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EFECTO DE LOS CERELAES PARA LACTANTES SOBRE SU CRECIMIENTO Isabel Ruiz Langarita Máster “Condicionantes genéticos, nutricionales y ambientales del crecimiento y desarrollo” Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. MIR Pediatría HCU “Lozano Blesa”. Zaragoza. Director: Gerardo Rodríguez Septiembre 2012 Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 2 INDICE 1. Resumen 3 2. Introducción 4 2.1 Alimentación complementaria. Importancia durante el primer año 4 2.2 Recomendaciones para la introducción de la alimentación complementaria 6 2.3 Panorama actual 9 2.4 Importancia del carbohidrato y el cereal 11 2.5 Alimentación del lactante y riesgo de obesidad 11 3. Justificación 14 4. Objetivos 15 5. Material y métodos 16 5.1 Diseño y muestra 16 5.2 Criterios de inclusión y exclusión 16 5.3 Intervención y seguimiento 17 5.4 Tamaño muestral 17 5.5 Variables 18 6. Resultados 21 6.1 Características de la muestra 21 6.2 Aspectos socioculturales 22 6.3 Aspectos alimentarios 25 6.4 Antropometría 28 6.5 Correlaciones 34 7. Discusión 35 8. Conclusiones 38 9. Bibliografía 39 Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 3 1. RESUMEN La lactancia constituye el alimento principal durante los 4-6 primeros meses de vida de todo recién nacido. Llegado este momento, es conveniente introducir nuevos alimentos que, sin que la sustituyan, complementen a la leche. Es controvertido cómo la alimentación complementaria influye en el desarrollo corporal hasta los 24 meses. Se presenta estudio observacional longitudinal, con una muestra de 124 lactantes que han sido controlados en el Área de Salud de Huesca, desde las consultas de Atención Primaria, desde el nacimiento hasta los 9 meses. Se han identificado aspectos nutricionales y los socioculturales en la administración de una cantidad determinada de cereales; y posteriormente, cómo todo ello puede influenciar el crecimiento y la adiposidad en ese periodo de la vida. En los resultados se muestra la variación en los parámetros antropométricos desde los 6 a los 9 meses que indica un incremento de peso, talla y perímetro craneal y una disminución de panículo adiposo corporal. Por otro lado, no se encuentra relación entre la cantidad de cereales ingeridos y los parámetros antropométricos. Asímismo, tampoco se relacionan variaciones con cualquier otro de los alimentos introducidos durante el periodo estudiado. Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 4 2. INTRODUCCIÓN 2.1 Alimentación complementaria. Importancia durante el primer año Durante el primer año de la vida se suceden en el niño importantes procesos madurativos y de inmunomodulación en los que la nutrición juega un papel destacado. El beneficio de la lactancia materna es indiscutible, no sólo porque aporta todos los nutrientes necesarios durante los primeros meses de vida, sino por su potencial inmunológico, metabólico y afectivo (1) . Paradójicamente, el tiempo medio de mantenimiento de la lactancia materna no es muy alto en nuestro medio (oscila entre 3-5 meses) pese al buen conocimiento de sus beneficios para la salud, la información administrada durante la preparación al parto y los consejos y medidas de promoción de la lactancia materna instauradas y divulgadas en los hospitales o desde los grupos de apoyo a la lactancia. El abandono precoz de este hábito (hasta 1/3 de los casos en el primer mes) refleja las dificultades sociales, culturales y educacionales que impiden su instauración y mantenimiento prolongado. Otro momento crítico de abandono son los 3-6 meses, coincidiendo con la reincorporación de la madre al trabajo y la inadecuada interpretación de ciertos cambios en los hábitos de alimentación que experimenta el propio bebé. En España, a los 3 meses de vida sólo un 50% de los niños siguen alimentándose al seno materno y a los 6 meses un 10-20%, o incluso menos, lo siguen manteniendo (2) . Cuando no es posible la alimentación al pecho materno se utilizan fórmulas para lactantes o fórmulas de inicio que son preparados que suplen a la leche humana y son nutritivamente adecuados para esta época de la vida. Son fórmulas elaboradas a partir de la leche de vaca y pueden ser el único alimento para los lactantes sanos durante los 6 primeros meses de vida. Se pueden utilizar junto a otros alimentos hasta el año de vida. Dada la limitación del lactante para la concentración renal y metabolismo de aminoácidos, en las leches de fórmula se han realizado modifi- Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 5 caciones para asemejarlas a la leche materna en cuanto a contenido proteico, invirtiendo la relación caseína/seroproteínas que oscila desde 20/80 hasta 40/60 según los fabricantes. Las grasas de estas fórmulas deben constituir el 40-55% del aporte