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TRABAJO FIN DE MÁSTER EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DEL RITMO CARDÍACO EN UNA POBLACIÓN INFANTIL MÁSTER CONDICIONANTES GENÉTICOS, NUTRICIONALES Y AMBIENTALES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO CURSO ACADÉMICO 2011-2012 DEPARTAMENTO PEDIATRÍA, RADIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA NOMBRE Y APELLIDOS: Maria Ribes González DNI: 47705877-J Tutor/a responsable: Dra. G. Bueno Lozano y Dra. P. Samper Villagrasa Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 2! ÍNDICE 1. RESUMEN pág. 4 2. JUSTIFICACIÓN pág. 5 3. ANTECEDENTES pág. 6 3.1. El sistema de conducción cardíaca pág. 6 3.1.1. Tipos de células y sus potenciales de acción 3.1.2. La conducción del impulso eléctrico 3.2. El ECG en Pediatría pág. 12 3.2.1.- Generalidades 3.3. Las arritmias mas frecuentes en pediatría pág. 13 3.3.1. Generalidades 3.3.2. Clasificación I. Ritmos originados en el nodo sinusal II. Ritmos originados en las aurículas III. Ritmos originados en el nodo aurículo-ventricular IV. Ritmos originados en los ventrículos V. Alteraciones en la conducción aurículo-ventricular 4. OBJETIVOS pág. 32 4.1. Objetivo general pág. 32 4.2. Objetivos específicos pág. 32 5. MATERIAL Y MÉTODOS pág. 33 6. RESULTADOS pág. 35 6.1. Conjunto de la muestra pág. 35 6.2. Pacientes con arritmia confirmada pág. 36 6.3. Extrasístoles pág. 37 6.4. Niños con Taquicardia Paroxística Supraventricular pág. 37 6.5. Recién nacidos y niños menores de un año pág. 38 7. DISCUSIÓN pág. 41 Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 3! 8. CONCLUSIONES pág. 47 9. BIBLIOGRAFÍA pág. 48 10. APÉNDICES Y/O ANEXOS pág. 51 I. Valores electrocardiográficos según la edad pág. 51 II. Variables incluidas en el estudio pág. 53 III. Tablas y gráficos de resultados pág. 54 Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 4! 1. RESUMEN. Introducción y objetivos. Los trastornos del ritmo cardíaco entre la población pediátrica son poco frecuentes, y aunque la mayor parte de ellos son leves y no necesitan tratamiento, existen algunos trastornos importantes cuyas consecuencias pueden ser fatales si no se diagnostican y se tratan. El objetivo de este estudio es analizar la frecuencia y epidemiología en general de las arritmias cardíacas entre la población infantil. Material y métodos. Analizamos la presencia de arritmias en 286 pacientes. Se obtuvieron los datos de aquellos pacientes que consultaron en Cardiología Infantil por sospecha de alteración del ritmo cardíaco. Determinamos la incidencia de estas enfermedades en los pacientes que consultaban por primera vez mediante la revisión de las historias clínicas de cada paciente. Incluimos tanto las arritmias supraventriculares como ventriculares, así como los bloqueos aurículo-ventriculares. Resultados. Entre los 286 pacientes que consultaron por posible arritmia cardíaca, en 133 (un 46,5%) se detectaron alteraciones del ritmo. La distribución fue la siguiente: extrasístoles (auriculares y ventriculares) 77 (57,8%); taquicardias paroxísticas supraventriculares, 29 (21,8%); bradicardia, 10 (7,5%); bloqueos auriculoventriculares, 6 (4,5%); taquicardia ventricular, 1 (0,7%). Conclusiones. La mayor parte de los pacientes derivados a la consulta de Cardiología, lo hacen desde los Centros de Salud. El 53,5% de los pacientes estudiados por sospecha de patología fueron diagnosticados de normofunción (en cuanto al ritmo cardíaco). Al 100% de los pacientes se le realizó un ECG para llegar al diagnóstico. Un 85,7% precisó además la realización de Holter, y solo 17 pacientes (12,6%) precisaron una ergometría. De entre todos los pacientes, la arritmia más frecuente encontrada fue la taquicardia paroxística supraventricular, sin tener en cuenta el hallazgo de extrasístoles, tanto auriculares como ventriculares. Del total, 22 pacientes precisaron iniciar tratamiento médico, y 13 de éstos además tuvieron que ser derivados a hospitales de referencia para tratamiento intervencionista, 11 para ablación y 2 para implantación de desfibrilador automático implantable. Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 5! 2.- JUSTIFICACIÓN. Las arritmias en el paciente pediátrico se consideran infrecuentes. Sin embargo, cada vez es mayor el número de pacientes en edad pediátrica que padecen una arritmia. La mayor parte de estos trastornos son leves, no necesitan tratamiento y tienen buen pronóstico; pero existe una minoría que son graves, precisan tratamiento y no se pueden pasar por alto. Los síntomas producidos por las arritmias vienen determinados en gran medida por los efectos del gasto cardíaco, la presencia o ausencia de cardiopatía estructural y la edad del paciente. Algunos de ellos pueden ser sutiles o inespecíficos (sobretodo a menor edad). Otros pueden ser más específicos, como pueden ser las palpitaciones. En niños mayores o adolescentes las “palpitaciones” son la sintomatología que refieren con más frecuencia; pero no hay que olvidar que pueden aparecer otros síntomas inespecíficos como los mareos, el dolor torácico o la disnea. Los síncopes son raros como primer síntoma. Las palpitaciones asociadas a dolor torácico a menudo son de naturaleza benigna; sin embargo las palpitaciones asociadas con síncopes requieren una evaluación cuidadosa, particularmente si están asociadas con ejercicio, estrés, o se trata pacientes con cardiopatía. 1 Por todo ello, me parece interesante la realización de este trabajo, que pretende, por un lado, realizar un estudio epidemiológico acerca de las arritmias en nuestro medio, y por otro evaluar que pacientes, de los que son derivados por padecer un posible trastorno del ritmo cardíaco, padecen realmente una alteración subsidiaria de seguimiento en una consulta especializada de Cardiología infantil, así como la necesidad de recibir tratamiento. Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 6! 3. ANTECEDENTES. 3.1.- El sistema de conducción cardíaca. 3.1.1.- Tipos de células y sus potenciales de acción. En el ámbito eléctrico del corazón podemos distinguir dos tipos de células: automáticas o de respuesta lenta, que forman parte del sistema de conducción cardíaco, y las células musculares o de respuesta rápida representadas por los miocitos. Las células de respuesta lenta, además de conducir el impulso eléctrico tienen la propiedad de generarlo de forma espontánea. Poseen un potencial de reposo inestable que de forma automática va despolarizándose y al alcanzar el potencial umbral generan un potencial de acción que va a transmitirse a las células vecinas. Las células de respuesta rápida, por el contrario, poseen un potencial de reposo estable, y por ello necesitan un estímulo externo que lo sitúe en el potencial umbral para posteriormente generar un potencial de acción que hará contraerse al miocito. Las células automáticas tienen una composición iónica intracelular que difiere de la extracelular. La concentración de iones potasio K+ en el interior de la célula es unas 30 veces mayor que concentración extracelular, mientras que la del sodio Na+ es unas 30 veces menor. Como la membrana de las células cardíacas es más permeable al potasio que al sodio, en condiciones de reposo, los iones de potasio pueden salir de la célula con más facilidad y, en consecuencia existe una diferencia de potencial entre el interior y el exterior de la célula. Se dice que la membrana de la célula está polarizada, siendo la diferencia de potencial de - 90 mV (hay más cargas negativas en el interior de la célula que el exterior). 2 Cuando un estímulo llega a una de estas células, se alteran las propiedades fisicoquímicas de la membrana, aumentando su permeabilidad al sodio. Como el sodio está mucho más concentrado en el exterior de la célula al aumentar la permeabilidad de la membrana, éste entra de forma masiva al interior de la célula, de manera que la afluencia del cargas positivas invierte el potencial de membrana. El cambio súbito de permeabilidad de la membrana cuando llega el estímulo, con la entrada masiva de iones sodio en la célula, produce un aumento muy rápido del voltaje a +20 mV (fase 0 o fase de excitación). Después del período de excitación, hay un período de duración variable durante el cual el potencial es prácticamente 0 (meseta del potencial o fase 2). Seguidamente, se produce un nuevo cambio de la Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 7! permeabilidad de la membrana que, en este momento se hace más permeable al potasio, que sale rápidamente de la célula, restaurándose el potencial a los niveles anteriores a la llegada del estímulo (fase de repolarización o fase 3). Sigue un período estable de reposo, hasta la llegada de un nuevo estímulo (fase 4). Estos cambios desde la llegada del estímulo hasta la vuelta al estado de reposo reciben el nombre de potencial de acción (Figura 1). Figura 1. Fases del potencial de acción Las células del nodo sinusal, donde se suele iniciar el impulso eléctrico, muestran dos importantes características: ausencia de fase de reposo (después de la repolarización, en la fase 4, el potencial de membrana no se mantiene estable, sino que asciende lentamente, hasta que al llegar a los - 60 mV, comienza espontáneamente una nueva fase de excitación) y la baja velocidad en la fase de excitación: la entrada masiva de sodio en el interior de la célula no es tan rápida como en las demás células cardiacas, sino que la fase de despolarización se instaura lentamente (el cambio de potencial tiene una velocidad de 1-2 voltios por segundo frente a los 100-200 voltios por segundo en otras células) Todo ello explica el automatismo de las células marcapasos. No es necesaria la llegada de un estímulo para provocar el cambio de la permeabilidad de la membrana a los iones, sino que dicha permeabilidad, primero al Na+ y posteriormente al K+, se instaura espontánea y cíclicamente. Como se aprecia en la Figura 2 el nódulo sinusal es la estructura del sistema de conducción con pendiente de despolarización diastólica más rápida; sus células son las que antes alcanzan el potencial umbral y por ello, es en el nódulo sinusal donde se genera el potencial de acción que se distribuirá por todas las demás células. Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 8! Figura 2. Estructura del sistema de conducción cardíaca y los diferentes potenciales de acción. En el nodo aurículo-ventricular (AV) los potenciales de acción son muy parecidos a los del nodo sinusal. En cuanto a las fibras que forman el sistema de Hiss-Purkinje, los potenciales de acción tienen también propiedades importantes. La velocidad de elevación del potencial es muy grande (entre 500 y 1000 voltios por segundo) y por tanto la conducción es muy rápida (3 metros por segundo). La duración del potencial de acción es muy grande y, bajo condiciones adecuadas, estos grupos de fibras pueden desarrollar una despolarización espontánea en la fase 4 y llegar a ser un marcapasos automático. Las demás células cardíacas muestran potenciales de acción intermedios entre los de seno sinusal y las fibras de Purkinje. 3.1.2.- La conducción del impulso eléctrico. El sistema de conducción eléctrica del corazón permite que el impulso generado en el Nodo sinusal sea propagado y estimule al miocardio, causando su contracción. Consiste en una estimulación coordinada del miocardio que posibilita la eficaz contracción del corazón, permitiendo de ese modo que la sangre sea bombeada por todo el cuerpo. Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 9! El nodo sinusal, de Keith-Flack o marcapasos del corazón, está ubicado en la parte posterosuperior de la aurícula derecha, en la entrada de vena cava superior (VCS). Éste nódulo tiene forma ovalada y es el más grande de los marcapasos cardíacos. Está irrigado por la arteria del mismo nombre, que es una rama de la arteria coronaria derecha (60% de los casos) o de la arteria circunfleja (40% de los casos). La inervación del nodo sinusal corre a cargo tanto del sistema simpático como el parasimpático. 3 Desde el nódulo sinusal, el impulso eléctrico se desplaza, diseminándose por las aurículas a través de las vías internodales, produciendo la despolarización auricular y su consecuente contracción. La onda eléctrica llega luego al nodo aurículo-ventricular (AV) o de Aschoff-Tawara, una estructura ovalada, más pequeña que el nodo sinusal, ubicada en el lado izquierdo de la aurícula derecha, en el tabique interauricular, anterior al orificio del seno coronario y encima de la inserción de la lámina septal de la válvula tricúspide. En la mayor parte de los casos, este nodo está irrigado por una rama de la arteria coronaria derecha. Este nodo también tiene una rica de inervación simpática y parasimpática. En él, la onda eléctrica sufre una pausa de aproximadamente 0,1 segundo. El impulso cardíaco se disemina luego a través de un haz de fibras que es un puente entre el nódulo auriculoventricular y las ramas ventriculares, llamado Haz de Hiss, irrigado por ramas de la arteria coronaria derecha y la descendente anterior. El haz de Hiss se divide en 4 ramas: las ramas derecha e izquierda y esta última se divide en el fascículo izquierdo anterior y el fascículo izquierdo posterior, desde donde el impulso eléctrico es distribuido a los ventrículos mediante una red de fibras que ocasionan la contracción ventricular llamadas fibras de Purkinge, desencadenando la contracción ventricular. Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 16! capaces de aumentar el ritmo cardíaco con el ejercicio hasta una frecuencia bastante superior a 100 lpm. TAQUICARDIA SINUSAL Se trata de un ritmo sinusal (ondas P delante de cada complejo QRS, intervalo PR constante y eje de la onda P entre 0 y 90º) a una frecuencia mayor de lo normal para la edad del paciente, aunque suele ser inferior a 200 lpm. Sus causas más comunes entre la población infantil son la fiebre, la ansiedad, la hipovolemia o la anemia. En general este tipo de arritmias no suelen precisar tratamiento. 7 PAUSA SINUSAL La pausa sinusal es el resultado del cese de la actividad del nodo sinusal de forma momentáneamente, por lo que no observamos onda P ni complejo QRS durante un período corto de tiempo. Suele deberse a un aumento del tono vagal, hipoxia, intoxicación digitálica y al síndrome del nodo sinusal enfermo (ver más adelante). Normalmente no tiene repercusión hemodinámica, y no suele requerir tratamiento, excepto en caso de intoxicación digitálica o disfunción del nodo sinusal. 508 Figure 24-1 Normal and abnormal rhythms originating in the sinoatrial node. (From Park MK, Guntheroth WG: How to Read Pediatric ECGs, 4th ed. Philadelphia, Mosby, 2006.) 1. P waves precede each QRS complex with a regular PR interval. (The PR interval may be prolonged, as in first-degree atrioventricular [AV] block; thus, the rhythm is sinus with first-degree AV block.) 2. The P axis falls between 0 and +90 degrees, an often neglected criterion. This produces upright P waves in lead II and inverted P waves in aVR. (See Chapter 3 for a detailed discussion of sinus rhythm.) REGULAR SINUS RHYTHM Description. The rhythm is regular, and the rate is normal for age. The two characteristics of sinus rhythm described previously are present (see Fig. 24-1 ). Significance. This rhythm is normal at any age. Management. No treatment is required. 508 Figure 24-1 Normal and abnormal rhythms originating in the sinoatrial node. (From Park MK, Guntheroth WG: How to Read Pediatric ECGs, 4th ed. Philadelphia, Mosby, 2006.) 1. P waves precede each QRS complex with a regular PR interval. (The PR interval may be prolonged, as in first-degree atrioventricular [AV] block; thus, the rhythm is sinus with first-degree AV block.) 2. The P axis falls between 0 and +90 degrees, an often neglected criterion. This produces upright P waves in lead II and inverted P waves in aVR. (See Chapter 3 for a detailed discussion of sinus rhythm.) REGULAR SINUS RHYTHM Description. The rhythm is regular, and the rate is normal for age. The two characteristics of sinus rhythm described previously are present (see Fig. 24-1 ). Significance. This rhythm is normal at any age. Management. No treatment is required. 508 Figure 24-1 Normal and abnormal rhythms originating in the sinoatrial node. (From Park MK, Guntheroth WG: How to Read Pediatric ECGs, 4th ed. Philadelphia, Mosby, 2006.) 1. P waves precede each QRS complex with a regular PR interval. (The PR interval may be prolonged, as in first-degree atrioventricular [AV] block; thus, the rhythm is sinus with first-degree AV block.) 2. The P axis falls between 0 and +90 degrees, an often neglected criterion. This produces upright P waves in lead II and inverted P waves in aVR. (See Chapter 3 for a detailed discussion of sinus rhythm.) REGULAR SINUS RHYTHM Description. The rhythm is regular, and the rate is normal for age. The two characteristics of sinus rhythm described previously are present (see Fig. 24-1 ). Significance. This rhythm is normal at any age. Management. No treatment is required. Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 17! BLOQUEO SINO-AURICULAR El bloqueo sino-auricular se debe al bloqueo entre la formación del impulso y su transmisión a la aurícula adyacente. Estas arritmias son infrecuentes en la edad pediátrica, excepto en casos de intoxicación digitálica o en pacientes que han sido sometidos a procesos quirúrgicos de la aurícula. Destaca la ausencia de onda P en el ECG, que conlleva un alargamiento del intervalo R-R. La duración de la pausa es múltiplo del intervalo P-P de base. Habitualmente no produce repercusión hemodinámica y no es frecuente que los pacientes manifiesten síncopes como consecuencia. El tratamiento se basa en el de la causa desencadenante. SÍNDROME DEL NODO SINUSAL ENFERMO El síndrome del nódulo sinusal enfermo se debe a anomalías del nódulo sinusal o de las vías de conducción auriculares (o de ambas). Este síndrome puede existir en ausencia de una cardiopatía congénita, aunque sigue siendo más frecuente en pacientes operados de cardiopatías. La clínica de este trastorno dependerá de la frecuencia cardíaca. La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos, sin necesidad de tratamiento, pero pueden cursar con mareo y síncope en períodos de enlentecimiento sinusal marcado. En los pacientes sintomáticos está indicado la implantación de un marcapasos. Además no es infrecuente que asocien episodios de taquicardia supraventricular (síndrome de bradicardia-taquicardia), lo que dará lugar a palpitaciones, intolerancia al ejercicio o mareos. II. Ritmos originados en las aurículas Las características del ECG comprenden: ondas P de morfología distinta a la P sinusal (ya que cambia el eje de la onda P), y/o un número anormal de ondas P precediendo los complejos QRS. Los complejos QRS suelen ser de morfología normal (con alguna excepción). Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 18! EXTRASÍSTOLES AURICULARES Las extrasístoles son debidas a una descarga eléctrica desde un foco ectópico, que puede estar situado en la zona auricular, ventricular o en la zona de la unión. Habitualmente las extrasístoles aisladas no tienen ninguna importancia clínica o pronóstica. Sin embargo, existen determinadas situaciones, en que las extrasístoles pueden deberse a la presencia de cardiopatía orgánica o a toxicidad medicamentosa (sobretodo por digital). Las extrasístoles auriculares son frecuentes en la infancia, incluso en ausencia de patología cardíaca de base. Según la precocidad del latido y del intervalo R-R que lo precede, podemos encontrarnos con un complejo QRS normal, prolongado o ausente. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR Se pueden diferenciar tres tipos principales: taquicardias con reentrada por la vía accesoria, taquicardias con reentrada sin vía accesoria y taquicardias ectópicas o automáticas. (Figura 4) Figura 4. Mecanismos de TPSV 512 pacemakers may be used (see Chapter 26 ). Rhythms Originating in the Atrium Rhythms that originate in the atrium (ectopic atrial rhythm) are characterized by the following ( Fig. 24-2 ): Figure 24-2 Arrhythmias originating in the atrium. (From Park MK, Guntheroth WG: How to Read Pediatric ECGs, 4th ed. Philadelphia, Mosby, 2006.) 1. P waves have an unusual contour, which is caused by an abnormal P axis, and/or there is an abnormal number of P waves per QRS complex. 