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0 Trabajo Fin de Grado Importancia del tratamiento de los Puntos Gatillo Miofasciales en el dolor de hombro inespecífico en Atención Primaria Autor Leire Rincón Huerta Tutor María Concepción Sanz Rubio Co-Tutor Marina Pérez Benito Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud 2012 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es 1 RESUMEN Introducción: El hombro doloroso es una patología muy prevalente que constituye la tercera causa más frecuente de consulta de Atención Primaria. Esta patología tiene su origen en una gran variedad de alteraciones, pero principalmente, se debe a trastornos de los tejidos blandos periarticulares. La musculatura es el tejido blando que más sufre los desgastes de las AVD y cualquier músculo es capaz de desarrollar PGM capaces de referir dolor y disfunción motora a otra localización. Es por eso por lo que se considera importante incluir el tratamiento de los PGM en este estudio. Objetivo: Presentar el caso clínico real de una paciente con diagnóstico médico de hombro doloroso de origen inespecífico y valorar su respuesta a la aplicación de un plan de intervención en fisioterapia basado en el tratamiento de los PGM. Metodología: Estudio experimental intrasujeto con una muestra de un único sujeto. Se realiza una valoración inicial de las variables dependientes objeto de estudio, y se aplica un plan de intervención (variable independiente) dividido en 2 fases: la primera dirigida al alivio de la sintomatología y ganancia articular y la segunda dirigida a la enseñanza de actividades de reducación para la salud. Por último, se realiza una valoración final para observar el efecto del tratamiento sobre las variables dependientes. Desarrollo: Se observa una mejora de la sintomatología de la paciente y un aumento de la ganancia articular que permite recuperar parte de funcionalidad del hombro afectado. No se encuentran estudios que combinen las técnicas aplicadas en este caso concreto. Conclusiones: el tratamiento aplicado resulta efectivo en este caso concreto, pero se precisa una mayor investigación al respecto. 2 ÍNDICE Pág. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………… 2 OBJETIVO………………………………………………………………………… 6 METODOLOGÍA…………………………………………………………………. 7 Diseño del estudio…………………………………………………………………………. 7 Presentación del caso……………………………………………………………………. 7 Valoración………………………………………………………………………………………. 8 Plan de intervención en Fisioterapia…………………………………………….. 9 DESARROLLO……………………………………………………………………. 13 Evolución………………………………………………………………………………………… 13 Resultados……………………………………………………………………………………… 13 Discusión……………………………………………………………………………………….. 19 CONCLUSIONES………………………………………………………………… 22 BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………. 23 ANEXOS…………………………………………………………………………… 26 3 INTRODUCCIÓN El dolor es la principal causa de incapacidad física y de demanda de atención sanitaria por parte de la población1. Entre todas las patologías que cursan con dolor, los problemas musculoesqueléticos son una de las razones de consulta más frecuentes en Atención Primaria2; y en particular, el hombro doloroso (como diagnóstico médico) constituye la tercera causa más frecuente de dolor de origen osteomuscular, superado únicamente por la lumbalgia y la cervicalgia1. La prevalencia de esta patología está entre un 7 y un 20% en la población adulta (porcentaje que aumenta con la edad) y se observan más casos en mujeres que en hombres3. Las principales causas de enfermedad de la región de la articulación del hombro se encuentran tanto en el ámbito laboral como en el del ocio y el deporte de competición4. Entre los factores de riesgo que causan el hombro doloroso destacamos factores físicos (movimientos repetitivos, vibraciones, mala ergonomía…) y factores psicológicos (problemas psicosomáticos, depresión…)3. El dolor de hombro es un síntoma que puede aparecer en una gran variedad de alteraciones (Gráfico 1), la mayoría de las cuales se deben a trastornos en los tejidos blandos periarticulares2. Entre los tejidos blandos que pueden provocar este dolor, se pretende destacar la importancia de la musculatura porque el hombro es la articulación más móvil del cuerpo humano5 y los tejidos musculares contráctiles constituyen la principal diana de los desgastes de las AVD6. 