calórico total; pueden ser de origen vegetal, animal o mezcla de ambas siempre que se garantice una absorción del 85%. El contenido en sales minerales es reducido aunque no inferior al contenido en la leche de mujer. La relación Ca/P no debe ser inferior a 1 ni superior a 2. Estos preparados deben contener todos los requerimientos en vitaminas y minerales. Los preparados de continuación son fórmulas para la alimentación del lactante a partir de los 6 meses de edad. Son fórmulas muy semejantes a las de inicio. Las diferencias más importantes son: un contenido proteico máximo más elevado; pueden contener sacarosa, fructosa y miel y el contenido de hierro (0,6 a 2 mg/100 Kcal) es bastante superior (3) . Alrededor de los 4-6 meses de vida, se alcanza un desarrollo metabólico y funcional adecuado que otorga capacidades necesarias para asimilar una dieta más variada y, en este momento, la lactancia materna exclusiva puede no ser suficiente para satisfacer las necesidades del lactante, haciéndose necesaria la introducción de otros alimentos que aporten aquellos nutrientes que la leche humana suministra en poca cantidad. El término “alimentación complementaria” es relativamente reciente y se define como la incorporación de otros alimentos, sólidos o líquidos, que complementan la lactancia materna o de fórmula sin anularla. La forma habitual de introducir la alimentación complementaria (cereales, fruta, puré de verduras, carne, etc.) es progresiva, con intervalos suficientes para que el niño vaya aceptando los nuevos alimentos y probando su tolerancia antes de introducir uno nuevo. Esto ayuda a los padres a identificar cualquier reacción adversa a determinados alimentos, común en los dos primeros años de vida por coincidir con la etapa de maduración de la barrera intestinal. Poco a poco y con un rango muy variable se va produciendo el destete. Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 6 En este sentido, hay disparidad entre las recomendaciones específicas para la alimentación de lactantes y niños pequeños, así como en la edad de introducción de cada alimento, que varían según factores nutricionales, geográficos, económicos, sociales, culturales y a lo largo del tiempo. Progresivamente, ha habido una tendencia variable y controvertida hacia una introducción cada vez más temprana de la alimentación mixta, que se ha modificado según los distintos autores y el mejor conocimiento de las capacidades y necesidades del niño, elaborándose una serie de guías sobre cuál es el momento idóneo de la incorporación de la alimentación complementaria en la dieta del lactante (1,4) . Recomendaciones para la introducción de la alimentación complementaria En enero de 2008, tanto el Comité de Nutrición de la ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) como los Comités de Nutrición y Alergia e Inmunología de la Academia Americana de Pediatría (AAP) publicaron nuevas recomendaciones al respecto. Mientras no haya datos en contra, las recomendaciones de la ESPGHAN y de la AAP están elaboradas a la luz de los conocimientos existentes hasta la fecha acerca de este controvertido tema, siempre basados en la evidencia científica, y parece prudente que sean considerados e incorporados por los pediatras en su quehacer diario. 2.2.1 Recomendaciones actuales - Momento idóneo de introducción de la alimentación complementaria. En la actualidad, las recomendaciones de la OMS (Organización Mundial de la Salud) se basan en la duración del periodo óptimo de nutrición mediante lactancia materna, que se establece hasta alrededor de los seis meses. Se considera que la alimentación complementaria no debería introducirse antes de las 17 semanas de vida (4 meses), momento en que la función gastrointestinal y renal es lo suficientemente madura para procesarla, ni después de las 26 semanas (7 meses) ya que a par- 2.2 Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 7 tir de esta edad no se cubren adecuadamente las necesidades nutricionales. - Leche de vaca. Se está de acuerdo en la mayoría de los países, incluido el nuestro, en retrasar su introducción hasta el año de vida por ser una fuente pobre en hierro. Sin embargo, se pude aceptar su administración en pequeñas cantidades a partir de los nueve meses, junto a otros alimentos y sin que sea la bebida principal. La ferropenia podría incidir negativamente en el neurodesarrollo, por lo que se recomienda aportar alimentos ricos en este nutriente. - Composición de la dieta: principios inmediatos, sal y edulcorantes. Al menos una cuarta parte de la energía debe proceder de las grasas, pudiendo aumentar este porcentaje en niños con escaso apetito o infecciones recurrentes. Por este motivo no se recomienda la leche de vaca desnatada. Respecto al tipo de grasas, se deben aportar alimentos ricos en