diferencias significativas con una p<0.05 (p=0.008) (Tabla 11). Al tener una muestra de 10 individuos utilizamos el test no paramétrico U de Mann- Whitney, pero con el fin de proporcionar al estudio una mayor potencia estadística, realizamos la prueba de Kolmogorov-Smirnov comprobando que podemos asumir la normalidad de la muestra (Tabla 12). De esta forma, empleamos la prueba T-Student para muestras independientes realizando una comparación entre ambos grupos de estudio en los tres instantes de valoración. Los resultados obtenidos en el primer mes tras la intervención terapéutica muestran diferencias significativas únicamente en la algometría del pie derecho. Sin embargo en la revisión del 3er mes, ambas algometrías muestran una p<0.05, demostrando por tanto la asociación significativa que existe entre las variables a estudio (Tabla 13). 2.3 COMPARACIÓN DEL P-VALOR ENTRE LA PRUEBA U DE MANN-WHITNEY Y LA PRUEBA T-STUDENT Se observa que las diferencias de los valores de las variables analizadas son significativas utilizando pruebas paramétricas y no paramétricas (Tabla 14). Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 21 5. DISCUSIÓN La Apofisitis Calcánea descrita por Sever en 1912, es una alteración del centro secundario de osificación del calcáneo derivado de la tensión muscular del sistema aquileo-calcáneo-plantar que afecta a niños y niñas en crecimiento. La mayor parte de la literatura hace referencia a grupos de edad entre los 7 y los 12 años, aunque algunos artículos como el de Perhamre y cols22, amplían este rango de edad hasta los 15 años. Es más frecuente en el sexo masculino y se produce de manera bilateral en más de la mitad de los casos6. El niño manifiesta dolor localizado en las regiones posterior y lateral del talón, en la inserción del tendón de Aquiles o en el origen de la aponeurosis plantar que debuta en los primero estadios una vez finaliza la práctica deportiva. El diagnóstico se debe realizar mediante una exploración física en descarga del paciente, fundamental para obtener un diagnóstico correcto de esta alteración, en la cual aparece dolor a la compresión a ambos lados del talón y limitación de la flexión dorsal de la articulación tibio-peronea-astragalina, como consecuencia de la retracción de la musculatura posterior. Se suele realizar una radiografía lateral-interna en carga para confirmar el diagnóstico aunque conviene recordar que los cambios radiográficos no son diagnósticos ni pronósticos de enfermedad, sino signos de una prueba complementaria que excluyen o clarifican el diagnóstico diferencial. Actualmente existen numerosos artículos que versan sobre la apofisitis calcánea, su clínica, diagnóstico y posibles tratamientos conservadores como, el uso de antiinflamatorios en fases iniciales, hielo local tras el ejercicio, estiramiento y fortalecimiento de la musculatura posterior, elevación del talón mediante taloneras, y en cuadros muy agudos la reducción o el paro de la actividad deportiva2,7,13,22, sin existir un consenso sobre cuál de todos los tratamientos es el más eficaz para resolver esta afectación en el menor tiempo posible. Sin embargo, tan sólo dos estudios13,22 plantean un análisis de la efectividad de dos opciones de tratamiento ortopodológico. Todas estas consideraciones han fundamentado el interés en la realización del presente estudio. Previo a la interpretación y análisis de los resultados obtenidos es necesario realizar algunas observaciones sobre el tamaño de la población a estudio, ya que, inicialmente, puede resultar escasa. Por una parte, existe diferencia entre la significación clínica y la significación estadística en un planteamiento donde se pretende evaluar la influencia de una intervención sobre dos grupos de sujetos que presentan una determinada patología o afectación; a priori, cualquiera de las diferencias que pueden aparecer entre los dos diferentes grupos o tras la aplicación de dicha intervención resultará clínicamente relevante. Por otra parte, tras la revisión de la literatura científica, algunos artículos de intervención hacen referencia a muestras muy pequeñas, generalmente por debajo de 10-15 sujetos, como el de Hunt y cols23 y Wooten y cols24 cuyas muestras totales son de 11 niños y de 8 (6 adultos y 2 niños) respectivamente. El tamaño final de la población del presente estudio estuvo condicionado por el limitado tiempo de captación de los pacientes en la consulta de podología ya que, aunque es una patología que aparece frecuentemente en la infancia, no se puede prever el número de casos que pueden llegar a la consulta en un espacio de tiempo determinado. A pesar de esta limitación, la tendencia mostrada por los resultados obtenidos permite presentar este proyecto como un estudio piloto inicial. Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 22 Para establecer la inclusión de los sujetos en el estudio se realizó una radiografía lateral-interna en carga con el fin de confirmar el diagnóstico de apofisitis calcánea. Esta radiografía se volvió a repetir en la tercera valoración que tuvo lugar al tercer mes de la instauración del tratamiento. Se pretendía comprobar si durante los tres meses que duraba el estudio, se podía llegar a mejorar el centro secundario de osificación del calcáneo gracias al empleo del soporte plantar, al reducir la tensión muscular. Tras obtener las radiografías de los 10 niños se comprobó que no existía dicho cambio, dando por supuesto que era poco tiempo para encontrar alguna diferencia significativa, y que quizás en un futuro estudio en el que se disponga de más tiempo pueda verse un cambio radiológico más notorio. Como se ha explicado al exponer la metodología, los niños y niñas fueron distribuidos de manera aleatoria, asignándose alternativamente en 2 grupos, comenzando por el grupo experimental tras la realización de un sorteo. Se instauraron dos tipos de tratamiento ortopodológico, uno para el grupo experimental y otro distinto para el grupo control. En los dos tipos de soporte se utilizó el mismo material técnico de 4mm de grosor para conseguir la misma elevación del talón del niño y de esta forma disminuir la tracción del tendón de Aquiles, y los 2mm de amortiguación para disipar las fuerzas de reacción del suelo en el contacto del talón. La diferencia entre ambos grupos radica en el tratamiento diseñado para el grupo experimental, en el que se pretende corregir y/o compensar las desviaciones del retropié en el plano frontal para disminuir de esta forma la tensión del sistema aquileo-calcáneo- plantar mediante un soporte plantar personalizado para cada niño. En la bibliografía consultada se han encontrado dos artículos que guardan semejanzas con el presente estudio. Uno de ellos es el de James y cols13, en el que emplearon dos tipos de soporte plantar: una talonera estándar de 6mm de EVA de alta densidad y un soporte prefabricado “Prototic” de poliuretano, adecuando también un periodo de seguimiento de tres meses; sin embargo, no dispusieron de un grupo control. Todos los participantes recibieron una aplicación de hielo estándar y un programa de estiramiento y se les aconsejo reducir el grado de actividad física durante el tiempo de intervención. El otro artículo fue publicado por Perhamre y cols22 en 2011. Su objetivo fue comprobar la eficacia de dos tratamientos para la apofisitis calcánea. El primer tratamiento que plantearon fue la “Cuña de talón” una cuña de corcho de 5mm de grosor, y el segundo tratamiento la “Copa de talón”, un plástico rígido que recorre el pie dando soporte al arco longitudinal interno, sin proporcionar ninguna elevación al talón. En el planteamiento de la intervención terapéutica hay una diferencia clara, y es que en el presente estudio se proporcionó a todos los participantes la misma elevación del talón con idénticos materiales en ambos grupos para favorecer la relajación del tendón de Aquiles, y únicamente en el grupo experimental se dotó a esa elevación de un soporte plantar que compensó la desviación del retropié de cada paciente, permitiendo además reducir la tensión del sistema aquileo-calcáneo-plantar. Se estableció como criterio de inclusión una edad entre los 7 y los 12 años, conformándose una muestra total de 10 individuos con una media de edad de 10.80±1.03 años, muy similar al de los estudios de Sitati y Kingori25 y Mckenzie y cols26 reflejando ambos una edad media de presentación de 11 años. El 70% fueron niños y el 30% niñas, a diferencia del estudio de Perhamre y cols33 constituido por un 100% de niños. Una de las características que frecuentemente aparece asociada a la enfermedad de Sever es la práctica de actividad física intensa. En la muestra estudiada todos los niños realizaban algún tipo de actividad física, en especial el futbol 12,27,28, con una Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 23 media de 7.3±2.9 horas/semana, coincidiendo