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EVOLUCIÓN DE LOS APORTES NUTRICIONALES DE LOS NEONATOS PRETÉRMINO DURANTE SU INGRESO EN UNA UNIDAD NEONATAL Máster Universitario en Condicionantes genéticos, nutricionales y ambientales del crecimiento y desarrollo. Trabajo Fin de Máster Presentado por: María Lozano Ayala Directoras: Yolanda Ruíz del Prado Pilar Samper Villagrasa ÍNDICE i ÍNDICE 1. Tabla de abreviaturas 2. Introducción 2.1 Definición y generalidades 2.2 Etiología 2.3 Tratamiento del recién nacido pretérmino 2.4 Patología prevalente en el recién nacido pretérmino 2.4.1 Patología respiratoria 2.4.2 Patología neurológica 2.4.3 Patología oftalmológica 2.4.4 Patología cardiovascular 2.4.5 Patología gestrointestinal 2.4.6 Patología inmunológica 2.4.7 Patología endocrinológica 2.4.8 Patología del metabolismo 2.4.9 Patología hematológica 2.5 Nutrición del recién nacido pretérmino 2.5.1 Requerimientos nutricionales 2.5.2 Elección del alimento vía enteral 2.5.3 Métodos de alimentación enteral 2.6 Alimentación en determinadas patologías neonatales 2.6.1 Displasia broncopulmonar 2.6.2 Persistencia ductus arterioso 2.6.3 Enterocolitis necrotizante ÍNDICE ii 2.7 Pronóstico de los niños pretérmino 2.8 Seguimiento tras el alta de la Unidad Neonatal 3. Objetivo 3.1 Objetivos específicos 4. Metodología 4.1 Población a estudio 4.2 Criterios de inclusión 4.3 Criterios de exclusión 4.4 Intervenciones 4.5 Variables a estudio 4.6 Análisis de datos 4.7 Consideraciones éticas 5. Análisis de datos 5.1 Epidemiología 5.1.1 Evaluación por sexo y edad gestacional 5.1.2 Peso del neonato al nacimiento, a las 37 semanas de edad postconcepcional y al alta 5.1.2.1 Peso al nacimiento 5.1.2.2 Peso en la semana 37 de edad postconcepcional 5.1.2.3 Peso al alta 5.1.3 Longitud del recién nacido al nacimiento, a las 37 semanas y al alta 5.1.3.1 Longitud al nacimiento 5.1.3.2 Longitud en la semana 37 de edad postconcepcional 5.1.3.3 Longitud al alta ÍNDICE iii 5.1.4 Perímetro craneal de los niños pretérmino al nacimiento, a las 37 semanas y al alta 5.1.4.1 Perímetro craneal al nacimiento 5.1.4.2 Perímetro craneal en la semana 37 de edad postconcepcional 5.1.4.3 Perímetro craneal al alta 5.1.5 Porcentaje máximo de pérdida de peso durante el ingreso 5.1.6 Días de ingreso en que se produjo la máxima pérdida de peso 5.1.7 Día de vida de recuperación del peso del nacimiento 5.2 Alimentación durante la estancia en la Unidad Neonatal 5.2.1 Aportes recibidos según la edad gestacional al nacimiento 5.2.1.1 Aportes recibidos durante el primer día de vida 5.2.1.2 Aportes recibidos a los 7 días de vida 5.2.1.3 Aportes recibidos en la 37 semana de edad postconcepcional 5.2.1.4 Aportes recibidos en el momento del alta a domicilio 5.2.2 Estudio comparativo entre los aportes recibidos y la edad gestacional 5.2.3 Estudio comparativo entre aportes recibidos y pretérminos tardíos y no tardíos 5.2.4 Aportes recibidos según el percentil de peso al nacimiento 5.2.4.1 Comparativa de los aportes recibidos en cada uno de los grupos según el percentil de peso al nacimiento. 5.3 Evolución del peso durante el ingreso en la Unidad Neonatal 5.3.1 Según la edad gestacional al nacimiento 5.3.1.1 Edad gestacional menor a 28 semanas 5.3.1.2 Edad gestacional entre la 28 y la 31+6 semana 5.3.1.3 Edad gestacional entre la 32 y la 33+6 semana ÍNDICE iv 5.3.1.4 Edad gestacional entre la 34 y la 36+6 semana 5.3.2 Según el percentil de peso al nacimiento 5.3.3 Relación entre la pérdida de peso al nacimiento, la edad gestacional y el percentil de peso al nacimiento 5.3.4 Relación entre los aportes nutricionales y la pérdida de peso al nacimiento 5.4 Relación entre los aportes nutricionales y el percentil de peso que presentan los neonatos a las 37 semanas y al alta 5.4.1 En la semana 37 de edad postconcepcional 5.4.2 Al alta 5.4.3 Comparación entre los aportes nutricionales y la pérdida de peso al nacimiento 6. Discusión 7. Conclusiones 8. Anexos 8.1 Figuras 8.2 Otras gráficas empleadas en la recogida de datos 8.3 Tabla de recogida de datos 9. Bibliografía TABLA DE ABREVIATURA 1 1. TABLA DE ABREVIATURA AEP: Asociación Española de Pediatría DBP: displasia brocopulmonar cc: centímetro cúbicos dl: decilitro ECN: enterocolitis necrotizante EG: edad gestacional EGF: factor de crecimiento epidérmico gr: gramos HC: hidratos de carbono Kcal: kilocalorías o calorías Kg: kilogramo L: litro LC-PUFA: ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga LCT: ácidos grasos de cadena larga máx: máximo mcg: microgramo MCT: ácidos grasos de cadena media Mg: magnesio mg: miligramo min: minuto ml: mililitros mmol: milimoles SG: semana de gestación TGF: factor de crecimiento transformante UI: unidades internacionales VHB: virus hepatitis B VRS: virus respiratorio sincitial Zn: cinc INTRODUCCIÓN 2 2. INTRODUCCIÓN 2.1 DEFINICIÓN Y GENERALIDADES: Definimos como recién nacido pretérmino a aquel niño que nace antes de completar la 37 semana de gestación (fecha máxima 36+6) ó los 259 días tras el inicio del último periodo menstrual 1 . El término pretérmino no implica de por sí inmadurez 2 (o prematuridad), aunque ambas definiciones se suelen usar indistintamente en el día a día. Un ejemplo de ello podrían ser los pretérminos tardíos, definición que se aplica a los niños nacidos entra la 34 y la 36+6 semana de edad gestacional 3 . En algún caso podríamos observar una madurez del neonato muy similar a la del recién nacido a término (entre la 37 y la 41+6 semana) aunque debamos seguir considerándoles pretérminos, que lo son, ya que presentan una elevada morbimortalidad comparándolos con los recién nacidos a término, de casi cinco veces más. Las principales causas de mortalidad neonatal precoz en estos pretérminos tardíos son los problemas respiratorios, las complicaciones maternas durante el embarazo y las malformaciones congénitas, y para la tardía y postnatal lo son la sepsis y también las malformaciones congénitas. La edad gestacional nos viene dada por la historia obstétrica de la madre, pero para confirmar o suplementar este dato nos puede ser útil la escala modificada de Dubowitz (Ballard). Valora por un lado la madurez física fijándose en características de la piel, lanugo, superficie plantar, botón mamario, ojos, orejas y genitales. En otra tabla puntúa la madurez neuromuscular en función de la postura que mantenga en reposo y de una serie de maniobras que nosotros realizaremos en el recién nacido. Cada ítem tiene una puntuación y en función de los puntos totales la tabla de equivalencias nos informa sobre la edad gestacional correspondiente. (Ver figura 1) Otra clasificación aceptada del neonato es en función de su peso al nacimiento, parámetro de referencia muy importante de cara a los riesgos y patologías que puedan desarrollar y nos sirve en caso de no conocer certeramente la edad gestacional: - Bajo peso al nacimiento: menos de 2500 gr. - Muy bajo peso al nacimiento: menos de 1500 gr. - Peso extremadamente bajo al nacimiento: menos de 1000 gr. INTRODUCCIÓN 3 Existe un claro aumento en la incidencia de los nacimientos prematuros así como un aumento en la tasa de supervivencias de estos recién nacidos. Esto se observa en los últimos años, en los países desarrollados, debido a mejoras y avances tanto en el cuidado obstétrico de las mujeres como en el cuidado neonatal posterior que reciben sus hijos. Este aumento es a expensas sobre todo de recién nacidos pretérmino tardío. Por otro lado, la mayor morbimortalidad afecta a los recién nacidos por debajo de la semana 32 y sobre todo a los pretérmino extremos que son aquellos con menos de 28 semanas de gestación. 2.2 ETIOLOGÍA Más de un 50% de los partos prematuros ocurren de forma espontánea y por ello se desconoce la causa que los ha provocado, pero existen una serie de factores o situaciones que se asocian con a dichos nacimientos: Edad de la madre (menos de 16 años o más de 35), raza materna (en las mujeres afroamericanas es casi 3 veces superior el riesgo de parto prematuro que en las caucásicas), bajo nivel socioeconómico, actividad física de la madre (trabajos que precisen muchas horas en bipedestación o esfuerzos físicos importantes, se puede asociar con prematuridad y CIR), embarazo múltiple (aproximadamente ocurre un parto prematuro en el 55% de gemelos y en el 90% de los trillizos), parto pretérmino previo (este es el mejor factor predictor de un segundo parto pretérmino), factores obstétricos (malformaciones uterinas, placenta previa, desprendimiento de placenta, trastornos hipertensivos en la madre, cirugía cervical previa, rotura prematura de membrana y corioamnionitis) y factores fetales (riesgo de pérdida de bienestar fetal, CIR o hidropesía fetal, pueden precisar de un parto pretérmino). 