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MENINGITIS AGUDAS EN NIÑOS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE MENINGITIS BACTERIANAS Y VÍRICAS Y SUS IMPLICACIONES Trabajo fin de Máster Máster en “Condicionamientos genéticos, nutricionales y ambientales del crecimiento y desarrollo” Universidad de Zaragoza Tutor: Feliciano J. Ramos Fuentes Autor: Jesús González Pérez DNI: 72791943-W 2 ÍNDICE Resumen 3 Introducción 5 Objetivos 43 Material y métodos 44 Resultados:  Estadística Descriptiva 48  Estadística Analítica 73 Discusión 91 Conclusiones 98 Abreviaturas 99 Bibliografía 100 3 RESUMEN: MENINGITIS AGUDAS EN LA EDAD PEDIÁTRICA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE MENINGITIS BACTERIANAS Y VÍRICAS Y SUS IMPLICACIONES Objetivo: Realizar un estudio descriptivo de casos diagnosticados de meningitis aguda, así como evaluar la utilidad de la escala de Boyer, proteína C reactiva y procalcitonina en el diagnóstico diferencial entre meningitis bacteriana y vírica. Material y métodos: Se revisan retrospectivamente 74 casos clasificados en 23 pacientes menores de un mes y 51 pacientes mayores de un mes que permanecieron ingresados con diagnóstico de meningitis aguda en el Hospital Materno-Infantil Miguel Servet de Zaragoza entre las fechas de enero de 2009 y junio de 2012. A partir del diagnóstico microbiológico de meningitis bacteriana o vírica se realiza un estudio descriptivo y analítico para correlacionar valores e intervalos de PCR, procalcitonina y escala de Boyer con las dos variables etiológicas. Resultados: Se observa un predominio de casos en varones, destacando como agente etiológico en los dos grupos de edad el Enterovirus. Todos los parámetros muestras su significación estadística para el diagnóstico diferencial entre bacteriana y viral. La escala de Boyer y la procalcitonina muestran elevada sensibilidad para detectar casos de meningitis bacteriana. La PCR muestra una sensibilidad inferior que aumenta si repetimos la determinación a las 24-48 horas. Conclusiones: Las meningitis víricas por Enterovirus son las más frecuentes en la actualidad aunque son entidades infradiagnosticadas. A pesar de la disminución de la incidencia de estos agentes, S.Pneumoniae y N.Meningitidis siguen predominando en las meningitis bacterianas en niños mayores de un mes y S.Agalactiae junto con E.Coli en neonatos. La escala de Boyer, PCR y procalcitonina son herramientas útiles para el diagnóstico diferencial entre meningitis bacterianas y víricas. La valoración conjunta de los 3 parámetros y la edad del paciente, ofrece un mejor valor diagnóstico a estos test. 4 SUMMARY: ACUTE MENINGITIS IN CHILDREN: DIFFERENTIAL DIAGNOSIS BETWEEN BACTERIAL AND VIRAL MENINGITIS AND THEIR CONSEQUENCES Objective: To carry out a descriptive study about acute meningitis’ diagnosed cases, as well as evaluate the utility of Boyer’s score, reagent C protein and procalcitonin in the differential diagnosis between bacterial and viral meningitis. Material and methods: 74 cases are retrospectively revised, and they are classified in 23 patients under 1 month and 51 over 1 month that were admitted with acute meningitis diagnosis in Maternity and Children’s Hospital Miguel Servet, in Zaragoza, between January 2009 and June 2012. Based on microbiological diagnosis of bacterial and viral meningitis, a descriptive and analytic study is made, to correlate PCR levels and intervals, procalcitonin and Boyer’s score with both etiologic variables. Results: Predominance in male cases is observed, being stressed the Enterovirus as the etiologic agent in both age groups. All parameters show their statistical importance to differential diagnosis between the bacterial and viral. Boyer’s score and procalcitonin show a high sensitivity by detecting bacterial meningitis cases. PCR show a lower sensitivity that rises if we repeat the determination in 24/48 hours. Conclusions: Viral meningitis caused by Enterovirus are the most frequent currently, thought they are infradiagnosed diseases. Despite this agents decrease, S.Pneumoniae and N.Meningitidis keep in predominance in bacterial meningitis in children over 1 month and S.Agalactiae together with E.Coli in newborns. Boyer’s score, procalcitonin and PCR are useful tools to differential diagnosis between bacterial and viral meningitis. Joint evaluation of this three parameters and the patient’s age offer us a better diagnosis level to this tests. 5 1. INTRODUCCIÓN 1.1. CONCEPTO La meningitis es un proceso inflamatorio agudo del sistema nervioso central causado por microorganismos que afectan a las leptomeninges. El sistema nervioso puede infectarse por diferentes microorganismos, incluyendo bacterias, virus, hongos, protozoos y helmintos. La presentación clínica de estas infecciones puede ser aguda, subaguda o crónica dependiendo de la etiología, la virulencia del microorganismo y la localización del proceso infeccioso. En ocasiones se afecta un único órgano o compartimiento como en el caso del absceso cerebral o la meningitis, y en otros se afectan varios de ellos como en las encefalomielitis o las meningoencefalitis. Un 80% ocurre en la infancia, especialmente en niños menores de 10 años. En la última década, con la introducción de nuevas vacunas frente a los gérmenes causales más frecuentes (Haemophilus influenzae b, Neisseria meningitidis C yStreptococcus pneumoniae) y con el desarrollo de antibióticos más potentes y con buena penetración hematoencefálica, ha disminuido la incidencia y ha mejorado el pronóstico de la infección, pero las secuelas y la mortalidad no han sufrido grandes cambios (1). 1.2. ETIOLOGÍA Según la etiología podemos clasificar las meningitis en bacterianas, víricas y tuberculosas. 1.2.1. BACTERIANA (5%) La sospecha etiológica es clave para el inicio precoz de la antibioterapia empírica. Para ello debemos considerar la edad del niño, enfermedades de base que pueda padecer y su estado inmunitario (Tablas I-III). 6 Las bacterias más frecuentes en el periodo neonatal son Streptococcus agalactiae (en relación con la colonización materna en el canal del parto), E.coli y Listeria monocytogenes. En los niños entre 1 y 3 meses de vida pueden aislarse los patógenos neonatales y los propios de mayores de 3 meses. En niños mayores de 3 meses los microorganismos más frecuentes son meningococo B y neumococo, aunque en este último la enfermedad invasiva ha disminuido con la introducción de la vacuna. Actualmente H. influenzae b (Hib) y meningococo C causas excepcionales por la introducción de las vacunas conjugadas frente a estas bacterias (1-5). Etiología meningitis bacteriana en la infancia según edad (tabla I)(4) < 1 mes 1-3 meses > 3 meses S. agalactie S. agalactie N. meningitidis E. coli S. pneumoniae S. pneumoniae L. monocytogenes N. meningitidis Etiología meningitis bacteriana: situaciones especiales (tabla II, III) (13) Problemas neuroquirúrgicos Agentes etiológicos Válvulas de derivación ventrículoperitoneal S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae, pseudomona aeruginosa, Bacilos gram negativos. Mielomeningocele, sinus dérmicos sacros S. aureus, S. pneumoniae, Bacilos gram negativos Heridas penetrantes en cráneo o neurocirugía. S. aureus, Pseudomona aeruginosa, Bacilos gram negativos Fístulas de LCR, implantes cocleares S. pneumoniae 7 Inmunodeficiencias Agentes etiológicos Déficit de linfocitos T, transplante de órgano sólido. S. pneumoniae, N. meningitidis, Hib, L. monocytogenes, Bacilos gram negativos Déficit de inmunoglobulinas, VIH S. pneumoniae, N. meningitidis, Hib Déficit de complemento S. pneumoniae, N. meningitidis Asplenia S. pneumoniae, N. meningitidis, Salmonella sp En la meningitis bacteriana aguda, la rápida progresión de los síntomas y los potenciales efectos devastadores hacen que sea necesario un reconocimiento rápido de la enfermedad así como la instauración de un tratamiento inmediatamente después de tomadas las muestras para el diagnóstico. A pesar de los progresos diagnósticos y terapéuticos, la mortalidad sigue siendo muy elevada, sin que haya podido ser reducida de forma significativa en los últimos años. Además la posibilidad de transmisión de estos patógenos con marcada virulencia, tiene importantes implicaciones de salud pública, tanto a la hora de trabajar con los contactos, como en la identificación de brotes o epidemias. Por lo tanto, la vigilancia epidemiológica es fundamental, más si cabe en el momento actual, en el que la introducción de vacunas frente a los tres microorganismos principales ha modificado sustancialmente la dinámica de la enfermedad tal y como la hemos contemplado durante años. EPIDEMIOLOGÍA La epidemiología de la enfermedad ha cambiado sustancialmente en las dos últimas décadas. La meningitis bacteriana aguda era una enfermedad predominantemente infantil. Sin embargo, la introducción de las vacunas 8 conjugadas en los calendarios de vacunación infantil y la circulación de clones nuevos han desdibujado esta situación, observándose en muchos lugares y en números absolutos, más casos en la población mayor de 14 años que en menores de esta edad. N. meningitidis es la primera causa de meningitis bacteriana en el mundo. En España, como en otros países desarrollados, la enfermedad meningocócica es endémica, con tasas de incidencia anual inferiores a 5 casos por 100.000 habitantes. La meningitis meningocócica es la entidad clínica más común, constituyendo la única forma de meningitis bacteriana que causa epidemias. La sepsis meningocócica grave, aunque es menos frecuente, tiene peor pronóstico que la meningitis, siendo habituales los casos en los que ambas formas, sepsis y meningitis, concurren. La mortalidad de la enfermedad meningocócica es alta, entre el 3%-15%, casi toda ella a causa de la sepsis. En adolescentes y adultos, la mortalidad de la meningitis meningocócica en sí misma no excede del 2%. A pesar de la vacunación, la incidencia más elevada se sigue observando en niños, adolescentes y adultos jóvenes, sin embargo en determinadas zonas el número absoluto de casos es mayor a partir de los 25 años. Aunque todas las personas son susceptibles, las que tienen déficits de factores del complemento, las que reciben tratamiento inmunosupresor y las esplenectomizadas tienen un mayor riesgo. En situación de endemia, aproximadamente el 10% de la población es portador faríngeo asintomático de meningococo. (40) De los trece serogrupos capsulares descritos, cinco (A, B, C, W135 e Y) son los que causan la inmensa mayoría de los episodios de enfermedad. Actualmente se dispone de vacunas útiles frente a cepas de los grupos capsulares A, C, W135 e Y, pero no se dispone de una vacuna eficaz frente al meningococo del grupo B, que es el causante de la mayoría de los casos (>60%) en los países desarrollados. Desde la vacunación sistemática de los niños a partir del año 2000 con la vacuna conjugada frente a meningococo C, los episodios causados por este serogrupo han disminuido considerablemente, pero sin llegar a desaparecer. 