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Evaluación*de*la*respuesta*al* tratamiento* en* niños* con* dislipemias* Trabajo* fin* de* Máster* Universitario* en* Condicionantes* Nutricionales,* Genéticos* y* Ambientales*en*el*Crecimiento*y*Desarrollo.* * Pilar*Roncalés*Samanes* Tutores:** Dra*Pilar*Samper*Villagrasa* * * Dra*Inmaculada*García*Jiménez* * Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 2 ÍNDICE' * RESUMEN ...................................................................................................................... 3* ANTECEDENTES .......................................................................................................... 4* DISLIPEMIAS ............................................................................................................. 4* TRATAMIENTO .......................................................................................................... 9* JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................... 13* OBJETIVOS ................................................................................................................. 14* OBJETIVO PRINCIPAL ............................................................................................ 14* OBJETIVOS SECUNDARIOS .................................................................................. 14* HIPÓTESIS DE TRABAJO ....................................................................................... 14* MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................. 16* DISEÑO DEL ESTUDIO ........................................................................................... 16* POBLACIÓN A ESTUDIO ......................................................................................... 16* MÉTODOS ................................................................................................................ 16* RESULTADOS ............................................................................................................. 20* DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA ........................................................................... 20* ESTUDIO ANALÍTICO .............................................................................................. 30* DISCUSIÓN .................................................................................................................. 53* COMPARACIÓN CON LA BIBLIOGRAFÍA .............................................................. 53* LIMITACIONES DEL ESTUDIO ................................................................................ 56* CONCLUSIONES ......................................................................................................... 57* GLOSARIO DE ABREVIATURAS ................................................................................ 58* BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................. 60* ANEXO ......................................................................................................................... 63* Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 3 RESUMEN' Las dislipemias son enfermedades que producen una elevación de los niveles de lípidos en sangre. Este desorden es un importante y modificable factor de riesgo de la ateroesclerosis y la enfermedad cardiovascular, que puede iniciarse desde edades tempranas de la vida. En este estudio nos centramos en las dislipemias de origen genético, en pacientes en edad pediátrica. Se estudió a 60 niños, diagnosticados de hipercolesterolemia familiar (HF), hipercolesterolemia poligénica (HP), hiperlipemia familiar combinada (HFC) e hipertrigliceridemia familiar (HTF). Mediante un estudio retrospectivo observacional descriptivo y analítico, se evaluaron los niveles de colesterol total (CT), LDL colesterol (LDL-c), HDL colesterol (HDL-c) y triglicéridos (TG), en determinaciones seriadas, y se compararon los resultados en función del tratamiento instaurado: medidas dietéticas exclusivamente, o con farmacoterapia (Estatinas, Resinas o Fibratos). Uno de los objetivos era determinar cómo se distribuyen los niveles de lípidos en función del diagnóstico. Nos encontramos con resultados significativos: los niveles de CT y LDL-c son más altos en el caso de la HF, seguidos de HP, y en ésta, mayores que en HFC e HTF. En estas últimas, por el contrario, se observan niveles de TG más elevados que en la HF y HP. Estos resultados son similares a los hallados en la literatura. El objetivo principal era ver en qué medida estos niveles descienden en función de cada tratamiento. Los resultados obtenidos muestran que no hay diferencias estadísticamente significativas entre los cuatro tipos, mejorando las cifras de modo similar dieta exclusiva, que dieta y fármacos. Estos resultados difieren de los descritos en la bibliografía. Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 4 ANTECEDENTES' DISLIPEMIAS' Se denominan dislipemias o dislipoproteinemias a las alteraciones en las concentraciones sanguíneas del colesterol (c) y los triglicéridos (TG), más concretamente de las lipoproteínas (unión de los lípidos con unas proteínas llamadas apoproteínas). Su importancia clínica radica en la demostrada relación entre las dislipemias, fundamentalmente la hipercolesterolemia, y el desarrollo de la aterosclerosis1. La ateroesclerosis es una enfermedad generalizada de las paredes arteriales, cuya lesión inicial es la disfunción endotelial que provoca depósitos de colesterol y sus ésteres, dando lugar a las estrías lipídicas. Estas estrías pueden empezar a formarse desde la infancia, como se ha demostrado en autopsias realizadas a niños, ya desde el primer año de vida2. En función de las apoproteínas a las que se unen los lípidos, nos encontramos con diferentes moléculas, LDL-c (lipoproteínas de baja densidad), HDL-c (lipoproteínas de alta densidad), VLDL-c (lipoproteínas de muy baja densidad), o triglicéridos (TG). Los factores que se han asociado con mayor riesgo de ateroesclerosis son la elevada concentración de LDL-c en sangre, así como la disminución de los niveles de HDL-c, junto con el tabaquismo, la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2)3. Además de estos factores, la obesidad abdominal está íntimamente relacionada con el desarrollo de síndrome metabólico y riesgo cardiovascular. El índice de masa corporal (IMC) es la medida más utilizada en la práctica clínica para determinar el grado de obesidad en la infancia. Datos de diferentes estudios realizados en niños obesos, definidos como IMC superior al percentil 95 para edad y sexo, muestran la presencia de una clara asociación entre intensidad de la obesidad y síndrome metabólico4. Consideramos sobrepeso cuando la cifra de IMC se sitúa entre los percentiles 85 y 90. El gráfico que aparece en el Anexo I (Figura 1) muestra estos percentiles, en función de la edad y el sexo5. Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 5 Se define TA o PA (tensión o presión arterial) normal cuando la PA sistólica y diastólica son inferiores al percentil 90th para edad, sexo y talla. Se define HTA cuando la PA sistólica y/o diastólica está por encima del percentil 95th específico para edad, sexo y talla, en 3 o más ocasiones. Los valores de PA sistólica y/o diastólica que son ≥ percentil 90th pero <percentil 95th se consideran como prehipertensión5. En la Tabla 1 del Anexo I se pueden ver estos valores7. Se considera que existe hipercolesterolemia cuando las concentraciones de colesterol total (CT) y de LDL-c son superiores al percentil 95 para la edad y el sexo en la población estudiada. Según los últimos datos, publicados por Dalmau et al en 2010, se asume que en la práctica se debe considerar patológico un CT igual o superior a 200 mg/dl y un LDL-c igual o superior a 130 mg/dl, debido a las diferencias en las concentraciones sanguíneas de lípidos en las 2 primeras décadas de la vida1. En dependencia de los valores de CT y de LDL-c, se ha consensuado un nivel de riesgo moderado o alto, para los niños con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular (ECV) precoz o hipercolesterolemia, como se muestra en la siguiente tabla: Tabla 2: Riesgo en función de los niveles de colesterol total y LDL colesterol1 En la Tabla 3, recogida en el Anexo I, aparecen detallados los niveles séricos normales de colesterol, TG, HDL-c y LDL-c, según edad y sexo8. El origen de las dislipemias en los niños puede ser de causa primaria, causadas*por*un* defecto*genético*en*las*vía*metabólicas*de*los*lípidos, o bien secundario (a la ingesta de alimentos ricos en grasas saturadas, obesidad, diabetes mellitus, ingesta de fármacos, síndrome nefrótico,o a otras enfermedades sistémicas)9. Además, existen factores externos, que pueden agravar los niveles de lípidos en sangre, en niños que presenten enfermedades familiares, como es el caso de los antiepilépticos10. Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 6 Las dislipemias primarias están asociadas a una sobreproducción o a una alteración en la eliminación de las lipoproteínas. En este último caso la alteración puede estar en las lipoproteínas o en sus receptores. Las hiperlipemias primarias pueden ser poligénicas o monogénicas. En la gran mayoría de los pacientes la herencia es poligénica y la expresión de la dislipemia está fuertemente influenciada por factores como la obesidad y el contenido de grasa saturada y colesterol en la dieta. Las dislipemias monogénicas* son menos frecuentes, pero importantes. Estas no requieren la existencia de factores no genéticos para su expresión e implican un alto riesgo de ECV precoz. Nos centramos en las hipercolesterolemias primarias, así como en el grupo de hipertrigliceridemias familiares. La clasificación de las dislipemias monogénicas es: Monogénicas puras • Hipercolesterolemia familiar • Apobetalipoproteinemia defectuosa familiar • Hipercolesterolemia asociada a PCSK9 • Hipercolesterolemia familiar AR • Sitosterolemia • Xantomatosis cerebrotendinosa Monogénicas mixtas • Hiperlipemia familiar combinada • Disbetalipoproteinemia Hipercolesterolemia familiar (HF) Es la hipercolesterolemia monogénica más frecuente, y el error congénito del metabolismo más común, con una frecuencia de 1 por cada 500. Es la consecuencia clínica de mutaciones en el gen que codifica el receptor de las LDL, lo que da lugar a la elevación de los niveles circulantes de colesterol y de* LDL@C,* debido* a* una* disminución*en*el*aclaramiento*de*la*LDL,*y*a*la*presencia*de*ateroesclerosis*precoz.*Se* han* descrito* al* menos* tres* tipos* de* mutaciones* diferentes* con* herencia* AD,* cuyas* Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 7 manifestaciones* clínicas* son* indistinguibles. Se trata de una enfermedad autosómica dominante. * * La apolipoproteina B-100 deficiente familiar está causada por mutaciones en el gen de la apolipoproteina B, es menos común y provoca una unión deficiente de las LDL al receptor. Las mutaciones del gen de la proproteina convertasa 9 (PCSK9) son raras y producen disminución del número de receptores de la LDL. 9. La presentación clínica es la elevación de los niveles de LDL-c por encima del percentil 95, según edad y sexo, historia familiar positiva de enfermedad cardiovascular y signos físicos derivados de los depósitos de colesterol en la piel (xantomas tendinosos, arco corneal…) 9,11. Dado el carácter familiar de la enfermedad, debe realizarse screening a todo familiar de 1º grado, y una adecuada anamnesis11. Además, según algunos autores, estaría justificado realizarlo a la población general, alrededor de los 9 a 11 años, o antes si hay historia de enfermedad CV en la familia, o clínica de HF. Los niveles en niños de LDL-c >160 mg/dL se consideran patológicos, y > 190, sugieren HF12. En el diagnóstico se debe incluir una adecuada historia familiar, buscar signos clínicos de HF, y puede realizarse estudio genético. Se recomienda hacer el análisis genético en grupos en los que existe una elevada frecuencia de mutaciones en el gen del receptor de LDL (la más frecuente), o bien en aquellas poblaciones en las que se conocen la mayoría de las mutaciones y disponen de métodos rápidos de diagnóstico, o sujetos en los que pese a no tener claro diagnóstico clínico existe una mutación conocida en la familia11. En caso de confirmarse la enfermedad, debe iniciarse tratamiento dietético, y posteriormente farmacológico (preferiblemente a partir de los 10 años, y después de la menarquia en las niñas) 1, puesto que el riesgo acumulativo de enfermedad coronaria es mayor del 50% en los hombres a los 50 años, y del 30% en mujeres a los 609. Los pacientes homozigotos son menos frecuentes, con una incidencia de 1 por cada millón. En estas personas la enfermedad se desarrolla más precozmente, con un fenotipo más severo9. Hipercolesterolemia poligénica (HP) Es la hiperlipemia más frecuente, afecta al 3-4% de la