2.3 TRATAMIENTO DEL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO A) Tratamiento postnatal inmediato: El tipo de parto que deba realizarse aún está en debate, pero la cesárea es lo más empleado en un alto porcentaje de casos, hasta en un 60-70% en los menores de 28 semanas de gestación, y va descendiendo su uso conforme aumento la edad gestacional, hasta un 30% cuando superan las 34 semanas. INTRODUCCIÓN 4 Lo que sí está claramente establecido es que el parto debe realizarse en un ambiente hospitalario, equipado adecuadamente y con personal entrenado. Si es posible habrá que anticiparse y preparar todo el material necesario para una reanimación, por si fuese necesaria, y para el traslado en ambiente térmico estable (incubadora de transporte) 4 . Si fuese necesario soporte ventilatorio nada más nacer, hay estudios que demuestran que el uso de CPAP nasal desde el primer minuto de vida se acompaña de disminución en el uso de surfactante y en el número de días con suplemento de oxígeno, sobre todo en recién nacidos con menos de 1500 gr 5 . B) Tratamiento en unidad neonatal - Regulación de la temperatura y humedad. Colocaremos al recién nacido en una incubadora cerrada, la cual nos permite disminuir las pérdidas insensibles de líquidos y nos informa sobre la cantidad de humedad y de temperatura que existe en el interior, así como la temperatura a nivel de la piel del niño, y podemos regular desde fuera estas características. O también podremos colocarle en una cuna térmica, abierta, lo que nos da la ventaja de un acceso rápido al niño, no limita la pérdida de líquidos pero sí nos proporciona una respuesta térmica rápida. - Soporte ventilatorio. Nos podemos encontrar ante muy diferentes situaciones. El recién nacido ha podido precisar intubación en paritorio y entonces emplearemos ventilación asistida en la modalidad que más nos interese (siempre mejor con volumen garantizado para evitar el baro y volutrauma). Si la maduración pulmonar antes del parto no ha sido posible quizá también precise de surfactante exógena, así como en casos de enfermedad de la membrana hialina. En otras ocasiones quizá aportando tan solo presión positiva externa (con CPAP) sea suficiente para garantizar una ventilación y oxigenación adecuadas. - Aporte de líquidos y nutrientes (se comentará más adelante). - Profilaxis antibiótica. INTRODUCCIÓN 11 2.4.9 PATOLOGÍA HEMATOLÓGICA La serie roja del pretérmino tiene valores inferiores a los del recién nacido a término, y se produce un descenso progresivo de los hematíes debido a la hemólisis fisiológica y a las extracciones sanguíneas repetidas. La anemia tardía del pretérmino es aquella que ocurre más allá de los 15 días de vida, y al componente yatrógeno se asocia que la médula es hiporegenerativa. El uso de eritropoyetina y los suplementos férricos consiguen disminuir el número de transfusiones necesarias. La serie blanca presenta alteraciones muy variables y estas no son específicas. Una leucocitos importante puede estar relacionada con la administración de corticoides prenatales o una leucopenia con la involución placentaria precoz en las madres hipertensa. Pero ambos trastornos pueden ser secundarios a la infección neonatal, por lo que deberemos apoyarnos en más criterios clínicos y analíticos para conocer la causa. Las plaquetas al nacimiento están en el rango de la normalidad. La plaquetopenia evolutiva se asocia a sepsis y puede ser signo precoz de candidemia. 2.5 NUTRICIÓN DEL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO La alimentación enteral en los recién nacidos pretérmino presenta, además de su función de aporte de sustratos para el crecimiento y desarrollo del niño, otras tan importantes como son 15 : Favorecer la relación madre-hijo, establecimiento de la flora bacteriana intestinal, prevención de la enterocolitis necrotizante, prevención de infecciones, establecimiento de hábitos y ritmos biológicos, y maduración del SNC. Sin embargo no es fácil conseguir un crecimiento adecuado debido a las necesidades especiales de los prematuros: inmadurez del tracto gastrointestinal, dificultades en su adaptación metabólica y condiciones médicas concomitantes que los afectan. El recién nacido pretérmino tolera muy mal el ayuno, sus reservas son escasas y cualquier problema añadido precipita una situación de deterioro metabólico que suma más riesgo a la propia situación intercurrente. INTRODUCCIÓN 12 Esto se ve reflejado en el alto porcentaje de recién nacidos pretérmino y de bajo peso que se encuentran por debajo del percentil 10 para peso, longitud y perímetro cefálico a las 34-36 semanas de edad postconcepcional 16 . Dentro de los prematuros podemos hablar de dos grupos muy diferentes en cuanto a características nutricionales y funcionales, aquellos nacidos a las 24-26 semanas de gestación con peso entre 500 y 800 gr, frente a aquellos de más de 34 semanas. Desde la semana 24 a la 37 aparecen una serie de cambios madurativos y en la composición corporal que serán clave a la hora de programar el soporte nutricional 17 : - La masa corporal se multiplica por cuatro, el porcentaje de agua corporal disminuye y la proporción de masa magra y de masa grasa aumenta progresivamente. - El vaciamiento gástrico es más efectivo y el tránsito gastrointestinal mejora. - La motricidad esofágica organizada y bien coordinada con la deglución aparece a partir de las 33-34 semanas, que es cuando también se coordinan succión-deglución-respiración. - La función digestiva madura paulatinamente, mejora la hidrólisis de lactosa y la actividad lipásica. - Existen déficits enzimáticos que condicionan enlentecimiento en el metabolismo de aminoácidos sulfurados, en el catabolismo de la tirosina y en el ciclo de la urea. - La absorción de los hidratos de carbono no suelen representar problemas, sí en la malabsorción parcial de las grasas. Se ha podido demostrar que los recién nacido pretérmino que consiguen mantener desde los primeros días de vida un crecimiento posnatal adecuado, asocian una mayor tasa de supervivencia y un mejor pronóstico global, teniendo en cuenta tanto la morbilidad aguda como la crónica del prematuro 18 . Al igual que aquellos que no ganan peso adecuadamente presentan más riesgo de alteración neurológica, retraso del desarrollo psicomotor y de displasia broncopulmonar. Pese a la influencia de la morbilidad perinatal en el estado nutricional resultante, estudios prospectivos realizados en recién nacidos menores de 1500 gr han demostrado que aquellos en los que se inició una nutrición parenteral intensiva precoz presentaban una mejor evolución clínica que aquellos sometidos a la pauta clásica sin aporte de lípidos y aminoácidos durante las primeras 24-48 horas postparto. INTRODUCCIÓN 13 Actualmente, en el recién nacido pretérmino de muy bajo peso se inicia la nutrición parenteral y la nutrición enteral trófica desde las primeras horas de vida. 2.5.1 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Consideraremos dos periodos de desarrollo post-natal con diferentes necesidades nutricionales y recomendaciones de estrategias de nutrición - Periodo de transición o estabilización, que abarca desde el nacimiento hasta los 10 días de vida. - Periodo de crecimiento, desde los 10 días de vida hasta el alta hospitalaria. A) Nutrición durante el periodo de transición Este periodo se extiende desde el nacimiento hasta el inicio de la ganancia de peso, lo que suele darse entre el 7º y el 10º día de vida. En estos días hay mayor riesgo de sobrecarga y/o déficit hídrico así como de alteraciones metabólicas electrolíticas y del equilibrio ácido básico. En las primeras horas de vida el recién nacido presentará oliguria seguido de una fase diurética con pérdida de sodio y agua. Generalmente concluye cuando alcanzar la máxima pérdida de peso (hasta el 10% del peso al nacimiento). Después disminuye la pérdida de agua por piel, disminuye la diuresis y la natriuresis, comenzando una ganancia ponderal con balance positivo de agua y sodio. Por todo lo anterior, el objetivo nutricional primordial durante este periodo es lograr un aporte energético y nutricional suficiente como para disminuir la pérdida de masa magra y prevenir las deficiencias de vitaminas y minerales. VÍA DE ADMINISTRACIÓN La mayoría de los pretérminos precisan, sobre todo en los primeros días de vida, recibir los nutrientes requeridos por vía parenteral, debido principalmente a la inmadurez del tracto gastrointestinal. Su ventaja es que se puede administrar desde el primer día de vida. La desventaja es que su uso prolongado se asocia con infección, atrofia de la mucosa intestinal, daño hepático, colestasis y osteomalacia, entre otros. Por ello, el objetivo principal es que la nutrición parenteral dure el menor número de días posible y que el aporte total se pueda administrar vía enteral cuanto antes. La alimentación enteral debe iniciarse lo más precoz posible, empleando una sonda nasogástrica. Se puede comenzar con 1-2 ml cada 3 horas, preferentemente leche materna. Esta cantidad claramente es insuficiente para una adecuada nutrición, pero sí sirve para preservar las funciones digestivas requeridas para la absorción de los nutrientes. INTRODUCCIÓN 14 A esta estrategia se la denomina alimentación trófica, nutrición enteral mínima o alimentación temprana hipocalórica. Su principal beneficio es prevenir la atrofia intestinal y facilitar la progresión a la alimentación enteral completa. ENERGÍA La estimación de los requerimientos energéticos se realiza teniendo en cuenta la producción total de calor (tasa metabólica basal, actividad física, acción específica dinámica de la alimentación, producción calorífica termorreguladora) y el crecimiento. La tasa metabólica en reposo de los recién nacidos de muy bajo peso que precisan de ventilación mecánica es aproximadamente 40 Kcal/kg/día durante la primera semana de vida y aumenta a 62-64 Kcal/kg/día en la tercera semana de vida. El gasto energético medio en actividad es de 4 Kcal/kg/día. La ingesta mínima de calorías debería ser igual a la tasa metabólica en reposo más 10 Kcal/kg de peso por cada gr/kg de ingesta proteica que supere 1 gr de proteínas por kg y día. El coste energético del depósito proteico debe ser como mínimo de 10 Kcal/gr. El coste energético del crecimiento es 4.5 Kcal por gramo de incremento de peso. Por lo tanto, si un neonato recibe alimentación enteral exclusiva, esta debe proporcionar unas 110-135 Kcal/kg/día. Si la alimentación es vía parenteral, estos aportes pueden ser menores, entre 90 y 100 Kcal/kg/día ya que por esta vía la termogénesis en menor y no se pierde energía por las heces 19 . (Ver figura 6) Es importante que el aporte sea el suficiente para conseguir una adecuada nutrición y crecimiento, así como para conseguir una adecuada respuesta del sistema inmunitario, pero tampoco debemos excedernos ya que ello podría causar hiperglucemia, aumento de depósitos grasos y esteatosis hepática. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Los requerimientos hídricos están determinados por factores como la edad gestacional, el peso, el tipo de incubadora y los métodos empleados para reducir las pérdidas de agua. Tras el nacimiento se suele comenzar con 60-70 ml/kg/día (Ver figura 4 y 5) y cada día se aumentan 10 ml/kg/día hasta conseguir las cifras finales que oscilan entre 150 y 180 ml/kg/día 20 . Se ha visto que la restricción de líquidos reduce la incidencia de ductus persistente, enterocolitis necrotizante y de muerte. También parece que disminuye el riesgo de displasia broncopulmonar. INTRODUCCIÓN 15 El estado de hidratación y los aportes de agua se deben evaluar al menos cada 12 horas durante la primera semana de vida mediante la valoración de la pérdida de peso, la diuresis y los niveles de electrolitos. En el recién nacido encontramos inicialmente hiponatremia que se debe a la liberación de arginina vasopresina. Por ello, no se debe administrar sodio hasta que no haya tenido lugar la natriuresis postnatal, ya que durante los dos primeros días de vida hay un exceso fisiológico de sodio corporal total y de agua. A partir de ese momento se recomiendan aportes de sodio entre 3 y 5 mmol/kg/día. El potasio no se debe suministrar hasta que sus cifras plasmáticas sean iguales o inferiores a 4.5 mmol/L. Sus requerimientos son de 1-2 mmol/kg/día. Aportaremos cloro a 2 mmol/kg/día para prevenir la alcalosis hipoclorémica. PROTEÍNAS Las proteínas son el principal componente estructural y funcional celular. Se debe iniciar un aporte de proteínas lo más precoz posible, si puede ser en las primeras horas o en el primer día de vida, sería lo ideal. Por vía parenteral la necesidad de aminoácidos es menor que si la alimentación es vía enteral total debido a que se evita el paso intestinal en la vía parenteral (el 30-50% de las proteínas es empleado por el intestino) 21 . Un aporte inicial vía parenteral de 1-1.5 gr/kg/día de proteínas es suficiente para interrumpir el catabolismo proteico. Cada día aumentaremos 0.5 gr/kg/día hasta un máximo de 3.5 – 4 gr/kg/día. Un aporte mayor de forma prolongada puede favorecer el inicio de colestasis. El recién nacido a término requiere 2-3 gr/kg/día. Además de diferenciarse en la cantidad, también lo hacen en el tipo de aminoácidos que precisan. Los neonatos de muy bajo peso al nacimiento no tienen la capacidad de cubrir sus necesidades de cisteína, taurina, tirosina, histidina y arginina, por lo que estos son considerados esenciales para los niños pretérmino. Las soluciones de aminoácidos cristalinos, constituidos principalmente por L-aminoácidos, son adecuadas para ser administradas a los prematuros. La situación clínica del recién nacido podría afectar al metabolismo proteico. Un neonato que haya sufrido asfixia perinatal o que requiera elevadas dosis de catecolaminas, es más probable que se encuentre en una situación catabólica. Medicamentos como el fentanilo tienen un efecto anabólico, mientras que los corticoides favorecen el catabolismo. Esto habrá que tenerlo en cuenta a la hora de administrar más o menos cantidad de proteínas. INTRODUCCIÓN 16 HIDRATOS DE CARBONO o GLUCOSA El aporte inicial deberá ser de 5 mg/kg/min de glucosa vía parenteral, y se irá aumentando hasta un máximo de 12-13 mg/kg/min (18 gr/kg/día) En caso de que los aportes sean vía enteral, los requerimiento máximos oscilan entre 12-14 gr/kg/día. El objetivo del aporte de carbohidratos es mantener la normoglucemia y promover un óptimo crecimiento y composición corporal. En ausencia de ingesta proteica, la glucosa es un sustrato energético más eficaz que los lípidos para evitar la descomposición de las proteínas, y cuando hay aporte de aminoácidos adecuado, tanto la glucosa como los lípidos actúan de ahorradores de proteínas. Es necesaria una monitorización frecuente de los niveles plasmáticos y urinarios de glucosa. Se debe evitar tanto la hipo como la hiperglucemia que nos pueda provocar glucosuria. Ante una hiperglucemia inicialmente reduciremos al aporte de glucosa hasta lo mínimo necesario, y si a pesar de ello continuamos con hiperglucemia, será necesario iniciar tratamiento con insulina. LÍPIDOS La administración de lípidos tiene el propósito de prevenir el déficit de ácidos grasos esenciales así como el favorecer un óptimo crecimiento y composición corporal. La ventaja que presentan es que con poco volumen y poca osmolaridad, aportan un alto contenido energético. Pero la desventaja es que son el principio inmediato más controvertido en términos de digestión y de posibles efectos secundarios. En caso de acidosis, hiperbilirrubinemia o hipoalbuminemia se debe aumentar los lípidos de forma cuidados. También parece que los lípidos administrados vía parenteral se asocian al desarrollo de colestasis y al aumento de la resistencia vascular periférica. En 72 horas se podría producir un déficit de ácidos grasos esenciales, lo que se prevendría administrando al menos 0.25 gr/kg/día de ácido linoleico, lo que se consigue con 0.5-1 gr/kg/día de Intralipid (emulsión derivada del aceite de soja que contiene un 54% de ácido linoleico y un 8% de linolénico). El inicio de la administración de lípidos aún está en discusión 22 . La mayoría de los expertos recomiendan empezar por 1 gr/kg/día a partir del segundo día de vida. El aumento será gradual, de 0.5-1 gr/kg/día, hasta un máximo de 3-4 gr/kg/día, para evitar posibles efectos adversos e hipertrigliceridemia. Los lípidos deben aportarse como emulsiones al 20% (2 Kcal/ml) ya que las del 10% contienen más fosfolípidos lo que provoca un aumento de triglicéridos y colesterol INTRODUCCIÓN 17 en plasma. Disponemos de dos tipos: LCT (Intralipid) y MCT/LCT (Lipofundina). No hay datos basados en la evidencia que recomienden una u otra. VITAMINAS, MINERALES Y OLIGOELEMENTOS - Calcio y fósforo: son imprescindibles para una adecuada mineralización ósea. Los requerimientos calculados son de 1.5-2 mmol/kg/día de ambos. - Oligoelementos: Zinc 400-500 mcg/kg/día; Cobre 20-40 mcg/kg/día; Cromo 0.2 mcg/kg/día, Manganeso 2-10 mcg/kg/día; Selenio 1-2 mcg/kg/día. Su aporte es estándar para todos los recién nacidos salvo los suplementos de zinc en prematuros y en aquellos casos con aumento de este mineral. - Vitamina: No existe una preparación idónea, Hay formulaciones de vitaminas diseñadas para su uso en pediatría. La dosis en recién nacidos a término es de 5 ml del preparado (M.V.I. Paediatric), con lo que mantiene niveles séricos de vitaminas dentro de márgenes adecuados. Los prematuros requieren un 40%, es decir, 2 ml al día por kg de peso corporal. B) Nutrición durante la fase de crecimiento El conseguir una estabilidad clínica con tolerancia enteral total marca el inicio de una etapa donde la recuperación del crecimiento y la normalización de la composición corporal constituyen el principal objetivo nutricional. Tal y como se describió en el apartado anterior, necesitaremos proporcionar unas 110 a 140 Kcal/kg/día por vía enteral y de 80 a 110 por vía parenteral (50-60 Kcal/kg/día son necesarias para suplir las necesidades energéticas de mantenimiento y compensar las pérdidas fecales y de termorregulación y el reemplazar las necesidades requeridas para crecer son 4 Kcal/kg por 15-20 kg/día). La alimentación vía enteral debe hacerse lo más precoz posible, e ir aumentando la cantidad diaria hasta que los aportes nutricionales totales puedan administrarse por dicha vía. La velocidad de progresión de la alimentación aún no está establecida. Una revisión del grupo neonatal de la colaboración Cochrane sugiere que avances tan rápidos como de 20-30 ml/kg/día pueden ser seguros y efectivos 23 , pero en la práctica clínica los aumentos suelen ser de 10 ml/kg/día. INTRODUCCIÓN 18 2.5.2 ELECCIÓN DEL ALIMENTO VÍA ENTERAL Leche materna: Si disponemos de esta opción, es la de elección para todo niño independientemente de su edad gestacional y de su peso al nacimiento. Entre sus ventajas más probadas encontramos la disminución del riesgo de infección y de enterocolitis necrotizante, así como un mejor neurodesarrollo. A largo plazo se ha asociado con menor riesgo de hipertensión, mejor perfil lipídico y niveles de proinsulina, es decir, menor riesgo cardiovascular. Por otro lado, la leche materna no suplementada produce un engorde y un crecimiento más lento en los primeros meses si lo comparamos con la leche artificial. También se ha visto que si no suplementamos la leche materna con calcio y fósforo, los niños presentan una masa ósea menor durante el primer año, pero esta osteopenia es transitoria 15 . La composición de la leche cambia durante una misma extracción al igual que hay diferencias entre la leche de las madres de pretérminos y las de aquellas de niños a término (ver figura 2). La leche extraída de la propia madre puede mantenerse a temperatura ambiente hasta 6 horas antes de apreciarse un crecimiento bacteriano significativo, pero sí se alteran algunas de sus propiedades, por lo que es preferible refrigerarla inmediatamente. Refrigerada a 3-4 ºC se mantiene 24-48 horas. Congelada a -20ºC puede almacenarse hasta 3 meses con seguridad. La desventaja de la congelación es que pierde algo de vitamina C y gran parte de los leucocitos, además de que no elimina el riesgo de transmisión del citomegalovirus (aunque la infección neonatal por citomegalovirus transmitida por leche de la propia madre es asintomática), pero nos ofrece la ventaja de poder almacenarla en caso de que la madre tenga una producción mayor de la que el niño pueda tolerar. Leche humana donada: En algunos hospitales podemos encontrar bancos de leche humana de donante, pasteurizada y congelada. Se ha demostrado que en los recién nacidos menores de 32 semanas de gestación disminuye el riesgo de enterocolitis necrotizante. Fortificadores de la leche