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E s t u d i o d e l a v a r i a c i ó n d e l r a n g o d e m o v i m i e n t o a r t i c u l a r ( R O M ) d e l a a r t i c u l a c i ó n d e l c o d o e n p e r r o s c o n o s t e o a r t r i t i s t r a t a d o s c o n c a m p o s m a g n é t i c o s p u l s á t i l e s Master en iniciación a la investigación en Ciencias Veterinarias J u l i o O r t e g o S o l e r 2 Í n d i c e d e c o n t e n i d o s 3 Resumen 5 Introducción general 6 J u s t i f i c a ci ó n d el t e m a 8 R e v i s i ó n b i b l i o g r á f i c a 14 Objetivos 16 Metodología 20 Resultados y discusión 30 Conclusiones 32 Bibliografía 3 Resumen 4 En los últimos años se ha producido un incremento de la población geriátrica canina y, en consecuencia, un aumento de patologías dependientes de la edad. Una de estas enfermedades es la osteoartritis (OA), que afectaría al 25% de la población geriátrica canina, y que se describe como un proceso degenerativo articular caracterizado por la pérdida progresiva de cartílago, formación y desarrollo de osteofitos y aparición de fibrosis periarticular. En función de la etiología puede clasificarse en OA primaria, sin causa etiológica conocida, o en OA secundaria en la que se conoce la enfermedad que provoca la aparición de OA. El objetivo del presente trabajo fue valorar el papel de los campos magnéticos pulsátiles (CMP) en el tratamiento de la OA. Para ello se determinó la variación del rango de movimiento articular (ROM) de la articulación del codo en 30 animales, 18 de ellos sometidos al tratamiento con CMP y 12 de control. Se calculó el ROM de cada uno de los pacientes al inicio del tratamiento y a los 45, 90 y 180 días de comenzarlo, para ello se utilizó un goniómetro, instrumento que permitió obtener los ángulos de máxima extensión y flexión de la articulación estudiada. La diferencia entre ambos ángulos es el valor del ROM que se usó como referencia. Las mediciones se realizaron con el perro en decúbito lateral y miembro anterior en triple flexión. Los pacientes fueron seleccionados para este estudio siguiendo unos criterios que permitiesen una mayor uniformidad entre los mismos, todos ellos eran de raza labrador o cruce de la misma, se encontraban en un rango de peso entre 28 kg. y 34 kg, misma condición corporal, nivel de actividad física similar, control de la alimentación y edad comprendida entre 8 y 14 años. En función de la etiología se establecieron 4 grupos: (1) OA secundaria y tratados con CMP (n=12), (2) OA primaria y tratados con CMP (n=6), (3) OA secundaria sin tratamiento con CMP (n=8), y (4) OA primaria sin tratamiento con CMP (n=4). 5 Introducción general 6 Justificación del tema La población geriátrica canina ha aumentado notablemente en los últimos años debido a los avances en el conocimiento veterinario y la nutrición animal, así como a los mejores cuidados de las mascotas por parte de sus propietarios. Los perros geriátricos, al igual que sucede en las personas, pueden envejecer de forma normal o, por el contrario, desarrollar cambios degenerativos en el sistema osteoarticular y neuromuscular que dan lugar a una disminución de las funciones biomecánicas. Se ha visto que algunos animales mayores muestran un deterioro articular leve, sin embargo, un subgrupo de perros desarrolla alteraciones articulares graves que pueden reducir la movilidad normal dando lugar a una serie de alteraciones de la conducta. Varios estudios basados en encuestas muestran que la OA podría afectar entre 15 y un 25% en nuestros animales de compañía, y a más de un 25% de la población geriátrica canina. Estos datos, unido al crecimiento de la población canina geriátrica, ponen de manifiesto la importancia de investigar y profundizar en su estudio para dotar al clínico de herramientas eficaces que le permitan diagnosticar y tratar esta