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Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 0 UTILIZACIÓN DE BOMBAS DE INSULINA EN LA EDAD PEDIÁTRICA: Evaluación de resultados y satisfacción de los pacientes. Anunciación Beisti Ortego Unidad de Endocrinología y Diabetes Hospital Infantil Miguel Servet Tutora: Gloria Bueno Lozano. Universidad de Zaragoza. Codirección del trabajo: Mercedes Rodriguez Rigual Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 1 ÍNDICE: ÍNDICE:........................................................................................................................................... 1 RESUMEN: ..................................................................................................................................... 2 ABSTRACT: ..................................................................................................................................... 3 ABREVIATURAS EMPLEADAS: ........................................................................................................ 4 INTRODUCCIÓN: ............................................................................................................................ 5 Epidemiología Diabetes Mellitus tipo 1: ................................................................................... 5 Criterios diagnósticos Diabetes Mellitus tipo 1 ........................................................................ 7 Diabetes mellitus tipo 1 en la edad pediátrica. Consideraciones especiales. ........................... 8 Manejo de la DM1, control glucémico: ................................................................................... 11 Formas de tratamiento de la Diabetes mellitus tipo 1 en la infancia. .................................... 13 - Múltiples dosis de insulina (MDI): ............................................................................... 14 - Bomba de insulina o infusión subcutánea continua de insulina (ISCI):....................... 15 Factores relacionados con mejores resultados metabólicos: ................................................. 21 OBJETIVO: .................................................................................................................................... 23 MATERIAL Y MÉTODOS: .............................................................................................................. 27 Diseño del estudio: .................................................................................................................. 27 Participantes: .......................................................................................................................... 27 Variables estudiadas: .............................................................................................................. 27 Método estadístico: ................................................................................................................ 29 RESULTADOS ............................................................................................................................... 30 Descripción de la muestra: ...................................................................................................... 30 Análisis comparativo aspectos prácticos régimen MDI e ISCI: ................................................ 35 Análisis antropométrico: ......................................................................................................... 41 Análisis de evolución metabólica: ........................................................................................... 42 Análisis de satisfacción de los pacientes y/o familiares: ......................................................... 57 DISCUSIÓN: .................................................................................................................................. 59 Limitaciones del estudio: ........................................................................................................ 67 CONCLUSIONES: .......................................................................................................................... 68 ANEXO 1 ...................................................................................................................................... 74 Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 2 RESUMEN: UTILIZACIÓN DE BOMBAS DE INSULINA EN LA EDAD PEDIÁTRICA: EVALUACIÓN DE RESULTADOS Y SATISFACCIÓN DE LOS PACIENTES. Introducción: La diabetes mellitus tipo 1 supone una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la infancia, el régimen de inyección subcutánea continua de insulina (ISCI) supone el modo más fisiológico de tratamiento de estos pacientes. Objetivo: Evaluar los cambios metabólicos, insulínicos y antropométricos sufridos tras el cambio de MDI (múltiples dosis de insulina) a ISCI, además de valorar su satisfacción con el uso de éstos dispositivos. Material y Método: Estudio descriptivo del año previo, y los primeros 3 años tras el inicio de ISCI de 38 pacientes aragoneses menores de 18 años (media:10,02). Se evaluó el grado de satisfacción mediante una encuesta. Resultados: La edad al inicio ISCI es de 11,14 años; púberes 65,4%, prepúberes 34,3%. Se redujeron las cifras de insulina (MDI 1,05 mg/kg/día;6 meses de ISCI 0,8 mg/kg/d, primer año 0,76 mg/Kg/d, segundo 0,77 mg/Kg/d), menor porcentaje insulina basal (MDI 58%; ISCI 43-46%), aumento número bolos (MDI 3,79; 6 meses de ISCI 5,28), aumento IMC los 2 primeros años tras el inicio de ISCI, (IMD sds media -,1431; primer año 0,12, segundo 0,15). Los primeros 6 meses mejoría en hemoglobina glicosilada (disminución HbA1c 0,5 %); el primer año de ISCI (disminución HbA1c 0,022 %). El segundo y tercer año leve empeoramiento de las cifras. Se redujeron las complicaciones con ISCI. Los pacientes muestran alto grado de satisfacción con su uso. Conclusiones: ISCI resulta eficaz y segura, mostramos resultados similares a la literatura. Se precisa estudios multicéntricos prospectivos de larga evolución de uso de ISCI. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 3 ABSTRACT: INSULIN PUMP IN CHILDREN: EVALUATION OF RESULTS AND PATIENT SATISFACTION. Introduction: Diabetes mellitus type 1 is one of the most common chronic diseases in childhood, continuous subcutaneous insulin injection (CSII) regimen is the most physiological treatment for this patients. Objective: To evaluate the metabolic changes, insulin and anthropometric suffered after the change from MDI (multiple daily injections) to ISCI, and to assess their satisfaction with their use. Material and Methods: A descriptive study of the previous year, and the first three years after starting CSII in 38 aragonese patients under 18 (mean: 10.02). We assessed satisfaction through a survey. Results: The age at onset of CSII treatment was 11.14 years; pubescent 65.4%, 34.3% prepubertal. We observed a decrease in insulin (MDI 1.05 mg / kg / day, 6 months of ISCI 0.8 mg / kg / d, first year 0.76 mg / kg / d, second 0.77 mg / Kg / d ), lower percentage basal insulin (MDI 58%; ISCI 43-46%), increased number of bolus (MDI 3.79, 6 months of CSII 5.28), BMI increased the first 2 years after initiation of CSII, (IMD sds media -, 1431, first year 0.12, second 0.15). The first 6 months improved glycosylated hemoglobin (HbA1c 0.5% decrease); the first year of ISCI (0.022% HbA1c decreased). The second and third year slight worsening of HbA1c. Complications were reduced with CSII. Patients show high degree of satisfaction with their use. Conclusions: CSII is effective and safe, we show similar results to the literature. Prospective multicenter studies are needed longstanding CSII use. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 4 ABREVIATURAS EMPLEADAS: DM1: Diabetes mellitus tipo 1. OMS: Organización Mundial de la Salud. ADA: Asociación americana de diabetes. DCCT: Diabetes Control and Complication Trial. IS: Índice de sensibilidad. ISCI: Infusión subcutánea continua de insulina o bomba de insulina. MDI: Múltiples dosis de insulina. IMC: Índice de masa corporal. HbA1c: Hemoglobina glicosilada. ISPAD: Internacional Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. SEEP: Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Ud/Kg/d: Unidades/Kilogramo/día. (p) sig estadística: Valor p de significación estadística. 1a: Año previo al inicio de ISCI. 6md: Primeros seis meses de uso de ISCI. 1d: Primer año de uso de ISCI. 2d: Segundo año de uso de ISCI. 3d: Tercer año de uso de ISCI. N: Número de pacientes. Cl: Variable cuantitativa. Ct: Variable cuantitativa. Rho(ᵨ): Valor rho de correlación de Spearman. ECA: Ensayos controlados y aleatorizados. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 5 INTRODUCCIÓN: Epidemiología Diabetes Mellitus tipo 1: La diabetes mellitus tipo I (DM1) o diabetes mellitus insulino dependiente es una enfermedad metabólica caracterizada por una destrucción selectiva de las células beta del páncreas causando deficiencia absoluta de insulina de manera que el organismo no es capaz de mantener la glucemia y en consecuencia la normalidad metabólica. Supone la endocrinopatía más frecuente en la infancia y adolescencia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha pronosticado que en el año 2030 la diabetes mellitus afectará a 370 millones de personas, lo que supone un aumento de un 114% con respecto a las últimas cifras publicadas por esta entidad, correspondientes al año 2000. La diabetes tipo 1 supone un 10% del total y, al igual que la diabetes tipo 2, también está aumentando en prevalencia. La incidencia de la diabetes tipo 1 se acercaría a 10-12 casos por 100.000 habitantes, esto supone, por ejemplo, que cada año en nuestro país debutarían aproximadamente 4.000 pacientes diabéticos tipo 11. La incidencia, no obstante, de DM1 presenta variaciones importantes en el ámbito mundial, tanto entre países europeos como entre regiones dentro de un mismo país aunque en la mayoría de las poblaciones las tasas aumentan con la edad, y el grupo de mayor incidencia es el de 10 a 14 años. La incidencia de DM1 parece estar aumentando en la mayoría de las poblaciones del mundo, y especialmente en las de baja incidencia. En Europa, la incidencia es más alta en países como Finlandia, Cerdeña, Suecia y Noruega. El estudio EURODIAB (1989-2003) que se llevó a cabo con el objeto de estudiar la incidencia en Europa e investigar el gradiente norte-sur reflejó tasas mayores en el norte y noroeste de Europa y más bajas en el centro, sur y este, resaltaba además, un rápido incremento en centro y este de Europa y un mayor incremento relativo de incidencia en menores de 5 años. Dicho estudio preveía un aumento de prevalencia de DM1 en Europa de hasta un 70% entre 2005 y 2020. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 6 En España, la prevalencia de DM1 varía entre un 0,08%-0,2%, con una incidencia de 10 a 17 casos por año2, así por ejemplo en Madrid, la tasa de incidencia entre 1997-2005 fue de 15,9/100.000 personas-año3. En Aragón4, se llevó a cabo un estudio descriptivo de la población menor de 15 años afecta de DM1 entre 1991 y 2010. Se notificaron en éste periodo 569 casos, la distribución por sexos muestra que el 57,3% de los casos son varones; 42,7% mujeres. En el gráfico bajo estas líneas se muestra la distribución por sexo y edad al diagnóstico: La edad media de aparición fue de 8,3 años (niños: 8,2; niñas: 8,4), se observa un descenso en la edad media al diagnóstico respecto al periodo 1991-1995 (8,82 años) y el periodo 2006 – 2010 (7,97 años). En cuanto a la incidencia, el estudio muestra una incidencia global en este periodo de 17,05 casos/10^5 habitantes-año (105h-a); por sexos: niños: 19,03 c/105h-a, niñas: 14,69 c/105h-a. o Incidencia en cada periodo estudiado: - 1991-1995: 15,76c /105h-a. - 1996-2000: 16,18 c/105h-a. - 2001-2005: 16,04 c/105h-a. - 2006-2010: 20,08 c/105h-a. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 7 Se observa pues, un incremento progresivo en la incidencia de nuevos casos, siendo los años 2002 y 2007 los de mayor afluencia de casos nuevos. o Por grupos de edad, la incidencia global es de: - 0 a 4 años: 11,31 c/105h-a. - 5 a 9 años: 17,89 c/105h-a. - 10 a 14 años: 21,10 c/105h-a. Criterios diagnósticos Diabetes Mellitus tipo 1 (ISPAD 2009) 5: Los pacientes de este estudio cumplían criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus tipo 1 cumpliendo una o varias de las siguientes opciones: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium: Presencia de síntomas de la diabetes + concentración de glucosa en plasma ocasional ≥ 11,1 mmol / L (200 mg / dl) de manera casual (se define como cualquier hora del día sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última comida) Glucemia en ayunas ≥ 7,0 mmol / l (≥ 126 mg / dl). Ayuno se define como no ingesta calórica durante al menos 8 horas Dos horas postcarga de glucosa ≥ 11,1 mmol / l (≥ 200 mg / dl) durante una PTOG (prueba de tolerancia oral a glucosa) * Los valores correspondientes (mmol / L) son ≥ 10,0 para sangre venosa y 11,1 ≥ para sangre capilar y ≥ 6,3 tanto para sangre venosa y capilar entera. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 8 Diabetes mellitus tipo 1 en la edad pediátrica. Consideraciones especiales. En la edad pediátrica, a diferencia de los adultos que padecen diabetes mellitus tipo 1, existen una serie de características que condicionarán el manejo y tratamiento como serán la edad del paciente, y con ello, variarán en las distintas etapas del desarrollo las necesidades calóricas, el gasto energético y el tipo de alimentación, su maduración y además, deberemos tener en cuenta que en los niños existirá mayor riesgo de complicaciones como la hipoglucemia y la cetoacidosis. Así pues, un estudio multicéntrico realizado en Estados unidos que incluyó a 3666 pacientes, publicado por Rewers et al 6, muestra como un 30% de los pacientes que debutan durante la edad pediátrica, lo hacen en forma de cetoacidosis, su prevalencia, disminuyó con la edad (37,3% en niños de 0 a 4 años a 14,7% en los mayores de 15 a 19 años). Los objetivos en el tratamiento del paciente pediátrico afecto de diabetes insulino dependiente serán los siguientes: - Conseguir un adecuado control glicémico: Buscaremos evitar la hipoglucemia aguda como complicación a corto plazo y la hiperglucemia como fuente de complicaciones a largo plazo. - Adecuarnos a cada paciente y sus características: Tener en cuenta edad, época del desarrollo, carácter, familia, estatus social, ambiente, etc. Todos estos factores condicionarán nuestra forma de abordar cada paciente y buscaremos metas realistas. - Alcanzar un desarrollo ponderoestatural y psicológico similar al que se hubiese conseguido sin la enfermedad. - Entrenar y enseñar al paciente y su familia en el conocimiento y manejo de su enfermedad. Los primeros días tras el diagnóstico de diabetes resultan fundamentales, ya que es cuando, la familia y el paciente comenzarán a comprender la enfermedad y se entrenarán, gracias al equipo diabetológico en la utilización de la insulina, la medición de glucosa, cuerpos cetónicos, en reconocer los Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 15 - Bomba de insulina o infusión subcutánea continua de insulina (ISCI): En los años 60, Arnold Kadish desarrolló el primer sistema para la administración de insulina por vía intravenosa, que fue abandonado por las complicaciones de tipo infeccioso y trombosis que producía. En 1978, J.Pickup et al demostraron la eficacia clínica de la infusión subcutánea continua de insulina. En los años 80 y 90 se publicaron varios estudios con resultados contradictorios, así pues, aunque la terapia con bomba de insulina se conoce desde hace 25 años, su uso en la edad pediátrica de forma rutinaria es reciente pues fue a mitad de los años 90 cuando, tras la publicación del estudio de DCCT y la mejora tecnológica de los dispositivos cuando empezó a extenderse su aplicación en el tratamiento de la DM121. Así pues, el uso de bombas de insulina se está incrementando de forma progresiva y en 2006 más de 35000 pacientes menores de 21 años recibían este tipo de terapia 22. En la terapia con bomba de insulina, se utiliza sólo un tipo de insulina y suelen ser análogos de insulina rápida. Esta insulina tiene un comienzo de acción más rápido, menor duración y menor variabilidad de absorción, por lo que su efecto es más predecible. Así pues, la insulina de acción prolongada utilizada en terapia MDI que actúa como insulina basal (corresponden aproximadamente al 40-60% de la insulina total) es sustituida por dosis de insulina de acción rápida en infusión continua subcutánea consiguiendo niveles de insulina basales. Además, el sistema ISCI permite la posibilidad de aportar bolos prandiales junto a la liberación continua de insulina a lo largo de las 24 horas, lo cual le confiere la forma más fisiológica de aportar esta hormona siendo más precisa y obteniendo menor variabilidad en los niveles de insulina respecto a MDI. Algunos periodos del día requerirán de mayores dosis de insulina y otros de menores por lo que la mayoría de dispositivos permiten pre-programar la pauta de insulina basal acorde a las necesidades previstas de insulina en cada paciente. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 16 Con la ISCI, también se pueden aportar diferentes tipos de bolos para cubrir mejor los distintos tipos de ingesta o las hiperglucemias esporádicas. Además, su capacidad de memoria y la posibilidad de descargar y analizar la información ayuda a identificar y corregir las posibles causas del mal control metabólico. - Formas de administración de insulina con ISCI 23: o Basal: Inicialmente se programarán de 1 a 4 perfiles basales dependiendo de la información disponible previa del paciente y se irá ajustando de acuerdo con las necesidades del paciente, teniendo en cuenta las glucemias a partir de las 3-4 horas posterior al bolo. o Basal temporal: Es la modificación de la basal habitual, incrementándola o disminuyéndola según la situación del paciente y sus glucemias. Se utiliza con el ejercicio, siesta, hiper/hipoglucemia, enfermedades intercurrentes, etc. o Bolo: Es la cantidad de insulina que se administra en cada ingesta (bolo comida o prandial) o si es necesario corregir en un momento actual una hiperglucemia (bolo corrector). Existen diferentes formas de infusión de bolos:  Normal: Se calculará en función del ratio insulina/Hidratos de carbono.  Cuadrado o expandido: la insulina se infunde de forma homogénea durante minutos/horas que establezcamos. Se utiliza en comidas muy prolongadas, en pacientes con problemas de vaciamiento gástrico o en niños muy pequeños.  Dual o multionda o mixto: Es una mezcla del bolo normal y el cuadrado. Se utiliza ante comidas muy ricas en grasas y proteínas.  Múltiple: Se administra un procentaje antes, durante y después de la ingesta, en aquellos casos en los que no se sabe exactamente la cantidad que se va a comer. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 17  Bolo corrector: Nos permite corregir las hiperglucemias. Las unidades a administrar se calculan con la siguiente fórmula (glucemia real – glucemia deseada /Índice de sensibilidad). El índice de sensibilidad irá en función a la dosis total de insulina diaria (IS: 1800/dosis total de insulina diaria). - Material imprescindible en el paciente portador de ISCI: o Glucómetro y tiras reactivas. o Aparato de cetonemia y tiras reactivas. o Bolígrafo de insulina rápida. o Azúcar, Glucosport, bebida azucarada, etc. o Pilas de recambio. o “Set de infusión”. - Cambio del equipo de infusión: Catéteres y técnicas de inserción: La llamada bomba de insulina consta de un dispositivo de infusión, que en su interior lleva un reservorio de insulina (se recargará con el vial o pluma y recambiará cada 4 días aproximadamente), este dispositivo va conectado a un catéter con una cánula flexible en su punto final que se coloca en el tejido subcutáneo y que se recambia cada 2-3 días. El cambio frecuente del catéter será importante para evitar posibles complicaciones como la infección local en la zona de inserción, la alteración en la absorción de insulina por saturación de la zona de punción o la posibilidad de desarrollar lipodistrofia. Para evitar la lipodistrofia se recomendará rotar la zona de inserción del catéter, de forma similar a la terapia MDI. Además, el paciente deberá comprobar diariamente la buena adhesión y conexión del catéter. Imagen 1: Bomba de insulina. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 18 - Indicaciones de implantación de terapia ISCI: La asociación de diabetes americana y la sociedad europea de endocrinología pediátrica establecen unas recomendaciones para la indicación de la bomba de insulina24, así pues deberá considerarse su uso ante:  Episodios recurrentes de hipoglucemia severa.  Grandes fluctuaciones en la glucemia. (HbA1)  Mal control metabólico.  Existencia de complicaciones microvasculares y/o riesgo de complicaciones macrovasculares.  Buen control metabólico pero régimen insulínico que compromete la vida social del paciente.  Otras situaciones en las que puede resultar útil: pacientes de corta edad, trastornos alimentarios, adolescentes embarazadas o atletas de competición.  Todas ellas consideran apropiado el uso de ISCI en cualquier tramo de edad siempre que el paciente tenga un adecuado soporte familiar y profesional. En 2010 la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP) publicó un documento de consenso sobre el tratamiento con ISCI de la DM1 en la edad pediátrica25 : o Indicaciones:  HbA1c > 7% a pesar de buen cumplimiento con tratamiento intensivo con MDI. Evidencia grado C.  Hipoglucemias graves, recurrentes, nocturnas o desapercibidas. Evidencia grado C.  “Fenómeno del alba" importante. Evidencia grado E.  Amplia variabilidad glucémica, independiente de la HbA1c. Evidencia grado C.  Deseo de mejorar la calidad de vida en pacientes con buen control metabólico. Evidencia grado E.  Buen control metabólico con afectación de la calidad de vida. Evidencia grado E. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 19  Complicaciones microvasculares y/o riesgo de complicaciones macrovasculares (DCCT, 2005). Evidencia grado A.  Diabetes neonatal.  Fobia a las agujas. Evidencia grado E.  Atletas de competición. Evidencia grado E.  Embarazo en adolescentes, idealmente preconcepcional. Evidencia grado A.  Tendencia a la cetosis. Evidencia grado C. o Contraindicaciones:  Falta de motivación y colaboración del paciente y/o la familia.  Carencia de personal cualificado que forme y siga a los pacientes.  Realizar menos de 6 determinaciones diarias de glucemia capilar.  Inestabilidad psicológica y/o falta de expectativas realistas.  No utilizar adecuadamente el sistema de intercambio de alimentos.  Insuficientes conocimientos para solucionar las situaciones agudas que se puedan presentar en su actividad diaria.  Incumplimiento de las visitas médicas. En muchas ocasiones son las familias o el paciente quienes solicitan el cambio a bomba de insulina, puesto que se reduce de forma considerable el número de pinchazos al día (aproximadamente 6-7 inyecciones menos), y además permite mayor flexibilidad en las comidas y la socialización del niño o adolescente, ven en este tratamiento una posibilidad de mejora de su calidad de vida. Las bombas de insulina todavía no incorporan sistemas de infusión de insulina en función de niveles de glucemia de forma automática, así pues el éxito de la bomba de insulina residirá en gran parte en la medición de forma frecuente de la glucemia y el reajuste por parte del paciente o sus padres de la Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 20 dosis de insulina a administrar. Así pues, el uso de ISCI, al igual que con la terapia MDI, requiere de la monitorización estrecha de los niveles de glucemia, control de ingesta de hidratos de carbono, y considerar la actividad física realizada, con todo ello, ajustar las dosis de insulina que requerirá el paciente en cada momento. Es muy importante que los pacientes portadores de ISCI tengan buenos conocimientos sobre dieta, autocontrol, situaciones agudas que se puedan presentar en su actividad diaria y funcionamiento de la bomba. Para ello, se requiere de una adecuada educación por parte de un equipo cualificado, y además de un entorno socio-familiar favorable. - Ventajas del uso de dispositivos ISCI: o Mejoría del control glucémico: El uso de ISCI parece disminuir la HbA1c entre un 0,5 y un 1%, aunque esto no se observa en todos los estudios. o Disminución de la incidencia de hipoglucemias graves, especialmente en pacientes que realizan ejercicio físico. o Mejoría de la calidad de vida: Tanto los padres como los adolescentes prefieren este método de tratamiento; además permiten mayor libertad de horarios en las comidas. o Los dispositivos de ISCI permiten ajustes en pequeñas dosis de insulina, programar diferentes tipos de bolus y pautas basales permitiendo un ajuste óptimo de la insulina a las necesidades en cada momento. - Desventajas del uso de dispositivos ISCI: o Aumento del riesgo de cetoacidosis: El escaso depósito subcutáneo de insulina y la posibilidad de fallos en el sistema de infusión puede favorecer la aparición de cetoacidosis. En la actualidad la mayor experiencia de los equipos diabetológicos pediátricos que imparten una buena educación diabetológica ha disminuido este riesgo. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 21 o Estrés psicosocial: La bomba debe llevarse las 24 horas del día, por lo que algunos pacientes se sienten más atados a su diabetes. o Ganancia de peso: No se ha observado en la población pediátrica. o Mayor coste económico: Una desventaja de la terapia con bomba de insulina es el costo. Se ha estimado que la ISCI requiere un gasto de aproximadamente 2800 euros al año, en comparación con los costes anuales de MDI de alrededor 1500 euros. A esto se debe añadir un gasto adicional en forma de personal, debido a que el seguimiento se intensifica al comienzo con la implantación de este régimen, requiriendo de muchas horas por parte de los miembros del equipo diabetológico26. El uso de bombas de insulina se ha demostrado seguro y eficaz en el tratamiento de la DM1 en la edad pediátrica, a la hora de su implantación, deberemos tener en cuenta pues, la existencia de correcta indicación, un adecuado entorno sociofamiliar y manejo del tratamiento para asegurarnos mejores resultados metabólicos. Existen aspectos contradictorios en cuanto a los resultados obtenidos en los diferentes estudios publicados hasta la actualidad que analizaremos más adelante. Factores relacionados con mejores resultados metabólicos: El grupo de estudio SEARCH de diabetes en la infancia de EEUU publican un estudio multicéntrico27 prospectivo realizado sobre 2743 pacientes menores de 20 años. Se consideraron factores sociofamiliares, demográficos, tipo de régimen de tratamiento, factores antropométricos, personales y se buscó su relación con la obtención de mejores resultados metabólicos, pudiendo extraer una serie de conclusiones: - Respecto al personal que se hacía cargo del seguimiento del paciente diabético (especializado, endocrinólogos no pediátricos, médicos generalistas, etc): no se encontraron diferencias entre los grupos. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 22 - Régimen insulínico. o Pacientes de menor edad y con menor tiempo de evolución de su diabetes recibían menos inyecciones. o La ISCI se usa más frecuentemente mujeres, de mayor edad, con niveles socioeconómicos y educacionales familiares elevados, raza blanca no hispánicos. o Se objetivaron menores niveles de HbA1c en los pacientes con régimen ISCI. o No se encontraron diferencias en la incidencia de episodios de hipoglucemia entre los diferentes grupos terapéuticos. o Independientemente del tipo de terapia usada, los pacientes con un control glucémico estrecho (glucometría ≥ 4 veces/día) presentaban mejores resultados de HbA1c. o No se observaron diferencias antropométricas entre los diferentes grupos. Los resultados de este estudio concluyen que regímenes más intensivos (como el uso de ISCI) y monitorización frecuente de la glucemia dan mejores resultados metabólicos. Dentro de sus limitaciones se encuentran las pérdidas de datos por no colaboración en el estudio (sobretodo en la adolescencia, donde los resultados metabólicos son peores). Springer et al28 publican un estudio sobre 455 pacientes pediátricos afectos de diabetes mellitus tipo 1 en los que se evaluó el tipo de terapia intensiva (inyecciones o bomba), factores raciales, culturales y socioeconómicos de los pacientes. Se relacionaron peores resultados de HbA1c en el sexo femenino, adolescentes, mayor tiempo de evolución de la diabetes, uso de terapia de múltiples dosis de insulina y menor nivel socioeconómico. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 23 OBJETIVO: A continuación se detallan los objetivos planteados en este estudio: Objetivo principal: Establecer la eficacia y seguridad de las ISCI en un grupo de pacientes pediátricos diagnosticados de DM1. Objetivos específicos: 1. Evaluar características clínicas y epidemiológicas de los pacientes: Edad, sexo, estadío puberal, evolución de su enfermedad. 2. Estudiar cuál ha sido la indicación de ISCI y su correlación con resultados metabólicos posteriores. 3. Estudiar la evolución metabólica de nuestros pacientes (HbA1c) durante el tratamiento con ISCI y comparar los resultados con el periodo de utilización de MDI. 4. Establecer la evolución metabólica en cuanto a mejoría (disminución HbA1c mayor o igual a 0,5%), estabilidad o empeoramiento (aumento mayor de 0,5% de HBA1c) en los diferentes controles de seguimiento y analizar las posibles diferencias según pubertad y sexo. 5. Estudiar las características antropométricas (IMC) de nuestros pacientes y evaluar su posible modificación con el cambio de régimen de MDI a ISCI. 6. Analizar aspectos prácticos del tratamiento: El uso de insulina (Unidades/Kg/día), porcentajes basal/bolus empleados y el número de bolus recibido por el paciente con el régimen MDI e ISCI. 7. Estudiar la relación entre número de bolus al día recibidos y resultados metabólicos (HbA1c) obtenidos tanto con el uso de MDI como con ISCI. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 24 8. Evaluar la posible presencia de complicaciones durante el tratamiento (episodios de hipoglucemia y/o cetoacidosis) tanto con ISCI como con MDI. 9. Estudiar la frecuencia de cambio de catéter de la bomba de insulina en nuestros pacientes y evaluar su posible correlación con cambios metabólicos (HbA1c) y de uso insulínico (Ud/kg/día de insulina). 10. Estudiar el grado de satisfacción de nuestros pacientes con el uso de ISCI. Hipótesis nulas del estudio: 1. La edad o el sexo no influyen en la indicación de bomba de insulina en nuestros pacientes. 2. No existen relación entre el motivo de cambio a ISCI y los resultados metabólicos obtenidos. 3. No existen diferencias en cuanto a resultados metabólicos (HbA1c) con la utilización de MDI o ISCI. 4. No existen diferencias en la evolución metabólica durante el seguimiento según sexo y estadio puberal en los pacientes utilitarios de ISCI. 5. No existen variaciones en IMC con el cambio de MDI a ISCI. 6. No existen diferencias entre Ud/Kg/d de insulina, distribución basal/bolus ni número de bolus recibido entre régimen MDI e ISCI. 7. No existen diferencias metabólicas (HbA1c) en función del número de bolus al día recibido por el paciente. 8. La frecuencia de complicaciones no varía con el cambio de MDI a ISCI. 9. No existen relación entre frecuencia de cambio de catéter subcutáneo y los resultados metabólicos obtenidos. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 31 Pubertad N Porcentaje Prepuberal 12 34,3 Puberal 23 65,7 Total 35 100,0 Se debe tener en cuenta que 6 pacientes iniciaron su desarrollo puberal durante el periodo de tiempo estudiado, 3 de ellos lo hicieron el primer año y los otros 3 pacientes los 2 años posteriores. A la hora del análisis de los datos por subgrupos según prepúberes/púberes se ha tenido en cuenta la existencia de signos de pubertad en cada periodo de tiempo analizado. - Sexo: La muestra se compone de 35 pacientes: predominando el sexo femenino: 21 mujeres (60%) frente a 14 varones (40% de la muestra). Al realizar la prueba Xi cuadrado (2: 1,4; p: 0,237), ésta muestra que la proporción de ambos sexos es igual al compararla con una distribución teórica, es decir, no existen diferencias estadísticamente significativas entre la proporción de ambos sexos. - Años de evolución de la diabetes al inicio de la bomba: En cuanto al tiempo transcurrido desde el debut al inicio del uso de ISCI, la muestra se distribuye: o Media: 5,77 ± 4,26 años. o Rango: 0,5 – 15 años. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 32 - Edad al inicio de ISCI: Se describe a continuación la edad de los pacientes al inicio de uso de ISCI, clasifico la muestra, al igual que en la edad de debut por grupos, como se muestra en la tabla: Grupos de edad N Porcentaje Porcentaje acumulativo ≤ 1 año 3 0 0 1-3 años 3 8,6 8,6 3-10 años 7 20,0 28,6 10-14 años 17 48,6 77,1 Mayor de 14 8 22,9 100,0 Total 38 100,0 En esta tabla, se incluyen a los 3 pacientes afectos de Diabetes neonatal que también fueron utilitarios de la bomba de insulina, pero que posteriormente, dadas sus características especiales han sido excluidos del resto del análisis. La media de edad al inicio de ISCI en la muestra analizada fue de 11,14 años (desviación estándar de ± 4,56), con un rango de 1,25 a 18,17 años. Si analizamos la edad media en cada periodo de tiempo estudiado según el tamaño muestral obtenemos: o Edad media el año previo al inicio de la bomba (N:35): 10,38 años. o Edad media primeros 6 meses de uso de la bomba (N:35): 11,38 años. o Edad media primer año uso bomba (N:31): 11,44 años. o Edad media segundo año uso bomba (N:25): 12,65 años. o Edad media tercer año uso bomba (N:16): 13,94 años. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 33 - Años de utilización de ISCI: En cuanto al tiempo de utilización de la bomba de insulina por parte de los pacientes: o Media: 3,66 años, desviación estándar ± 2,07 años. o Rango: 0,58 – 9,5 años. - Motivo de cambio a bomba de insulina: En muchas ocasiones son varios los motivos pero hemos reflejado el predominante, según los siguientes grupos: 1. Mal control por mal cumplimiento del tratamiento con MDI. 2. Mal control por labilidad. 3. Aceptable o buen control en el que se decide cambio de acuerdo con médico. 4. Demanda familiar. La muestra se distribuye según la tabla: Motivo de cambio N Porcentaje Mal control por mal cumplimiento 6 17,1 Mal control por labilidad 7 20,0 Aceptable/buen control 18 51,4 Demanda familiar 4 11,4 Total 35 100,0 En la mayoría de los pacientes el cambio a bomba de insulina fue de acuerdo a la familia junto con el médico, debido a que presentaban un aceptable o buen control metabólico y bien el paciente, la familia o el médico propusieron el cambio de MDI a ISCI. Cabe destacar 4 pacientes en los que su implantación fue la propia demanda familiar de la bomba de insulina. En el resto de casos, el mal control metabólico con el tratamiento con MDI (6 casos) o la labilidad en las cifras de glucemia (7 casos) fueron indicaciones de cambio a ISCI. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 34 o Según sexo: A continuación se detallan la indicación de cambio a ISCI en mujeres y hombres por separado: sexo Total Mujer Hombre Motivo de cambio Mal control mal cumplimiento 5 1 6 Mal control por labilidad 3 4 7 Aceptable/buen control 10 8 18 Demanda familiar 3 1 4 Total 21 14 35 o Según pubertad: La distribución de los diferentes motivos de cambio según el desarrollo puberal fue el siguiente: Pubertad Total Prepuberal Puberal Motivo de cambio Mal control mal cumplimiento 0 6 6 Mal control por labilidad 6 1 7 Aceptable/buen control 8 10 18 Demanda familiar 1 3 4 Total 15 20 35 - Pacientes que cesaron la bomba: Ha habido 3 pacientes hasta el momento actual que han cesado el uso de la bomba de insulina. Las 3 pacientes son mujeres adolescentes: o Una paciente que cesó su uso a los 14,34 años tras 1,42 años de utilización debido a que jugaba a baloncesto y el dispositivo le resultaba incómodo en los partidos. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 35 o 2 pacientes que a los 13,5 y 12,25 años cesaron el uso de ISCI tras 2,08 y 4,33 años respectivamente por mal control metabólico. En ambos casos el motivo de cambio de terapia de MDI a ISCI fue la demanda familiar de un cambio. Análisis comparativo aspectos prácticos régimen MDI e ISCI: Durante los 4 años estudiados se extrajeron las unidades de insulina que recibía el paciente (evaluadas en forma de unidades de insulina por kilo de peso y día (U/Kg/d), el porcentaje distribuido para dosis basal (antes una lenta y en bomba de forma programada) y la insulina en bolus para las comidas y correcciones. Para los siguientes análisis se utilizó el test no paramétrico W de Wilcoxon para comparación de variables cuantitativas apareadas (tratamiento con MDI correspondiente al año previo a inicio de ISCI frente a los diferentes periodos de tiempo posteriores en los que se usó ISCI). - Unidades de insulina: A continuación muestro los resultados obtenidos tras la comparación de las dosis de insulina recibidas por los pacientes los diferentes periodos de tiempo. Se observa que la media de insulina (U/kg/d) sigue una tendencia descendente conforme avanzan los años, así pues la dosis media de insulina recibida el año previo es de 1,05 mg/kg/día, 6 meses tras el inicio de la bomba es de 0,8 mg/kg/d, el primer año 0,76 mg/Kg/d y el segundo año 0,77 mg/Kg/d. En el último año los niveles también son menores al año previo al inicio de ISCI pero aumenta respecto al segundo año (0,85 mg/Kg/d en probable relación al avance de la pubertad en los pacientes. En todos los casos, como se puede visualizar en la última columna de la tabla, los valores p resultan estadísticamente significativos para todas las comparaciones (año de uso de MDI previo al inicio de la bomba frente a cada periodo de utilización de ISCI). Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 36 Unidades de insulina N Media Desviación estándar Mínimo Máximo (p) sig estadística 1a.U/Kg/d 35 1,0571 ,34303 ,44 2,00 6md.U/Kg/d Ins 25 ,8016 ,16740 ,53 1,20 ,001 1d.Insulina U/Kg/d 20 ,7661 ,14105 ,53 ,99 ,003 2d.Insulina U/Kg/d 19 ,7777 ,12140 ,62 1,00 ,001 3d.Insulina U/Kg/d 12 ,8592 ,12609 ,63 1,08 ,010 1a: año previo a inicio ISCI; 6md:primeros seis meses uso ISCI; 1d: primer año uso ISCI; 2d: segundo año uso ISCI; 3d: tercer año uso ISCI. *: p < 0,05; **: p < 0,01. - Distribución porcentual necesidades basales y bolus: Se compara el porcentaje de administración insulínica en forma basalbolus en cada periodo de tiempo, con el objetivo de mostrar si en nuestros pacientes se ha cambiado la distribución de la misma, para ello, en cada periodo de tiempo, se han recogido los porcentajes medios de insulina en forma de insulina basal y en forma de bolus en cada paciente. Posteriormente se compararon los periodos de utilización de bomba de insulina con el periodo de uso de múltiples dosis de insulina. Debido a la influencia de la edad y el periodo del desarrollo del niño en las necesidades insulínicas (en cuanto a basal/bolus), se debe tener en cuenta la edad media de la muestra en cada periodo analizado descrita anteriormente. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 37 o Insulina basal: El año de tratamiento con MDI los pacientes utilizaban una media de 58% de insulina basal, durante el periodo en que los pacientes usaron ISCI, el porcentaje de uso de insulina en forma basal oscila entre el 43 y el 46% los 2 primeros años, lo cual resulta significativamente menor si lo comparamos con el año de utilización de MDI previo al inicio de la bomba de insulina, como se puede observar en la tabla bajo estas líneas. Porcentaje Insulina basal N Media Desviación estándar Mínimo Máximo (p) sig estadística 1a.%Basal 35 58,1649 10,09060 34,20 76,20 6md.%Basal 25 43,7920 8,31850 26,00 60,00 ,000 1d.%Basal 20 46,53 7,067 33 63 ,000 2d.%Basal 19 46,334 10,1513 24,6 66,0 ,000 3d.%Basal 12 50,80 6,598 40 62 ,006 1a: año previo a inicio ISCI; 6md:primeros seis meses uso ISCI; 1d: primer año uso ISCI; 2d: segundo año uso ISCI; 3d: tercer año uso ISCI. o Bolus de insulina: A la par de lo que encontramos al analizar el porcentaje de insulina en forma basal, se observa que mientras el año de terapia mediante inyecciones múltiples de insulina el porcentaje de insulina en forma de bolo antes de las comidas corresponde al 41% de media, y los 2 primeros años de uso de ISCI se sitúa en torno al 53-56% de la insulina total recibida. Porcentaje Insulina bolus N Media Desviación estándar Mínimo Máximo (p) sig estadística 1a.%Bolus 35 41,0944 12,05817 ,38 65,50 6md.%Bolus 25 56,2040 8,32043 40,00 74,00 ,000 1d.%Bolus 20 53,09 6,401 37 63 ,000 2d.%Bolus 19 53,987 10,5243 34,0 76,8 ,001 3d.%Bolus 12 49,20 6,599 38 60 ,008 1a: año previo a inicio ISCI; 6md: primeros seis meses uso ISCI; 1d: primer año uso ISCI; 2d: segundo año uso ISCI; 3d: tercer año uso ISCI. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 38 Al igual que ocurría previamente, estas diferencias resultan estadísticamente significativas (p<0,01). Gráfica porcentaje de bolus y basal (Y) en cada periodo de tiempo analizado (X). o Número de bolus al día: Con el objetivo de valorar si varía el número de veces al día que el paciente se administra insulina en forma de bolus antes de las comidas (o correcciones) depende o no del tipo de terapia recibida (MDI frente a ISCI) realizamos una comparativa, como en las variables anteriores, mediante el test estadístico W de Wilcoxon, analizando si existen diferencias entre los grupos. Durante el periodo de tratamiento con MDI los pacientes se inyectaban una media de 3,79 bolos de insulina al día, durante los primeros seis meses de uso de ISCI la media de bolos se situó en torno a 5,28, siguiendo con este aumento respecto a la terapia ISCI observamos como esta tendencia continúa los años posteriores: el primer año 4,98, el segundo año 5,09 bolos al día de media y el tercer año (ya con muestra reducida) de 4,42 bolos/día. Nºbolus al día N Media Desviación estándar Mínimo Máximo (p) sig estadística 1a.Nºbolus/d 34 3,7971 ,55772 2,25 4,80 6md.Nºbolus/d 25 5,2820 1,72650 3,50 10,00 ,001 1d.Nºbolus/d 19 4,980 1,3148 4,0 8,9 ,001 2d.Nºbolus/d 19 5,0971 1,15496 4,00 8,60 ,000 3d.Nºbolus/d 12 4,426 ,8732 2,6 5,8 ,033 1a: año previo a inicio ISCI; 6md:primeros seis meses uso ISCI; 1d: primer año uso ISCI; 2d: segundo año uso ISCI; 3d: tercer año uso ISCI. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 39 *: p < 0,05; **: p < 0,01 Como se muestra en la tabla y el gráfico, al comparar el número de bolus al día administrados los periodos de uso de ISCI frente al periodo de uso de MDI, las diferencias resultan significativas en todas las comparaciones. - Cambio de catéter por semana: Se analizó el número de veces que el paciente cambia el catéter de infusión de insulina de la bomba a la semana. La importancia de un cambio frecuente del catéter del dispositivo reside en que el depósito en un mismo punto subcutáneo de la insulina durante mucho tiempo puede perjudicar su absorción. Los resultados obtenidos en cada periodo analizado son los siguientes: Cambio de catéter por semana 6md.Cambio catéter semana 1d.Cambio catéter semana 2d.Cambio catéter semana 3d.Cambio catéter semana N 20 19 17 11 Media 2,1705 2,0032 2,0565 2,0673 Desviación estándar ,44258 ,31802 ,29436 ,53359 Mínimo 1,50 1,50 1,50 1,50 Máximo 3,00 3,00 2,75 3,00 6md:primeros seis meses uso ISCI; 1d: primer año uso ISCI; 2d: segundo año uso ISCI; 3d: tercer año uso ISCI. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 40 Se dividió la muestra en dos grupos: Frecuencia adecuada de recambio (2 o más veces por semana), cambio infrecuente de catéter (menor de 2 veces por semana). Al analizar por grupos cada periodo observamos que la mayoría de los pacientes realizan un cambio adecuado del catéter; sin embargo, se observa que con el paso del tiempo, sobre todo el tercer año disminuye la frecuencia del cambio de catéter: Grupos cambio catéter Primeros 6 meses N / Porcentaje Primer año N / Porcentaje Segundo año N / Porcentaje Tercer año N / Porcentaje < 2veces semana 3 15,0 5 26,3 3 17,6 5 45,5 ≥ 2 veces semana 17 85,0 14 73,7 14 82,4 6 54,5 Total 20 100,0 19 100 17 100 11 100 Gráfico porcentaje de pacientes (Y) según grupo de cambio de catéter (frecuente/infrecuente) en los diferentes periodos de tiempo (X): 6md: primeros seis meses uso ISCI; 1d: primer año uso ISCI; 2d: segundo año uso ISCI; 3d: tercer año uso ISCI. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 47 Valor (p) sig estadística Pearson Chi-Cuadrado ,963a ,618 Razón de verosimilitudes ,946 ,623 Asociación lineal ,351 ,554 N 106 Las mujeres presentan discretos peores resultados en los controles, pues en menor porcentaje de ellos mejoran, no obstante, como muestra la segunda tabla, no existen diferencias significativas entre los grupos. o Según pubertad: De igual forma al sexo, se hizo la comparativa según desarrollo puberal en los controles (púber vs prepúber): Evolución metabólica según pubertad >=0,5 (empeora) -0,5 a 0,5 (estable) <= -0,5 (mejora) prepuber N 11 12 8 31 % 35,5% 38,7% 25,8% 100,0% puber N 12 50 11 73 % 16,4% 68,5% 15,1% 100,0% Valor (p)sig estadística Pearson Chi-Cuadrado 8,180a ,017 Razón de verosimilitudes 8,089 ,018 Asociación lineal ,370 ,543 N 104 Tal como se observa, al fragmentar la muestra según pubertad, observamos que los prepúberes mejoran en mayor porcentaje de controles que los púberes (p: 0,017), mientras que los púberes tienden a presentar valores similares de HbA1c en los diferentes controles, manteniéndose estables con mayor frecuencia que los prepúberes. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 48 - Desarrollo de complicaciones metabólicas agudas: Durante todos los periodos se recopiló la existencia de complicaciones agudas en forma de 2 variables: Existencia o no de episodios de hipoglucemia y existencia o no de episodios de cetoacidosis, dicha variable se recogió durante los diferentes periodos de tiempo y posteriormente se realizó una comparación de la presencia de complicaciones un año antes (uso MDI) frente a los periodos sucesivos de uso de bomba de insulina. El análisis se realizó mediante el test para comparación de proporciones en muestras no paramétricas de McNemar. A continuación muestro los resultados: o Hipoglucemias graves: Se recogieron los episodios de hipoglucemia grave registrados en los controles, se definieron dichos episodios como hipoglucemia que impide la autocorrección mediante ingesta de azúcares por parte del paciente. Pacientes con hipoglucemia N Episodios hipoglucemia Porcentaje (p) sig estadística 1a.Hipoglucemia 34 6 17,6 6md. Hipoglucemia 26 1 3,8 0,219 1d. Hipoglucemia 20 0 0 2d. Hipoglucemia 18 1 5,6 0,219 3d. Hipoglucemia 12 1 8,3 0,625 Como se muestra en la tabla, no se obtuvieron diferencias significativas en la ocurrencia de hipoglucemia en los diferentes grupos pero sí se redujo de forma cuantitativa el número de episodios de hipoglucemia grave con el uso de ISCI. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 49 o Cetoacidosis diabética: También se recogió la existencia de episodios de cetoacidosis en estos pacientes durante los años estudiados. Pacientes con cetoacidosis N Episodios cetoacidosis Porcentaje (p) sig estadística 1a.Cetoacidosis 34 2 5,8 6md. Cetoacidosis 26 0 0 1d. Cetoacidosis 21 0 0 2d. Cetoacidosis 18 1 5,6 1 3d. Cetoacidosis 12 0 0 Tal como se observa en la tabla sólo hubo tres pacientes que presentaron esta complicación, 2 de ellos el año previo al inicio de la bomba de insulina y 1 de ellos el segundo años de uso del dispositivo, siendo diferencias no valorables. - Análisis de correlación entre variables: Al no cumplir las variables las pruebas de normalidad (test Kolmogorov Smirnow), se ha empleado el test de Test de correlación de Spearman para el análisis de correlación lineal entre variables cuantitativas. o Correlación entre la frecuencia de cambio de catéter y los resultados de HbA1c: En los controles de seguimiento analizados de forma global se observa una frecuencia de cambio de catéter media de 2,07 veces por semana (N:67, sds: ±0,39) y HbA1 media de 7,79% (N:97, sds: ± 0,90). Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 50 Se analizó la correlación existente entre la frecuencia de cambio de catéter de la bomba de insulina por parte del paciente y los resultados metabólicos obtenidos: Cambio cateter HBA1cglobalbomba (ᵨ) Rho de Spearman 1 -,176 (p) Sig. estadística ,182 N 67 97 HbA1c globalbomba: Valores de HbA1c en los controles de pacientes con ISCI. En este caso se interpretaría como una correlación negativa (rho: - 0,176): Al aumentar 1 vez el cambio de catéter por semana se reduciría un 0,176 la HbA1c, siendo no significativa. Se comparó mediante el test estadístico no paramétrico para comparación de medias U de Man Withney los grupos de cambio frecuente (≥ 2 veces/día) o infrecuente (< 2 veces/semana). Las cifras de HbA1c son menores en el grupo con cambio frecuente de catéter (7,46% frente a 7,82%), sin embargo, éstas diferencias no resultan estadísticamente significativas. Grupos cambio catéter N Media HbA1c Desviación estándar HBA1cglobalbomba infrecuente 15 7,8227 ,97570 frecuente 44 7,4691 ,66123 HbA1c globalbomba: Valores de HbA1c en los controles de pacientes con ISCI. U de Man Withney HBA1cglobalbomba Mann-Whitney U 271,500 Wilcoxon W 1261,500 P (sig) estadisdica ,308 Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 51 o Correlación entre la frecuencia de cambio de catéter y las dosis de insulina necesarias: Las unidades medias de insulina recibidas (U/kg/d) en los controles es de 0,78 U/Kg/día (N:66, sds: ± 0,14) y el cambio de catéter medio en la muestra es de 2,07 veces por semana (N:67, sds: ±0,39). cambiocateterglobal udinsulinaglobal (ᵨ) Rho de Spearman 1 ,091 (p) sig estadística ,499 N 67 66 Cambiocatéterglobal: número de veces a la semana que el paciente se cambia el catéter subcutáneo en los controles de ISCI; Udinsulinaglobal: Ud/kg/d de insulina recibidas en los pacientes con ISCI. En este caso: rho: 0,091, con lo cual, por cada aumento de 1 vez por semana de cambio de catéter el paciente utilizaría 0,091 unidades de insulina/Kg/día más. Siendo este hallazgos estadísticamente no significativo. Al igual que en el caso anterior se comparó por grupos de cambio frecuente (≥ 2 veces/día) o infrecuente (< 2 veces/semana) las medias de U/Kg/día de insulina utilizadas obteniendo resultados muy similares en ambos grupos, siendo no significativos como se muestra en las tablas: Grupos cambio catéter N Media Desviación estándar udinsulinaglobal infrecuente 15 ,7667 ,14637 frecuente 43 ,7973 ,13866 En este caso, al cumplir la variable (unidades de insulina) la normalidad, se aplicó el test T de Student para comparación de medias: los pacientes que se cambian el catéter de forma más frecuente utilizan una media 0,79 U/Kg/día de insulina, 0,03 U/Kg/d más que el grupo de pacientes con cambio infrecuente del catéter (IC 95%: -0,11 a 0,05), obteniendo una p: 0,452, no encontrándose pues diferencias entre ambos grupos. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 52 o Correlación entre cambio de catéter de forma frecuente y mejoría en los resultados de HbA1c: Resultados metabólicos (HbA1c) según frecuencia cambio catéter Mejoría global Total >=0,5 (empeora) -0,5 a 0,5 (estable) <= -0,5 (mejora) Grupos catéter Infrecuente N 3 9 4 16 % 18,8% 56,3% 25,0% 100,0% Frecuente N 10 31 10 51 % 19,6% 60,8% 19,6% 100,0% Total N 13 40 14 67 % 19,4% 59,7% 20,9% 100,0% Valor df P(sig) estadística Pearson Chi-cuadrado ,216a 2 ,898 Razón de verosimilitudes ,210 2 ,900 Asociación lineal ,116 1 ,733 N 67 Al aplicar la prueba de Chi cuadrado para comparación de proporciones se observa como no existe relación significativa entre ambas variables. o Correlación entre el número de bolus al día y la HbA1c tanto con MDI como con ISCI: En la muestra obtenida de los controles de seguimiento realizados a los pacientes, se analizó la relación existente entre el número de bolus al día administrados y el resultado obtenido de HbA1c. La media de bolus/día fue de 4,59 (N:110, sds: ± 1,38) y la de HbA1c de 7,8 % (N:132, sds: ± 0,93). Se aplicó al igual que en los casos anteriores el test de correlación de Spearman. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 53 Numbolustotal HBA1cglobaltotal (ᵨ) Rho de Spearman 1 -,321 (p) sig estadística ,002 N 110 132 Numbolustotal: número de bolus al día administrados en los pacientes tanto con MDI como con ISCI; HbA1cglobaltotal: valores de HbA1c en los pacientes tanto con MDI como con ISCI. El resultado rho: -0,321 muestra que por cada aumento de 1 bolus al día se produce una disminución de 0,321 % de HbA1c, siendo estadísticamente significativo con una p: 0,002. o Correlación entre el número de bolus al día y la HbA1c en los controles con ISCI: numbolusglobal HBA1cglobalbom ba numbolusglobal Pearson Correlation 1 -,196 Sig. (2-tailed) ,153 N 75 55 Numbolusglobal: número de bolus al día administrados en los pacientes tanto con ISCI; HbA1cglobalbomba: valores de HbA1c en los pacientes con ISCI. Al analizar de forma aislada los valores de HbA1c obtenidos con bomba de insulina vemos como también se observa una correlación entre el número de bolos que se inyecta el paciente y una consecutiva disminución de los valores de HbA1c (Por cada aumento de un bolo al día se reduce un 0,196 % los valores de HbA1c). o Comparación de medias de HbA1c según administración de mayor número de bolus en los controles de ISCI y MDI: Se dividieron los valores de hbA1c tanto en los controles de seguimiento con MDI como con ISCI según el número de bolus administrados al día: ≤ 4 bolus y mayor de 4 bolus y se realizó la comparación de HbA1c entre ambos grupos. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 54 Grupos número de bolus N Media Desviación estándar HBA1cglobaltotal ≤4 50 7,9550 1,08833 >4 40 7,4375 ,67750 HbA1cglobaltotal: valores de HbA1c en los pacientes tanto con MDI como con ISCI. HBA1cglobaltotal Mann-Whitney U 703,000 Wilcoxon W 1523,000 (p) sig estadística ,016 El grupo que se administra más de 4 bolos de insulina al día obtiene menores cifras de HbA1c tanto con el uso de MDI como con el régimen ISCI y resulta estadísticamente significativo (p:0,016). o Comparación de medias de HbA1c según administración de mayor número de bolus en los controles de ISCI: De forma similar a lo anterior, se analizó de forma aislada lo que ocurría en la evolución durante el tratamiento con ISCI. Grupos número de bolus N Media Desviación estándar HBA1cglobalbomba ≤4 20 8,1210 1,12817 >4 35 7,3869 ,65970 HbA1cglobalbomba: valores de HbA1c en los pacientes con ISCI. También en este caso resultan valores de HbA1c significativamente menores (p: 0,013) en el grupo que se administra mayor número de bolus. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 55 o Gráfico comparativo de resultado metabólico (Media HbA1c) según número de bolus al día en ambos grupos, tanto en el análisis global (MDI e ISCI) como en los periodos de tratamiento con ISCI: Media global: valores: valores de HbA1c tanto en los pacientes con MDI como con ISCI; Media bomba: valores de HbA1c en los pacientes con ISCI. - Relación entre motivo de cambio a bomba de insulina y mejoría en los valores de HbA1c: A continuación se evalúa los resultados metabólicos obtenidos (mejoría HbA1c) en función del motivo que les llevó al cambio a bomba de insulina. Resultados metabólicos según motivo de cambio mejoriaglobal Total >=0,5 (empeora) -0,5 a 0,5 (estable) <= -0,5 (mejora) motivocambioglobal Mal control mal cumplimiento N 3 11 3 17 % 17,6% 64,7% 17,6% 100,0% Mal control por labilidad N 3 13 5 21 % 14,3% 61,9% 23,8% 100,0% Aceptable/buen control N 13 32 8 53 % 24,5% 60,4% 15,1% 100,0% Demanda familiar N 5 7 3 15 % 33,3% 46,7% 20,0% 100,0% Total N 24 63 19 106 % 22,6% 59,4% 17,9% 100,0% Motivocambioglobal: indicación de cambio de MDI a ISCI. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 56 Valor P (sig) estadística Pearson Chi-cuadrado 2,875a ,824 Razón de verosimilitudes 2,895 ,822 Asociación lineal ,957 ,328 N 106 En este estudio, a pesar de no encontrar significación estadística entre el motivo de cambio y la mejoría o no de HbA1c en los controles, se pueden extraer hallazgos interesantes: Los pacientes que cambiaron la terapia de múltiples dosis de insulina por la terapia con bomba por presentar mal control o cumplimiento se mantuvieron mayoritariamente con resultados similares de HbA1c en los sucesivos controles (64,7%), los pacientes que presentaban gran labilidad en las glucemias con el uso MDI fueron el grupo que mayor porcentaje de mejoría obtuvieron con el cambio a bomba de insulina (23,8%). El grupo que peores resultados evolutivos obtuvo fue el grupo que presentaba buen control con el uso de MDI (empeoramiento 24,5%) pero que por otros motivos cambiaron a la bomba de insulina, aunque por detrás del grupo cuyo cambio a bomba de insulina fue la presión familiar que obtuvo los peores resultados (empeoramiento 33,3%). Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 63 comparar a lo encontrado en nuestros pacientes, donde observamos reducción en las cifras de HbA1c el primer año para empeorar posteriormente los 2 años posteriores, la mayoría de estudios y ensayos clínicos realizados que muestran mejoría metabólica se reducen a periodos de estudio muy recortados de 6 meses a un año de uso de ISCI, lo cual podría resultar insuficiente para sacar conclusiones firmes sobre mejoría metabólica en comparación con MDI. La mejoría inicial suele ser global, pero hay que destacar que todos estos pacientes son reeducados al inicio del tratamiento y reciben una motivación que podría justificar por sí sola la mejoría de la hemoglobina. Batellino publica en 200642 una serie de 400 pacientes en edad escolar y adolescentes en la que también refieren mejoría los primeros 3 meses de tratamiento con ISCI y posterior estabilidad en las cifras, sin mejoría, los siguientes 4 años de seguimiento, en esta serie además, refieren utilización de bajas dosis de insulina y baja incidencia de complicaciones (hipoglucemia u cetoacidosis) con el uso de ISCI. En cuanto a impacto en la calidad de vida del paciente, parece existir unanimidad en cuanto a su mejora con el régimen ISCI en los diferentes estudios, pero debemos tener en cuenta que resulta difícil medirla de manera objetiva, sobretodo en los pacientes pediátricos. El ensayo publicado por Fox et al mostraba mejoría en los test de calidad de vida en los padres relacionados con la diabetes tras el inicio de la bomba, aunque las madres mostraban mayor estrés con el uso de ISCI; no obstante, todos decidieron continuar con ISCI tras finalizar el ensayo, lo cual indica mayor grado de satisfacción de su uso frente al régimen MDI. Al igual de lo observado en nuestro estudio, las series publicadas de niños de todas las edades coinciden en buenos resultados en cuanto a satisfacción de los pacientes y/o padres con el uso de ISCI42. Un estudio aleman multicéntrico 43 habla de la mejoría de calidad de vida del paciente utilitario con ISCI. Incluyó pacientes y padres de niños de 4 a 16 años, los autores revelaban mejoría en la puntuación del test de calidad de vida en la diabetes en todas las edades con el cambio a ISCI, los padres reflejaban menor estrés y menor preocupación por la hipoglucemia con el uso de ISCI, y los padres de prescolares referían menores problemas con el manejo dietético de sus hijos. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 64 Las complicaciones propias del dispositivo como un fallo mecánico, infecciones del catéter, aparición de quistes o cicatrices en la región de inyección del catéter deben ser tenidas en cuenta, no obstante, el avance de la tecnología en estos dispositivos hace que las bombas cada vez son de menor tamaño, más seguras, provistas de varias alarmas, son fáciles de usar, multilingües y ofrecen mayor capacidad de programación y corrección bolos basado en insulina acorde a los hidratos de carbono ingeridos y a sensibilidad a la insulina. Algunos dispositivos tienen la posibilidad de conexión a un sensor de glucosa. La calidad de los catéteres subcutáneos y equipos de infusión también ha mejorado, causando menos irritación local y menores efectos adversos relacionados a éstos. El futuro de las bombas de insulina no obstante, reside en la capacidad de monitorizar de forma continua los niveles de glucemia y administrar de forma concomitante insulina acorde a estos niveles de forma automática, reduciendo así al máximo el número de pinchazos y mejorando el control metabólico. Los estudios muestran que en general la reducción de la dosis total de insulina con ISCI se encuentra entre un 20-25%. Aproximadamente un 30-40% de la dosis total se administra en forma de basal en prepúberes y 40-50% en el caso de púberes, y el resto en forma de bolos. Colino et al44 publican un estudio acerca del ajuste de la insulina con el cambio de MDI a ISCI. La reducción dicen, será diferente dependiendo de la anterior insulina de acción prolongada utilizada, siendo mayor si la insulina es detemir. En los pacientes prepúberes la reducción de dosis de insulina fue del 19%, los púberes experimentaron una disminución de 26%, y el grupo detemir un 33%. La relación basal/bolo de insulina cambió desde 1,26 ± 0,84 a 0,93 ± 0,46 (p <0,05). La insulina basal constituyó el 40-45% en prepúberes y 45-50% en pacientes puberales. A la par de lo encontrado en este estudio, nuestros pacientes redujeron de forma significativa las dosis de insulina diarias con el cambio a ISCI debido a que la absorción de la insulina de una infusión continua (terapia ISCI) es mejor que la absorción desde un depósito (terapia MDI). La tasa basal/bolus al cambiar de MDI a ISCI se redujo desde 1,41 a 0,77-1,02 (dependiendo de los años de evolución de uso de ISCI), utilizando por tanto, mayores porcentajes de insulina en forma de bolos que en forma basal con el uso de ISCI. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 65 Un interesante estudio publicado por Danne et al 45 recoge datos de bombas de insulina de 1041 pacientes menores de 18 años de 16 países europeos. Muestra como los resultados metabólicos fueron mejores en pacientes prescolares y preadolescentes respecto a adolescentes, al igual que en nuestros pacientes, encuentran correlación indirecta entre número de bolus recibido y resultados de HbA1c pero no encuentra correlación entre dosis insulínica y HbA1c. Relacionan además, menores valores de HbA1c con el uso menor proporción de insulina basal y más bolus. A la par de lo comentado anteriormente, también encontraban peores resultados metabólicos (HbA1c) a partir del año y medio de uso de ISCI. Otras consideraciones a tener en cuenta en la indicación de dispositivos ISCI es el mayor coste económico frente a la terapia MDI. Sin embargo, a pesar de que los costos inmediatos de la terapia con bomba de insulina son, posiblemente mayores, hay que tener en cuenta que se reduce la necesidad insulínica con ISCI y resulta imposible asignar un valor monetario a las mejoras en la calidad de vida que la mayoría de los padres y pacientes experimentan con el cambio. En los últimos años se ha observado una creciente utilización de la terapia con bomba de insulina en la mayoría de los países. Los Estados Unidos siguen siendo líder en el uso de la bomba, probablemente con un 40% de los pacientes con diabetes tipo 1 utilizan ISCI, en Europa observamos gran variabilidad entre países, con una prevalencia alta (> 15%), por ejemplo, en Noruega, Austria, Alemania y Suecia y baja (<5%) en España, el Reino Unido, Finlandia y Portugal44. Hay mucha especulación sobre los factores responsables de esta variación, y las posibilidades incluyen actitudes de los médicos hacia la ISCI, el conocimiento sobre sus beneficios y las indicaciones para su uso (las creencias inadecuadas acerca de los peligros), la disponibilidad de reembolso de las compañías de seguros o fondos de salud nacional, la disponibilidad de suficientes educadores en diabetes enfermeras y dietistas capacitados en los procedimientos de la bomba, etc. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 66 En España pues existen escasos estudios publicados acerca del uso de bomba de insulina en la edad pediátrica. A destacar un estudio similar al nuestro realizado en Madrid que analiza los datos de 17 pacientes diabéticos durante el primer año de terapia con bomba de infusión subcutánea continua de insulina47. Se objetivó una disminución de HbA1c media de 0,6% a los 2 meses tras el comienzo del tratamiento, para estabilizarse después durante todo el primer año. Se redujo también la dosis de insulina, al contrario que en nuestro estudio, el índice de masa corporal permaneció estable. También se observa una disminución del número de episodios de hipoglucemia grave. Al igual que en nuestro caso, los pacientes refirieron una mejoría en su calidad de vida fundamentalmente gracias a la flexibilidad horaria que les concedía la BICI. Un considerable número de endocrinólogos pediátricos experimentados han aportado información suficiente para establecer la ISCI como una opción viable para una selección de pacientes pediátricos sin importar la edad. Los estudios prospectivos controlados mejorarán nuestra comprensión de la relación riesgo-coste-beneficio de la terapia con bomba de insulina en niños con diabetes tipo 1. No obstante, el éxito de cualquier tipo de tratamiento depende finalmente en gran medida de la implicación y el entusiasmo puesto en el tratamiento por parte del paciente, sus padres y el equipo diabetológico. En resumen, se podría extraer de este análisis: - Al igual que con la terapia MDI, el control estrecho de la diabetes, con corrección adecuada de la hiperglucemia y dosificación adecuada según ingesta y actividad física con mayor número de bolus, resulta en mejores resultados metabólicos en los pacientes. - La literatura muestra conclusiones dispares y poco certeras en cuanto a la mayor eficacia de la terapia ISCI frente a MDI. - Nuestro trabajo encuentra similares resultados que otros ensayos clínicos y estudios observacionales publicados hasta la actualidad. Se observa una ligera mejoría metabólica el primer año del uso de ISCI, manteniéndose estable o empeorando los años posteriores. Sí se Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 67 observa un significativo menor uso de insulina con ISCI y menor número de complicaciones metabólicas con el uso de ISCI frente a MDI. Además observamos satisfacción con su uso, mejorando con ello la calidad de vida de nuestros pacientes. - La correcta indicación de la implantación de ISCI y adecuada formación diabetológica en aras a mejorar (incrementar) el autocontrol resultará clave en la eficiencia del tratamiento y en la obtención de mejores resultados metabólicos. - Este trabajo resulta en la mayor serie de niños pediátricos utilitarios de ISCI en nuestro país, y analiza su progresión durante un tiempo prolongado. Es necesaria la aportación de trabajos multicéntricos y prospectivos para la correcta valoración de la eficacia de su utilización durante largos periodos de tiempo. Limitaciones del estudio: Nuestro estudio no dispone de gran tamaño muestral y los pacientes corresponden a una región geográfica limitada lo cual puede hacer difícil extrapolar los resultados obtenidos a la población general. Se trata de un análisis retrospectivo de los controles de los pacientes mediante la revisión de historias clínicas, con lo cual, existen pérdidas de información y pérdida de fiabilidad respecto a un estudio prospectivo longitudinal. La encuesta elaborada para evaluar la satisfacción de nuestros pacientes es un modelo pionero, pendiente de consensuar, lo cual impide la comparación de los resultados con otros estudios de calidad de vida. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 68 CONCLUSIONES: 1. La edad media para iniciar la bomba de insulina en este grupo de 35 pacientes diagnosticados de DM1 ha sido de 11,2 años de edad, con un tiempo medio de evolución de la enfermedad de 5,8 años 2. Los criterios de indicación de ISCI han sido variables, de mayor a menor frecuencia: pacientes con buen control en los que se decidió cambio, labilidad glucémica, mal cumplimiento del régimen MDI y por último demanda familiar. La mayor mejoría se observó en el grupo con labilidad glucémica previa y los peores en el grupo que inició la bomba por demanda familiar. 3. El primer año de uso de ISCI se observa mejoría discreta en el control metabólico (HbA1c), con leve empeoramiento los 2 años posteriores sin llegar a la significación estadística. 4. Los prepúberes mejoran en mayor porcentaje de controles de seguimiento que los púberes (p: 0,017), mientras que los púberes se mantienen estables con mayor frecuencia que los prepúberes. Las mujeres presentan menor porcentaje de mejoría que los varones, no siendo significativas las diferencias metabólicas según sexo ni estadío puberal. 5. Se observa un aumento progresivo del IMC los 2 primeros años tras el inicio de ISCI, en probable relación con el mejor aprovechamiento de los hidratos de carbono y el desarrollo puberal. 6. Se ha evidenciado una disminución de las necesidades insulínicas con ISCI respecto a MDI (p<0,02), inversión del cociente basal/bolus, con mayor porcentaje de bolus en el tratamiento con ISCI (p<0,01). 7. Con el régimen ISCI los pacientes se administran mayor número de bolus (p<0,05) respecto a ISCI. Encontramos menores valores de HbA1c en el seguimiento de los pacientes que se administran mayor número de bolus al día (>4 bolus/día) tanto con MDI como con ISCI (p:0,02). 8. Se redujo el número de episodios de hipoglucemia, y en menor medida, de cetoacidosis con el uso de ISCI, no significativos. Proyecto final Máster NUTRENVIGEN 69 9. La mayoría de nuestros pacientes realizaba un adecuado cambio de catéter, evidenciandose mejores resultados metabólicos, no significativos, con el cambio frecuente del catéter (≥ 2 veces/semana). 10. Todos los pacientes se encontraban cómodos y contentos con el uso de ISCI, no arrepintiéndose del cambio en su mayoría (86,3%). 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