población, y presenta un riesgo menos elevado. Es consecuencia de defectos genéticos y ambientales, siendo el Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 8 componente ambiental el más importante. Se caracteriza por LDL-c discretamente elevado, mayor de 130 mg/dl, con padres y hermanos con concentraciones similares (agregación familiar). Suele asociarse a hipertensión arterial, obesidad y diabetes. Responden bien al tratamiento dietético, con bajo aporte de lípidos. Es la más frecuente de las hipercolesterolemias primarias1,9. Hiperlipidemia familiar combinada (HFC) Afecta al 1-5% de la población general. Su causa es desconocida, aunque se presupone origen poligénico. Se caracteriza por aumento de colesterol y triglicéridos en sangre y baja concentración de HDL-c, en al menos 2 miembros de la misma familia. Al igual que en la HF, existe un riesgo aumentado a desarrollar ECV precoz, pero contrariamente a lo que ocurre en esta enfermedad, la clínica no se presenta generalmente hasta la edad adulta, y existe una gran variabilidad en cuanto al fenotipo lipídico9. Puesto que en muchas ocasiones la HFC se solapa con la clínica de la diabetes tipo 2 y el síndrome metabólico y ante la ausencia de genes específicos, en muchas ocasiones esta enfermedad está infradiagnosticada, y consecuentemente infratratada13. Hipertrigliceridemia familiar (HTF) Además de la HFC, existen otras enfermedades genéticas que dan lugar a un aumento de los TG. La Quilimicronemia es la única monogénica, AR, que ocurre como consecuencia de mutaciones en los genes LPL, APOC2, APOA5, LMF1 y GPIHBP1. También la Disbetalipoproteinemia y la Hipertrigliceridemia primaria producen un aumento de los niveles de TG, pero en este caso el origen es menos conocido, y se presupone una etiología poligénica. Los niveles sanguíneos de CT, LDL-c y HDL-c son variables en estas enfermedades14. ' Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 9 TRATAMIENTO' El manejo de las dislipemias en los niños y adolescentes empieza con la modificación del estilo de vida, incluyendo cambios dietéticos, eliminando la exposición al tabaco y aumentando la actividad física. Para esto, es necesario un apoyo de toda la familia9. La recomendación actual es conseguir un descenso efectivo del colesterol desde muy temprana edad, inmediatamente después del diagnóstico15. Dieta Es el primer y principal paso en todo paciente mayor de 2 años afecto de alguna hiperlipemia. Debe establecerse una alimentación con restricción de grasas (con un 28% máximo, siendo <8% de grasas saturadas), y baja en colesterol. En caso de exceso de peso, se recomienda, además una dieta hipocalórica16. Según las recomendaciones de la AEP (Asociación Española de Pediatría), el aporte lipídico debe ser un 30-35% de las calorías totales, siendo 10% de ácidos grasos saturados, 10-15% de ácidos grasos monoinsaturados, entre el 6 y 10% de ácidos grasos poliinsaturados. La ingesta máxima diaria de colesterol debería ser 300 mg, aunque quizás sería más aconsejable la recomendación de 100 mg por cada 1.000 calorías. Para algunos autores, una ingesta menor de 200 mg al día es lo recomendable5. Debería, por tanto, reducirse el consumo de carne, embutidos, mantequilla/margarina y quesos cremosos, así como todo producto de bollería industrial1. Además de esta alimentación baja en grasas, se debe recomendar un aporte de esteroles en la dieta17, que se encuentran en las verduras, aceites vegetales (exceptuando aceites de coco o palma, presentes en la bollería industrial), frutos secos, semillas, legumbres, así como ácidos grasos insaturados (como los del pescado, frutos secos o semillas). También un adecuado aporte de fibra es aconsejable en estos niños9,18. Los ácidos grasos monoinsaturados y, en concreto, la ingesta de ácido oleico, tiene un efecto reductor de los valores de c-LDL y antioxidante, por lo que su consumo resulta beneficioso en la disminución del riesgo aterogénico19. Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 16 MATERIAL'Y'MÉTODOS' DISEÑO'DEL'ESTUDIO' Se ha realizado un estudio retrospectivo observacional descriptivo y analítico. POBLACIÓN'A'ESTUDIO' Se seleccionaron todos los pacientes que han sido atendidos en los últimos 5 años, y diagnosticados de Hipercolesterolemia familiar (HF), Hipercolesterolemia poligénica (HP), Hiperlipidemia familiar combinada (HFC) e Hipertrigliceridemia familiar (HTF), en la Consulta de Enfermedades Metabólicas del Hospital Infantil Universitario Miguel Servet. Se excluyeron del estudio todos aquellos pacientes cuyos datos eran insuficientes, aquellos que pese a ser diagnosticados de alguna de las dislipemias no cumplían criterios diagnósticos, los dados de alta en la primera o segunda visitas por normalidad de resultados analíticos, los que no volvieron a control y los que, por el reciente diagnóstico, sólo constaba una determinación. MÉTODOS' MÉTODO CLÍNICO Para la obtención de los datos se ha realizado una revisión de las historias clínicas de los pacientes. Se ha elaborado una base de datos, en la que se han recogido: sexo, fecha de nacimiento, edad al diagnóstico, diagnóstico definitivo, presencia de mutación y de familiares afectos, uso de farmacoterapia (y cuál), efectos adversos a los fármacos, uso previo de antiepilépticos, realización de ejercicio, peso y talla e índice de masa corporal (IMC), presencia o no de hipertensión arterial (HTA) y niveles de colesterol total, LDL, HDL, TG al inicio, a los 6 meses, al año, a los 2 años y última determinación. El diagnóstico se establece por criterios clínicos y analíticos. Una correcta anamnesis ha sido necesaria para la determinación de antecedentes familiares, realización de ejercicio y aparición de intolerancia o reacciones adversas a fármacos. Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 17 Las mutaciones relacionadas con la hipercolesterolemia fueron analizadas por laboratorios externos. En aquellos niños en los que, por la edad al diagnóstico, no era posible determinar la realización de ejercicio, éste fue valorado en las sucesivas consultas. Todos los niños fueron tallados y pesados en la consulta, en el momento del diagnóstico, y con estos datos se obtuvo el índice de masa corporal, considerándose sobrepeso un IMC según edad y sexo entre el percentil 85 y 95, y obesidad mayor de 95. La HTA se determinó en función de los percentiles, según edad y sexo de los pacientes. Las determinaciones analíticas se han llevado a cabo en el laboratorio de Bioquímica del Hospital Miguel Servet, salvo aquellas que se realizaron en laboratorios externos, por preferencia de los pacientes. VARIABLES DEL ESTUDIO NOMINALES • Número de Historia Clínica • Sexo • Fecha de nacimiento • Diagnóstico definitivo • Familiar afecto • Mutación en gen rLDL • Fármaco empleado • Intolerancia al fármaco • Realización de ejercicio • Presencia de HTA ESCALA: • Edad en la primera visita • Edad actual • Tiempo de evolución de la enfermedad • IMC • Colesterol total en la primera analítica realizada en la consulta • LDL colesterol en la primera analítica realizada en la consulta • HDL colesterol en la primera analítica realizada en la consulta • Triglicéridos en la primera analítica realizada en la consulta Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 18 • Colesterol total en la analítica realizada a los 6 meses • LDL colesterol en la analítica realizada a los 6 meses • HDL colesterol en la analítica realizada a los 6 meses • Triglicéridos en la analítica realizada a los 6 meses • Colesterol total en la analítica realizada al año • LDL colesterol en la analítica realizada al año • HDL colesterol en la analítica realizada al año • Triglicéridos en la analítica realizada al año • Colesterol total en la analítica realizada a los 2 años • LDL colesterol en la analítica realizada a los 2 años • HDL colesterol en la analítica realizada a los 2 años • Triglicéridos en la analítica realizada a los 2 años • Última determinación de Colesterol total • Última determinación de LDL colesterol • Última determinación de HDL colesterol • Última determinación de Triglicéridos ORDINAL: • Normopeso, sobrepeso u obesidad según IMC en la primera visita MÉTODO ESTADÍSTICO Se realiza la definición, clasificación de las variables y su transformación estadística para su posterior análisis. Se introducen los datos en una matriz numérica que nos permite realizar el estudio estadístico informatizado en el programa Statistics Process Social Sciences, en su versión 20.0 para PC. Se realiza un estudio descriptivo inicial para conocer frecuencias, medidas de tendencia central y medidas de dispersión. En las variables cuantitativas se analiza la normalidad con los test de Kolmogorov- Smirnov. En la parte analítica del estudio se emplean los siguientes test estadísticos, en función de las variables: Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 19 o Si queremos comparar dos variables independientes cualitativas entre sí, se emplea Chi cuadrado. o Se utiliza la t de Student en caso de comparar una variable cualitativa dicotómica con una cuantitativa. o Para comparar una variable cualitativa no dicotómica, con una cuantitativa, se utiliza el análisis de la varianza (ANOVA). o Por último, si ambas variables son cuantitativas, emplearemos los test de correlación y regresión. Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 20 RESULTADOS' DESCRIPCIÓN'DE'LA'MUESTRA' Sexo, edad y tiempo de evolución. Tabla 4: Edad al diagnóstico y edad actual N Mean Std. Deviation Statistic Statistic Statistic Edad diagnóstico (años) 60 8,63 3,178 Edad actual (años) 60 14,48 3,646 Tabla 5: Tiempo de evolución N Mean Std. Deviation Tiempo evolución 60 5,8517 4,61323 De un total de 91 pacientes que cumplían criterios de inclusión, se excluyeron 31 pacientes, por lo que se han recogido datos de un total de 60 pacientes, 26 varones y 34 mujeres. Con edades comprendidas entre 9 y 26 años en el momento actual (con una media de 14’48), y entre 1 y 15 al momento del diagnóstico, siendo 8’63 años la edad media. Tanto la edad actual como la edad al diagnóstico siguen una distribución normal, según el test de Kolmogorov-Smirnov. El tiempo medio de evolución de los pacientes fue 5 años y 10 meses. Figura 2: Distribución por sexo Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 21 Antecedentes familiares En un 65% de los pacientes había constancia de historia familiar de dislipemias, bien fuera el padre, la madre o alguno de los hermanos. Tabla 6: Presencia de antecedentes familiares Frequency Percent Valid Percent NO 21 35,0 35,0 SI 39 65,0 65,0 Total 60 100,0 100,0 Diagnóstico Entre el total de pacientes, la mayoría (29 de ellos) habían sido diagnosticados de Hipercolesterolemia Poligénica. Un 43’3% (26 casos) tenían como diagnóstico establecido el de Hipercolesterolemia Familiar. Mucho menos numeroso el grupo de Hipertrigliceridemias Familiares (5%), y los 2 casos de Hipercolesterolemia Familiar Combinada. Tabla 7: Diagnóstico Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent V a l i d HP 29 48,3 48,3 48,3 HF 26 43,3 43,3 91,7 HTF 3 5,0 5,0 96,7 HFC 2 3,3 3,3 100,0 Figura 3: Presencia de antecedentes familiares Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 22 Figura 4: Diagnóstico Mutación rLDL Se encontró mutación en el gen del receptor de LDL en 13 de los 60 pacientes. Figura 5: Presencia de mutación En el caso de los pacientes afectos de HF, el porcentaje es del 50% (13 de los 26). Tabla 8: Presencia de mutación Frequency Percent Valid Percent V a l i d NO 47 78,3 78,3 rLDL 13 21,7 21,7 Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 23 Antiepiléptico Con respecto a otros antecedentes de riesgo, se observó la presencia de tratamiento con antiepilépticos en un 10% de los pacientes. Tabla 9: Uso de antiepilépticos Frequency Percent Valid Percent V a l i d NO 54 90,0 90,0 SI 6 10,0 10,0 Farmacoterapia Además de las medidas dietéticas, fue necesario instaurar tratamiento farmacológico en 37 de los pacientes (61’6%). De ellos, 29 fueron tratados con Resinas de intercambio iónico, 7 con Estatinas y un solo paciente con Fibratos. Tabla 10: Uso de farmacoterapia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent V a l i d NO 23 38,3 38,3 38,3 RESINAS 29 48,3 48,3 86,7 ESTATINAS 7 11,7 11,7 98,3 FIBRATOS 1 1,7 1,7 100,0 Figura 6: Uso de antiepilépticos Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 24 Figura 7: Uso de farmacoterapia Efectos secundarios Con respecto a los efectos secundarios e intolerancias al consumo de fármacos, en 11 del total de pacientes se anotó alguno de ellos (29’7% de aquellos que consumían fármacos). Los efectos que se detectaron fueron: dolor abdominal en 3 pacientes e intolerancia para el consumo en 6 de los tratados con Resinas, dolor muscular en un paciente y elevación de las transaminasas en otro de los tratados con Estatinas. Figura 8: Presencia de efectos secundarios Tabla 11: Presencia de efectos secundarios Frequency Percent Valid Percent V a l i d NO 49 81,7 81,7 SI 11 18,3 18,3 Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 25 IMC y obesidad Se determinó el IMC de todos los pacientes, para evaluar la presencia de obesidad entre los mismos. 