enfermedad. Antes de instaurar una terapia generalizada para casos de OA, hay que determinar si es secundaria a procesos que deban tratarse con cirugía (displasia de codo) ya que otras formas de tratamiento resultaría un fracaso. Además de las opciones terapéuticas más comunes que instauramos como las farmacológicas, uso de dietas de prescripción, empleo de nutraceuticos, control del peso y modificaciones en las pautas de ejercicio, existen otras como acupuntura, homeopatía, fisioterapia y terapias menos conocidas como cromoterapia para poder tratar la sintomatología clínica (Gezá Balint et al.1997; Johnston et al. 2008). En fisioterapia se utilizan diversos agentes físicos como pueden ser láser, fototerapia, infrasonidos, ultrasonidos, TENS, electro estimulación (Rodríguez Martin.2000), campos magnéticos…entre otros para realizar las sesiones. En el estudio se utilizó los CMP como agente físico de elección. La aplicación de agentes físicos como los campos magnéticos (CM) en medicina, comienza a partir del siglo XX, primero mediante la aplicación de campos electromagnéticos de alta frecuencia y luego con los campos magnéticos de baja frecuencia. A su vez cada una de estas modalidades puede ser continua o pulsante. En fisioterapia se utiliza únicamente campos magnéticos de baja frecuencia (entre 1 y 100 Hz) ya que son los que presentan efectos terapéuticos demostrables. Los CM producen efectos bioquímicos, celulares, tisulares y sistémicos (Martínez Morillo et al, 1998). 7 Existen numerosas publicaciones acerca del efecto de los CMP en humana aplicados, entre otros, en procesos reumáticos, problemas articulares, trastornos en la osificación, patologías vasculares periféricas y problemas traumatológicos. En el estudio se emplearon los campos magnéticos pulsátiles de baja frecuencia como un procedimiento no invasivo con la finalidad de obtener resultados terapéuticos por los efectos biológicos que generan. El presente trabajo de master pretendió investigar el papel del empleo de CMP en el tratamiento de perros con OA, con ello se espera a su vez ampliar las opciones de tratamiento actual en esta patología y, de esta manera, mejorar parte de la movilidad perdida a causa del proceso, lo que conlleva una mejora en la calidad de vida de las mascotas. 8 Revisión bibliográfica En esta sección se revisa la literatura relacionada con la magnetoterapia y la fisiología, patogénesis, diagnóstico y tratamiento de la OA y su relevancia en el envejecimiento en las distintas especies, haciendo especial hincapié en los aspectos clínicos y patológicos de la especie canina. El objetivo de esta revisión es trazar un marco teórico para el entendimiento de la investigación llevada a cabo en el presente trabajo de master. Magnetoterapia Las propiedades magnéticas de determinadas sustancias son conocidas desde épocas muy remotas. El nombre de Magnetismo, no está claro si comenzó en Grecia clásica donde se cuenta que un pastor llamado Magnes, comprobó como ciertos minerales atraían el metal de la punta del bastón que llevaba o bien derivado de la ciudad de Magnes en Asia Menor donde abundaban los minerales de éstas características. En el siglo XIX, los físicos Faraday, Maxwell y Gauss, demuestran las profundas relaciones entre electricidad y magnetismo, en las que se fundamenta nuestro actual conocimiento de éstas fuerzas que son hoy las bases de sus aplicaciones en la industria y en la medicina. A partir del siglo XX comienza la aplicación en medicina de CM, inicialmente eran de alta frecuencia y posteriormente de baja (menos de 100 Hz). Los CM empleados en la actualidad, en su aplicación terapéutica, son de baja frecuencia (1 a 100 Hz), a su vez, pueden ser continuos o pulsantes. Los continuos se caracterizan por una emisión del campo magnético sin pausas, no hay silencio magnético, sin embargo, los pulsantes