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1 Análisis de la Actividad de las Unidades de Observación de los Servicios de Urgencias Hospitalarios: ¿podemos disponer de herramientas útiles en la descripción del trabajo que se desarrolla en estas unidades? Trabajo Fin de Master en Salud Pública. Año 2011-12. Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza Autor: Ana Mª Matarredona Pareja MIR Medicina Preventiva y Salud Pública de Aragón . Tutor: Rafael Marrón Tundidor. Medico de Urgencia Hospitalaria. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Doctor en Medicina y Cirugía General Responsable del Proyecto de Informatización de la Historia Clínica en los Servicios de Urgencias Hospitalarias de Aragón Septiembre 2012 2 AGRADECIMIENTOS: OHANA, significa “familia”. A todos los que durante este año de dificultad personal habéis sido tanto mi familia personal como profesional. 3 INDICE: 1. Resumen ……………………………………………….Pág 4 2. Introducción ……………………………………………….Pág 5 3. Justificación ……………………………………………….Pág 12 4. Objetivos ……………………………………………….Pág 13 5. Metodología ……………………………………………….Pág 14 6. Resultados ……………………………………………….Pág 21 7. Discusión ……………………………………………….Pág 47 8. Conclusiones ……………………………………….Pág 56 9. Bibliografía ……………………………………………… Pág 58 10. Anexos. Glosario términos. ………………………………Pág 62 4 Análisis de la Actividad de las Unidades de Observación de los Servicios de Urgencias Hospitalarios: ¿podemos disponer de herramientas útiles en la descripción del trabajo que se desarrolla en estas unidades? RESUMEN: La utilidad de las áreas de observación, en la mejora de la atención médica en los Servicios de Urgencia Hospitalarios (SUH) ha sido ampliamente demostrada. En el presente estudio fundamentamos la necesidad de conocer y enfocar el trabajo en las salas de observación hacia una mayor eficiencia permitiendo al facultativo ser más eficiente en sus decisiones, optimizando los recursos, mejorando la seguridad clínica del paciente y modulando las situaciones de saturación a fin de lograr un mejor aprovechamiento de los recursos sanitarios. Una de las grandes dificultades que se presenta en la práctica clínica de la Medicina de Urgencias, es tener que establecer y decidir en un corto espacio de tiempo, el enfoque diagnóstico y el destino del paciente. Las salas de observación permiten modular estas decisiones, disponer de un tiempo adicional permite una mejor definición del diagnóstico, disminuyendo los ingresos innecesarios con sus coste asociados 1 y los errores médicos. De ahí la importancia que han adquirido en los últimos años dichas unidades, permitiendo mejorar el uso racional de los recursos sanitarios 2 . Cuando se decide ingresar un paciente en SO, el tiempo ideal entre la relación de evaluación y manejo del paciente es una estancia de 2-4h como mínimo en el paciente grave y hasta 24 horas en el paciente no grave. Algunos pacientes pueden permanecer más de 72, pero esto sería un indicador de disfunción. Objetivos: - Analizar la actividad asistencial que se genera en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) y en las unidades de observación (SO) de un hospital general referencia de la CCAA y hospital general de carácter comarcal de la misma CCAA. - Comparar si existen diferencias entre ambos centros hospitalarios. - Conocer los flujos de salida más frecuentes de los pacientes que requieren ingreso en la salas de observación (SO) según su modalidad de ingreso. - Describir un modelo de actividad de las unidades de observación (SO) y la utilización de este conocimiento en la previsión de recursos hospitalarios. Métodos: Análisis de las características de los pacientes atendidos en los SUH del HUMS y del HB desde el 1 de julio de 2011 al 30 de junio de 2012, así como la actividad realizada en esos servicios en relación a la escala de triaje. Analizamos los pacientes que ingresan en SO, tanto por sus características demográficas como por su nivel de complejidad en relación a su evolución, alta o ingreso y los tiempos de asistencia en cada nivel durante su estancia en el servicio de urgencias. Resultados: Se ha objetivado un patrón similar de frecuentación de urgencias en ambos hospitales, sin embargo los ingresos difieren entre ellos, siendo mayor en el HB lo que no se corresponde con la complejidad de los enfermos atendidos. El tiempo transcurrido hasta que se decide la entrada a sala de observación es de 2,66 horas. Conclusiones: Se constata la gran actividad asistencial de los SUH y de las SO, que permiten en un corto periodo de tiempo la resolución de problemas clínicos evitando ingresos innecesarios. El adecuado flujo de los pacientes permite una ágil atención a los pacientes solucionando situaciones clínicas con prontitud y seguridad. La actividad de urgencias es en cierto modo predecible pudiendo conocer las necesidades de camas de ingreso con anticipación a situaciones de colapso. 5 INTRODUCCIÓN: Los Servicios de Urgencias Hospitalarias (SUH) se encuentran en continuo proceso de adaptación y las nuevas tecnologías hacen que estos servicios tengan cada vez una mayor capacidad de resolución, el uso de sistemas de historia clínica informatizada en los SUH también ha permitido disponer de un conocimiento más detallado de la actividad que estas unidades realizan. Los sistemas de información están haciendo que los SUH conozcan mucho mejor los flujos de pacientes y que la actividad se realice de la forma más eficiente posible y con un mayor nivel de seguridad clínica. Uno de los retos a los que se enfrentan los SUH es la gestión de la demanda y la gestión de las situaciones de saturación. Para hacer frente a esta realidad, los profesionales de la medicina de urgencias y emergencias han desarrollado una serie de herramientas y estrategias de trabajo, que convergen en la estructura moderna de los SUH, donde el área de triaje, en la que se gestionan los tiempos de primera asistencia y las Unidades de Observación, permiten una mejor gestión del balance de entrada y salidas de los pacientes. Son áreas de trabajo, que en las últimas dos décadas se han convertido en elementos indispensables para realizar una gestión clínica óptima y con garantías de seguridad en los SUH. De esta manera, asumiendo que la sobreocupación de los SUH es un fenómeno universal 3,4 y que provoca un efecto deletéreo en la atención de los pacientes que consultan 5 , potenciar el conocimiento de la actividad de los SUH y los flujos internos que se producen entre las diferentes áreas es actualmente una prioridad, así como disponer de herramientas o modelos matemáticos que permitan predecir el comportamiento de los SUH cuando se modifica el módulo asistencial de una determinada área de trabajo. En los años 90 el American College of Emergency Physicians (ACEP) publicaba una lista de medidas para tratar la saturación 6 , sin embargo dieciséis 6 años después, este mismo organismo (ACEP) publicó otra declaración política para tratar esta situación . La pregunta es, ¿Por qué continúa este problema? Posiblemente la respuesta se encuentre en el difícil control de los factores que influyen