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UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA INFLUENCIA DE LA HIPERTROFIA ADENOAMIGDALAR EN EL DESARROLLO PONDOESTATURAL DEL NIÑO Y CAMBIOS TRAS LA CIRUGÍA. Julia Ungría Murillo MIR 2º año Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza TUTORA: Gloria Bueno Lozano MÁSTER UNIVERSITARIO EN CONDICIONANTES GENÉTICOS, NUTRICIONALES Y AMBIENTALES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO Curso 2011-2012 [Escriba aquí una descripción breve del documento. Una descripción breve es un resumen corto del contenido del documento. Escriba aquí una descripción breve del documento. Una descripción breve es un resumen corto del contenido del documento.] 2 3 INDICE DE CONTENIDOS ABREVIATURAS…………………………………………………………..pág 7 RESUMEN…………………………………………………………………..pág 8-9 INTRODUCCIÓN…………………………………………………………...pág 10-21 - Recuerdo anatómico fisiológico del anillo de Waldeyer - Patología del anillo de Waldeyer o Adenoides o Amígdala palatina - Diagnóstico de la patología adenoamigdalar - Cirugía como tratamiento de la patología adenoamigdalar o En que consiste la cirugía o Indicaciones para adenoidectomía o Indicaciones para amigdalectomía o Contraindicaciones para adenoamigdalectomía o Beneficios esperados de la cirugía JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO………………………………………….pág 22-32 - Morbimortalidad - Gasto sanitario - Frecuencia - Relación de la hipertrofia adenoamigdalar y los trastornos metabólicos y de crecimiento o Niños con retraso de crecimiento o Niños con obesidad 4 OBJETIVOS……………………………………………………………………pág 33 - Objetivos principales - Objetivos específicos CONCLUSIONES ESPERADAS………………………………………….pág 34 MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………..pág 35-40 EPIDEMIOLOGÍA Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO…………………………pág 41-42 - Estadística descriptiva - Estadística analítica RESULTADOS………………………………………………………………pág 43-60 o Variables cualitativas  Sexo  Indicación de la cirugía  Año de la intervención  Tipo de cirugía  Cirugía añadida  Intubación anestésica  Enfermedades asociadas o Variables cualitativas  Edad  Peso en Kg  Talla en cm  Talla Z-score  Peso Z-score 5  IMC Z-score DISCUSIÓN…………………………………………………………………….pág 61 CONCLUSIONES……………………………………………………………..pág 62 BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA………………………………………….pág 63-68 BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………….pág 69-76 6 7 ABREVIATURAS Cm: centímetros Colesteat: colesteatoma DTT: drenaje transtimpánico GH: hormona del crecimiento HAA: hipertrofia adenoamigdalar Ig: inmunoglobulinas IgAS: inmunoglobulina A secretota IGF-1: insulin like growth factor I IGFBP-3: insulin like growth brinding factor 3 IMC: índice de masa corporal Infecc. repe.: infecciones de repetición ML: mascarilla laríngea SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño SAHS: síndrome de apnea hipopnea del sueño Sd.: síndrome TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad TRS: trastornos respiratorios durante el sueño UCI: unidad de cuidados intensivos 8 RESUMEN La hipertrofia adenoamigdalar (HAA) es la patología con tratamiento quirúrgico más frecuente en la infancia. Es causa de morbilidad importante en el niño siendo la responsable de la mayoría de apneas obstructivas del sueño (SAOS). Esta patología va a repercutir a nivel general en la vida del niño. Los niños que la padecen pueden presentar alteraciones cognitivas y del comportamiento. A nivel cardiológico, a largo plazo, puede desarrollar un cor pulmonale provocado por el aumento en las resistencias de la circulación pulmonar. Además la HAA va a favorecer que los niños presenten infecciones respiratorias recurrentes sobre todo a nivel de vías respiratorias altas. Como consecuencia de todo lo anterior estos niños no tienen una buena calidad de vida debido a la elevada frecuencia de episodios que precisan atención sanitaria. Es muy frecuente que estos niños asocien alteraciones en el desarrollo pondoestatural. Suelen ser niños con percentil por debajo de la media para su edad y sexo. Por otro lado, se ha visto que muchos de los niños que presentan HAA asociada a SAOS son obesos. La obesidad en niños que presentan HAA se considera un factor de riesgo para el desarrollo de SAOS. Sin embargo, el retraso pondoestatural al contrario que la obesidad, sería una consecuencia de la HAA. En estudios previos se ha visto que la proporción de niños obesos y de bajo peso que presentan HAA es parecida no predominando ninguno de los grupos. Tras la cirugía los niños por debajo de percentil recuperan peso y ritmo de crecimiento porque la morbilidad asociada remite. MATERIAL Y MÉTODO Tras la búsqueda bibliográfica informatizada acerca del tema se plantea el siguiente estudio retrospectivo descriptivo: Recogida del número de intervenciones de adenoamigdalectomias realizadas en el Hospital Materno Infantil Miguel Servet de Zaragoza durante los años 2010-2011. De ellas seleccionamos los niños seguidos en consultas externas del HUMS por alguna patología que para su seguimiento necesite talla, peso e IMC periódicamente. Se recogen de los pacientes los datos: edad, sexo, peso, talla e IMC antes de la cirugía y después de la cirugía ( a partir de los 6 meses de la intervención) Para ello se recogen los datos en SPSS versión 15.0 y con ayuda de los test estadístico de Wilcoxon para datos no normales se analiza el peso, talla e IMC 9 convertidos previamente a derivaciones estándar (Z-Score) para comparar los grupos de niños antes y después de la cirugía. OBJETIVOS Determinar la prevalencia de obesidad y de bajo peso antes de la cirugía en la muestra estudiada y ver la influencia del tratamiento quirúrgico de la HAA sobre el desarrollo pondoestatural. CONCLUSIONES Los niños aumentan de peso de manera estadísticamente significativa. El aumento de talla no es estadísticamente significativo. El número de niños obesos y de niños con bajo peso es el mismo antes y después de la cirugía. 