88’3% presentaban Normopeso, mientras que en 6 de ellos la cifra se situaba en valores de Sobrepeso. Sólo uno tenía IMC compatible con Obesidad. Tabla 12: Distribución por grado de obesidad Frequency Percent Cumulative Percent V a l i d NORMOPESO 53 88,3 88,3 SOBREPESO 6 10,0 98,3 OBESIDAD 1 1,7 100,0 Ejercicio El 85% de los pacientes afirmaban realizar ejercicio de manera habitual, mientras que 9 del total (15%) no lo practicaba. Figura 10: Distribución por grado de obesidad Figura 9: Distribución por IMC Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 32 HP HF -18,038 11,352 ,393 -48,10 12,02 HTF 73,962* 25,628 ,028 6,10 141,82 HFC -24,038 30,842 ,863 -105,70 57,63 HTF HF -92,000* 25,490 ,004 -159,50 -24,50 HP -73,962* 25,628 ,028 -141,82 -6,10 HFC -98,000 38,368 ,062 -199,59 3,59 HFC HF 6,000 30,727 ,997 -75,36 87,36 HP 24,038 30,842 ,863 -57,63 105,70 HTF 98,000 38,368 ,062 -3,59 199,59 HDL HF HP -18,911* 4,681 ,001 -31,31 -6,52 HTF 20,897 10,512 ,205 -6,94 48,73 HFC 11,397 12,671 ,805 -22,16 44,95 HP HF 18,911* 4,681 ,001 6,52 31,31 HTF 39,808* 10,568 ,002 11,82 67,79 HFC 30,308 12,719 ,092 -3,37 63,99 HTF HF -20,897 10,512 ,205 -48,73 6,94 HP -39,808* 10,568 ,002 -67,79 -11,82 HFC -9,500 15,822 ,932 -51,40 32,40 HFC HF -11,397 12,671 ,805 -44,95 22,16 HP -30,308 12,719 ,092 -63,99 3,37 HTF 9,500 15,822 ,932 -32,40 51,40 TG HF HP -2,538 16,760 ,999 -46,92 41,84 HTF -170,000* 37,635 ,000 -269,65 -70,35 HFC -153,000* 45,368 ,007 -273,13 -32,87 HP HF 2,538 16,760 ,999 -41,84 46,92 HTF -167,462* 37,838 ,000 -267,65 -67,27 HFC -150,462* 45,536 ,009 -271,04 -29,89 HTF HF 170,000* 37,635 ,000 70,35 269,65 HP 167,462* 37,838 ,000 67,27 267,65 HFC 17,000 56,649 ,991 -133,00 167,00 HFC HF 153,000* 45,368 ,007 32,87 273,13 HP 150,462* 45,536 ,009 29,89 271,04 HTF -17,000 56,649 ,991 -167,00 133,00 *. The mean difference is significant at the 0.05 level. En el caso del LDL colesterol, sin embargo, utilizaremos el estadístico de Games- Howell, dada la ausencia de igualdad de varianzas. En este caso, existen niveles significativamente mayores en la HF que en la HP y la HTF. Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 33 Tabla 24: Test de Games-Howell para comparar niveles de LDL-c en función del diagnóstico (I) Dx (J) Dx Mean Difference (I-J) Std. Error Sig. 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound HF HP 35,073* 10,404 ,008 7,38 62,76 HTF 102,034* 16,161 ,012 35,26 168,81 HFC 55,534 16,884 ,209 -74,42 185,49 HP HF -35,073* 10,404 ,008 -62,76 -7,38 HTF 66,962 14,824 ,068 -8,76 142,69 HFC 20,462 15,610 ,662 -171,60 212,52 HTF HF -102,034* 16,161 ,012 -168,81 -35,26 HP -66,962 14,824 ,068 -142,69 8,76 HFC -46,500 19,914 ,292 -155,18 62,18 HFC HF -55,534 16,884 ,209 -185,49 74,42 HP -20,462 15,610 ,662 -212,52 171,60 HTF 46,500 19,914 ,292 -62,18 155,18 *. The mean difference is significant at the 0.05 level. A continuación aparecen los gráficos que representan la media de colesterol, LDL, HDL o TG en función de las diferentes dislipemias. Figura 15: Cifra media de colesterol total en función del diagnóstico Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 34 Figura 16: Cifra media de LDL colesterol en función del diagnóstico Figura 17: Cifra media de HDL colesterol en función del diagnóstico Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 35 Figura 18: Cifra media de triglicéridos en función del diagnóstico Por lo tanto, podemos rechazar H0, y aceptar H1 (hay diferencias significativas en cuanto a los valores analíticos en las distintas dislipemias (HF, HP, HFC, HTF) en el momento del diagnóstico). De las diferencias en cuanto al tratamiento de las dislipemias Ho= no hay diferencias significativas en cuanto al tratamiento con dieta solo o dieta más fármacos. H1= hay diferencias significativas en cuanto al tratamiento con dieta solo o dieta más fármacos. En este caso, dado que las diferencias entre cifras analíticas al inicio y final siguen una distribución normal, podemos también utilizar ANOVA. Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 36 Tabla 25: Diferencia de valores de colesterol total, LDL, HDL y TG en función del tratamiento (dieta exclusivamente, o no fármaco, Resinas, Estatinas o Fibratos) N Mean Std. Deviation Std. Error 95% Confidence Interval for Mean Minim Maxim Lower Bound Upper Bound DIFER CT NO 23 27,52 40,732 8,493 9,91 45,14 -27 141 RESIN 29 31,55 38,288 7,110 16,99 46,12 -35 104 ESTATIN 7 10,86 58,602 22,149 -43,34 65,05 -73 78 FIBRATO 1 -40,00 . . . . -40 -40 Total 60 26,40 42,196 5,447 15,50 37,30 -73 141 DIFER LDL NO 23 22,09 30,279 6,314 8,99 35,18 -28 104 RESIN 29 30,83 36,762 6,827 16,84 44,81 -37 102 ESTATIN 7 11,14 47,263 17,864 -32,57 54,85 -59 90 FIBRATO 1 -43,00 . . . . -43 -43 Total 60 23,95 36,475 4,709 14,53 33,37 -59 104 DIFER HDL NO 23 1,43 19,059 3,974 -6,81 9,68 -34 36 RESIN 29 -5,66 15,742 2,923 -11,64 ,33 -47 25 ESTATIN 7 -,71 11,629 4,395 -11,47 10,04 -12 20 FIBRATO 1 -20,00 . . . . -20 -20 Total 60 -2,60 16,831 2,173 -6,95 1,75 -47 36 DIFER TG NO 23 18,43 85,980 17,928 -18,75 55,62 -110 258 RESIN 29 -,21 66,178 12,289 -25,38 24,97 -91 256 ESTATIN 7 3,71 37,495 14,172 -30,96 38,39 -53 55 FIBRATO 1 116,00 . . . . 116 116 Total 60 9,33 72,468 9,356 -9,39 28,05 -110 258 Puesto que el grupo FIBRATOS es menor a 2, no es posible realizar los test a posteriori. Para poder realizarlos, es necesario comparar el resto de grupos, prescindiendo de él. De este modo, Tabla 26: Diferencia de valores de colesterol total, LDL, HDL y TG en función del tratamiento (dieta exclusivamente, o no fármaco, Resinas o Estatinas) N Mean Std. Deviation Std. Error 95% Confidence Interval for Mean Minim Maxim Lower Bound Upper Bound Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 37 DIFER CT NO 23 27,52 40,732 8,493 9,91 45,14 -27 141 RESINAS 29 31,55 38,288 7,110 16,99 46,12 -35 104 ESTATINAS 7 10,86 58,602 22,149 -43,34 65,05 -73 78 Total 59 27,53 41,640 5,421 16,67 38,38 -73 141 DIFER LDL NO 23 22,09 30,279 6,314 8,99 35,18 -28 104 RESINAS 29 30,83 36,762 6,827 16,84 44,81 -37 102 ESTATINAS 7 11,14 47,263 17,864 -32,57 54,85 -59 90 Total 59 25,08 35,704 4,648 15,78 34,39 -59 104 DIFER HDL NO 23 1,43 19,059 3,974 -6,81 9,68 -34 36 RESINAS 29 -5,66 15,742 2,923 -11,64 ,33 -47 25 ESTATINAS 7 -,71 11,629 4,395 -11,47 10,04 -12 20 Total 59 -2,31 16,819 2,190 -6,69 2,08 -47 36 DIFER TG NO 23 18,43 85,980 17,928 -18,75 55,62 -110 258 RESINAS 29 -,21 66,178 12,289 -25,38 24,97 -91 256 ESTATINAS 7 3,71 37,495 14,172 -30,96 38,39 -53 55 Total 59 7,53 71,712 9,336 -11,16 26,21 -110 258 Tabla 27: test de homogeneidad de varianzas de la diferencia de colesterol total, LDL, HDL y TG Levene Statistic df1 df2 Sig. DIFER CT 1,802 2 56 ,174 DIFER LDL 1,513 2 56 ,229 DIFER HDL ,806 2 56 ,452 DIFER TG 1,578 2 56 ,215 Tabla 28: Test HSD de Tukey para comparaciones múltiples de la diferencia de colesterol total, LDL, HDL y TG en función del tratamiento (dieta exclusivamente, o Resinas o Estatinas) Dependent Variable (I) Fco (J) Fco Mean Difference (I-J) Std. Error Sig. 