LCPUFAs y un adecuado balance entre la grasa saturada e insaturada. No hay estudios concluyentes sobre el riesgo potencial de obesidad y la diferente proporción de principios inmediatos en la alimentación complementaria, aunque se ha relacionado la ganancia ponderal rápida durante el primer año con una ingesta mayor de proteínas. En cuanto al riesgo de enfermedad cardiovascular en la edad adulta, tampoco hay estudios concluyentes en relación con la ingesta de sodio y proteínas durante los primeros meses, aunque no se recomienda añadir sal a las comidas hasta pasados los 18 meses. La alimentación complementaria es una oportunidad para ampliar la gama de sabores y tampoco se recomienda añadir edulcorantes a los alimentos. Se aconseja respetar el sabor de los alimentos en su forma natural o en la forma que la familia los ha preparado para que el niño los distinga y los deguste. No hay evidencias que justifiquen el aderezo de los alimentos para que el niño los acepte; además, los sabores aprendidos en esta etapa de la vida perduran para el resto de la misma y es el momento de educar al respecto. Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 8 - Calendario general de introducción de alimentos. En cuanto al riesgo de desarrollar alergia por la introducción precoz de ciertos alimentos, el Comité de Nutrición de la ESPGHAN recomienda que la alimentación complementaria no se introduzca antes de los 4 meses y que los alimentos se añadan a la dieta del lactante de uno en uno para detectar las posibles intolerancias o alergias. A partir de esta edad, según los datos disponibles hasta la fecha, la eliminación o el retraso en la introducción de ciertos alimentos con potencial alergénico hasta unos meses más tarde, como el pescado o los huevos, no ha mostrado evidencia científica de que reduzcan el riesgo de aparición de alergias. Aunque hay recomendaciones sobre el momento del inicio, la forma de avance y la no necesidad de retrasar ciertos alimentos, sin embargo, no se ofrece un calendario específico para el orden de introducción de alimentos y la decisión se deja abierta, en manos de los profesionales. - Gluten. El Comité de Nutrición de la ESPGHAN deja claro que la incidencia de Enfermedad Celiaca se ve incrementada con una introducción temprana o tardía del gluten, por lo que no recomienda su inclusión en la dieta del lactante antes de los 4 meses (también aumenta el riesgo de diabetes tipo 1) ni después de los 7 meses de vida, a diferencia de lo que se venía haciendo hasta el momento (6-8 meses); además, se sugiere la conveniencia de introducirlo gradualmente y en pequeñas cantidades. El riesgo de enfermedad celiaca se reduce significativamente cuando la lactancia materna ha sido prolongada y, sobre todo, si el lactante está siendo alimentado con leche materna en el momento de introducción del gluten. Parece que el periodo entre los 4 y los 7 meses, debido a aspectos madurativos, es el mejor momento para la presentación y reconocimiento antigénico a nivel intestinal y, la leche humana, ejerce un efecto inmunomodulador beneficioso durante dicho proceso (1) . Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 9 2.3 Panorama actual En los países desarrollados, los hábitos nutricionales se caracterizan por un consumo excesivo de alimentos que superan las recomendaciones establecidas de energía y nutrientes para el conjunto de la población. Se sigue una dieta rica en proteínas y grasas de origen animal y se ha disminuido considerablemente el consumo de carbohidratos. La dieta española hasta hace unos años, se ha caracterizado por el seguimiento de la dieta mediterránea, considerada como uno de los patrones alimentarios más saludables del mundo. Este modelo dietético se basa en el consumo de vegetales, pescado y el uso de aceites de origen vegetal, como el aceite de oliva. Sin embargo, cada día la dieta de los españoles, en especial la de niños y jóvenes, responde a un patrón alimentario hiperproteico, hipercalórico, con alto contenido graso y bajo en carbohidratos. Esta modificación en los hábitos de alimentación es el reflejo de la evolución que vive la sociedad y los cambios en el estilo de vida, factores que han reducido el tiempo que se dedica a la compra y preparación de alimentos (5) . Algunos estudios, como el “estudio AVall” (2006), donde se recoge una población de 556 escolares entre 5 y 8 años, muestran la importancia de los hábitos alimenticios familiares. Sólo el 17% de los niños comen 5 raciones de fruta y verduras al día. A escala familiar, destaca el bajo consumo de frutas (22%), verduras (37%), pan/pasta alimenticia/arroz/cereales (14%), pescado (32%), legumbres (13%) y frutos secos (9%). Como consecuencia de lo anterior, uno de cada cuatro escolares de primaria presenta ya problemas de peso (6) . El estudio “enKid” es un estudio transversal realizado sobre una muestra aleatoria de la población española con edades comprendidas entre 2 y 24 años (N 3534) seleccionada en base al censo oficial de población y llevado a cabo entre los años 1998 y 2000.El protocolo de estudio contempla datos personales, análisis de la ingesta por medio de un recuerdo de 24 horas complementado con un cuestionario de frecuencia de consumo cuantitativo. Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 16 5. MATERIAL Y MÉTODOS 5.1 Diseño y muestra Se trata de un estudio observacional longitudinal controlado en niños reclutados a los 6 meses de edad hasta los 9 meses. 5.2 Criterios de inclusión y exclusión Los sujetos que se incluyen en el estudio son todos los lactantes que durante los meses de marzo a julio del año 2011 acudieron a los Centros de Salud (CS) de Atención Primaria seleccionados a la revisión del programa de “seguimiento del niño sano” correspondiente a los 6 meses de edad, cuyos padres firmaronel consentimiento informado. Se excluyeron los niños que presentaban malformaciones, enfermedades o condicionamientos y minusvalías físicas que provocaban alteraciones del crecimiento y/o del estado nutricional; así como los que no cumplían los criterios de edad o sus padres no firmaron el consentimiento. Para alcanzar el tamaño muestral (ver apartado “4.4 Tamaño muestral”) se reclutaron los CS necesarios situados enel Área de Atención Primaria de Huesca, donde nuestro grupo de investigación ya tiene experiencia enotros proyectos desarrollados previamente sobre la alimientación del lactante. Los CS seleccionados debían estar dotados de personal de pediatría y enfermería estable con al menos dos años de antigüedad. En cada centro se designó un investigador responsable de la coordinación del estudio, el cual reportó la información al investigador principal del estudio (Dr. Gerardo Rodríguez, Universidad de Zaragoza). Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 17 5.3 Seguimiento A cada niño incluido en el estudio se le repartió desde los 6 a los 9 meses de edad cereales con gluten para alimentación infantil preparados por la misma casa comercial. El producto a base de cereales siempre fue el mismo para todos los niños. La cantidad total calórica del producto fue de 350-370 Kcal/100g. Los envases de cereales necesarios estaban preparados por la firma de alimentos infantiles Laboratorios ORDESA, etiquetados idénticamente y con la especificación habitual del contenido del alimento, con recomendaciones de uso y demás requisitos comerciales. Se dispensó a la familia todo el cereal para alimentación infantil que precisó el lactante, tras recibir las recomendaciones del personal sanitario de pediatría respecto a la introducción de la alimentación complementaria y con un uso del cereal libre en cuanto a la cantidad y modo de administración. De esta manera, se reprodujo lo que se hace habitualmente desde los servicios de Atención Primaria. Durante el periodo de intervención se recogieron las variables detalladas en este documento (apartado “4.5 Variables”). 5.4 Tamaño muestral Para establecer el tamaño de la muestra (TM) se han considerado: - La varianza del peso, como variable antropométrica que mejor se relaciona con el estado nutricional durante los primeros meses de la vida. Para el presente estudio se ha elegido la varianza del peso a dicha edad, obtenida de las tablas de referencia de la Fundación Orbegozo de 2004. - Un riesgo de error tipo I del 5% (alfa = 0,05) y potencia del 80% (beta = 0,20). A partir de los datos anteriores se obtuvo un TM de 100, pero considerando que un 20% de los niños que iniciaran el estudio se Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 18 perdería, cambiaría de domicilio o abandonaría, y haciendo los cálculos redondeando al natural superior se obtuvo un TM definitivo de 125. En conclusión, para lograr una potencia del 80%, con un nivel de confianza del 95% y para demostrar diferencia en el peso, se necesitaban 125 sujetos, asumiendo unas pérdidas del 20%. Una participación superior permitiría una mayor potencia estadística. Con estos datos, la inclusión en el estudio de 2 CS aseguró el tamaño muestral necesario para el estudio. 