materna: Son productos en polvo o líquidos con diferentes composiciones. Todos contienen proteínas o aminoácidos, carbohidratos, minerales y vitaminas en diferentes cantidades. INTRODUCCIÓN 19 El objetivo es que la leche humana suplementada aporte entre 80 y 85 Kcal/100 ml y una mayor cantidad de sodio, calcio y fósforo. En España hay tres comercializados: FM85 (Nestlé), Eoprotin (Milupa) y Enfamil (Mead-Jonson) (ver figura 3) Su uso en los pretérminos menores de 32 semanas de gestación produce una mayor ganancia de peso y de masa ósea así como una mayor velocidad de crecimientos en longitud y perímetro craneal. Habitualmente se emplean una vez que se ha alcanzado la alimentación enteral exclusiva con buena tolerancia. Se puede empezar con una concentración baja (1-2 gr. por 100 ml de leche) e ir aumentando diariamente hasta alcanzar la cantidad deseada o la máxima recomendada por el fabricante. Fórmulas artificiales: En el mercado disponemos de fórmulas suplementadas específicas para neonatos pretérmino que tienen beneficios sobre las fórmulas de inicio convencionales, como son el mejor desarrollo psicomotor a los 18 meses, un mejor crecimiento y una mayor masa ósea. 2.5.3 MÉTODOS DE ALIMENTACIÓN ENTERAL Sonda nasogástrica u orogástrica. Se usa en los recién nacidos pretérminos, antes de la 32-34 semana de gestación, ya que aún la función de succión-deglución y su coordinación no está madura. La sonda orogástrica se empleará cuando no queramos disminuir la ventilación nasal ya que no aumenta la resistencia de la vía aérea superior ni el riesgo de desaturación y apneas a diferencia de la nasogástrica. Alimentación intragástrica continua o fraccionada. La alimentación fraccionada, dejando periodos de ayuno entre tomas, parece acortar el tiempo en el que se alcanza la nutrición enteral completa. Habitualmente se realiza cada 3 horas, pudiendo ser con bomba o por gravedad. Hay que tener en cuenta el tiempo en el que administremos el alimento por gravedad, es decir, en bolo. La capacidad gástrica de los niños pretérmino es limitada y el vaciado gástrico es lento. Cuando se alcanza la cantidad máxima de aporte enteral y su administración es rápida se puede producir distensión gástrica, dificultad respiratoria, regurgitación y en ocasiones apnea. Por ello se debe administrar el bolo en unos 20-30 minutos, similar a INTRODUCCIÓN 20 la duración de una toma. Otra opción sería la de administrar tomas de menor volumen pero más frecuentes, por ejemplo, cada 2 horas. La alimentación continua se administra por bomba. Suele intentarse esta opción en niños muy pretérminos o con muy bajo peso que no toleren la alimentación fraccionada. A veces también se administra solo por la noche para mantener aportes altos en aquellos niños que lo necesiten. Alimentación por boca. A partir de la 32-34 semanas de edad postconcepcional. A esta edad también es capaz de iniciar la succión al pecho, y el reflejo perioral suele estar ya desarrollado. El periodo de transición de la sonda gástrica a la alimentación oral puede tener dificultades. Cada niño tiene su ritmo y a veces hay que alternar una toma por sonda con otras por boca o en cada toma iniciar por boca y completar por sonda. Es imprescindible potenciar y apoyar la presencia de las madres en este periodo. 2.6 ALIMENTACIÓN EN DETERMINADAS PATOLOGÍAS NEONATALES 2.6.1 DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP) La interacción entre la función respiratoria y la nutrición se establece desde el nacimiento, momento en el que se interrumpe la circulación feto-placentaria y el prematuro debe adaptarse para mantener una adecuada homeostasis. Para entender esta interacción se deben conocer los efectos de los nutrientes en los diferentes sistemas corporales que intervienen en la función respiratoria, desde el sistema nervioso central hasta el metabolismo tisular y celular 24 . El sistema nervioso central funciona con un estímulo respiratorio periódico y adecuado. En el prematuro, el centro respiratorio tiene una respuesta aumentada a los impulsos inhibitorios y un umbral elevado de respuesta al CO 2 , lo que le hace más susceptible a la insuficiencia respiratoria y a presentar apneas. Los periodos de ayuno o malnutrición aguda se han relacionado con una disminución de la sensibilidad de los receptores de hipoxia y anhídrido carbónico. La malnutrición también se asocia a alteraciones importantes en la estructura y función de los músculos respiratorios. El ayuno prolongado con catabolismo proteico produce una pérdida de masa y de fuerza muscular que puede comprometer la función ventilatoria y empeorar la enfermedad pulmonar de base. Se estima que un aporte de INTRODUCCIÓN 27 Las recomendaciones sobre la vacuna frente al Virus Respiratorio Sincitial, con Palivizumab, son las siguientes: o Muy recomendable en prematuros de 28 semanas o menos semanas de gestación al nacimiento que tengan menos de un año al inicio de la temporada de VRS. o Muy recomendable en prematuros de 29 a 32 semanas de gestación, con menos de 6 meses al inicio de la temporada de VRS. o Muy recomendable en prematuros, independientemente de su edad gestacional, con displasia broncopulmonar que hayan precisado tratamiento, durante sus dos primeros años de vida. o Recomendable para prematuros de entre 32 y 35 semanas de gestación, con menos de 6 meses al inicio de la temporada de VRS y que además presenten dos de los siguientes factores:  Hermanos pequeños, menores de 14 años.  Asistencia a guardería  Exposición al humo de tabaco en domicilio  Enfermedad subyacente que predisponga a complicaciones respiratoria (malformaciones, enfermedad neuromuscular…) La vacunación con Palivizumab se administra vía intramuscular, en 5 dosis mensuales, desde octubre a marzo, a dosis de 15 mg/kg/dosis. 6) Integración socio-familiar. A menudo, en ambientes problemáticos desde el punto de vista social, económico o cultural, encontramos conductas parenterales variadas que tienden a la sobreprotección, o en el extremo contrario, conductas negligentes que incluyen el maltrato. El apoyo familiar y en concreto de la madre, es esencial, deben sentirse arropados y asistidos de forma profesional durante todo el seguimiento. OBJETIVO 28 3. OBJETIVO Valorar los aportes nutricionales que reciben los recién nacidos pretérmino durante su ingreso en una Unidad Neonatal de un hospital de segundo nivel. 3.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Valorar los volúmenes aportados a los recién nacidos pretérmino en el primer día de vida, a la semana de vida, a las 37 semanas de edad gestacional y en el momento del alta. Valorar las calorías aportadas a los recién nacidos pretérmino en el primer día de vida, a la semana de vida, a las 37 semanas de edad gestacional y en el momento del alta. Valorar el aporte proteico, de hidratos de carbono y lípidos que reciben los recién nacidos pretérmino en el primer día de vida, a la semana de vida, a las 37 semanas de edad gestacional y en el momento del alta. Valorar la pérdida total de peso durante su ingreso y la relación con los aportes y la edad gestacional de los neonatos. Valorar los percentiles de peso, longitud y perímetro cefálico al nacimiento y al alta y la relación con los aportes recibidos y su edad gestacional. METODOLOGÍA 29 4. METODOLOGIA Se trata de un estudio observacional descriptivo prospectivo. 4.1 POBLACIÓN A ESTUDIO Recién nacidos pretérminos menores de 37 semanas de edad gestacional, que ingresan en la Unidad Neonatal del Hospital San Pedro desde Enero de 2011 hasta Octubre del mismo año. 4.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Todos los recién nacidos pretérmino que ingresen en la Unidad Neonatal por cualquier motivo en dicho periodo de tiempo. Los responsables o tutores del niño deberán haber leído, comprendido y firmado por escrito el consentimiento informado, debidamente explicado por el personal médico de la Unidad, con el que autorizan la utilización de los datos del paciente para la realización del estudio. 4.3 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN No se incluirán los neonatos pretérmino que no ingresen en la Unidad Neonatal en dicho periodo ni a aquellos recién nacidos a término ingresados en dicho periodo de tiempo. Se excluyen aquellos recién nacidos pretérmino que ingresen en la Unidad Neonatal, pero cuyos tutores o responsables no hayan firmado el consentimiento informado. METODOLOGÍA 30 4.4 INTERVENCIONES La recogida de los datos necesarios para la realización del estudio se llevará a cabo diariamente por parte del personal de enfermería entrenado que trabaja en la Unidad Neonatal, así como por Adjuntos de Pediatría responsables de la misma y Médicos Internos Residentes de Pediatría del centro hospitalario. Se cumplimentará un cuestionario diseñado exclusivamente para este trabajo con las variables que se van a utilizar en el estudio. Se solicitará autorización para la inclusión de los neonatos a los responsables o tutores del niño mediante consentimiento informado debidamente explicado por el personal médico de la Unidad, y que deberán haber leído comprendido y firmado por escrito autorizando la utilización de los datos del paciente para la realización del estudio. 