en este hecho: la falta de una definición funcional de saturación, el incremento en la demanda de los SUH, el incremento de la complejidad de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias y la descompensación entre las entradas y las salidas 8 . La literatura de la medicina de urgencias no tiene una definición aceptada y validada para la saturación. La mayoría de los urgenciólogos dirían que sus servicios están saturados cuando la demanda excede la disponibilidad de las camas del SUH. Otras definiciones hacen referencia a la capacidad de trasladar los pacientes a las camas de ingreso hospitalario (drenaje). El ACEP, en su declaración política 7, aporta la siguiente definición: “La saturación ocurre cuando la necesidad identificada para los servicios de urgencias excede los recursos disponibles del paciente para la atención en el servicio de urgencias, el hospital o ambas” 9 . Una definición más provocativa, que potencialmente reúne conjuntamente los requisitos de conceptos organizativos y de calidad, se encuentra en una editorial de Pines en la que se afirma que: “Un servicio de urgencias está saturado cuando los recursos inadecuados para cubrir las demandas de la atención del paciente llevan a una reducción en la calidad de la atención” 10 . El American College of Emergency Physicians consideró la saturación como el retraso en el traslado de un paciente desde el SUH a una cama del hospital. Sin embargo, esta definición abarcaría sólo una parte del problema y no tendría en consideración una serie importante de parámetros, tales como los tiempos reales de asistencia, los tiempos de tratamiento o los tiempos de espera para ser visitado. Además de todos estos parámetros de índole interna ligados al funcionamiento del propio SUH, algunos parámetros de índole externa, como los cambios atmosféricos, las epidemias de gripe, los niveles de contaminación, los ciclos lunares o los eventos deportivos, se ha visto que también influyen en la utilización de los SUH 11 . 7 En 2007, el 47% de los hospitales examinados en EEUU, documentaron estar al límite o por encima de su capacidad, esta situación afectaba hasta un 73% de los hospitales universitarios y un 65% de los hospitales urbanos, siendo una de las causas más frecuentes del desvío de ambulancias, la falta de camas de cuidados críticos, el colapso de urgencias y la falta de camas de agudos 8,9 . Las causas que con mayor frecuencia están implicadas en la saturación de urgencias se han identificado en una reciente revisión sistemática realizada en el año 2008 por Hoot y cols 12 . Estos autores establecieron que uno de los Indicadores de Saturación de las UUH (Unidades de Urgencia Hospitalaria) era la falta de camas para el ingreso en el hospital. Diversos estudios como en el de Trzeciak,y cols 13 , publicado en 2003, están de acuerdo en que esta es la causa más importante de la saturación de la SUH. En la mayoría de los hospitales se prioriza el ingreso del paciente en lista de espera quirúrgica. Este criterio de priorización es, para algunos autores, un indicador de fracaso del sistema sanitario 14 . Los SUH constituyen el vértice de la pirámide del sistema de atención médica urgente, donde convergen tanto los pacientes atendidos en el resto de niveles de la red asistencial sanitaria, como aquellos que acuden por propia iniciativa. Por tanto la gestión de los flujos en los SUH y de las situaciones de saturación repercute de manera muy importante sobre el funcionamiento de todo el hospital. Actualmente se acepta que la causa principal de hacinamiento en los SUH es la inadecuación entre la oferta de camas hospitalarias de agudos, a los pacientes que ingresan desde el SUH. En España, durante la década de los noventa y dada la expansión de la red de hospitales comarcales, las tasas de visitas a los SUH de los hospitales del SNS experimentaron un crecimiento medio anual entorno al 5% 15,16. .El incremento medio anual asciende a un 2,6%, que en cifras absolutas supone más de 720.000 visitas adicionales cada año. 8 La frecuentación a los SUH en el año 2006 en nuestro país fue de 16,2 millones de visitas de urgencias en los hospitales del SNS (45,7 por cada 100 habitantes). Algo más de 2 millones de estas urgencias (12,6%) finalizaron en ingreso hospitalario. El porcentaje de ingresos por urgencias respecto al total de urgencias mostró una gran variabilidad, desde el 7,6% al 27,9%. La frecuentación en los SUH de la CCAA de Aragón fue del 44,66% con un porcentaje de ingresos urgentes sobre el total de urgencias del 18,6%, cifra superior a las globales en España 15 . . En este sentido se han definido modelos matemáticos, para la detección precoz de las situaciones de sobreocupación 17,18 . Disponer de estos datos y la puesta en marcha de medidas definidas previamente, para manejar esta situación, han demostrado ser de máxima utilidad para descongestionar el servicio y mejorar la atención sin bloquear el ingreso programado del enfermo al hospital, ni aumentar las derivaciones a otros hospitales 19 . El Informe del Ministerio de Sanidad y Política Social (MSPS) sobre los Estándares y Recomendaciones para las Unidades de Urgencias Hospitalarias (UUH) publicado en el 2010 20 , sigue en esta línea de trabajo y considera a la UUH como una unidad intermedia, que presta servicios a los pacientes que son finalmente ingresados en el hospital, y como servicio final para aquellos pacientes que, habiendo acudido a la unidad son finalmente dados de alta. Este informe establece que en las UUH, deben de existir los siguientes servicios: -Clasificación: el Triaje es la primera actividad de gestión clínica, que permite asignar prioridad de atención y recurso asistencial a los pacientes. -Atención a la Urgencia Vital y a la Emergencia. -Atención a la patología Urgente, clínicamente objetiva. -Atención a la patología menos urgente y no urgente, con respuesta adaptada a la solicitud. -La observación clínica: su funcionamiento es equiparable a una unidad de hospitalización, posibilitando el tratamiento del paciente y/o 9 seguimiento de su evolución, previamente a la decisión de ingreso, derivación o alta. En este contexto las salas de observación, adquieren un papel preponderante en la organización de los SUH actuales. Estas áreas aportan una continuidad asistencial, que no es posible realizar en el área de consultas, permitiendo así resolver incertidumbres diagnósticas o evolutivas, tratar o estabilizar enfermedades agudas y poder valorar la indicación de ingreso hospitalario 21 . Aunque algunos autores como Sánchez y cols 11 sugieren que indicadores como el Índice de ocupación, utilizado para determinar la ocupación de los hospitales de forma general, podría ser igualmente útil en los servicios de urgencias, la realidad es que existe un gran desconocimiento de la actividad que se realiza en las Unidades de Observación. En los últimos años las SUH han empezado a desempeñar un papel primordial en el desarrollo de alternativas al ingreso hospitalario tradicional. Aproximadamente el 80% de los pacientes que son tratados en el área de urgencias, son dados