9 S. pneumoniae es un colonizador habitual de la faringe. Entre el 5%- 10% de los adultos y el 20%-50% de los niños son portadores asintomáticos (en niños que asisten a guarderías es común un porcentaje de portadores superior al 80%).(40) La incidencia de enfermedad neumocócica invasiva, que generalmente se presenta en forma de meningitis o septicemia es más elevada en los extremos de la vida. Al igual que sucede con el meningococo y otras bacterias capsuladas, las personas con trastornos inmunitarios, especialmente déficit de factores del complemento, de la respuesta de anticuerpos o pacientes esplenectomizados, tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad neumocócica invasiva. La diabetes, la malnutrición y el alcoholismo también son factores de riesgo. La mortalidad en la meningitis neumocócica es alta pudiendo superar el 20%, y además el riesgo de secuelas neurológicas (hipoacusia, otros déficits sensoriales y convulsiones) es muy elevado. La administración precoz de dexametasona ha disminuido la alta mortalidad que la meningitis neumocócica tenía en el adulto, persistiendo, no obstante, en alrededor del 15%. En las dos últimas décadas se ha observado un incremento global en la incidencia de la infección neumocócia invasiva, y en algunos lugares, el neumococo representa la primera causa de meningitis bacteriana aguda. El empleo de la vacuna conjugada heptavalente en los niños ha modificado la epidemiología de la enfermedad. En España la vacunación no ha reducido de forma significativa la incidencia global de la enfermedad invasiva, pero sí ha podido disminuir la tendencia creciente observada en los años precedentes, observándose una llamativa disminución de los serotipos vacunales en los episodios que afectan a la población infantil. La introducción de la vacuna conjugada frente a H. influenzae tipo b en los años 90 ha dado lugar a una desaparición casi absoluta de los portadores faríngeos asintomáticos y de la incidencia de meningitis y otras infecciones invasivas causadas por este agente, de forma que actualmente en nuestro entorno es excepcional la aparición de episodios invasivos. Antes de la introducción de la vacuna, H. influenzae tipo b era una causa frecuente de meningitis en niños menores de 5 años. Más del 90% de los episodios asociados a H. influenzae estaban causados por este serotipo, mientras que las cepas no capsuladas y las pertenecientes a los otros cinco serotipos 16 síntomas. Puede presentar previo o durante la enfermedad, síntomas característicos del agente causal (dolor abdominal o torácico, mialgias, rash cutáneo). La duración e intensidad de las manifestaciones son inversamente proporcionales a la edad de los pacientes afectos En el caso de la meningoencefalitis vírica, se describe una triada clásica: fiebre, cefalea y alteración conciencia. El compromiso de la conciencia puede ser muy variado, desde desorientación, trastorno conductual o del lenguaje, hasta signos focales o difusos como hemiparesia o convulsiones. Estos elementos ayudan a distinguirla de una meningitis en la que generalmente no hay alteración sensorial o signos focales. Las manifestaciones clínicas reflejan la progresión del compromiso encefálico y las áreas comprometidas están determinadas por el tropismo viral por diferentes tipos de células (en el caso del VHS las neuronas corticales del lóbulo temporal) 1.2.3. TUBERCULOSA. La meningitis es una forma clínica poco habitual aunque muy grave de la enfermedad tuberculosa. Puede representar alrededor del 1% de todas las formas y es más frecuente en población de países subdesarrollados, niños y pacientes infectados por el VIH. Es rara en nuestro medio, aunque está resurgiendo con el incremento de la inmigración en estos últimos años. La localización meníngea puede producirse por vía hematógena durante la primoinfección o la reactivación, o bien por ruptura al espacio subaracnoideo de un foco parameníngeo ya existente. En cualquier caso se produce una inflamación granulomatosa de las meninges basales y pequeños focos tuberculosos (focos de Rich) en las meninges, el cerebro o la médula espinal. Esto se traduce en una clínica que puede ser poco específica y de comienzo insidioso. Los síntomas más frecuentes son fiebre y cefalea de curso subagudo o crónico, vómitos, decaimiento, rechazo de las tomas, añadiéndose posteriormente disminuciones del nivel de conciencia y/o alteraciones de la conducta, otros síntomas y signos de hipertensión intracraneal, afectación de 17 los pares craneales (III,VI,VII), hidrocefalia, y diferentes formas de alteraciones neurológicas focales. Las características del LCR nos pueden orientar en su diagnóstico (Tabla IV). La radiografía de tórax puede presentar alteraciones en más de la mitad de los casos y el Mantoux suele ser positivo en el 75% de ellos. La RM cerebral presenta alteraciones en la mayoría, sobre todo hidrocefalia, y en menor medida ventriculitis, tuberculomas e infartos cerebrales(5). Para el diagnóstico definitivo se debe identificar el bacilo en el LCR mediante cultivo o PCR. El tratamiento consiste en la asociación de 4 tuberculostáticos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina) y corticoides, y debe mantenerse durante 12 meses(1). 1.3. DIAGNÓSTICO Ante la sospecha clínica de meningitis se debe realizar analítica general, hemocultivos y punción lumbar. Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica, signos de hipertensión intracraneal, trombopenia (< 50.000 plaquetas), alteraciones de la coagulación o infección en el lugar de punción, se iniciará antibioterapia empírica, posponiendo la punción lumbar hasta que el paciente se recupere. 1.3.1. ANALÍTICA SANGUÍNEA a) Hemograma: Leucocitosis con desviación a la izquierda y/o neutrofilia en las meningitis bacterianas. En las meningitis víricas es porsible cualquier recuento. Un recuento leucocitario normal o disminuido en un niño que impresione de infección bacteriana suele constituir un signo de mal pronóstico. 18 b) Reactantes de fase aguda:  Proteína C reactiva (PCR): Su elevación se produce a las 6-8 horas de iniciado el proceso refleja los acontecimientos actuales. Siempre se debe valorar en función de la clínica que presente el paciente.(7)  La PCT Su elevación se produce a las 4 horas de evolución. Es el parámetro inicial más fiable y rápido en el diagnóstico diferencial entre meningitis bacteriana y vírica (S: 99% y E: 83%). Se puede repetir a las 48-72 horas como monitorización de respuesta al tratamiento. (7)  La VSG se eleva a las 24 horas de evolución y permanece elevado durante más tiempo que el resto de marcadores a pesar de la resolución del cuadro. (7) c) Bioquímica: Solicitar un ionograma para detectar lo antes posible la presencia de síndrome de secreción inadecuada de ADH(5).También se debe solicitar una glucemia y valoración de creatinina sanguínea. d) Estudio de coagulación: realizar estudio de coagulación completo si existe púrpura u otros signos de coagulación intravascular diseminada (CID). 1.3.2. HEMOCULTIVO Detecta bacteriemia en un 50-60% de los casos no tratados previamente a su extracción. Es positivo con más frecuencia en los casos de meningitis neumocócicas (56%) que en las meningocócicas (40%) (1). 1.3.3. PUNCIÓN LUMBAR Debe realizarse ante toda sospecha clínica de meningitis, tras examinar el fondo del ojo. Con la muestra obtenida de LCR se realiza un estudio bioquímico y microbiológico. En caso de sospecha de meningitis tuberculosa deben investigarse micobacterias y determinación de ADA. 19 Considerar realizar previamente TAC o RMN urgente si existen signos de focalidad neurológica, hipertensión intracraneal o el paciente está inmunodeprimido. >> Valorar siempre realización de TAC previo ante sospecha de:  Meningitis subaguda o crónica.  Meningitis complicada o con signos de hipertensión endocraneal, de focalidad neurológica o de encefalopatía aguda.  Encefalitis.  Paciente inmunodeprimido (ojo los tratamientos corticoideos a largo plazo en síndrome nefrótico, vasculitis…) por riesgo de absceso, parasitosis intracraneal… >> Posponer punción lumbar:  Inestabilidad hemodinámica.  Insuficiencia respiratoria.  