16 - En que consiste la cirugía: 1 Bajo anestesia general con intubación orotraqueal para la protección de la vía aérea se coloca un abrebocas y con ayuda del material quirúrgico se llega a la base del esfenoides donde se extrae el tejido linfático hipertrofiado. Esto se puede realizar mediante distintas técnicas quirúrgicas: asa de criotermia, material de legrado-cucharilla…pero la esencia de la técnica es siempre la misma. En el caso de las amígdalas palatinas se suele realizar con láser, bisturí de electrocauterio o criocirugía ya que el tejido linfático es más accesible y más fácil de manipular. - Indicaciones para adenoidectomía 4 Las indicaciones pueden ser absolutas y relativas. La indicación absoluta es en el caso de obstrucción respiratoria severa, con cuadros de apnea del sueño de tipo obstructiva. En estos casos no se espera que el niño tenga la edad límite ideal para operarlo (después de los 3 años), lo importante aquí es aliviar la obstrucción respiratoria del niño. En los casos en que se opera a niños pequeños, existe la posibilidad de recidiva de las adenoides y esto es algo que siempre se le debe plantear a los padres antes de operar al niño. Las indicaciones relativas se plantean en los casos de otitis media aguda a repetición, infecciones respiratorias altas a repetición (rinitis, sinusitis). También se plantea la extirpación de adenoides en los casos de malformaciones en la mordida en que se están iniciando tratamientos de ortodoncia y en donde también se deben evaluar otras causas de obstrucción respiratoria alta como desviación septal nasal y cornetes hipertróficos. Otro caso frecuente es la asociación de rinitis alérgica e hipertrofia de adenoides y/o amígdalas. Siempre hay controversia respecto de esto en el sentido que hay autores que plantean un empeoramiento de la rinitis alérgica y los cuadros bronquiales con la adenoidectomía y otros que 17 aseveran todo lo contrario. En la práctica suele ser difícil decidir cuando procede o no la adenoidectomía en casos como estos - Indicaciones para la amigdalectomia: 4 También en esta situación hay indicaciones absolutas y relativas. La indicación absoluta más clara es la obstrucción respiratoria por gran hiperplasia amigdalina, aunque a continuación también se nombran otras causas que pueden ser indicaciones absolutas si llegan a repercutir en la vida del niño y su desarrollo. En el caso de la obstrucción respiratoria se puede ver a veces en estos niños una respiración ruidosa, casi un ronquido, ya sea en reposo o despiertos. Presentan voz descrita como de "papa caliente", o sea, voz empastada como algo que ocupa espacio en la boca. Los padres pueden referir que el niño presenta pausas respiratorias durante el sueño. La historia típica es que roncan durante la noche, no teniendo la intensidad del ronquido relación con la intensidad de la obstrucción. La severidad de la obstrucción se puede relacionar con el niño que solo ronca cuando está resfriado, al que ronca y se escucha desde fuera de su habitación, al que ronca y hace esfuerzo respiratorio y tiene respiración irregular por momentos. Más alarmante es el que hace pausas respiratorias, los niños que las tienen entre 10-15 segundos se definen como severamente comprometidos. Estos niños son respiradores bucales crónicos que aparte de ser incómodo los hacen parecer "flácidos" por tener la boca abierta y la lengua protruida. Las pausas respiratorias de entre 10 a 15 segundos son apneas, y cuando estas están provocadas por hiperplasia de adenoides y/o amígdalas se habla de síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Para hacer este diagnóstico aparte de la historia clínica se debe hacer un estudio polisomnográfico, que es el examen de diagnóstico, pero es un examen caro, difícil de realizar y requiere de personal y equipo especializado, por lo cual generalmente se reserva para los casos más severos. 18 En general con una historia clínica y examen físico acucioso más la ayuda que pueda aportar la grabación en un casete común y corriente de la respiración del niño durante el sueño basta para hacer un diagnóstico acertado. Pueden tener mala salud dental, con frecuencia problemas ortodóncicos, y alteraciones del gusto y del olfato. No duermen bien, lo hacen en posiciones extrañas y suelen usar varias almohadas. Se suelen levantar con frecuencia a beber, despiertan a sus padres y a veces tienen enuresis. No parecen crecer, en general suelen ser delgados y malos para comer (es en algunos casos la competencia entre comer y respirar), pudiendo estar bajo el percentil 25 en el peso. Pueden ser "lentos" de día, y tener cefalea matinal. Puede verse también la asociación de hipertrofia de adenoamigdalas y Cor pulmonale. En un trabajos efectuados se ha comprobado que un alto porcentaje de los niños a estudio que tenían hiperplasia adenoamigdaliana obstructiva presentaban alteraciones ecocardiográficas de Cor pulmonale y que la cirugía adenoamigdaliana permitió revertirlas. El examen electrocardiográfico revela que hay aumento de la cavidad ventricular derecha y la medición de la PCO2y PO2 demuestra compromiso de oxigenación del niño como resultado de la obstrucción pero se ve en etapas avanzadas. Entre las indicaciones relativas destacan las siguientes: Amigdalitis de repetición. Las indicaciones en relación con la frecuencia de los cuadros infecciosos son muchas. Existe la regla de 5-7 cuadros en 1 año, o cuatro cuadros amigdalitis en 2 años seguidos, 3 en 3 años etc… pero esto sirve solo como referencia, pero no se puede adoptar un criterio rígido, y se debe evaluar a cada paciente y las consecuencias que para cada uno tiene el cuadro infeccioso. Es importante pensar que las amígdalas están para ser útiles, pero cuando en vez de serlo producen más daño que beneficio, es el momento para pensar en extirparías, por supuesto 19 descartando las causas como que no se cumpla el tratamiento o que realmente se trate de cuadros de amigdalitis pultácea y no simplemente de dolor de garganta que puede tener diversas etiologías. Flemón o absceso periamigdaliano: Generalmente son pacientes con historia de amigdalitis de repetición y que en uno de los cuadros presenta estas características más graves con gran compromiso del estado general, dolor de garganta mayor hacia un lado, trismus, fiebre, voz empastada. Este cuadro de no tan alta frecuencia es probable que se vuelva a repetir en un paciente que además tiene amigdalitis agudas frecuentes por lo que constituye una indicación quirúrgica que generalmente se realiza una vez remitido el cuadro agudo. Al paciente con flemón o absceso periamigdaliano se le debe hospitalizar e iniciar tratamiento antibiótico intravenoso, en caso de absceso debe ser drenado en pabellón. Hay algunos cirujanos que promueven en este momento la amigdalectomía. Se ha planteado la extirpación de las amígdalas para eliminarlas como causa de foco de infección a distancia, situación poco frecuente en nuestra práctica diaria, pero que en otros países sería más frecuente. Al parecer se trataría de un fenómeno inmunológico de tipo autoanticuerpos. Halitosis: En las criptas profundas de las amígdalas se suele depositar material de aspecto caseoso que es el resultado de restos celulares epiteliales, leucocitos, restos de comida. Esto puede producir mal olor en el aliento. Cuando esto es tan intenso que altera la vida social de la persona (adolescente o niño) se puede