4.5 VARIABLES A ESTUDIO - Sexo - Edad gestacional - Grupo de edad gestacional a la que pertenece el neonato: - Menor de 28 semanas - 28 – 31+6 semanas - 32 – 33+6 semanas - 34 – 36+6 semanas - Peso del recién nacido al nacimiento, semana de vida, semana 37 y en el momento del alta domiciliaria. -Percentil de peso del recién nacido al nacimiento, semana de vida, semana 37 y en el momento del alta domiciliaria. - Talla del recién nacidos al nacimiento, semana de vida, semana 37 y en el momento del alta domiciliaria. - Percentil de talla del recién nacido al nacimiento, semana de vida, semana 37 y en el momento del alta domiciliaria. METODOLOGÍA 31 - Perímetro cefálico del recién nacido al nacimiento, semana de vida, semana 37 y en el momento del alta domiciliaria. - Percentil de perímetro cefálico del recién nacido al nacimiento, semana de vida, semana 37 y en el momento del alta domiciliaria. - Porcentaje máximo de pérdida de peso durante el ingreso - Día de ingreso en que se produjo la máxima pérdida de peso. - Día de vida en el cual recuperó el peso del nacimiento. - Administración de dextrosa intravenosa. - Duración de los aportes de dextrosa intravenosa. - Administración de nutrición parenteral. - Duración de la nutrición parenteral. - Administración de suplementos nutricionales. - Volumen total de líquidos en cc/kg que recibió el primer día de vida, a la semana de vida, a las 37 semanas de edad gestacional y en el momento del alta. - Calorías por kg que recibió el primer día de vida, a la semana de vida, a las 37 semanas de edad gestacional y en el momento del alta. - Hidratos de carbono por kg que recibió el primer día de vida, a la semana de vida, a las 37 semanas de edad gestacional y en el momento del alta. - Proteínas por kg que recibió el primer día de vida, a la semana de vida, a las 37 semanas de edad gestacional y en el momento del alta. - Lípidos por kg que recibió el primer día de vida, a la semana de vida, a las 37 semanas de edad gestacional y en el momento del alta. METODOLOGÍA 32 4.6 ANÁLISIS DE DATOS Creación de la base de datos con el paquete estadístico SPSS 15.0 (Statistical Package for the Social Sciences). Estudio estadístico descriptivo y estadística bivariante, empleando los diferentes test estadísticos dependiendo de tratarse de variables cualitativas o cuantitativas. 4.7 CONSIDERACIONES ÉTICAS El grupo de personas participantes en el estudio se compromete a garantizar los principios éticos de la declaración de Helsinki. Se guardará la confidencialidad de los datos (base de datos encriptada). El estudio será presentado para su evaluación al comité ético de investigación clínico de La Rioja (CEICLAR). ANÁLISIS DE DATOS 33 5.- ANÁLISIS DE DATOS 5.1 EPIDEMIOLOGÍA 5.1.1 Evaluación por sexo y edad gestacional. El total de recién nacidos ingresado en la Unidad Neonatal del Hospital San Pedro en el periodo de nuestro estudio, de enero a octubre de 2011, fue de 202. Para nuestro estudio fueron incluidos 82 niños (un 40.6%), el resto fueron excluidos por no reunir las características de inclusión. De nuestro grupo de estudio, el 53.7 % eran varones y el 46.3 % restante mujeres. Según la edad gestacional, y agrupando a los niños en 4 grupos, el porcentaje más elevado corresponde a aquellos nacidos entre la 34 y la 36+6 semana de edad gestacional con un 58.5% del total. Los grupos de tamaño más pequeño son el compuesto por aquellos nacidos entre la 28 y 31+6 semana de gestación con un 8.54% del total que equivale a 7 casos, y el grupo de edad gestacional menor a 28 semanas formado por 9 casos, lo que corresponde a un 10.98% del total de la muestra. El resto, un 21.95% del total, corresponde al grupo de edad gestacional entre la 32 y la 33+6 semanas. 46,34% 53,66% MUJER VARÓN Si desglosamos cada grupo de edad gestacional obtenemos una gráfica en la que igualmente observamos que el mayor número de niños pretérmino nacieron entre la 34+3 semana de gestación y la 36+6. 58,54% 21,95% 8,54% 10,98% 4: 34-36+6 SG 3: 32-33+6 SG 2: 28-31+6 SG 1: < 28 SG DISTRIBUCIÓN POR SEXO DISTRIBUCIÓN POR E G ANÁLISIS DE DATOS 34 Edad Gestacional 36+636+33635+535+33534+534+334+133+533+33332+532+131+630+3292826+426+225+1 Frecuencia 6 4 2 0 5.1.2 Peso del neonato al nacimiento, a las 37 semanas de edad postconcepcional y al alta. 5.1.2.1 Peso al nacimiento: Según las Tablas de Carrascosa, catalogamos el peso al nacimiento de los neonatos según el percentil para su edad gestacional. Así observamos que el mayor porcentaje de niños, un 48.8%, corresponde a aquellos cuyos percentiles de peso al nacimiento se encuentra entre el p25-49 y p50-74, con la mitad de casos en cada uno de estos grupos. Los grupos más pequeños son aquellos niños con percentiles de peso por encima del p75. ANÁLISIS DE DATOS 35 6,10% 4,88% 8,54% 24,39% 24,39% 7,32% 14,63% 9,76% 8: p>97 7: p90-96 6: p75-89 5: p50-74 4: p25-49 3: p10-24 2: p3-9 1: p<3 PERCENTIL DE PESO AL NACIMIENTO 5.1.2.2 Peso en la semana 37 de edad postconcepcional: No todos los recién nacidos pretérminos que ingresaron al nacimiento en nuestra Unidad Neonatal, permanecían aún allí al cumplir la edad de 37 semanas de edad postconcepcional. De los 82 neonatos de nuestro estudio, 48, es decir un 58.5%, fueron dados de alta antes de esa fecha o por algún otro motivo no se encontraban en nuestra unidad (traslado, éxitus). Todos aquellos que sí estaban aún ingresados presentaron un peso por debajo del percentil p50, siendo un p<3 en el 50% de los casos. 5,88% 11,76% 32,35% 50,00% 4 : p25-49 3 : p 10-24 2: p 3-9 1: p<3 PERCENTIL DE PESO EN SEMANA 37 ANÁLISIS DE DATOS 36 5.1.2.3 Peso al alta: Analizamos el percentil de peso con el que cada neonato fue dado de alta de la Unidad Neonatal, en función de la edad gestacional que tenían en dicho momento. La muestra de niños en este caso es de 81 (un niño falleció a los pocos días de vida). Vemos que al alta, un 70.3% de los pretérminos de nuestra unidad se van con un pero por debajo del p25 para su edad. Un 22% del total corresponde al p<3. Tan solo un 2.4% de los niños presentan un percentil de peso mayor al p75 al ser dados de alta. 1,23% 1,23% 8,64% 18,52% 25,93% 22,22% 22,22% PERCENTIL DE PESO AL ALTA 8: p>97 6: p75-89 5: p50-74 4: p25-49 3: p10-24 2: p3-9 1: p<3 5.1.3 Longitud del recién nacido al nacimiento, a las 37 semanas y al alta 5.1.3.1 Longitud al nacimiento: La mayoría de los pretérminos presentaron al nacimiento una longitud entre los 42 y los 46 cm. Las longitudes de 43 y 44 cc son las que mayor frecuencia tuvieron (8 casos cada una). ANÁLISIS DE DATOS 43 5.2 ALIMENTACIÓN DURANTE LA ESTANCIA EN LA UNIDAD NEONATAL En este estudio hemos obtenido datos sobre los aportes nutricionales que los niños pretérmino recibieron en su primer día de vida, a los 7 días de vida, cuando cumplían 37 semanas de edad postconcepcional (si permanecían aún ingresados) y al alta. Los aportes medios recibidos en el total de nuestra población fueron: Primer día de vida: un volumen medio de 60.18 cc/kg/día, con un aporte medio de hidratos de carbono de 5.07 gr/kg/día, de proteínas de 0.65 gr/kg/día (moda de 0 gr/kg/día en n 20.7%) y de lípidos de 1.4 gr/kg/día. El aporte energético fue de 36.86 cal/kg/día. Séptimo día de vida: volumen medio de 152.66 cc/kg/día, con aporte medio de HC de 11.27 gr/kg/día, proteínas de 2.47 gr/kg/día y lípidos de 5.59 gr/kg/día. El aportes energético fue de 106.46 cal/kg/día. En la 37 semana de edad postconcepcional. En este momento la muestra de la que dispones es más pequeña ya que muchos de los pretérminos fueron dados de alta antes de cumplir esta edad. Los aportes que recibieron los que aún estaban ingresados fueron: volumen medio de 164.39 cc/kg/día, HC de 11.98 gr/kg/día, proteínas 3.39 gr/kg/día, lípidos 11.60 gr/kg/día, con un aporte calórico de 120.01 cal/kg/día. Al alta: volumen medio de 189.42 cc/kg/día, aportes medio de nutrientes 13.63 gr HC/kg/día, 2.62 gr de proteínas/kg/día y 6.87 gr lípidos/kg/día. El aporte energético era de 123.01 cal/kg/día. 5.2.1 APORTES RECIBIDOS SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL AL NACIMIENTO Describimos los aportes nutricionales recibidos en función de la edad gestacional al nacimiento. Tenemos 4 grupos: EG < 28 semanas de gestación (5 niños), EG 28-31+6 semanas de gestación (7 niños), EG 32-33+6 semanas de gestación (18 niños) y EG 34- 36+6 semanas de gestación (44 niños). ANÁLISIS DE DATOS 44 5.2.1.1 APORTES RECIBIDOS DURANTE EL PRIMER DÍA DE VIDA Los aportes medios recibidos al nacimiento en cada uno de los cuatro grupos por edades gestacionales, se muestran en la siguiente tabla: EDAD GESTACIONAL (SEMANAS) 1º día de vida < 28 (N=5) 28 - 31+6 (N=7) 32 – 33+6 (N=18) 34 – 36+6 (N=44) Vo lumen (cc/kg/día) 81,17 74,24 64,63 53,75 Calorías (cal/kg/día) 39,94 38,82 34,30 37,25 HC (gr/kg/día) 7,23 6,90 5,79 4,26 Proteínas (gr/kg/día 0,72 0,60 0,49 0,72 Lípidos (gr/kg/día) 0,80 0,71 1 1,72 El aporte de volumen durante el primer día oscila entre 53 y 82 cc/kg/día. Cuanto mayor es la edad gestacional al nacimiento, menor es la cantidad de volumen aportado. Esta diferencia es significativa, con p=0.01 realizando la prueba de Kruskal-Wallis. Las modas fueron de 60 y 70 cc/kg/día en los 3 primeros grupos y de 40 cc/kg/día en el grupo de pretérminos tardíos (34-36+6 SG). El aporte calórico fue muy similar en los cuatro grupos, algo menor en el grupo de edad gestacional entre 32 y 33+ 6 semanas. No encontramos diferencias significativas. Al observar la tabla vemos que el aporte medio de nutrientes (hidratos de carbono, proteínas y lípidos) es menor cuanto mayor es la edad gestacional, a excepción del grupo de edad gestacional 34-36+6 semanas. Realizamos un análisis estadístico y encontramos diferencias significativas en el aporte de hidratos de carbono (p=0.000), ANÁLISIS DE DATOS 45 siendo este aporte mayor en el grupo de EG <28 semanas y en el aporte de lípidos (p=0.015) que es más elevado en el grupo de EG 34-36+ semanas. Respecto al aporte de proteínas y lípidos, la moda en ambos casos fue de 0 gr/kg/día en los tres primeros grupos (33.3%, 57.1% y 44.4% respectivamente en el aporte de proteínas, y 44.4%, 57.1% y 44.4% respectivamente en el aporte de lípidos) 5.2.1.2 APORTES RECIBIDOS A LOS 7 DÍAS DE VIDA La siguiente tabla muestra los aportes medios recibidos a los 7 días de vida en cada uno de los grupos por edad gestacional: EDAD GESTACIONAL (SEMANAS) 7º día de vida <28 (N=5) 28 – 31+6 (N=7) 32 – 33+6 (N=17) 34 – 36+6 (N=41) V olumen (cc/kg/día) 137 120,44 146,44 162,65 Calorías (cal/kg/día) 99,52 83,94 98,35 114,52 HC (gr/kg/día) 12,22 9,5 10,73 11,09 Proteínas (gr/kg/día) 3,02 2,4 2,35 2,44 Lípidos (gr/kg/día) 4,2 4,15 5,48 6,02 El aporte medio de volumen administrado es mayor cuanto mayor es la edad gestacional, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0.02) al realizar la prueba de Kruskal-Wallis. En relación con el aporte de nutrientes, la cantidad de hidratos de carbono y de proteínas administrada es similar en los cuatro grupos, mientras que el aporte de lípidos es mayor cuanto mayor es la edad gestacional. Si realizamos la prueba de Kruskal-Wallis ANÁLISIS DE DATOS 46 encontramos diferencias significativas en el aporte calórico (p=0.003) y en el aporte de lípidos (p=0.001), el aporte de ambos es mayor en el grupo de EG 34-36+6 semanas. 