Diátesis hemorrágica (<100.000 plaquetas)  Hipertensión intracraneal confirmada  Infección superficial en el lugar de la punción. Si la punción lumbar se debe posponer o debe realizarse un TC previamente, el tratamiento antibiótico empírico debe administrarse, en caso de ser necesario, inmediatamente después de haber obtenido los hemocultivos. Al realizar la punción lumbar se puede observar una presión de salida del LCR elevada y un líquido turbio o claramente purulento. En la meningitis parcialmente tratada la antibioterapia oral previa dificulta el diagnóstico etiológico al negativizar los cultivos. Sin embargo, no modifica los características citoquímicas del LCR, aunque en algunos casos las proteínas 20 pueden estar discretamente disminuidas(5). Hay que realizar un estudio del LCR, tanto citoquímico como microbiológico, que es de gran utilidad para el diagnóstico diferencial con otros posibles agentes etiológicos (Tabla IV) (2-8). Diagnóstico diferencial según características del LCR (tabla IV) Céls/mm3 Tipo céls Prot.(mg/dl) Glucosa (mg/dL) Normal < 10 MMN < 45 35-100 M. bacteriana > 1000 PMN   M. vírica < 300 Inicial: PMN Post: MMN Normal o  Normal M. Tuberculosa < 1000 MMN/PMN   - Análisis citoquímico del LCR: • Meningitis bacterianas: El recuento de leucocitos suele ser > 1.000/µl, con claro predominio de polimorfonucleares (PMN). Puede haber recuentos celulares bajos en las fases iniciales de la meningitis meningocócica y en la meningitis neumocócica establecida, siendo en este caso un signo de mal pronóstico. Un 10% de meningitis bacterianas presentan predominio de linfocitos, sobre todo en la época neonatal y en la meningitis por Listeria monocytogenes. Suele haber hipoglucorraquia (< 40 mg/dl) como resultado de la hipoxia cerebral secundaria a inflamación. Se considera una cifra anormal por debajo de 2/3 de la glucosa basal obtenida simultáneamente en sangre. También hay hiperproteinorraquia, generalmente por encima de 100 mg/dL.(2) 21 • Meningitis víricas: El recuento de leucocitos suele ser <300/mm3 con un predominio inicial de los PMN destacando posteriormente lo monomorfonucleares (MMN). Las proteínas están dentro de valores normales o discretamente elevadas y existe una normoglucorraquia o hiperglucorraquia. • Meningitis tuberculosa: Observamos leucocitos <1000/mm3 con celularidad variable entre PMN y MMN. Existe una hiperproteinorraquia muy marcada con hipoglucorraquia intensa. - Análisis microbiológico del LCR en meningitis bacterianas: se busca el diagnóstico etiológico mediante:  Tinción de Gram: Ha de realizarse siempre en el LCR y se recomienda también en muestras de lesiones cutáneas petequiales. Cocos gram-positivos (sospechar neumococo o S. agalactiae), cocos gram-negativos (sospechar meningococo) o bacilos gram-negativos (sospechar Hib). Es positivo en el 75-90% de los casos sin antibioterapia previa.  Detección rápida de antígenos bacterianos capsulares de meningococo, neumococo, Hib, S. agalactiae y E. coli. Es muy útil cuando la tinción de Gram, el cultivo del LCR o los hemocultivos son negativos. La técnica más empleada es la aglutinación en látex, aunque en el caso del antígeno de neumococo se puede emplear la inmunocromatografía(9).  Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): Para la detección de meningococo y neumococo: técnica muy prometedora y con excelente sensibilidad y especificidad, pero no está disponible en muchos centros(1) 22  Cultivo: Nos da el diagnóstico etiológico definitivo en el 70-85% de los casos que no han recibido tratamiento antibiótico previo. Al igual que el hemocultivo es positivo con más frecuencia en los casos de meningitis neumocócicas (85%) que en las meningocócicas (70%)(1) - Análisis microbiológico del LCR en meningitis víricas: se busca el diagnóstico etiológico mediante:  Técnicas de detección directa. Cultivo. Las cargas víricas en el LCR suelen ser bastante bajas y además, el propio LCR es un medio poco adecuado para la conservación de la infectividad, especialmente para virus envueltos, por esta razón, sólo el cultivo de EV ofrece una sensibilidad adecuada para el diagnóstico. Pueden también obtenerse aislamientos en un número significativo de casos asociados a virus de la parotiditis o Toscana, pero el rendimiento es casi nulo para VHS y VZV.  Técnicas de detección directa. Amplificación genómica. Existen actualmente equipos diagnósticos comerciales con marcado CE disponibles para amplificación genómica de los patógenos más relevantes como EV, HSV y VZV, la mayoría basados en PCR a tiempo real y algunos altamente automatizados, estando en este momento la oferta comercial en expansión.  Técnicas serológicas. Cuando la toma de muestra se retrasa puede ocurrir que ya no haya virus viable ni genoma del mismo en el LCR, quedando el diagnóstico serológico cómo única alternativa. En síndromes postinfecciosos de patogenia inmunitaria como la encefalitis post-varicela o post-sarampión debido a la propia naturaleza del mecanismo patogénico, el diagnóstico de la infección aguda mediante detección de IgM en el suero es la técnica de elección. (40) En ausencia de antecedentes clínicos o epidemiológicos relevantes que apunten claramente hacia un determinado agente, debería de hacerse cribado para EV, VHS y VZV. Si se desea hacerlo de forma secuencial se debería de comenzar por los EV en las meningitis y por VHS y VZV en las encefalitis y 23 meningoencefalitis. En pacientes inmunodeprimidos procedería incluir en el cribado al citomegalovirus y al virus de Epstein-Barr, agentes para los que también existe oferta comercial de equipos de diagnóstico. La interpretación de un resultado positivo en el LCR es muy fácil, ya que cualquier hallazgo debe de considerarse significativo. Sin embargo, hay que considerar que las cargas víricas suelen ser muy bajas, frecuentemente cercanas a los umbrales de detección de las técnicas. Por esta razón, para obtener un rendimiento diagnóstico aceptable en el líquido cefalorraquídeo, es imprescindible combinar una amplificación genómica de exquisita sensibilidad con un alto rendimiento en la extracción de ácidos nucleicos, por lo que al seleccionar unas u otras técnicas es imprescindible comprobar que han sido evaluadas específicamente para este uso. En cualquier caso, a los valores negativos no hay que concederles un valor predictivo elevado.(40) >> Punción lumbar de control No se recomienda la realización de punción lumbar de control, excepto en(12):  Personas que hayan mantenido contacto frecuente y continuado con el niño.  Meningitis neonatal.  Meningitis por enterobacterias.  Meningitis por neumococo a las 36-48 h de iniciada la antibioterapia si es resistente a la penicilina o se ha instaurado dexametasona.  Sospecha fracaso terapéutico (no mejora en 48 h, mala evolución clínica o aparición de complicaciones).  En fiebre prolongada o secundaria. 1.3.4. PRUEBAS DE IMAGEN: Tanto la tomografía computarizada (TC) como la ecografía transfontanelar no han de realizarse de forma sistemática. Son medios no 24 cruentos para el diagnóstico preciso de algunas de las complicaciones intracraneales. La TC es de utilidad en la detección de colecciones subdurales, trombosis vascular cerebral, abscesos cerebrales y dilatación ventricular. Se considera de poca utilidad en pacientes que presentan únicamente fiebre persistente. En el caso, poco frecuente, de que el niño llegue al hospital con signos neurológicos focales o edema de papila, debe realizarse de forma urgente una TAC previo a la punción lumbar para descartar una masa intracraneal y evitar el riesgo de herniación cerebral. Mientras se espera el resultado debe iniciarse tratamiento empírico. La resonancia magnética nuclear (RMN) se realizará en situaciones en las que se sospechen defectos anatómicos, complicaciones intracraneales que requieren estudio diferente al TC y en encefalitis/meningoencefalitis tanto para el diagnóstico como para el diferencial. 1.4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial de la meningitis aguda se debe realizar con:  Otras meningitis y meningoencefalitis (fúngica, leptospira, amoeba)  Encefalitis viral  Absceso cerebral, espinal, epidural (cervical)  Infección parameníngea (osteomilieits craneal, empiema subdural)  Meningitis asépticas (SLE, Bechet, sarcoidosis)  Meningitis química (tras tratamiento con Ig iv humana o hemorragia subaracnoidea). 1.5. CRITERIOS DE INGRESO EN UCIPEDIÁTRICA Se precisa ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCI-P) en las siguientes situaciones (5): 25  Shock (hipotensión, oliguria, hipoperfusión, taquicardia, acidosis metabólica)  Púrpura o datos analíticos de CID  Focalidad neurológica  Crisis convulsivas  Signos de aumento de presión intracraneal (bradicardia, hipertensión, cefalea)  Obnubilación o coma  Hiponatremia severa (Na < 120 mEq/L) 1.6. TRATAMIENTO 1.6.1. Tratamiento de meningitis bacterianas 1. Medidas generales:  Monitorizar constantes: Entre ellas destacan la tensión arterial, control de la diuresis, valoración del nivel de conciencia y presencia o no de focalidad neurológica.  Administración de líquidos: El objetivo es tratar de disminuir la hipertensión intracraneal (mediante analgesia o mantener la cabecera de la cama elevada). Evitar la restricción de líquidos y las soluciones hipotónicas que pueden disminuir la presión de perfusión cerebral. Únicamente se recomienda una restricción moderada de líquidos en los casos en los que el suero sérico sea inferior a 130 mEq/L hasta excluir una secreción inadecuada de ADH.  Antitérmicos.  