de alta en un periodo no superior a 24 horas 22 . Las Salas de Observación (SO), diseñadas para permitir el seguimiento y tratamiento de determinados pacientes durante un periodo de tiempo definido, actúan prolongando la asistencia más allá de las tradicionales tres o cuatro horas. Con ello se intenta disponer de un tiempo adicional que permita una mejor definición del diagnóstico, disminuyendo los ingresos innecesarios y los errores médicos aprovechando más eficientemente los recursos 1 . La actividad que se realiza en la SO no es suficientemente conocida y se necesita diseñar indicadores que reflejen de forma eficiente toda la actividad desarrollada en estas áreas de trabajo 23 . Algunas Comunidades Autónomas (CCAA), como en el caso de la de Aragón, proponen que el 20% de las camas de las SO estén dotadas para la atención de pacientes con riesgo de inestabilidad hemodinámica o que 16 • Sala de Observación 3- con 19 camas disponibles con posibilidad de 4 supletorias (esta sala suele permanecer cerrada en este hospital en periodo de verano). En el H. de Barbastro se cuenta con 14 camas. Base de datos: La creación de la base de datos necesaria para el estudio se generó en dos pasos: • En primer lugar se fusionaron las bases de ambos hospitales, con el fin de disponer de una base única, esta BBDD se migró al paquete estadístico SPSS, para extraer resultados generales sobre los SUH, según las variables a estudio. • A continuación, se extrajeron todos los datos correspondientes a los pacientes incluidos en las Salas de Observación y se realizó una migración de esta nueva BBDD al paquete estadístico SPSS. En este nuevo fichero se definieron las variables a estudio, unas extraídas de manera directa y otras, de manera indirecta, generadas mediante operaciones lógicas de las variables primarias. Variables del estudio Se han utilizado las siguientes variables: • Nombre hospital: Definimos procedencia según tipo hospital • Edad: Edad del paciente en años. • Sexo: Categorizada en dos valores: Hombre y Mujer. • Fecha Atención: a partir de la variable Fecha atención recalculamos 3 variables que las denominamos:  Hora en que se produce la admisión  Día de la semana que se produce la admisión  Mes del año de la admisión 17 • Prioridad (Nivel de triaje): Escala de 5 niveles de priorización que se aplica a todos los pacientes a su llegada al SUH. Nivel I: Resucitación; Nivel II: Emergencia, ambos niveles implican un riesgo vital evidente. Nivel III: urgencia, y el riesgo vital aunque no es evidente, es potencialmente posible. Los niveles IV y V, son niveles sin riesgo vital y con urgencia no objetivable (nivel IV) o claramente no urgente (nivel V). Esta variable se recodificó en una nueva variable formada por dos grupos. Grupo 1: Incluye los niveles de triaje I,II y III. Grupo 2: Incluye los niveles de triaje IV y V. • Motivo de consulta: Síntoma o signo guía, que es el que genera más riesgo de deterioro del paciente durante la espera. Seleccionado por el profesional de triaje dentro de la clasificación de motivos de consulta estandarizada, ofrecida por el Programa de Ayuda al Triaje (PAT). • Ingreso en Sala de Observación: Variable dicotómica Si/No. Todos los pacientes que ingresan en sala de observación (SI), tienen definidas una de las 4 modalidades recogidas por la variable modalidad de ingreso en SO. El resto se definen como NO. • Fecha Modalidad: a partir de la variable Fecha modalidad recalculamos 3 variables que las denominamos: - Flujo modalidad en SO en Horas: hora en que se produce la entrada en SO. Variable calculada a partir de la fecha del registro de modalidad de los pacientes de 0 a 23h. - Flujo modalidad en SO por día de la semana: día de la semana que acuden a la SO. - Flujo modalidad en SO por mes del año: mes del año que acuden a la SO. • Fecha Salida Panel: Fecha en la que el paciente es sacado del aplicativo PCH y que coincide con el abandono físico del paciente del servicio de urgencias. 18 • Fecha Solicitud Alta: Fecha en la que el médico decide el tipo de alta que se va a dar al paciente. • Tiempo de estancia total en SUH: Tiempo calculado resultante del tiempo transcurrido entre la fecha y hora en la que es registrada la entrada del paciente (Fecha atención) en admisión de urgencias y la fecha y hora en la que el paciente abandona el servicio de urgencias (Fecha salida de panel). La variable calculada se presenta en unidades de tiempo: horas. • Tiempo de estancia total desde la 1ª asistencia médica: Tiempo calculado resultante del tiempo transcurrido entre la fecha y hora registrada del paciente en la 1ª asistencia médica y en la que el paciente abandona el servicio de urgencias (fecha salida panel). La variable calculada se presenta en unidades de tiempo: horas. • Tiempo de estancia total en Sala de Observación: Tiempo calculado resultante del tiempo transcurrido entre la fecha y hora en la que el facultativo cursa la solicitud de ingreso en sala de observación (Fecha y hora de la selección de modalidad de ingreso en sala de observación) y la fecha y hora en la que el paciente abandona el servicio de urgencias (Fecha salida de panel). Calculada en horas. • Tiempo total en entrada modalidad SO: Tiempo entre la fecha de entrada en la variable Fecha modalidad menos la Fecha Atención. Calculada en horas. • Tiempo de Drenaje: Tiempo calculado en horas, entre la fecha salida panel y fecha alta del SUH. Es el tiempo que tarda el paciente en ser definitivamente ingresado o dado de alta. • Tipo de alta (destino del paciente): Alta a domicilio, Alta con derivación a consultas externas, Ingreso en Planta de hospitalización, Traslado a otro centro, Éxitus y Alta voluntaria (incluye fuga). Esta variable se recodificó en dos grupos: ALTA: en este grupo se incluye a los pacientes cuya denominación en la variable tipo de alta sea: alta del paciente a 19 domicilio, alta del paciente con derivación a consultas externas, alta voluntaria, fuga. INGRESO: en este grupo se incluye a los pacientes cuya denominación en la variable tipo de alta sea: ingreso en planta de hospitalización, traslado a otro centro, traslado a Urgencias de otro centro hospitalario para valoración, éxitus. • Centro destino: Centro clínico hospitalario al que el paciente es dirigido en caso de necesidad de traslado, por la no disponibilidad de camas o medios para su atención. • Modalidad de Ingreso en sala de observación del SUH: Variable principal del estudio. Establece la causa seleccionada por el facultativo que motiva la necesidad de ingreso en la sala de observación. Existen cuatro modalidades: 1.-Paciente en observación y resultados; 2.-Paciente en Evolución y tratamiento; 3.-Paciente Semicrítico; 4.-Paciente Ingresado pendiente de cama en planta de hospitalización Análisis de los datos Se realizó un análisis descriptivo. Se evaluaron los resultados mediante estadísticos de tendencia central y medidas de dispersión para las variables cuantitativas (media y desviación típica para variables con criterios de normalidad; mediana y rango intercuartílico para variables que no se distribuían normalmente); y frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas. Para el análisis bivariante se emplearon los tests de la ji cuadrado para las variables cualitativas observando los residuos de Haberman para poder establecer entre que valores de la variable existe relación. Si las variables son cuantitativas y tras comprobar la normalidad o no de las distribuciones, se utilizó la t de Student, U Mann-Whitney. 