4 Según Travell & Simons cualquier músculo puede desarrollar puntos gatillo miofasciales (PGM) capaces de referir dolor y disfunción motora a otra localización. Los PGM se identifican como un punto localizado de sensibilidad dolorosa en un nódulo de una banda tensa palpable de fibras musculares. En los músculos con PGM activos, el dolor impide que se alcance la amplitud completa al estiramiento, por lo que aparece una restricción de la amplitud de movilidad pasiva. También se ven afectadas la fuerza y la resistencia de la musculatura6. Es por esta razón por lo que se considera importante incluir el tratamiento de los PGM en la patología del hombro doloroso de origen inespecífico. Existen diversas técnicas fisioterápicas ante los PGM; por una parte, encontramos terapias manuales como la liberación por presión y el estiramiento con aerosol frío; y por la otra, técnicas invasivas como la punción seca o la electropunción7. Patologías de hombro (por orden de frecuencia) Bursitis subacromial/Tendinitis del supraespinoso Capsulitis adhesiva Lesión manguito rotador Artritis art.acromioclavicular/esterno-clavicular Tendinitis bicipital Otras causas Gráfico 1 5 Se estima que alrededor de un 40-50% de los sujetos que acuden a Atención Primaria por hombro doloroso, presentan recidivas de la patología después de unos 6 meses y medio del tratamiento inicial8. Muchos estudios determinan que la introducción de una educación sanitaria en la atención fisioterápica disminuye el número de demandas recidivantes9. La Fisioterapia de Atención Primaria pretende (aparte de conseguir objetivos terapéuticos) instruir al paciente para que sea capaz de gestionar su dolor y evitar posibles recaídas. Trata de fomentar el principio de autorresponsabilidad del paciente mediante la información de los factores que producen su patología y la modificación de actitudes y hábitos que puedan resultar nocivos8. Finalmente, añadir que el interés de este estudio radica en elaborar un plan de intervención en fisioterapia basado en la evidencia científica mediante el tratamiento de los PGM en el hombro doloroso de origen inespecífico, observando su eficacia después de 10 sesiones y en enseñar al paciente ejercicios domiciliarios para evitar recidivas. 6 OBJETIVO El objetivo principal de este estudio consiste en presentar el caso clínico real de una paciente con diagnóstico de hombro doloroso de origen inespecífico y valorar su respuesta a la aplicación de un plan de intervención en fisioterapia basado en el tratamiento de los PGM. Los objetivos del plan de intervención en fisioterapia aplicados en este estudio son:  Disminuir el dolor.  Aumentar la amplitud articular tanto activa como pasiva.  Conseguir la reincorporación al trabajo y AVD.  Fomentar la consciencia sobre la patología y la participación del paciente en el domicilio. 7 METODOLOGÍA Diseño del estudio: El estudio aplicado es un estudio experimental intrasujeto, en el que la muestra es de un solo individuo (n=1). El diseño del estudio es de tipo AB. Para llevarlo a cabo, primero se realiza la valoración de la paciente y se escogen las variables dependientes (A) que actúan como objeto de estudio. Posteriormente, se le aplica un tratamiento (variable independiente) y se vuelven a valorar las variables dependientes (B) para comparar el efecto de la intervención fisioterápica sobre las mismas. Al tratarse de un caso de un solo individuo, este estudio carece de evidencia científica, pero puede servir para aportar información en estudios posteriores. El consentimiento informado que se entrega a la paciente se recoge en el Anexo 1. Presentación del caso: Mujer de 48 años que trabaja en el ámbito de la limpieza y que acude a la unidad de Fisioterapia del Centro de Salud derivada por el médico de familia por un dolor en el hombro izquierdo de origen inespecífico. Es un dolor que comienza hace 6 meses y que la paciente relaciona con un exceso de trabajo. Desde entonces, la pérdida de movilidad y el aumento del dolor son progresivos. 