2. QRS complexes are usually of normal configuration, but occasional bizarre QRS complexes caused by aberrancy may occur (see later discussion). da para su edad. La taquicardia sinusal es aquella que se origina en el nodo sinusal como respuesta a múltiples estímulos fisiológicos o patológicos, como son: fiebre, hipovolemia, hipoglucemia, dificultad respiratoria, ejercicio, dolor, ansiedad, anemia o hipertiroidismo. También, puede ser secundaria a la administración de o intoxicación por fármacos o drogas, como: efedrina, salbutamol, antihistamínicos, teofilina, fenotiacinas, cafeína, tabaco, anfetaminas, cocaína… es muy frecuente en pediatría. El tratamiento es el de la causa subyacente. En ocasiones puede ser difícil el diagnóstico diferencial con la taquicardia supraventricular. Para hacerlo, tendremos en cuenta que en la taquicardia sinusal la frecuencia cardiaca suele ser menor de 200- 220 latidos/minuto (lpm) en los lactantes, de 140-160 lpm en los preescolares y de 100-120 lpm en los adolescentes. En el electrocardiograma, los complejos QRS son normales (estrechos). El intervalo R-R varía con la respiración o con la actividad del niño. Existen ondas P sinusales (eje entre 0oy +90o; por tanto, positivas en las derivaciones II, III y aVF). Pueden no identificarse en algún momento por estar ocultas en la onda T precedente, pero aparecen cuando la taquicardia disminuye, ayudando al diagnóstico diferencial con la taquicardia supraventricular. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR (TSV) Se define como aquella taquicardia producida por un mecanismo anormal (en esto se diferencia de la taquicardia sinusal), que precisa para mantenerse de la participación de estructuras proximales al haz de His. Es la arritmia sintomática más frecuente en la infancia, con una incidencia de 1/250 a 1/1.000 niños. Cursa con episodios de frecuencia cardiaca rápida y regular, mayor de 180- 220 lpm en los lactantes (llegando en ocasiones a 300 lpm) y al menos de 120-150 lpm en los niños mayores. Suelen ser paroxísticas; es decir, comienzan y terminan bruscamente. Su aspecto electrocardiográfico habitual es el de una taquicardia regular de QRS estrecho, en la que el intervalo RR no varía con la respiración o con la actividad del niño. Mecanismos de producción (Fig. 3) 1. Taquicardia por reentrada auriculoventricular a través de una vía accesoria: Es el mecanismo de producción de TSV más frecuente en la infancia (responsable del 70 % de los casos en menores de 3 meses). Existe una vía accesoria,que conecta eléctricamente aurículas y ventrículos, en cualquier zona del anillo AV y que permite que se establezca un circuito de reentrada responsable de la taquicardia, que puede ser de dos tipos: •Taquicardia ortodrómica. Es la que se presenta habitualmente. El circuito de reentrada utiliza el tejido de conducción normal en forma descendente o anterógrada y la vía accesoria, como asa ascendente o retrógrada, para activar de nuevo, la aurícula y cerrar el circuito. La taquicardia es regular (RR fijo), con QRS estrecho (Fig. 4) y suele poder identificarse la onda P retrógrada, a veces enmascarada en la onda T y separada, al menos, 70 msg del QRS (ya que el circuito de reentrada es amplio y antes de activarse de nuevo la aurícula el impulso debe recorrer el ventrículo). La frecuencia cardiaca suele oscilar entre 220-300 lpm. •Taquicardia antidrómica. Muy infrecuente. El cortocircuito tiene la dirección contraria y utiliza la vía accesoria como asa descendente. Electrocardiográficamente son taquicardias regulares, de QRS ancho, que semejan una taquicardia ventricular. 797 FIGURA 2. Extrasístoles ventriculares en bigeminismo FIGURA 3. Mecanismos de la TSV Es la arritmia sintomática más frecuente en los niños. Si el enfermo está estable hemodinámicamente, después de documentar la taquicardia, se intentará que finalice con maniobras vagales. Si fallan, el fármaco de elección es la adenosina intravenosa. Taquicardia intranodal Taquicardia auricular Bloqueo AV Taquicardia por reentrada a través de vía accesoria PI 12/8 pag. 104 19/12/08 10:39 Página 797 Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 19! Taquicardia con reentrada por vía accesoria. Las reentradas con vía accesoria son la causa más frecuentes de TSV en lactantes, con una mayor incidencia de reentrada por el nodo AV en la infancia. La taquicardia se suele iniciar con una extrasístole auricular, que es conducida por la vía normal hasta los ventrículos. Al responder el ventrículo, este encuentra un nodo AV en período refractario, pero la vía accesoria, capaz de conducir de forma retrógrada, devuelve el impulso a la aurícula, iniciando el ciclo. La TSV con reentrada se caracterizan por tener un inicio y un fin bruscos y suelen aparecer cuando el paciente está en reposo. Los episodios pueden durar desde escasos segundos hasta horas. La frecuencia cardíaca suele sobrepasar los 180 lpm, llegando a alcanzar en ocasiones los 300 lpm. La mayor parte de niños toleran bien estos episodios, y si son de corta duración es excepcional que supongan un riesgo vital. Aun así, si la frecuencia es excepcionalmente rápida o la duración es prolongada, pueden aparecer molestias precordiales e insuficiencia cardíaca. Se han observado TSV en pacientes con cardiopatías congénitas no operadas (anomalía de Ebstein). 8 Los lactantes con TSV suelen debutar con insuficiencia cardíaca, ya que la taquicardia suele pasar mucho tiempo inadvertida; en primer lugar por no ser capaces de manifestar los síntomas y, en segundo lugar, porque de forma basal, su frecuencia cardíaca es elevada, y sus valores pueden aumentar mucho con el llanto y pasar desapercibida. Cuando se producen taquicardias en el feto, pueden provocar insuficiencia cardíaca grave e hidropesía fetal. En los neonatos la TSV suele manifestarse por complejos QRS estrechos (<0,08seg). A menudo es difícil distinguirlas de la taquicardia sinusal. Si la frecuencia cardíaca es superior a 230 lpm con un eje anormal de la onda P, lo más probable es que se trate de una TSV. Además la frecuencia cardíaca en la TSV tiende a no variar, mientras que en la taquicardia sinusal la frecuencia varía en función del tono vagal y simpático. Si la vía accesoria presenta conducción anterógrada se manifiesta en el ECG con preexcitación y forma el síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW) (Figura 5). Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 20! Las características electrocardiográficas típicas de los pacientes con síndrome de WPW suelen ponerse de manifiesto cuando el paciente no está taquicárdico. Dichas características incluyen un intervalo PR corto y un ascenso lento del QRS (formando la onda delta). En ritmo sinusal el impulso es trasmitido tanto por la vía de conducción normal (nódulo AV) como por la vía accesoria de preexcitación provocando una fusión de los frentes de despolarización, lo que dará lugar a un QRS anormal. Sin embargo, en las taquicardias el impulso se conduce de forma anterógrada a través del nodo AV (dando lugar a un QRS de morfología normal) y de forma retrógrada a través de la vía accesoria hacia la aurícula, perpetuando así la taquicardia. Figura 5. Conducción eléctrica normal vs síndrome de WPW En general se recomienda el uso de maniobras vagales para interrumpir los paroxismos. En los pacientes estables el tratamiento de elección es la administración de adenosina en bolo, por su rápido inicio de acción y sus escasos efectos sobre la contractilidad cardíaca. En situaciones urgentes, cuando existen ya síntomas graves de insuficiencia cardíaca, se recomienda la cardioversión sincronizada con corriente continua como tratamiento inicial. Sin embargo en niños con signos de preexcitación, el fármaco de elección es el propranolol, debiendo evitar el uso de digoxina y de antagonistas del calcio, ya que pueden acelerar la conducción anterógrada a través de la vía accesoria. El tratamiento de la taquicardia supraventricular (TSV) por vías accesorias dependerá Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 21! además de la edad del paciente, la severidad de los síntomas y como hemos visto, de la presencia o no de preexcitación en el ECG. En lactantes la taquicardia suele remitir en un elevado porcentaje de casos, hasta el 90%. Si la taquicardia es incesante y refractaria al tratamiento médico, tal como ocurre en la forma incesante de taquicardia recíproca de la unión AV (Taquicardia de Coumel), se debe considerar la ablación con catéter independientemente de la edad y tamaño del paciente9, sin olvidar que los pacientes que presentan un mayor riesgo de complicaciones son aquellos con un peso inferior a 15 Kg.10 La taquicardia de Coumel se trata de una taquicardia permanente por reentrada de la unión atrioventricular, descrita por Coumel en 1967. Eduardo Contreras Zúñiga31, explica en uno de sus trabajos que es una forma infrecuente de taquicardia paroxística supraventricular asociada a una vía accesoria de conducción lenta retrógrada. El substrato anatómico más aceptado involucra una vía accesoria con conducción ventrículoatrial, con conducción retrógrada decremental. Es una arritmia infrecuente, con predominio de mujeres y asociada a disfunción reversible del ventrículo izquierdo. Su frecuencia oscila entre 100 y 240 latidos por minuto. En general, se inician en la infancia, con frecuencia son asintomáticas y con el tiempo pueden desarrollar una taquicardiomiopatía, especialmente en niños. El diagnóstico de presunción en el electrocardiograma es una taquicardia regular de complejos QRS angostos, con un intervalo “RP” largo y una onda P usualmente negativa en las derivaciones de la pared inferior. Las complicaciones del procedimiento de ablación con radiofrecuencia oscilan entre el 1 y el 4%, dependiendo de la localización de la vía accesoria, siendo las vías anteroseptales las de mayor riesgo; y las de pared libre derecha las de menor riesgo.11Las complicaciones más frecuentes son el bloqueo aurículo-ventricular, el taponamiento cardíaco por perforación, el derrame pericárdico y el tromboembolismo. Está comprobado que riesgo más elevado de bloqueo AV lo presentan aquellas vías accesorias próximas al sistema normal de conducción.12 Taquicardia por reentrada intranodal, sin vía accesoria La taquicardia por reentrada intranodal requiere la presencia de dos vías de conducción en el nodo AV, una de conducción rápida y periodo refractario largo y otra de conducción lenta y periodo refractario corto. Este tipo de taquicardia se presenta raramente en niños menores de 2 años de edad y su frecuencia aumenta durante la adolescencia, siendo el tipo de TSV más frecuente en adultos. La sintomatología es Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 22! similar a la descrita para la taquicardia por reentrada AV y el ECG durante la taquicardia es en muchas ocasiones indistinguible. Los fármacos más usado en los niños sin vías accesorias con conducción anterógrada son la digoxina y el propranolol. Taquicardias ectópicas o automáticas Las taquicardias ectópicas auriculares y de la unión son consecuencia de la existencia de focos de automatismo aumentado en las aurículas, en sitios distintos al nodo sinusal, cuya frecuencia oscila de 100 a 300 