5.2.1.3 APORTES RECIBIDOS EN LA SEMANA 37 DE EDAD POSTCONCEPCIONAL Del primer grupo de edad gestacional (<28 semanas) no hubo ningún niño que permaneciera ingresado en nuestra Unidad Neonatal al cumplir las 37 semanas de edad postconcepcional. Del segundo grupo (EG 28 y 31+ 6 semanas) solo 2 continuaban ingresados al cumplir las 37 semanas. Los aportes que recibieron fueron: - Volumen: 180 y 216 cc/kg/día respectivamente. - Calorías: 120.80 y 145.20 cal/kg/día respectivamente. - HC: 12 y 15 gr/kg/día respectivamente. - Proteínas: 2.50 y 3.03 gr/kg/día respectivamente. - Lípidos: 7 y 7.60 gr/kg/día respectivamente. En el tercer grupo de EG, entre 32 y 33+6 semanas, un 27.8% de los niños aún permanecían en nuestra unidad neonatal (5 de 18) y del cuarto grupo lo hacían un 45.83% (22 de 48). En ambos describo la media de los aportes recibidos: A) Volumen medio aportado: 173.69 cc/kg/día en el grupo de EG entre 32 y 33+6 SG y 159.19 cc/kg/día en el grupo de EG entre 34 y 36+6 SG. B) Calorías medias recibidas: 131.78 cal/kg/día y 116.16 cal/kg/día respectivamente. C) Hidratos de carbono aportados: 13.55 gr/kg/día y 11.48 gr/kg/día respectivamente. D) Proteínas aportadas: 3.69 gr/kg/día y 3.38 gr/kg/día respectivamente. E) Lípidos aportados: 6.70 gr/kg/día y 13.95 gr/kg/día respectivamente. ANÁLISIS DE DATOS 47 Entre estos dos grupos vemos que el aporte de volumen, calorías, hidratos de carbono y proteínas es mayor en el grupo de menor edad gestacional, mientras que el aporte de lípidos es mayor de más edad gestacional. Sin embargo, usando la prueba de U de Mann-Whitney vemos que no existen diferencias significativas en el aporte de volumen y nutrientes entre el grupo de EG 32-33+6 semanas y el de EG 34-3+6 semanas. 5.2.1.4 APORTES RECIBIDOS EN EL MOMENTO DEL ALTA A DOMICILIO En la siguiente tabla se muestran los aportes recibidos en cada uno de los grupos con diferente edad gestacional en el momento del alta: EDAD GESTACIONAL (SEMANAS) Al alta <28 (N=5) 28 – 31+6 (N=7) 32 – 33+6 (N=18) 34 – 36+6 (N=44) Volumen (cc/kg/día) 200,77 203,98 199,45 182,21 Calorías (cal/kg/día) 128,08 130,56 132,27 117,90 HC (gr/kg/día) 14,61 14,30 14,61 13,06 Proteínas (gr/kg/día) 2,80 2,87 2,89 2,47 Lípidos (gr/kg/día) 7,21 7,52 7,26 6,60 Los aportes tanto de volumen como de los diferentes nutrientes parecen ser, al observar la tabla, muy similares en el momento del alta, sobre todo entre los tres primeros grupos. En el grupo de pretérminos tardíos el aporte nutricional al alta fue menor. Realizando la prueba estadística de Kruskal-Wallis no encontramos diferencias significativas al comparar los aportes al alta en cada uno de los grupos por edades de gestación. ANÁLISIS DE DATOS 48 5.2.2 ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LOS APORTES RECIBIDOS Y LA EDAD GESTACIONAL Este apartado lo hemos ido comentando anteriormente. Queremos conocer si existen diferencias estadísticamente significativas en el aporte nutricional en cada uno de los 4 grupos según edades de gestación. Para ello, al comparar más de dos grupos, usamos la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis. Encontramos diferencias significativas en el volumen (p=0.001), hidratos de carbono (p=0.000) y lípidos (p=0.015) administrados el primer día. El aporte de volumen y de hidratos de carbono es más alto cuanto menor es la edad gestacional. Con el aporte de lípidos ocurre a la inversa, su aporte es más elevado cuanto mayor es la edad gestacional del neonato. También encontramos diferencias significativas en el volumen (p=0.02), calorías (p=0.03) y lípidos (p=0.01) aportados el séptimo día. En los tres casos, el aporte es más elevado cuanto mayor es la edad gestacional. En el aporte de las 37 semanas y al alta, no encontramos diferencias significativas. 5.2.3 ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE APORTES RECIBIDOS Y PRETÉRMIOS TARDÍOS O NO TARDÍOS. Establecemos dos grupos según la edad gestacional: - EG <34 semanas al nacimiento. - EG 34-36+6 semanas (pretérminos tardíos) En este caso usamos la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney para comparar en estos dos grupos los aportes recibidos durante su estancia en la Unidad Neonatal. Encontramos los mismos resultados comentados anteriormente. Existen diferencias significativas en los aportes administrados durante el primer día de vida tanto en el volumen (p=0.000), hidratos de carbono (p=0.000), proteínas (p=0.003) y lípidos (p=0.002). El aporte de volumen y de hidratos de carbono fue mayor en el grupo de EG menor a las 34 semanas. Al contrario que con el aporte de proteínas y de lípidos, que es mayor en el grupo de pretérminos tardíos (EG 34-36.6 semanas). ANÁLISIS DE DATOS 49 Al séptimo día de vida, tanto el volumen (p=0.001), como las calorías (p=0.001) y los lípidos (p=0.001) se aportaron en mayor cantidad al grupo de pretérminos tardíos. No encontramos diferencias significativas al analizar los aportes administrados en la 37 semana de edad postconcepcional ni aquellos aportados al alta. 5.2.4 APORTES RECIBIDOS SEGÚN EL PERCENTIL DE PESO AL NACIMIENTO En las siguientes tablas comparamos los aportes medios recibidos al primer y séptimo día de vida, en la semana 37 de edad postconcepcional y en el momento del alta, en cada uno de los grupos según el percentil de peso al nacimiento. PERCENTILES DE PESO p<3 (N=6) p3 - 9 (N=12) p10 - 24 (N=6) p25 - 49 (N=19) p50 - 74 (N=17) p75 - 89 (N=5) p90 - 96 (N=4) p>97 (N=5) Volumen (cc/kg/día) 60,62 56,60 63,07 60,20 58,11 56,60 64,75 71,76 Calorías (cal/kg/día) 39,31 38,18 40,55 36,10 32,08 37,29 38,39 43,46 HC (gr/kg/día) 6,05 4,51 5,33 4,91 4,90 4,85 5,35 6,16 Proteínas (gr/kg/día) 0,65 0,78 0,84 0,62 0,48 0,47 0,80 0,94 Lípidos (gr/kg/día) 1,23 1,72 1,36 1,52 1,13 1,03 1,7 1,35 PRIMER DIA DE VIDA ANÁLISIS DE DATOS 50 Si nos fijamos en la tabla, los aportes recibidos el primer día de vida son muy similares independientemente del percentil de peso de cada uno de los grupos. En el último grupo, percentil p>97, los aportes son algo mayores, sobre todo en el volumen que en este grupo la media es de 71.76 cc/kg/día y en el resto de grupos gira en torno a 55- 65 cc/kg/día. Al realizar un estudio comparativo con la prueba de Kruskal-Wallis, no encontramos diferencias significativas. PERCENTILES DE PESO p<3 (N=6) p3 - 9 (N=12) p10 - 24 (N=6) p25 - 49 (N=17) p50 - 74 (N=16) p75 - 89 (N=6) p90 - 96 (N=2) p>97 (N=5) Volumen (cc/kg/día) 150,43 159,76 141,92 153,56 151,81 159,21 130 152,02 Calorías (cal/kg/día) 110,52 120,81 100,43 104,23 103,21 125,87 92,50 97,21 HC (gr/kg/día) 10,13 11,67 10,97 11,53 11,17 10,95 12,90 11,27 Proteínas (gr/kg/día) 2,18 2,58 2,55 2,52 2,46 2,27 2,80 2,36 Lípidos (gr/kg/día) 5,83 5,94 5,06 7,10 5,66 5,93 4,25 5,12 A los 7 días de vida, según la tabla, tampoco se aprecian grandes diferencias en los aportes recibidos en un grupo u otro. En el grupo de percentil de peso p90-96 vemos que tanto el aporte de volumen como de los nutrientes es menor que en el resto de los grupos. Sin embargo no encontramos diferencias significativas. SÉPTIMO DIA DE VIDA ANÁLISIS DE DATOS 51 PERCENTILES DE PESO p<3 (N=6) p3 - 9 (N=12) p10 - 24 (N=3) p25 - 49 (N=5) p50 - 74 (N=2) p75 - 89 (N=1) p90 - 96 (N=0) p>97 (N=0) Volumen (cc/kg/día) 161,92 167,43 171,10 155,44 151,81 209 - - Calorías (cal/kg/día) 125,54 129,55 115,93 104,14 108,33 140,03 - - HC (gr/kg/día) 11,50 12,36 12,18 11,27 11,17 14,46 - - Proteínas (gr/kg/día) 2,86 4,72 2,39 2,05 2,46 2,87 - - Lípidos (gr/kg/día) 6,13 5,62 8,85 6,27 5,66 5,91 - - En la semana 37 de edad postconcepcional, vemos en la tabla que en el grupo cuyo percentil de peso es p75-89, los aportes recibidos son mayores que en el resto de los grupos, pero no es valorable porque en este grupo tan solo hay un niño. En el resto de los grupos podemos observar que los aportes son muy similares. El aporte de volumen es mayor en los grupos con percentil de peso por debajo de p25, entre 160 y 170 cc/kg/día, mientras que en el grupo p25-49 y p50-74 los aportes están en torno a 150-155 cc/kg/día. Sin embargo, al realizar la prueba de Kruskal-Wallis no encontramos diferencias significativas en ninguna de las variables. 