8 Actualmente, el dolor es constante. Aumenta con el reposo (no le deja dormir por las noches) y se alivia con la actividad y con medicación (antiinflamatorios). Hay imposibilidad funcional para realizar las AVD y en este momento presenta Incapacidad laboral Temporal (IT). Valoración: La valoración antes y después del tratamiento, se realiza siguiendo un eje biopsicosocial.  Exploración física: o Anamnesis: se recoge una descripción subjetiva del proceso. El análisis del dolor se realiza mediante la Escala Visual Analógica (E.V.A.)10,11 (Anexo II). o Pruebas complementarias: radiografías aportadas por la paciente (Anexo III). o Inspección visual: con ello se valora la posición del paciente: actitudes antiálgicas, alteraciones posturales… o Balance articular: valoración del rango de movimiento articular del hombro tanto de forma activa como pasiva. Concretamente, se valoran mediante goniometría la flexión y abducción; y mediante movimientos de exploración globales la rotación interna y rotación externa. Se observa también el juego articular (deslizamientos) y la resistencia pasiva al movimiento. o Balance muscular: valoración de la fuerza muscular mediante la escala Daniels12 (Anexo IV). 15 o Posición antiálgica: se corrige totalmente. Al principio la paciente presenta el hombro y escápula izquierdos elevados. Pero en la última valoración, hay una similitud con el lado sano. o Balance articular: en la primera valoración todos los movimientos están asociados a dolor y no hay diferencias entre el balance articular activo y el pasivo, aunque el tope es elástico. Tras la segunda valoración, se observa que la sensación final pasa a ser un tope duro. Es por eso que, se modifica el tratamiento y lo que al principio estaba centrado en el tratamiento de los PGM, pasa a centrarse en los elementos articulares. En la valoración final, el tope sigue siendo duro pero el dolor asociado al movimiento desaparece.  ACTIVO: se aprecia una evolución favorable de la movilidad activa, aunque de forma lenta. Aun así, al igual que con la evaluación del dolor, se aprecia una mejora más notable en las primeras sesiones en lo que a la flexión y la abducción se refiere (se excluye la medición de la extensión porque los valores son próximos a los normales). No obstante, aún queda amplitud articular por recuperar. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Flexión Abducción Balance Articular Valoración 1 Valoración 2 Valoración 3 Valoración 4 16 Respecto a las rotaciones se observa una mejoría aunque no de manera muy notable al menos a simple vista. Aun así, la paciente comenta al final del tratamiento que esos pocos grados le permiten realizar actividades que antes no podía realizar como por ejemplo “abrocharse el sujetador” o “hacerse una coleta”. ROTACIÓN INTERNA ROTACIÓN EXTERNA 17  PASIVO (movilización analítica): el hombro afectado presenta un mal deslizamiento hacia posterior antes del tratamiento. En la valoración final, se mejora dicho deslizamiento. o Balance muscular: en la valoración inicial aparece dolor asociado en todos los movimientos. No se aprecia una especial debilidad de la musculatura (datos sujetos a error intraexaminador). En la valoración final, el dolor aparece con menor intensidad y sólo en la extensión, abducción y rotación interna. VAL.INICIAL VAL. FINAL FLEXIÓN 5 5 EXTENSIÓN 5 5 ABDUCCIÓN 4 4 ADUCCIÓN 3 4 ROTACIÓN INTERNA 4 4 ROTACIÓN EXTERNA 4 4 o Palpación dolorosa: la sensibilidad de los PGM de los músculos que aparecen en la tabla se reduce notablemente con la aplicación del plan de intervención. VAL.INICIAL VAL. FINAL MÚSCULOS TRAPECIO Sí No SUPRAESPINOSO Sí No INFRAESPINOSO Sí Sí DELTOIDES Sí Sí PECTORAL Sí No 18 o Evaluación funcional:  Test funcionales específicos: en la valoración inicial todos los test son positivos exceptuando el test de Palm-up. En la valoración final, sólo son positivos el test de Jobe y el de Gerber.  