20 Los intervalos de confianza incluidos fueron del 95% (IC95%) y la significación estadística de la diferencia se consideró a partir de valores p inferiores a 0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el programa informático Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) para Windows, versión 19.0. Confidencialidad Se establecieron las condiciones necesarias para garantizar el cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, siguiendo las recomendaciones de la OMS y de la Ley de Cohesión y Calidad del SNS. De esta manera, se garantizó el absoluto anonimato de los pacientes y que los datos no iban a ser utilizados con otro fin que no fuera el de cumplir los objetivos descritos. La presentación de datos siempre fue agregada, de tal modo que en ningún caso, a partir de la difusión de ellos, se podría llegar a identificar a ningún paciente, manteniéndose en todo momento el anonimato de los mismos. 21 RESULTADOS DESCRIPTIVO GENERAL SUH Se ha analizado la totalidad de las atenciones realizadas en los SUH del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) y Hospital General de Barbastro (HB) durante el periodo comprendido entre el 1 de julio del año 2011 al 30 de junio del año 2012. Se han analizado un total de 134.914 registros, de los cuales 116.086, el 86% de los pacientes, corresponde a atenciones realizadas en el HUMS y 18.828, el 14%, corresponden a pacientes atendidos por el SU del H. Barbastro (HB). La media de edad de los pacientes, para el total de la muestra, fue de 54,34 (DE 21,81), con un IC al 95% de (54,22-54,46), con distribución no normal, con comportamiento bimodal entorno a los 38 y los 80 años. La distribución por sexo de la población estudiada ha sido de 65.678 pacientes varones, lo que representa un 48,7% del total, frente a 69.236 pacientes mujeres, lo que supone un 51,3%. 22 El estudio de la distribución del nivel de urgencia asignado a los pacientes atendidos en ambos hospitales (n=134.914) es el que se describe a continuación: - Nivel I - 0,6 % (n=875), - Nivel II -19,9% (n=26.847), - Nivel III - 48,6 % ( n= 65.563), - Nivel IV - 27,4% (n= 36936) - Nivel V - 3,5% (n= 4693). Como se puede observar el nivel de urgencia más frecuente es el nivel III con un 49%. Como ya se ha comentado, el nivel de urgencia (prioridad) que se asigna a los pacientes en el triaje, actúa como un sustituto de la gravedad y puede ser un buen parámetro a la hora de comparar la complejidad de diferentes SUH. Los pacientes a los que se les asignó a la llegada niveles de mayor urgencia (I,II,III) suelen estar asociados a una mayor complejidad y gravedad, por ello se ha realizado el estudio de la variable prioridad, recodificando las variables en dos grupos: • El grupo 1 que representa a los pacientes con mayor complejidad (niveles I-II-III) • El grupo 2 que representa a los pacientes de menor complejidad (niveles IV-V). Los resultados obtenidos del análisis de estos dos grupos es del 69,1% (n= 93.285) para el grupo 1 y el 30,9% (n= 41.629) para el grupo 2. Del conjunto de la población atendida en los SUH un 20,4% (n= 27.525) de los pacientes precisaron ser ingresados en una SO. Y en lo referente a la distribución de las modalidades de ingreso en SO seleccionadas por los facultativos fue la siguiente: 23 1.- Pacientes en Evolución y Tratamiento: 29,79 % (8.200 pacientes) 2.- Ingreso Pendientes de cama: 46,56% (12.817 pacientes) 3.- Observación y Resultados: 22.15 % (6.096 pacientes) 4.- Semicrítico: 1,5% (412 pacientes). Del total de pacientes atendidos en los dos centros durante el periodo citado, fueron ingresados en el hospital un 15,4% (n= 20.810) y se dio el alta hospitalaria al 84,6% (n= 114.104). DESCRIPTIVO GENERAL PARA CADA SERVICIO DE URGENCIAS  HUMS: Durante el periodo analizado, en el SUH del HUMS se registraron 116.086 pacientes, siendo la media de edad de los pacientes atendidos de 53,88 años (DE 21,65), con distribución no normal e intervalo de confianza al 95% de (53,75-53,99), con comportamiento bimodal entorno a los 35 y 80 años. 24 La distribución por sexo fue de 56.163 pacientes varones (48,4%) frente a 59.923 pacientes mujeres (51,6%), siendo el predominio de mujeres. En lo referente a la distribución según el nivel de urgencia (prioridad), asignado en el triaje fue el siguiente: - Nivel I 0,7 % (n= 826 ), - Nivel II 21,8% (n= 25.272), - Nivel III 52,3%( n= 60.707), - Nivel IV 22,8 % (n= 26.520) - Nivel V 2,4% (n= 2.761). Una vez recodificada la variable en los dos grupos de complejidad, el 74,8% (n= 86.805) de los pacientes atendidos en este centro pertenecen al grupo 1 (niveles I,II,III) y el 25,2% ( n= 29.281) al grupo 2 (IV-V). En base a estos resultados se puede afirmar que el SU del HUMS es un servicio que atiende a pacientes con un nivel de complejidad alto. El 18, 7% (n=21.722) de los pacientes atendidos en el SUH del HUMS necesitaron ser ingresados en una de las SO. Según la modalidad de ingreso en SO seleccionada por el facultativo la distribución fue la siguiente: 1.- Pacientes en Evolución y Tratamiento: 28,20 % (6.125 pacientes) 2.- Ingreso Pendientes de cama: 50,79% (11.032 pacientes) 3.- Observación y Resultados: 19,17 % (4.165 pacientes) 4.- Semicrítico: 1,84% (400 pacientes). Del total de pacientes atendidos, fueron ingresados en el hospital el 14,7% (17.048), y dados de alta el 85,3% (n=99.038). 25  H. BARBASTRO: Durante el periodo analizado, en el SUH del HB se registraron 18.828 pacientes, siendo la media de edad de los pacientes atendidos de de 57,21 (DE 22,53) con distribución no normal. Con un intervalo de confianza al 95% (56,89-57,53) y con comportamiento bimodal entorno a los 35 y 82 años. La distribución por sexo fue de 9.515 pacientes varones (50,5%) frente a 9.313 pacientes mujeres (49,5%). Siendo el predominio de hombres. En lo referente a la distribución según nivel de urgencia (prioridad) asignado en el triaje sobre el total (n=18.828) fue el siguiente: - Nivel I - 0,3 % (n= 49), - Nivel II - 8,4% (n= 1575), - Nivel III - 25,8%( n=4.856), - Nivel IV - 55,3% (n= 10.416) - Nivel V - 10,3% (n=1932). El 34,4% (n=6.480) de los pacientes pertenecen al grupo 1 (niveles I,II,III) y 65,6% (n= 12.348) al grupo 2 (nivel IV-V). 32 ANALISIS DE LA FRECUENTACIÓN DE LOS SUH POR HOSPITALES:  HUMS: Cuando se analiza el número total de pacientes (n= 116.086) que acuden al servicio de urgencias por franjas horarias. Se observa que el pico de mayor afluencia horaria se produce a las 11horas (7,9%) con 9.119 pacientes. El día con más afluencia es el lunes con un 15,6% (18.101 pacientes), le sigue el martes con el 14,6% (16.932 pacientes). 