Valorar ingreso en UCI-P. 2. Antibioterapia: La situación ideal sería una rápida identificación del microorganismo y un 32 intravenosa de antibióticos intraparto reducía la transmisión materno-fetal del EGB y por tanto la colonización e infección neonatal por este microorganismo. Desde entonces numerosas publicaciones han confirmado la eficacia de esta política. En Estados Unidos, los Centers for Disease Control, conjuntamente con la American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists, publicaron en 1996 las guías para la prevención de esta infección (Guidelines for the prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health prespective). En España, la Sociedad Catalana de Obstetricia y Ginecología, la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica y la Sociedad Española de Pediatría realizaron una reunión de consenso y elaboraron unas recomendaciones que fueron editadas en 1997. Pediatría Catalana. Posteriormente, en 1998 las Sociedades Españolas de Obstetricia y Ginecología (SEGO), de Neonatología (SEN) y de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) publicaron sus recomendaciones en la revista oficial de la SEGO. Desde entonces se ha generalizado en España el estudio sistemático de la colonización vagino-rectal en las gestantes (entre 35-37 semanas de edad gestacional) y la administración de antibióticos intraparto a las mujeres colonizadas. En nuestro medio la tasa de colonización vagino-rectal por EGB en las gestantes de 35-37 semanas es de alrededor del 20% (15-25%). Se aplica, además, profilaxis antibiótica a los recién nacidos pretérmino cuya colonización materna no ha sido estudiada por poseer una edad gestacional <35 semanas (7% de los partos). E. coli, sigue siendo el segundo agente etiológico de sepsis y meningitis neonatales. Las situaciones clínicas relacionadas con la infección neonatal por esta bacteria son distintas a las del EGB. Se relaciona de forma especial con la prematuridad, el bajo peso al nacer, la prolongación del embarazo tras la rotura prematura de membranas, la exposición previa a los antibióticos y las infecciones urinarias maternas por esta bacteria durante el embarazo. Se han descrito diversos factores de virulencia asociados a este microorganismo, principalmente adhesinas, cápsula, resistencia al suero, toxinas, sistemas quelantes de hierro y proteínas relacionadas con la invasión del endotelio. 33 El tercer agente más común es L. monocytogenes. A diferencia de los dos anteriores, que suelen transmitirse al feto durante el parto, su paso también puede ser transplacentario. Aunque esto último es muy poco frecuente, las consecuencias son muy graves, frecuentemente con muerte fetal. DIAGNÓSTICO DE MENINGITIS EN EL NEONATO El aislamiento del microorganismo a partir de una muestra clínica significativa como el LCR, o la sangre en caso de que haya también bacteriemia, es el método de referencia y el más idóneo para establecer el diagnóstico. La frecuente administración de antibióticos a la madre no siempre es capaz de evitar el proceso infeccioso del recién nacido, pero con frecuencia inhibe el crecimiento del microorganismo y por tanto es causa de negatividad de los cultivos. La amplificación de ADN mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) u otra técnica facilita la detección de microorganismos presentes en cantidades muy bajas o de difícil crecimiento en los medios usuales así como en aquellos casos en los que el paciente ha recibido tratamiento antibiótico. No existen técnicas comercializadas diseñadas específicamente para el diagnóstico de la meningitis neonatal que cubran el diagnóstico de los tres principales agentes bacterianos. Sin embargo, numerosos autores han descrito varios procedimientos. Una aproximación atractiva es la que escoge como diana para la amplificación el gen que codifica el 16S ARNr, común en las bacterias. Cualquier bacteria presente en el LCR dará un resultado positivo, y la identificación de la especie se puede hacer mediante PCR en tiempo real con tres sondas fluorescentes para regiones internas con variabilidad específica para S. agalactiae, E. coli y L. monocytogenes, o bien por secuenciación. Obviamente, esta estrategia de amplificar una región bacteriana común solo puede realizarse en muestras habitualmente estériles, y su principal inconveniente es que presenta menor sensibilidad que las amplificaciones dirigidas que utilizan iniciadores específicos. 34 DETECCIÓN DE PORTADORAS DE S.AGALACTIAE Como medida de prevención de la sepsis y meningitis neonatal por S. agalactiae, se recomienda estudiar la colonización vaginal y rectal en todas las embarazadas durante las semanas 35 a 37 de gestación. Los métodos pueden consultarse en el Procedimiento nº 13 de la SEIMC (2ª edición): "Microbiología de la infección perinatal". Actualmente están comercializados métodos de amplificación de ácidos nucleicos por PCR en tiempo real que permiten detectar a portadoras de forma muy sencilla y rápida. Una posible indicación sería aquellas gestantes no controladas durante su embarazo y en las que se tiene que hacer un diagnóstico durante el parto. La técnica Xpert GBS (Cepheid, Sunnyvale, CA) automatiza todo el proceso, extracción de ácidos nucleicos incluida, de forma que la manipulación técnica es mínima y los resultados están disponibles en menos de dos horas. Cuenta con el marcado CE y tiene unos valores de sensibilidad del 94,6% y de especificidad del 94,8% respecto al cultivo. A pesar de su sencillez, el coste del material y la necesidad de implementar la técnica en la sistemática de urgencias hace difícil su uso generalizado. 1.10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE MENINGITIS BACTERIANAS Y VÍRICAS: ESCALA DE BOYER (25,41) El diagnóstico diferencial entre meningitis bacteriana y meningitis vírica no siempre es fácil de realizar antes de obtener el resultado de los cultivos. Es frecuente que al comienzo de la enfermedad tanto los datos clínicos como los de laboratorio sean comunes a ambos tipos de agentes causantes: virus y bacterias. Sin embargo, en la práctica clínica, es fundamental intentar clasificar etiológicamente las meningitis en un sentido o en otro, ya que de ello 35 dependerán importantes decisiones terapéuticas, además de consecuencias sociales y económicas. En este sentido, en los últimos años se han realizado numerosos estudios con el fin de establecer parámetros objetivos que faciliten el diagnóstico diferencial de las meningitis; uno de los que más aceptación ha tenido en Europa es la puntuación propugnada por Thomé y Boyer en 1980 (también llamada score de Boyer), en el que la decisión de tratar con antibióticos está en función de la puntuación obtenida. Escala de Boyer Posteriormente, otros autores han publicado estudios en los que a esta escala de valoración se le han añadido, de forma aislada, otros parámetros analíticos con el fin de mejorar su eficacia. 36 Puntuación asignada a los valores de las variables de laboratorio En la siguiente tabla se muestra los resultados obtenidos en diversos estudios en los que complementando la escala de Boyer con diversos parámetros de laboratorio se mejora la sensibilidad y especificidad de la prueba. Sensibilidad y especificidad de la escala de Boyer al complementarla con las pruebas de laboratorio 37 1.11. REACTANTES DE FASE AGUDA EN PEDIATRÍA: PCR Y PROCALCITONINA La reacción inflamatoria aguda es una respuesta inespecífica del organismo a las agresiones infecciosas, traumáticas, inmunológicas y malignas. La búsqueda de un estado inflamatorio agudo en el niño a menudo se sitúa en el marco del diagnóstico de una infección. Ningún marcador biológico de inflamación, actualmente dosificable en la práctica cotidiana, permite la localización de una infección bacteriana con una fiabilidad suficiente. En neonatología, dos exámenes fáciles de realizar, el recuento de leucocitos y la determinación de la Proteína C-reactiva (PCR), repetidos en el tiempo, son herramientas esenciales. La disponibilidad de dos parámetros, la interleucina-6 y la procalcitonina, (PCT) permitirán un diagnóstico más precoz y probablemente más específico. Aunque la reacción inflamatoria aguda no sea específica de la infección, la rapidez y la intensidad de las variaciones observadas son buenos elementos de orientación. Además, la naturaleza del agente infectivo, bacteria, virus o parásito, influye en las características de la respuesta inflamatoria. Esto es así porque, en circunstancias bien definidas, ciertas proteínas como la PCR o más recientemente la procalcitonina, PCT, se han propuesto como marcadores que permiten diferenciar infecciones bacterianas y virales. Generalidades sobre los marcadores biológicos en pediatría La elección de un marcador biológico en pediatría depende de la calidad de su determinación, precisión, volumen de la muestra, facilidad y rapidez de ejecución, costo, sensibilidad y especificidad. Estos marcadores son complementos de la clínica y deben ayudar a distinguir entre las infecciones bacterianas y virales, a valorar la gravedad inicial de la infección, a preverla y a seguir su evolución. La gravedad potencial y la rapidez de evolución de ciertas infecciones neonatales explican los numerosos trabajos para encontrar el marcador biológico de la infección que sea al mismo tiempo sensible, 38 específico y precoz. Hoy día, el marcador disponible en la práctica cotidiana son las variaciones de los leucocitos y el aumento de las proteínas de la inflamación, citocinas o la PCT. Leucocitos En respuesta a la infección bacteriana, y principalmente bajo la influencia de la Interleucina 8, se observa una neutropenia, luego una mielemia y