Escalas específicas de actividad funcional: en el test de UCLA se observa una mejora tras la aplicación del plan de intervención en los apartados de dolor, función y satisfacción del paciente. VAL. INICIAL VAL. FINAL UCLA 13/35 = Mala 25/35 = Regular Teniendo en cuenta que en la escala DASH a mayor puntuación mayor discapacidad, se observa que los valores se reducen de forma considerable. Esto implica una mayor independencia de la paciente para realizar las AVD y ciertas actividades de su trabajo. VAL. INICIAL VAL. FINAL ESCALA DISCAPACIDAD/SÍNTOMAS 70/150 49/150 SECCIÓN OPCIONAL MÓDULO DE TRABAJO 11/20 7/20 SECCIÓN OPCIONAL ACTIVIDADES ESPECIALES - - 19  Exploración psíquica: los resultados obtenidos en este test nos indican que probablemente, la imposibilidad de la paciente para dormir y para llevar a cabo AVDs crea en ella un estado de ansiedad. A medida que dichos problemas se van solucionando, su ansiedad disminuye. VAL. INICIAL VAL. FINAL SUBESCALA DE ANSIEDAD 6 1 SUBESCALA DE DEPRESIÓN 0 0  Exploración social: se observa un componente de estrés por enfermedad familiar que preocupa a la paciente y que se mantiene al finalizar el tratamiento. Es probable que esto se vea reflejado también en la exploración psíquica. Discusión: No se encuentran estudios que combinen las técnicas aplicadas en este caso pero sí estudios que comprueban la eficacia de cada una de ellas por separado. El plan de intervención utilizado se diseña en base a la línea de tratamiento para hombro doloroso seguida en el centro de salud en el cual se lleva a cabo este estudio, puesto que, no se utilizan protocolos estandarizados para el abordaje de las patologías. En los resultados obtenidos tras cada una de las valoraciones, se aprecia una evolución favorable y progresiva de las variables dependientes. Es sobretodo tras las 5 primeras sesiones, dirigidas al tratamiento de los PGM, donde se observan los mejores resultados. Estudios demuestran que el tratamiento de los PGM es eficaz en la sintomatología dolorosa de hombro 17,18. 20 En un estudio en el que se investiga el efecto de la técnica de liberación por presión en el tratamiento de puntos gatillo en comparación con un tratamiento placebo, se produce una disminución inmediata en la sensibilidad del punto gatillo a la presión manual. Sin embargo, no hay cambios en la sensibilidad del grupo control tras la aplicación de placebo7. Con respecto a la técnica de aerosol frío y estiramiento, Jaeger et al19 demuestran que la sensibilidad del punto gatillo disminuye; y que esta disminución de las molestias locales, se acompaña de una reducción de la intensidad del dolor referido. Existen también revisiones bibliográficas que corroboran la efectividad de la técnica de punción seca sobre los PGM, haciendo que el dolor y la discapacidad producida por éste síndrome se reduzcan16. Ruiz Illán et al20 en un estudio realizado con 36 individuos, comprueban que en una sola sesión de tratamiento con punción seca, se consigue disminuir el dolor percibido por el paciente y aumentar el umbral del dolor a la presión. Estudios demuestran la eficacia del uso del TENS para reducir el dolor7,21. El calor superficial que se consigue con la aplicación de infrarrojos, reduce la rigidez articular, mejora el espasmo muscular y tiene un efecto beneficioso frente al dolor22. Tras la segunda valoración, se utilizan técnicas de movilizaciones porque la paciente presenta en la exploración un tope duro articular. Según Kaltenborn23, las técnicas de movilización articular aumentan el movimiento activo, el juego articular pasivo y producen una disminución del dolor. A pesar de estas afirmaciones, se puede considerar que el tiempo dedicado a las técnicas de movilización es insuficiente y que puede ser interesante prolongar el tratamiento centrado en la parte articular. 