33 En lo referente al análisis de actividad según el mes del año estudiado. Los meses del año con mayor afluencia de pacientes son enero y marzo con 8,8% (n=10.245, y 10.201 pacientes). S D L M X J V FLUJO DE ATENCION SEGÚN DIA DE LA SEMANA FLUJO DE PACIENTES POR DIA DE LA SEMANA HUMS 34  H. BARBASTRO: Del total de pacientes n= 18.828. El pico de mayor afluencia horaria en la SUH del HB, al igual que en el servicio de urgencias del HUMS, tiene lugar a las 11 h (9,6 % con 1.813 pacientes). El día de más afluencia es el lunes con una frecuentación 15,7% (n= 2.952 pacientes), le sigue el viernes (14,7%) con 2.777 pacientes. V S D L M X J FLUJO DE PACIENTES SEGÚN DÍA DE LA SEMANA FLUJO DE PACIENTES POR HORAS HB FLUJO DE PACIENTES CALCULADO POR HORAS FLUJO DE PACIENTES POR DIA DE LA SEMANA EN SUH HB 35 Los meses del año con mayor afluencia son enero con 10,6% con 1993 pacientes seguido del mes de abril con un 10,3% y diciembre con un 10,1%. Se observa una disminución de afluencia de pacientes en el periodo estival. Ver: Anexo 1 (Frecuencias y Porcentajes en SUH). 36 ANALISIS DE LA ACTIVIDAD DE LAS SALAS DE OBSERVACIÓN POR HOSPITALES:  HUMS: Del total de pacientes (n= 21722) que utilizaron la sala de observación en el HUMS , al analizar el flujo horario de entradas en las Salas de Observación, se objetiva que la mayor demanda de entrada se produce a las 14 horas (7,8%) con 1.701 pacientes. Sabiendo que el pico asistencial en la puerta del hospital es a las 11 horas (7,9% de frecuentación), obtenemos un decalaje de unas tres horas entre la mayor demanda de entrada en urgencias y la mayor solicitud de ingresos para las salas de observación. Este dato es fundamental a la hora de prever las necesidades de camas libres en las SO. Pues si éstas están saturadas antes de las 11h se debe tener previsto un drenaje eficaz para poder cubrir el pico de demanda de este recurso que se va a producir a las 14:00 horas y evitar las situaciones de saturación. El lunes es el día con mayor derivación de pacientes las salas de observación con un 15,8% (3.440 pacientes), le sigue el martes y miércoles con un 15,4% (3.340 y 3.350 pacientes). 37 Los meses del año con mayor porcentaje de utilización de las salas de observación son enero con 9,2% (n= 2.003) seguido del mes de febrero con 9,1% (n= 1976 pacientes). Como se puede ver en la gráfica adjunta, la mayor utilización del recurso se produce en los meses de invierno, existiendo una menor demanda en los meses de verano, pero mostrando una regularidad de afluencia a las SO a lo largo de todo el año. S D L M X J V FLUJO MODALIDAD EN SO POR DIA DE LA SEMANA 38  H. BARBASTRO: En este centro el total de pacientes que pasaron por la sala de observación durante el periodo estudiado fue de 5.803, es decir el 30,8% de los pacientes atendidos utilizaron la sala de observación. La mayor demanda de entrada en la SO del HB se produce entre las 13 y 14 horas (7,8%) con 451 y 452 pacientes, existiendo otro pequeño pico a las 18 h (6,9%) con 398 pacientes. Al igual que en el HUMS la hora de entrada con mayor afluencia de pacientes a este servicio se produce a las 11 horas (9,6 % frecuentación) pero existe otro pico asistencial a las 15h (6,7%), lo que explica el comportamiento de la demanda de pacientes que requieren derivación hacia la SO. En este servicio el decalaje es de unas 2-3 horas. Al entrar en las salas de observación el 30 % de los pacientes atendidos, se debe mantener un buen drenaje de éstas, ya que de no ser así el área de consultas y boxes se saturará con facilidad. El lunes es el día con una frecuentación en la SO más alta: 16,4% (n=951 pacientes), le sigue el viernes con 15,4 % (n= 893 pacientes) y miércoles con un 15,0% (n=872 pacientes). Durante el fin de semana disminuye la actividad en las SO. 39 Los meses del año con mayor afluencia son enero con 9,5% (n= 551 pacientes) seguido de los meses de diciembre con un 9,1% (n=529 pacientes) y marzo con 8,9% (n= 514 pacientes), y febrero y agosto con un 8,8% (n= 509,y 508 pacientes). Ver: Anexo 2 (Frecuencias y Porcentajes en SO). S D L M X J V 40 ESTANCIA MEDIA Un análisis interesante para conocer los flujos internos es el estudio de los tiempos medios asistenciales. Uno de ellos es el tiempo medio que el facultativo utiliza para decidir si el paciente va a necesitar entrar en una SO para completar su estudio. Según los datos analizados el tiempo empleado es de 2,66 horas (DE 4,537) con un intervalo de confianza al 95% (2,60-2,71). Como se puede observar este tiempo coincide con el decalaje de 2-3 horas que apuntábamos en el análisis de flujos horarios expuesto en el apartado anterior. 2,66 Límite inferior 2,60 Límite superior 2,71 4,537 Tº TOTAL EN ENTRAR EN SO EN HORAS Tº TOTAL EN ENTRAR EN SO EN HORAS Media Intervalo de confianza para la media al 95% Desv. típ. Nota: Utilizando la base SPSS los tiempos medios están calculando en sistema centesimal. Se ha dejado como permite el programa, para poder establecer las comparaciones estadísticas. El tiempo medio que se tarda en decidir según modalidad de ingreso en SO seleccionada por el facultativo es el que se detalla en la tabla 1, en la cual también se estima la estancia media en SO por cada modalidad. 41 N Media Desv Tipica Inferior Superior TºTOTAL EN ENTRAR EN SO 8200 2,61 6,16 2,48 2,74 Tº ESTANCIA TOTAL EN SALA OBSERVACION 8200 17,45 13,76 17,15 17,75 TºTOTAL EN ENTRAR EN SO 12817 2,98 3,87 2,91 3,05 Tº ESTANCIA TOTAL EN SALA OBSERVACION 12817 11,04 79,41 9,66 12,41 TºTOTAL EN ENTRAR EN SO 6096 1,99 2,68 1,92 2,06 Tº ESTANCIA TOTAL EN SALA OBSERVACION 6096 15,94 14,01 15,59 16,29 TºTOTAL EN ENTRAR EN SO 412 3,61 6,21 3,01 4,22 Tº ESTANCIA TOTAL EN SALA OBSERVACION 412 19,20 16,04 17,65 20,75 p=0,0001 Ingreso pte de cama Observación y Resultados Semicrítico Tº TOTAL ENTRADA EN SO EN HORAS Y Tº TOTAL ESTANCIA EN SO POR MODALIDAD HORAS 95% Intervalo de confianza MODALIDAD INGRESO Evolución y Tratamiento Tabla 1 En la comparativa de tiempos medios asistenciales entre ambos hospitales, las estancias medias difieren de forma significativa. Presentando el HB tiempos sensiblemente menores a los del HUMS, como se puede observar en la tabla 2. Todo ello con significación estadística (p= 0,0001) a excepción de los pacientes en modalidad Semicríticos (p>0,05) donde no existen diferencias significativas. MODALIDAD INGRESO N MEDIA IC N MEDIA IC N MEDIA IC EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO 6125 18,84 (18,48-19,21) 2075 13,35 (12,92-13,77) 8200 17,45 ( 17,15-17,75) INGRESO PTE CAMA 11032 11,72 (10,12-13,31) 1785 6,83 (6,39-7,27) 12817 11,04 ( 9,66-12,41) OBSERVACIÓN Y RESULTADOS 4165 17,67 (17,21-18,13) 1931 12,21 (11,75-12,67) 6096 15,94 (15,59-16,29) SEMICRÍTICO 400 19,37 (17,79-20,95) 12 13,58 (4,76-22,41) 412 19,2 (17,65-20,75) TºESTANCIA TOTAL EN SO EN HORAS BARBASTROHUMS TOTAL Tabla 2 48 deber a patrones locales y no sólo a políticas regionales más o menos homogéneas respecto a la utilización de los servicios de salud. Estos enfermos de menor gravedad suponen un volumen, que contribuye de forma importante al aumento del número de urgencias que se atienden cada año, y su importante ascenso anual, ya que la población ve este