finalmente una polinucleosis neutrófila. La neutropenia, debido a la adhesión de los polinucleares al endotelio vascular y a su marginación, es precoz y transitoria . Hay que distinguirla de la neutropenia clásicamente atribuida a las infecciones virales. En el niño, un número de neutrófilos circulantes superior a 15.000/mm3 es un marcador de la infección bacteriana de buena sensibilidad, pero de más débil especificidad. En período neonatal, siguiendo los estudios, la sensibilidad de este marcador se encuentra entre el 29 y 61% y su especificidad entre el 44 y el 63%. (42) Proteínas de la fase aguda Bajo la principal influencia del aumento de la IL-6, aumenta mucho la síntesis hepática de ciertas proteínas llamadas proteínas de la fase aguda, o Acute Phase Proteins , (APP). Al mismo tiempo, otras proteínas como la albúmina o la transferrina, ven disminuir su concentración: son las APP negativas. Una APP se define por una variación de más del 25% de su concentración plasmática en los 7 días siguientes al principio de un proceso inflamatorio agudo. Entre estas numerosas proteínas (más de 30 identificadas actualmente) menos de diez pueden ser utilizadas en la práctica clínica cotidiana: la PCR, cuya concentración aumenta de 300 a 1000 veces de modo muy precoz (en 2 a 4 horas), la alfa-1-glicoproteína ácida, la haptoglobina , la α1-antitripsina y el fibrinógeno , cuya concentración aumenta de 2 a 4 veces en un lapso de 2 a 4 días. 39 Velocidad de sedimentación globular (VSG) La velocidad de sedimentación globular (VSG), es una medida indirecta y grosera de la variación de las APP, las de mayor concentración y, en particular, el fibrinógeno. Este parámetro está muy influenciado por el número, el tamaño y la forma de los hematíes y por otros constituyentes del plasma como las inmunoglobulinas. Así, la VSG aumenta tardíamente y refleja con retraso las variaciones del estado del paciente. Mantiene su interés como indicador grosero de una modificación plasmática o eritrocitaria, pero la determinación de las APP es más específica. Teniendo en cuenta la vida media plasmática de las diferentes APP, la determinación conjunta de la PCR, de la alfa-1-glicoproteína ácida y de la haptoglobina es la asociación más interesante para explorar precozmente la aparición de un síndrome inflamatorio, para seguir su evolución bajo terapia y eventualmente poner en evidencia otros fenómenos patológicos adjuntos como una hemólisis intravascular. Proteína C Reactiva (PCR) Es la APP más utilizada como marcador de la infección bacteriana, de modo particular en el período neonatal. La PCR no pasa la placenta y su concentración en el recién nacido no está influenciada por la de su madre. El retraso en el aumento de la síntesis hepática de la PCR inducida por la IL-6 explica que al principio de toda infección se pueda observar una concentración normal de PCR. Así el valor predictivo de la PCR aumenta con el tiempo y es máximo a las 24-48 horas desde el principio de la infección. Por ello, se recomiendan determinaciones repetidas . En las infecciones bacterianas sistémicas, las concentraciones de la PCR están muy elevadas, del orden de 10 mg/dL y pueden alcanzar 30 mg/dL. Los valores umbrales varían con la edad. En el niño de 2 a 12 años, con un valor umbral de 2,2 mg/dL, la eficacia diagnóstica [(especificidad + sensibilidad)/2] se ha establecido en el 90%. En el recién nacido, el valor umbral habitual es de 1 mg/dL. Los valores usuales de la PCR en los recién 40 nacidos clínicamente sanos se han establecido al nacimiento y a las 24 y 48 horas de vida. Los valores a los percentiles 95 fueron respectivamente de 0,5 mg/L, 1,4mg/dL y 0,97 mg/dL. La sensibilidad para el diagnóstico de infección neonatal varía del 43 al 100% y la especificidad del 41 al 92%, según los estudios. La sensibilidad aumenta muy claramente con la realización de un segunda determinación entre las 24 y las 48 posteriores a una primera determinación negativa. Trabajos recientes han confirmado el interés de la determinación de la PCR para evaluar la eficacia de la antibioticoterapia. Además, la concentración inicial de la PCR se correlaciona con la duración del tratamiento (34). La determinación de la PCR también es informativa en el niño en el diagnóstico de las meningitis bacterianas, pero no mucho más que la determinación de la proteinorraquia. Con un umbral de 4 mg/dL, la PCR, presenta una buena especificidad para diferenciar las meningitis bacterianas de las meningitis virales, pero la sensibilidad baja a cerca del 80%. En las infecciones urinarias, la PCR permite distinguir las pielonefritis de las infecciones urinarias de vías bajas sólo en el 44 al 83% de los casos. Interleucinas (IL) Ciertas interleucinas como el TNFα , la IL-6 y la IL-8 se han evaluado como marcadores precoces de la inflamación y la infección neonatal. La vida in vivo del TNFα y su estabilidad in vitro son demasiado breves para poder utilizar este parámetro en la práctica corriente. La asociación IL-6 y PCR, a causa de la precocidad del aumento de la IL-6 (con un pico a las 2-3 horas), debería permitir un diagnóstico precoz y duradero en el recién nacido . Sin embargo, los valores usuales de las concentraciones de IL-6 parecen ser superiores en los recién nacidos prematuros con relación a los recién nacidos a término. Un estudio ha mostrado que la IL-8 es un buen marcador de la infección bacteriana neonatal, en particular cuando la PCR aún no ha aumentado (< 10 mg/L) en una primera determinación (96% de sensibilidad).(42) 41 Procalcitonina (PCT) La procalcitonina (PCT) ha sido objeto de numerosos trabajos desde la publicación de Assicot et al. En 1993 describiendo un aumento de la PCT de un niño con una infección bacteriana. La PCT es una proteína de 14 KDa conocida desde 1984. Su semivida plasmática es de unas 25 horas y su concentración en el sujeto sano es < 0,5 μg/L. Aumenta hasta 10.000 veces en caso de infección bacteriana. Su aumento se produce después del de la IL-6 y antes del de la PCR. La mayor parte de los estudios en el adulto, el niño y el recién nacido han mostrado una mejor especificidad de la PCT respecto a la PCR en las infecciones bacterianas. Sin embargo, la existencia de un pico de PCT el primer día de vida a unos 4 μg/L necesita adaptar los valores umbral límite en función de la edad del recién nacido. Además, se han publicado (38) aumentos de la PCT en los prematuros con crisis respiratorias o circulatorias y se han descrito (39) choques sépticos documentados sin elevación de PCT. El aporte de la PCT en la ayuda al diagnóstico de las meningitis bacterianas se ha evaluado en bastantes estudios. Los recién nacidos y niños afectados de meningitis bacteriana presentaron una concentración media de PCT de 50 μg/L (5-110 μg/L) y los afectados de meningitis viral una concentración media de 0,32 μg/L (0-1,7 μg/L). Sin embargo, se han descrito dos casos de falsos negativos (meningitis por Salmonella virehow y Neisseria meningitidis) (37). Hay estudios que demuestran que se trata del mejor marcador biológico para distinguir entre meningitis viral y bacteriana. El punto de corte para diferenciar entre bacteriana y vírica sería > 0,5 ng/ml con una sensibilidad del 99% y una especificidad del 83%. 48 3. RESULTADOS 3.1. Niños mayores de un mes SEXO La muestra obtenida estaba compuesta por un total de 51 niños mayores de un mes de los cuales 32 eran varones (62,7%) y 19 mujeres (37,3%). ETIOLOGÍA El diagnóstico de certeza para conocer cual es el agente etiológico lo obtenemos a partir del estudio microbiológico tanto de LCR como sangre. Así pudimos observar que 18 pacientes (35,29%) presentaban meningitis bacterianas, 24 pacientes (47,1%) meningitis víricas y en 9 casos los estudios microbiológicos resultaron negativos. 49 ESTUDIO MICROBIOLÓGICO DEL LCR El agente que más predominó era vírico y fue el denominado Enterovirus donde se objetivó en 24 casos (47,06%). A continuación el S.Pneumoniae causó enfermedad en 6 pacientes (11,76%), seguido de N. Meningitidis tipo B con 5 casos (9,80%). Hubo 2 casos de meningitis por H. Influenzae y un único caso por Salmonella enteritidis tipo B y Lysteria Monocytogenes. En 9 pacientes (17,65%) el estudio microbiológico del LCR resultó negativo y hubo 3 casos etiquetados en el gráfico como perdidos en los cuales no se realizó punción lumbar debido a la gravedad del estado general del paciente. HEMOCULTIVO 50 El hemocultivo se realizó en el 100% de los pacientes de los cuales resultó negativo en 40 casos (78,43%). Hubo aislamiento de N.Meningitidis en 4 casos y 3 de S.Pneumoniae. En 2 pacientes de los que no se pudo realizar por mal estado general la punción lumbar se aisló S.Agalactiae. Únicamente un paciente presentó hemocultivo positivo para H.Influenzae. SIGNOS MENÍNGEOS Se estudiaron la constancia y resultado de los signos meníngeos en la exploración física que se realiza al paciente durante el proceso diagnóstico. Los clasificamos en 3 grupos de la siguiente manera:  Positivos: Si queda registrado en la historia clínica presencia de rigidez de nuca, signo de Bruzinsky, Kernig o fontanela a tensión.  Dudosos: Si queda registrado como signos dudosos o fontanela llena  Negativos: Si figura como signos claramente negativos o fontanela normotensa. Los resultados obtenidos muestran que en 33 pacientes fueron positivos (64,71%), en 8 de ellos fueron unos signos meníngeos dudosos (15,69%) y en 10 de ellos negativos (19,61%). 