indicar la amigdalectomía. Por supuesto se deben descartar antes otras causas de halitosis. Convulsiones febriles: En niños con historia de amigdalitis frecuentes y que suelen presentar convulsiones febriles se plantea la amigdalectomía por ser en ellos una causa frecuente de síntoma febril. - Contraindicaciones a la adenoamigdalectomía 4 20 Luego de ver las indicaciones se puede plantear que las contraindicaciones por la patología misma son relativas, ya que es muy importante considerar el costo riesgo-beneficio para el niño, y lo más importante, tratar de proveerle una buena calidad de vida. Obviamente se debe evaluar muy bien un paciente que tenga una coagulopatía, aunque no siempre es una contraindicación absoluta, se debe tener en estos casos estrecho contacto con el hematólogo antes de proceder a operar un niño con alguna patología hematológica. En relación con los adenoides hay una contraindicación absoluta de extirparlos en los pacientes con fisura palatina e insuficiencia velofaríngea. La existencia de fisura submucosa que a veces es anunciada por la presencia de una úvula bífida debe ser muy bien evaluada antes de efectuar una adenoidectomía. - Beneficios esperados de la cirugía: Remisión de los síntomas anteriormente descritos con mejoría respitaroria, de la curva de crecimiento y cese de las infecciones. Mejoría de la calidad de vida: En niños del Reino Unido tratados mediante adenoamigdalectomía por trastornos respiratorios durante el sueño se evaluó el cambio en su calidad de vida mediante el cuestionario Obstructive Sleep Apnoea 18 y determinar los cambios de puntuación y el tamaño del efecto obtenido. Después de la cirugía la media de la puntuación de mejoró varios puntos respecto a la previa a la cirugía, en estos niños con trastornos respiratorios durante el sueño tratados mediante adenoamigdalectomía, el cuestionario de calidad de vida Obstructive Sleep Apnoea 18 mostró resultados significativos de mejoría en todos los aspectos cuando se comparó pre y postoperatoriamente. 5 En otros estudios se ha relacionado en cambio de comportamiento y la mejoría de la calidad de vida con la obesidad observándose que después de la 21 adenoamigdalectomía todos los niños experimentaron mejoría en la calidad de vida y conducta. Los niños obesos son más proclives a tener SAHS persistente y después de la cirugía. La conducta mejora en todos los niños posoperatoriamente de manera similar en todos los niños independientemente del grado de obesidad 5 22 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO En este apartado se pone de manifiesto la importancia de la hipertrofia adenoamigdalar dentro de la patología con tratamiento quirúrgico en la infancia ya sea por su frecuencia, su morbilidad asociada, el gasto sanitario que esta conlleva y porque el tratamiento quirúrgico suele ser el definitivo en todos los casos. Además tiene una relación clara con los trastornos endocrinos y del crecimiento, que es uno de los objetivos principales en los que se basa este estudio.  Morbi-mortalidad: En julio de 2011, especialistas de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR, consensuaron las complicaciones físicas de la apnea en la infancia: alteraciones cardiovasculares, aumentos discretos de la presión arterial y retraso pondoestatural (peso y talla). 6, 7 Ahora hablaremos de estas y otras complicaciones físicas que aumentan la morbi-mortalidad de estos niños: - Apnea del sueño: La falta de sueño puede hacer que el niño sea más vulnerable a sufrir enfermedades. Pero, además, los ronquidos (síntoma predictivo de apnea) pueden tener una relación directa con el riesgo de padecer trastornos de la conducta y emocionales en el futuro. Así concluye una reciente investigación llevada a cabo en 13.000 niños y publicada en la revista " Otorhinolaryngology, Head, & Neck Surgery "8. No es el primer trabajo que asocia ambos desórdenes: datos de la SEPAR indican que el 47% de la 23 población infantil española con síndrome de apnea-hipopnea del sueño han tenido en algún momento problemas de conducta. Diversos estudios realizados demuestran que la amigdalectomía puede resolver la apnea del sueño de los niños. Esta enfermedad se presenta con episodios de suspensión de la respiración durante el sueño acompañados o no de hipercapnia. Clínicamente se manifiestan por ronquido y corte de la respiración. La forma de mejorar la calidad del sueño de los niños con apnea del sueño, puede ser la amigdalectomía. 9 El beneficio de la cirugía ha sido publicado en diferentes estudios a lo largo de los años, todos ellos altamente significativos. El aspecto más importante de las conclusiones halladas en los distintos estudios es que los efectos de la apnea del sueño son totalmente reversibles con la amigdalotomía. 9 Un alto porcentaje de los niños sufren de problemas respiratorios durante el sueño son resultando de un bloqueo de las vías respiratorios superiores. El síndrome conocido como “apnea obstructiva del sueño” es principalmente asociado con el sobrepeso en los hombres adultos, pero es más común en los niños, y a en esta franja de edad, no siempre se asocia a obesidad. Si es verdad que la presencia de obesidad facilita la aparición de apnea aún no habiendo hipertrofia franca ya que los tejidos blandos de la faringe ocupan un espacio mayor haciendo así más difícil el paso del aire. 10 El factor más observado en los casos con apnea del sueño es el agrandamiento de las amígdalas y el adenoides. 11 Para entender mejor el tema, las pautas de sueño en niños con apnea obstructiva del sueño difieren antes y después de retirar las amígdalas y los adenoides, según las últimas investigaciones iniciadas en unidades de desordenes de sueño. Una cohorte de niños fueron examinados en el laboratorio de sueño antes de retirar las amígdalas y los adenoides continuando la investigación luego de varios meses de la operación. Las evaluaciones generales de los niños en la clínica, con cuestionarios detallados acerca de sus hábitos de sueño fueron llenados por los padres, 24 y por aparatos del laboratorio del sueño. Los resultados mostraron claramente que el retiro de las amígdalas y adenoides mejora mucho la calidad de su sueño, más probablemente durante la fase REM. 12 - Alteraciones cognitivas: El síndrome de apnea obstructiva del sueño tiene implicaciones para los niños durante el día y durante la noche. Muchos estudios de investigación han encontrado que el SAOS, puede causar en los niños el desarrollo de problemas cognitivos y de comportamiento, acompañados por problemas auditivos que llevan a desordenes de aprendizaje. Es porque cuando los niños tienen descenso de oxígeno suplementario al cerebro durante el sueño, y su sueño es fragmentado, hay implicaciones de comportamiento y cognitivas. 