latidos por minuto.13 La taquicardia auricular ectópica cursa habitualmente de forma incesante y es el tipo más frecuente de taquicardia crónica en niños. Aunque en la mayoría de los pacientes el corazón es estructuralmente normal, puede presentarse en casos con cardiopatía congénita, intervenida o no. Suele ser refractaria al tratamiento médico y cursar con comportamiento incesante, lo que hace que se presente clínicamente como una miocardiopatía, inducida por la taquicardia. En niños mayores la taquicardia auricular por reentrada suele aparecer tras la cirugía auricular y la reentrada se establece en relación con las cicatrices quirúrgicas. FLUTTER AURICULAR Otros tipos de taquicardias supraventriculares menos frecuentes incluyen el aleteo o flutter auricular, caracterizado por una actividad auricular que alcanza una frecuencia de 250-400 lpm y suele producirse en el contexto de cardiopatías congénitas. El tratamiento de elección es la cardioversión eléctrica sincronizada. En niños con corazón normal el flutter auricular ocurre en el lactante pequeño y no suele haber recurrencias tras la cardioversión a ritmo sinusal. FIBRILACIÓN AURICULAR En cuanto a la fibrilación auricular, tiene un patrón de excitación caótico y la frecuencia cardíaca oscila entre 300 y 700 lpm, lo que produce una respuesta 512 pacemakers may be used (see Chapter 26 ). Rhythms Originating in the Atrium Rhythms that originate in the atrium (ectopic atrial rhythm) are characterized by the following ( Fig. 24-2 ): Figure 24-2 Arrhythmias originating in the atrium. (From Park MK, Guntheroth WG: How to Read Pediatric ECGs, 4th ed. Philadelphia, Mosby, 2006.) 1. P waves have an unusual contour, which is caused by an abnormal P axis, and/or there is an abnormal number of P waves per QRS complex. 2. QRS complexes are usually of normal configuration, but occasional bizarre QRS complexes caused by aberrancy may occur (see later discussion). Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 23! ventricular irregular. Suele deberse a una distención crónica del miocardio de la aurícula y suele verse en niños con enfermedad reumática de la válvula mitral. En los niños mayores y adolescentes previamente sanos en los que se detecte una fibrilación auricular se debe sospechar tirotoxicosis, embolia pulmonar o pericarditis. Inicialmente, el mejor tratamiento es la digitalización, que restablece la frecuencia ventricular normal, aunque la fibrilación auricular suele persistir. Este tipo de taquicardias son difíciles de tratar farmacológicamente y presentan un riesgo elevado de muerte súbita, más del 20%,14 por lo que la ablación con radiofrecuencia puede ser una buena alternativa terapéutica. III. Ritmos originados en el nodo AV BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO Se debe a un retraso en la conducción del impulso originado en el nodo sinusal a su paso por el nodo aurículo-ventricular; es decir, el estímulo tarda más de lo normal en atravesar el nodo AV. En el ECG veremos un intervalo PR alargado. Hay que tener en cuenta que este intervalo se acorta a medida que la frecuencia cardíaca aumenta, por tanto, los cambios en la misma se deberán tener en cuenta (Ver Anexo I). En ausencia de otras alteraciones, cada onda P irá seguida de un complejo QRS de morfología normal. 512 pacemakers may be used (see Chapter 26 ). Rhythms Originating in the Atrium Rhythms that originate in the atrium (ectopic atrial rhythm) are characterized by the following ( Fig. 24-2 ): Figure 24-2 Arrhythmias originating in the atrium. (From Park MK, Guntheroth WG: How to Read Pediatric ECGs, 4th ed. Philadelphia, Mosby, 2006.) 1. P waves have an unusual contour, which is caused by an abnormal P axis, and/or there is an abnormal number of P waves per QRS complex. 2. QRS complexes are usually of normal configuration, but occasional bizarre QRS complexes caused by aberrancy may occur (see later discussion). 544 Rochini AP, Chun PO, Dick M: Ventricular tachycardia in children. Am J Cardiol 1981; 47:1091-1097. Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, Crampton RS: Diagnostic criteria for the long QT syndrome: An update. Circulation 1993; 88:782-784. Seslar SP, Zimetbaum PJ, Berul CI, Josephson ME: Diagnosis of congenital long QT syndrome. UpToDate 14.2, April 2006 (www.uptodate.com ). Schwartz PJ: The long QT syndrome. Curr Probl Cardiol 1997; 22:297-351. Towbin JA, Friedman RA: Long QT syndrome. In: Walsh EP, Seal JP, Triedman JK, ed. Cardiac Arrhythmias in Children and Young Adults with Congenital Heart Disease, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:235-270. Yabek SM: Ventricular arrhythmias in children with an apparently normal heart. J Pediatr 1991; 119:1-11. Chapter 25 – Disturbances of Atrioventricular Conduction Atrioventricular (AV) block is a disturbance in conduction between the normal sinus impulse and the eventual ventricular response. The block is assigned to one of three classes, depending on the severity of the conduction disturbance. First-degree AV block is a simple prolongation of the PR interval, but all P waves are conducted to the ventricle. In second-degree AV block, some atrial impulses are not conducted into the ventricle. In third-degree AV block (or complete heart block), none of the atrial impulses is conducted into the ventricle ( Fig. 25-1 ). Figure 25-1 Atrioventricular (AV) block. (From Park MK, Guntheroth WG: How to Read Pediatric ECGs, 4th ed. Philadelphia, Mosby, 2006.) Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 24! BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO - Mobitz I. Fenómeno de Wenckebach. Es la interrupción intermitente de un estímulo supraventricular a su paso por el nodo AV. Esta interrupción tiene lugar de manera que un primer estímulo se conduce normalmente a través del nodo AV, el siguiente estímulo sufre un enlentecimiento en la conducción a través de el mismo, el tercer estímulo se enlentece aun más, y así hasta que llega un estímulo que se bloquea y no es capaz de atravesar el nodo AV. El ECG se caracteriza por un alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P no conduce; es decir, no se sigue de un complejo QRS. Se aprecia un acortamiento progresivo del intervalo RR, hasta que la onda P se bloquea. El intervalo RR que contiene la onda P bloqueada es más corto que la suma de dos intervalos PP. La morfología del QRS no se ve alterada. Puede ocurrir en niños sanos con aumento del tono vagal o durante el sueño. No requiere tratamiento.17 - Mobitz II Es menos frecuente que el Mobitz I y su presencia puede indicar cardiopatía subyacente. Además puede progresar a bloqueo AV completo de forma súbita e impredecible. Se produce cuando de forma súbita un estímulo supraventricular no se conduce a través del nodo AV, de forma que una onda P se bloquea, existiendo en el latido previo y posterior al estímulo bloqueado, un intervalo PR constante, ya sea normal o prolongado. Sus características electrocardiográficas se basan el ondas P de morfología normal que de pronto no conducen el estímulo a los ventrículos (no van seguidas de complejo QRS). Esto se puede producir de manera esporádica o fija (cada x ondas P una no conduce). 544 Rochini AP, Chun PO, Dick M: Ventricular tachycardia in children. Am J Cardiol 1981; 47:1091-1097. Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, Crampton RS: Diagnostic criteria for the long QT syndrome: An update. Circulation 1993; 88:782-784. Seslar SP, Zimetbaum PJ, Berul CI, Josephson ME: Diagnosis of congenital long QT syndrome. UpToDate 14.2, April 2006 (www.uptodate.com ). Schwartz PJ: The long QT syndrome. Curr Probl Cardiol 1997; 22:297-351. Towbin JA, Friedman RA: Long QT syndrome. In: Walsh EP, Seal JP, Triedman JK, ed. Cardiac Arrhythmias in Children and Young Adults with Congenital Heart Disease, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:235-270. Yabek SM: Ventricular arrhythmias in children with an apparently normal heart. J Pediatr 1991; 119:1-11. Chapter 25 – Disturbances of Atrioventricular Conduction Atrioventricular (AV) block is a disturbance in conduction between the normal sinus impulse and the eventual ventricular response. The block is assigned to one of three classes, depending on the severity of the conduction disturbance. First-degree AV block is a simple prolongation of the PR interval, but all P waves are conducted to the ventricle. In second-degree AV block, some atrial impulses are not conducted into the ventricle. In third-degree AV block (or complete heart block), none of the atrial impulses is conducted into the ventricle ( Fig. 25-1 ). Figure 25-1 Atrioventricular (AV) block. (From Park MK, Guntheroth WG: How to Read Pediatric ECGs, 4th ed. Philadelphia, Mosby, 2006.) Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 25! BLOQUEO AV COMPLETO En este tipo de bloqueo ningún estímulo originado en las aurículas es capaz de pasar a los ventrículos, de forma que aurículas y ventrículos laten cada uno por su lado con sus propias frecuencias. En el ECG podremos ver que los complejos QRS y las ondas P no guardan ninguna relación entre si, siendo la frecuencia de las ondas P (aurículas) mayor que la de los QRS (ventrículos). Los intervalos PR cambian desordenadamente de longitud en cada latido. La localización de las ondas P es variable, pudiendo encontrarse dentro o delante del QRS, o incluso inscritas en la onda T, formando una muesca o empastamiento. La morfología de los complejos QRS dependerá del lugar de origen del marcapasos subsidiario. Si se origina en el nodo AV o en la primera porción del haz de Hiss, la morfología será similar a los que aparecen en los ritmos supraventriculares; y si por el contrario el impulso nace de zonas más distales, su morfología será similar a la de un bloqueo de rama. La clínica de este tipo de bloqueo dependerá de la frecuencia del marcapasos ventricular, pudiendo estar asintomático, referir mareos esporádicos, o llegar a la asistolia. Entre las causas de bloqueo AV completo en niños encontramos: - origen congénito o asociado a cardiopatías congénitas (transposición de grandes vasos, ventrículo único, etc.). Son las más frecuentes. o asociado a enfermedades maternas del tejido conectivo (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, Síndrome Sjögren, etc.) 544 Rochini AP, Chun PO, Dick M: Ventricular tachycardia in children. Am J Cardiol 1981; 47:1091-1097. Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, Crampton RS: Diagnostic criteria for the long QT syndrome: An update. Circulation 1993; 88:782-784. Seslar SP, Zimetbaum PJ, Berul CI, Josephson ME: Diagnosis of congenital long QT syndrome. UpToDate 14.2, April 2006 (www.uptodate.com ). Schwartz PJ: The long QT syndrome. Curr Probl Cardiol 1997; 22:297-351. Towbin JA, Friedman RA: Long QT syndrome. In: Walsh EP, Seal JP, Triedman JK, ed. Cardiac Arrhythmias in Children and Young Adults with Congenital Heart Disease, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:235-270. Yabek SM: Ventricular arrhythmias in children with an apparently normal heart. J Pediatr 1991; 119:1-11. Chapter 25 – Disturbances of Atrioventricular Conduction Atrioventricular (AV) block is a disturbance in conduction between the normal sinus impulse and the eventual ventricular response. The block is assigned to one of three classes, depending on the severity of the conduction disturbance. First-degree AV block is a simple prolongation of the PR interval, but all P waves are conducted to the ventricle. In second-degree AV block, some atrial impulses are not conducted into the ventricle. In third-degree AV block (or complete heart block), none of the atrial impulses is conducted into the ventricle ( Fig. 25-1 ). Figure 25-1 Atrioventricular (AV) block. (From Park MK, Guntheroth WG: How to Read Pediatric ECGs, 4th ed. Philadelphia, Mosby, 2006.) 544 Rochini AP, Chun PO, Dick M: Ventricular tachycardia in children. Am J Cardiol 1981; 47:1091-1097. Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, Crampton RS: Diagnostic criteria for the long QT syndrome: An update. Circulation 1993; 88:782-784. Seslar SP, Zimetbaum PJ, Berul CI, Josephson ME: Diagnosis of congenital long QT syndrome. UpToDate 14.2, April 2006 (www.uptodate.com ). Schwartz PJ: The long QT syndrome. Curr Probl Cardiol 1997; 22:297-351. Towbin JA, Friedman RA: Long QT syndrome. In: Walsh EP, Seal JP, Triedman JK, ed. Cardiac Arrhythmias in Children and Young Adults with Congenital Heart Disease, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:235-270. Yabek SM: Ventricular arrhythmias in children with an apparently normal heart. J Pediatr 1991; 119:1-11. Chapter 25 – Disturbances of Atrioventricular Conduction Atrioventricular (AV) block is a disturbance in conduction between the normal sinus impulse and the eventual ventricular response. The block is assigned to one of three classes, depending on the severity of the conduction disturbance. First-degree AV block is a simple prolongation of the PR interval, but all P waves are conducted to the ventricle. In second-degree AV block, some atrial impulses are not conducted into the ventricle. In third-degree AV block (or complete heart block), none of the atrial impulses is conducted into the ventricle ( Fig. 25-1 ). Figure 25-1 Atrioventricular (AV) block. (From Park MK, Guntheroth WG: How to Read Pediatric ECGs, 4th ed. Philadelphia, Mosby, 2006.) Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 32! 4. OBJETIVOS. 4.1. Objetivo general. 1. Estudio epidemiológico de las arritmias en la edad pediátrica. 4.2. Objetivos específicos. 1. Identificar los tipos de arritmia mas frecuentes en la edad pediátrica. 2. Determinar el porcentaje de arritmia verdadera en los pacientes atendidos de la consulta de cardiología infantil. 3. Estudiar la procedencia de los pacientes, el motivo de derivación, así como la edad de la primera consulta. 4. Conocer las posibles asociaciones entre factores etiológicos y el desarrollo de determinadas arritmias. 5. Identificar aquellas arritmias que puedan tener asociación familiar. 6. Cuantificar el número de pacientes que precisan tratamiento. Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 33! 5. MATERIAL Y MÉTODOS. Se trata de un estudio retrospectivo, de tipo descriptivo en el que se incluyen todos aquellos pacientes que consultan por arritmia (posible o confirmada) en la consulta de Cardiología Infantil del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza entre los años 1981 y 2011 (ambos incluidos). Teniendo en cuenta el motivo de consulta de todos y cada uno de los pacientes vistos en la consulta desde el año 1981, se obtuvo una muestra de 652 pacientes con posible trastorno del ritmo cardíaco. Una vez seleccionada la muestra de estudio, se consultó la historia clínica de cada uno de ellos, desechando aquellos pacientes en los que, a pesar de ser la sospecha diagnóstica un trastorno del ritmo, se confirmó la normofunción cardíaca. Con el resto de historias clínicas se elaboró una tabla de datos que recogía toda aquella información que nos pudiera ser útil analizar. La creación de una base de datos mediante una tabla Excel, permitió la homogenización de los datos, con la depuración, ordenación y almacenamiento posterior de los mismos. Las variables analizadas incluyen la edad, sexo, motivo de consulta, fecha de visita, diagnóstico, antecedentes prenatales, antecedentes familiares de trastorno del ritmo cardíaco o la necesidad de tratamiento, entre otras (detalladas en Anexos). Al encontrar pacientes diagnosticados de más de un tipo de alteración del ritmo cardíaco, se decidió tener en cuenta aquel que pudiera tener mayor importancia y/o repercusión en el niño, desechando en muchas ocasiones el diagnóstico de extrasístoles, si éstas se encontraban en un paciente con otra alteración del ritmo. 5.1. Estadística descriptiva. Para descubrir y resumir la información contenida en las variables cualitativas o categóricas se expresa mediante el uso de frecuencias y porcentajes obtenidos en cada grupo de estudio. Las variables cuantitativas se analizan tras la comprobación de la normalidad de su distribución mediante el test de Kolmogorov-Smirnov a cada uno de los grupos de manera independiente. Se utilizan como estimadores estadísticos Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 34! para las variables cuantitativas la media, intervalo de confianza (95%) y la desviación típica. El análisis de datos y su extrapolación ha sido llevado a cabo mediante el paquete estadístico SPSS versión 19.0 de IBM. Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 35! 6. RESULTADOS Las tablas y gráficas correspondientes a los resultados obtenidos en este trabajo se muestran en el apartado Anexos. 6.1. Conjunto de la muestra. Del total de historias clínicas revisadas inicialmente, se seleccionaron para el estudio 286 pacientes, cuyo motivo de consulta incluía la sospecha de una alteración del ritmo cardíaco. La muestra fue homogénea en cuanto a su distribución por sexos, con un 44,4% (127) de varones y un 55,6% (159) de mujeres. (Tabla 9. Gráfico 1). La edad media de los pacientes incluidos fue de 8,31 años con una desviación típica de 4,36 años, estando las edades comprendidas entre los 0 y los 18 años. En cuanto al mes de consulta, la distribución de la muestra fue homogénea, sin apreciar grandes diferencias entre los meses de consulta. (Gráfico 2). En cuanto al año en el que consultaron los pacientes, detectamos un notable aumento del número de consultas con el paso del tiempo, sobretodo en los últimos 10 años, en los que se concentran el 50,7% (145) de las visitas. (Gráfico 3). Entre los motivos de consulta, la mayoría de los pacientes, en concreto 195 (68,2%) referían sensación de alteración del ritmo cardíaco, siendo el motivo de derivación más frecuente encontrado en nuestra serie. El 32,1% (66 pacientes) no refirieron sintomatología en ningún momento, siendo remitidos por hallazgos en la exploración física o en pacientes monitorizados por otras razones. Destacar que este grupo incluye los pacientes recién nacidos o de corta edad, la mayoría de los cuales fueron diagnosticados sin llegar a presentar sintomatología. Por tener antecedentes familiares de riesgo, fueron estudiados 8 pacientes (2,8%); y otros 8 por presentar como síntoma guía el dolor precordial. Por alteración del nivel de conciencia consultaron 6 pacientes (2,1%) y 3 mas, el 1%, por signos de insuficiencia cardíaca. (Tabla 10. Gráfico 4). Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 36! Si consideramos la procedencia el 75,2% (215) de los pacientes incluidos en el estudio, fueron derivados a la consulta de Cardiología Infantil desde los servicios de Atención Primaria; un 24,1% (69 pacientes) del propio Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, y el 0,7% (2) procedían del sector de la Medicina Privada. (Tabla 11. Gráfico 5). Del total de pacientes que provenían del propio centro hospitalario (69), casi el 45% (31) lo hizo mediante el Servicio de Urgencias; un 31,9% (22 niños) desde el Servicio de Recién Nacidos, 10 (14,5%) se enviaron desde las Consultas Externas del propio centro y el 8,7% restante (6 niños) fueron derivados desde la planta de Hospitalización de Lactantes y Escolares. (Tabla 12. Gráfico 6). 6.2. Pacientes con arritmia confirmada. Del total de la muestra incluida en nuestro estudio, 286 niños, se objetivó la presencia de arritmia cardíaca en el 46,5% de ellos, un total de 133 sujetos. (Tabla 13. Gráfico 7). Al desglosar según el tipo de alteración del ritmo cardíaco diagnosticada, la que se detectó con más frecuencia fueron las extrasístoles ventriculares (35,3%, 47 pacientes), seguidas de las extrasístoles auriculares, que fueron detectadas como única alteración en 30 de los sujetos (22,6%). El 21,8% (29) fueron diagnosticados de taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), siendo la arritmia más frecuente tras las extrasístoles. Con menos frecuencia detectamos un 7,5% de pacientes, 10 en total, que padecían bradicardia; un 4,5% (6 niños) con bloqueo aurículo-ventricular; 3 niños (un 2,3%) con una migración intrasinusal del marcapasos y un paciente con una taquicardia ventricular, representando el 0,8% de los pacientes con alteraciones del ritmo. Se detectaron pacientes que, a pesar de no registrar episodios de arritmia cardíaca en las pruebas complementarias realizadas, tenían anomalías que pueden predisponer a las mismas. En concreto se encontraron 4 pacientes con síndrome de Wolff- Parkinson-White, 2 con síndrome de Long-Ganon-Levine y un paciente en el que se objetivó un intervalo QT largo. (Tabla 14. Gráfico 8). Al clasificar las arritmias según el origen de las mismas obtuvimos los siguientes resultados. El 48,9% (65) de los trastornos del ritmo tenían un origen auricular; el Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 37! 