51 INGRESO EN UCI De los 51 pacientes, 16 (31,4%) requirieron ingreso durante el curso de la enfermedad en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. ANTIBIOTERAPIA Se registró como variable si los pacientes recibieron tratamiento antibiótico durante la evolución. Hubo 27 niños (52,9%) que recibieron tratamiento antibiótico completando la duración establecida según protocolo. En 22 casos (43,1%) no precisaron este tipo de tratamiento, mientras que hubo 2 casos en los que de instauró tratamiento antibiótico de urgencia y se suspendió tras recibir los estudios microbiológicos positivos para Enterovirus. 52 TRATAMIENTO CON DEXAMETASONA Se valoró que casos de meningitis aguda recibían tratamiento corticoideo con Dexametasona, observándose en 12 casos (23,53%). En todos los casos se trataba de meningitis aguda de etiología bacteriana. REALIZACIÓN DE PRUEBAS DE IMAGEN Frecuencia Porcentaje Válidos NINGUNA 38 74,5 ECO 1 2,0 ECO+TAC 1 2,0 ECO+TAC+RM 1 2,0 TAC+RM 1 2,0 TAC 9 17,6 Total 51 100,0 Otro parámetro analizable era la realización de pruebas de imagen durante el proceso diagnóstico del paciente y como prueba complementaria en el diagnóstico de posibles complicaciones de las meningitis agudas que presentaban. En 38 casos (74,5%) no fue necesaria la realización de ninguna 53 prueba de imagen. En 9 casos (17,6%) se realizó una tomografía computarizada craneal únicamente como prueba de imagen y en casos aislados como figura en la tabla diferentes combinaciones de pruebas. De los 9 TAC craneales realizados en 7 de ellos se trataba de meningitis bacteriana (5 de ellos por Neumococo) y la realización iba relacionada con el diagnóstico de posible complicaciones intracraneales. En 2 casos de meningitis por Enterovirus se realizó TAC craneal por traumatismo craneal previo al inicio de la sintomatología. COMPLICACIONES Las complicaciones predominaron en la meningitis bacterianas habiendo sólo únicamente un caso de meningitis vírica que presentó una sinovitis transitoria de cadera como complicación. El neumococo fue el agente que más presentó destacando en 4 casos la coagulopatía, convulsiones, encefalopatía postinfecciosa y SIADH. Hubo dos casos de hipoacusia bilateral severa como consecuencia de H. Influenzae y N. Meningitidis. Este último agente causó en el mismo paciente una parálisis del VI y VII par craneal. El S. Agalactiae provocó en un caso crisis convulsiva y en otro daño cerebral difuso. El paciente afecto de meningitis aguda por L.Monocytogenes precisó posteriormente una válvula de derivación ventrículo peritoneal por hidrocefalia triventricular. ESCALA DE BOYER: ETIOLOGÍA ESPERADA 54 La escala de Boyer la clasificamos según la puntuación obtenida en 3 grupos:  Probable etiología vírica: Puntuación 0,1 o 2.  Etiología dudosa: Puntuación 3,4.  Probable etiología bacteriana: Puntuación >4 En 26 casos (51%) nos sospechaba una etiología vírica, en 12 casos (23,53%) bacteriana y en 9 casos (17,65%) una etiología dudosa. A su vez hubo 4 casos en los que no se pudo realizar la escala de Boyer por no conocer los valores de citoquimia del LCR. >>> Etiología bacteriana: De los 18 pacientes confirmados microbiológicamente como meningitis bacterianas, 10 de ellos (55,6%) la escala de Boyer los reconoció como bacterianos, 4 casos (22,2%) como etiología dudosa y en 4 casos (22,2%) no se pudo realizar por no tener citoquimia de la punción lumbar. No hubo ningún caso de meningitis bacteriana que la escala de Boyer lo pronosticara como vírica. Frecuencia Porcentaje Válidos DUDOSA 4 22,2 BACTERIANA 10 55,6 Total 14 77,8 Perdidos Sistema 4 22,2 >>> Etiología vírica: De los 24 pacientes confirmados microbiológicamente como meningitis víricas, 21 de ellos (87,5%) la escala de Boyer los reconoció como víricos y en 3 casos (12,5%) como etiología dudosa. No hubo ningún caso de meningitis vírica que la escala de Boyer lo pronosticara como bacteriana. 55 Frecuencia Porcentaje Válidos VIRICA 21 87,5 DUDOSA 3 12,5 Total 24 100,0 ETIOLOGÍA SEGÚN VALORES DE PCR Al igual que con la escala de Boyer hemos valorado un reactante de fase aguda como es la PCR como marcador etiológico de las meningitis agudas. Así clasificamos los resultados de PCR en tres grupos:  <4 mg/dl: Probable etiología vírica  4-9 mg/dl: Etiología dudosa.  >9 mg//dl: Probable etiología bacteriana. Así observamos que la PCR nos indica 31 casos (60,78%) de probable etiología vírica, 16 casos (31,37%) de probable etiología bacteriana y 4 casos (7,84%) de etiología dudosa. >>> Etiología bacteriana: De los 18 pacientes confirmados microbiológicamente como meningitis bacterianas, 13 de ellos (72,2%) la PCR los reconoció como bacterianos, 1 caso (5,6%) como etiología dudosa y en 4 casos (22,2%) como etiología vírica. 56 Frecuencia Porcentaje Válidos ETIOLOGÍA VÍRICA (< 4 mg/dl) 4 22,2 ETIOLOGÍA DUDODA (4-9 mg/dl) 1 5,6 ETIOLOGÍA BACTERIANA (>9 mg/dl) 13 72,2 Total 18 100,0 >>> Etiología vírica: De los 24 pacientes confirmados microbiológicamente como meningitis víricas, todos ellos la PCR los reconoció como víricos. Frecuencia Porcentaje Válidos ETIOLOGÍA VÍRICA (< 4 mg/dl) 24 100,0 ETIOLOGÍA SEGÚN VALORES DE PCT Como anteriormente con la PCR, hemos considerado otro reactante de fase aguda como es la PCT como marcador etiológico de las meningitis 57 agudas. Así clasificamos los resultados de PCT en dos grupos:  <0,5 ng/ml: Probable etiología vírica  >0,5 ng/ml: Probable etiología bacteriana. Así observamos que la PCT nos indica 18 casos (35,29%) de probable etiología vírica, 14 casos (27,45%) de probable etiología bacteriana y en 19 de nuestros pacientes (37,3%) no existe constancia de PCT urgente en unos casos debido a la no accesibilidad a la prueba y en otros a la no petición por parte del profesional responsable de la atención. >>> Etiología bacteriana: De los 18 pacientes confirmados microbiológicamente como meningitis bacterianas, 11 de ellos (61,1%) la PCT los reconoció como bacterianos, 1 caso (5,6%) como vírico y en 6 casos (33,3%) no tenían realizado PCT de urgencia. Frecuencia Porcentaje Válidos ETIOLOGÍA VÍRICA (<0,5 ng/ml) 1 5,6 ETIOLOGÍA BACTERIANA (>0,5 ng/ml) 11 61,1 Total 12 66,7 Perdidos Sistema 6 33,3 Total 18 100,0 >>> Etiología vírica: De los 24 pacientes confirmados microbiológicamente como meningitis víricas, en 16 casos (66,7%) la PCT los clasificó como víricas, en 1 caso (4,2%) como bacterianas y hubo 7 meningitis víricas a las que no se les solicitó PCT. 64 HEMOCULTIVO El hemocultivo se realizó en el 100% de los pacientes de los cuales resultó negativo en 14 casos (60,87%). Hubo aislamiento de E.Coli en 3 casos (13,04%). Klebsiella, S.Mitis, S.Bovis, S.Agalactiae, L.Monocytogenes, C.Koseri presentaron un hemocultivo positivo respectivamente. SIGNOS MENÍNGEOS Se estudiaron la constancia y resultado de los signos meníngeos en la exploración física que se realiza al paciente durante el proceso diagnóstico. Los clasificamos en 3 grupos de la siguiente manera:  Positivos: Si queda registrado en la historia clínica presencia de fontanela a tensión.  Dudosos: Si queda registrado como fontanela llena  Negativos: Si figura como fontanela normotensa. Los resultados obtenidos muestran que en 1 paciente fueron positivos (4,35%), en 5 de ellos fueron unos signos meníngeos dudosos (21,74%) y en 17 de ellos negativos (73,91%). 65 INGRESO EN UCI De los 23 pacientes, 8 (34,78%) requirieron ingreso durante el curso de la enfermedad en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. ANTIBIOTERAPIA 66 Se registró como variable si los pacientes recibieron tratamiento antibiótico durante la evolución. Hubo 12 niños (52,17%) que recibieron tratamiento antibiótico completando la duración establecida según protocolo. En 2 casos (8,7%) no precisaron este tipo de tratamiento, mientras que hubo 9 casos (39,13%) en los que de instauró tratamiento antibiótico de urgencia y se suspendió tras recibir los estudios microbiológicos positivos para Enterovirus y cultivos bacterianos negativos. REALIZACIÓN DE PRUEBAS DE IMAGEN Otro parámetro analizable era la realización de pruebas de imagen durante el proceso diagnóstico del paciente y como prueba complementaria en el diagnóstico de posibles complicaciones de las meningitis agudas que presentaban. En 9 casos (39,13%) no fue necesaria la realización de ninguna prueba de imagen. En 10 casos (43,48%) se realizó una ecografía transfontanelar únicamente como prueba de imagen y en 4 casos (17,39%) se realizó una TC craneal posteriormente a la ecografía transfontanelar. COMPLICACIONES Las complicaciones en este grupo de edad fueron escasas destacando las crisis convulsivas en pacientes afectos por S. Agalatiae, S.Bovis y E.Coli. Hubo un caso de secreción inadecuada de hormona antidiurética en paciente con E. Coli. No hubo complicaciones en afectos por meningitis víricas. 67 ETIOLOGÍA SEGÚN VALORES DE PCR En este apartado hemos valorado un reactante de fase aguda como es la PCR como marcador etiológico de las meningitis agudas en neonatos. Así clasificamos los resultados de PCR en tres grupos:  <4 mg/dl: Probable etiología vírica  4-9 mg/dl: Etiología dudosa.  >9 mg//dl: Probable etiología bacteriana. Así observamos que la PCR nos indica 13 casos (56,52%) de probable etiología vírica, 6 casos (26,09%) de probable etiología bacteriana y 4 casos (17,39%) de etiología dudosa. >>> Etiología bacteriana: De los 9 pacientes confirmados microbiológicamente como meningitis bacterianas, 6 de ellos (66,7%) la PCR los reconoció como bacterianos, 3 casos (33,3%) como etiología dudosa y no hubo ningún caso en el que la PCR informara como vírica una meningitis bacteriana. Frecuencia Porcentaje Válidos ETIOLOGÍA DUDOSA (4-9 mg/dl) 3 33,3 ETIOLOGÍA BACTERIANA (>9 mg/dl) 6 66,7 Total 9 100,0 68 >>> Etiología vírica: De los 13 pacientes confirmados microbiológicamente como meningitis víricas, todos ellos la PCR los reconoció como víricos. Frecuencia Porcentaje Válidos ETIOLOGÍA VÍRICA (<4 mg/dl) 13 100,0 ETIOLOGÍA SEGÚN VALORES DE PCT Como anteriormente con la PCR, hemos considerado otro reactante de fase aguda como es la PCT como marcador etiológico de las meningitis agudas. Así clasificamos los resultados de PCT en dos grupos:  <0,5 ng/ml: Probable etiología vírica  >0,5 ng/ml: Probable etiología bacteriana. Así observamos que la PCT nos indica 10 casos (43,48%) de probable etiología vírica, 4 casos (17,39%) de probable etiología bacteriana y en 9 de nuestros pacientes (39,13%) no existe constancia de PCT urgente en unos casos debido a la no accesibilidad a la prueba y en otros a la no petición por parte del profesional responsable de la atención. 69 >>> Etiología bacteriana: De los 9 pacientes confirmados microbiológicamente como meningitis bacterianas, 4 de ellos (44,4%) la PCT los reconoció como bacterianos. El resto de casos no tenían PCT urgente. No hubo casos de meningitis bacterianas con PCT <0,5 ng/ml Frecuencia Porcentaje Válidos ETIOLOGÍA BACTERIANA (>0,5 mg/dl) 4 44,4 Perdidos Sistema 5 55,6 Total 9 100,0 >>> Etiología vírica: De los 13 pacientes confirmados microbiológicamente como meningitis víricas, en 10 casos (76,9%) la PCT los clasificó como víricas. El resto de casos no tenían PCT urgente. No hubo casos de meningitis víricas con PCT >0,5 ng/ml. Frecuencia Porcentaje Válidos ETIOLOGÍA VÍRICA (<0,5 mg/dl) 10 76,9 Perdidos Sistema 3 23,1 Total 13 100,0 70 ESTADÍSTICO DESCRIPTIVO PARA VARIABLES CUANTITATIVAS > La siguiente tabla muestra el análisis descriptivo para variables cuantitativas en todos los pacientes menores de un mes con meningitis agudas. Meningitis agudas en niños menores de 1 mes N Mínimo Máximo Media Desv. típ. PCR URGENTE 23 ,04 26,00 6,3435 7,94717 PCT URGENTE 14 ,07 247,60 23,6429 66,09993 LEUCOCITOS 18 1300 18900 10725,00 4992,649 NEUTRÓFILOS 18 442 13700 5708,11 3517,861 Nº CÉLULAS EN LCR 21 8 5400 896,05 1497,240 % SEGMENTADOS EN LCR 17 1 98 52,24 31,029 EDAD (DÍAS) 23 1 27 10,086 8,52107 Edad: El valor medio de edad es de 10,086 días con un rango de 1 y 27 días. PCR urgente: El valor medio de PCR es de 6,34 mg/dl con un rango de 0,04 y 26 mg/dl. PCT urgente: El valor medio de PCT es de 23,64 ng/ml con un rango de 0,07 y 247,6 ng/ml. Leucocitos en sangre: El valor medio de leucocitos es de 10725 10^3/mcL con un rango de 1300 y 18900 10^3/mcL. Neutrófilos en sangre: El valor medio de neutrófilos en sangre es de 5708 71 10^3/mcL con un rango de 442 y 13700 10^3/mcL Número de leucocitos en LCR: El valor medio de leucocitos en LCR es de 896,05 cels/mm3 con un rango de 8 y 5400 cels/mm3 Porcentaje de segmentados en LCR: El valor medio del porcentaje de segmentados en LCR es de 52,24% con un rango de 1 y 98%. > La siguiente tabla muestra el análisis descriptivo para variables cuantitativas en todos los pacientes menores de un mes con meningitis BACTERIANAS Meningitis BACTERIANAS en niños menores de 1 mes N Mínimo Máximo Media Desv. típ. PCR URGENTE 9 5,05 26,00 14,4756 6,69827 PCT URGENTE 4 2,51 247,60 82,2275 111,92172 LEUCOCITOS 5 1300 18900 9360,00 8516,924 NEUTRÓFILOS 5 442 13700 6082,60 5874,864 Nº CÉLULAS EN LCR 7 355 5400 2098,57 2184,553 % SEGMENTADOS EN LCR 6 69 95 80,17 9,174 72 > La siguiente tabla muestra el análisis descriptivo para variables cuantitativas en todos los pacientes menores de un mes con meningitis agudas VÍRICAS Meningitis VÍRICAS en niños menores de 1 mes N Mínimo Máximo Media Desv. típ. PCR URGENCIAS 13 ,04 1,79 ,6157 ,58064 PCT URGENCIAS 10 ,07 ,40 ,2090 ,10440 LEUCOCITOS 12 7300 17700 10754,17 2736,077 NEUTRÓFILOS 12 2400 10600 5202,75 2152,948 Nº CÉLULAS EN LCR 13 8 845 295,77 291,133 % SEGMENTADOS EN LCR 10 1 98 39,70 27,785 Al analizar las variables cuantitativas por grupos según se trataran de meningitis bacterianas o víricas por confirmación microbiológica se observan las siguientes diferencia: 1. El valor medio de la PCR urgente es de 14,47 mg/dl en meningitis bacterianas mientras que en las víricas es de 0,61 mg/dl. 2. El valor medio de la PCT urgente es de 82,22 ng/ml en meningitis bacterianas mientras que en las víricas es de 0,20 ng/ml. 3. El valor medio de leucocitos en LCR es de 2098 cels/mm3 en meningitis bacterianas mientras que en las víricas es de 295 cels/mm3. 4. El valor medio del porcentaje de segmentados en LCR es de 80,17% en meningitis bacterianas mientras que en las víricas es de 39,7% 73 ESTUDIO ANALÍTICO DE LAS VARIABLES PCR Y ETIOLOGÍA Mediante un estudio analítico pretendemos relacionar los valores de PCR con la etiología de nuestras meningitis agudas: bacterianas o víricas. Por lo tanto en este caso estamos comparando una variable cuantitativa (valores de PCR (en mg/dl) con una variable cualitativa dicotómica (bacteriana o vírica). Lo primero que realizamos es la prueba de Kolmogorov-Smirnov para saber si nuestros datos siguen una distribución normal o no y en función de ello realizar un test paramétrico o no paramétrico. >>>> Niños mayores de un mes: Descriptivos ETIOLOGIA Estadístico Error típ. PCR URG BACTERIANA Media 16,5728 2,90986 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 10,4335 Límite superior 22,7120 Media recortada al 5% 16,0592 Mediana 14,3300 Varianza 152,411 Desv. típ. 12,34547 Mínimo 1,39 80 Una vez conocido que nuestra variable sigue una distribución normal empleamos para su análisis un test paramétrico como es la t de Student, que realiza una comparación de medias, en el que con un valor de significación de p=0,05:  H0 = La media de los valores de PCR es igual en los dos grupos de la etiología.  H1 = La media de los valores de PCR es diferente en los dos grupos de la etiología. Los resultados muestra una p<0,05 por lo que rechazamos la hipótesis nula (H0) y por lo tanto concluimos que la media de los valores de PCR, de una manera estadísticamente significativa, es diferente entre los grupos de meningitis bacterianas y víricas. PCT Y ETIOLOGÍA Al igual que anteriormente con la PCR, mediante un estudio analítico pretendemos relacionar los valores de PCT con la etiología de nuestras meningitis agudas: bacterianas o víricas. Por lo tanto en este caso estamos comparando una variable cuantitativa (valores de PCT (en ng/ml) con una variable cualitativa dicotómica (bacteriana o vírica). Lo primero que realizamos es la prueba de Kolmogorov-Smirnov para saber si nuestros datos siguen una distribución normal o no y en función de ello realizar un test paramétrico o no paramétrico. 81 >>>> Niños mayores de un mes: Descriptivos ETIOLOGIA Estadístic o Error típ. PCT URG BACTERIANA Media 50,0533 23,2506 2 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior -1,1209 Límite superior 101,2276 Media recortada al 5% 39,8248 Mediana 23,5550 Varianza 6487,098 Desv. típ. 80,54252 Mínimo ,22 Máximo 284,00 Rango 283,78 Amplitud intercuartil 72,59 Asimetría 2,599 ,637 Curtosis 7,300 1,232 VIRICA Media ,2211 ,05363 82 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior ,1074 Límite superior ,3348 Media recortada al 5% ,1869 Mediana ,2000 Varianza ,049 Desv. típ. ,22112 Mínimo ,06 Máximo 1,00 Rango ,94 Amplitud intercuartil ,15 Asimetría 3,030 ,550 Curtosis 10,489 1,063 Pruebas de normalidad ETIOLOGIA Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. PCT URG BACTERIANA ,352 12 ,000 ,634 12 ,000 VIRICA ,303 17 ,000 ,615 17 ,000 83 Hemos realizado la prueba de Kolmogorov Smirnov para un nivel de significación de p= 0,05 en el cual:  H0 = La variable tiene una distribución normal.  H1 = La variable no tiene una distribución normal. Los resultados muestra una p<0,05 por lo que rechazamos la hipótesis nula (H0) y así observamos que nuestra variable no sigue una distribución normal. Una vez conocido que nuestra variable no sigue una distribución normal empleamos para su análisis un test no paramétrico como es la U de Mann- Whitney en el que con un valor de significación de p=0,05:  H0 = La distribución de valores de PCT es igual en los dos grupos de la etiología  H1 = La distribución de valores de PCT es diferente en los dos grupos de la etiología. Los resultados muestra una p<0,05 por lo que rechazamos la hipótesis nula (H0) y por lo tanto concluimos que existen diferencias significativas en la distribución de los valores de la PCT entre los grupos de meningitis bacterianas y víricas. 84 >>>> Niños menores de un mes: Descriptivos ETIOLOGÍA Estadístic o PCT URGENTE BACTERIANA Media 82,2275 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior -95,8649 Límite superior 260,3199 Mediana 39,4000 Varianza 12526,47 1 Desv. típ. 111,9217 2 Mínimo 2,51 Máximo 247,60 Rango 245,09 Amplitud intercuartil 188,92 Asimetría 1,822 VÍRICA Media ,2090 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior ,1343 Límite superior ,2837 85 Mediana ,2000 Varianza ,011 Desv. típ. ,10440 Mínimo ,07 Máximo ,40 Rango ,33 Amplitud intercuartil ,20 Asimetría ,391 Pruebas de normalidad ETIOLOGÍA Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico Gl PCT URGENTE BACTERIANA ,365 4 . ,786 4 VÍRICA ,152 10 ,200* ,951 10 Hemos realizado la prueba de Kolmogorov Smirnov para un nivel de significación de p= 0,05 en el cual:  H0 = La variable tiene una distribución normal.  