acceso como una forma de llegar al sistema sanitario de manera más rápida contribuyendo notablemente al colapso de los SUH 27 . Tras el análisis de los resultados obtenidos se demuestra que los pacientes que entran en una SUH, difieren según se evalúe un hospital General, de referencia autonómico y de carácter urbano de un hospital Comarcal de ámbito más rural. Roig et al 23 , recomiendan realizar un análisis anual de la actividad asistencial desempeñada en las áreas de urgencias hospitalarias y establecer controles de calidad, entre ellos los tiempos de estancia de estos pacientes. El porcentaje de pacientes que ingresan en nuestras Salas de Observación es de un 20,4% del total atendido en los SUH. En el HUMS el 18,7% de los pacientes fueron ingresados en SO frente al 30,8% del HB. Las cifras del HB son algo superiores a las recomendaciones del MSPS. Sin embargo, las cifras del HUMS son similares a las publicadas por Lateef, et al 28 ; que con una muestra similar en visitas a urgencias el porcentaje de ingreso es del 19,2%. La edad media de los pacientes que acude al HUMS es inferior (53,88 años (DE 21,65) e IC (53,75-53,99)) a los pacientes que acuden al SUH del HB que es de 57,21 años (DE 22,53) e IC (56,89—57,53); esto es debido al carácter urbano del HUMS frente a la población que atiende el HB que es eminentemente rural. Datos que concuerdan con otros estudios 2,28 . La distribución por sexo fue mayoritaria femenina (51,6%) en el HUMS, sin embargo en el HB el grupo de varones fue ligeramente mayor (50,5%). 49 Estos datos concuerdan con otros estudios, donde las diferencias por sexo son similares a la de este estudio 28,29,30,31,32 . En cuanto a los datos obtenidos que hacen referencia al nivel de urgencia, gravedad o prioridad asignada a los pacientes en el triaje, en la primera valoración clínica, apreciamos que los pacientes que entran en el SUH del HUMS y que posteriormente ingresan en SO presentan una mayor complejidad, (fundamentalmente niveles II-III), que en los pacientes que acuden al HB, hecho que se ve confirmado en numerosos estudios 2,28,30,33,34 . Esto puede deberse, a que el incremento de la edad conlleva un aumento de las patologías crónicas y de la complejidad de los pacientes que hace que los tiempos de decisión clínicos sean mayores. Sin embargo, esta complejidad que presentan los pacientes no se traduce en un mayor número de ingresos hospitalarios en el HUMS, en comparación con el HB. Se puede afirmar que hospitales de gran presión asistencial como el HUMS se comportan como en otros estudios 33 . La mayor complejidad de los pacientes que ingresan en las SO de hospitales grandes se debe a una mayor selección de los pacientes que entran en la unidades de observación, ya que estos SUH, suelen disponer de mayor espacio y de áreas anexas al área de boxes (sillones) y consultas que hace que pacientes con patologías menos graves como cólicos nefríticos o crisis asmáticas leves-moderadas entre otras, se gestionen sin necesidad de entrar en las salas de observación. Esto no ocurre en los hospitales más pequeños, como es el caso del HB, con un 30% de pacientes que utilizan la sala de observación, que necesitan utilizar este recurso para que los pacientes dispongan de una atención que aporte una mayor seguridad clínica y confort. Muchos hospitales de este nivel han dispuesto en sus salas de observación una pequeña zona de sillones para atender a estas patologías menos graves. Además de este hecho se requiere el análisis de otros factores diferenciales que tienen que ver con el tipo de centro (rural-urbano), y a la utilización del ingreso en la Sala de Observación para aquellas situaciones en 50 las que debido a la dispersión poblacional, la orografía del terreno, las condiciones climáticas y / o la nocturnidad hacen aconsejable demorar el alta 2 . Esto se refleja en la diferente HUELLA DIGITAL (distribución de los pacientes según su nivel de urgencia), mucho menos compleja en el HB como ya hemos comentado. El estudio de los picos de afluencia de ambos hospitales y la distinta oferta de servicios de especialización hace que el servicio de urgencias del HUMS presente una mayor sobrecarga en este sentido y esto pueda “desviar” su huella digital hacia un predominio de niveles de urgencia altos en determinadas franjas horarias (sobretriaje). En el HUMS, se puede objetivar que la categorización por nivel de urgencia, se correlaciona con los datos que finalmente influirán en la entrada en SO y la necesidad de ingreso hospitalario. Sin embargo en el HB se muestra una realidad diferente. Todo ello puede ser debido a que este nuevo concepto de Salas de Observación, no tenga criterios definidos, consensuados y homogéneos en estos hospitales, debido al continuo dinamismo que los servicios de Urgencias (con mayor presión asistencial) deben tener, para adaptarse a las situaciones de oferta-demanda, a la presión por la saturación hospitalaria, tipo de hospital, prestaciones sanitarias… El horario de mayor afluencia de pacientes a ambos hospitales se produce entorno a las 11h por la mañana y por la tarde sobre las 15-16h. El tiempo utilizado en la evaluación previa (área de consultas y boxes) realizado antes de llegar a la SO es aproximadamente de 2-3 horas, por lo que el punto de mayor afluencia en dichas unidades se produce entorno a las 13h-14h, similar al encontrado en otros estudios 23,29,35,36 . En ambos hospitales el día de la semana de mayor afluencia es el lunes, hecho que coincide con la literatura 37 , y el mes del año con mayor número de atenciones realizadas enero. Esto datos son coincidentes con los publicados en la bibliografía 28 . Llama la atención comparativamente con otros estudios 2 , que en el HB no aumente la frecuentación en el SUH durante el periodo estival, como cabría esperar dada la mayor población que se ve incrementada en dicha zona. 51 Además es a lo largo de este tiempo cuando menos afluencia de pacientes acude a este servicio de urgencias. Sin embargo, el comportamiento dentro de la SO no deja de ser regular, como en el resto del año, aunque disminuyendo algo el porcentaje de frecuentación como se ve en el mes de julio. Como se puede observar las SO se comportan de manera similar en cuanto a los flujos de entrada, existiendo pequeñas diferencias en la frecuentación en el resto de meses del año, siendo muy regular el número de entradas en el HUMS vs el HB. El análisis de los flujos y picos asistenciales, que siguen una pauta estable a lo largo del año, permite definir patrones que establecen que la demanda de mayor número de camas en las salas de observación, se producirá entorno a 2-3 horas posteriores al pico de mayor frecuentación del SUH. Dado que es una situación que se repite diariamente, con pequeñas variaciones, los esfuerzos de los servicios de admisión de los hospitales deben ir dirigidos a favorecer el drenaje de los pacientes pendientes de cama, “heredados del día anterior” en muchos casos, para que el SUH disponga de camas libres a las 13-14 horas, cuando se produce la mayor demanda de este recurso. Nuestro estudio muestra que el