5.5 Variables Las variables se recogieron en cada niño por el propio personal de enfermería y de pediatría de los CS, en las visitas programadas para el seguimiento del niño sano en Atención Primaria (a los 6 (inicio) y 9 meses de edad). Las variables se midieron, estimaron y registraron siguiendo la metodología estándar y consensuada. Con este motivo, en una primera fase, el personal de pediatría y enfermería realizó un curso de adiestramiento y perfeccionamiento que recibió de un “Grupo de Asesoramiento” formado por miembros del propio grupo investigador del presente proyecto. La formación inicial tuvo entre los contenidos teóricos y prácticos la obtención de datos demográficos, obstétricos, perinatales y de la valoración nutricional del niño. Durante este periodo de formación, también se determinó el nivel de conocimientos del personal sanitario sobre alimentación y crecimiento infantil y se realizaron talleres donde se comprobaron la técnica y la variabilidad inter e intra observador. En cada uno de los niños se determinaron las siguientes variables: 5.5.1 Datos demográficos: Fecha de nacimiento, sexo, país de origen de los padres, edad de los padres, número de hermanos y orden en la fratría, trabajo y nivel de estudios de los padres. Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 19 5.5.2 Historia clínica: Antropometría de los padres, incidencias perinatales, hábito tabáquico de la madre, edad gestacional al nacer, tipo de parto, antropometría del recién nacido. 5.5.3 Alimentación: Duración lactancia materna exclusiva, momento del destete definitivo, momento de comienzo de la leche de fórmula y tipo, pauta de introducción de la alimentación complementaria y cantidades aproximadas de cada grupo de alimento. Para la estimación de las cantidades ingeridas de cada alimento y en qué momento del día, el número de tomas y otros aspectos relacionados con la saciedad, los padres rellenaron un registro de 3 días antes de cada una de las visitas programadas. 5.5.4 Antropometría: Peso (kg), longitud (cm), perímetro cefálico (cm), perímetro abdominal (cm), perímetro braquial (cm), pliegues cutáneos (mm) con lipómetro de compás. o El peso se obtuvo con un pesabebés (precisión 10 g), previamente calibrado, con el niño desnudo y en la postura adecuada según la edad. o La longitud se realizó con el tallímetro disponible en cada consulta, con una precisión de 0,1cm. El niño se colocó siempre en decúbito prono sobre la lámina horizontal, con el vertex en contacto con el límite fijo vertical, sujetando la cabeza para evitar desplazamientos. Con ayuda de otra persona, el explorador extendió al menos una de las extremidades inferiores (mejor las dos), evitando que flexionase las rodillas, hasta llegar a contactar el talón con la otra parte rígida, vertical y móvil del medidor. Finalmente, se comprobó antes de Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 20 obtener la medida que la cabeza no se había separado de la lámina vertical. o El perímetro cefálico se midió colocando una cinta inextensible por la parte inferior del frontal, sobre los arcos ciliares y por la parte más saliente del occipital, de manera que se determinase la circunferencia máxima craneal, con una precisión de 0,1cm. o El perímetro abdominal se determinó mediante una cinta inextensible colocada justo por encima del ombligo, con una precisión de 0,1cm o El perímetro braquial se obtuvo en la línea perpendicular al eje del brazo izquierdo, en el punto equidistante de ambos extremos del húmero (acromion y olecranon), midiendo en ese punto la circunferencia máxima, con una precisión de 0,1cm. 6. RESULTADOS 6.1 Características de la muestra Han participado en el estudio son varones(N = Gráfico1 Distribución por sexo Del total de la muestra, requirieron cesárea y el otro 22% fue un parto instrumental Gráfico 2 Tipo de parto Tuvieron complicaciones perinatales 5% de la muestra pérdida del bienestar fetal, fiebre intraparto y síndrome hemorrágico del recién nacido 22% Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento RESULTADOS Características de la muestra Han participado en el estudio un total de 124 niños, de los cuales el varones(N = 63)y el 49% son mujeres (Gráfico 1). Distribución por sexo Del total de la muestra, el 56% nacieron mediante parto eutócico, el 22% requirieron cesárea y el otro 22% fue un parto instrumental Tuvieron complicaciones perinatales 6 de los niños, lo que 5% de la muestra . Las más frecuentes fueron: ictericia, riesgo de pérdida del bienestar fetal, fiebre intraparto y síndrome hemorrágico del recién nacido (Gráfico 3). 56% 22% 22% EUTOCICO INSTRUMENTAL CESAREA 51% 49% Niños Niñas Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 21 de 124 niños, de los cuales el 51% nacieron mediante parto eutócico, el 22% requirieron cesárea y el otro 22% fue un parto instrumental (Gráfico 2). de los niños, lo que representa el más frecuentes fueron: ictericia, riesgo de pérdida del bienestar fetal, fiebre intraparto y síndrome hemorrágico del Gráfico3 Complicaciones perinatales 6.2 Aspectos socioculturales Se evaluó el nivel estudios son predominio de los que han Formación Profesional y 86,2% de las madres Gráfico 4 Nivel de estudios de los progenitores Respecto a la procedencia de la madre, el 82% eran españolas 5) . Las inmigrantes, que son en total 22 mujeres, procedían Sin estudios 1,6% 