21 Respecto al resto de las técnicas, se utilizó también el SGA puesto que, con este tipo de estiramiento global, se consigue preservar la nueva longitud del músculo (conseguida mediante los tratamientos de los PGM) y corregir la postura antiálgica24. No se realizan ejercicios de fortalecimiento de la musculatura porque en la valoración inicial, se observa que el grado de fuerza de la musculatura motora del hombro es elevado a pesar de no llegar a los niveles más altos. El tratamiento se centra más en aliviar la sintomatología ya que se plantea la posibilidad de que sea la impotencia funcional provocada por el dolor lo que impide conseguir los niveles más elevados de la escala Daniels. Cabe mencionar también, que sería conveniente realizar más estudios (con una mayor muestra por ejemplo) para comprobar los efectos terapéuticos del plan de intervención diseñado en este caso clínico. Otra línea de trabajo interesante podría profundizar en cuál de las técnicas aplicadas es la que mejores resultados consigue en la patología del hombro doloroso de origen inespecífico. 22 CONCLUSIONES 1. El plan de intervención aplicado para el hombro doloroso de origen inespecífico es efectivo en este caso en concreto. 2. El tratamiento de los PGM combinado con el uso de TENS e infrarrojos reduce el dolor y aumenta el rango articular. 3. Las movilizaciones articulares combinadas con el SGA aumentan el rango articular. 4. Sería conveniente realizar un seguimiento de la patología para observar si los resultados obtenidos se mantienen en el tiempo y para comprobar si los ejercicios prescritos para realizar en el domicilio tienen un efecto positivo. 5. Se precisa de otros estudios para comprobar la efectividad del plan de intervención aplicado. 23 BIBLIOGRAFÍA 1. Serrano Aguilar PG, et al. Adecuación en la indicación de las técnicas de terapia física frente a cervicalgia, lumbalgia y hombro doloroso crónico de origen no específico. Madrid: Plan de Calidad para el SNS del MSC. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2009. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: SESCS Nº2006/15. 2. García Díaz M.F., Medina Sánchez M. Evolución y características de los pacientes con hombro doloroso en atención primaria. Atención Primaria 2005; 35(4): 192-197. 3. Gil Alcalde JL. Análisis Coste – Efectividad del hombro doloroso en Atención Primaria. Fisioter. Calid. Vida 2011; 14(2): 27-37. 4. Buckup K. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. Exploraciones- Signos- Síntomas. Barcelona: Masson 2007; 2: 61-113. 5. Kapandji AI. El hombro. En: Fisiología articular tomo 1. 6 ed. Madrid: Panamericana 2006; 1: 2-75. 6. Travell & Simons. Dolor y disfunción miofascial: El manual de los puntos gatillo. Volumen 1. Mitad superior del cuerpo. Panamericana 2º edición febrero 2002; 1 (2): 13-115. 7. Salinas Bueno I. Terapia manual y terapia combinada en el abordaje de puntos gatillo: revisión bibliográfica. Fisioterapia 2009; 31(1): 17-23. 8. Kuijpers T, et all. Costs of shoulder pain in primary care consulters: a prospective cohort study in The Netherlands. BMC Musculoskeletal Disorders 2006; 7 (83): 1-8. 24 9. INSALUD. Protocolo de Actuación Fisioterápica en el Hombro Doloroso. En: Programa de Atención Fisioterápica. Atención Primaria áreas 2 y 5. Zaragoza 1998. 5: 161-170. 10. Serrano Altero MS et al. Valoración del dolor (I). Rev. Soc. Esp. Dolor 2002; 9: 94-108. 11. Price DD, et al. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain 1983; 17(1): 45-56. 12. Daniels & Worthingham. Pruebas funcionales musculares. Marbán 1997; 1: 2-9. 13. Cabrera Viltres N. et al. Tratamiento de descompresión subacromial en el síndrome de pinzamiento anterior del hombro. Rev. Cubana Ortop. Traumatol. 2004; 18(1): 4-10. 14. Hervás MT et al. Versión española del cuestionario DASH. Adaptación transcultural, fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios. Med. Clin. 2006; 127:441-7. 