13, 14 La forma de mejorar la calidad del sueño de los niños con apnea del sueño, también de ayudar a corregir su comportamiento y problemas académicos, puede ser la amigdalectomía. 15 Quitar las amígdalas y el adenoides mejora la calidad del sueño y como resultado, una mejor performance académica y una habilidad general cognitiva en los niños quienes sufren el síndrome apnea obstructiva del sueño. 16 Un estudio publicado, observó los problemas de comportamiento, los desórdenes de atención y también desordenes de aprendizaje que pueden acompañar al SAOS, por la reducción de la provisión del oxígeno en el cerebro durante el sueño. Antes de las operaciones, estaba claro que entre los niños cuando tienen apnea del sueño hay un mayor nivel de comportamiento y una baja habilidad cognitiva comparada con el grupo controlado. Pero luego de pocos meses después de la operación, su función cognitiva mejora significativamente y llega a la altura de sus semejantes. La investigación indicaba por primera vez el hecho que el retiro de las amígdalas y los adenoides en niños con apnea del sueño puede mejorar significativamente su perfomance académica y sus logros en la escuela 17 También pueden sufrir de crecimiento y otros problemas de salud. Se sabe por estudios previos en algunos países, que la apnea del sueño está 25 probablemente relacionada con el Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y hay evidencias preliminares que puede dañar la función cognitiva. Se está viendo que niños con TDAH entre el 20 y 30% de ellos sufren de apnea del sueño. Puede ser que algunos niños, al corregir su sueño, pueden corregir su TDAH y no necesiten fármacos para su tratamiento. 18 - Alteraciones cardiacas: La hipertrofia adenoamigdalar es la causa más común de obstrucción de la vía aérea superior en niños. La obstrucción grave de la vía aérea superior puede tener un efecto sobre la hipoventilación alveolar crónica, la cual puede ocasionar disfunción de ventrículo derecho inducida por vasoconstricción hipoxémica pulmonar. 19, 20 La hipoxia, más que la hipercapnia produce un aumento de la resistencia vascular pulmonar, primero por un mecanismo reflejo mediado por los cuerpos carotídeos, a través del sistema simpático y luego por acción local de la hipoxia sobre los vasos pulmonares. El sistema cardiovascular es muy lábil a la hipoxia observándose mecanismos compensatorios ya cuando la PO2A disminuye por debajo de 65mHg. La hipoxia aumenta la contracción miocárdica y el débito cardiaco, pudiendo generar daño miocárdico irreversible (degeneración grasa, necrosis tisular y hasta fibrosis miocárdica). 21 En diversos estudios se ha estudiado la función del ventrículo derecho y la presión media de la arteria pulmonar en pacientes con HAA (hipertrofia adenoamigdalar) que fueron sometidos a adenoamigdalectomía usando ecocardiografía Doppler tisular. 22 Los resultados de dichos estudios demuestran que siendo la hipoxia la causante de las alteraciones cardiopulmonares presentes en estos pacientes, el restablecimiento de un flujo aéreo adecuado mediante la amigdalectomía y /o adenoidectomia. A la vez que la regresión a regresión de la sobrecarga impuesta al corazón mejorando el rendimiento el 32 La obesidad se considera predictor de recurrencia de las apneas del sueño después de la adenoamigdalectomía y un factor de riesgo cardiovascular. Es esencial el seguimiento a largo plazo de la ganancia de IMC en niños con SAOS para identifiar niños con riesgo de recurrencia y de hipertensión arterial. Como conclusión de dichos estudios remarcan que los niños que son sometidos a AA tienen un riesgo aumentado de desarrollar sobrepeso en los años posteriores a la cirugía. 52, 53 Ausencia de cambios en tensión arterial, marcadores inflamatorios y metabólicos en niños con SAHS después de adenoamigdalectomía: Estudios realizados en niños con trastornos respiratorios durante el sueño han revelado asociaciones con alteraciones inflamatorias, metabólicas e hipertensión arterial. Los estudios sobre la eficacia de la adenoamigdalectomía sobre estas variables son muy escasos. Después de la cirugía el Índice Apnea-Hiponea disminuyó pero los marcadores inflamatorios persistieron igual. En conclusión, aunque la cirugía mejora los trastornos respiratorios del sueño, tiene efectos variables sobre los marcadores inflamatorios y metabólicos o sobre la tensión arterial. Es la obesidad lo que realmente influye sobre ellos, si esta no se modifica el riesgo cardiovascular persiste. 54 33 - INFLUENCIA DE LA HIPERTROFIA ADENO AMIGDALAR EN EL DESARROLLO PONDOESTATURAL DEL NIÑO Y CAMBIOS TRAS LA CIRUGÍA. - Determinar la prevalencia de transtornos endocrinos y del crecimiento previo a la cirugía adenoamigdalar. - Determinar la incidencia de obesidad a los 6 meses de cirugía adenoamigdalar.  Objetivos específicos: - Determinar rango de edades más frecuentes de los niños sometidos a cirugía adenoamigdalar. - Determinar sexo prevalente de los niños sometidos a cirugía adenoamigdalar. - Determinar cual es la indicación las indicaciones más frecuentes de cirugía adenoamigdalar. - Detectar morbilidades secundarias a la hipertrofia adenoamigdalar el los niños sometidos a cirugía. - Detectar otras enfermedades asociadas a la HAA. - Detectar las medicaciones más frecuentes que consumen los niños con hipertrofia adenoamigdalas. - Detectar las complicaciones más frecuentes de la cirugía en los 2 dias posteriores a la misma. OBJETIVOS  Objetivos principales: 34 CONCLUSIONES ESPERADAS Hipótesis alternativa: Los niños que presentan retraso pondoestatural antes de la cirugía recuperan peso y talla tras ella, mejorando de percentil. Los niños que presentan obesidad mejoran su IMC aunque en menor porcentaje. Hipótesis nula: Los niños con bajo peso previo a la cirugía no presenten mejoría del mismo tras 6 mese de la cirugía y los niños con obesidad mantengan su IMC sin cambios. 