0,8% Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento Complicaciones perinatales Aspectos socioculturales el nivel de estudios de los padres . Destaca que los padres sin estudios son sólo un 2,4% del total de la muestra y hay un claro predominio de los que han cursado estudios secundarios, Formación Profesional y estudiosuniversitarios: 74,6% de los padres y 86,2% de las madres (Gráfico 4). Nivel de estudios de los progenitores Respecto a la procedencia de la madre, el 82% eran españolas . Las inmigrantes, que son en total 22 mujeres, procedían 5% 95% SI NO E. Primarios Grado medio y E. Secundarios Universitarios 23,8% 45,9% 28,7% 13% 43,1% 43,1% Padre Madre Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 22 . Destaca que los padres sin y hay un claro cursado estudios secundarios, módulos de 74,6% de los padres y Respecto a la procedencia de la madre, el 82% eran españolas (Gráfico . Las inmigrantes, que son en total 22 mujeres, procedían de Latino- 43,1% américa (Brasil, Ecuador, Perú, Cuba, Bolivia, Colombia), norte de Áfr ca (Marruecos y Argelia), África Occidental (Gambia) y Europa del Este (Rumanía) (Gráfico 6). Gráfico 5 Procedencia de la madre Gráfico 6 País de origen de las madres inmigrante Durante la gestación fumaron el 10% de las madres meses, continuaban fumando prácticamente el mismo porcentaje de mujeres (Gráfico 7) Norte de África 27,3% Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento américa (Brasil, Ecuador, Perú, Cuba, Bolivia, Colombia), norte de Áfr ca (Marruecos y Argelia), África Occidental (Gambia) y Europa del Este (Gráfico 6). Procedencia de la madre País de origen de las madres inmigrante s respecto al total ellas. Durante la gestación fumaron el 10% de las madres (N= meses, continuaban fumando prácticamente el mismo porcentaje de (Gráfico 7) . 82% 18% Españolas Inmigrantes Norte de África Latinoamérica Rumanía África 27,3% 50% 18,2% 4,5% Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 23 américa (Brasil, Ecuador, Perú, Cuba, Bolivia, Colombia), norte de Áfr ica (Marruecos y Argelia), África Occidental (Gambia) y Europa del Este (N= 13). Y a los 9 meses, continuaban fumando prácticamente el mismo porcentaje de 4,5% Gráfico 7 Madres fumadoras durante la gestación Se conta bilizaron un total de 27 niños meses y 29 niños a los 9 meses Gráfico 8 Comparativa de a Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento Madres fumadoras durante la gestación y a los 9 meses bilizaron un total de 27 niños que acudían a guardería a los 6 29 niños a los 9 meses (Gráfico 8). Comparativa de a sistencia a guardería a los 6 y 9 meses En la gestación A los 9 meses 10,5% 10,8% 89,5% 89,2% A los 6 meses A los 9 meses 21,8% 28,4% 78,2% 71,6% Sí No Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 24 que acudían a guardería a los 6 6.3 Aspectos alimentarios A los 6 meses de vida, materna( 16% resto (56%) recibía Cuando los niños tuvieron 9 meses, casi tres cuartas partes tomaban leche de fórmula. Había aumentado un 15% desde los 6 meses, en d trimento de la lactancia materna Gráfico 9 Tipo de la ctancia a los 6 De los niños que mantenían la lactancia materna, el 2% lo hacía de forma testimonial, alimentado al seno materno de forma mayoritaria A los 9 meses, el 23% de la muestra leche materna, del cual el 50% lo hacía de manera mayoritaria, el 20% era testimonial y el 30% realizaban combinación con leche de fórmula Gráfico 10 Modalidad de lactancia materna MIXTA FÓRMULA MATERNA EXCLUSIVA MAYORITARIA MIXTA TESTIMONIAL Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento Aspectos alimentarios A los 6 meses de vida, un 44% de la muestra recibía lactan 16% lactancia materna exclusiva y 28% lactancia mixta resto (56%) recibía lactancia de fórmula exclusivamente . Cuando los niños tuvieron 9 meses, casi tres cuartas partes tomaban leche de fórmula. Había aumentado un 15% desde los 6 meses, en d trimento de la lactancia materna (Gráfico 9). ctancia a los 6 y a los 9 meses De los niños que mantenían la lactancia materna, el 2% lo hacía de forma testimonial, el 27% realizaba una lactancia mixta alimentado al seno materno de forma mayoritaria . A los 9 meses, el 23% de la muestra leche materna, del cual el 50% lo hacía de manera mayoritaria, el 20% era testimonial y el 30% realizaban combinación con leche de fórmula (Gráfico 10). Modalidad de lactancia materna a los 6 y a los 9 meses 28% 56% 16% MIXTA FÓRMULA MATERNA EXCLUSIVA 71% 27% 2% MAYORITARIA 30% 20% MAYORITARIA MIXTA TESTIMONIAL Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 25 la muestra recibía lactan cia lactancia materna exclusiva y 28% lactancia mixta ). El Cuando los niños tuvieron 9 meses, casi tres cuartas partes tomaban leche de fórmula. Había aumentado un 15% desde los 6 meses, en d e- De los niños que mantenían la lactancia