con lo indicado por Madden y Mellion27. Estos autores hacen referencia a que la enfermedad de Sever suele ocurrir asociada a deportes de salto y carrera. Tan sólo el 30% de los niños que participaron en el estudio habían interrumpido totalmente su actividad física en el momento en que llegaron a consulta. El restante 70% sólo habían reducido el número de horas semanales empleadas en el deporte. Al plantear el estudio se intentó que ningún niño tuviese que cesar temporalmente su práctica deportiva debido al dolor, al igual que en el protocolo propuesto por Perhamre y cols22, por lo que en la primera consulta se indicó a los padres que una vez instaurado el tratamiento era aconsejable que, si el dolor no era intenso, les permitiesen continuar con la práctica del deporte. Sin embargo, en otros artículos, como el de James y cols13, dentro de su plan de tratamiento el consejo común era el cese temporal del ejercicio. En la última revisión del paciente, se comprobó que ningún niño había dejado la actividad física a lo largo de los tres meses. Para valorar el tipo de deporte practicado, una de las escalas más utilizadas es la clasificación del deporte según los METs, por lo que fue la elegida para este estudio. El 100% de los casos adquirieron un valor entre 3.99 y 4.99 (máximo valor). El futbol y el baloncesto encabezan la lista de los deportes que realizaban los 10 niños, coincidiendo con los artículos de Micheli e Ireland12 y Cassas y Cassettari28. Asimismo, el índice de masa corporal (IMC) se ha considerado una variable importante en el estudio. La media obtenida de los 10 niños estudiados fue de 20.29±2.57, con valores medios de 1.45±0.09 m de altura y 43±10.06 kg de peso. Tal y como refieren Villagrán Pérez y cols29, entre el sobrepeso y obesidad y el grado de actividad física y sedentarismo, en general, encontramos un nivel de actividad física inferior a la pauta recomendada y por tanto, en relación al IMC de la población infantil, no sólo es valorable la escasa actividad física, sino que parece incidir de forma más significativa al grado de sedentarismo. De esta forma, cabe esperar que aquellos niños que presenten un IMC de sobrepeso tuvieran menos probabilidad de presentar una apofisitis calcánea, dado que la práctica deportiva sería, a priori, menos intensa. Sin embargo, en la bibliografía consultada se encuentran diferentes contrapuntos a lo comentado anteriormente. Scharfbillig y cols30 sugieren en su estudio que no hay evidencia para apoyar que los niveles de peso y la actividad física son factores de riesgo para la enfermedad de Sever, y Hefti31 indica que la enfermedad de Sever es más común en adolescentes con actividad deportiva extenuante o con obesidad, es decir, incluye ambos factores en relación con esta afectación. En todo caso, dado que los niños del presente estudio presentaban un IMC correspondiente a un peso normal, no fue posible establecer ninguna relación a este respecto. Sólo el 20% de los niños habían empleado terapia antiinflamatoria hasta su llegada a consulta para reducir el dolor. El propósito del estudio fue no emplear ningún fármaco durante todo el proceso, a pesar de que varios artículos reflejan la terapia antiinflamatoria como parte fundamental del tratamiento7,12,13,22. Como se ha indicado, para la exploración del paciente se llevó a cabo un estudio baropodométrico del apoyo estático y dinámico mediante el sistema de presiones Foot- Work que se realizó a cada participante en la primera consulta y en la revisión correspondiente al tercer mes. La baropodometría permite conocer la distribución de las cargas o presiones en diferentes zonas de la planta del pie y evaluar las influencias directas de las fuerzas aplicadas en los tres periodos de la fase de apoyo, así como su intensidad y duración. Conociendo los criterios de normalidad, se pueden comparar las Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 24 distribuciones de carga en presencia de patología y evaluar las implicaciones de la distribución patológica de cargas sobre estructuras esenciales del pie. Horak34 incide en la importancia del pie, indicando que la interacción biomecánica más importante para el control postural es la base de apoyo del pie. Pero los procesos neuromusculares que controlan la postura y, por lo tanto, son responsables de la adaptación del pie y de la distribución de las cargas durante el apoyo, tanto en el mantenimiento de la postura