H1 = La variable no tiene una distribución normal. Debido a que la muestra es muy pequeña (n<30) realizaremos un test no paramétrico como es la U de Mann-Whitney 86 Como hemos comentado anteriormente empleamos para su análisis un test no paramétrico como es la U de Mann-Whitney en el que con un valor de significación de p=0,05:  H0 = La distribución de valores de PCT es igual en los dos grupos de la etiología  H1 = La distribución de valores de PCT es diferente en los dos grupos de la etiología. Los resultados muestra una p<0,05 por lo que rechazamos la hipótesis nula (H0) y por lo tanto concluimos que existen diferencias significativas en la distribución de los valores de la PCT entre los grupos de meningitis bacterianas y víricas. 87 ESCALA DE BOYER COMO MARCADOR DE ETIOLOGÍA BACTERIANA O VÍRICA POSITIVO NEGATIVO BACTERIANA 10 4 14 VÍRICA 0 24 24 10 28 38 Si colocamos el punto de corte de la puntuación en la escala de Boyer en 5 consideramos que una puntuación menor a 5 nos indica una posible etiología vírica y mayor o igual a 5 bacteriana. Así encontramos que con nuestros datos recogidos la escala de Boyer presenta:  Sensibilidad: 71,42%  Especificidad: 100%  Valor predictivo positivo: 100%  Valor predictivo negativo: 85,71% POSITIVO NEGATIVO BACTERIANA 14 0 14 VÍRICA 3 21 24 17 21 38 Si colocamos el punto de corte de la puntuación en la escala de Boyer en 3 consideramos que una puntuación menor a 3 nos indica una posible etiología vírica y mayor o igual a 3 bacteriana. Así encontramos que con nuestros datos recogidos la escala de Boyer presenta:  Sensibilidad: 100%  Especificidad: 87,5%  Valor predictivo positivo: 82,35%  Valor predictivo negativo: 100% 88 PROTEÍNA C REACTIVA COMO MARCADOR DE ETIOLOGÍA BACTERIANA O VÍRICA >>> En niños mayores de un mes POSITIVO NEGATIVO BACTERIANA 13 5 18 VÍRICA 0 24 24 13 29 42 Si elegimos el punto de corte del valor de la PCR en 9 mg/dl consideramos que un resultado menor a 9 mg/dl nos indica una posible etiología vírica y mayor o igual a 9 mg/dl bacteriana. Así encontramos que con nuestros datos recogidos la PCR presenta:  Sensibilidad: 72,22%  Especificidad: 100%  Valor predictivo positivo: 100%  Valor predictivo negativo: 82,75% POSITIVO NEGATIVO BACTERIANA 14 4 18 VÍRICA 0 24 24 14 28 42 Sin embargo, si elegimos el punto de corte del valor de la PCR en 4 mg/dl consideramos que un resultado menor a 4 mg/dl nos indica una posible etiología vírica y mayor o igual a 4 mg/dl bacteriana. Así encontramos que con nuestros datos recogidos la PCR presenta:  Sensibilidad: 77,77%  Especificidad: 100%  Valor predictivo positivo: 100%  Valor predictivo negativo: 85,71% 89 >>> En niños menores de un mes POSITIVO NEGATIVO BACTERIANA 6 3 9 VÍRICA 0 13 13 6 16 22 Si elegimos el punto de corte del valor de la PCR en 9 mg/dl consideramos que un resultado menor a 9 mg/dl nos indica una posible etiología vírica y mayor o igual a 9 mg/dl bacteriana. Así encontramos que con nuestros datos recogidos la PCR presenta:  Sensibilidad: 66,66%  Especificidad: 100%  Valor predictivo positivo: 100%  Valor predictivo negativo: 81,25% POSITIVO NEGATIVO BACTERIANA 9 0 9 VÍRICA 0 13 13 9 13 22 Sin embargo, si elegimos el punto de corte del valor de la PCR en 4 mg/dl consideramos que un resultado menor a 4 mg/dl nos indica una posible etiología vírica y mayor o igual a 4 mg/dl bacteriana. Así encontramos que con nuestros datos recogidos la PCR presenta:  Sensibilidad: 100%  Especificidad: 100%  Valor predictivo positivo: 100%  Valor predictivo negativo: 100% 96 etiológico (niños > 1 mes: Media bacterianas 16,57 mg/dl, Media víricas 1,37 mg/dl) (neonatos: Media bacterianas 14,47 mg/dl, Media víricas 0,61 mg/dl) Realizamos análisis de la PCR para calcular la validez diagnóstica de la prueba para meningitis bacterianas con dos puntos de corte (9 y 4 mg/dl) obteniendo mejores resultados en el segundo corte:  >1 mes: Sensibilidad 77,77% Especificidad 100% VPP 100% VPN 85,71%.  <1mes: Sensibilidad 100% Especificidad 100% VPP 100% VPN 100%. El escaso valor de la sensibilidad de la PCR en mayores de un mes se debe a la presencia de 4 casos en los que etiquetó como víricas a meningitis bacterianas. Estos 4 casos presentaron marcador de Boyer positivos y en los que existía PCT también positivo para meningitis bacteriana. Por lo que una evaluación global de los marcadores nos hubiera permitido orientar estos casos. El escaso valor de este marcador esta relacionado con la precocidad de la petición puesto que se realizaron antes del pico máximo de PCR y posteriormente al repetirlas a las 24-48 horas estas se positivizaron. En la bibliografía observamos como la determinación de la PCR también es informativa en el niño en el diagnóstico de las meningitis bacterianas, pero no mucho más que la determinación de la proteinorraquia. Nos comentan estudios como con un umbral de 4 mg/dL, la PCR, presenta una buena especificidad para diferenciar las meningitis bacterianas de las meningitis virales, pero la sensibilidad baja a cerca del 80%. Al igual que anteriormente sometimos a los valores de PCT a estadística analítica realizando en primer lugar una prueba de normalidad Kolmogorov Smirnov que nos indicó que los valores en nuestras dos muestras de pacientes no seguían una distribución normal. Se realiza por tanto una U de Mann Whitney para comparar si la distribución de los valores de PCT es igual o no entre los grupos de meningitis bacterianas y víricas. Se obtienes resultados estadísticamente significativos con p<0,05 que nos indican que nuestros valores de PCT se distribuyen de manera diferente en función del grupo etiológico (niños > 1 mes: Media bacterianas 50,05 ng/ml, Media víricas 0,22 ng/ml) (neonatos: Media bacterianas 82,22 ng/ml, Media víricas 0,20 ng/ml) 97 Realizamos análisis de la PCT para calcular la validez diagnóstica de la prueba para meningitis bacterianas con un punto de corte (0,5 ng/ml) obteniendo los siguientes resultados:  > 1mes: Sensibilidad 91,66% Especificidad 94,11% VPP 91,66% VPN 94,11%.  < 1mes: Sensibilidad 100% Especificidad 100% VPP 100% VPN 100%. En niños mayores de un mes hubo un caso que etiquetó como vírico siendo bacteriano siendo positivo en la escala de Boyer y negativo en la de PCR. A su vez hubo un caso de PCT positivo con marcador de Boyer y de PCR negativos. En la bibliografía, hay estudios que demuestran que se trata del mejor marcador biológico para distinguir entre meningitis viral y bacteriana. En este caso refieren que el punto de corte para diferenciar entre bacteriana y vírica sería > 0,5 ng/ml con una sensibilidad del 99% y una especificidad del 83%. 98 5. CONCLUSIONES 1. Las meningitis agudas son una entidad frecuente en la edad pediátrica, estimándose que el 80% ocurren durante la infancia. 2. Las meningitis neonatales presentan características propias en cuanto a su etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo hospitalario. 3. A pesar de la disminución de la incidencia de estos agentes, Neumococo y Meningococo siguen predominando en las meningitis bacterianas en niños mayores de un mes y S.Agalactiae junto con E.Coli en neonatos. 4. El Enterovirus es el agente etiológico más frecuente de meningitis aguda siendo la meningitis vírica una patología infradiagnosticada. 5. A menudo la sospecha diagnostica de meningitis aguda parte del síndrome febril sin foco aparente, siendo de mayor validez los signos meníngeos a medida que el paciente tiene mayor edad. 6. Las solicitud de pruebas de imagen en estos procesos vienen determinadas por la presencia de encefalitis o complicación intracraneal. 7. Las complicaciones aparecen casi exclusivamente en las meningitis bacterianas destacando en frecuencia las crisis convulsivas y trastornos hematológicos y en gravedad y permanencia las hipoacusias bilaterales. 8. En la práctica clínica, es fundamental intentar clasificar etiológicamente las meningitis en un sentido o en otro, ya que de ello dependerán importantes decisiones terapéuticas, además de consecuencias sociales y económicas. 9. La Escala de Boyer se trata de un marcador con una alta sensibilidad para detectar meningitis bacterianas. 10. La PCR obtiene mejores resultados como marcador etiológico en neonatos, mejorando la sensibilidad si repetimos la determinación a las 24-48 horas. 11. La PCT nos permite etiquetar a las meningitis bacterianas con una elevada sensibilidad teniendo su máxima elevación durante las primeras 24 horas del comienzo del cuadro. 12. La valoración conjunta de marcadores clínicos, analíticos y escala de Boyer es la mejor herramienta para un correcto diagnóstico etiológico de presunción de las meningitis agudas. 99 6. ABREVIATURAS PCR: Proteína C reactiva PCT: Procaltinonina S.Pneumoniae: Streptococcus pneumoniae S. Bovis: Streptococcus bovis. N.Meningitis: Neisseria meningitidis. L.Monocytogenes: Lysteria monocytogenes PMN: Polimorfonucleares. MMN: Monomorfonucleares. VSG: Velocidad de sedimentación globular. APP: Proteínas de fase aguda (Acute Phase Proteins) C.Koseri: Citrobacter koseri S. Agalactiae: Streptococcus agalactiae. E.Coli: Escherichia coli H.Influenzae: Haemophilus Influenzae VPP: Valor predictivo positivo VPN: Valor predictivo negativo IC: Intervalo de confianza HTIC: Hipertensión intracraneal. PCR: Reacción en cadena de la polimerasa TAC: Tomografía computarizada RMN: Resonancia magnética nuclear ECO TF: Ecografía transfontanelar 100 7.BIBLIOGRAFÍA 1.Baquero-Artigao F, Hernández-Sampelayo T, Navarro ML. Meningitis bacteriana. An Pediatr Contin. 2007; 5(1): 22-9. 2. Sáez-Llorens X, McCracken GH Jr. Meningitis. En: Gershon AA, Hotez PJ,Katz, eds. Krugman´s infectious diseases of children. 11ª edición. Philadelphia: Mosby; 2004. p. 373-90. 3. Saez-Llorens X, McCracken GH, Jr. Bacterial meningitis in children. Lancet. 2003; 361(9375): 2139-48. 4. Tzanakaki G, Mastrantonio P. 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