materna, el 2% lo hacía de 27% realizaba una lactancia mixta y el 71% era A los 9 meses, el 23% de la muestra leche materna, del cual el 50% lo hacía de manera mayoritaria, el 20% era testimonial y el 30% realizaban 23% 71% 6% 50% 30% 20% Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 32 Tabla 9 Cantidad de ingesta de leche a los 9 meses Tabla 10 Cantidad de ingesta de yogurt a los 6 meses Tabla 11 Cantidad de ingesta de yogurt a los 9 meses N Media Desviación típica Mínimo Máximo Cantidad media de yogurt/día 28 131,6 35,3 65 250 Desayuno 1 125 ,0 125 ,0 125 125 Almuerzo 4 125 ,0 125 ,0 125 125 Comida 14 116, 1 22,7 60 125 Merienda 9 117, 8 21, 7 60 125 Cena 2 125 ,0 125 ,0 125 125 Recena 0 Entre horas 1 125 125 125 125 N Media Desviación típica Mínimo Máximo Cantidad media de leche (ml)/día 95 471,8 190,3 120 960 Desayuno 86 193,3 50,6 45 300 Almuerzo 22 152,3 53,1 60 270 Comida 7 104,3 26,9 70 150 Merienda 12 129,2 65,1 40 240 Cena 84 203,3 56,9 60 300 Recena 29 161,4 40,6 80 240 Entre horas 5 162,0 30,3 120 200 N Media Desviación típica Mínimo Máximo Cantidad media de yogurt/día 2 100 35,4 75 125 Desayuno 0 Almuerzo 0 Comida 1 75 75,0 75 75 Merienda 1 125 125,0 125 125 Cena 0 Recena 0 Entre horas 0 Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 33 Tabla 12 Cantidad de ingesta de papilla de frutas a los 6 meses N Media Desviación típica Mínimo Máximo Cantidad media de papilla de frutas (g)/día 72 154,1 70,4 10 400 Desayuno 0 Almuerzo 1 50,0 50,0 50 50 Comida 3 150,0 50,0 100 200 Merienda 69 150,7 64,2 10 300 Cena 4 125,0 65,6 40 200 Recena 0 Entre horas 0 Tabla 13 Cantidad de ingesta de papilla de frutas a los 9 meses Tabla 14 Cantidad de ingesta de puré de verduras y carne a los 6 meses N Media Desviación típica Mínimo Máximo Cantidad media de papilla de frutas (g)/día 85 192 ,3 70, 4 5 380 Desayuno 1 150 ,0 150 ,4 150 150 Almuerzo 2 125 ,0 35, 4 100 150 Comida 1 60 ,0 60 ,0 60 60 Merienda 84 189,1 67,4 5 300 Cena 0 Recena 0 Entre horas 0 N Media Desviación típica Mínimo Máximo Cantidad media de puré (g)/día 41 188,6 91,4 10 400 Desayuno 0 Almuerzo 1 120 ,0 120 ,0 120 120 Comida 37 166,5 72, 1 10 300 Merienda 7 182,1 77,3 100 300 Cena 4 125 ,0 65, 6 40 200 Recena 0 Entre horas 0 Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 34 Tabla 15 Cantidad de ingesta de puré de verduras y carne a los 9 meses 6.5 Correlaciones No se encuentran correlaciones significativas entre los valores absolutos de la antropometría de los 6 meses (peso, longitud, perímetro cefálico y pliegues cutáneos) y la cantidad de cereales ingerida. Esto mismo ocurre con los valores antropométricos de los 9 meses y la ingesta de cereal a dicha edad. Al hacer correlaciones entre la ingesta de cereales a los 9 meses y la variación de los parámetros antropométricos entre los 6 y los 9 meses, del mismo modo, no se encuentran resultados significativos. Al analizar el resto de los alimentos, tampoco existen correlaciones entre la antropometría a los 9 meses o la variación en los parámetros antropométricos entre los 3 y los 6 meses y la ingesta de leche, yogurt, papilla de frutas o puré de verduras y carne. N Media Desviación típica Mínimo Máximo Cantidad media de puré (g)/día 100 259 ,0 107, 9 60 600 Desayuno 0 Almuerzo 1 50 ,0 50 ,0 50 50 Comida 100 221,4 68, 1 60 350 Merienda 2 210 ,0 14,1 200 220 Cena 19 162,6 73,9 50 300 Recena 1 200 ,0 200 ,0 200 200 Entre horas 0 Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 35 7. DISCUSIÓN Se trata de un estudio observacional y longitudinal cuya muestra es representativa de la población de Aragón. En los centros de salud de nuestra comunidad, se siguen patrones de introducción de la alimentación complementaria muy similares unos con otros. Estos patrones están basados en las directrices que marca la OMS y que han sido incorporadas por la Asociación Española de Pediatría (AEP). Según se indica en ellas, sobre los 4 meses de vida, la barrera intestinal tiene un grado de desarrollo adecuado que permite la incorporación progresiva y pausada de alimentos nuevos. En general y sin que exista un calendario rígido, se comienza introduciendo cereales sin gluten, seguido de frutas, verduras, carne, pescado y, por último, el huevo. Por lo tanto, el estudio es extrapolable al resto de comunidades autónomas ya que en España existe gran consonancia al respecto. Se describe una muestra poblacional con porcentajes de madres inmigrantes muy aproximados a los que se indican en el Instituto Nacional de Estadística (INE). Por citar un par de ejemplos, un 22% de las madres españolas son inmigrantes y más del 50% son procedentes de Latinoamérica. Además, el perfil del nivel sociocultural de la familia, valorado por el grado académico alcanzado, muestra que las mujeres terminan estudios superiores con más