si que presentan pausas. A pesar de que en los CM de baja frecuencia predominan los efectos magnéticos sobre los efectos del campo eléctrico (producción de calor), la modalidad pulsada consigue disminuir el componente térmico al máximo posible. Los CM producen efectos bioquímicos, celulares, tisulares y sistémicos (Martínez Morillo et al.1998). Los efectos son básicamente antinflamatorio, analgésico, trófico y activador del metabolismo del calcio. Desde el punto de vista tisular y orgánico la magnetoterapia presenta una serie de acciones de las cuales las más importantes son: 1. Vasodilatación: Actúa sobre la capa muscular lisa periarterial, con dos consecuencias fundamentales, una de ellas es la hiperemia o aumento de la circulación en la zona tratada y la otra, si se tratan zonas amplias del organismo, una hipotensión más o menos importante. La hiperemia local tiene los siguientes efectos terapéuticos, ya conocidos, efecto trófico, por mayor aporte de nutrientes a la zona, efecto antinflamatorio, por 9 mayor aporte de elementos de defensa, bioquímicos y efecto de regulación circulatoria, tanto por producir vasodilatación arterial como por el estímulo del retorno venoso. 2. Relajación muscular: Se produce tanto en fibra lisa como en la estriada, debido a la disminución del tono simpático. 3. Aumento de la presión parcial de O2 en los tejidos: aumenta la capacidad de disolución del O2 atmosférico en el agua y por tanto en el plasma sanguíneo, incrementándose la presión parcial y favoreciendo la difusión del mismo a órganos internos y zonas distales, lo que mejora su trofismo. El oxigeno se acumula en los sitios en donde la intensidad del CM es máxima. Dado que el oxígeno es paramagnético, el CM ejerce una acción de migración alineada sobre el oxígeno disuelto en el líquido, ocasionando un cambio en la concentración del elemento dentro de la célula. Al aumentar la intensidad de CM hay una mayor concentración de oxigeno que ha de beneficiar aquellos tejidos isquémicos, donde la circulación arterial se encuentra empobrecida. 4. Efecto sobre el metabolismo del calcio en el hueso y sobre el colágeno ligado a la producción local de corrientes de muy débil intensidad. La magnetoterapia ayuda a la fijación del calcio en el hueso. La aplicación de CMP a cultivos de condroblastos ha mostrado un aumento de síntesis de colágeno y en cultivos de células óseas embrionarias un aumento en la conversión de H- Prolina en H-Hidroxiprolina. Dado que el colágeno forma la substancia intercelular, es posible encontrarlo, en distintas proporciones, en todo el organismo. Los ligamentos, las fascias musculares, el estroma de la membrana sinovial presentan fibras colágenas en disposición laxa. El cartílago articular muestra una trama de fibras colágenas en una matriz de substancia fundamental de proteoglicanos. En los huesos, el colágeno junto con los mucopolisacaridos y mucoproteínas constituyen la materia orgánica, y representan un 25% del tejido óseo. Se ha reportado que, la aplicación de campos magnéticos produce efectos benéficos, en la reducción del proceso inflamatorio y la detención del proceso degenerativo fibrinoide, originados en la ruptura del tejido conectivo. 5. Efecto analgésico: deriva tanto de una acción directa en las terminaciones nerviosa, como de su actuación sobre el mecanismo productor del dolor. El efecto de regular el potencial de membrana ayuda a elevar el umbral de dolor en las fibras nerviosas sensitivas. Existe otro nivel de acción que es a nivel central debido al efecto de sedación general, de regulación y normalización de las etapas del sueño, originado por el aumento en la producción de opiáceos endógenos, sumado a la relajación muscular y a la acción hipotensora, lo cual es esencial en el manejo de pacientes con dolor crónico en los que inevitablemente se presentan alteraciones psicológicas. 