estática, como durante la marcha, son muy complejos35. Estos argumentos pueden hacer pensar que el hecho de que no se hayan encontrado cambios evidentes en la distribución de las presiones plantares a lo largo del periodo de seguimiento del estudio puede considerarse dentro de la normalidad. Sin embargo, sí que se ha encontrado una modificación en la localización del centro de gravedad corporal (c.d.g.), que ha sido más importante en el grupo experimental. En la imagen baropodográfica que un pie normal ofrece, en reposo total, habría una distribución de la carga que sería máxima a nivel del retropié (del 70% al 90%), muy pequeña en el mediopié y ligeramente más intensa a nivel del antepié (30%- 10%), situándose el c.d.g. corporal a nivel del retropié21. En ambos grupos de estudio, el c.d.g. inicialmente estaba localizado en una situación muy anteriorizada, debido a que la carga se desplazaba hacia delante para evitar el dolor en el retropié. A los 3 meses de evolución se ha observado en la imagen un desplazamiento posterior de este c.d.g, más evidente en el grupo experimental, lo que es indicativo de una normalización de la distribución de las cargas en el apoyo plantar al disminuir el dolor en el talón y permitir un mejor apoyo del mismo. A pesar de que no se han encontrado artículos que analicen este efecto en caso de apofisitis calcánea, otros estudios realizados mediante el uso de plataformas estabilométricas y baropodométricas, como el realizado por López-Rodríguez y cols36 sobre sujetos con esguince de tobillo en grado II a los que se les aplicaron manipulaciones sobre la articulación tibiotarsiana, han mostrado como resultado una redistribución de la carga soportada a nivel del pie en el sentido de una normalización en el apoyo plantar. Con el paciente en bipedestación estática se evaluó la postura del pie mediante el Índice de la postura del pie (Foot Posture Index FPI6) únicamente en la exploración realizada el día de la primera consulta. En el grupo experimental el 80% de los niños tenían el pie pronado y el 20% restante supinado, mientras que en el grupo control el 60% lo tenían supinado, el 20% normal y pronado respectivamente. Para comprobar la asociación entre variables se utilizó la prueba Chi-Cuadrado y para obtener el p-valor el estadístico exacto de Fisher. Se obtuvo una p>0.05 tanto en el pie izquierdo como en el pie derecho, por lo que podemos concluir la homogeneidad basal de los grupos en relación al tipo de pie. Como ya se ha comentado, el principal problema de esta afectación y motivo de consulta es el dolor. En la primera valoración que se les realizó a los niños, el 70% de los casos presentaba dolor al caminar, y el 100% al correr y saltar. En reposo ningún paciente presentaba dolor. A pesar de su aparente simplicidad, el dolor es un fenómeno complejo que resulta difícil de evaluar. Hay que dejar constancia que resulta particularmente complicado hacer una valoración real del dolor en niños, dado que la mayoría de escalas tienen un componente subjetivo importante y necesitan de un nivel alto de comprensión para responder de manera adecuada a los ítems. Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 25 El autoinforme infantil es generalmente la medida más fiable y válida del dolor, siempre que el instrumento utilizado sea apropiado y se adapte a la edad y características socioculturales del niño. Existen diversos tipos de autoinforme, como los métodos proyectivos utilizados para evaluar características cuantitativas de dolor, así como la vivencia del proceso y su repercusión en la vida habitual del niño; las entrevistas estructuradas, que permiten evaluar de forma completa la experiencia dolorosa, sin centrarse únicamente en los aspectos cuantitativos; las escalas, inventarios y cuestionarios, entre las que destacan las escalas de intervalo y, dentro de ellas, las escalas analógicas visuales, que son instrumentos válidos y fiables para la evaluación del dolor y la ansiedad en niños mayores de cuatro años32. El termómetro del miedo y la escala de Wong-Baker (empleada en el estudio) son dos ejemplos de escalas faciales (de cinco rostros) utilizadas en los estudios de práctica clínica, ya que han demostrado ser útiles para niños en edad escolar14. En cuanto a la valoración subjetiva del dolor con la Escala de Wong-Baker se reflejaron resultados clínicos muy satisfactorios. A su llegada a consulta el 80% de los niños del grupo