tiempo medio que el facultativo tarda en decidir la entrada del paciente en SO es de 2,66 horas con IC (2,60-2,71) como se ha comentado anteriormente 29,38 . La estancia media que los pacientes que permanecen en SO es de 15,90 h, cifra inferior a las recomendadas en la JCAHO y algo superior a las cifras publicadas por Montero FJ et al, en el 2000 39 . Lógicamente este dato varía en dependencia de la modalidad de ingreso en SO, las cifras varían considerablemente siendo la mayor estancia media en los pacientes Semicríticos (19,28 h), esto es debido a que requieren estabilización, previamente a la decisión de ingreso en cama de hospitalización convencional o alta (Ej. pacientes con Insuficiencia respiratoria, Sepsis, Fibrilación auricular rápida…). Muchos de estos pacientes requieren 52 monitorización clínica, recurso que es difícil ofrecer en una cama de hospitalización convencional. Los pacientes que ingresan en la sala de observación en la modalidades de Evolución-Tratamiento y Observación-Resultados requieren también tiempos de incertidumbre amplios (17,45-15,94 h) porque precisan de valoración clínico-evolutiva, para determinar el destino final del paciente. Los pacientes que entran en la sala de observación como Ingresos Pendientes de Cama son los que menos permanecen en SO, dado que la decisión clínica es tomada con mayor rapidez (digamos que ya está prácticamente tomada desde su ingreso en la SO) y lo que influye que este tiempo sea diferente es debido al tiempo que se tarda en disponer de la cama hospitalaria, y por tanto depende del grado de saturación hospitalaria y de la dinámica de los diferentes servicios (quirúrgicos y médicos). Una de las áreas de mejora es la utilización de las SO de forma directa en determinadas patologías como las fracturas de cadera, ictus… en las que existen certezas diagnósticas y por tanto actuaciones definidas, sin pasar estos pacientes por el área de boxes o consultas. De esta manera se podría descongestionar el área de boxes aportando un entorno seguro y más confortable al paciente (seguridad clínica). Actualmente se están desarrollando numerosos circuitos asistenciales (código ictus, código sepsis, unidades de dolor torácico, vía clínica de la rectorragia no grave) con el fin de optimizar el tiempo que el paciente “espera” en las SO 40 . Se trata de aprovechar al máximo el tiempo que el paciente permanece en la sala de observación. Aunque estamos de acuerdo en que es tiempo que el paciente debería ya estar en una cama hospitalaria, cuando esto no es posible ¿por qué no aprovecharlo? Esta es una evidencia más de que las salas de observación se deben adaptar a la realidad del hospital y de que su gestión eficiente puede generar grandes beneficios a la gestión hospitalaria, pues todas las actividades realizadas en las salas de observación pueden disminuir la estancia media global de los pacientes en el hospital. 53 La instauración temprana de los tratamientos e incluso en los hospitales de mayor nivel, como es el caso del HUMS, la puesta en marcha de determinados circuitos de alta resolución, como las unidades de dolor torácico o la vía clínica de la rectorragia no grave… puede disminuir el número de ingresos hospitalarios. Ya en la literatura científica se comienza a hablar de diferentes tipos de unidades de observación, en función de las actividades desarrolladas y su capacidad de resolución. Esto explicaría los tiempos medios más altos que presenta el HUMS, en parte se pueden atribuir a la mayor complejidad de los pacientes, como ya hemos visto; y por la existencia de numerosos protocolos para la adecuación de los ingresos, siendo más exhaustivos en la realización de pruebas complementarias que influyen en un mayor tiempo de espera y con un aprovechamiento mayor de la cama de observación. Debido a todas estas actuaciones se consigue que el número de ingresos hospitalarios sea inferior que en el HB. El HB vive otra realidad que se traduce a su sala de observación, con una flexibilidad mayor, con menor tiempo de permanencia de los pacientes. En este centro se produce desde la SO un aumento considerable de ingresos hospitalarios. Esta misma situación ha sido publicada en el trabajo de Chan T, et al en el 2011, donde también comparaban dos hospitales de características similares a los de este estudio y concluyen que los pacientes en el Hospital Urbano tienen mayor complejidad, permanecen más tiempo en los SUH (no urgentes) y el porcentaje final de ingresos es mayor 30 . Una de las explicaciones posibles es que en los hospitales de menor nivel y de ámbito comarcal la posibilidad de ingresos hospitalarios con estancias medias cortas es mayor que en el hospital urbano y de mayor nivel en el que la maquinaria hospitalaria hace que las estancias medias aumenten. El comportamiento en nuestros hospitales difiere el uno del otro, y pensamos que la estimación de necesidad de camas va a diferir según tengamos los pacientes incluidos en una modalidad u otra en las SO 32 y de cada hospital. 54 En este estudio hemos intentado explicar, a través de una simulación realizada con una muestra de 100 pacientes en ambos hospitales, cómo es posible, conociendo la distribución de los pacientes según la modalidad de ingreso, disponer de una previsión de camas hospitalarias que el servicio de urgencias va a necesitar. Este dato podría ayudar a los servicios de admisión a gestionar de una forma más eficiente los recursos hospitalarios. La clave de un buen funcionamiento de una SO radica en una clara definición de los criterios de ingreso que deberían conocerse por todo el personal de urgencias. El uso adecuado de estas SO depende en gran medida de los indicadores de calidad asistencial de estos SUH 23 , ya que la existencia de protocolos (con el fin de homogenizar la admisión en las SO), evitaría ingresos inadecuados e innecesarios. Estas áreas, continuas de mejora, son lo que en estos momentos motivan a la realización de estudios como éste y poner en marcha, sistemas de adecuación de las entradas a los SUH y sobre todo a estas SO, con el fin de estimar matemáticamente la previsión real de camas necesarias, y evitar la saturación tanto de los SUH como de los servicios hospitalarios, mejorando los sistemas de altas hospitalarias sabiendo de esta demanda en las horas, días y meses de mayor número de pacientes. La comparación entre ambos hospitales no pretende más que demostrar que las salas de observación de los servicios de urgencias se tienen que adaptar a las necesidades de cada centro, y que la huella digital es propia para cada servicio. 