36,1% (48) eran de origen ventricular; el 9,8% (13 pacientes) fueron ritmos que partían del nodo sinusal; en 6 de los pacientes (el 4,5%) el origen fue el nodo aurículoventricular y en un 0,8% (1 sujeto) se detectó una alteración en la repolarización. (Tabla 15. Gráfico 9). En cuanto a las pruebas diagnósticas necesarias, destacar que al 100% de los pacientes se les practicó un electrocardiograma (ECG), que fue diagnóstico en el 33,6% de los casos. (Tabla 16. Gráfico 10). El Holter se realizó en el 85,7% de niños y fue diagnóstico en el 71,9% de ellos. (Tabla 17. Gráfico 11). La ergometría solo se realizó en el 12,6% de los pacientes (Tabla 18. Gráfico 12), probablemente debido a que esta prueba solo se puede realizar a los pacientes colaboradores y por tanto a partir de una edad. No encontramos en nuestra serie casos de enfermedad del tejido conectivo maternas (lupus eritematoso sistémico o artritis reumatoide) por tanto no podemos establecer la relación entre dichas enfermedades y la presencia de bloqueo aurículo-ventricular. 6.3. Extrasístoles. Por su elevada incidencia en este subapartado incluimos aquellos pacientes en los que se objetivó, como única anomalía en el trazado electrocardiográfico (o en otra prueba complementaria) la presencia de extrasístoles. Dentro de este grupo (n=77) apreciamos que un 39% (30) de las mismas se originaban en las auriculares y el 61% (47) en los ventrículos. De estas últimas, la mayor parte (89,4%) fueron monomorfos; y solo un 10,6% (5) de tipo polimorfos. (Tablas 19 y 20. Gráficos 13 y 14) En cuanto a la frecuencia de las extrasístoles, detectamos que el 81,8% (63) eran de tipo aislados y el 18,2% (14) se contabilizaron como frecuentes. (Tabla 21. Gráfico 15). 6.4. Niños con Taquicardia Paroxística Supraventricular. En cuanto al tipo de arritmia más frecuentemente encontrado en nuestra serie, la taquicardia paroxística supraventricular (29/133), encontramos un mecanismo desencadenante en el 41,3% (12 sujetos). En 9 de ellos, representando el 31%, se Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 38! encontró como desencadenante de la taquicardia, un síndrome de Wolff-Parkinson- White, en 2 niños (6,9%) una alteración catalogada como Long-Ganong-Levine y en 1 de los pacientes (3,4% del total) la causa encontrada fue descrita como una taquicardia de Coumel. (Tabla 22. Gráfico 16). Del total de los pacientes afectos de TPSV, el 34,5% (10 pacientes) precisaron ablación por radiofrecuencia tras comprobarse el fracaso del tratamiento médico, por lo que fueron derivados a hospitales de referencia para tal fin. El resto de los afectados por este tipo de arritmia siguieron tratamiento médico con buenos resultados: 3 de ellos con Digoxina, 1 con Adenosina, 1 con Flecainida. Destacar que las maniobras vagales, al ser uno de los primeros escalones del tratamiento, se indicaron en todos los pacientes y uno de ellos precisó exclusivamente la realización de dichas maniobras ante los episodios de taquicardia. (Tabla 23. Gráfico 17). 6.5. Recién nacidos y lactantes menores de 1 año. Por sus notables diferencias se han agrupado todos aquellos pacientes menores de un año y se han estudiado por separado. En total se han incluido 31 pacientes (10,8% del total de la muestra) comprendidos entre los 0 y los 12 meses de vida. (Tabla 24. Gráfico 18). Por lo que al sexo de los pacientes se refiere su distribución fue homogénea, con un 54,8% de mujeres y un 45,2% de varones (17 y 14 respectivamente). (Tabla 25. Gráfico 19). La edad media se calculó en 1,32 meses; con una desviación típica de 2,53. El 61,3% de los pacientes, (un total de 19) fueron derivados a la consulta de Cardiología Infantil desde el mismo Hospital; dentro del cual 1 procedía del Servicio de Urgencias (5,3%) y el 94,7% restante (18 niños) de la Unidad de Recién Nacidos. El 38,7% restante (12 niños) fueron enviados desde los Centros de Salud. (Tablas 26 y 27. Gráficos 20 y 21). La distribución de la muestra en cuanto al mes de consulta se comportó de forma homogénea, sin apreciar diferencias significativas en cuanto al mes de consulta de los niños. Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 39! En cuanto al año de consulta agrupado por décadas, se detectó un incremento notable en la última década, donde se han registrado el 51,7% del total de las visitas (16 niños). (Gráfico 22). En el 77,4% (24) de los niños con edad inferior a un año que fueron derivados para estudio de posible arritmia cardíaca, se confirmó dicha alteración. (Tabla 28. Gráfico 23). Dentro de los pacientes con alteraciones en el ritmo, 7 tenían un diagnóstico prenatal de la misma, representando el 26,9% de los pacientes con patología detectada. (Tabla 29. Gráfico 24). Centrándonos en el origen de la arritmia, se objetivó que un 62,5% de las arritmias (15 sujetos) eran de origen auricular, mientras que el 20,8% (5) eran de origen ventricular. Además de los citados, otros orígenes fueron el nodo sinusal (12,5%, 3 pacientes) y alteraciones de la repolarización (4,2%, 1 paciente). (Tabla 30. Gráfico 25). El 50% de las arritmias detectadas se catalogaron como taquicardia paroxística supraventricular. En un 29,2% se detectó como única alteración del ritmo la presencia de extrasístoles (7 niños). En el 12,5% (3) se objetivó una bradicardia en el estudio. Además cabe destacar un paciente con una taquicardia ventricular (4,2%) y otro en un con una migración intrasinusal del marcapasos. (Tabla 31. Gráfico 26). Al desglosar el estudio valorando el mecanismo causante de la TPSV, distinguimos: 4 síndromes de WPW (33,3%), 1 taquicardia de Coumel (8,3%) y en los restantes (el 58,4%) no se pudo objetivar la causa de la taquicardia. (Tabla 32. Gráfico 27). Al 100% de los niños se les realizó un ECG dentro de las pruebas complementarias solicitadas, siendo diagnóstico en 20 de ellos (64,5%) y normal el 11 (el 35,5% restante). (Tabla 33. Gráfico 28). Se realizó un Holter al 62,5% de pacientes (15 niños) y este detectó la alteración del ritmo en el 60% del ellos (9 niños). (Tablas 34 y 35. Gráficos 29 y 30). Mientras el 62,5% de los niños (15) fueron diagnosticados con el ECG y no hizo falta la realización de más pruebas, 4 pacientes (el 16,7%) precisaron un estudio Holter que mostró la alteración, siendo el ECG inicial normal; y el 20,8% (5) mostraron la alteración en ambas pruebas complementarias. (Tabla 36. Gráfico 31). Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 40! A la mayoría de los menores de 1 año, se les solicitó, además de lo descrito anteriormente, un ecocardiograma, con un resultado anormal solo en 1 de ellos. (Tablas 37 y 38. Gráfico 32). El 29,2% (7) de los menores de 1 año con arritmia confirmada precisaron tratamiento, dentro de los cuales cabe destacar: 2 ablaciones de vía accesoria, 2 con tratamiento médico con Digoxina, 1 con Flecainida, 1 con Adenosina y 1 con lidocaína. (Tabla 39. Gráfico 33). Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 41! 7. DISCUSIÓN La incidencia y la frecuencia real de los trastornos del ritmo cardíaco no es bien conocida en la población en general, y contamos con muy pocos estudios entre la población infantil. Si exceptuamos la fibrilación auricular, que ha sido objeto de diversos estudios poblacionales que nos permiten estimar la frecuencia real de esta arritmia, no se ha producido un desarrollo paralelo en el conocimiento de la prevalencia e incidencia del resto de estas enfermedades.20 Hay que tener en cuenta que no todos los resultados obtenidos pueden ser extrapolables al conjunto de la población, y que algunos de ellos no coinciden con lo publicado con anterioridad al respecto. En cuanto a los resultados obtenidos, la mayor parte de los niños derivados a la Consulta de Cardiología Infantil por sospecha de arritmia cardíaca, provienen de los centros de Atención Primaria, probablemente por un lado, por la falta de métodos diagnósticos con los que cuentan los pediatras de atención primaria; y por otro, debido a la subespecialización necesaria que requiere el conocimiento profundo de la misma; además de los efectos de la presión asistencial a la que están sometidos estos profesionales y a la demanda por parte de los pacientes de pruebas complementarias y estudios, que en muchas ocasiones son innecesarios.7 Además del total de la muestra, el 53% de los pacientes no padecen una verdadera arritmia, número que aumenta de manera significativa si además se consideran las extrasístoles como fisiológicas; ya que éstas representan casi el 60% del total de arritmias confirmadas. Cagdas D. 29 publicó en 2008 un estudio acerca de los complejos ventriculares prematuros en niños con un corazón estructuralmente normal, y concluyó que su pronóstico es benigno, y que en la mayor parte de casos, estas anomalías encontradas, van cediendo e incluso desaparecen en casi el 62% de los pacientes con el tiempo. Por otro lado, teniendo en cuenta únicamente los pacientes derivados desde el propio hospital, la mayor parte lo hacen desde el Servicio de Urgencias del mismo centro; siendo por tanto la sospecha diagnóstica una herramienta clave para la detección de una patología con una clínica muy diversa. Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 48! 9. BIBLIOGRAFÍA. 1. J. Vogler et al. Bradiarritmias y bloqueos de conducción. Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):656–667 2. L. Gaztañaga et al. Mecanismos de las arritmias cardíacas. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):174–185 3. Sánchez-Quintana D, et al. Anatomía de los nodos cardíacos y del sistema de conducción específico auriculoventricular. Rev Esp Cardiol 2003;56(11):1085- 92 4. Jongbloed MR, Vicente Steijn R, Hahurij ND, Kelder TP, Schalij MJ, Gittenberger-de Groot AC, Blom NA. Normal and abnormal development of the cardiac conduction system; implications for conduction and rhythm disorders in the child and adult. Differentiation. 2012 Jun 2. 5. Massin MM, Malekzadeh-Milani SG, Van Aerschot I, Dessy H. Management of cardiac emergencies in children. Minerva Pediatr. 2009 Apr;61(2):163-73. 6. Pediatric Cardiology for Practitioners. Myung K.Park. 5th edition 7. Pérez Lescure FJ, y cols. El electrocardiograma en Pediatría de Atención Primaria (II). Cambios relacionados con la edad y arritmias básicas. Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen VII. Número 27. 2005 8. Ortiz Sanjuán FM, y cols. Taquicardia paroxística supraventricular en lactantes. A propósito de un caso. Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen XI. Número 41. 2009 9. Dorostkar PC, Silka MJ, Morady T, et al. Clinical course of persistent junctional reciprocating tachycardia. J Am Coll Cardiol 1999; 33:366-375. 