experimental se identificaban con el valor 4 de la escala y el 20% restante con el valor 5 (máximo dolor); en el grupo control el 20% señalaron la cara correspondiente al valor 3, el 60% al valor 4 y el último 20% al valor 5. En la valoración del primer mes se apreció como los niños pertenecientes al grupo experimental pasaron a identificarse con el valor 0 (20%), valor 1 (60%) y valor 2 (20%), mientras que en el grupo control todavía había niños que seguían señalando la cara perteneciente al valor 3 (40%), al valor 2 (40%) y al valor 1 (20%). Al tercer mes, se observó que el 80% de los niños del grupo experimental se identificaban con el valor 0, es decir, no presentaban dolor, con respecto a únicamente el 20% de los niños del grupo control que refirieron el mismo valor de la escala. Todos los niños del grupo experimental en la revisión del tercer mes manifestaron no tener dolor al acabar la práctica deportiva, tan sólo el 20% reveló alguna molestia esporádica, de ahí que se identificasen con el valor 1 (tiene algo de dolor). El 80% de los niños del grupo control sin embargo declararon tener todavía dolor al terminar la actividad física, aunque reconocían también que el dolor había disminuido respecto al día en que llegaron a consulta. Para comprobar si además de asociación clínica había asociación significativa entre las variables, se utilizó la prueba Chi-Cuadrado para la Escala de Wong-Baker con respecto al tipo de tratamiento utilizado. Se obtuvo una p>0.05 en todos los casos, no existiendo, por tanto, diferencia significativa entre las variables a estudio, a pesar de haber obtenido una diferencia clínica importante. Se aplicó también la prueba de Wilconxon para comprobar si existía significación estadística entre las distintas valoraciones del paciente para cada uno de los grupos, entre la 1ª consulta y el 1er mes, entre el 1er mes y el 3er mes y entre la 1ª consulta y el 3er mes, obteniéndose una mejoría significativa del grado de dolor (p<0.05) en los todos los casos. Cabe comentar que, la mejoría del dolor experimentada entre la 1ª consulta y el 3er mes obtuvo una significación estadística ligeramente superior en el grupo experimental (p=0.039) que en el grupo control (p=0.041). Estos resultados demuestran que existió una evolución del dolor con una tendencia a la mejoría en cada uno de los grupos a estudio. El dolor fue disminuyendo a lo largo del tiempo de estudio de forma significativa, tanto para el grupo experimental como para el grupo control. Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 32 8. ANEXOS INDICE ANEXO I: Figuras ilustrativas ………………………...……...…………………...… 33 ANEXO II: Consentimiento informado ………………………..……....……...….…. 40 ANEXO III: Cuestionario de recogida de datos ……………………….…….…...….. 41 ANEXO IV: Autorización al CEICA ……………………………….………….……. 44 ANEXO V: Resultados, Tablas y Gráficos ………………..…………..……...……… 46 *Tabla1................................................................................................................. 46 *Tabla 2................................................................................................................ 46 *Tabla 3................................................................................................................ 46 *Tabla 4................................................................................................................ 47 *Tabla 5................................................................................................................ 47 *Tabla 6................................................................................................................ 47 *Tabla 7................................................................................................................ 48 *Grafico 1............................................................................................................. 48 *Gráfico 2............................................................................................................. 49 *Tabla 8................................................................................................................ 50 *Tabla 9................................................................................................................ 50 *Tabla 10.............................................................................................................. 