35 MATERIAL Y MÉTODOS  Diseño del estudio: El estudio realizado es de tipo descriptivo ya que los objetivos principales durante el mismo han sido describir las características y la frecuencia de un problema de salud, en función de las características de la persona ( edad, sexo, medidas antropométricas…) lugar (área geográfica) y de tiempo de aparición de los cambios buscados en medidas antropométricas fundamentalmente y su tendencia a comportarse a lo largo del mismo. Los hallazgos encontrados en el mismo nos pueden servir para crear una hipótesis, como base de un futuro estudio analítico. Dentro de los estudios descriptivos, estaríamos ante una serie de casos ya que se trata de un estudio longitudinal en el que recogemos información a lo largo del tiempo y en el que se describen las características de un grupo de enfermos. Nos hemos limitado a observar a los sujetos incluidos en el estudio sin ser parte activa del mismo, sin asignar ningún factor a estudio, ni grupo control y sin realizar ningún tipo de aleatorización Participantes y características de la población a estudio: Tras la búsqueda bibliográfica informatizada del tema de plantea el siguiente estudio observacional retrospectivo descriptivo basado en el registro de intervenciones quirúrgicas de adenoamigdalectomía durante el año 2010 y 2011 realizadas en el hospital infantil Miguel Servet de Zaragoza: Para la obtención de los datos de los niños intervenidos durante estos dos años, se solicita al servicio de cirugía pediátrica una lista de los niños intervenidos. La lista facilitada consta de 196 individuos intervenidos en el año 2010 y 195 individuos intervenidos en el año 2011. 36 En total obtenemos una lista de 391 pacientes en la que consta: número de historia clínica del niño, nombre y apellidos, sexo, fecha de nacimiento y fecha de la intervención quirúrgica. Criterios de selección de la población a estudio: Del total de la población estudiada, 391 niños, seleccionamos los pacientes que tras la intervención de adenoamígdalas son seguidos en consultas externas del hospital Miguel Servet en las cuales son medidos y pesados. Por lo tanto, criterios de inclusión: - Niños operados de adenoamígdalas en el hospital Miguel Servet durante los años 2010-2011 - Seguidos como mínimo 6 meses-1 año tras la intervención en consultas externas de endocrinología, gastroenterología, cardiología y nefrología fundamentalmente con el objetivo de obtener un registro de peso, talla e IMC del niño 6 meses tras la intervención. Hemos escogido fundamentalmente estas 4 especialidades ya que son en las que nos hemos encontrado solicitando las historias clínicas de los niños en papel (físicamente) un registro detallado de peso y talla. Algunas otras especialidades como por ejemplo psiquiatría infantil no nos han servido para hacer esta selección ya que en esta consulta la mayoría de los niños no suelen ser pesados ni medidos. Para saber que niños están teniendo un seguimiento en alguna de las consultas nombradas se ha hecho lo siguiente: a través de intranet ( red informática del hospital donde se registran los datos de los pacientes, informes, episodios, analíticas, radiodiagnóstico…) se han ido introduciendo una a una las 391 números de historias clínicas facilitadas por el servicio de cirugía. En el apartado “episodios” se ha ido anotando que niños estaban siendo seguidos en las consultas externas nombradas. Posteriormente se ha ido haciendo un listado con los números de historias clínicas de los niños que cumplían los criterios de inclusión para poder recoger la información buscada. De los 391 niños, 87 han tenido un seguimiento posterior en alguna especialidad de las nombradas. Estos 87 números de historia clínica se han ido solicitando en número de tandas de 20 en 20 al registro de historias clínicas del Hospital Miguel Servet. Ellos 37 facilitan las historias clínicas solicitadas en formato papel en un periodo de unos 5 dias desde su solicitud para poder ser revisadas en un recinto dentro del hospital habilitado para ello ya que las historías clínicas no pueden salir de dicho lugar. A través del programa SPSS versión 15.0 se han ido recogiendo las siguientes variables de las historias:  Número de historia clínica  Fecha de nacimiento  Sexo  Indicación de la intervención quirúrgica o SAOS o Infecciones de repetición o Roncador crónico  Tipo de intervención quirúrgicas o Adenoamigdalectomía  Intervenciones quirúrgicas añadidas o En este apartado se refiere a si en el mismo acto quirúrgico se realizó algo más que la extracción de las adenoides y de las amígdalas  Fecha de la intervención quirúrgica  Edad del niño en la intervención quirúrgica  Tipo de intubación anestésica realizada o Tubo endotraqueal ( la mayor parte anillados) o Mascarilla laríngea  Peso en Kg en el momento de la intervención quirúrgica  Peso en Z-score el momento de la intervención quirúrgica  Talla en metros el momento de la intervención quirúrgica  Talla en Z- score el momento de la intervención quirúrgica  IMC el momento de la intervención quirúrgica  IMC en Z- score en el momento de la intervención quirúrgica  Peso en Kg de 6 meses tras la cirugía  Peso en Z-score de 6 meses tras la cirugía  Talla en metros de 6 meses tras la cirugía  Talla en Z-score de 6 meses tras la cirugía  IMC de 6 meses tras la cirugía  IMC en Z- score de 6 meses tras la cirugía 38  Morbilidad respiratoria añadida o Si/no o Cual  Morbilidad cardiaca añadida o Si/no o Cual  Morbilidad psiquiátrica añadida o Si/no o Cual  Morbilidad neurológica añadida o Si/no o Cual  Morbilidad gastro añadida o Si/no o Cual  Otras morbilidades añadidas o Cuales  Toma de medicación o Si/no o Que medicación  Complicaciones hemorrágicas en los 30 días siguientes a la cirugía o Si/no  Complicaciones infecciosas en los 30 días siguientes a la cirugía o Si/no  Complicaciones respiratorias en los 30 días siguientes a la cirugía o Si/no Total de 38 variables recogidas. Se calcula el peso, la talla y el IMC en Z-score ya que así permite comparar niños de distintas edades y sexos. Para ello se usan tablas de crecimiento y desarrollo 55 en las que podemos encontrar: edad en años, media aritmética de peso, talla e IMC correspondiente a cada edad (P50) y desviación típica correspondiente a los dos datos anteriores (en relación a un grupo de niños españoles, año 2008) 39 Hay 2 tablas distintas, en dependencia de sexo: mujeres y varones. Así he calculado el peso y la talla en z-score para poder comparar datos con la fórmula: Peso niño (kg) – peso (kg) correspondiente al P50 a esa edad / desviación típica Talla niño (cm) - talla (cm) correspondiente al P50 a esa edad / desviación típica IMC niño (kg/m2) – IMC (kg/m2) correspondiente al P50 a esa edad / desviación típica Considerándose: IMC Z-score: < ó = - 2 niños de bajo peso para su edad y sexo IMC Z-score > ó = 2 niños obesos para su edad y sexo También habría que valorar junto a estos datos el IMC pero de esta manera nos permite comparar niños a distintas edades con distinto sexo. Casos perdidos: De las 87 historias clínicas solicitadas 9 de ellas se pudieron obtener por estar pedidas para su utilización en el momento de su solicitud obteniendo 77 historias, 2 de ellas se trataban de niños que no habían sido intervenidos de adenoamigdalas, por un error de búsqueda de la historia o por un error de datos facilitados quedando 75 historias como tamaño muestral final del estudio. 