asiduidad que los varones. Este dato también está acorde con lo que ocurre actualmente en nuestra sociedad. Los valores antropométricos de peso y longitud coinciden con una muestra normal para el resto de la población española. Encontrándose un peso al nacimiento en torno a 3300 gramos (DE 441 gramos) y una longitud de 50 centímetros (DE 2 cm). La originalidad del presente estudio radica en demostrar cómo varía la antropometría de los niños reclutados entre los 6 y los 9 meses de edad con respecto a la ingesta de los diferentes grupos de alimentos, centrándonos más exhaustivamente en los cereales. Además de parámetros como el peso, la longitud o el perímetro cefálico, se han tenido Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 36 en cuenta la evolución de los pliegues tricipital, bicipital, suprailíaco y subescapular. Esto indica no sólo la cantidad de grasa corporal, sino su distribución. Respecto a los resultados, decir que, aunque se ha recogido todos los datos necesarios para cumplir cada uno de los objetivos propuestos, no se ha encontrado relación entre la antropometría y la cantidad y tipo de comida ingerida. No sabemos si la muestra no ha tenido el tamaño adecuado o el tiempo de observación de la misma no ha sido el suficiente. De todas formas, los resultados aquí mostrados pertenecen a un estudio mayor donde se tienen en cuenta muchos más parámetros e interacciones. Seguiremos observando el comportamiento de esta muestra a la espera de resultados concluyentes. Otros autores que han investigado la relación entre la dieta del lactante y la composición corporal y el crecimiento sí que han encontrado diferencias al respecto, sobre todo entre la ingesta de fórmula y la lactancia materna. Gale y colaboradores han publicado que la alimentación con fórmula tiene repercusión en la masa grasa corporal de los niños que la reciben, ya que estos presentan índices superiores a los 12 meses de vida que los que han sido alimentados con lactancia materna (17) . Por el contrario, otro estudio demuestra que no hay diferencias significativas en la adiposidad corporal en los primeros 5 años de vida entre los niños que han sido amamantados y los que han sido alimentados con leche artificial hasta los 12 meses de edad (18) . Esto indica que existe controversia en el conocimiento de la variación de parámetros antropométricos durante la etapa de lactante y desarrollo posterior. Respecto a la alimentación no láctea, pocos son los estudios que han valorado la influencia de ésta y la ganancia ponderal en los dos primeros años de la vida. Un estudio realizado por el Departamento de Pediatría de la Universidad Rovira i Virgil (Reus) dentro del marco del “Programa de Obesidad Infantil en la Unión Europea”, pone en relación directa que a mayor consumo de proteínas durante el primer año, mayor es el incremento en el peso, talla y adiposidad corporales de los ni- Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 37 ños (19) . Otro estudio anterior, avala este aumento en cuanto al peso y masa grasa, pero discrepa y demuestra que la longitud corporal no se relaciona con la ingesta proteica durante el primer año de vida. En ambos estudios, la muestra se obtuvo de una población similar a la nuestra y fue seguida durante dos años (20) . No hemos encontrado referencias bibliográficas en revistas de impacto en los últimos 15 años que estudien la repercusión de los cereales en el crecimiento y composición corporal en el periodo de recién nacido hasta los 2 años. Conocer el impacto de la lactancia (natural o fórmula) y la alimentación complementaria en la composición corporal en la primera infancia, puede facilitar el manejo de la obesidad en la edad adulta (21, 22) . Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 38 8. CONCLUSIONES 1) Las características antropométricas y socioculturales de la muestra coinciden con las de referencia en nuestra población. 2) Las pautas de introducción de alimentación complementaria en la muestra estudiada están de acuerdo con las recomendaciones institucionales. 3) El consumo de cereales se realiza en biberón mayoritariamente añadidos a la fórmula, sobre todo en desayuno y en cena. 4) La variación en los parámetros antropométricos desde los 6 a los 9 meses indica un incremento de peso, talla y perímetro craneal y una disminución de panículo adiposo. 5) Con los resultados de nuestro estudio, no se encuentra relación entre la cantidad de cereales ingeridos o de cualquier otro de los alimentos y la variación de los parámetros antropométricos de este periodo. Efecto de los cereales para lactantes sobre su crecimiento 39 9. BIBLIOGRAFÍA (1) Ayerza A, Rodríguez G, Lázaro A, Muñoz E, Olivares JL. ¿Debe cambiar la alimentación complementaria del lactante? 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