37 SEMANAS EPC ANÁLISIS DE DATOS 52 PERCENTILES DE PESO p <3 (N=6) p3 - 9 (N=12) p10 - 24 (N=6) p25 - 49 (N=19) p50 - 74 (N=20) p75 - 89 (N=6) p90 - 96 (N=4) p>97 (N=5) Volumen (cc/kg/día) 193,96 207,52 202,93 195,68 170,28 199,95 158,46 190,52 Calorías (cal/kg/día) 130,52 129,55 137,98 129,30 110,81 125,87 112,05 118,94 HC (gr/kg/día) 13,91 15,06 14,09 14,16 12,37 14,07 11,39 13,60 Proteínas (gr/kg/día) 2,58 2,88 2,81 2,75 2,35 2,71 2,29 2,58 Lípidos (gr/kg/día) 6,97 7,44 7,63 7,10 6,14 7,20 5,73 6,88 Al alta, los aportes que reciben los niños pretérminos de nuestro estudio son muy similares. Al mirar la tabla, parece haber diferencias en el grupo con percentil de peso p50-74 y en el grupo p90-96 al nacimiento. En ambos observamos que el aporte tanto de volumen como de nutrientes es menor que en el resto de los grupos. Hacemos un estudio estadístico y analizamos los datos con la prueba de Kruskal- Wallis. Encontramos diferencias significativas en el aporte de volumen (p=0.021), siendo mayor en los grupo con percentil de peso p<50 y en el grupo con percentil de peso p75- 89. No encontramos diferencias significativas en el aporte calórico ni en el aporte del resto de nutrientes. AL ALTA ANÁLISIS DE DATOS 59 Si establecemos dos grupos: percentil de peso p<10 y p>10 y relacionamos ahora dos grupos con los aportes al nacimiento y al alta, usando en este caso la prueba de U de Mann-Whitney, encontramos las mismos resultados. Hay diferencias significativas en el aporte de volumen (p=0.000), calorías (p=0.002), hidratos de carbono (p=0.008), proteínas (p=0.002) y lípidos (p=0.001) en el momento del alta. Estos aportes en el momento del alta son más elevados en el grupo de niños cuyo percentil de peso al irse de alta es menor al p10 para su edad gestacional. DISCUSIÓN 60 6. DISCUSIÓN En las últimas décadas, debido tanto a los avances obstétricos como perinatales, ha habido un aumento en la tasa de partos prematuros en los países desarrollados. Este incremento es a costa en su gran mayoría de los prematuros tardíos (34 a 36+6 semanas de gestación). 30 Esto también sucede en la Unidad Neonatal del Hospital San Pedro y se ve reflejado en la muestra de nuestro estudio, ya que más del 50% de los niños tienen una edad gestacional mayor a las 34 semanas. Al decir que son pretérminos tardíos no debemos olvidar que son pretérminos y por ello presentan igualmente una mayor morbimortalidad en comparación con los nacidos a término. 31 Tal y como sugiere la American Academy of Pediatrics 32 , el cuidado y soporte nutricional de los recién nacidos pretérmino debe ir dirigido a conseguir un crecimiento igual al que ocurre intraútero. Sin embargo los grandes prematuros raramente alcanzan estas velocidades de crecimiento durante su estancia en el hospital. Estudios recientes muestran que casi un tercio de los niños que nacen con un peso inferior a 1500 gr, al irse de alta su peso se encuentra en un percentil igual o inferior al p10. Y ese crecimiento restringido está asociado a las prácticas nutricionales, sobre todo a la ingesta calórica y proteica. 33 En nuestro estudio un 44.44 % de los pretérminos presentan un peso por debajo del p10 al ser dados de alta. Con los años las estrategias de nutrición en las unidades neonatales han ido cambiando. En 1968 comenzó el empleo rutinario de la nutrición parenteral para cubrir los requerimientos energéticos y nutritivos, y desde entonces, diferentes estudios controlados aleatorizados han mostrado que los neonatos que reciben nutrición parenteral de forma total o como apoyo a la nutrición enteral, ganan más peso y lo hacen de forma más temprana. 34 La tendencia actual es iniciar, en recién nacido pretérmino, la alimentación vía parenteral y la nutrición enteral trófica desde las primeras horas de vida. Se ha demostrado que esta pauta da lugar a una mejor evolución clínica que en aquellos niños sometidos a la pauta clásica en la que no se aportaban ni lípidos ni aminoácidos durante las primeras 24-48 horas postparto. 16 DISCUSIÓN 61 Según las guías, como las publicadas por ESPGHAN y la Sociedad Española de Neonatología, los aportes recomendados para el primer día de vida son de 60-70 cc/kg/día. 19,34 En nuestro estudio el aporte medio de volumen al nacimiento fue de 60.18 cc/kg/día. Si vemos que ocurre con este aporte según las edades gestacionales, el aporte de volumen oscila entre unos 81 cc/kg/día en el grupo de edad gestacional por debajo de las 28 semanas y los 54 cc/kg/día en el grupo de pretérminos tardíos, tal y como indican las recomendaciones. 35 Los recién nacidos con menor edad gestacional presentan un aumento de las pérdidas insensibles a través de la piel, que se ve aún más incrementada por el calor radiante, la humedad de la incubadora o el uso de fototerapia si fuese necesario. Por ello, el aporte de líquidos deberá ser mayor que en aquellos niños con edades gestacionales más cercanas al parto a término Tras el primer día de vida, el aporte de líquidos se irá aumentado unos 10 cc/kg/día hasta alcanzar las cifras finales que oscilan entre 150 y 180 cc/kg/día. Por tanto, se podría decir que sobre el séptimo día de vida, los aportes de volumen estarían alrededor de 120-130 cc/kg/día. En nuestro estudio, a los 7 días de vida, el aporte de líquidos era superior, con una media de 152.66 cc/kg/día. Este volumen elevado es a expensas de lo recibido aquello pretérminos de más de 34 semanas de gestación. Los pretérminos extremos suelen presentar mayor número de complicaciones que hacen retrasar el avance nutricional, sin embargo, en aquello pretérminos tardíos, cuyo peso además suele ser mayor, el avance en el aporte de alimentación se asemeja a los nacidos a término. A las 33-34 semanas de gestación hay coordinación entre succión, deglución y respiración, por lo que la alimentación por boca se inicia en los primeros días de vida, ayudando a una mejor alimentación y permitiendo aportar mayor volumen que en aquellos pretérminos con menos de 32 semanas de gestación. El aporte de proteínas, que antes se retrasaba al segundo o tercer día de vida, se debe iniciar en las primeras 24 horas. Un aporte inicial de 1-1.5 gr/kg/día es suficiente, y se debe ir aumentando hasta un total de 4-4.5 gr/kg/día en prematuros con peso inferior a 1000 gr, y de 3.5-4 gr/kg/día en aquellos con peso entre 1000 y 1800 gr. 20 En nuestro estudio, la media de aporte proteico el primer día fue inferior a 1 gr/kg/día. En un 20.7% del total de la muestra no se aportaron proteínas durante el primer día de vida. En alguno de estos casos esto fue así porque eran pretérminos DISCUSIÓN 62 muy extremos y durante el primer día de vida recibieron sueroterapia con dextrosa endovenosa, sin otros aportes ni enterales ni parenterales. Un 24.3% del total de los niños de nuestro estudio sí recibieron un aporte proteico entre 1 y 1.5 gr/kg/día. El aporte proteico medio más alto de nuestro estudio fue de 3.4 gr/kg/día en la semana 37 de edad postconcepcional. Respecto al aporte de hidratos de carbono, un aporte precoz de glucosa vía parenteral a ritmo de 5 mg/kg/min emula el paso transplacentario de glucosa 16 , que equivale a 7.2 gr/kg/día. Los aportes se irán aumentando hasta un máximo de 12-14 gr/kg/día vía enteral. En nuestro estudio, el aporte de hidratos de carbono el primer día de vida osciló desde una media de 7.2 gr/kg/día en el grupo de menos edad gestacional hasta un aporte de 4.26 gr/kg/día en el grupo de pretérminos tardíos. Los aportes máximos en nuestra muestra se asemejan a los recomendados (entre 13 y 15 gr/kg/día). El inicio del aporte de lípidos aún está en discusión, pero la mayoría de los expertos recomiendan comenzar el segundo día de vida con la cantidad de 1 gr/kg/día. En nuestra muestra ocurre lo expuesto, la mayoría de los neonatos no reciben lípidos el primer día de vida, a excepción de aquellos con edad gestacional mayor a las 34 semanas. Una explicación a esto es que al haber nacido con edades cercanas al parto a término, presentan mayor madurez, su tracto gastrointestinal está mejor preparado, y presentan un peso más elevado, por lo que desde el primer día se inicia alimentación enteral, por sonda nasogástrica en casi todos ellos, con leche materna o artificial especial para pretérminos. En ambos casos, el aporte de lípidos se debería a esta alimentación. El aporte máximo de lípidos debe ser de 4 gr/kg/día si el aporte es vía parenteral y de 4.8-6 gr/kg/día en la nutrición enteral. En nuestro estudio, el aporte máximo de lípidos al alta se encuentra entre 6 y 8 gr/kg/día, algo más alta que las recomendaciones. En la semana 37 de edad postconcepcional, los aportes de lípidos en nuestros niños son incluso más elevados, pero en esa fecha, la muestra de la que disponemos es muy pequeña y por tanto los datos no son muy significativos. El aporte calórico que necesitan los prematuros en un medio ambiente térmicamente neutro es de aproximadamente 40-60 cal/kg/día para el mantenimiento del peso corporal, suponiendo que se proporcionen una cantidad adecuada de DISCUSIÓN 63 proteínas. Para el crecimiento se necesita un aporte adicional, siendo mayor esta necesidad calórica cuanto más pequeño es el neonato, ya que su tasa de crecimiento es mayor. 36 Aportes de 120-130 cal/kg/día son adecuados, y si la alimentación es vía parenteral es menor y no hay pérdidas por el tubo digestivo. 