40 41 EPIDEMIOLOGÍA Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS:  Estadística descriptiva: Se recogen de variables cualitativas y se calcula:  Número total de individuos  Frecuencias absolutas  Frecuencias relativas Estadísticos para las variables cuantitativas:  Medidas de localización o de tendencia central: media y mediana Las medidas de centralización nos van a indicar alrededor de que valores se agrupan los datos observados. La mediana es el valor numérico que divide al conjunto de datos ordenados en 2 partes iguales, es decir, el 50% de los datos será mayor que ella y el 50% de los datos será menos que ella. La diferencia con la media aritmética es que esta utiliza todos los datos de la distribución, por lo tanto es preferible si los datos son homogéneos; tiene el inconveniente de que es muy sensible a desviaciones atípicas, y un error de datos y o un valor anormal puede modificarla totalmente. Por el contrario la mediana utiliza menos información que la media, ya que solo tiene en cuenta el orden de los datos y no su magnitud, pero, en contrapartida no se ve alterada si una observación ( o en general una pequeña parte de las observaciones) es extrema o contiene errores grandes de medida o de transcripción. Si una distribución es simétrica la media y la mediana coinciden, en consecuencia, es siempre recomendable calcular la media y y la mediana: ambas diferenciarán mucho cuando la distribución sea asimétrica, es lo que nos ha sugerido la heterogeneidad de los datos.  Medidas de dispersión o variabilidad: se ha usado desviación típica y amplitud intercuartil. Junto a las medidas de tendencia central, completan la información sobre la distribución de la variable ( indican si los valores de la variable están muy dispersos o se concentran alrededor de la media de centralización) 48 a) Enfermedades respiratorias: Es junto con la endocrina el tipo de enfermedad más asociada a los niños sometidos a cirugía adenoamigdalar, 28 de los 75 niños. Se han recogido cuatro enfermedades distintas:  SAOS: la que más se asocia con diferencia, 25 niños la presentan. Decir que todos estos niños tras la intervención quirúrgica estuvieron de 24-48 horas en la UCI pediátrica en el postoperatorio.  Asma: se ha recogido un caso  Bronquiolitis: se ha recogido un caso  Traqueostomía: un niño era portador de traqueostomía en el momento de la cirugía por problemas en la tráquea desde el nacimiento b) Enfermedades endocrinas: Es junto con la respiratoria el tipo de enfermedad más asociada a los niños sometidos a cirugía adenoamigdalar, 28 de los 75 niños.  Obesidad: 10 niños  Baja talla: 6 niños  Déficit de GH: 2 niños  Bajo peso: 2 niños  Pubertad precoz: 2 niños  Hipotiroidismo: 2 niños  Hiperinsulinismo: 1 niño  Retraso pondoestatural general: 1 niño c) Enfermedades cardiovasculares: 49 Presentan algún problema cardiaco 15 de los 75 niños. Algunos de ellos asocian varias cosas.  Comunicación inter auricular: 4 niños  Foramen oval permeable: 4 niños  Comunicación interventricular: 3 niños  Ductus arterioso persistente: 3 niños  Soplo de origen desconocido: 2 niños  Hipertensión pulmonar: 1 niño  Aurícula derecha dilatada: 1 niño  Hipertensión arterial: 1 niño d) Enfermedades neurológicas: Presentan algún problema neurológico 15 de los 75 niños  Retraso del lenguaje: 4 niños  Ausencias: 2 niños  Epilepsia: 1 niño  Crisis motoras: 1 niño  Cefaleas: 1 niño  Hidrocefalia: 1 niño  Neurofibromatosis: 1 niño  Síndromes sin especificar: 1 niño  Imposibilidad de andar de puntillas: 1 niño e) Enfermedades gastrointestinales: Trece de los 75 niños presentan algún tipo de enfermedad gastrointestinal 50  Estreñimiento: 4 niños  Anomalías en tracto gastrointestinal: 3 niños  Intolerancia a la lactosa: 3 niños  Malabsorción: 1 niño  Estenosis hipertrófica de píloro: 1 niño  Hipertransaminasemia: 1 niño  Vómitos: 1 niño  Hiporexia: 1 niño f) Enfermedades psiquiátricas: Ocho de los 75 niños presentan enfermedades psiquiátricas:  TDHA: 5 niños  Ansiedad: 2 niños  Enuresis: 1 niño g) Otras enfermedades asociadas Hay otros 30 niños que presentan alguna otra enfermedad aislada o asociada a loa anteriores. En orden de frecuencia: alergias, 8 niños; Sd. Down, 3 niños; cromosomopatías ( Sd. Beckwith, déficit de la glicosilación, anomalías en el metabolismo de la hemoglobina y Sd. Rubistein); bajo peso al nacimiento; hipoacusia; fiebre recurrente; anomalías maxilofaciales (labio leporino); problemas nefrourológicos ( hidronefrosis, nefritis, poliquistosis renal, displasia renal); traumatismo cráneo encefálico; anemia crónica… 8. Toma de medicaciones: Dieciséis de los 75 niños toman algún tipo de medicación.  Metilfenidato oral: 5 niños  Hormona del crecimiento intramuscular: 4 niños 51  Levotiroxina oral: 2 niños  Ácido Valproico oral: 1 niño  Fármacos anti hipertensivos orales  Fármacos antihistamínicos orales combinados con corticoides orales  Sulfato ferroso oral  Salbutamol inhalado  Múltiples medicaciones B) Variables cuantitativas 1. Edades: 52 Al hablar de edades en el momento de la intervención ( en años ) no se puede hablar de frecuencias ya que no hay ninguna edad que se repita al haber valorado la edad como una variable cuantitativa continua Se puede decir que el rango de edades comprende entre los 1,03 años de vida hasta los 13,68 años de vida. Media: 5,1420 años Mediana: 4,5476 años Desviación típica: 2,35950 Amplitud intercuartil: 2,7 2. Peso en Kg antes y después de la intervención: La media de peso en Kg dia de la intervención es de: 21,10 kg La mediana de peso en Kg dia de la intervención es de : 17,5 kg 53 La desviación típica es de: 9,78902 La amplitud intercuartil es de: 10 La media de peso en Kg 6 meses después de la intervención: 23,31 Kg La mediana de peso en Kg 6 meses después de la intervención es de: 20 Kg La desviación típica es de: 10,24303 La amplitud intercuartil es de: 9,7 3. Talla en centímetros antes y después de la intervención: Media en cm día de la intervención: 106,95 cm 54 Mediana en cm día de la intervención: 103 cm Desviación típica: 15,524 Amplitud intercuartil: 18 Media en cm 6 meses después de la intervención: 110,86 cm Mediana en cm 6 meses después de la intervención: 108,3 cm Desviación típica: 15,311 Amplitud intercuartil: 16 4. IMC: Media en kg/m2 día de la intervención: 17,49 kg/m2 55 Mediana en kg/m2 día de la intervención: 16,32 kg/m2 Desviación típica: 3,88404 Amplitud intercuartil: 4,53 Media en kg/m2 6 meses después de la intervención: 18,12 kg/m2 Mediana en kg/m2 meses después de la intervención: 17,18 kg/m2 Desviación típica: 3,81393 Amplitud intercuartil: 4,81 56  Estadística analítica: Si solo no basáramos en esto para crear conclusiones cometeríamos un sesgo muy grande ya que comparando los kg, cm e IMC no tenemos en cuenta ni el sexo ni la edad de los niños por lo que estos resultados no son válidos para la muestra que tenemos en la que hay niños de edades entre los 1,03 y 13,68 años y un 54,7% de varones frente a un 45,3 % de mujeres. NO PODEMOS MEZCLAR UNA MUESTRA TAN HETEROGÉNEA. Para comparar niños antes y después de la intervención hemos pasado los pesos, talla e IMC a unidades Z-Score que los adaptan según sexo y edad para luego poder comparar los datos. 1. Z- score de talla Media talla Z-Score momento de la intervención: -0,36 Mediana talla Z-Score momento de la intervención: -0,26 Desviación típica: 1,60247 Amplitud intercuartil: 1,19 Media talla Z-Score 6 meses tras la intervención: -0,38 Mediana talla Z-Score 6 meses tras la intervención: -0,06 Desviación típica: 1,58475 Amplitud intercuartil: 1,47 Test de Wilcoxon p=0,69 Las diferencias observadas comparando ambos grupos en talla Z-score ( antes y después de la cirugía) NO son estadísticamente significativas para el aumento de talla tras la cirugía. Cuando se compara en dependencia de la indicación de la intervención: 57 NO significativo según tipo de intervención quirúrgica. P=0.407, 0.701 y 0.765 para SAOS, infecciones y roncador crónico respectivamente 2. Z-score de peso: Media peso Z-Score momento de la intervención: 0,44 Mediana peso Z-Score momento de la intervención: 0,18 Desviación típica: 2,3372 Amplitud intercuartil: 2,54 Media peso Z-Score 6 meses tras la intervención: 0,64 Mediana peso Z-Score 6 meses tras la intervención: 0,46 Desviación típica: 2,144 Amplitud intercuartil: 2,56 Test de Wilcoxon p=0,016 64 Segunda estrategia de búsqueda: Palabras clave: “adenotonsilectomy and low growth or obesity” Resultados: 1834. Como son muchos artículos acoto la búsqueda con búsqueda avanzada añadiendo limits Limits: Humans, Clinical Trial, Editorial, Letter, Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review, English, French, Spanish, Core clinical journals, MEDLINE, PubMed Central, Childhood Resultados: un total de 115 artículos de los cuales 47 tienen las características buscadas.  BANDOLERA Poniendo en el apartado “búsqueda” adenotonsilectomy, low growth, obesity me han salido 63 resultados. La restricción rango de fechas no está disponible.  FDA He introducido en un apartado en el que ponía “buscador” los términos: adenotonsilectomy, low growth, obesity y no he encontrado casi artículos sobre mi trabajo. 65  FISTERRA En las guías clínicas de Fisterra, apartado de pediatría, otorrinolaringología, síndrome de apnea obstructiva del sueño podemos encontrar guias de las distintas comunidades autónomas que nos hablan de aspectos sobre el diagnóstico y el tratamiento del síndrome de la apnea del sueño, concretamente sobre la ademoamigdalectomía. No habla nada de la repercusión endocrino-metabóluca de la hipertrofia adenoamigdalar por lo que no la he seleccionado para mi estudio. Guía Fisterra: Obesidad Simplemente decir que en las guías publicadazas sobre la obesidad se nombra la importancia que tiene la alimentación y la realización de ejercicio de manera periódica para la aparición de enfermedades crónicas, entre ellas la aparición de tumores, pero no se le da mucha más relevancia a los problemas cardiovasculares. Este tema lo trata de una manera muy extensa.  RAFAEL BRAVO Una vez realizada la búsqueda en PUBMED esta página ya no me ha sido de utilidad ya que al introducir los términos adenotonsilectomy, low growth, obesity y dándole a buscar salen enlaces a PUBMED con los artículos que ya había revisado antes. Me ha sido útil como enlace a las páginas web que utilizan medicina basada en la evidencia. 66  LILACS Y SCIELO He realizado varias búsquedas combinando las palabras clave adenotonsilectomy, low growth, obesity e incluso con las mismas en castellano y he encontrado varios artículos relacionados con el tema que me han servido también para la introducción del trabajo.  CDC En la página del cdc en español he buscado adenotonsilectomia y me han salido unos artículos que publican dirigidos no solo a profesionales, sino a la población en general sobre algunos de los consejos que son útiles para para detectar la hipertrofia amigdalar y los posibles tratamientos de la apnea del sueño.  COHCRANE En el apartado de búsqueda asistida he introducido: (ADENOTONSILECTOMY) AND (OBESITY) y en una segunda búsqueda (ADENOTONSILECTOMY) AND (LOW GROWTH) en estado: todos y sin restricciones. Los resultados de esta búsqueda han sido: 3 artículos de agencias, 7 de gestión y 42 revisiones cochrane. 67  Síntesis de la información obtenida de las distintas fuentes Al elegir estos artículos de las distintas fuentes de datos ya he realizado una preselección ya que he escogido los que más se ajustaban a mi tema de estudio y los he elegido en orden de evidencia con respecto a los siguientes niveles: a) Metanálisis b) Revisiones sistemáticas c) Ensayos clínicos controlados y aleatorizados d) Ensayos clínicos controlados e) Estudios de cohortes f) Casos y controles g) Guías de consenso, práctica habitual, opiniones… 68 BIBLIOGRAFÍA PÁGINAS WEB OFICIALES CONSULTADAS 1 SEORL (Sociedad española de otorrinolaringología y patología cervico-facial) http://www.seorl.net/ 2 Otorrinolaringología infantil (Valencia) http://www.otorrino-infantil.com 3 AAP (American Academy of Pediatrics) http://www.aap.org 4 ASPO ( American Society of Pediatric Otolaryngology) http://aspo.us/ 5 BAPO ( British Association for Paediatric Otorhinolaryngology) http://www.bapo.org.uk/ 69 FUENTES BILIOGRÁFICAS INFORMATIZADAS Artículos medicos publicados en revistas de impacto en los últimos cinco años: 6 Redline S, Amin R, Beebe D, Chervin RD, Garetz SL, Giordani B. The Childhood Adenotonsillectomy Trial (CHAT): Rationale, Design, and Challenges of a Randomized Controlled Trial Evaluating a Standard Surgical Procedure in a Pediatric Population. Sleep 2011; 34:1509-17 7 Marseglia GL, Caimmi D, Pagella F, Matti E, Labó E, Licari A. Adenoids during childhood: the facts. Int J Immunopathol Pharmacol. 2011; 22:1-5. 8 Zhang Q, She C, Li D, Cheng C, Zhang X. Coblation treatment of partial tonsillectomy in children with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Journal Of Clinical Otorhinolaryngology, Head, & Neck Surgery .2011; 25:114-6. 9 Baldassari CM, Kepchar J, Bryant L, Beydoun H, Choi S. Changes in Central Apnea Index following Pediatric Adenotonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 10 Costa DJ, Mitchell R. Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in obese children: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;140:455-60. 11 Mitchell RB, Kelly J. Outcome of adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in obese and normal-weight children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137:43-8. 