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound DIFER CT NO RESINAS -4,030 11,689 ,937 -32,17 24,11 ESTATINAS 16,665 18,072 ,629 -26,84 60,17 RESINAS NO 4,030 11,689 ,937 -24,11 32,17 ESTATINAS 20,695 17,630 ,474 -21,75 63,14 ESTATINAS NO -16,665 18,072 ,629 -60,17 26,84 RESINAS -20,695 17,630 ,474 -63,14 21,75 Las varianzas son todas iguales, según el estadístico de Levene Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 38 DIFER LDL NO RESINAS -8,741 9,971 ,657 -32,75 15,26 ESTATINAS 10,944 15,415 ,759 -26,17 48,06 RESINAS NO 8,741 9,971 ,657 -15,26 32,75 ESTATINAS 19,685 15,038 ,396 -16,52 55,89 ESTATINAS NO -10,944 15,415 ,759 -48,06 26,17 RESINAS -19,685 15,038 ,396 -55,89 16,52 DIFER HDL NO RESINAS 7,090 4,681 ,292 -4,18 18,36 ESTATINAS 2,149 7,237 ,953 -15,28 19,57 RESINAS NO -7,090 4,681 ,292 -18,36 4,18 ESTATINAS -4,941 7,060 ,765 -21,94 12,06 ESTATINAS NO -2,149 7,237 ,953 -19,57 15,28 RESINAS 4,941 7,060 ,765 -12,06 21,94 DIFER TG NO RESINAS 18,642 20,221 ,629 -30,04 67,32 ESTATINAS 14,720 31,261 ,885 -60,54 89,98 RESINAS NO -18,642 20,221 ,629 -67,32 30,04 ESTATINAS -3,921 30,497 ,991 -77,35 69,50 ESTATINAS NO -14,720 31,261 ,885 -89,98 60,54 RESINAS 3,921 30,497 ,991 -69,50 77,35 Dada la igualdad de varianzas, de nuevo aquí vamos a utilizar el estadístico HSD de Turkey. En él podemos ver los siguientes resultados: En cuanto a la diferencia en los valores de colesterol total, se observa mayor disminución con las Resinas (14’7%) que con las Estatinas (4’2%) y las medidas dietéticas exclusivamente, y a su vez, más diferencia sólo con medidas dietéticas que con Estatinas. Con respecto a los valores de LDL colesterol, el resultado es similar al CT, aunque los valores se igualan más, siendo la mayor diferencia para las Resinas (16’8%). El descenso es de 6’3% para las Estatinas. En el caso del HDL, existe una mejoría en los pacientes tratados con Resinas (10%), que es mayor que aquellos tratados con Estatinas (1’3%). Ambos grupos superan a los que únicamente siguieron medidas dietéticas, en los que no se encuentra apenas diferencia. Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 39 Por último, con respecto a los triglicéridos, hay una pequeña diferencia a favor de la dieta exclusiva, en la que la disminución de los TG es algo mayor que en los tratados con Estatinas y Resinas. Sin embargo, con una p<0’05, obtenemos que ninguno de los resultados es estadísticamente significativo. En los siguientes gráficos se observan estas diferencias, incluidos en este caso los Fibratos, en los que, pese a no poder utilizar el test estadístico, se observa una clara diferencia con respecto a los otros grupos, variando muy poco el colesterol total y LDL (incluso aumentando su cifra, en 19% y 34%, respectivamente), aumentando el HDL colesterol muy por encima de los otros fármacos (54%), y, sobre todo, disminuyendo notablemente los TG (51’1%). Figura 19: Cifra media de diferencia de colesterol total en función del tratamiento Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 40 Figura 20: Cifra media de diferencia de LDL colesterol en función del tratamiento Figura 21: Cifra media de diferencia de HDL colesterol en función del tratamiento Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 41 Figura 22: Cifra media de diferencia de triglicéridos en función del tratamiento Por lo tanto, no podemos rechazar H0 (no hay diferencias significativas en cuanto al tratamiento con dieta solo o dieta más fármacos). De la necesidad de fármaco en función del tiempo de evolución Sin tener en cuenta el tratamiento con Fibratos, comparamos mediante Anova el Tiempo de evolución de los pacientes con el tratamiento dietético, con Resinas y con Estatinas. Mediante el estadístico HSD de Tukey vemos que el tiempo de evolución de la enfermedad de los pacientes finalmente tratados con Estatinas fue mayor que el de aquellos tratados con Resinas, y éste, a su vez, mayor que aquellos que únicamente siguieron medidas dietéticas. Sin embargo, estas diferencias no son estadísticamente significativas. Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 48 Tabla 36: Tabla de contingencia entre tratamiento (resinas o Estatinas) y efectos secundarios Count Efsec Total NO SI Fco RESINAS 20 9 29 ESTATIN 5 2 7 Total 25 11 36 Tabla 37: test de Chi-cuadrado para la tabla de contingencia entre tratamiento (resinas o Estatinas) y efectos secundarios Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square ,016a 1 ,899 Continuity Correctionb ,000 1 1,000 Likelihood Ratio ,016 1 ,898 Fisher's Exact Test 1,000 ,641 N of Valid Cases 36 a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,14. b. Computed only for a 2x2 table En este caso, vemos que no hay diferencias estadísticamente significativas, siendo la prevalencia de 31% en el caso de las Resinas, y 28% en el de las Estatinas. De la existencia de antecedentes familiares en función del diagnóstico En la tabla se observa que en el caso de la Hipercolesterolemia Familiar, los antecedentes familiares estaban presentes en 75’86%, en un 53’85% de los afectos de H Poligénica, en el 33% de las Hipertrigliceridemias y en ambos casos de la H Familiar Combinada. Figura 28: Relación entre el tratamiento (resinas o Estatinas) y los efectos secundarios Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 49 Tabla 38: Tabla de contingencia entre el diagnóstico y la presencia de antecedentes familiares Famil Total NO SI Dx HF 7 22 29 HP 12 14 26 HTF 2 1 3 HFC 0 2 2 Total 21 39 60 Utilizando Chi-cuadrado vemos que las diferencias observadas no son significativas estadísticamente. Figura 29: Relación entre el diagnóstico y la presencia de antecedentes familiares Tabla 39: Test de Chi-cuadrado para la tabla de contingencia entre el diagnóstico y la presencia de antecedentes familiares Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi- Square 5,325a 3 ,149 Likelihood Ratio 5,930 3 ,115 N of Valid Cases 60 a. 4 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,70. Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 50 De las cifras de colesterol total, LDL-c, HDL-c y TG en función del sexo En la siguiente tabla se ven las medias, con su desviación estándar, de cada uno de los grupos, según el sexo. Tabla 40: Niveles de colesterol total, LDL, HDL y TG según el sexo Sexo N Mean Std. Deviation Std. Error Mean CT MASC 26 253,85 44,546 8,736 FEM 34 259,03 47,319 8,115 LDL MASC 26 176,92 46,159 9,052 FEM 34 176,85 46,286 7,938 HDL MASC 26 55,19 23,452 4,599 FEM 34 56,03 18,407 3,157 TG MASC 26 102,19 70,785 13,882 FEM 34 108,38 79,875 13,698 Utilizando el estadístico Levene, vemos que todas las varianzas son iguales, por lo que podemos utilizar el test t de Student, asumiendo igualdad de varianzas. Mediante este test, si asumimos una p<0’05, no se hallan diferencias significativas entre los valores en Hombres y Mujeres. Tabla 41: test de Levene para la igualdad de varianzas y test de t de Student para la igualdad de medias de los niveles de colesterol total, LDL, HDL y TG según el sexo Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means F Sig. t df Sig. (2- tailed) Mean Difference Std. Error Difference 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper CT ,001 ,981 -,431 58 ,668 -5,183 12,022 -29,247 18,881 LDL ,107 ,745 ,006 58 ,995 ,070 12,044 -24,039 24,180 HDL 1,809 ,184 -,155 58 ,877 -,837 5,401 -11,649 9,975 TG ,015 ,902 -,312 58 ,756 -6,190 19,823 -45,871 33,491 Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 51 De la necesidad de fármaco en función del uso previo de antiepiléptico Tabla 42: Tabla de contingencia entre el tratamiento y el uso de antiepiléptico Antiepil Total NO SI Fco NO 22 1 23 RESIN 25 4 29 ESTATIN 6 1 7 FIBRAT 1 0 1 Total 54 6 60 Utilizamos Chi-cuadrado. Pese a existir más casos en el grupo de las Resinas, no existen diferencias significativas. Figura 30: Relación entre el tratamiento y el uso de antiepiléptico Tabla 43: Test de Chi-cuadrado para la tabla de contingencia entre el tratamiento y el uso de antiepiléptico Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi- Square 1,534a 3 ,674 Likelihood Ratio 1,772 3 ,621 N of Valid Cases 60 a. 5 cells (62,5%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,10. Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 52 De la práctica de ejercicio en función del sexo Tabla 44: Tabla de contingencia entre sexo y la práctica de ejercicio Ejerc Total NO SI Sexo MASC 3 23 26 FEM 6 28 34 Total 9 51 60 Tabla 45: Test de Chi-cuadrado para la tabla de contingencia entre sexo y la práctica de ejercicio Value Df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square ,431a 1 ,511 Continuity Correctionb ,085 1 ,770 Likelihood Ratio ,441 1 ,507 Fisher's Exact Test ,719 ,390 N of Valid Cases 60 a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,90. b. Computed only for a 2x2 table Figura 31: Relación entre sexo y la práctica de ejercicio Entre los chicos, 88% practican ejercicio de manera habitual. Las chicas, lo hacen algo menos, en un 82%. Sin embargo, utilizando Chicuadrado, vemos que esta diferencia es estadísticamente no significativa. Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 53 DISCUSIÓN' COMPARACIÓN'CON'LA'BIBLIOGRAFÍA' Tal y como aparece en la literatura, nos encontramos con diferentes dislipemias. En nuestra muestra, compuesta por 60 pacientes, la mayoría de ellos están afectos de Hipercolesterolemia Poligénica. El siguiente grupo en frecuencia es el de la Hipercolesterolemia Familiar, y, finalmente, en menor número, Hiperlipemia Familiar Combinada e Hipertrigliceridemia Familiar. Estas frecuencias son similares a las que se encuentran en la población general9. En cada enfermedad, varían los niveles plasmáticos de colesterol total, LDL, HDL o triglicéridos. Uno de los objetivos de este estudio es ver si estas diferencias son significativas, y en qué medida nuestra muestra refleja lo que ocurre a nivel poblacional. Nos encontramos con que el nivel medio de colesterol total en la HF es de unos 269 mg/dL, con cifras de LDL alrededor de 199 (como veíamos en el apartado de Introducción, valores a partir de 190 mg/dL sugieren HF12). En el caso de la HP, las cifras, como hemos encontrado en la Bibliografía9, son algo menores que la HF, unos 250 mg/dL de CT, y 164 de LDL-c. En la HFC las cifras son similares en cuanto a CT, algo menores en el caso del LDL, y con una cifra de TG mucho mayor. En la HTF, nos encontramos, por fin, una elevada cifra de TG, que difiere del resto de dislipemias, con cifras de CT y LDL muy por debajo de las demás. Todos estos resultados han sido demostrados estadísticamente. El principal objetivo de este estudio era determinar las diferencias en la mejoría de los niveles plasmáticos de colesterol total, LDL, HDL o triglicéridos, en función del tratamiento instaurado. Los resultados obtenidos no han sido estadísticamente significativos. De manera global, las Resinas disminuirían el CT en un 14’7%, más que el tratamiento dietético exclusivo (10’7%), y las Estatinas, que lo harían en un 4’2%. Con respecto a los valores de LDL colesterol, el resultado es similar al CT, aunque los valores se igualan más, siendo la mayor diferencia para las Resinas (16’8%), 6’3% para las Estatinas. En el caso del HDL, existe una mejoría en los pacientes tratados con Resinas (10%), que es mayor que aquellos tratados con Estatinas (1’3%). Ambos grupos superan a los que únicamente siguieron medidas dietéticas, en los que no se encuentra apenas Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 54 diferencia. Como ya hemos dicho, estos resultados no han sido demostrados estadísticamente. En la literatura, nos encontrábamos, por el contrario, descensos de LDL-c de entre 21 y 39% en pacientes tratados con Estatinas, con modestos aumentos de HDL-c3,23, y del 10-20% en aquellos tratados con Resinas de intercambio iónico9. Sin embargo, cabe destacar que todos los grupos de tratamiento tuvieron evolución favorable, incluido aquél en el que no hubo fármaco, de donde se deduce que las medidas dietéticas son