10. Kugler JD, Danford DA, Deal BJ, et al. Radiofrequency catheter ablation for tachyarrhytmias in children and adolescents. The Pediatric Electrophysiology Society. N Engl J Med 1994; 330:1481-1497. Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 49! 11. Kugler JD, Danford DA, Houston KA et al. Pediatric Radiofrequency Catheter Ablation Registry success, fluoroscopy time and complications rate for supraventricular tachycardia: comparison of early and recent eras. J Cardiovasc Electrophysiol 2002; 25:336-341. 12. Gaita F, Riccardi R, Hocini M, et al. Safety and efficacy of cryoablation of accessory pathways adjacent to the normal conduction system. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14:825-829. 13. Koike K, Hesslein PS, Findlay CD, et al. Atrial automatic tachycardia in children. 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Valores electrocardiográficos según edad. 157Guía rápida para la lectura sistemática del ECG pediátrico. 2.ª Edic. Figura 3. Ritmo y eje de la onda P I - aVF - I + aVF - I + aVF + I - aVF + I - I + aVF - aVF + Tabla I. Valores normales. Frecuencia cardíaca (lpm) Edad Rango (media) Neonato 95-150 (123) 1-2 meses 121-179 (149) 3-5 meses 106-186 (141) 6-11 meses 109-169 (134) 1-2 años 89-151 (119) 3-4 años 73-137 (108) 5-7 años 65-133 (100) 8-11 años 62-130 (91) 12-15 años 60-119 (85) lpm: latidos por minuto. Tabla II. Eje de la onda P y origen del impulso auricular Eje onda P Origen impulso auricular Entre 0º y 90º Porción superior AD (nodo sinusal) = normal Entre 90º y 180º Porción superior AI Entre 180º y 270º Porción inferior AI Entre 270º y 360º Porción inferior AD AD: Aurícula derecha. AI: Aurícula izquierda. 157Guía rápida para la lectura sistemática del ECG pediátrico. 2.ª Edic. Figura 3. Ritmo y eje de la onda P I - aVF - I + aVF - I + aVF + I - aVF + I - I + aVF - aVF + Tabla I. Valores normales. Frecuencia cardíaca (lpm) Edad Rango (media) Neonato 95-150 (123) 1-2 meses 121-179 (149) 3-5 meses 106-186 (141) 6-11 meses 109-169 (134) 1-2 años 89-151 (119) 3-4 años 73-137 (108) 5-7 años 65-133 (100) 8-11 años 62-130 (91) 12-15 años 60-119 (85) lpm: latidos por minuto. Tabla II. Eje de la onda P y origen del impulso auricular Eje onda P Origen impulso auricular Entre 0º y 90º Porción superior AD (nodo sinusal) = normal Entre 90º y 180º Porción superior AI Entre 180º y 270º Porción inferior AI Entre 270º y 360º Porción inferior AD AD: Aurícula derecha. AI: Aurícula izquierda. 159Guía rápida para la lectura sistemática del ECG pediátrico. 2.ª Edic. 5. COMPLEJO QRS Morfología del complejo QRS (tabla IV) Bloqueo incompleto de rama derecha ■Patrón RSR´en V1, con duración normal del complejo QRS. ■La imagen RSR´ en V1 es normal siempre que: –La duración del QRS no esté aumentada. –R´ < 15 mm en menores de 1 año de edad y < 10 mm en mayores de 1 año. Bloqueo completo de rama derecha ■Desviación del eje QRS a la derecha. Tabla III. Eje QRS; valores normales Edad Media (rango) 1 semana-1 mes +110º (de +30 hasta +180) 1-3 meses +70º (de +10 hasta +125) 3 meses-3 años +60º (de +10 hasta +110) > 3 años +60º (de +20 hasta +120) Tabla IV. Duración QRS; LSN (límites superiores de la normalidad) según edad Edad (años) RN-3 a 3-8 a 8-12 a 12-16 a Adulto Duración (seg.) 0,07 0,08 0,09 0,10 0,10 Tabla V. Voltajes de las ondas R y S según la derivación y la edad. Media y (p98) Amplitud en V1 (mm) Amplitud en V6 (mm) Edad R S R S < 1 d 13,8 (26,1) 8,5 (22,7) 4,2 (11,1) 3,2 (9,6) 1-2 d 14,1 (26,9) 9,1 (20,7) 4,5 (12,2) 3,0 (9,4) 3-6 d 12,9 (24,2) 6,6 (16,8) 5,2 (12,1) 3,5 (9,8) 1-3 s 10,6 (20,8) 4,2 (10,8) 7,6 (16,4) 3,4 (9,8) 1-2 m 9,5 (18,4) 5,0 (12,4) 11,6 (21,4) 2,7 (6,4) 3-5 m 9,8 (19,8) 5,7 (17,1) 13,1 (22,4) 2,9 (9,9) 6-11 m 9,4 (20,3) 6,4 (18,1) 12,6 (22,7) 2,1 (7,2) 1-2 a 8,9 (17,7) 8,4 (21,0) 13,1 (22,6) 1,9 (6,6) 3-4 a 8,1 (18,2) 10,2 (21,4) 14,8 (24,2) 1,5 (5,2) 5-7 a 6,7 (13,9) 12,0 (23,8) 16,3 (26,5) 1,2 (4,0) 8-11 a 5,4 (12,1) 11,9 (25,4) 16,3 (25,4) 1,0 (3,9) 12-15 a 4,1 (9,9) 10,8 (21,2) 14,3 (23,0) 0,8 (3,7) 159Guía rápida para la lectura sistemática del ECG pediátrico. 2.ª Edic. 5. COMPLEJO QRS Morfología del complejo QRS (tabla IV) Bloqueo incompleto de rama derecha ■Patrón RSR´en V1, con duración normal del complejo QRS. ■La imagen RSR´ en V1 es normal siempre que: –La duración del QRS no esté aumentada. –R´ < 15 mm en menores de 1 año de edad y < 10 mm en mayores de 1 año. Bloqueo completo de rama derecha ■Desviación del eje QRS a la derecha. Tabla III. Eje QRS; valores normales Edad Media (rango) 1 semana-1 mes +110º (de +30 hasta +180) 1-3 meses +70º (de +10 hasta +125) 3 meses-3 años +60º (de +10 hasta +110) > 3 años +60º (de +20 hasta +120) Tabla IV. Duración QRS; LSN (límites superiores de la normalidad) según edad Edad (años) RN-3 a 3-8 a 8-12 a 12-16 a Adulto Duración (seg.) 0,07 0,08 0,09 0,10 0,10 Tabla V. Voltajes de las ondas R y S según la derivación y la edad. Media y (p98) Amplitud en V1 (mm) Amplitud en V6 (mm) Edad R S R S < 1 d 13,8 (26,1) 8,5 (22,7) 4,2 (11,1) 3,2 (9,6) 1-2 d 14,1 (26,9) 9,1 (20,7) 4,5 (12,2) 3,0 (9,4) 3-6 d 12,9 (24,2) 6,6 (16,8) 5,2 (12,1) 3,5 (9,8) 1-3 s 10,6 (20,8) 4,2 (10,8) 7,6 (16,4) 3,4 (9,8) 1-2 m 9,5 (18,4) 5,0 (12,4) 11,6 (21,4) 2,7 (6,4) 3-5 m 9,8 (19,8) 5,7 (17,1) 13,1 (22,4) 2,9 (9,9) 6-11 m 9,4 (20,3) 6,4 (18,1) 12,6 (22,7) 2,1 (7,2) 1-2 a 8,9 (17,7) 8,4 (21,0) 13,1 (22,6) 1,9 (6,6) 3-4 a 8,1 (18,2) 10,2 (21,4) 14,8 (24,2) 1,5 (5,2) 5-7 a 6,7 (13,9) 12,0 (23,8) 16,3 (26,5) 1,2 (4,0) 8-11 a 5,4 (12,1) 11,9 (25,4) 16,3 (25,4) 1,0 (3,9) 12-15 a 4,1 (9,9) 10,8 (21,2) 14,3 (23,0) 0,8 (3,7) Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 52! 159Guía rápida para la lectura sistemática del ECG pediátrico. 2.ª Edic. 5. COMPLEJO QRS Morfología del complejo QRS (tabla IV) Bloqueo incompleto de rama derecha ■Patrón RSR´en V1, con duración normal del complejo QRS. ■La imagen RSR´ en V1 es normal siempre que: –La duración del QRS no esté aumentada. –R´ < 15 mm en menores de 1 año de edad y < 10 mm en mayores de 1 año. Bloqueo completo de rama derecha ■Desviación del eje QRS a la derecha. Tabla III. Eje QRS; valores normales Edad Media (rango) 1 semana-1 mes +110º (de +30 hasta +180) 1-3 meses +70º (de +10 hasta +125) 3 meses-3 años +60º (de +10 hasta +110) > 3 años +60º (de +20 hasta +120) Tabla IV. Duración QRS; LSN (límites superiores de la normalidad) según edad Edad (años) RN-3 a 3-8 a 8-12 a 12-16 a Adulto Duración (seg.) 0,07 0,08 0,09 0,10 0,10 Tabla V. Voltajes de las ondas R y S según la derivación y la edad. Media y (p98) Amplitud en V1 (mm) Amplitud en V6 (mm) Edad R S R S < 1 d 13,8 (26,1) 8,5 (22,7) 4,2 (11,1) 3,2 (9,6) 1-2 d 14,1 (26,9) 9,1 (20,7) 4,5 (12,2) 3,0 (9,4) 3-6 d 12,9 (24,2) 6,6 (16,8) 5,2 (12,1) 3,5 (9,8) 1-3 s 10,6 (20,8) 4,2 (10,8) 7,6 (16,4) 3,4 (9,8) 1-2 m 9,5 (18,4) 5,0 (12,4) 11,6 (21,4) 2,7 (6,4) 3-5 m 9,8 (19,8) 5,7 (17,1) 13,1 (22,4) 2,9 (9,9) 6-11 m 9,4 (20,3) 6,4 (18,1) 12,6 (22,7) 2,1 (7,2) 1-2 a 8,9 (17,7) 8,4 (21,0) 13,1 (22,6) 1,9 (6,6) 3-4 a 8,1 (18,2) 10,2 (21,4) 14,8 (24,2) 1,5 (5,2) 5-7 a 6,7 (13,9) 12,0 (23,8) 16,3 (26,5) 1,2 (4,0) 8-11 a 5,4 (12,1) 11,9 (25,4) 16,3 (25,4) 1,0 (3,9) 12-15 a 4,1 (9,9) 10,8 (21,2) 14,3 (23,0) 0,8 (3,7) 161Guía rápida para la lectura sistemática del ECG pediátrico. 2.ª Edic. amplitud por encima del LSN. La amplitud varía con la edad y la derivación. Se considera amplitud normal: < 2 mm en aVL, < 3 mm en I y < 4 mm en II, y aVF. En III y V6 varía ampliamente según la edad (tabla VI). ■Ondas Q patológicas sugieren: hipertrofia ventricular (derecha o izquierda), bloqueo de rama izquierda o después de un infarto de miocardio. Progresión RS ■En los adultos y en los niños mayores de tres años: –R pequeña y S dominante en V1. –R y S similares en V2 y V3. –R dominantes en V4-V6. ■Neonatos: –R dominante en precordiales derechas. –S dominante en V5 y V6. ■Progresión anormal sugiere: hipertrofia ventricular, alteraciones de la conducción ventricular o infarto de miocardio. 6. ONDA T Y SEGMENTO ST Onda T ■Positiva en V1 durante los primeros días de vida. ■Negativa en V1 desde los 7 días hasta los 10 años de edad. ■Siempre positivas en V5-V6; si invertidas sugiere: hipertrofia ventricular izquierda grave, miocarditis, pericarditis o infarto de miocardio. Segmento ST ■El segmento ST no debe estar elevado más de 1 mm, ni descendido más de 0,5 mm en ninguna derivación, en los niños. ■“Repolarización precoz” (variante normal en adolescentes sanos): elevación del segmento ST < 4 mm en las derivaciones laterales (V4-V6) e inferiores (I, III y AVF) acompañándose de ondas T altas. ■Desviaciones anormales del segmento ST, sospechar: pericarditis o isquemia miocárdica, hipertrofia ventricular izquierda o derecha graves, efecto digitálico, miocarditis, isquemia miocárdica o alteraciones hidroelectrolíticas. Tabla VI. Amplitud de la onda Q. Valores p98 (mm) según la edad en III y V6 < 1 día 1-2 d 3-6 d 1-3 s 1-2 m 3-5 m III 4,5 6,5 5,5 67,5 6,5 V6 22,53333 6-11 m 1-2 a 3-4 a 5-7 a 8-11 a 12-15 a III 8,56 5 4 3 3 V6 333,54,53 3 ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA162 7. INTERVALOS PR Y QT Intervalo PR (tabla VII) ■PR corto sugiere: preexcitación (síndrome Wolf- Parkinson-White). ■PR largo: bloqueo AV de primer grado (intervalo PR > LSN), sugiere: miocarditis, alteraciones electrolíticas, hiperpotasemia, intoxicación por digital, ingesta de fármacos o personas normales con aumento del tono vagal. Intervalo QT (tabla VIII) ■QTc= QT/ !intervalo R-R (medido en seg.) Intervalo QT prolongado: hipocalcemia, miocarditis, enfermedades miocárdicas difusas, traumatismo craneal y síndrome de QT largo, fármacos (eritromicina, antihistamínicos). ABREVIATURAS lpm: latidos por minuto. d: días. m: meses. a: años. s: semanas. mm: milímetros. seg: segundos. LSN: límite superior de la normalidad. Tabla VIII. Valores normales del intervalo QTc < 6 meses "0,450 seg Niños "0,440 seg Adolescentes y adultos "0,430 seg Tabla VII. Intervalo PR; límites inferior y superior normalidad (seg) Límite inferior Edad Límite superior 0,08 < 1 día 0,16 1 día a 3 semanas 0,14 1 a 2 meses 0,13 3 a 5 meses 0,15 6 a 11 meses 0,16 12 a 35 meses 0,15 0,10 3 a 7 años 0,16 8 a 11 años 0,17 12 a 15 años 0,18 0,12 Adulto 0,20 ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA162 7. INTERVALOS PR Y QT Intervalo PR (tabla VII) ■PR corto sugiere: preexcitación (síndrome Wolf- Parkinson-White). ■PR largo: bloqueo AV de primer grado (intervalo PR > LSN), sugiere: miocarditis, alteraciones electrolíticas, hiperpotasemia, intoxicación por digital, ingesta de fármacos o personas normales con aumento del tono vagal. Intervalo