12 Mitchell RB. Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children: outcome evaluated by pre- and postoperative polysomnography. Laryngoscope. 2007;117:1844- 54. 70 13 Mitchell RB, Boss EF. Pediatric Obstructive Sleep Apnea in Obese and Normal- Weight Children: Impact of Adenotonsillectomy on Quality-of-Life and Behavior. Dev Neuropsychol 2009; 34 :650-61 14 Baldassari CM, Mitchell RB, Schubert C, Rudnick EF. Pediatric obstructive sleep apnea and quality of life: A meta-analysis. Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2008; 138: 265-273 15 Kohler MJ, Lushington K, van den Heuvel CJ, Martin J, Pamula Y, et al. Adenotonsillectomy and Neurocognitive Deficits in Children with Sleep Disordered Breathing. PLoS ONE 2009; 4-9 16 Ezzat WF, Fawaz S, Abdelrazek Y. To What Degree Does Adenotonsillectomy Affect Neurocognitive Performance in Children with Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome due to Adenotonsillar Enlargement . ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2010; 215-219. 17 Julie L. Wei, Justin Bond, Matthew S. Mayo, Holly J. Smith, Matt Reese, Robert A. Weatherly. Improved Behavior and Sleep After Adenotonsillectomy in Children With Sleep-Disordered Breathing: Long-term Follow-up. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;642-646. 18 Powell SM, Tremlett M, Bosman DA. Quality of life of children with sleep-disordered breathing treated with adenotonsillectomy. J Laryngol Otol, 2011; 125: 193-8 19 Tatlıpınar A, Biteker M, Meriç K, Bayraktar Gİ, Tekkeşin Aİ, Gökçeer T. Adenotonsillar hypertrophy: correlation between obstruction types and cardiopulmonary complications. Laryngoscope. 2012 ;122:676-80 20 Tatlipinar A, Duman D, Uslu C, Egeli E. The effects of obstructive sleep apnea syndrome due to adenotonsillar hypertrophy on the cardiovascular system in children. Turk J Pediatr. 2011;53:359-63. 71 21 Goldbart AD, Levitas A, Ben Shimol S, Broides A, Greenberg-Dotan S, Tal A. Cardiovascular Function in Young Children with Obstructive Sleep Apnea. Presentado en el congreso de la ATS 2008 22 Palazuelos H, Hernández I, Alvarado LM, Arcil G: Hiperplasia adenoamigdaliana y cor pulmonar detectado con ecocardiografía Doppler. Revista de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. 1993; 53: 29-33. 23 Koc S, Aytekin M, Kalay N, Ozcetin M, Burucu T, Ozbek K et al. The effect of adenotonsillectomy on right ventricle function and pulmonary artery pressure in children with adenotonsillar hypertrophy. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2012 ;76:45-8 24 Gorur K, Doven O, Unal M, Akkus N, Ozcan C. Preoperative and posoperative cardiac and clinical findings of patients with adenotonsillar hypertrophy. Int j Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 59: 41-46. 25 Malakasioti G, Gourgoulianis K, Chrousos G, Kaditis A. Interactions of obstructive sleep-disordered breathing with recurrent wheezing or asthma and their effects on sleep quality. Pediatr Pulmonol. 2011;46:1047-54 26 Post JC, Hiller NL, Nistico L, Stoodley P, Ehrlich GD. The role of biofilms in otolaryngologic infections. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;15:347-51. 27 Goldbart AD, Tal A, Givon-Lavi N, Bar-Ziv J, Dagan R, Greenberg D.Sleep Disordered Breathing is a Risk Factor for Community-Acquired Alveolar Pneumonia in Early Childhood. Chest. ;2011 28 Hong CK, Park DC, Kim SW, Cha CI, Cha SH, Yeo SG. Effect of paranasal sinusitis on the development of otitis media with effusion: influence of eustachian tube function and adenoid immunity. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008 ;72:1609-18. 29 Park K. Otitis media and tonsils--role of adenoidectomy in the treatment of chronic otitis media with effusion. Adv Otorhinolaryngol. 2011;72:160-3. 30 Pagella F, Colombo A, Gatti O, Giourgos G, Matti E. Rhinosinusitis and otitis media: the link with adenoids. Int J Immunopathol Pharmacol. 2010;23:38-40. 31 Drago L, De Vecchi E, Torretta S, Mattina R, Marchisio P, Pignataro L. Biofilm 72 formation by bacteria isolated from upper respiratory tract before and after adenotonsillectomy. APMIS. 2012 ;120:410-6. 32 Bonuck K, Parikh S, Bassila M. Growth failure and sleep disordered breathing: a review of the literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006 ;70:769-78. 33 Nieminen P, Lopponen T. Growth and biochemical markers of growth in children with snoring and obstructive sleep apnea. Pediatrics 2002; 109 : 55- 64. 34 Yilmaz MD, Hosal S. The Effects of tonsillectomy and adenoidectomy on serum IGF-1 and IGFBP3 levels in children. Laryngoscope 2002; 112: 922-938 35 Murat Gumussoy, Sinan Atmaca, Birsen Bilgici, Recep Unal. Changes in IGF-I, IGFBP-3 and ghrelin levels after adenotonsillectomy in children with sleep disordered breathing. Int J Pediatr Otorhinolaryngo;2009; 36 Selimoğlu E, Selimoğlu MA, Orbak Z. Does adenotonsillectomy improve growth in children with obstructive adenotonsillar hypertrophy? J Int Med Res. 2003;31:84-7. 37 Bonuck KA, Freeman K, Henderson J. Growth and growth biomarker changes after adenotonsillectomy: systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child. 2009 ;94:83-91 38 Kang JM, Auo HJ, Yoo YH, Cho JH, Kim BG. Changes in serum levels of IGF-1 and in growth following adenotonsillectomy in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008 ;72:1065-9. 39 Aydogan M, Toprak D, Hatun S, Yüksel A, Gokalp AS. The effect of recurrent tonsillitis and adenotonsillectomy on growth in childhood. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007;71:1737-42. 73 40 Amin R, Anthony L, Somers V, Fenchel M, McConnell K, Jefferies J. Growth Velocity Predicts Recurrence of Sleep-disordered Breathing 1 Year after Adenotonsillectomy. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:654–659. 41 Hashemian F, Farahani F, Sanatkar M. Changes in growth pattern after adenotonsillectomy in children under 12 years old. Acta Med Iran. 2010 Sep-;48:316- 9. 42 Ersoy B, Yücetürk AV, Taneli F, Urk V, Uyanik BS. Changes in growth pattern, body composition and biochemical markers of growth after adenotonsillectomy in prepubertal children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005 ;69:1175-81. 43 Xu Z, Jiaqing A, Yuchuan L, Shen K. A case-control study of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome in obese and nonobese chinese children. Chest. 2008 ;133:684-9. 44 Sardón O, Pérez-Yarza EG, Aldasoro A, Bordoy A, Mintegui J, Emparanza JI. Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome in children is not associated with obesity. 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