16 Metodología 17 1. Animales Los animales fueron captados en diversos centros veterinarios de la ciudad de Zaragoza durante el periodo enero 2008-febrero 2012. Aquellos referidos que llevaban tratamiento con AINES eran directamente excluidos ya que los valores iniciales del ROM podían verse modificados. Todos los perros incluidos en el estudio fueron de tamaño grande, de raza labrador o cruces de la misma, con peso comprendido entre 28 y 34 kg, misma condición corporal, control de la alimentación, convivían habitualmente con sus propietarios, tenían un nivel de actividad similar y una edad comprendida entre 8 y 14 años. En total se incluyeron 30 animales. En función de la etiología se establecieron 4 grupos: (1) OA secundaria y tratados con CMP (n=12), (2) OA primaria y tratados con CMP (n=6), (3) OA secundaria sin tratamiento con CMP (n=8), y (4) OA primaria sin tratamiento con CMP (n=4). 2. Procedimiento 2.1 Examen médico Todos los animales fueron sometidos a un examen ortopédico y neurológico completo, extracción de sangre para bioquímica y recuento celular, análisis de enfermedades parasitarias como Leishmaniosis, Erlichiosis y Neosporosis. Los animales con fallo orgánico primario y los positivos a cualquiera de las patologías nombradas anteriormente fueron excluidos del estudio. 2.2 Examen zookinésico Una vez seleccionados los pacientes aptos para formar parte del estudio, se realizó un examen individual basado en la observación y evaluación de los elementos anatómicos y funcionales del aparato locomotor. Para organizar el diagnóstico de manera didáctica se siguieron las siguientes pautas:  Reseña: sexo, edad, raza y peso.  Anamnesis: cuadro clínico  Hábitat: casa, apartamento, terreno.  Actividad.  Alimentación.  Cirugías.  Observación: valoración estática de la postura, actitud, aplomos, desarrollo muscular, medición de ángulos articulares, tono y trofismo muscular. En movimiento valorar coordinación, flexibilidad, equilibrio y capacidad funcional. De esta manera se consigue apreciar las deficiencias del paciente tanto de forma estática como dinámica (Sterin, 2005). 18 Mediante palpación se localizan los puntos de dolor, los cuales dan como manifestación clínica disfunción locomotora, en raras ocasiones se manifiestan con señales audibles. Como técnica de evaluación empleamos la goniometría para valorar el ángulo de flexión y extensión máxima de la articulación del codo, que posteriormente permiten calcular el ROM. Las mediciones se realizan con un goniómetro con el paciente en decúbito lateral, de manera pasiva y en posición de triple flexión de las articulaciones del hombro, codo y carpo para obtener el ángulo de flexión máxima. Se realiza medición bilateral de la articulación. En el transcurso del tratamiento se mide al inicio, mes y medio, tres y seis meses del inicio del mismo. Con los valores obtenidos se calcula el valor del ROM mediante la diferencia obtenida entre el valor del ángulo de máxima extensión con el valor del de máxima flexión. Para facilitar el estudio se toma como referencia el valor medio del ROM de ambas articulaciones del codo de un paciente. Tras el diagnóstico enfocamos el tratamiento de fisioterapia dividiéndolo en tres etapas. Se comienza con dos sesiones semanales que se irán espaciando en el tiempo a partir de la quinta semana a una sesión semanal. En la primera etapa se prioriza el control del dolor para poder encarar un tratamiento de terapia física adecuado, segunda etapa se busca un aumento del ROM y finalmente en la tercera se intenta estabilizar lo máximo la recuperación de la función alterada. Se opta por magnetoterapia como agente físico de elección, trabajando con frecuencias de 100 y 50 Hz de emisión modulada y tiempos de un segundo de pausa en modo pulsante con forma de onda senoidal alternándolas cada diez minutos, siendo el total de la duración de 50 minutos por sesión. Empleamos la técnica contraplanar sobre la zona de dolor y colocamos una bobina en cervical, otra toraco-lumbar y otra a nivel lumbo-sacro, los miembros anteriores los introducidos en un solenoide. El efecto buscado es antinflamatorio. 