eficaces en el manejo de las dislipemias. Como hemos visto, una dieta sana, baja en grasas, es el primer paso para reducir los niveles de colesterol en sangre1,5,16. Además, la vida activa ejerce en la regulación de los niveles de colesterol en todas las edades, pero muy fundamentalmente en la edad pediátrica. El ejercicio físico parece ayudar a disminuir los niveles de c-LDL y TG, y sobre todo, aumenta el c-HDL9,21. Un 85% de los pacientes de nuestra muestra realizan ejercicio de manera habitual. No se encontraron diferencias significativas entre el tiempo de evolución y la necesidad de tratamiento farmacológico. Sin embargo, sí se ha hallado una relación significativa entre el tiempo de evolución y la mejoría en los niveles de colesterol total y de LDL. Esto es lógico si tenemos en cuenta que en pacientes que siguen un correcto tratamiento, bien sea dietético, o también farmacológico, a mayor tiempo de evolución, mayor tiempo de tratamiento. Las recomendaciones de la AEP (Asociación Española de Pediatría) hablan de un tiempo mínimo de 6-12 meses con tratamiento dietético, antes de iniciar farmacoterapia1. Las diferencias en cuanto a los efectos adversos de los tratados con Estatinas y Resinas no fueron significativas, aunque los efectos e intolerancias fueron aquellos descritos en la literatura (gastrointestinales y baja palatabilidad en varios de los tratados con Resinas, y elevación de transaminasas y mialgias en algunos de los que tomaron Estatinas) 1,9,18,19. Estos efectos se produjeron en un 18’3% del total de pacientes. Tampoco fueron significativas las diferencias entre los pacientes tratados previamente con Antiepilépticos, y su futura necesidad de farmacoterapia hipolipemiante. En la literatura se habla de empeoramiento de los niveles lipídicos, sin incidir en la necesidad de farmacoterapia10. Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 55 No hubo diferencias significativas con respecto a la frecuencia de antecedentes familiares según las diferentes dislipemias. Del mismo modo que en nuestro estudio, en la literatura se considera similar la presencia de antecedentes familiares en HF, HP o HFC, siendo prácticamente necesaria para establecer el diagnóstico. En el caso de la HTF varía en función de la forma de herencia1.9,14. Tampoco se hallaron diferencias significativas en cuanto a los niveles de colesterol total, LDL, HDL o triglicéridos, según el sexo. Esta diferencia tampoco se pone de manifiesto en lo publicado hasta ahora1,9. Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 56 LIMITACIONES'DEL'ESTUDIO' ' Puntos débiles Uno de los puntos débiles del estudio es la escasez de pacientes en tratamiento con Estatinas. Probablemente, los resultados en cuanto a las cifras de colesterol tras el tratamiento con Estatinas difieren de los hallados en la bibliografía porque la mayoría de pacientes con Estatinas habían sido previamente tratados con Resinas, y dada la mala evolución se cambió el tratamiento. También puede influir que en aquellos con niveles más altos fue a los que se puso tratamiento farmacológico con Estatinas, y el tiempo de tratamiento no ha sido suficiente. Para futuros estudios, sería recomendable determinar estos mismos parámetros, teniendo en cuenta de cada paciente el tiempo de evolución sólo con dieta, y con dieta más fármaco, analizando por separado cada periodo. Cabe destacar, también, que al haber un solo paciente en tratamiento con Fibratos, no ha sido posible el análisis estadístico de este grupo. Otro punto débil sería la ausencia de controles sanos para comparar resultados. Puntos fuertes Un punto fuerte del estudio es el gran número de pacientes, que ha hecho posible una mayor fiabilidad de los resultados, al poder utilizar test paramétricos. Además, todos los pacientes fueron vistos y diagnosticados por el mismo servicio, haciendo que cada grupo sea más homogéneo entre sí, y bien diferenciado del resto. Los resultados de los análisis, salvo aisladas excepciones, fueron llevados a cabo por el mismo laboratorio, disminuyendo la variabilidad en los valores analíticos. * Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 57 CONCLUSIONES' Sobre la base de los resultados obtenidos, cabe destacar los siguientes puntos: Existen diferencias significativas en cuanto a los niveles plasmáticos de colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos en dependencia de las diferentes hiperlipemias diagnosticadas. Estas diferencias reflejan lo descrito en la literatura, con cifras de CT y LDL-c mayores en el caso de la HF, seguidas de la HP. Las cifras son más variables en los pacientes afectos de HFC, y mucho menores en la HTF. En el caso de estas últimas, las cifras de TG son mayores que en las otras dislipemias. La frecuencia de hiperlipemias según diagnóstico en nuestra muestra sigue también la distribución normal de la población general: el grupo más numeroso es el de la Hipercolesterolemia Poligénica, seguido en frecuencia de la Hipercolesterolemia Familiar, y en menor número, Hiperlipemia Familiar Combinada e Hipertrigliceridemia Familiar. Con respecto a la diferencia de niveles plasmáticos de colesterol total, LDL-c, HDL-c y triglicéridos entre el inicio del tratamiento y la última determinación conocida, en función del tratamiento instaurado, no hubo resultados estadísticamente significativos. Tanto con la dieta exclusiva, como con las Resinas de intercambio iónico y las Estatinas hubo un descenso de CT y LDL-c, sin apenas observarse variaciones en los niveles de HDL-c y TG. Sí se halló una relación estadísticamente significa entre el tiempo de evolución y la mejoría en los niveles de colesterol total y LDL, relacionado, probablemente, con el mayor tiempo de tratamiento. Por último, cabe destacar que, aunque no hubo diferencias significativas entre la incidencia de efectos secundarios detectados entre los pacientes tratados con Estatinas y Resinas, aquellos efectos que se registraron fueron aquellos que se encuentran en la literatura. * Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 64 Tabla 1: (B) Niveles de TA para chicas en función de edad y percentil de altura7. Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 65 Tabla 3: Niveles de referencia de colesterol total, LDL-c, HDL-c y triglicéridos según edad y sexo8 Evaluación*de*la*respuesta*al*tratamiento*en*niños*con*dislipemias.**Pilar*Roncalés*Samanes* 66 A B Figura 1: Percentiles de IMC según edad en chicos (A) y chicas (B)