QT (tabla VIII) ■QTc= QT/ !intervalo R-R (medido en seg.) Intervalo QT prolongado: hipocalcemia, miocarditis, enfermedades miocárdicas difusas, traumatismo craneal y síndrome de QT largo, fármacos (eritromicina, antihistamínicos). ABREVIATURAS lpm: latidos por minuto. d: días. m: meses. a: años. s: semanas. mm: milímetros. seg: segundos. LSN: límite superior de la normalidad. Tabla VIII. Valores normales del intervalo QTc < 6 meses "0,450 seg Niños "0,440 seg Adolescentes y adultos "0,430 seg Tabla VII. Intervalo PR; límites inferior y superior normalidad (seg) Límite inferior Edad Límite superior 0,08 < 1 día 0,16 1 día a 3 semanas 0,14 1 a 2 meses 0,13 3 a 5 meses 0,15 6 a 11 meses 0,16 12 a 35 meses 0,15 0,10 3 a 7 años 0,16 8 a 11 años 0,17 12 a 15 años 0,18 0,12 Adulto 0,20 Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 53! II. Variables analizadas de cada paciente. Número de historia clínica Sexo Fecha de nacimiento Procedencia Motivo de consulta Año de consulta Mes de consulta Edad Tipo de arritmia Sintomatología asociada Diagnóstico prenatal Factores maternos (diabetes gestacional insulinodependiente o no) Datos electrocardiográficos Datos del registro obtenido mediante el Holter Datos de la ergometría Datos de la ecocardiografía Enfermedades asociadas Síndromes polimalformativos Antecedentes familiares de arritmia Necesidad y tipo de tratamiento Tiempo transcurrido desde el diagnóstico hasta el tratamiento Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 54! III. Resultados a) Conjunto de la muestra Tabla 9. Frecuencias y porcentajes según el sexo SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE Niño 127 44,4 Niña 159 55,6 Total 286 100 Gráfico 1. Distribución de los pacientes según el sexo Gráfico 2. Distribución de los pacientes según el mes de consulta 44,4%! 55,6%! Sexo%(n=286)% Niño! Niña! 0! 5! 10! 15! 20! 25! 30! Mes%de%consulta%(n=286)% Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 55! Gráfico 3. Distribución de los pacientes según el año de consulta (agrupado por décadas) Tabla 10. Frecuencias y porcentajes según el motivo de consulta MOTIVO DE CONSULTA FRECUENCIA PORCENTAJE Asintomático 66 23,1 Sensación de alteración del ritmo 195 68,2 Mareo/Pérdida conocimiento 6 2,1 Dolor precordial 8 2,8 Signos de Insuficiencia Cardíaca 3 1 Antecedentes familiares de riesgo 8 2,8 Total 286 100 Gráfico 4. Distribución de los pacientes según el motivo de consulta 0! 50! 100! 150! 200! 198131990! 199132000! 200132011! Año%de%consulta%agrupado%por% décadas%(n=286)% 23,1%! 68,2%! 2,1%! 2,8%! 1%! 2,8%! Motivo%de%consulta%(n=286)% Asintomático! Sensación!de!alteración!del! ritmo! Mareo/Pérdida!conocimiento! Dolor!precordial! Signos!de!IC! Antecedentes!familiares!de! riesgo! Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 56! Tabla 11. Frecuencias y porcentajes según la procedencia de los pacientes PROCEDENCIA FRECUENCIA PORCENTAJE Centro de Salud 215 75,2 Hospital Clínico Universitario 69 24,1 Medicina privada 2 0,7 Total 286 100 Gráfico 5. Distribución de los pacientes según su procedencia Tabla 12. Frecuencias y porcentajes según la procedencia de los pacientes dentro del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” PROCEDENCIA DENTRO DEL HCU FRECUENCIA PORCENTAJE Urgencias 31 44,9 Recién nacidos 22 31,9 Lactantes y Escolares 6 8,7 Consultas Externas 10 14,5 Total 69 100 Gráfico 6. Distribución de los pacientes según su procedencia dentro del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” 75,2%! 24,1%! 0,7%! Procedencia%(n=286)% Centro!de!Salud! HCU! Medicina!privada! 44,9%! 31,9%! 8,7%! 14,5%! Servicio%procedencia%(n=286)%% Urgencias! Recién!nacidos! Lactantes!y! Escolares! Consultas!Externas! Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 57! b) Pacientes con arritmia confirmada Tabla 13. Frecuencias y porcentajes de los pacientes según tengan o no una arritmia confirmada ARRITMIA CONFIRMADA FRECUENCIA PORCENTAJE Si 133 46,5 No 153 53,5 Total 286 100 Gráfico 7. Distribución de los pacientes según sean diagnosticados de arritmia Tabla 14. Frecuencias y porcentajes según el tipo de arritmia TIPO DE ARRITMIA FRECUENCIA PORCENTAJE Extrasístoles auriculares 30 22,6 Extrasístoles ventriculares 47 35,3 Taquicardia Paroxística Supraventricular 29 21,8 QT largo 1 0,8 Bradicardia 10 7,5 Bloqueo aurículo-ventricular 6 4,5 Wolf-Parkinson-White 4 3 Migración intrasinusal del marcapasos 3 2,3 LGL 2 1,5 Taquicardia ventricular 1 0,8 Total 133 100 46,5%! 53,5%! Arritmia%con?irmada%(n=286)% Si! No! Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 64! Tabla 25. Frecuencias y porcentajes según el sexo (menores de 1 año) SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE Varón 14 45,2 Mujer 17 54,8 Total 31 100 Gráfico 19. Distribución de los pacientes según el sexo (menores de 1 año) Tabla 26. Frecuencias y porcentajes según la procedencia de los pacientes (menores de 1 año) PROCEDENCIA FRECUENCIA PORCENTAJE Centro de Salud 12 38,7 Hospital HCU 19 61,3 Total 31 100 Gráfico 20. Distribución de los pacientes según su procedencia (menores de 1 año) 45,2%! 54,8%! Sexo%(n=31)% Varón! Mujer! 38,7%! 61,3%! Procedencia%(n=31)% Centro!de!Salud! Hospital!HCU! Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 65! Tabla 27. Frecuencias y porcentajes según el Servicio de procedencia dentro del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” (menores de 1 año) PROCEDENCIA DENTRO HCU FRECUENCIA PORCENTAJE Urgencias 1 5,3 Recién nacidos 18 94,7 Total 19 100 Gráfico 21. Distribución de los pacientes según el Servicio de procedencia dentro del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” (menores de 1 año) Gráfico 22. Distribución de los pacientes según el año de consulta agrupado por décadas (menores de 1 año) 5,3%! 94,7%! Servicio%procedencia%(n=19)% Urgencias! Recién!nacidos! 0! 5! 10! 15! 20! 198131990! 199132000! 2000132011! Año%de%consulta%agrupado%por% décadas%(n=31)%% Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 66! Tabla 28. Frecuencias y porcentajes según el sexo (menores de 1 año) ARRITMIA CONFIRMADA FRECUENCIA PORCENTAJE Si 24 77,4 No 7 22,6 Total 31 100 Gráfico 23. Distribución de los pacientes según sean diagnosticados de arritmia Tabla 29. Frecuencias y porcentajes según si se hizo diagnóstico prenatal (menores de 1 año) DIAGNÓSTICO PRENATAL FRECUENCIA PORCENTAJE Si 7 29,2 No 17 70,8 Total 24 100 Gráfico 24. Distribución de los pacientes según tengan diagnóstico prenatal 77,4%! 22,6%! Arritmia%con?irmada%(n=31)% Si! No! 29,2%! 70,8%! Diagnóstico%prenatal%(n=24)% Si! No! Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 67! Tabla 30. Frecuencias y porcentajes según el origen de la arritmia (menores de 1 año) SEGÚN ORIGEN FRECUENCIA PORCENTAJE Nódulo sinusal 3 12,5 Aurículas 15 62,5 Nodo aurículo-ventricular 0 0 Ventrículos 5 20,8 Repolarización 1 4,2 Total 24 100 Gráfico 25. Distribución de los pacientes según el origen de la arritmia (menores de 1 año) Tabla 31. Frecuencias y porcentajes según el tipo de arritmia (menores de 1 año) TIPO DE ARRITMIA FRECUENCIA PORCENTAJE Extrasístoles auriculares 2 8,3 Extrasístoles ventriculares 5 20,8 TPSV 12 50 Bradicardia 3 12,5 Migración intrasinusal del marcapasos 1 4,2 Taquicardia ventricular 1 4,2 Total 24 100 12,5%! 62,5%! 20,8%! 4,2%! Arritmia%según%origen%(n=24)% Nódulo!sinusal! Aurículas! Nodo!aurículo3 ventricular! Ventrículos! Repolarización! Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 68! Gráfico 26. Distribución de los pacientes según el tipo de arritmia (menores de 1 año) Tabla 32. Frecuencias y porcentajes según el mecanismo de la taquicardia paroxística supraventricular (menores de 1 año) MECANISMO DE LA TPSV FRECUENCIA PORCENTAJE WPW 4 33,3 Taquicardia de Coumel 1 8,3 Desconocido 7 58,4 Total 12 100 Gráfico 27. Distribución de los pacientes según el mecanismo causante de la TPSV (menores de 1 año) 8,3%! 20,8%! 50%! 12,5%! 4,2%! 4,2%! Tipo%de%arritmia%(n=24)% Extrasístoles!auriculares! Extrasístoles! ventriculares! TPSV! Bradicardia! Migración!intrasinusal!del! marcapasos! Taquicardia!ventricular! 33,3%! 8,3%! 58,4%! Mecanismo%de%la%TPSV%(n=12)% WPW! Taquicardia!de! Coumel! Desconocido! Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 69! Tabla 33. Frecuencias y porcentajes según el resultado del electrocardiograma (menores de 1 año) ECG FRECUENCIA PORCENTAJE Normal 11 35,5 Coincidente con el diagnóstico 20 64,5 Total 31 100 Gráfico 28. Distribución de los pacientes según el resultado del electrocardiograma (menores de 1 año) Tabla 34. Frecuencias y porcentajes según la realización de Holter (menores de 1 año) HOLTER FRECUENCIA PORCENTAJE Si 15 62,5 No 9 37,5 Total 24 100 Gráfico 29. Distribución de los pacientes según la realización de Holter (menores de 1 año) 35,5%! 64,5%! ECG%(n=31)% Normal! Coincidente!con! el!diagnóstico! 62,5%! 37,5%! Holter%(n=24)% Si! No! Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 70! Tabla 35. Frecuencias y porcentajes según el resultado del Holter (menores de 1 año) RESULTADO HOLTER FRECUENCIA PORCENTAJE Normal 6 40 Coincidente con el diagnóstico 9 60 Total 15 100 Gráfico 30. Distribución de los pacientes según el resultado del Holter (menores de 1 año) Tabla 36. Frecuencias y porcentajes según la pruebas diagnósticas que demuestran la arritmia (menores de 1 año) PRUEBA DIAGNÓSTICA FRECUENCIA PORCENTAJE Electrocardiograma 15 62,5 Holter 4 16,7 Ambos 5 20,8 Total 24 100 40%! 60%! Resultado%del%Holter%(n=15)% Normal! Coincidente!con! el!diagnóstico! Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 71! Gráfico 31. Frecuencias y porcentajes según la/s prueba/s diagnósticas que demuestran la arritmia (menores de 1 año) Tabla 37. Frecuencias y porcentajes según la realización de ecocardiograma (menores de 1 año) ECOCARDIOGRAMA FRECUENCIA PORCENTAJE Si 21 87,5 No 3 12,5 Total 24 100 Gráfico 32. Frecuencias y porcentajes según la realización de ecocardiograma (menores de 1 año) 62,5%! 16,7%! 20,8%! Prueba%diagnóstica%(n=24)% ECG! Holter! Ambos! 87,5%! 12,5%! Ecocardiograma%(n=24)% Si! No! Epidemiología de los trastornos del ritmo cardíaco en una población infantil ! 72! Tabla 38. Frecuencias y porcentajes según el tratamiento (menores de 1 año) NECESIDAD TRATAMIENTO FRECUENCIA PORCENTAJE Ablación 2 28,7 Lidocaína 1 14,2 Digoxina 2 28,7 Flecainida 1 14,2 Adenosina 1 14,2 Total 7 100 Gráfico 33. Frecuencias y porcentajes según el tratamiento recibido (menores de 1 año) 28,7%! 14,2%! 28,7%! 14,2%! 14,2%! Tratamiento%(n=7)% Ablación! Lidocaina! Digoxina! Flecainida! Adenosina!