3 Análisis estadísticos Rango de movimiento articular (ROM) se definió como variable dependiente y se llevó a cabo un análisis de la varianza multifactorial para valorar el efecto de los factores “OA primaria”, 19 “OA secundaria”, “tratamiento con CMP” y “no tratados con CMP” sobre el mismo. Se utilizó la prueba t de Student (para muestras independientes) para valorar el efecto del factor “ROM inicial” y su variación en cada momento en los pacientes con OA primaria (grupos 2 y 4) y secundaria (grupos 1 y 3), en los tratados con CMP (grupo 1 y 2) y no tratados con CMP (grupo 3 y 4), también se analizó en cada uno de los grupos OA secundaria tratados con CMP (grupo 1), OA primaria tratados con CMP (grupo 2), OA secundaria sin tratamiento con CMP (grupo 3)y OA primaria sin tratamiento con CMP (grupo 4). Los cálculos se llevaron a cabo usando el programa estadístico SPSS 17.0. para Windows (SPSS, Inc, Chicago, USA). Se consideró que el valor de P menor de 0.05 era estadísticamente significativo y P menor de 0.10 como tendencia. 20 Resultados y discusión 21 Características de los animales En la tabla siguiente se describen las características de los distintos grupos de estudio. OA secundaria OA primaria Tratamiento con CMP n=12 n=6 No tratamiento con CMP n=8 n=4 En primer lugar se ha realizado una prueba t de Student para muestras independientes para ver si las medias de los ROM iniciales entre los animales con OA primaria y secundaria eran iguales. Estadísticos de grupo Tipo de osteoartritis N Media Desviación típ. Error típ. de la media Movilidad inicial Primaria 10 108,80 10,075 3,186 Secundaria 20 101,70 10,337 2,311 Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de medias F Sig. t gl Sig. (bilateral) Movilidad inicial Se han asumido varianzas iguales ,101 ,753 1,788 28 ,085 No se han asumido varianzas iguales 1,804 18,535 ,088 Como p>0,05 podemos decir que los valores del ROM iniciales no son diferentes entre ambos grupos. En segundo lugar se ha realizado una prueba t de Student para muestras independientes para ver si las medias de los ROM iniciales entre los animales tratados y sin tratar eran iguales. Estadísticos de grupo Tratamient o CMP N Media Desviación típ. Error típ. de la media Movilidad inicial No 12 107,00 13,038 3,764 Si 18 102,11 8,533 2,011 22 Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de medias F Sig. t gl Sig. (bilateral) Movilidad inicial Se han asumido varianzas iguales 7,410 ,011 1,245 28 ,223 No se han asumido varianzas iguales 1,146 17,268 ,268 Como p>0,05 los valores iniciales de los ROM no son diferentes entre ambos grupos, por lo tanto, las condiciones iniciales de todos los grupos son similares y no hay ningún sesgo inicial debido a la asignación de los animales a los grupos de tratamiento. A continuación se realiza la prueba t de Student para muestras dependientes o pareadas para ver si hay variación del ROM en cada momento y en cada uno de los cuatro grupos con respecto al valor inicial del mismo. Como refleja la tabla siguiente, no hay diferencias significativas en las movilidades pareadas. Es decir, los perros con OA primaria sin tratamiento no varía significativamente la movilidad en ninguno de los tres periodos, es más disminuye, pero no significativamente. Sin embargo se comprueba que la movilidad aumenta significativamente en estos individuos con OA primaria gracias al tratamiento. En los perros con OA secundaria sin tratamiento no se observa cambios significativos a los 45 días pero sin embargo se observa un empeoramiento significativo a los 90 y 180 días. Por