19 En caso de enfermedad grave o prolongada pueden precisar aporte energético de 120-130 cal/kg/día. En nuestro estudio, los aportes calóricos durante el primer día de vida fueron de 36.86 cal/kg/día, valor medio, sin encontrar diferencias significativas entre las diferentes edades de gestación ni en los diferentes percentiles de peso. Al alta, los aportes calóricos medios fueron de 123 cal/kg/día, cifra acorde a las recomendaciones nutricionales. El crecimiento, claramente, está asociado con las prácticas nutricionales, y por ello una adecuada ingesta calórica y de nutrientes se ve reflejado en las variaciones de peso. En nuestro estudio, la mayoría de los niños pierden menos de un 10% de su peso al nacimiento y sucede en los primeros cinco días. No hay diferencias significativas entre una edad gestacional u otra, pero sí hemos encontrado diferencias a la hora de compara grupos según percentiles de peso al nacimiento. Cuanto mayor era el percentil de peso al nacimiento para su edad gestacional, mayor era la pérdida de peso, pero no encontramos diferencias en el día de dicha pérdida de peso. Respecto a los aportes nutricionales, en nuestro estudio no hemos encontrado diferencias significativas entre los aportes dados y la evolución del peso que nuestros niños presentaron durante su ingreso en la Unidad Neonatal. Lo que sí hemos observado es que aquellos niños que presentan un percentil de peso más pequeño para su edad gestacional en el momento del alta, se van al domicilio con un aporte mayor no solo de volumen sino también de nutrientes, comparado con aquellos niños cuyo percentil de peso es p>10 para su edad gestacional. Tan importante es un adecuado aporte nutricional durante el ingreso en la unidad neonatal como en sus domicilios tras ser dados de alta. Si en ese momento presentan un peso adecuado a su edad gestacional 16,28 se aconseja continuar con lactancia materna si era lo que tomaban o con lactancia artificial enriquecida. Si por el contrario, presentan un peso pequeño para su edad gestacional, se deberá fortificar la leche materna o administrar lactancia artificial con leche para prematuros. DISCUSIÓN 64 Existe controversia respecto hasta qué momento se debe fortificar la leche humana o hasta cuándo se debe continuar con fórmula especial para prematuros. El último consenso del Comité de Nutrición de la ESPGHAN recomienda continuar hasta la semana 40 o incluso la 52 semana postconcepcional 37 . Tras nuestro estudio sería interesante realizar un seguimiento de aquellos niños con un percentil de peso p<10 para su edad gestacional al ser dados de alta, y recoger información antropométrica y nutricional durante el primer y segundo año de vida, hasta que alcance un peso acorde a su edad. No debemos olvidar que cada niño es único, y que las recomendaciones y las guías las debemos adaptar de forma individual a cada uno de ellos y a cada momento, tanto en las unidades neonatales como en el seguimiento posterior una vez sean dados de alta. CONCLUSIONES 65 7. CONCLUSIONES La mayoría de los niños pretérmino incluidos en nuestro estudio presentan una edad gestacional mayor a 32 semanas, a expensas sobre todo de los denominados pretérminos tardíos, que son aquellos nacidos entre la 34 y la 36+6 semana de gestación. En la semana 37 de edad postconcepcional y en el momento del alta, hay un alto porcentaje de pretérminos con bajo peso para su edad gestacional. Lo mismo ocurre con la talla, la mayoría de los niños de nuestra muestra presentan un percentil de talla por debajo del p10 para su edad gestacional en ambos momentos. La pérdida de peso al nacimiento encontrada en nuestra muestra fue en su mayoría menor al 10%, teniendo lugar en los primeros 5 días de ingreso y recuperando el peso que presentaron al nacer en los primeros 11 días de vida. Existe un mayor porcentaje de pretérminos con bajo peso para su edad gestacional (percentil p<10) que recuperaron el peso al nacimiento antes que aquellos con percentiles de peso más altos. El aporte de volumen y de los diferentes nutrientes (hidratos de carbono, proteínas y lípidos) durante el primer día de vida fue más elevado en los grupos con edades gestacionales por debajo de la 34 semanas mientras que a los siete días de vida el aporte de volumen y de lípidos fue más alto en los pretérminos con más de 34 semanas de edad gestacional. En el momento del alta, los aportes de volumen, de hidratos de carbono y de proteínas, eran más elevados en los niños con percentil de peso al nacimiento p<10 para su edad gestacional así como en aquellos niños cuyo percentil de peso al irse de alta era p<10 independientemente de su peso al nacimiento. ANEXOS 66 8. ANEXOS 8.1 FIGURAS FIGURA 1 Escala modificada de Dubowitz (Ballard) ANEXOS 67 FIGURA 2 COMPOSICIÓN DE LA LECHE MATERNA: ANEXOS 68 FIGURA 3 COMPARACIÓN DE LOS 3 TIPOS DE SUPLEMENTOS DE LECHE MATERNA COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA ANEXOS 75 TABACO: 1: si 2: no DROGAS: 1: si 2: no PARTOS: 1: eutócico 2: cesárea 3: ventosa 4: fórceps PRESENTACIÓN: 1: cefálica 2: podálica 3: transversa APGAR 1: Apgar al minuto de vida. APGAR 5: Apgar a los 5 minutos pH: pH de cordón APP: amenaza parto pretérmino 1: si 2: no MADURACIÓN CORTICOIDES: 1: completa 2: parcial 3: no PESO RN: peso al nacimiento, el de la unidad neonatal. Si no ingresa directamente, recoger el de paritorio PCPESO: percentil de peso al nacimiento (Tablas de Carrascosa) GPCPESO: grupo de percentil de peso 1: <3 2: 3-9 3: 10-24 ANEXOS 76 4: 25-49 5_50-74 6: 75-89 7: 90-96 8: 97 o más. CIRRN: 1: sí 2: no TALLA RN: talla al nacimiento PCTALLA: percentil de talla al nacimiento (Tablas de Carrascosa) GPCPTALLA: grupo de percentil de talla 1: <3 2: 3-9 3: 10-24 4: 25-49 5_50-74 6: 75-89 7: 90-96 8: 97 o más. PCRN: perímetro craneal al nacimiento. PCPCRN: percentil de perímetro craneal al nacimiento (Tablas de Carrascosa) GPCPCRN: grupo de percentil de perímetro craneal 1: <3 2: 3-9 3: 10-24 4: 25-49 5_50-74 6: 75-89 7: 90-96 8: 97 o más. ANEXOS 77 PESO 37: peso en semana 37 de edad postconcepcional PCPESO37: percentil de peso en semana 37 (Tablas de Carrascosa) GPCPESO37: grupo de percentil de peso en semana 37 1: <3 2: 3-9 3: 10-24 4: 25-49 5_50-74 6: 75-89 7: 90-96 8: 97 o más. TALLA37: talla en la semana 37 PCTALLA37: percentil de talla en semana 37 (Tablas de Carrascosa) GPCPTALLA37: grupo de percentil de talla en semana 37 1: <3 2: 3-9 3: 10-24 4: 25-49 5_50-74 6: 75-89 7: 90-96 8: 97 o más. PC37: perímetro craneal en semana 37 PCPC37: percentil de perímetro craneal en semana 37 (Tablas de Carrascosa) GPCPC37: grupo de percentil de perímetro craneal en semana 37 1: <3 2: 3-9 3: 10-24 ANEXOS 78 4: 25-49 5_50-74 6: 75-89 7: 90-96 8: 97 o más CIR37: 1: sí 2: no EG ALTA: edad gestacional al alta PESOALT: peso al alta. PCPESOAL: percentil de peso al alta (Tablas de Carrascosa) GPCPESOAL: grupo de percentil de peso al alta 1: <3 2: 3-9 3: 10-24 4: 25-49 5_50-74 6: 75-89 7: 90-96 8: 97 o más. CIRALTA: 1: sí 2: no TALLALT: talla al alta PCTALLAAL: percentil de talla al alta (Tablas de Carrascosa) GPCTALLAAL: grupo de percentil de talla al alta. 1: <3 2: 3-9 3: 10-24 4: 25-49 ANEXOS 79 5_50-74 6: 75-89 7: 90-96 8: 97 o más. PCALT: perímetro craneal al alta. PCPCALT: percentil perímetro craneal al alta (Tablas de Carrascosa) GPCPCAL: grupo de percentil perímetro craneal al alta. 1: <3 2: 3-9 3: 10-24 4: 25-49 5_50-74 6: 75-89 7: 90-96 8: 97 o más. GEGALTA: 1 < 28 2: 28-31+6 3: 32-33+6 4: 34-36+6 5: 37 o más. DEXTROSA IV: 1: si 2: no DIASDEXT: número de días que recibió dextrosa vía intravenosa NUTRICION PARENTERAL: 1: si 2: no DIASNPAR: días que recibió nutrición parenteral DIAINIC: día en que inicio nutrición no vía intravenosa, alimentación enteral, ya iniciase tolerancia oral o por sonda nasogástrica. ANEXOS 80 SONDA NASOGASTRICA para alimentación: 1: si 2: no DIASSNG, días que llevo sonda nasogástrica. INISUC: día que inició succión. INISUCBI: día cuando inició succión con biberón. INISUCPE: día cuando inició succión al pecho. INICIOLM: cuando comenzó a tomar leche materna independientemente de la vía, INILMPE: cuando tomo l materna directamente del pecho TODOLM: cuando realizó tomas completas de leche materna, independientemente de la vía TODOPE: cuando realizó tomas completas al pecho SUCBIBE: si tomo alimentación en biberón durante el ingreso 1: si 2: no SUCPE: si inicio succión al pecho durante el ingreso 1: si 2: no LMSI: si tomo lm durante el ingreso 1: si 2: no PESI: si tomo l materna directamente del pecho durante el ingreso 1: si2: no TOLM: si llego a tomar realizó tomas completas de leche materna, independientemente de la vía 1: si 2: no TOPE: si llegó a realizar tomas completas al pecho 1: si 2: no ALI1D: tipo leche al 1º día ALI7D: tipo leche al 7º día ALIALT: tipo leche al alta Alimentación al alta: comprobar aporte calórico y volumen al primer día de vida, a la semana, dos semanas, al mes, a los 2 Kg y al alta ALTLMEXC: al alta lactancia materna exclusiva 1: si 2: no ALTLARTEXC: al alta lactancia artificial exclusiva 1: si 2: no ALTLMIXTA: al alta lactancia mixta. 1: si 2: no ANEXOS 81 LACTALTA: lactancia al alta, tipo 1: materna 2: mixta 3: artificial SUPLEMENTOS: si recibieron suplementos (Enfalac...) 1: si 2: no VOL1D, volumen total de líquidos en cc/Kg que recibió el primer día de vida CAL1D calorías por KG que recibió el primer día de vida VOL7D, volumen total de líquidos en cc/Kg que recibió a la semana de vida CAL7D calorías por KG que recibió a la semana de vida VOL37, volumen total de líquidos en cc/Kg que recibió en semana 37 CAL37 calorías por KG que recibió en semana 37 VOLALT, volumen total de líquidos en cc/Kg que recibió al alta CALALT calorías por KG que recibió al alta PERDPESO: porcentaje de pérdida de peso DIAMAXPER: día máximo de pérdida de peso RECUPERD: día en que recuperó el peso al nacimiento. PERDPESOC: porcentaje de pérdida de peso, grupos: < 5%: 1 5-10%: 2 10%: 3 DIAMAXPERC: día de máxima pérdida de peso, grupos: 1-3: 1 4-7: 2 >7: 3 ANEXOS 82 RECUPERDC: día en que recuperó peso al nacimiento, grupos: >7: 1 7-14:2 >14: 3 ICTERICIA: 1: si 2: no DIASFOTO: dias de fototerapia BRMAXIM: bilirrubina máxima DIABRMAX: dia de máxima cifra de bilirrubina RESPI: distrés respiratorio 1: no 2: neumonía 3: membrana hialina 4: neumotórax 5: taquipnea transitoria RN 6: distrés acomodación DIAS O2: dias que preciso O2 DIAS CPAP: dias que preciso CPAP DIASVM: días que precisó ventilación mecánica INFECC: INFECCION: 1: no 2: sepsis vertical 3: sepsis nosocomial 4: conjuntivitis METAB: ALTERACIONES METABOLICA: 1: no 2: hipoglucemia 3: hipocalcemia ANEXOS 83 GLUMIN: cifra mínima de glucemia DIAGLUMIN: día de via em que tuvo cifra mínima de glucemia CAMIN; cifras mínimas de calcemia DIACAMIN: dia de via em que tuvo cifra mínima de calcemia DIGEST: alteraciones digestivas: 1: no 2: diarrea 3: enterocolitis NEUROL: alteraciones neurológicas 1: no 2: hemorragia 3: malformación congénita 4: convulsiones HEMATOL: alteraciones hematológicas: 1: no 2: anemia 3: administración de EPO 4: transfusión DIASING: dias de ingreso. 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