55 LIMITACIONES DEL ESTUDIO: - Estudio piloto donde no se han evaluado todas las variables que pueden influir en el comportamiento como, patologías que demoran los tiempos en SO, y servicios de destino que mayor número de camas deberían de disponer en previsión de la mayor afluencia de pacientes desde la Urgencia. - Nuestros resultados no sirven para extrapolar los datos a otros SUH. - El tiempo de estudio de un año es poco tiempo para poder evaluar las diferencias de la actividad asistencial de los SUH. FORTALEZAS DEL ESTUDIO: - Existencia de poca bibliografía en relación a cómo se trabaja en las diferentes SO, por el gran dinamismo que en las ultimas décadas han supuesto los SUH, y dada la novedad de esta nueva forma de definir las SO. 56 CONCLUSIONES: Tanto los SUH como las SO son áreas de gran actividad asistencial y con capacidad de resolución que permiten en un corto espacio de tiempo resolver los problemas clínicos, evitando estancias e ingresos innecesarios, facilitando el proceso diagnóstico-terapéutico de los pacientes que ingresan, lo que podría determinar una reducción del coste y una mejora de la calidad asistencial. Las ventajas de estas unidades superan con creces las posibles desventajas, siempre que la selección de pacientes se haga de forma adecuada y se tenga siempre en cuenta que el área de observación es una extensión longitudinal, tanto en espacio como en el tiempo, del área de consultas de urgencias. Al hacer el análisis de los hospitales se ha visto que son diferentes y habrá que valorar con estudios posteriores porque se producen estas diferencias. El adecuado flujo de pacientes a las SO, permite una ágil atención de los mismos, solucionando o encauzando sus problemas médicos con prontitud y seguridad. La utilización de las Tecnologías de Información y Comunicación nos permiten conocer los flujos de pacientes en estas áreas, pudiéndonos anticipar a situaciones de colapso en los SUH. Como vemos en nuestro estudio, la actividad de urgencias puede ser predecible dentro de unos márgenes, pudiendo conocer las necesidades de camas de ingreso para no comprometer la calidad asistencial, retrasando el ingreso y la atención de los pacientes. 57 Para disponer de una menor variabilidad interna dentro de nuestra CCAA, deberíamos establecer estrategias homogéneas de manejo de los ingresos. Estas estrategias deberían ir encaminadas a mejorar los aspectos organizativos de los SUH, como es la disponibilidad de las SO. Todo ello, permitiría mejorar la presión de urgencias, mejorar el flujo adecuado de las altas hospitalarias, de los servicios de mayor impacto (según días, estacionalidad...) y conseguir la calidad asistencial óptima tanto para la el paciente como para la organización sanitaria. Por último, dada la poca bibliografía publicada, se debe de monitorizar las herramientas informáticas y realizar seguimiento en el tiempo para concluir de forma más eficiente. 64 6.- Tabla por Hospital según Modalidad en SO- según alta/ Ingreso y según periodos de tiempo de entrada, estancia total y tiempo de drenaje desde SO en horas. MODALIDAD INGRESO N Media Desv. típ. N Media Desv. típ. TºTOTAL EN ENTRAR EN SO 2,55 3,220 2,09 1,778 Tº ESTANCIA TOTAL EN SO EN HORAS 17,07 11,498 12,00 8,106 Tº DRENAJE EN HORAS ,64 1,071 ,48 ,967 TºTOTAL EN ENTRAR EN SO 2,99 9,341 2,18 2,311 Tº ESTANCIA TOTAL EN SO EN HORAS 20,58 16,890 15,06 11,573 Tº DRENAJE EN HORAS 11,04 14,803 5,93 7,724 TºTOTAL EN ENTRAR EN SO 3,67 5,352 2,84 3,009 Tº ESTANCIA TOTAL EN SO EN HORAS 21,69 19,215 11,08 13,790 Tº DRENAJE EN HORAS ,66 1,117 ,44 1,193 TºTOTAL EN ENTRAR EN SO 3,02 3,975 2,57 2,535 Tº ESTANCIA TOTAL EN SO EN HORAS 11,32 87,088 6,77 9,351 Tº DRENAJE EN HORAS 9,76 87,004 6,37 9,172 TºTOTAL EN ENTRAR EN SO 2,05 3,028 1,96 1,793 Tº ESTANCIA TOTAL EN SO EN HORAS 16,14 12,073 10,35 8,163 Tº DRENAJE EN HORAS ,58 ,948 ,35 ,767 TºTOTAL EN ENTRAR EN SO 2,00 2,971 1,90 1,854 Tº ESTANCIA TOTAL EN SO EN HORAS 18,52 16,497 14,18 11,963 Tº DRENAJE EN HORAS 11,83 15,276 6,32 9,163 TºTOTAL EN ENTRAR EN SO 3,50 7,273 2,14 1,069 Tº ESTANCIA TOTAL EN SO EN HORAS 16,31 13,604 8,29 4,751 Tº DRENAJE EN HORAS ,31 ,644 ,00 ,000 TºTOTAL EN ENTRAR EN SO 3,63 6,196 5,40 4,037 Tº ESTANCIA TOTAL EN SO EN HORAS 19,64 16,266 21,00 19,455 Tº DRENAJE EN HORAS 12,65 16,659 12,00 11,662 3031 10605 427 3094 7 5368 32 Observación y Resultados 1490 2675 Semicrítico ALTA INGRESO ALTA O INGRESO SEGUN EL TIPO DE ALTA Evolución y Tratamiento ALTA INGRESO Ingreso pte de cama ALTA INGRESO BARBASTRO HUMS ALTA INGRESO 1164 911 25 1760 993 938 65 ANEXO 1: Afluencia a SUH por Hospital en Frecuencia y Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje 0 2553 2,2 310 1,6 1 1882 1,6 237 1,3 2 1435 1,2 182 1,0 3 1228 1,1 155 ,8 4 1156 1,0 148 ,8 5 1158 1,0 120 ,6 6 1297 1,1 152 ,8 7 1743 1,5 288 1,5 8 3475 3,0 672 3,6 9 6377 5,5 1312 7,0 10 8595 7,4 1785 9,5 11 9119 7,9 1813 9,6 12 8071 7,0 1528 8,1 13 6721 5,8 1159 6,2 14 6025 5,2 1083 5,8 15 7305 6,3 1261 6,7 16 7582 6,5 1171 6,2 17 7352 6,3 985 5,2 18 7102 6,1 961 5,1 19 6581 5,7 895 4,8 20 5981 5,2 809 4,3 21 5268 4,5 754 4,0 22 4595 4,0 622 3,3 23 3485 3,0 426 2,3 Total 116086 100,0 18828 100,0 FLUJO POR DIA SEMANA SUH Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje SUN 16600 14,3 2447 13,0 MON 18101 15,6 2952 15,7 TUE 16932 14,6 2729 14,5 WED 16255 14,0 2696 14,3 THU 16085 13,9 2745 14,6 FRI 16788 14,5 2777 14,7 SAT 15325 13,2 2482 13,2 Total 116086 100,0 18828 100,0 Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje JAN 10245 8,8 1993 10,6 FEB 9412 8,1 1911 10,1 MAR 10201 8,8 2087 11,1 APR 9297 8,0 1939 10,3 MAY 10114 8,7 1927 10,2 JUN 9939 8,6 1864 9,9 JUL 9619 8,3 755 4,0 AUG 9175 7,9 505 2,7 SEP 9300 8,0 438 2,3 OCT 9954 8,6 1650 8,8 NOV 9384 8,1 1859 9,9 DEC 9446 8,1 1900 10,1 Total 116086 100,0 18828 100,0 BARBASTROHUMS HUMS BARBASTRO BARBASTROHUMS FLUJO POR MES AÑO SUH FLUJO POR HORAS SUH 66 ANEXO 2: Afluencia a SO por Hospital en Frecuencia y Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje 0 1015 4,7 237 4,1 1 896 4,1 212 3,7 2 730 3,4 189 3,3 3 538 2,5 118 2,0 4 494 2,3 76 1,3 5 330 1,5 55 ,9 6 336 1,5 38 ,7 7 372 1,7 62 1,1 8 293 1,3 98 1,7 9 359 1,7 105 1,8 10 672 3,1 171 2,9 11 983 4,5 269 4,6 12 1267 5,8 375 6,5 13 1497 6,9 451 7,8 14 1701 7,8 452 7,8 15 966 4,4 286 4,9 16 1077 5,0 332 5,7 17 1228 5,7 397 6,8 18 1291 5,9 398 6,9 19 1225 5,6 346 6,0 20 1342 6,2 313 5,4 21 1092 5,0 362 6,2 22 936 4,3 226 3,9 23 1082 5,0 235 4,0 Total 21722 100,0 5803 100,0 FLUJO POR DIA SEMANA S0 Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje SUN 2578 11,9 732 12,6 MON 3440 15,8 951 16,4 TUE 3340 15,4 812 14,0 WED 3350 15,4 872 15,0 THU 3244 14,9 861 14,8 FRI 3232 14,9 893 15,4 SAT 2538 11,7 682 11,8 Total 21722 100,0 5803 100,0 Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje JAN 2003 9,2 551 9,5 FEB 1976 9,1 509 8,8 MAR 1965 9,0 514 8,9 APR 1742 8,0 466 8,0 MAY 1869 8,6 479 8,3 JUN 1679 7,7 473 8,2 JUL 1724 7,9 367 6,3 AUG 1663 7,7 508 8,8 SEP 1630 7,5 438 7,5 OCT 1792 8,2 494 8,5 NOV 1821 8,4 475 8,2 DEC 1858 8,6 529 9,1 Total 21722 100,0 5803 100,0 FLUJO POR HORAS S0 HUMS BARBASTRO HUMS BARBASTRO FLUJO POR MES AÑO S0 HUMS BARBASTRO 67 GLOSARIO TERMINOS: ACEP: American College of Emergency Psycisians. BBDD: Base de Datos CCAA: Comunidad Autónoma HB: Hospital de Barbastro (Huesca) HUMS: Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza MSPS: Ministerio de Sanidad y Política Social. SO: Sala de Observación SUH: Servicio de Urgencia Hospitalaria UCI: Unidades de Cuidados Intensivos UUH: Unidades de Urgencia Hospitalaria MSPS: Ministerio de Sanidad y Política Social. 68