último, los perros con OA secundaria con tratamiento se observa una mejora significativa desde los 45 días. Este hallazgo es similar a lo observado en personas, existen varios estudios en los que se refleja el beneficio de los tratamientos con CMP en procesos de OA humana (Sodi Pallares.1995; De Mattei et al. 2001; Somoza.2003; Aaron et al.2004; Hulme et al.2006). Prueba de muestras relacionadas Tipo de osteoartritis Tratamiento CMP t gl Sig. (bilateral) Primaria No Par 1 Movilidad inicial - Movilidad a 45 días 1,000 3 ,391 Par 2 Movilidad inicial - Movilidad a 90 días 1,667 3 ,194 Par 3 Movilidad inicial - Movilidad a 180 días 2,905 3 ,062 Si Par 1 Movilidad inicial - Movilidad a 45 días -4,540 5 ,006 Par 2 Movilidad inicial - Movilidad a 90 días -8,600 5 ,000 Par 3 Movilidad inicial - Movilidad a 180 días -7,498 5 ,001 Secundaria No Par 1 Movilidad inicial - Movilidad a 45 días 1,930 7 ,095 Par 2 Movilidad inicial - Movilidad a 90 días 3,240 7 ,014 Par 3 Movilidad inicial - Movilidad a 180 días 4,461 7 ,003 Si Par 1 Movilidad inicial - Movilidad a 45 días -3,990 11 ,002 Par 2 Movilidad inicial - Movilidad a 90 días -9,310 11 ,000 Par 3 Movilidad inicial - Movilidad a 180 días -9,267 11 ,000 23 Así mismo, la mayoría de estudios llevados a cabo en poblaciones canina con OA tratados con terapias farmacológicas con antinflamatorios no esteroideos (AINES) coinciden en señalar que la movilidad del paciente aumenta, pero que en alguno de los casos, el tratamiento a largo plazo ha de ser suspendido debido a los efectos secundarios que originan a nivel gastrointestinal (Pollmeier et al.2006; Autefage et al.2011; Gordon-Evans Wanda et al.2011). A pesar de que los resultados obtenidos con los AINES es más rápido que el que proporcionan los distintos agentes físicos empleados en fisioterapia (Sterin et al.2007), éstos últimos tienen el beneficio de poder utilizarse siguiendo pautas apropiadas durante periodos de tiempo prolongados sin tener efectos secundarios (Fredericks et al.2000; Bockstahler et al.2004; Levine et al.2005; Marcellin-Little et al. 2007; Jerre et al.2009). Se realizó otra t de Student con muestras dependientes o pareadas para valorar la variación del ROM en cada momento en animales con OA primaria y secundaria, descartando el tratamiento. En este caso sólo hay mejora significativa a los 90 días, pero depende mucho de la proporción de animales tratados y sin tratar de cada grupo, por lo que no son resultados relevantes para tener en cuenta. Al plantear el estudio estadístico mediante una t de Student de muestras dependientes o pareadas para ver la variación del ROM según el tratamiento, descartando el tipo de OA, se obtienen resultados relevantes. Estadísticos de muestras relacionadas Tratamiento CMP Media N Desviación típ. Error típ. de la media No Par 1 Movilidad inicial 107,00 12 13,038 3,764 Movilidad a 45 días 106,42 12 13,049 3,767 Par 2 Movilidad inicial 107,00 12 13,038 3,764 Movilidad a 90 días 105,58 12 12,838 3,706 Par 3 Movilidad inicial 107,00 12 13,038 3,764 Movilidad a 180 días 104,50 12 13,601 3,926 Si Par 1 Movilidad inicial 102,11 18 8,533 2,011 Movilidad a 45 días 106,06 18 9,258 2,182 Par 2 Movilidad inicial 102,11 18 8,533 2,011 Movilidad a 90 días 113,78 18 6,585 1,552 Par 3 Movilidad inicial 102,11 18 8,533 2,011 Movilidad a 180 días 117,39 18 5,293 1,248 En los animales sin tratar la movilidad absoluta se reduce significativamente en todos los momentos y la reducción del ROM se incrementa conforme pasa el tiempo. En los animales tratados la movilidad aumenta siempre significativamente (p<0,001) y de forma creciente conforme se avanza el tratamiento en comparación con la movilidad inicial. Estos resultados ratifican que la OA es un proceso degenerativo de las articulaciones en el que la biomecánica del paciente conforme avanza el cuadro se altera en mayor media (Brandt. 2004). No obstante, el instaurar tratamientos con CMP a pacientes diagnosticados supone una mejoría en la sintomatología que hace que tengan una mejor calidad de vida. 24 Se realizó otra t de Student de muestras dependientes para comparar la movilidad de cada periodo con la movilidad del periodo anterior en lugar del valor inicial del ROM. Sin tratamiento se vuelve a comprobar que el empeoramiento de la movilidad con respecto al periodo inicial es significativo, es decir, si no se trata el empeoramiento es progresivo. Con tratamiento se comprueba que la mejora de la movilidad es significativa en cada uno de los periodos, por lo que el tratamiento sigue mejorando muy significativamente la movilidad (p<0,001). Estadísticos de muestras relacionadas Tratamiento CMP Media N Desviación típ. Error típ. de la media No Par 1 Movilidad a 45 días 106,42 12 13,049 3,767 Movilidad a 90 días 105,58 12 12,838 3,706 Par 2 Movilidad a 90 días 105,58 12 12,838 3,706 Movilidad a 180 días 104,50 12 13,601 3,926 Si Par 1 Movilidad a 45 días 106,06 18 9,258 2,182 Movilidad a 90 días 113,78 18 6,585 1,552 Par 2 Movilidad a 90 días 113,78 18 6,585 1,552 Movilidad a 180 días 117,39 18 5,293 1,248 Prueba de muestras relacionadas Tratamiento CMP t gl Sig. (bilateral) No Par 1 Movilidad a 45 días - Movilidad a 90 días 2,803 11 ,017 Par 2 Movilidad a 90 días - Movilidad a 180 días 2,399 11 ,035 Si Par 1 Movilidad a 45 días - Movilidad a 90 días -5,660 17 ,000 Par 2 Movilidad a 90 días - Movilidad a 180 días -4,556 17 ,000 Ahora comparamos mediante t de Student de muestras independientes si las variaciones relativas medias son diferentes según el tipo de OA estratificando según el tratamiento. Sin tratamiento no se observa que el grado de empeoramiento sea superior según el tipo de OA en ningún momento. Con tratamiento se observa que a los 90 y 180 días la variación relativa de mejora es significativamente superior en los perros con OA secundaria, pero sólo al compararlo con respecto a la movilidad inicial. Es decir, según el presente estudio, la fisioterapia a medio y largo plazo es más eficiente en OA secundarias que en primarias. No se ha encontrado bibliografía al respecto, por lo que en estudios futuros se puede valorar el efecto de los CMP en un periodo más amplio, realizando mediciones en los pacientes tratados anteriores a los 45 días y posteriores a los 180 días del comienzo del tratamiento. De esta manera se podrá valorar mejor si es más efectivo en OA secundarias que en primarias. 25 Estadísticos de grupo Tratamiento CMP Tipo de osteoartritis N Media Desviación típ. Error típ. de la media No Variación movilidad a 45 vs 0 días (%) Primaria 4 -,4167 ,83333 ,41667 Secundaria 8 -,6118 ,91123 ,32217 Variación movilidad a 90 vs 0 días (%) Primaria 4 -1,0688 1,29272 ,64636 Secundaria 8 -1,4297 1,31259 ,46407 Variación movilidad a 90 vs 45 días (%) Primaria 4 -,6522 1,30435 ,65217 Secundaria 8 -,8242 ,79613 ,28147 Variación movilidad a 180 vs 0 días (%) Primaria 4 -2,5059 1,77555 ,88777 Secundaria 8 -2,3724 1,62777 ,57550 Variación movilidad a 180 vs 90 días (%) Primaria 4 -1,4441 1,93135 ,96567 Secundaria 8 -,9492 1,59758 ,56483 Si Variación movilidad a 45 vs 0 días (%) Primaria 6 2,0646 1,16764 ,47669 Secundaria 12 4,8006 4,32404 1,24824 Variación movilidad a 90 vs 0 días (%) Primaria 6 6,8721 2,21547 ,90446 Secundaria 12 14,2109 5,88838 1,69983 Variación movilidad a 90 vs 45 días (%) Primaria 6 4,7104 1,81364 ,74042 Secundaria 12 9,1365 7,07597 2,04266 Variación movilidad a 180 vs 0 días (%) Primaria 6 8,8638 3,31212 1,35217 Secundaria 12 18,8238 8,23297 2,37665 Variación movilidad a 180 vs 90 días (%) Primaria 6 1,8523 1,55088 ,63314 Secundaria 12 3,9925 3,48854 1,00706 32 Bibliografía 33  Aaron RK, Boyan BD, Ciombor DM, Schwartz Z, Simon BJ. 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