51 *Tabla 11.............................................................................................................. 51 *Tabla 12.............................................................................................................. 52 *Tabla 13.............................................................................................................. 52 *Tabla 14.............................................................................................................. 53 *Gráfico 3............................................................................................................. 54 Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 33 ANEXO I: FIGURAS ILUSTRATIVAS Figura 1. Sistema Aquileo-Calcáneo-Plantar. Primal Pictures 2009 Figura 2. Radiografía lateral-interna en carga. Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 34 Figura 3. Algómetro F-Meter Figura 4. Plataforma de presiones FootWork Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 35 Figura 5. Escala de Wong-Baker Faces Pain Figura 6. Análisis Estático: imagen y datos de la distribución de las presiones plantares Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 36 Figura 7. Análisis Dinámico: imagen y datos de la distribución de las presiones plantares durante la fase de apoyo de la marcha. Alza 0,4mm Material Amortiguador Figura 8. Talonera estándar. Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 37 Figura 9. 3D Scann Podoactiva Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 38 Figura 10. Podoactiva Elite Sport (polipropileno + aditivo de carbono) Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 39 Forro superior *Visión lateral-interna Material Amortiguador Podoactiva Elite Sport *Visión lateral-externa *Visión inferior Alza 4mm Figura 11. Soporte plantar Podoactiva (Grupo experimental) Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 40 ANEXO II: CONSENTIMIENTO INFORMADO Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 41 ANEXO III: CUESTIONARIO DE RECOGIDA DE DATOS Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 48 Tabla 7. Valores medios y desviación típica de la variable algometría realizada en los tres instantes de valoración, según el grupo de estudio . Grafico 1. Medidas marginales estimadas de la algometría del pie izquierdo y del pie derecho en los tres instantes de valoración. Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 49 Grafico 2. Paralelismo de evolución de la algometría del pie izquierdo con respecto a la algometría del pie derecho en cada periodo de valoración. Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 50 Tabla 8. Prueba de Wilcoxon para comprobar la evolución del dolor según el grupo de estudio, entre los tres instantes temporales. Tabla 9. Prueba de Wilcoxon de la Algometría del pie izquierdo y del pie derecho para comprobar la evolución del dolor según el grupo de estudio, entre los tres instantes temporales. Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 51 *Variable de agrupación: tipo de soporte utilizado (Grupo Experimental-Grupo Control) Tabla 10. Prueba Chi-Cuadrado de la variable Escala de Wong-Baker en los tres instantes de valoración. *Variable de agrupación: tipo de soporte utilizado (grupo experimental-grupo control) Tabla 11. Prueba U de Mann-Whitney para dos muestras independientes de la algometría del pie izquierdo y del pie derecho en los tres instantes de valoración. Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 52 a) La distribución del contraste es normal Tabla 12. Prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra según el grupo de estudio, en los tres instantes de valoración. Tabla 13. Prueba T-Student de la algometría del pie izquierdo y pie derecho según el grupo de estudio, en los tres instantes de valoración. Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 53 *p1 obtenida mediante U de Mann-Whitney *p2 obtenida mediante T-Student Tabla 14. Comparación del p-valor obtenido mediante el test no paramétrico U de Mann-Whitney, con respecto al test paramétrico T-Student de la algometría del pie izquierdo y del pie derecho según el grupo de estudio, en los tres instantes de valoración. Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 54 Grafico 3. Medidas marginales estimadas de la algometría del pie izquierdo y del pie derecho en los tres instantes de valoración con margen de error. Apofisitis calcánea en el pie infantil. Aplicación de soporte plantar con y sin corrección: ESTUDIO PILOTO 55