15. Infomed-Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas-Ministerio de Salud Pública [base de datos en Internet]. Cuba: Mirta Núñez Gudás; 1999, [fecha de consulta: 5 de junio del 2012]. Disponible en: www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/goldberg-depresion.pdf 16. Gil Alcalde JL. Efectividad de la punción seca en el Síndrome de Dolor Miofascial: revisión sistemática. Fisioter. Calid. Vida 2011; 14(2): 9-20. 17. Salvat Salvat I. Síndrome de dolor miofascial. Casos clínicos. Fisioterapia 2005; 27(2): 96-102. 18. Gabucio López P. Tratamiento del hombro doloroso mediante terapia manual. Rev. Fisioterapia (Guadalupe) 2008; 7(1): 23 – 33. 31 Anexo VI Cuestionario DASH versión Española14 El cuestionario Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) es un instrumento específico de medición de la calidad de vida relacionada con los problemas del miembro superior. La versión española de este cuestionario, es un instrumento equivalente a la versión original, válido, fiable y sensible a los cambios, que puede utilizarse en pacientes españoles con problemas de miembro superior. Este cuestionario se puntúa en dos componentes: las preguntas de la escala de discapacidad/síntomas (30 preguntas, puntuados del 1 al 5), y la sección opcional del módulo de trabajo o el de actividades especiales deportes/música (4 preguntas, puntuadas del 1 al 5)25. 32 33 34 35 36 37 Anexo VII Escala de Depresión y Ansiedad de Goldberg15 38 Anexo VIII Movilizaciones pasivas:  Gleno-humerales: Con el paciente en decúbito supino, el fisioterapeuta se coloca en el lateral de la camilla del lado afecto y realiza un deslizamiento dorsal de la cabeza humeral (previamente colocada en posición de reposo) con el objetivo de aumentar la flexión o bien un deslizamiento caudal para aumentar la abducción. Aparte de deslizamientos, también se realizan tracciones grado I-II con el objetivo de aliviar el dolor y aumentar también el rango de movimiento. Para ello, el paciente debe colocarse en decúbito supino con el hombro en posición de reposo y el codo flexionado a unos 90º. El fisioterapeuta coloca sus manos próximas a la articulación glenohumeral y con el codo fijado con el tórax, realiza una tracción realizando la fuerza hacia sí.  Esternocostoclavicular: Con la paciente en decúbito supino se realizan deslizamientos craneales, caudales, ventrales y dorsales de la articulación esternocostoclavicular con el objetivo de aumentar el rango de movimiento.  Escapular: Con el paciente en decúbito contralateral, el fisioterapeuta coge la escápula del paciente y la desliza hacia todos los planos para aumentar su movilidad. Movilizaciones activo-asistidas: Aparte de los deslizamientos, también se realizan movilizaciones activoasistidas de flexión, abducción y rotaciones con el paciente en decúbito supino. A la vez, se utiliza la técnica de contracción-relajación para progresar en cada uno de los movimientos. 39 Anexo IX Stretching Global Activo (S.G.A.) Las posturas que se llevan a cabo son la postura de rana al suelo con brazos cerrados en la sesión 5 y con brazos abiertos en la sesión 8. Con estas posturas se consiguen estirar las cadenas anterior, antero-interna y superior del hombro. Las posturas se mantienen durante 20 minutos y se va haciendo una progresión cada cierto tiempo (bien hacia la apertura o cierre de brazos) con la ayuda de insistencias manuales (contracciones isométricas). 40 Anexo X Ejercicios de automasaje con pelotas duras: El paciente se coloca contra la pared y coloca la pelota en los puntos dolorosos musculares que encuentre (se evita colocar la pelota sobre salientes óseos). Una vez localizados, el paciente se desliza de un lado a otro haciendo rodar la pelota. De este modo se aplica un automasaje de las zonas dolorosas y la persona es capaz de controlar la presión que quiere realizar sobre dicho punto. Hoja de ergonomía: